F3.

(coasigurati)

CERERE
Catre,
Casa de Asigurari de Sanatate Ialomita
Nr. inregistrare________/______/ 2013

Subsemnatul(a) _____________________________________________________________
CNP________________________________domiciliat(a) în _______________________________
Str. _____________________________nr.___ bl. __sc.__et. ___ap._____ jud. _______________
solicit eliberarea unei adeverinte din care sa rezulte ca sunt asigurat(a) a Casei de Asigurari de
Sanatate Ialomita.
Anexez prezentei documente conform Legii 95/2006, în baza Ordinului CNAS nr. 617/2007,
cu modificarile si completarile ulterioare.
Data: Semnatura ,
Nr. telefon:
_______________________________________________________________________________

(intretinator)

DECLARATIE
Subsemnatul(a)_______________________________CNP_________________________,
act de identitate ___seria_____nr.______ eliberat de________________la data ________valabil
pana la data de____________,cu domiciliul în _____________________,str.________________,
nr.___, bloc___ap.__ judetul__________________.
Declar catre CAS Ialomita, pe propria raspundere, constient fiind de prevederile art.
292 din Codul penal cu privire la falsul în declaratii, ca
persoana____________________________________ CNP________________________________
este în întretinerea mea din data de______________ si pâna la data prezentei în calitate de
sot/parinte conform documentelor anexate în copie: acte identitate, certificate casatorie pentru
soti sau certificate nastere fii si acte identitate + certificate casatorie parinti, alte
documente_____________________________________________si ca a îndeplinit conditiile de
coasigurat conform Legii nr. 95/2006 si de persoana aflata în întretinere conform art. 56 alin.
(7) din Legea 571/2003-Cod fiscal, începând cu data de mai sus în toate perioadele în care nu
dovedeste ca a fost asigurat cu alte documente.
Alte mentiuni_____________________________________________________________________

Data__________ Semnatura ___________

persoana intretinuta (coasigurat)

DECLARATIE

Subsemnatul(a)_______________________________CNP_________________________,
act de identitate ___seria_____nr.______ eliberat de________________la data ________valabil
pana la data de____________,cu domiciliul în _____________________,str.________________,
nr.___, bloc___ap.__ judetul__________________.
Declar catre CAS Ialomita, pe propria raspundere, constient fiind de prevederile art.
292 din Codul penal cu privire la falsul în declaratii, ca în ultimii 5 ani nu am realizat în tara
sau strainatate nici un fel de venit cu exceptia veniturilor din România care sunt trecute în
carnetul de munca sau care au fost declarate la CAS Ialomita.
 Declar ca nu am fost/nu sunt administrator sau actionar la societati comerciale sau cu
venituri din activitati independente si nu obtin venituri din terenuri agricole, chirii, dobanzi
sau alte venituri care se supun impozitului pe venit.
Declar de asemenea ca nu am fost/nu sunt in evidenta nici unei alte case de asigurari
obligatorii de sanatate din România sau din Uniunea Europeana, nu detin card european de
asigurari de sanatate emis de alta casa decât CAS Ialomita si ca nu detin permis de sedere
temporara/permanenta (rezidenta), pe teritoriul unei tari din Uniunea Europeana, alta decât
tara de domiciliu.
Declar ca am îndeplinit si îndeplinesc conditiile de coasigurat conform Legii nr. 95/2006
si de persoana aflata în întretinere conform Legii 571/2003 art. 56 alin. (7)-Cod fiscal.
Ma oblig sa anunţ în termen de 15 zile medicul de familie şi casa de asigurări de
sănătate despre orice schimbare care poate conduce la modificarea condiţiilor de dobândire a
calităţii de coasigurat.

Alte mentiuni_____________________________________________________________________

Data___________Semnatura____________

Art. 56 (7) Cod fiscal: Nu sunt considerate persoane aflate în întreţinere:

a) persoanele fizice care deţin terenuri agricole şi silvice în suprafaţă de peste 10.000 mp în zonele
colinare şi de şes şi de peste 20.000 m² în zonele montane;

b) persoanele fizice care obţin venituri din cultivarea şi din valorificarea florilor, legumelor şi
zarzavaturilor în sere, în solarii special destinate acestor scopuri şi/sau în sistem irigat, din cultivarea
şi din valorificarea arbuştilor, plantelor decorative şi ciupercilor, precum şi din exploatarea
pepinierelor viticole şi pomicole, indiferent de suprafaţă.

Art. 292 din Codul Penal prevede ca: ’’Declararea necorespunzatoare adevarului, facuta unui
organ sau institutii
de stat ori unei alte unitati dintre cele la care se refera art. 145, in vederea producerii unei consecinte
juridice, pentru sine sau pentru altul, atunci cand, potrivit legii ori imprejurarilor, declaratia facuta
serveste pentru producerea acelei consecinte, se pedepseste cu inchisoare de la 3 luni la 2 ani sau
cu amenda.’’

Art. 145 din Codul penal prevede ca: ’’Prin termenul ’’public’’ se intelege tot ce priveste
autoritatile publice, institutiile publice, institutiile sau alte persoane juridice de interes public,
administrarea folosirea sau exploatarea bunurilor proprietate publica, serviciilor de interes public,
precum si bunurile de orice fel, care potrivit legii, sunt de
interes public.’’