Atacul de panica (studiu de caz).

o abordare cognitiv - comportamentala

Istoricul cazului

L.S. are 45 ani, este inginer, tatal unui copil, locuieste impreuna cu acesta si
sotia si lucreaza in cadrul armatei, ca inginer informatician.

A. ACUZE PRINCIPALE SI ISTORICUL TULBURARII

L. a primit tratament psihologic pentru atacuri de panica si anxietate

generalizata in anul 2006 (15 sedinte). Pana atunci avusese foarte multe atacuri
de panica majore si se temea de producerea inca a unuia.

„De anul trecut ma simt anxios referitor la serviciul meu. Am colegi care ma
sapa, iar starea sanatatii mele nu-mi permite sa fiu intotdeauna pe faza si ma
pune in situatia de a putea fi concediat”.

In 2005, L. a avansat in cadrul serviciului si tot atunci a absolvit si facultatea de

electrotehnica, ceea ce i-a adus un grad superior. De atunci a inceput sa se
simta anxios si sa aiba atacuri de panica. „Aveam senzatia ca inima imi batea
foarte puternic, o auzeam in tot capul, am inceput sa ma ingrijorez aproape in
legatura cu orice, ma simteam slabit, obosit si nu dormeam bine. Am banuit o
problema cardiologica si am fost sa imi fac investigatii, dar nu s-a descoperit din
fericire nimic”.

A primit un tratament cu Xanax pe care nu l-a suportat – „ma facea sa ma simt

de parca eram drogat”.
Dupa un timp au aparut senzatii de nod in gat si in stomac, dureri de stomac,
balonari, ceea ce l-a dus catre gastroenterologie, unde a facut inclusiv o
endoscopie fara vreun rezultat negativ.

Au inceput sa apara si atacurile de panica nocturne, cu transpiratii puternice,

sufocari, palpitatii, senzatie iminenta ca va muri si nu o data a apelat la salvare.
Din nefericire, nimeni nu i-a pus diagnosticul de atac de panica.

Se simtea adeseori neajutorat si avea o stima de sine scazuta, dezvoltand si o

depresie secundara, asa cum reiese din testarea psihologica.

Simptomele de panica au inclus simptome emotionale (teama de a nu-si pierde

controlul, neajutorare, disconfort), simptome cognitive (convingerea ca va muri,
convingerea ca are probleme cu inima, ca va lesina si isi va pierde cunostinta),
simptome comportamentale (evitarea efortului fizic, caldurii – petrecea mult
timp in fata aparatului de aer conditionat), simptome fiziologice (palpitatii,
sufocari, tremuraturi, ameteli, senzatie de cap greu, dureri precordiale etc.).

Stresorii majori din viata lui L. erau mai ales pe linie de serviciu. Avea un coleg
„binevoitor” care ii inregistra si cea mai mica greseala, se inscrisese si la un
master pentru care facea naveta de cateva ori pe saptamana, pacientul locuind
in Giurgiu.

L. S-a simtit coplesit de responsabilitatile de la serviciu, „amabilitatile colegului

si sarcinile tot mai numeroase si mai dure la serviciu si solicitarile masteratului
pentru care numai drumul Giurgiu-Bucuresti si in sens invers reprezinta un
stres.

Intamplarea a facut ca un bun coleg al sau si prieten sa se interneze pentru o

problema neurologica in spitalul nostru si astfel L. a fost pus in legatura cu
mine. L. era foarte anxios in conversatia telefonica, descriind cu lux de
amanunte starile pe care le experimenteaza. S-a stabilit o zi in care sa ne
vedem la cabinet pentru a incepe psihoterapia.
In paralel cu interventia terapeutica, l-am recomandat pe L. unui psihiatru care
i-a prescris Seroxat.

B. ISTORIC MEDICAL

L. Nu avea nici un fel de probleme medicale care sa-i influenteze functionarea

psihica, problemele psihice curente sau tratamentul.

