Sunteți pe pagina 1din 92

ȘCOALA POSTLICEALĂ SANITARĂ

“DOCTOR LUCA” CERNICA


Specializare: Asistent medical generalist

LUCRARE DE DIPLOMĂ

Coordonatori: Absolvent:
Dr. Câmpian Aurora Voicu Răzvan Flaviu
As. Costea Ramona

2018
ȘCOALA POSTLICEALĂ SANITARĂ
“DOCTOR LUCA” CERNICA
Specializare: Asistent medical generalist

LUCRARE DE DIPLOMĂ

ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU BPOC

Coordonatori: Absolvent:
Dr. Câmpian Aurora Voicu Răzvan Flaviu
As. Costea Ramona

2018
MOTTO

“Fericirea constă, în primul rând, în sănătate.”

George William Curtis


MOTIVAȚIA

Am ales acest subiect deoarele BPOC este o afecțiune din ce în ce mai frecvent întâlnită
în spitalele din țara noastră și asta datorită cresterii consumului de țigari, acestea fiind una dintre
cauzele cele mai importante ale apariției și a exacerbării bolii, dar și datorită poluării de toate
felurile și a mediului toxic în care unele persoane lucrează. Aceata este o boală care poate fi
prevenită și tratată, evuluția este lentă în timpul căreia apar periodic exacerbări. Dacă pacienții
ar acecepta să renunte la fumat sau la diverse surse de poluare aceștia nu ar ajunge la stadiile
finale, de aceea cea mai importantă parte a tratamentului este profilaxia și de asemenea
explicarea importantei evitării factorilor determinanți ai bolii pentru prevenirea sau tartarea
stadiilor incipiente sau evitarea exacerbarilor afecțiunii. Rolul meu ca și asistent medical este
de a promova și de a menține starea de sănatate a pacienților, și de asemenea de ai trata. Dacă
asistentul medical reușeste să convingă pacienții în legătură cu profilaxia, această afecțiune ar
fi mult mai ușor de tratat.
DECLARAŢIE

Subsemnatul/Subsemnata_________________________________________

_______, candidat la examenul de absolvire la Şcoala Postliceală Sanitară Doctor

Luca, Cernica, în domeniul Sănătate şi Asistenţă Pedagogică, specializarea asistent

medical generalist, declar pe propria răspundere că lucrarea de faţă este rezultatul

muncii mele, pe baza cercetărilor mele şi pe baza informaţiilor obţinute din surse care

au fost citate şi indicate, conform normelor etice, în note şi în bibliografie. Declar că

nu am folosit în mod tacit sau ilegal munca altora şi că nici o parte din teză nu încalcă

drepturile de proprietate intelectuală ale altcuiva, persoană fizică sau juridică. Declar

că lucrarea nu a mai fost prezentată sub această formă vreunei instituţii de învăţământ

superior în vederea obţinerii unui grad sau titlu ştiinţific ori didactic.

Semnătura,______

____________________
6
CAPITOLUL 1
NOȚIUNI INTRODUCTIVE

1.1. Definiție

Literatura de specialitate acordă un spatiu destul de bogat atunci cand este vorba de a
defini bronhopneumopatia cronică obstructivă fiind o afecțiune extrem de frecventă, care
conform cu lucrarea “Diagnostic și tratament în practica medicală” scrisă de autorii Lawrence
M. Tierney, Stephen J. McPhee, Maxine A. Papadakis, reprezintă o afecțiune care se
caracterizează prin obstrucția căilor aeriene ca urmare a bronșitei cronice sau a emfizemului
pulmonar. Obstrucția se realizează de obicei progresiv, și poate fi parțial reversibilă.
Bronșita cronică este reprezentată printr-o tuse productivă și o secreție bronșică de
mucus, cel putin 3 luni pe an, 2 ani consecutiv, fară ca acesta să dețină orice altă afecțiune care
să se manifeste prin tuse.
“Emfizemul pulmonar se caracterizează prin dilatarea anormală, permanentă a spațiilor
aeriene situate distal de bronșiola terminală, cu distrugerea pereților alveolari și fară fibroză
evidentă.”1.

Fig. 1. Bronhopneumopatia cronică obstructivă2

1
Lawrence, M., Tierney, Stephen, J., McPhee, Maxine, A., Papadakis, Diagnostic și tratament în practica
medicală, Editura ȘTIINȚELOR MEDICALE, București, 2001.
2
http://www.scumc.ro/18-noiembrie-ziua-mondiala-de-lupta-impotriva-bronhopneumopatiei-cronice-
obstructive-bpoc/

1
1.2. Clasificare

În stadiile avansate se diferențiază doua tipuri de boală, respectiv tipul A si tipul B,


această clasificare a fost facută după cele două cauze care pot determina bronhopneumopatia
cronică obstructivă.
Tipul A: “Pink puffer” (predominat emfizematos)
În urma anamnezei și a examenului fizic descoperim că manifestarea majoră a
pacientului este dispneea, aceasta fiind de obicei severa la persoanele de peste 50 de ani. Tusea
este cu spută mucoasă, dar apare rar și este redusă cantitativ. Greutate pacienților este de obicei
ne modificată și acestia sunt foarte slabi. Murmurul vezicular este diminuat și prezintă zgomote
supraadăugate izolate. Acestia nu prezintă edeme periferice.
În urma investigațiilor de laborator hemoglobina este normala (12-15 g/dl), PaO2
normală sau ușor crescută (65-75 mmHg), PaCO2 normală sau ușor crescută (35-40 mm Hg) și
cu SaO2 normală în repaus. În radiografia toracică găsim hiperinflație pulmonară și diafragme
aplatizate, iar desenul vascular este redus, în deosebi zona apicală.
Testele funcționale pulmonare arată un sindrom obstructiv, capacitatea pulmonară totală
fiind crescută semsificativ uneori, iar DLCO scazută și complianța pulmonară statică crescută.
Este întalnită o ventilație marită în zone cu raport ventilație/ perfuzie crescut (creșterea
spațiului mort).
Aceștia au un debit cardiac normal sau în unele cazuri ușor scazut, crește ușor presiunea
în artera pulmonară și este accentuată la efort.
Saturația oxihemoglobinei este moderat-scăzută, este asociată uneori cu apnee
obstructivă în timpul somnului.
La efort apare hiperventilația. PaO2 tinde să scadă, iar PaCO2 crește usor.
Tipul B: “Blue bloater” (predominant bronșitic)
În urma anamnezei și examenului fizic descoperim că manifestarea majoră a pacientului
este tusea cronică, apare de obicei în jurul varstei de 40 de ani sau chiar mai tarziu, aceasta este
productivă, cu spută mucopurulentă, și apar frecvent acutizări din cauza infectiilor respiratorii.
Acestia sunt de obicei supraponderali și cianotici, dispneea este moderată de obicei, dar pot
acuza apariția acesteia la efort, iar în repaus se simt bine. Sunt prezente ralurile bronsice. Apar
foarte frecvent și edeme periferice.
În urma investigațiilor de laborator hemoglobina este crescută (15-18 g/dl), PaO2
scăzută (45-60 mmHg), PaCO2 ușor crescută până la moderat (50-60 mm Hg). În radiografia
toracică găsim desenul interstițial accentuat (“plămâni murdari”), mai ales la baze, iar
diafragmele nu sunt aplatizate.

2
Aceștia prezintă sindrom obstructiv, iar capacitatea pulmonară totală este normală sau
usor crescută, cu un DLCO2 normal și cu o complianță pulmonară statică normală.
În zonele în care V/Q (ventilație/ perfuzie) este scazut crește perfuzia.
Debitul cardiac este normal, dar presiunea în artera pulmonară crește uneori chiar
marcant și această creștere este accentuată la efort.
Saturația oxihemoglobinei scade marcant și este frecvent asociată în timpul somnului
cu o apnee obstructivă.
În cazul în care apare un necesar crescut de oxigen intervine hipoventilația, PaO2 crește,
iar PaCO2 crește semnificativ uneori.

