Chestionar anamnezic

Numele si prenumele……………………………………………………………………………. Varsta ……………………

Domiciliu………………………………………………………………………………………… Sex ………………………
Ocupatia……………………………………………………………………….…………………. BI ………………………..

Va rugam sa cititi urmatoarele si sa completati chestionarul. Va rugam sa va pregatiti pentru o discutie in preziua
operatiei, cu medical anestezist.
Exploarari si tratamente dureroase se fac in mod regulat sub anestezie (eliminarea durerii). Pentru aceasta si pentru
mentinerea functiilor vitale (respiratie, circulatie), in timpul operatiei, este raspunzator medical anestezist. Colaborarea sa
cu chirurgul serveste secutitatii dumneavoastra.
Pentru eliminarea durerii, exista diferite procedee:

A.Narcoza (anestezia generala)

Anhileaza constiinta si perceperea durerii in tot organismul. Va aflati, de la inceperea narcozei si pana la terminarea
ei, intr-o stare linistita, asemanatoare cu somnul. Narcoza este inceputa cu injective de pregatire (premedicatie) si continua
cu injectarea unui narcotic intravenous, suficient pentru interventiile scurte (narcoza scurta intravenoasa). LA interventiile
mai lungi, se repeat injectarea (narcoza intravenoasa) sau se continua anestezia cu o substanta gazoasa (narcoza inhalatorie
prin intubatie). In acest caz, se administreaza oxygen cu ajutorul unei masti, care se aplica pe gura si as, apoi, prin
intermediul unui tub, care se introduce in trahee, dup ace ati adormit dvs., se administreasa oxygen si narcotic. Intubarea
asigura un grad mare de siguranta pentru respiratie si protejeaza plamanul de consecintele varsaturilor.

B. Anestezia locala (regionala, prin infiltratie)

Inlatura senzatia de durere in anumite regiuni ale corpului sau segmente pe care se opereaza, de exemplu, anestezia
plexului brachial (sub brat), elimina durerea bratului respective. In anestezia spinal si peridurala, sunt anesteziati nervii care
duc la maduva spinarii. Pentru aceasta, anestezicul este injectat intr-un anumit oc al coloanei vertebrae, in apropierea
nervilor respective. Injectarea este nedureroasa pentru ca s-a facut in prealabil, anestezia pielii.

Alegerea procedeului de anestezie

Fiecare procedeu are avantaje si dezavantaje. Noi va propunem procedeul care se preteaza cel mai bine pentru
operatia prevazuta pentru dumneavoastra si va solicita cel mai putin.

Nici o interventie fara risc !!!

Accidentele anestezice grave care ameninta viata, cum este stopul cardiac, sunt foarte rare, chiar la o sanatate
subreda.
Narcoza de astazi, permite dozarea exacta si combinarea diferitelor substante narcotice, folosirea aparatului de
respiratie permite un bun control al respiratiei, circulatie si altor functii vitale. Pentru a evia accidentele, supraveghem
aceste functii pe intreaga durata a narcozei. De asemenea, controlam in colaborare cu chirurgul, asezarea pe masa de
operatie, pentru a evita leziunile nervoase (tulburari de sensibilitate, paralizii), prin presiune sau smucire. Anestezia locala,
in general, solicita putin organismul. In Ciuda temerilor unor pacienti, leziunile nervoase sunt extreme de rare in anestezia
spinal sau peridurala.

Va rog sa respectati urmatoarele indicatii:

Pentru a evita accidentele de asipiratie (inhalare de varsatura),
 sa nu mancati, sa nu beti (6-8 ore inainte de operatie) , sa nu fumati (6 ore inainte).
 sa scoateti protezele dentare, lentilele de contact, inele, cerceii si peruca inainte de operatie.
 nu folositi machiaj si lac de unghii.

Va rog sa ne informati!
Ca la orice interventie medicala, si solicitarile prin anestezie si riscurile ei depend de circumstantele cazului
individual. Importante sunt, mai ales, felul si gravitatea bolii, dar si alte boli associate, starea generala, varsta si obiceiurile
dumneavoastra. Prin urmatoarele intrebari, vrem sa ne dam seama despre eventualele riscuri si, deci, a va asigura un grad
maxim de securitate, Sunt atat de multe intrebari, pentru ca dorim sa prevenim si riscurile rare dar si cele relative mici
(leziuni dentare prin intubatie, modificari ale vocii, greturi si varsaturi).
La rubrca Alte particularitati, a rog sa completati ce vi se pare important si nu a fost amintit. Daca aveti nevoie de ajutor
pentru raspunsuri, va rugam sa apelati la asistenta sau la medicul anestezist.

Inaltimea ……………………………………..…. cm , Greutatea ……………….…………………………………. kg .