Antecedente personale patologice:

– ruptura de menisc la varsta de 17 ani.

– apendicectomie la varsta de 37 ani.

Antecedente heredo-colaterale:

– tatal a suferit de tulburare depresiva.

– mama a suferit un infarct.

– tatal decedat in urma unui accident vascular cerebral.

C. STATUS MENTAL

Pacientul are un coeficient de inteligenta peste medie, este foarte bine orientat
temporo-spatial, auto- si alopsihic, dar prezinta o dispozitie anxioasa.

D. RELATII FAMILIALE:

– provine dintr-o familie cu multe probleme de sanatate, cu o mama cardiaca,

care trebuia in permanenta protejata, cu un tata depresiv, care nu a fost prea
prezent la cresterea si la educarea copiilor, dar care avea mari pretentii de la
acestia – „sa nu ajungeti ca mine”.
– mai are un frate si o sora, alaturi de care a dus povara gospodariei,
menajandu-si parintii si impreuna cu care si-au ingrijit tatal dupa accidentul
vascular suferit si pana in clipa mortii.

– nu stie sa fie asertiv, avand mai ales un comportament submisiv, atat acasa,
cat si la serviciu, „pigmentat” de mici tente de agresivitate.

– a fost mai apropiat sufleteste de mama decat de tata, deoarece acesta, cu

raceala caracteristica bolnavului depresiv, isi mentinea copiii la distanta, copii
care nu au avut prea multe de invatat din partea lui.

E. PARCURSUL SCOLAR:

– elev silitor, cu note intre mediocru si bune, in ultimii doi ani de scoala se
ambitioneaza pentru obtinerea unor rezultate scolare cat mai bune, dar nu
reuseste sa intre la facultate din prima, motiv pentru care abandoneaza pentru
un timp si se angajeaza.

– in 1999, intra la Facultatea de Electrotehnica din cadrul Politehnicii, pe care o

absolva in 2005, an in care incepe si un master in domeniul informaticii.

F. RELATII, PRIETENII:

Are multi prieteni, dar de cand cu istoria tulburarilor de panica, s-a indepartat de
ei, nutrind sentimente de rusine, de inadecvare si de teama de a nu se face de
ras in cazul in care ar avea loc un atac de panica.

Dintre colegi are putini prieteni, dar acestia sunt foarte buni, ii cunosc
problemele si cauta sa-l protejeze in cazul in care ceva s-ar intampla.

G. DIAGNOSTIC DSM IV
Axa 1 (tulburari clinice) – tulburare de panica fara agorafobie, anxietate
generalizata.

Axa 2 (tulburari de personalitate) – nimic semnificativ clinic.

Axa 3 (boli somatice sau alte conditii medicale) – nimic semnificativ clinic.

Axa 4 (stresori psihosociali) – suport social inadecvat din partea colegilor, este
coplesit de imprejurarile vietii (probleme la serviciu, conditii de munca
solicitante, solicitari academice).

Axa 5 (evaluarea globala a functionarii) – indicele GAF = 55.

CONCEPTUALIZAREA CAZULUI – O ABORDARE DIN PERSPECTIVA

PSIHOTERAPIEI COGNITIV-COMPORTAMENTALE

A. FACTORI ETIOLOGICI

Dintre factorii etiologici, se pare ca mostenirea genetica legata de tulburarea

depresiva a tatalui, moartea acestuia in 2005 in urma accidentului vascular si
hiperprotectia mamei („sa nu cumva sa se intample ceva cu unul din voi, ca eu
pot muri in orice clipa…”), stresul si presiunea de la serviciu, precum si firea sa
impresionabila au declansat tulburarea de panica si anxietatea generalizata.

De asemenea, L. nu a primit un suport emotional nici din partea sotiei, care de

multe ori ii facea reprosuri, neintelegand boala lui.