1.3. Etiologie

Fumatul rămâne cel mai important factor de risc pentru BPOC oriunde în lume. La
fumătorii de țigare se întâlnesc modificări functionale pulmonare și mult mai frecvent dețin
simptomatologie respiratorie, o dată cu avansarea în vârstă apar modificări ale VEMS, și
mortalitatea prin BPOC este mult mai crescută decât la nefumatori. Valoarea maximă a VEMS
la persoanele sănătoase este în jurul vârstei de 25 de ani, iar după această vârstă începe să scadă
cu cca 35 ml/an, dar scăderea la bolnavii cu BPOC este de 100/130 ml/an la fumători și de
50/80 ml/an la foști fumători și nefumători. Chiar și fumatul pasiv de țigarete reprezintă un
factor de risc pentru BPOC, datorită creșterii cantității de gaze și particule inhalate.
Înclinația spre bronhoconstricție care vine ca și un răspuns la o varietate de stimuli
exogeni, este una din caracteristicile specifice astmului. Însă unii pacienți cu BPOC au același
fel de raspuns ca și cei asmatici, ca urmare separarea clinică nu va fi deloc usoară, ținând cont
și de faptul că cca 20% din asmatici ajung să dezvolte în timp o bromhoobstrucție ireversibilă.
Exista o diferență între asmaticii nefumători și fumătorii non-asmatici, și este manifestată prin
limitarea fluxului de aer la nivelul căilor aeriene, chiar dacă reducerile funcționale sunt similare
diferența există. Hiperreflectivitatea bronşică în contextul de fată, la bolnavii cu BPOC,
reprezintă un factor de risc independent pentru decadența funcţiilor pulmonare.
Infecțile respiratorii din copilărie pot reprezenta un eventual factor în apariția BPOC-
ului. La adulți declinul cauzat de infectii asupra căilor respiratorii este controversat, probabil
nu sunt responsabile de inițierea bolii dar au un rol semnificativ în producerea și menținerea
exacerbărilor.
Unele meserii pot constituii factori de risc pentru bronhoobstrucția croncă datorită
expunerii la pulberi, praf, vapori, iritanti, gaze ca de exemplu siliciu, praf de cărbune, dejecte
animale, cadmiu, munca în industria materialelor de construcții și a bumbacului, precum și

3
expunerea la solvenți. Acestui tip de expunere i se atribuie astăzi 10-20% din cazuri, deși o
vreme a fost subapreciat.

1.4. Epidemiologie

BPOC este a patra cauză de deces atât în Europa cât şi în America şi singura cauză de
deces pentru care mortalitatea este încă în creştere din primele 10 cauze principale de deces din
acest moment. GOLD preconizeaza că BPOC daca în 1990 reprezenta a şasea cauză de deces,
la nivelul anilor 2020 ar putea ajunge chiar și a treia pricină de deces. Deține o frecvenţă mai
mare la bărbaţi decât la femei şi predomină la persoanele cu un nivel socio-economic mai redus
şi cu greutate scăzută la naştere. Predominanţa bolii s-a mărit în ultimii ani la adulţii tineri şi la
femei, ajungând în acest moment la 2,5% din populaţia peste 30 de ani. Aceasta fiind mai o
boală mai costisitoare decât astmul, cheltuind peste jumătate din bugetul alocat bolilor
respiratorii în Uniunea Europeană. În România 2,3% dintre femeile și 4,6% dintre bărbaţii peste
40 de ani sunt afectaţi de BPOC, la fumători rata fiind mai mare. România deține locul trei în
Europa ca rată a mortalităţii, după Ungaria şi Irlanda, cu 60 de decese la 100000 de locuitori.

4
CAPITOLUL 2
NOȚIUNI DE ANATOMIE ȘI FIZIOLOGIE

2.1. Noțiuni de anatomie

Așezat în partea extremității cefalice și al cavității toracice, aparatul respirator este


alcătuit din totalitatea organelor care au rolul de a asigura preluarea oxigenului din aerul
atmosferic şi eliminarea dioxidului de carbon din organism.
Aparatul respitator este format din căi respiratorii și plamani. Căile respiratorii sunt
alcătuite din cavitate nazazală, farige, laringe, trahee și bronhii.

2.1.1. Cavitatea nazală

Cavitatea nazală este primul segment al căilor respiratorii. Aceasta este despărțită de
septul nazal în două cavități simetrice, numite fose nazale, în directie anterio-posterioară, sub
baza craniului și deasupra cavității bucale. Acestea comunică cu exteriorul prin orificiile
narinare, iar cu rinofaringele prin coane. Anterior, fosele nazale sunt protejate de piramida
nazală. Piramida nazală este o proeminentă întâlnită pe linia mediană a feței, aceata are rolul de
a proteja fosele nazale și în același timp și rol estetic. Vârful piramidei este plasat sub osul
frontal și se numeste rădăcina nasului. La nivelul bazei întalnim orificiile narinare. În structura
piramidei nazale se poate deosebi un schelet osteo-cartilaginos alcătuit din oasele nazale și
portiunea frontală a osului maxilar în partea superioară a piramidei nazale, de asemenea
cartilajele laterale și cartilajele alare în partea superioară a piramidei. Pe acest schelet se prind
mușchii pieloși care prin acțiunea lor maresc sau micșorează orificiile narinelor. La exterior se
află pielea.
Fosele nazale sunt două conducte întalnite înapoia piramidei nazale, de la orificiile
narinelor până la coane. Se distinge la nivelul foselor nazale un segment numit vestibul nazal
și un altul posterior care de fapt reprezintă fosele nazale propriu-zise. Vestibulul nazal este
poziționat oblic în sus și înapoi și este captușit de piele care contine glande sebacee și foliculi
pilosi care au rol de filtru pemtru aerul respirat.
Fosele nazale propiu-zise conțin patru pereți respectiv peretele superior, peretele
inferior, peretele intern (septal), peretele lateral.
Peretele superior este format din osul nazal, corpul sfenoidului și lama ciuruită a
etmoidului. De-a lungul lamei ciuruite a etmoidului trec nervii olfactivi.

5
Peretele inferior este alcătuit din apofizele palatine ale osului maxilar și din lama
orizontală a osului palatin, iar acestea sunt acoperite de o mucoasă.
Peretele septal prezintă trei poțiuni respectiv una posterioară care este osoasă, una
mijlocie aceasta fiind cartilaginoasă și anterioară membranoasă. Porțiunea osoasă este formată
inferior din osul vomer și superior de lama perpendiculară a etmoidului. Porțiunea
cartilaginoasă este alcătuită din cartilajul septal. Portiunea membranară este mobilă și separă
cele două narine.
Peretele lateral este mai complex. În principiu este format din osul maxilar, peste care
din posterior spre anterior sunt suprapuse osul palatin, masa laterală a etmoidului cu cornetele
superior si mijlociu, și anterior osul lacrimal. Cavitatea nazală prezintă de-a lungul peretelui
lateral niște proeminențe, cornetele superior, mijlociu și inferior. Cornetul inferior este un os
independent. Fiecare cornet delimitează cu peretele lateral niște adâncituri numite meaturi
(superior, mijlociu și inferior).
Fosele nazale sunt acoperite la interior de o mucoasă care are o structură mai deosebită
în partea superioară față de rest. În zona olfactorie a mucoasei, localizată deasupra cornetului
superior și în dreptul lamei ciuruite a etmoidului și sunt întâlnite celule senzoriale și de
susținere. Celulele senzoriale sunt neuroni bipolari. De la polul acestora apical pleacă o dendrită
scurtă și groasa care se termină prin un buton olfactiv care conține aproximativ 10-20 de cili.
De la nivelul podului bazal al neuronilor bipolari pleacă axonul. Mai multi axoni formează un
manuchi formând nervii olfactivi (10-20) care trec prin orificiile lamei ciuruite a etmoidului și
ajung pană la nivelul bulbului olfactiv. Zona respiratorie a mucoasei este mult mai mare,
prezintă o culoare roșiatică și o bogată vascularizație. Aceasta acoperă toți pereții cavității
nazale exceptând pe cel superior, acesta prezenând mucoasă olfactivă. Este formată dintr-un
epiteliu cilindric ciliat și prezintă glande tubulo-acinoase.
În oasele învecinate foselor nazale întâlnim sinusurile paranazale, mai sunt numite și
cavitățile anexe ale foselor nazale. Fosele nazale comunică direct sau indirect cu acestea, ele
fiind niște săpaturi, mai exact niște cavități neregulate în oasele vecine respectiv în osul maxilar,
frontal, etmoidal și sfenoidal. Sunt în număr de 8, câte 4 corespunzând fiecărei fose nazale.
Mucoasa acestora se continuă cu mucoasa foselor nazale.
Vascularizația arterială a mucoasei nazale derivă din arterele carotidă internă și carotida
externă. Venele ajung până la urmă în vena jugulară internă.
Inervația mucoasei este asigurată de ramuri ale nervului trigemen, și de asemenea de
nervul palatin împreună cu nervul sfenopalatin.

6
2.1.2. Faringele

Faringelele este segmentul la nivelul căruia se încrucisează calea digestivă cu cea


respiratorie. Pe aici trece aerul provenit din fosele nazale în laringe rahee și invers.