Ati fost in ultima vreme sub ingrijire medicala ………………………………………………………………….. Da/Nu

Pentru ce boli …………………………………………………..…………………………………………………………
Sunteti insarcinata ………………………………………………………………………………………………... Da/Nu
Ati luat medicamente inainte ……………………………………………………………………………………... Da/Nu
Ati mai fost operat? Felul ………………………………..………………………………………….. Anul ………………
Felul …………...….…………………………..………………………………. Anul ………………

Daca au fost particularitati la ...…………………………………………………………………………………... Da/Nu

Indicati daca aveti rude care au suferit accidente de anestezie ………………………………………………….. Da/Nu
Ati primit transfuzii de sange ………………………………………………………………………………….… Da/Nu
Ati avut complicatii la transfuzii ……………………………………………………………………………….… Da/Nu
Stiti ca suferiti de :
Boli musculare …………………………………………………………….…………………………………….. Da/Nu
Boli cardiace (infarct miocardic, tulburari de ritm) ……………………………………………………………… Da/ Nu
Senzatii de sufocare, lipsa de aer ………………………………………………………………………………… Da/Nu
Boli vasculare (arteriopatii, varice, tromboze ) ………………………………………………………………….. Da/Nu
Afectiuni respiratorii (TBC, silicoza, pneumonii, emfizem, astm bronsic) …………………………………..... Da/Nu
Boli hepatice (hepatita, ciroza) …………………………………………………………………………………... Da/Nu
Boli renale (litiaza, infectii) …………………………………………………………………………………….... Da/Nu
Boli metabolice (diabet) …………………………………………………………………………………………. Da/Nu
Boli ale tiroidei (gusa) …………………………………………………………………………………………… Da/Nu
Afectiuni oculare (cataracta, glaucom) …………………………………………………………………………… Da/Nu
Afectiuni osoase …………………………………………………………………………………………………. Da/Nu
Afectiuni neurologice (epilepsie) ………………………………………………………………………………… Da/Nu
Afectiuni psihice (depresii) ……………………………………………………………………………………. ... Da/Nu
Tulburari hemoragice (de coagulare, epistaxis)....……………………………………………………………….. Da/Nu
Alergii (alimentare, medicamente, rinita) ……………………………………………………………………….. Da/Nu
Alte boli …………………………………………………………………………………………………………………..
Fumati regulat ………………………………………………………… Da/Nu Cate tigari pe zi…………..................
Consumati alcool ……………………………………………………… Da/Nu Cat pe zi ….…………………...........
Alte particularitati ……………………………………………………………………………………………..………….

Declaratie de acord
Medicul anestezist, dr. ……………………………………………….. m-a informat astazi despre rezultatele
analizelor si despre procedeul anesteziei prevazuta pentru mine. Am inteles acestea si mi s-a raspuns la toate intrebarile
legate de felul procedurilor (avantaje si dezavantaje), despre eventualele interventii ulterioare de completare (perfuzii,
transfuzii, cateter venos central ), cat si despre riscurile legate de acesta. Nu am alte intrebari.
Sunt de accord ca operatia planificata sa se faca:
 In anestezie generala Da/Nu ………………………………………………………….
 In anestezie regionala Da/Nu ………………………………………………………….
Sunt, de asemenea, de acord cu premedicatia si intreaga gama de medicamente anestezice de care va fi nevoie.
Refuz urmatoaree procedee (completati daca este cazul) ………………………………………………..

Data …………………………............ Semnatura ………………….……….

Exament obiectiv preanestezic

Stare generala Stare de constienta ………………………………………………………………………..………..…. ,
Stare de nutritive ………………………………………………………………… ,Tegumente ..……………………...….…. ,
Aparat respirator Frecventa ………….. , Cai aeriene ….….…. , Murmur vezicular ….…… , Raluri …………….…… .
Ap. Cardo-ascular AV ……… , Puls ………... , Ritm ……….. , TA. ………. , Zg. Cardiace …….. , Sufluri ……..…. .
Aparat digestive Dentitie ……….… , Stomac plin ……………. , Tranzit ……….. , Ficat …..…… , Splina .……….…
.
Aparat urogenital Diureza …..……………….... , Mictiuni …………………..…. , Giordano …………….
……………. .
Aparat neuroendocrin Cefalee ……………………. , Pupile ………..……..………. , ROT ………………………… ,
Deficit motor ………………..….. , Babinski ….………….. , Semne de iritatie meningeala ……………..………………… .
Laborator Ht ……….… , Hb ……..….. , Leucocite …………… , Trombocite ………..…. , VSH
……………. , Glicemie ………..… , Prot. Totale ……..….. , Albumine …………... , EAB …………… , Na ………….
… , K …...……. , Uree …………..., Creatinina ……………... , Ex Urina …………… , GOT ….…….. , GPT …………. ,
TC ……….……. , TS ………….…. , TG ……………….. , TH ………….…..… , ECG …………..…….. , Rx.Toracic
………………...……
Altele ......................................................................................................................................................................................
Risc anestezie………………………………………………………………………………………………………………
Observatii ……………………………………………………………………………………………………………………..