B. EVALUAREA COGNITIILOR SI COMPORTAMENTELOR ACTUALE.

Primul atac de panica al lui L. a aparut in 2005, odata cu avansarea la serviciu, a

venit pe fondul unei emotii foarte puternice si datorita dobandirii unei mari
responsabilitati: postul de sef de birou.
Inaintea atacului de panica a avut un gand automat de genul „Nu ma voi ridica
la inaltimea expectatiilor, nu voi face fata cu succes”. S-a simtit foarte anxios, s-
a ridicat de la birou, apoi a simtit o senzatie de sufocare, palpitatii si tremuraturi
de necontrolat. In acel moment, a aparut un alt gand automat, de fapt o
catastrofizare: „Voi muri si ce se va intampla cu baiatul meu”. Simptomele s-au
intensificat, iar L. a dat telefon la salvare.

In atacurile de panica urmatoare, apareau ganduri negative de genul „voi muri

si nu am demonstrat inca ce pot”, „voi muri si mai am inca un copil de crescut”
de indata ce angoasa se instala.

La orice mica palpitatie aparea gandul „Sufar de o boala de inima” si automat

atacul de panica de declansa.

Un alt gand care declansa atacurile de panica era „Nu voi face fata cerintelor
postului meu”.

C. ASPECTE POZITIVE SI PUNCTE TARI ALE CLIENTULUI

L. Este o persoana placuta, spirituala, inteligenta, cu care iti face placere sa

vorbesti, sanatoasa din punct de vedere fizic. A trait cu tulburarea de panica si
anxietatea timp de 2 ani.

Mecanismele de coping folosite au fost: evitarea problemelor, evitarea efortului

fizic si conditiilor meteo extreme si tendinta de a fi mereu in garda in
eventualitatea aparitiei unui alt atac de panica.

D. IPOTEZA DE LUCRU

L. A dezvoltat atacurile de panica si anxietatea generalizata deoarece credintele

sale centrale (factorii predispozanti) l-au facut sa interpreteze o gama larga de
situatii (factorii declansatori) ca fiind amenintatoare. Astfel, la serviciu,
conceptia sa ca „daca nu face totul perfect nu este bine”, conducea la ganduri
negative automate: „sunt un ratat si nu merit locul asta de munca”. Aceste
ganduri irationale duceau la aparitia atacurilor de panica.

INTERVENTIA PSIHOTERAPEUTICA

SEDINTA 1

1. Se realizeaza lista de probleme:

• atacurile de panica ale L.

• anxietatea generalizata.

• depresia secundara asociata atacurilor de panica.

• lipsa de suport social familial (decesul tatalui).

• lipsa de suport din partea familiei

• lipsa de suport social la locul de munca.

• stima de sine scazuta si lipsa de asertivitate, abilitati sociale deficitare.

2. Pacientul se prezinta cu acuze de tipul: neliniste permanenta, senzatii de

sufocare, ritm cardiac crescut, senzatie de nod in gat, ameteli, tremor
generalizat si ganduri automate de genul „voi muri, voi suferi un atac de cord”.

3. I se explica pacientului modul in care se va desfasura terapia: 1 sedinta pe

saptamana a 60 minute sedinta (deoarece pacientul vine special duminica din
Giurgiu pentru terapie) si se stabileste numarul total de sedinte la 14 cu o
sedinta de control.
4. I se explica pacientului diagnosticul si i se prezinta modelul cognitiv al
atacului de panica.

5. I se explica pacientului pentru inceput o serie de tehnici menite sa reduca

amplitudinea atacului de panica: sa respire intr-o punga de hartie pentru a evita
hiperventilatia, precum si o alta tehnica: masarea globilor oculari (reflexul oculo-
cardiac, prin care frecarea globilor oculari conduce la reducerea ritmului
cardiac), urmate de expiratii cat mai puternice (pentru a nu se hiperventila, sa
existe o concentratie mai scazuta de oxigen in creier), incheind cu frecarea
muschilor gatului (pentru relaxare, pacientul fiind intr-o permanenta stare de
incordare in timpul atacului de panica si in afara lui).