2.1.3. Laringele

Laringele este un organ care are funcție dublă: de cale respiratorie și de organ al fonației.
Este așezat pe linia mediană și anterioară a gâtului deasupra traheei, sub osul hioid și înaintea
esofagului. La adult este situat la nivelul vertebrelor C5 și C6, la copii este mai sus, iar la bătrani
mai jos de aceste vertebre.
Are forma unui trunchi de piramidă triunghiulară, care conține două fete anterioare și
una posterioară, o extremitate superioară și una inferioară. Baza este îndreptată în sus și varful
este îndreptat în jos și se continuă cu traheea.
Laringele este constituit din cartilagii legate între ele prin ligamente și articulații, din
mușchi și din mucoasa lanringiană.
Scheletul laringelui este alcătuit din nouă cartilaje, trei sunt neperechi (tiroid, cricoid și
epiglota) și șase perechi (aritenoide, corniculate și cuneiforme).
Cartilajul tiroid este cel mai mare cartilaj al laringelui, și este format din două lame
dreptunghiulare unite pe linia mediană dându-i forma unei carți deschise cu muchia îndreptată
anterior.
Cartilajul cricoid are forma unui inel cu pecetea așezată posterior. Pe marginea
superioară a peceții întâlnim două fețe de articulare pentru cartilajele aritenoide și pe lateral are
de asemenea două fețe de articulare pentru cartilajul tiroid. Arcul cricoidian sau porțiunea
inelară se articulează cu primul inel al traheei.
Epiglota este un cartilaj fibros așezat deasupra intrării în laringe. Are formă de frunză
cu pețiolul inserat în unghiul cartilajului tiroid partea acesteia anterioară este prinsă de radăcina
limbii, iar partea liberă are rol de căpăcel care acoperă glota în timpul deglutiției.
Cartilajele aritenoide sunt două cartilaje triunghiulare, acestea fiind situate în spatele
cartilajului tiroid și se sprijină prin bazele lor pe marginea superioară a peceții cricoidului.
Acestea sunt cele mai mobile cartilaje ale laringelui.
Cartilajele Santorini sau corniculate sunt două cartilaje mici care se întâlnesc la nivelul
vârfurilor cartilajelor aritenoide.
Cartilajele Wrisberg sau cuneiforme sunt întâlnite în grosimea repliurilor
aritenoepiglotice, lateral de cartilajele corniculate, uneori pot lipsi.

7
Mușchii laringelui în funcție de felul în care se fac inserțiile se împart în: mușchi
extrinseci și mușchi intrinseci.
Mușchii extrinseci se inserează cu un capăt pe laringe și cu celălalt pe organele vecine
(tiroidian, sternotiroidian și constrictorul inferior al laringelui, acesta se inserează pe creasta
oblică a cartilajului tiroid).
Mușchii intrinseci se inserează cu ambele capete pe cartilajele.
În funcție de acțiunea acestora se împart în: mușchi dilatatori ai glotei, mușchi tensori
ai glotei și mușchi tensori ai corzilor vocale.
Ca și mușchi dilatator al glotei menționăm mușchiul cricoaritenoidian posterior, acesta
este un mușchi pereche, contracția simultană a ambilor mușchi lărgeste spațiul dintre corzile
vocale și dilată glota.
Ca și mușchi constrictori ai glotei mentionăm:

- Mușchiul cricoaritenoidian lateral, este mușchi pereche adductor.


- Mușchii ariaritenoidieni, sunt întâlniți între cartilajele aritenoide și sunt în
număr de trei, unul transvers și doi oblici, de acolo și numele de mușchi
aritenoidieni oblici și transvers.
- Mușchiul tiroaritenoidian, este un mușchi pereche adductor.

Mușchii tensori ai corzilor vocale sunt:

- Mușchiul cricotiroidian, este un mușchi pereche care prin contracția sa ridică


cartilajul cricoid peste cel tiroid.
- Mușchiul vocal, are rol în fonație, prin contracția sa apropie și scurtează corzile
vocale.

Mucoasa laringiană este formată dintr-un epiteliu cilindric ciliat pluristratificat și din
corion, corzile vocale prezintă un epiteliu de tip pavimentos pluristratificat și este lipit de
mucoase.
Submucoasa este formată din tesut conjunctiv lax. În interiorul acesteia se afla numeroși
foliculi limfatici precum amigdala laringiană.
Vascularizația laringelui este asigurată de artera laringiană superioară care provine din
carotida externă, și de artera laringiană inferioară care provine din artera subcavie. Sangele
venos ajunge în vena jugulară internă. Limfaticele ajung în ganglionii cervicali.
Inervația laringelui este asigurată de nervul laringian superior și inferior care sunt ramuri
ale nervului vag.

8
2.1.4. Traheea

Traheea este un organ tubular așezat în continuarea laringelui și se întinde de la nivelul


vertebrei C6 pâna la T4 și T5 unde se bifurcă în cele două bronhii principale. Este un organ elastic
cu o lungime de 12-13 cm și un calibru de aproximativ 2 cm. Este așezată în fața esofagului și
în spatele marelor vase sanguine (vena cavă superioară, artera carotidă stângă, artera
pulmonară). Ea fiind formată dinr-un schelet alcatuit din 18-20 de de semiinele cartilaginoase
(în formă de potcoavă).
Peretele traheei este format dintr-o tunică externă și una internă.
Tunica exterenă este o tunică fibro-musculo-cartilaginoasă, aceata prezintă o porțiune
fibroelastică, în grosimea acesteia se află semiinelele cartilaginoase și o porțiune musculară.
Acest mușchi are o grosime de 1-2 mm și prin constricție micșorează lumenul traheei.
Tunica internă este formată dintr-o tunică mucoasă ce căptușește fața internă a traheei
și o tunică submucoasă.
Tunica mucoasă este alcătuită dintr-un epiteliu vibratil, iar cea submucoasă din țesut
elastic. În grosimea acestui țesut întâlnim numeroase glande acinoase mucoase, acestea produc
secreția necesară umectării aerului inspirat și a mucoasei.
Cilii vibratili au o mișcare ondulatoare permanentă dinspre plămâni spre laringe, aceștia
au rolul de a împinge secrețiile în surplus impreună cu acestea particulele de praf ajunse
eventual la acest nivel.
Vascularizația arterială este asigurată de arterele tiroidiene superioară, mijlocie și
inferioară, iar cea venoasă de venele esofagiene și tiroidiene inferioare.
Limfaticele se duc în ganglionii recurențiali și pretraheali.
Inervația este asigurată de fibre parasimpatice din nervul vag și simpatice din simpaticul
cervical.

2.1.5. Bronhiile

Bronhiile principale sau primare reprezintă ultimele segmente ale căii respiratorii
inferioare. Prezintă două ramuri care provin din bifurcația traheei, acestea se întind de la
pintenele traheal pana la hilul plamanilor și fac parte din pediculul pulmonar. Ramura dreaptă
și cea stângă sunt inegale ca lungime și calibru (fig. 2):

9
Fig. 2. Schema traheei și a bronhiilor3

- bronhia dreaptă prezintă o lungime de aproximativ 2-3 cm și se îndreaptă spre


hilul plămânului drept, fiind formată din 4-7 inele cartilaginoase și prezintă un
calibru mare;
- bronhia stângă este mai lungă având 4-5 cm și se îndreaptă spre hilul
plămânului stâng, acesta prezintă un număr de 7-13 inele, iar calibrul este mai
mic decât cel de la bronhia dreaptă.

Bronhiile au aceeași structură ca și traheea, singura diferență este că în peretele lor


întâlnim inele cartilaginoase complete.
Ținând cont că bronhiile fac parte din pedinculul pulmonar am putea deosebi două tipuri
de raporturi: proprii fiecărei bronhii și comune cu pedinculul.

a) Raporturile proprii fiecărei bronhii privesc numai organele din apropierea


acestora, lasând la o parte elementele pediculului pulmonar.
- Bronhia deraptă în partea anterioară vine în raport cu vena cavă
superioară; posterior cu marea venă azygos; superior cu cârja marii vene
azygos; inferior cu pericardul și atriul drept.

3
Voiculescu, I., C., Petricu, I., C., Anatomia și fiziologia omului ediția a IV-a, Editura Medicală, București,
1971.

10
- Bronhia stângă vine în partea anterioară în raport cu elementele pedicului
pulmonar; posterior cu aorta, esofagul și cu nervul vag stâng; superior cu
nervul recurent stâng și cârja aortei; inferior cu pericardul și atriul stâng.
b) Raporturile comune vor fi urmărite în exteriorul hilului și de asemenea în
interiorul acestuia.
- În afara hilului pediculul pulmonar, și în același timp și bronhiile, le
găsim în raport cu artera pulmonară, venele pulmonare, arterele bronșice
și venele bronșice, ganglionii pretraheobronșici și nervii repartizați
plămânilor, aceștia formează două plexuri la acest nivel, unul aterior și
altul posterior.
- În interiorul hilului, trunchiurilor bronșice din plamânul drept le sunt
asociate trei ramuri ale arterei pulmonare și venele pulmonare (superioare
mijlocii și inferioare), formând astfel trei perechi de pediculi secundari
(lobari).

