JUDETUL . . . . . . . . .

LOCALITATEA . . . . . .
SCOALA . . . . . . . . . . COD . . . . . . . . . . . . . .

CERERE

pentru stabilirea alocatiei de stat pentru copii,pe baza Legii Nr.61/1993

I.Subsemnatul (a) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . nascut(a) la data

de . . . . . . . . . .cu domiciliul in . . . . . . . . . . . .,str. . . . . . . . . . . . . . . . . .,nr. . .
.,bl. . . .,sc. . . .,ap. . . .,posesor al Buletinului de identitate Seria . . .Nr. . . . . . .
.eliberat de . . . . . . . . in calitate de . . . . . . . . . .,conform cu . . . . . . . . . . . .a
copilului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .nascut la data de . . . . . . . . . . . .,elev al Scolii .
. . . . . . . . . . . . .,clasa . . . . . .,va rog sa-mi aprobati plata alocatiei de stat pentru
copilul mentionat mai sus.
Declar ca mi s-au adus la cunostinta prevederile Legii Nr.61/1993 privind
alocatia de stat pentru copii si ale Hotararii Guvernului Nr. . . .
si ma oblig sa informez conducerea scolii,in termen legal,despre orice schimbare
survenita in conditiile de plata a alocatiei de stat pentru copii.

DATA . . . . . . . . . SEMNATURA . . . . .

-- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

II.Subsemnatul(a) ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . .,in calitate de . . . . . . . . . . . . . .a

copilului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .declar ca sunt de acord ca numitul .. . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . .sa incaseze alocatia de stat pentru copii prevazuta de Legea
Nr.61/1993

DATA . . . . . . . . . . SEMNATURA . . . . .

-----------------------------------------------------------

III.Mentiunea conducerii unitatii de invatamant:

Copilul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .este elev al scolii noastre si este inscris in
registrul matricol la Nr. . . . . . . . .
Se incadreaza in prevederile Legii Nr.61/1993

DIRECTOR, Diriginte(Invatator),