6. I se explica de asemenea pacientului ca un adult tanar poate suporta un puls

de pana la 240 batai/minut fara a i se intampla nimic.

7. Se realizeaza alianta terapeutica, incercand sa obtinem o relatie de incredere

cu pacientul, aratandu-i acestuia ca nu este singurul care trece prin asa ceva si
prezentandu-i date statistice cu succese terapeutice in cazuri similare.

8. Se realizeaza interviul clinic structurat, impreuna cu terapeutul si se identifica

problema tinta prin intrebari de genul: „Ce te supara cel mai tare in prezent?”,
„Cand au aparut prima data aceste simptome?” care continua in sedinta 2.

9. Se stabilesc scopurile terapeutice: reducerea atacurilor de panica, reducerea

gandirii distorsionate negative, cu impact asupra anxietatii generalizate si
depresiei secundare, stimularea asertivitatii si dezvoltarea abilitatilor de
rezolvare de probleme in vederea imbunatatirii relatiei cu familia, colegii si a
capacitatii de solutionare a problemelor practice.

10. Planul de tratament presupune deci:

• reducerea atacurilor de panica.

• diminuarea anxietatii generalizate si a depresiei secundare asociate.

• training asertiv, lucrul asupra stimei de sine si a abilitatilor sociale.

• spre finalul terapiei ne propunem un program de prevenire a recaderilor.

11. Sedinta se incheie cu tehnici de relaxare dupa metoda Jacobson si trainingul

autogen al lui Schultz, in care s-a introdus si o relaxare profunda, cu sugestii
adresate direct simptomelor atacurilor de panica.

12. La sfarsitul sedintei, L. completeaza doua scale si un chestionar – Scala de

anxietate Hamilton (H.A.S.), Scala de depresie Zung si Chestionarul de
anxietate Lehrer – Woolfolck – ASQ.

SEDINTA 2

1. I se explica pacientului interpretarea chestionarelor completate in ultimele

sedinte si se discuta simptomele la care a obtinut scoruri mari.

2. Clientul relateaza alte atacuri de panica si gandurile automate asociate

acestora, anume ca va face un atac de cord si va muri. Lui L. i se cere sa
evalueze problema pe o scala de la 0 la 100. El sustine ca crede in gandul
respectiv in proportie de 75%.

3. I se explica clientului irationalitatea acestei convingeri si se incearca impreuna

cu acesta gasirea unei solutii alternative.

4. Clientul este intrebat cum ar arata viata lui fara aceste atacuri de panica. El
raspunde: „As fi din nou eu cel dinainte si m-as bucura de viata si as stii sa fiu
altfel si la serviciu”.

5. Clientul este solicitat sa gaseasca argumente care sa arate ca viata lui nu este
chiar atat de rea in momentul de fata.
 6. Se face un exercitiu de relaxare identic celui din sedinta 1. Lui L. i se da un
CD cu exercitiul de relaxare pe care sa il practice de doua ori pe zi intre sedinte.

7. L. Primeste ca tema pentru acasa sa intocmeasca un jurnal al atacurilor de

panica.

MODELUL JURNALULUI.

JURNALUL ATACURILOR DE PANICA

tia Principalele senzatii Ganduri negative Raspunsuri rationale

fiziologice alternative

– – – –

– – – –

– – – –

– – – –

– – – –

– – – –

– – – –

nica pe saptamana
SEDINTA 3
1. Se verifica tema pentru acasa.

2. L. Sustine ca aceasta i-a fost de un real ajutor si ca nici nu stie cum a ajuns el
in aceasta situatie: „Acum inteleg ce se intampla cu mine. Parca incep sa imi
revin”

3. Se aplica modelul ABC:

A: Eveniment declansator

T: „In momentul de fata ce crezi ca a declansat aceste probleme?”