Trunchiurile bronșice din plămânul stâng împreună cu artera și venele pulmonare


formează aici două perechi de pediculi secundari (lobari).
Vascularizația arterială a bronhiilor este asigurată de arterele bronșice ale aortei
toracice, iar cea venoasă de venele bronșice ce se varsă în marea și mica venă azygos.
Limfaticele ajung în ganglionii traheobronșici și în cei mediastinali.
Inervația este asigurată de firicele nervoase provenite din plexul pulmonar posterior.
Fibrele excitoare de la acest nivel ale mușchilor (bronhoconstrictoare) provin de la nervul vag
(X), iar cele inhibitoare (bronhodilatatoare) provin de la nervul simpatic.

2.1.6. Plămânii

Plămânii sunt organele principale ale aparatului respirator, la nivelul cărora are loc
schimbul de gaze dintre organism și mediul înconjurator. Sunt doi plămâni: unul drept și altul
stâng. Putem obseserva că plămânul stâng este puțin mai lung și mai îngust decât cel drept
datotită poziționării asimetrice a inimii, precum și datorită faptului că cupola diafragmatică este
mai joasă în această parte decat în partea dreaptă (vezi fig. 3). Cel drept are o greutate 700 g,
iar cel stâng de 600 g, deci împreună cei doi plămâni au aproximativ 1300 g.

11
Fig. 3. Secțiune transversală la nivel T8, vedere inferioară4

Sunt așezați în cavitatea toracică, aceștia ocupând aproape toată cavitatea toracică mai
putin partea mediastinală, unde întâlnim inima și vasele mari de la baza ei, traheea, aorta,
esofagul, nervii vagi și cei frenici, canalul toracic, timusul și ganglionii limfatici. Aceștia se
întind în jos pana la mușchiul diafragm, în sus depășesc prima pereche de coaste, iar pe plan
median se află de o parte și de alta a mediastinului.

4
Anne, M., Gilroy, Brian, R., MacPherson, Lawrence, M., Ross, Atlas de anatomie, Editura Prior & Books,
București, 2010.

12
Fig. 4. Cavitatea toracică, vedere anterioară5

Culoarea plămânlui la copii este roșiatică, iar la adult albă-cenușie cu zone negre,
datorită depunerii de praf, fum si alte particule întâlnite în aerul atmosferic.
Un plămân este format dintr-un vârf, o bază, trei fețe și trei muchii:

- vâful plămânului îl întâlnim la limita superioară a cutiei toracice, depășește cu


5 cm coasta I și cu 2,5 cm clavicula;
- baza plămânului este sprijinită pe bolta diafragmului și este mai lărgită și
concavă, prin intermediul acesteia vine în raport indirect cu organe aflate în
abdomen precum: ficat la drapta, stomac și splină la stânga și rinichiul în partea
posterioară;
- fața costală vine în raport cu coastele;
- fața medială privește spre mediastin;
- fața diafragmatică reprezintă baza și vine în raport cu fața superioară a
mediastinului;

5
Chiru, F., Chiru, A., Marcean, C., Iancu, E., Urgențe medicale: manual-sinteză pentru asistenți medicali,
Editura RCR Editorial, București, 2012.

13
- marginea anterioară este ascuțită, aceata cuprinde la plămânul stâng incizura
cardiacă sub care găsim lingula, la plămânul drept marginea este convexă,
întâlnim și aici o incizură cardiacă dar mult mai redusă;
- marginea posterioară este rotunjită și vine în raport cu lanțul simpatic toracal;
- marginea inferioară constituie circumferința bazei plămânului.

Fig. 5. Plămânul stâg și drept, vedere medială4

Pe fețele mediane, cu care plămânii intră în raport cu organele din mediastin observăm
niște șanțuri și depresiuni. Pe fața mediastinală a plămânului stâng în porțiunea retrohilară, de
la bază până la vârf observăm șanțul aortic, reprezentând locul prin care trece aorta, iar în
porțiunea prehilară întâlnim o depresiune numită impresiune cardiacă. Plămânul drept în
porțiunea retrohilară a feței mediastinale prezintă un șanț, șanțul venei azygos, iar în porțiunea
prehilară întâlnim impresiunea cardiacă.
Pe fețele costale întâlnim niște șanțuri adânci numite scizuri care împart plămânii in
lobi.
Plămânul drept prezintă două scizuri, una oblică și alta orizontală, care delimitează trei
lobi: superior, mijlociu și inferior, iar plămânul stâng prezintă doar o scizură, scizura oblică,
care îl împarte în doi lobi: superior și inferior.

14
Împarâirea în lobi a plămânului nu mai este suficientă, și de aceea s-a introdus alături
de noțiunea de lob și noțiunea de segment sau zonă pulmonă, care se bazează pe autonomie
anatomică, bronșică, vasculară și nervoasă.
Segmentul pulmonar reprezintă unitatea anatomică și funcțională a plămânilor din
cadrul unui lob pulmonar. La suprafața plămânilor nu se observă limitele dintre segmente însă
ele exită sub forma unor septe intersegmentare în profunzime, acestea fiind datorate
concentrării de țesut conjunctiv de la acest nivel.
Fiecare segment prezintă un pedicul segmentar propriu, care este alcătuit din bronhia
segmentară și nervii segmentului respectiv.
Plămânul drept deține următoarele segmente:
- lobul superior este constituit din trei segmente: apical-superior sau
supraclavicular, anterior și posterior;
- lobul mijlociu prezintă două segmente: medial (anterointern) și lateral
(posteroextern) sau axilar;
- lobul inferior este format din cinci segmente: segmentul apical inferior este
alcătuit de catre vârful lobului, și porțiunea bazală cu segmentele medio-bazal sau
cardiac, postero-bazal, antero-bazal si latero-bazal.

Plămânul stâng deține următoarele segmente:


- lobul superior prezintă cinci segmente: apical, superior (apico-posterior), anterior,
ligular-superior și lingular-inferior (corespund lobului mijlociu al plămânului
drept);
- lobul inferior deține aceleași segmente ca și lobul inferior al plămânului drept.
Din punct de vedere structural plămânul este format din: căi respiratorii
intrapulmonare, parenchim pulmonar, rețea sangvină, limfatică și nervoasă.
Căile respiratorii intrapulmonare. După ce pătrund în hil, bronhiile principale (bronhii
de gradul I) primesc numele de bronhii intrapulmonare care se ramifică asemenea unei coroane
a unui arbore, de aici venind și denumirea de arbore bronșic ce este dată întregului sistem de
căi aeriene intrapulmonare.
Arborele bronșic drept. Bronhia principală dreaptă (bronhie de gradul I) înainte de a
pătrunde în interiorul plămânului adânc, se împarte în alte două ramuri (bronhii de gradul al II-
lea):

- bronhia lobară superioară, pătrunde în lobul superior și se ramifică în alte trei


segmentare (bronhii de gradul al III-lea) fiind distribuită celor trei segmente
pulmonare.
15
- trunchiul bronșic intermediar formează două bronhii lobare: bronhia lobară
mijlocie care la rândul ei se se împarte în alte două bronhii segmentare care vor fi
repartizate segmentelor corespunzătoare ale lobului mijlociu, și bronhia lobară
inferioară care se împarte în cinci bronhii segmentare care sunt repartizate celor
cinci segmente ale lobului inferior.

Arborele bronșic stâng. Bronhia principală dreaptă (bronhie de gradul I) înaite de a


pătrunde adânc în plămân, după ce intră în hil, se împarte în două ramuri lobare (bronhii de
gradul al II-lea):

- bronhia lobară superioară, pătrunde în lobul superior și se împarte în două


trunchiuri: trunchiul superior sau culminant ce se ramifică în alte trei bronhii
segmentre care ajung în segmentele apical, posterior și anterior; trunchiul inferior
se ramifică și el în două bronhii care ajung în segmentele linguale.
- bronhia lobară inferioară este împarțită la fel ca și la plămânul drept.

Bronhia segmentară (bronhie de gradul al III-lea) se ramifică din ce în ce mai mult


(bronhii de gradul al IV-lea), și ajung să aibă dimensiuni foarte reduse, până la aproximativ
1/10 mm.
În cele din urmă se formează bronhii intralobulare, bronhii terminale și bronhii
respiratorii sau acinoase, care se încheie cu acinii pulmonari.
Ramurile terminale ale arborelui bronșic au o altă structură a pereților față de celelalte
segmente, fiind alcătuiți din următoarele formațiuni:
- o teacă fibroconjunctivă, aceasta acoperă un strat de fibre musculare netede
așezate oblic;
- sub aceasta întâlnim un strat subtire de fibre conjunctive;
- în interior vom întâlni un epiteliu unistratificat alcătuit din celule cubice ciliate, la
acest nivel nu mai există glande muco-secretorii bronșice.
Structura aceasta dă posibilitatea bronhiilor să se dilate mai mult și aerul inspirat să
pătrundă.
Bronhiile terminale nu conțin în structura peretelui țesut cartilaginos, spre deosebire de
celelalte ramuri ale arborelui bronșic precum bronhiile lobare, segmentare și toate ramificațiile
acestora până la bronhiile intralobulare care conțin în structura peretelui un țesut cartilaginos
care este cuprins în prima teacă, și formează teaca fibrocartilaginoasă. Astfel ramurile arborelui
bronșic s-ar putea grupa din punct de vedere structural în bronhii cu țesut cartilaginos în pereți
și bronhii fără țesut cartilaginos în pereți, sau bronhiole.

16
Lobulul pulmonar. Segmentele pulmonare sunt alcătuite din formațiuni anatomice
numite lobuli pulmonari.
Lobulul pulmonar este format din mai mulți acini și acesta reprezintă unitatea anatomică
și funcțională a segmentului pulmonar. Se prezintă sub forma unei piramide poligonare
orientate cu vârful spre hil și cu baza spre suprafața plămânului. Lobulii sunt numeroși, și sunt
uniți de un țesut conjunctiv fibroelastic care constituie parenchimul pulmonar.
Bronhiile segmentare formează bronhii de gradul al IV-lea, care la rândul lor se ramifică
de mai multe ori până ajung la nivelul lobulilor pulmonari. Înaite de a pătrunde în hilurile
lobulare acestea prezintă un schelet cartilaginos și poartă numele de bronhii supralobulare, dar
o dată cu pătrunderea în interiorul acestora acest shelet se pierde și primesc denumirea de
bronhii intralobulare sau bronhiole. Acestea se ramifică în alte trei bronhii terminale care
sfârșesc în acini pulmonari. Un lobul pulmonar este format din 30-50 de acini.
Un acin este format dintr-o dilatație numită vestibul din care derivă 3-5 canale alveolare.
Acestea sfârșesc în niște mici vezicule numite saci alveolari sau infundibule, care au aspectul
unor vezicule închise în fund de sac.
În pereții canalelor și a sacilor alveolari întâlnim mici cavități numite alveole
pulmonare.

Fig. 6. Alveolele pulmonare și vascularizația acestora6

6
Stuart, I., Fox, Perspectives on Human Biology, Editura Wm.C. Brown Publishers, 1991.

17
Alveola pulmonară este unitatea structurală și functională a plămânului, are un diametru
de aproximativ 150 μ și o formă aproximativ semisferică. Datorită existenței alveolelor acinii
pulmonari își măresc suprafața. Numărul alveolele din cei doi plămâni ajunge pâna la
aproximativ 4-6 miliarde, însumând o suprafață de peste 160 m2.
Peretele alveolei pulmonare prezintă o stuctură complexă, este format din stromă
conjuctivă, celule epiteliale și vase capilare sanguine.
Stroma conjunctivă conține substanșă fundamentală într-o cantitate mică, în ea găsim
fibre elastice, colagene și reticulare, ordinea așezării fiind variată.
Celulele epiteliale formează un strat discontinuu, alcătuit din celule alveolare mici și
celule alveolare mari așezate pe o membrană bazală subțire cu care vin în contact vasele capilare
la nivelul cărora are loc hematoza adică schimbulrile de O2 și CO2 . Unele celule de acest tip
pot deveni libere în interiorul alveolelor, ele se numesc macrofage și au rolul de a îngloba
particulele de praf, de fum sau alte particule, microorganisme și au rolul de a le fagocita. Pot de
asemenea să secrete lizozim și peptide antimicrobiene, iar în cazul unei expuneri la masive
cantități de agenți patogeni acestea pot produce diverse citokine și chemokine, acestea atrag
neutrofile și dezlănțuie o inflamație în alveole.
Vascularizația lobulului. Fiecare lobul primește cate o ramură a arterei pulmomare, care
patrunde prin hilul acestuia care este situat în varful lobulului. Aceata urmează traiectul bronhiei
intralobulare și când ajunge la nivelul acinului se capilarizează pe suprafața infendibulului
formând o suprafață foarte bogată care se lipește de membrana bazală a alveolelor.
La nivelul capilarelor alveolare se formează venele care se unesc cu vase din ce în ce
mai mari, și urmează un traiect invers arterei până ajung în venele pulmonare care sunt câte
două pentru fiecare plămân.
Observăm că vasele bronșice care transportă sânge nutritiv pentru plămân nu ajung în
lobulul pulmonar.
Parenchimul pulmonar. Între acinii pulmonari, lobulii pulmonari și segmentele
pulmonare întâlnim parenchimul pulmonar, acesta este format din celule conjunctive, fibre
conjunctive și din numeroase fibre elastice, rolul acestuia fiind de a da elasticitate plămânului.
Rețeaua sanguino-limfatică a plămânului. Această rețea este formată dintr-un sistem de
circulație sanguină funcțională și unul de circulație sanguină nutritivă.
Sistemul circulației sanguine funcționale este alcătuit din ramuri ale arterei pulmonare
și reprezintă mica circulatie a sistemului circulator sanguin, sangele fiind adus de aceste ramuri
din ventriculul drept, sange neoxigenat, și urmăresc traiectul arborelui bronșic și a venelor
pulmonare care își au originea la nivelul capilarelor alveolelor pulmonare prin intermediul
acestora întorcânduse sângele oxigenat în atriul stâng.

18
Sistemul circulației sanguine nutritive provine din marea circulație, din ramuri ale
arterelor bronșice care iau naștere din aorta toracică, două ajung în plămânul stâng și una în cel
drept. Acestea urmăresc ramurile arborelui bronșic însă nu pătrund. Aceste artere duc sânge
încărcat cu oxigen și nutrimente în pereții bronhiilor, ganglioni limfatici, arterele și venele
pulmonare și în pleure. Rețeaua capilară este urmată de cele două vene bronșice care se deschid
în venele hemiazygos și azygos, iar aceste la rândul lor în vena cavă superioară.

Fig. 7. Vascularizația arborelui bronșic4

Rețeaua limfatică. Originea acesteia este în septurile interlobulare unde se află spații
pline de limfă. Din acestea se formează vase limfatice care însoțesc arterele venele și bronhiile,
după care se însumează în niște trunchiuri colectoare. Cele de la plămânul drept ajung în
ganglionii hilari drepți, ganglionii intertraheobronșici, ganglionii venei azygos și la cei de la
bifurcația traheii, iar cele de la plămânul stâng ajung în ganglionul hilar stâng, ganglionii
paratraheali stângi și la ganglionii mediastinali anteriori. În cele din urmă limfa ajunge în
canalul toracic și în trunchiul limfatic drept.
Inervația plămânului este realizată de o rețea vegetativă, simpatică și parasimpatică, care
provine de la două plexuri: plexul pulmonar anterior și cel posterior. Acestea sunt formate din
fibre care derivă din nervul vag (X), de la nervii cardiaci și de la ganglionii simpatici toracali
2-5. Ele inervează glandele secretorii ale bronhiilor, musculatura, pleura, vasele sangvine,
ajungând până la alveole. Fibrele simpatice determină bronhodilatația, iar cele parasimpatice
bronhoconstricția și secreția glandelor aflate în mucoasa bronșică.

19
Pleura. Plămânul este învelit la exterior de o membrană seroasă numită pleură. Aceasta
nu aparține structurii plămânilor. Ca orice membrană seroasă și aceasta prezintă două foițe:
pleura parietală (externă) și pleura viscerală (internă).
Pleura viscerală este întâlnită în apropierea plămânului și intră în contact cu acesta
pătrunzând în profunzimea scizurilor, iar la nivelul hilului se continuă cu pleura parietală.
Pleura parietală vine în continuare celei viscerale de la nivelul hilului, aceasta fiind în
contact direct cu pereții cavității toracice legânduse prin tracturi conjunctive de acestia, facând
exceptie fața diafragmatică.
Foița parietală este formată din patru porțiuni:

- domul pleural sau pleura cervicală, depășește coasta I în sens cardinal;


- pleura mediastinală, vine în raport cu organele mediastinuli;
- pleura costală, intră în raport cu coastele;
- pleura diafragmatică, vine în raport cu fața superioară a diafrgmului.

Între cele două foițe există un spațiu virtual numit cavitate pleurală, în aceasta există o
presiune negativă (vidul pleural). Acesta poate deveni reală în cazuri patologice, atunci cand în
interiorul acesteia se colecteaza puroi, lichid seros, sânge, aer, și datorită acestora ele se
îndepărtează una de cealaltă.