L: „Nu mai am nici un pic de incredere in mine. Toti asteapta prea mult de la
mine de cand am preluat postul de sef de birou si exista multe expectatii in ceea
ce ma priveste. Si masterul asta ma impovareaza. Cred ca si moartea tatalui
meu a contribuit la aceasta”

B: Ganduri si convingeri irationale

L: „Eu am dat tot ce aveam mai bun, nu trebuiau sa se poarte asa cu mine. Dar
ei m-au facut sa nu ma mai simt bun de nimic, un incapabil, un ratat”

C: Sentimente si comportamente nedorite

L: „Nu mai ies in oras, nu imi pot controla nelinistea, nu ma mai vad cu prietenii.
Acum de cand am inceput sa fac tratamentul medicamentos am inceput sa am
incredere in mine. Consider ca sunt putini oameni in care sa pot avea incredere”

4. I se explica pacientului ca problema este generata de convingerile irationale si

de distanta dintre ceea ce este si ce ar trebui sa fie.

5. Sedinta se incheie cu o tehnica de relaxare.

6. Pacientul primeste ca tema pentru acasa sa faca o lista cu situatiile
generatoare de anxietate.

SEDINTA 4

1. Se verifica tema pentru acasa, discutandu-se pe rand toate situatiile

generatoare de anxietate.

2. Dintre acestea, cea care ii produce in mod constant anxietate pacientului este
„Cand intra seful in birou si intreaba cum merg lucrurile. Eu ma fastacesc si nu
stiu ce sa mai spun.”

3. Este clar ca trebuie intervenit cu un training de asertivitate in sedintele

urmatoare.

4. Am explorat impreuna cu pacientul strategii de a controla simptomele

anxietatii pentru a preveni escaladarea lor – cum ar fi distragerea gandurilor.

5. Clientul este rugat sa evalueze aceasta temere pe o scala de la 0 la 100, iar el

spune 95%.

6. Sunt combatute pe rand toate gandurile negative care ii creeaza clientului

sentimentele de ingrijorare si este invatat sa le inlocuiasca cu alte ganduri
rationale.

7. Se practica o relaxare profunda, in care clientul este solicitat sa retraiasca

scena in care seful intra in birou si il intreaba cum mai merg lucrurile. Pentru
inceput, apar evident sentimente de panica, dar sub controlul terapeutului
pacientul se linisteste si reuseste sa termine sarcina plasata.

8. Pacientul este intrebat cat ii mai este acum teama de aceasta situatie si
spune 60%.
9. Clientul invata respiratia abdominala in patru pasi pe care sa o foloseasca
alternativ cu respiratia normala in momentul aparitiei unui atac de panica.

10. Sedinta se incheie cu un exercitiu de relaxare.

SEDINTELE 5- 6- 7- 8

TRAINING DE ASERTIVITATE

1. Se defineste conceptul de „asertivitate”

2. I se cere pacientului sa alcatuiasca o lista cu situatii non-asertive si asertive,

pe care le comenteaza impreuna cu terapeutul si identifica ce i se potriveste mai
bine siesi. L. descopera ca are un grad inalt de submisivitate, dar si momente de
agresivitate mai ales in familie, unde se simte mai in siguranta.

3. I se da ca tema pacientului sa scrie o scrisoare persoanei cu care a fost cel

mai putin asertiva in ultima perioada si L. alege sa ii scrie o scrisoare sefului lui.

4. Scrisoarea va fi pusa in scena la urmatoarea sedinta de terapie sub forma

jocului de rol, terapeutul jucand rolul sefului. Dupa terminarea jocului de rol,
fiecare spune cum s-a simtit in postura respectiva.

5. De asemenea, intr-o sedinta viitoare, L. trebuie sa identifice situatii in care nu

a fost complet asertiv sau deloc asertiv si sa remedieze situatia devenind cat
mai asertiv.