2.2. Noțiuni de fiziologie a respirației

Respirația reprezintă schimbul de oxigen și dioxid de carbon dintre organism și mediul


înconjurător. Schimbul acesta se relizează în două faze:

- prima fază se realizează la nivelul alveolelor pulmonare, aici se realizează


schimbul de gaze dintre mediul extern și sânge, această fază poartă numele de
respirație pulmonară sau externă;
- a doua fază se relizează la nivelul țesuturilor și reprezintă shimbul de gaze dintre
celule și mediul intern al organismului, această fază poartă numele de respirație
tisulară sau internă.

Pentru a se putea realiza aceste două faze ale respirației, gazele trebuiesc transportate la
nivelul celor două suprafețe de schimb, transportul acesta este realizat de catre sânge.
Respirația pulmonară presupune mai multe etape sau procese precum: ventilația,
difuziunea și circulația.

20
Ventilația presupune o serie de mișcări alternative de inspirație și expirație, și de
asemenea mișcarea unor volume de aer. Prin inspirație este adus aerul atmosferic până la nivelul
alveolelor, acest aer este bogat în O2 și CO2-ul este aproape inexistent, iar în timpul expirației
se elimina aerul aflat în plămân în urma schimburilor de gaze, acesta fiind bogat în CO2 și sărac
în O2.

Compoziția aerului inspirat este invariabilă, el conține:

- 79,02% azot și gaze rare precum argon, heliu;


- 20,94% oxigen;
- 0,04% dioxid de carbon;
- puțini vapori de apă.

Aerul expirat conține:

- 79,7% azot și alte gaze rare precum argon, heliu;


- 16,3% oxigen;
- 4% dioxid de carbon;
- vapori de apă într-un procent însemnat

Inspirația este un proces activ, iar expirația unul pasiv. Această activitate ritmică este
coordonată de către centrul respirator bulbar, acesta este infuențat de cresterea sau scăderea
CO2 din sânge precum și de scăderea O2-ului din sânge, precum și de scoarța cerebrală.
Inspirația se realizează cu ajutorul mușchilor respiratori (intercostali, diafragmul,
sternocleidomastoidianul și scalenii) care măresc dimensiunile cavității toracice antero-
posterior transversal și sagital, plămânii datorită pleurei urmează mișcările cutiei toracice astfel
acestia se dilată, pesiunea intrapulmonară scade cu 3 mm Hg sub cea atmosferică și aerul
atmosferic astfel va patrunde în plămâni. Cand mușchii respiratori se relaxează dimensiunea
cutiei toracice revine la normal și aerul aflat în plămâni va fi expulzat, acest proces poartă
numele de expirație.
Într-o inspirație obișnuită pătrunde în plămân o cantitate de aproximativ 500 ml. Prin
expirație este eliminat același volum de aer. Volumul acesta de aer poartă numele de volum
respirator curent (VC). Volumul de aer care intră și iese din plămân în decurs de un minut,
atunci când individul este în repaus muscular, alimentar și în echilibru termic, este de 6-8 l.
Valoarea aceasta corespunde unui VC de 500 ml și unei medii a frecvenței respiratorii de 12/16
respirații pe minut, și poartă numele de debit respirator de repaus sau minut-volum respirator.

21
Acesta depinde de doi parametrii, de amplitudinea și frecvența mișcărilor respiratorii (M.-V.R.=
500 x 16= 8 l). Acest volum la efort poate crește de 10 ori. Ventilația unui individ poate crește
până la o anumită limită, creșterea este reprezentată printr-o marire a amplitudine și a frecvenței
mișcărilor respiratorii, aceasta este numită ventilație maximă.
Volumul inspirator de rezervă (VIR) reprezintă volumul de aer care mai poate fi inspirat
forțat (2000 ml) în urma unei inspirații de repaus.
Volumul expirator de rezervă (VER), este volumul de aer ce mai poate fi eliminat forțat
(1500 ml) în urma unei expirații de repaus.
Capacitatea vitală (CV) reprezintă volumul de aer eliminat în urma unei inspirații forțate
printr-o expirație forțată. Valoare normala a acesteia fiind de 3-5 l, însă poate varia în anumite
conjuncturi fiziologice și mai ales patologice. În structura acesteia intră: V.C. (500 ml), V.I.R.
(2000 ml), V.E.R. (1500 ml).
Frecvența respiratorie optimă este de 80-90 de cicluri respiratorii pe minut la un individ
normal.
Volumele de aer care patrund în plămân nu sunt raspândite uniform, ele se răspândesc
neuniform în volumele de aer deja existente în funcție de anumite condiții patologice bronho-
pulmonare. La sfârșitul unei expirații forțate, în plămân ramane o cantitate de aer de
aproximativ 1500 ml, acestă cantitate poartă numele de volum rezidual (V.R.), și este repartizat
în căile aeriene și alveole.
V.R. împreună cu C.V. reprezintă capacitatea pulmonară totala (C.P.T.), iar V.R.
împreună cu V.E.R. reprezintă capacitatea reziduală funcțională (C.R.F.).
Aerul inspirat nu ajunge tot la alveole, aproximativ 30% din acesta rămâne în căile
aeriene superioare, acest spațiu poartă numele de spațiu mort anatomic. Aproximativ 20% din
alveole (porțiunile centrale și paravertebrale) sunt hipoventilate, datorită faptului că acestea nu
sunt ventilate uniform, această zonă poartă numele de spațiu mort fiziologic. Spațiul mort are
rolul de a încălzi și satura cu vapori de apă aerul atmosferic și de a asigura o compozitie
constantă aerului alveolar. Anumite situații patologice precum reducerea calibrului bronșic sau
colabarea parenchimului (pleurezii, atelectazie etc.) determină creșterea zonelor de alveole
hiperventilate datorită distribuției neuniforme a aerului.
Gazele prezintă o proprietate comună, aceea de a se răspândi uniform în mediul
înconjurător, aceată proprietate poartă numele de difuziune. Difuziunea unui gaz se poate
realiza în același mediu gazos, dintr-un mediu gazos în lichid, din mediul lichid în cel gazos, și
din mediu lichid în mediu lichid. În cazul schimbului respirator ne interesează trecerea gazelor
din aer în lichide și din lichide în aer. Difuziunea este realizată la nivelul membranei alveolo-
capilare, procesul acesta depinzând de:

22
- diferența de presiune parțială dintre O2 și CO2 de o parte și de alta a membranei
alveolo-capilare;
- structura și procesele patologice ale membranei alveolo-capilare care o îngroașă și
astfel îngreunează trecerea gazelor;
- suprafața activă a membranei alveolo-capilare, aceasta putând fluctua în limite
mari (20-200 m2).

Circulația pulmoanară. Pentru a se putea realiza respirația pulmonară avem nevoie


obligatoriu și de o circulație corespunzătoare, aceasta trebuie să permită trecerea unei cantități
normale de sânge. Debitul sangvin și cel al circulației generale sunt egale, însă presiunile și
rezistențele arterelor pulmonare sunt mai mici, această caracteristică dând o capacitate și o
distensibilitate mare circulației pulmonare, tolerând astfel creșteri mari de debit fără modificări
de presiune chestie care nu se întâmplă în circulația gemerală.

23
CAPITOLUL 3
NOTIUNI DE ANATOMOPATOLOGIE ȘI FIZIOPATOLOGIE

3.1. Noțiuni de anatomopatologie

Modificări anatomice întâlnite la bolnavii cu BPOC le găsim la nivelul parenchimului


pulmonar, vascularizaţiei pulmonare și a căilor aeriene superioare și periferice. Obstrucția
majoră în BPOC întâlninduse la nivelul căile aeriene periferice (< 2 mm). De obicei
modificările întâlnite la nivelul căilor aeriene mari sunt specifice bronșitei cronică și duc la tuse
și expectoraţie. Însă la majoritatea bolnavilor cu BPOC întâlnim emfizemul și boala căilor
aeriene mici, contribuţia lor la obstrucție este diferită și variază de la o persoană la alta. În
debutul bolii întâlnim cel mai frecvent obstrucţia căilor aeriene mici, emfizemul este întâlnit în
formele cu evoluţie îndelungată.
Căile aeriene mari. Modificările principalele de la acest nivel sunt: hipersecreția de
mucus care se asociază cu hipertrofia glandelor submucoase ale traheei și bronhilor.
Modificările acestea determină tusea și expectorația, simptome specifice bronșitei cronice, dar
acestea nu sunt legate de limitarea fluxului aerian. Celulele mucipare (goblet) la un moment
dat ajung să reprezinte 30-40% (normal = 4-5%) din totalitatea epiteliului bronsic. Bronhiile
suferă o metaplazie scuamoasă, modificare carcinogenetică, și care pe lângă aceasta perturbă
profund și clearance-ul muco-ciliar. Sputa purulentă provenită din infecțiie tractul respirator
superior se va asocia cu influxul de neutrofile, această asociere poate afecta acești pacienți.
Uneori întâlnim și o hipertrofie a mușchilor netezi bronșici și bronhospasmul, însă nu prezintă
o importantanța la fel de mare ca în asm.
Căile aeriene mici. Cele mai importante modificări sunt cele de la nivelul căilor aeriene
mici, sub diametrul de 2 mm. Întâlnim modificări celulare precum metaplazia celulelor
mucipare, sunt înlocuite celulele Clara care secretă surfactant cu celule muco-secretoare, o
infiltrație inflamatorie cu celule mononucleate, uneori chiar și o hipertrofie a mușchilor netezi.
Modificările acestea provoacă o îngustare a lumenului bronșic, acestă îngustare fiind datorată
excesului de mucus, edemului și infiltratului celular. Datorită reducerii surfactantului, tensiunea
de suprafaţă la interfaţa aer-ţesuturi poate să crească, determinând și ea îngustarea căilor aeriene
sau colapsul. O altă cauză a reducerii diametrului lumenului bronșic este fibroza peretelui
bronhiolar.
Infiltratul inflamator întâlnit la nivelul căilor aeriene distale reprezintă sursa proteazelor,
după care apare o distrugerea proteolitică a fibrelor elastice din bronhiole și ducturile alveolare.
24
Efectul îmbinat al acestui proces, îngustarea și distorsiunea căilor aeriene, ar putea fi explicaţia
bronhoobstrucţiei precoce întâlnite la fumători. De asemenea o cauză a distorsionărilor și
îngustărilor de la nivelul cailor aeriene o reprezintă distrugerea matricei extracelulare, această
distruge determină pierderea ancorării radiale de la nivelul septurilor alveolare a căilor aeriene
mici, aceste cai fiind ținute deschise de parenchimul înconjurător integru.
Parenchimul pulmonar. Emfizemul reprezintă distrugerea suprafeţei de schimb gazos:
bronhiole respiratorii, ducturi alveolare, alveole. Acesta este de două feluri: emfizemul
centriacinar și emfizemul panacinar.
Emfizemul centriacinar (centrilobular) afectează părţiile proximale sau centrale ale
acinilor alcătuite din bronhiolele respiratorii, însă alveolele distale sunt cruţate. Îl întâlnim mai
frecvent în lobii superiori, mai ales în segmentele apicale existând posibilitatea prezenței unor
mari bule apicale. Pereţii acestor spaţii emfizematoase prezintă frecvent pigmenţi negrii, iar
inflamaţia este întâlnită în jurul bronhiilor, bronhiolelor și în septuri. Îl intâlnim la marii
fumători și adesea il întâlnim în asociere cu bronșita cronică.
Emfizemul panacinar (panlobular) afectează întregul acin (prefixul pan- se refera la
întregul acin nu la întregul plămân) și este întâlnit frecvent în lobii inferiori, și mai sever la
baze. Acinii sunt lărgiţi uniform, această lărgire începe de la nivelul bronhiolelor respiratorii.
Macroscopic plămânii sunt voluminosi, hiperinflaţi, și ascund cordul. Acesta este asociat cu
deficitul de a1AT.

3.2 Noțiuni de fiziopatologie

Fumul de țigară deține o compoziție foarte complexă, fiind însumate 4000 de substanțe
volatile distincte. Aceste substanțe afectează celulele sub forma unor micro-agresiuni repetate,
care vor provoca leziuni celulare urmate de necesită intervenția unor mecanisme respiratorii.
Anumite substanțe din acest fum provoacă activarea unor celule aflate în peretele bronțic,
secretoare de citokine sau mediatori, unele au efect chimiotactic pozitiv asupra celulelor
proinflamatorii precum limfocitele și polimorfonucleare. Integritatea citoarhitecturală a
peretelui bronșic este asigurată de matricea extracelulară. Această matrice este formată din un
epiteliu tridimensional ordonat, continând 60-70% proteoglicani, fibre de elastină 20-30% și
0,5% fibronectină. În momentul în care se produce o agresiune vor apărea la nivelul matricei
extracelulare mici degradări proteolitice, enzimele implicate fiind: elastaza și
metaloproteinazele. Cele mai importante surse ale elastazei sunt polimorfonuclearele și
macrofagele, iar dintre metaloproteinaze cea mai importantă este colagenaza, aceata fiind
capabilă de a degrada proteoglicanii. Ca structura matricei extracelulare sa fie menținută

25
integră, din punct de vedere funcțional trebuie să existe un echilibru dinamic între producția și
degradarea proteolitică. În cazul în care activitatea enzimelor proteolitice este în exces, acesta
va fi cotrolată inhibitoriu de catre o serie de factori circulanți plasmatici care sunt activi la
nivelul peretelui bronșic, molecula de alfa-1-antitripsină (AAT) este cea mai importantă, dar
active mai sunt și beta-1-anticolagenaza și alfa-2-macroglobulina. In timpul proceselor
reparatorii succesive și a celor microlezionare are loc o alterare a compoziției de microfibre
alternând prin scăderea raportului de fibre de elastină și o producție excesivă de colagen care
sunt asezate dezordonat. Această așezare dezordonată determină o pierdere a proprietătilor
elastice ale parenchimului pulmonar și de asemenea o fibrozare progresivă a pereților bronșici
și a structurilor vasculare.
Una dintre teoriile patogeniei BPOC-ului consideră că leziunile peretelui bronșic apar
datorită unui dezechilibru dintre antioxidanții și oxidanții care sunt produși la nivelul peretelui
bronșic. Polimorfonuclearele și macrofagele daca sunt excitate produc molecule oxidante
(peroxizi), iar fumul de țigară prezintă numeroși agenți oxidanți. Această cantitate mare de
molecule oxidante inhibă actiunea locală a AAT și avantajează acțiunea locală a proteazelor.
Acești agenti oxidanți se presupune că ar putea afecta și în mod direct matricea extracelulară.

26
CAPITOLUL 4
SIMPTOMATOLOGIE

Dispneea apare progresiv și se agravează în timp, aceasta fiind prezentă în fiecare zi,
bolnavul o descrie ca pe „exercitarea unui efort pentru a respira”, „ o greutate”, „sete de aer”
acesta agravânduse în timpul efortului fizic și atunci cand aceștia prezintă infecţii respiratorii.
Percepţia ei de către pacient nu prea are legatură cu măsurătorile spirometrice, mai ales la
vârstnici.
Tusea cronică. În debutul bolii este prezentă intermitent, însă în formele mai avansate
este întâlnită zilnic, și persistă pe parcursul întregii zile, rar doar noaptea, sub forma “tusei
matinale a fumatorului”, fiind însoțită sau nu de expectorație.
Producția cronică de spută. Aspectul producției cronice de spută este variabil, de la sputa
mucoidă la cea mucopurulentă, întâlnită mai ales în exacerbările infecţioase. Diagnosticul
pacienților care elimină o cantitate mai mare de 60 ml/zi se poate întrepta către bronșiectazie.
Semnele și simptome extratoracice sunt: cefaleea matinală, acesta este un marker al
retenţiei de CO2, scăderea în greutate care în cazurile avansate se relaționează cu un prognostic
rezervat, depresia, tulburări ale somnului, anxietate.
De obicei semnele fizice apar la reduceri ala VEMS de peste 50% , dar absența lor nu
infirmă diagnosticul. Pacientul poate prezenta: diminuarea murmurului vezicular și raluri
bronșice, în special la baze, expir prelungit cu apropierea buzelor în expir, semne de
hiperinflaţie precum: mărirea diametrului antero-posterior toracic, retracţia inspiratorie a
marginilor coastelor inferioare (semnul Hoover), orizontalizarea coastelor, asurzirea
zgomotelor cardiace. Bolnavul își folosește musculatura respiratorie accesorie: scalenii,
mușchii intercostali și sternocleidomastoidienii.
Bolnavii aflații în stadiile avansate de boală prezintă semne cardiace de cord pulmonar
cronic (CPC) și hipertensiune pulmonară (HTP): semnul Harzer (perceperea unui soc al VD
mărit când degetele sunt plasate sub apendicele xifoid sau ducânduse în sus), zgomotul II este
accentuat la focarul pulmonarei, suflu sistolic de insuficienţă funcţională tricuspidiană datorat
dilatării VD în stadiul de IVD, semne de stază venoasă (turgescenţa jugulară, edeme la nivelul
membrelor inferioare, hepatomegalie de stază), galop protodiastolic cu originea în VD.
În caz de hipoxemie severă și eritrocitoză, bolnavii prezintă o cianoză evidențiabilă la
nivelul patului unghial și al buzelor.