6. Acest demers s-a extins pe doua sedinte.

7. Fiecare sedinta s-a finalizat cu o scurta repriza de relaxare.

8. In a patra sedinta, L. primeste tema de a fi cat mai asertiv cu seful lui

SEDINTA 9

1. Se verifica tema pentru acasa.

2. L. A asteptat intrarea in birou a sefului lui si momentul cand acesta l-a

intrebat cum mai merg lucrurile „Prost, ca de obicei, nu?”. La simtirea aparitiei
semnalelor de panica, a folosit tehnicile invatate in sedinta 1. I-a explicat cat
mai asertiv sefului ca treburile nu merg deloc prost si ca poate raporta o situatie
buna a lucrarilor, dupa care s-au cufundat in analiza planurilor. L. spune ca seful
s-a aratat cam mirat la inceput si crede despre sine ca a fost totusi putin
agresiv.

3. Spune ca stie acum ca palpitatiile, sufocarea si senzatia de nod in gat nu au o

cauza fiziologica.

4. Este mirat ca „isi facea atatea griji degeaba”

5. Intrebat acum cum se simte in situatia respectiva, el spune ca anxietatea sa

se situeaza pe la 15-20%.

6. Sedinta se incheie cu un exercitiu de relaxare.

7. Jurnalul atacurilor de panica ramane ca tema pentru data viitoare.

SEDINTELE 10 – 11

1. Clientul vine in terapie mai increzator in sine.

2. Si-a schimbat vestimentatia, a renunta la hainele de culoare inchisa, figura lui

nu mai este crispata.

3. Clientul isi manifesta increderea in tehnica terapeutica.

4. L. Anunta ca peste doua zile va avea un examen pentru masterat, dar nu se
simte deloc angoasat in legatura cu aceasta.

5. Pacientul este pregatit psihologic pentru situatia de examen.

6. Se termina sedintele cu cate o tehnica de relaxare.

SEDINTELE 12 -13-14

1. Senzatia de neliniste a scazut foarte mult odata cu scaderea ca numar si

intensitate a atacurilor de panica (acest lucru se poate observa din jurnalul
atacurilor de panica).

2. L. A trecut examenul cu nota 8 si este foarte multumit. Stie ca poate mai

mult, dar cea mai mare realizare a fost ca a reusit sa-si controleze nelinistea,

3. Sustine ca au trecut foarte multi ani de cand nu s-a mai simtit asa de bine,
fara anxietate.

4. In urma reevaluarii problemei pe o scala de la 0 la 100, problema se situeaza

la nivelul 12.

5. S-a pus accentul pe atitudinea pozitiva fata de viitor si pe implicarea activa in

viata sociala, precum si pe contraargumentarea gandurilor negative automate si
inlocuirea acestora cu altele mai rationale.

6. Sedintele se incheie cu o tehnica de relaxare.

7. In ultimele sedinte, accentul a fost pus pe evaluarea rezultatelor terapiei, atat

de client, cat si de terapeut.

8. T: „Ce s-a schimbat in comportamentul tau?”

L: „M-am schimbat mult, acum pot sa rad linistit fara sa ma gandesc ca dupa ras
vine plansul. Pot sa ies in oras cand vreau, si pot sa ma simt bine fara sa am
sentimente de neliniste. Acum pot avea incredere in mine”.

T: „Am incredere in tine ca de acum incolo vei reusi ceea ce ti-ai propus si ca vei
stii sa depasesti nemultumirile si nelinistile”.

9. Demersul terapeutic se incheie cu asumarea responsabilitatii pentru client

pentru mentinerea castigurilor obtinute de pe urma procesului terapeutic si cu
programarea unei a 15-a sedinte de evaluare peste o luna.

10. Sedintele se incheie cu cate o tehnica de relaxare.

*Identitatea clientului este fictiva, tehnicile si citatele corespund realitatii.

Autor: Nicolae Nedea