27
CAPITOLUL 5
INVESTIGAȚII PARACLINICE

Spirometria reprezintă o metoda de măsurare a limitării fluxului de aer, masurarea este


una obiectivă și se poate face în mod repetat, astfel aceasta fiind cea mai accesibilă metodă. Nu
putem sa folosim doar masurarea debitului expirator de vârf (PEF) ca metodă unică de
diagnosticare pentru BPOC, acesta nu prezintă o particularitate caracteristică. Pentru
diagnosticarea BPOC-ului masurăm capacitatea vitală forțată (CVF), aceasta reprezintă
volumul de aer expirat complet și forțat după o inspiraţie maximă, volumul expirator maxim pe
secundă (VEMS) este volumul de aer care poate fi expirat forţat în prima secundă după o
inspiraţie maximă și forţată, după care se va calcula raportul dintre ele. Aceste valori
spirometrice sunt prin comparație evaluate în funcție de vârstă, înălține, sex și rasă. Raportul
VEMS/CV < 0,7 dă diagnosticul de BPOC. Spiromrtria se realizează după administrarea unui
bronhodilatator cu durată de acțiune scurtă la 10-15 minute, pentru ca variabilitatea să fie redusă
la minim.
Radiografia pulmonară. În debutul bolii poate fi normală, însă în stadiile avansate apar
modificări radiologice care exprimă forma emfizemului, hipertensiunea și hiperinflația
pulmonară care sunt exprimate printr-o creștere difuză a transparenței pulmonare, reducerea
desenului vascular, prezența unor bule (hipertransparențe circumscrise cu diametrul mai mare
de 1 cm și pereții subțiri) și coborârea diafragmului. Prin examinarea de profil putem observa
o creștere a spațiului retrosternal.
Apar semne ale HTP înainte de formarea dilatației VD precum: artere pulmonare sunt
dilatate la nivelul hilului cu mai mult de 16 mm în dreapta și mai mult de 18 mm în stânga,
arterele pulmonare din zonele medie și periferică a plămânului rămân de obicei ne dilatate,
normale, îngustânduse doar în cazurile severe de HTP. În stadiile inițiale de boală, mărirea VD
nu oferă elemente de diagnostic radiologic pentru că diafragmul coboară verticalizând inima și
de asemenea creșterea diametrului toracic anteroposterior, permit VD să se mărească și să
evolueze anterior fără a modifica silueta cordului. În stadiile avansate de boală când deja există
și IVD, apar elemente în plus: în poziţie antero-posterioară, VD se va mări foarte mult și va
ajunge să formeze arcul cardiac inferior stâng, de asemenea apexul, poate fi confundat cu HVS,
iar atriul drept mărit provoacă o convexitate accentuată a arcului inferior drept, cu mărirea
diametrului cardiac transvers.
Gazele sangvine. Acestea arată prezența sau absența insuficienței respiratorii
obstructive (IRC). Prezența IRC este aratată de hipoxemia arterială de repaus, la început este

28
normocapnică dar la cazurile avansate sau în exacerbari este hipercapnică. Evaluarea
echilibrului acido-bazic este important pentru evidențierea acidozei respiratorii compensate sau
decompensate.
Hemograma. Este importantă și aceasta, pentru că ar putea evidenția o eventuală
poliglobulie.
Electrocardiograma (EKG). Se realizează pentru a evidentia eventualele modificări
cardiace.

29
CAPITOLUL 6
EVOLUȚIE ȘI PROGNOSTIC

6.1. Evoluție

Evoluţia clinică a BPOC- ului se caracterizează printr-o evoluție lentă și o relativă


stabilitate, aceasta fiind accentuată de exacerbări periodice. Aceste exacerbări au o frecvență
care variază de la un bolnav la altul. Exacerbarea este reprezentată de apariția sau agravarea
dispneei la pacienții care sunt diagnosticați sau suspecți de BPOC. Dispneea aceasta poate fi
însoțită și de alte manifestări precum: apariția sau agravarea tusei, creșterea purulenței și a
volumului zilnic de spută, febră sau subfebrilitate. Cea mai frecventă cauză a acestor exacerbări
este infectia bronsică, de cauză virală cel mai frecvent, dar și de cauză bacteriană. Virusurile
implicate sunt: rinovirusurile, adenovirusurile, gripale și paragripale, iar bacteriile implicate
sunt: Haemophilus influenzae, Branhamella, Chlamydia și mai rar Pseudomonas.

6.2. Prognostic

Prognosticul este evaluat în funcție de severitatea disfuncției pacientului:

- la vârsta de 60 de ani cu un VEMS mai mare de 50%, supravietuiurea este de 5


ani la 90% din cazuri;
- la o vârstă de peste 60 de ani și cu un VEMS mai mic de 50%, supravietuire este
de 5 ani la 75% din cazuri;
- la declinul accelerat al VEMS 30% din cazuri supraviețuiesc 10 ani;
- când VEMS scade sub 750 ml, supraviețuirea este de 1 an la 30% din cazuri.

30
CAPITOLUL 7
TRATAMENT ȘI COMPLICAȚII

7.1. Tratament

În BPOC este foarte importantă profilaxia, deoarece exista anumiți factori care
influențează destul de mult evoluția bobii. Una dintre masurile de prevenție este propaganda
antitabacică, bolnavul trebuie convins să renunțe definitiv la fumat pentru că acesta joacă un
rol foarte important în producerea bolii. O altă măsură ar fi evitarea expunerii la noxe
respiratorii și a atmosferei poluate. Bolnavii de BPOC fiind foarte sensibili la infecții, trebuie
să evite persoanele cu viroze respiratorii și aglomerația în timpul epidemiei. Este recomandată
vaccinarea antigripală, însă datorită variabilității virusurilor aceasta devine relativ inoperantă.
În recidivele bronșice sezoniere folosim chimioprofilaxia, rezultate bune obținem cu Biseptol
0,5 g seara în lunile de iarnă.
În anumite forme ale BPOC-ului s-a demonstrat că aerosoloterapia este indispensabilă.
Sunt folosite o varietate de bronhodilatatoare sub forma de aerosoli. Într-o ședință sunt necesare
3-4 inhalații care sunt repetate la 2-4 ore sau poate chiar mai mult, însă nu trebuie să abuzăm.
Aparatul trebuie să fie personal și trebuie menținut în stare de sterilitate pentru a evita
pătrunderea anumitor germeni precum stafilococi, streptococi, pseudomonas, proteus o dată cu
inhalarea medicamentului. Medicația bronhodilatatoare folosită sub formă de aerosoli este
folosită și pe cale orală. Cele mai folosite substanțe în tratamentul BPOC sunt: Beta 2
adrenergicele, derivații Metilxantinei și Anticolinergicele.
Beta adrenergicele sunt derivați ai adrenalinei. Datorită efectelor secundare atât
adrenalina cât și efedrina nu se pot utiliza. Sunt folosiți derivați din generația a doua precum:
Orciprenalina (Alupent, Astmopent) și Isoprenalina (Aludrin, Astmopent), însă au fost înlocuiți
cu cei din generația a treia datorită multiplelor efecte adverse (în mod special tahicardiile).
Derivații din a treia generatie folosiți sunt: Sulbutamol (Ventolin și Sultanol), Fenoterolul
(Berotec), Clenbuterol (Spiropent) și Terbutalinul (Bricanyl). Aceștia nu prezintă efecte
secundare cardiovasculare. Sunt utilizați sub formă de aerosoli dozați dar și sub formă de
tablete, Orci-prenalină 20 mg, Salbutamol 4 mg, Terbutalin 2,5 mg (doza totală fiind între 10
și 60 de mg). Cele mai bune rezultate sunt date de Salbutamol spray și comprimate. Beta
adrenergicele au proprietatea de a inhiba eliminarea de histamine, inhibă degranularea
masocitelor, relaxează musculatura netedă a bronhiolelor și stimuleză curățirea muco-ciliară.
Betamimeticele sunt cu durată scurtă de acțiune și cu durată lungă de acțiune. Cele cu durată

31
scurtă de acțiune sunt reprezentate de salbutamol, fenoterol și terbutalină, acestea sunt
recomandate la nevoie atunci când pacientul resimte dispneea sau chiar profilactic înaintea unui
efort fizic și se administrază sub formă de inhalație (MDI). Efectul apare la 2-5 minute după
administrare. De obicei se administrează 6-8 pufuri pe zi, însă acesta fiind administrat la nevoie
numărul pufurilor poate să crească, numarul de pufuri utilizate zilnic indică indirect severitatea
bolii. Pot fi administrate și sub formă de nebulizare (2,5-5 mg) timp de 15 minute sau pe cale
orală, aceasta cale este evitată datorită efectelor secundare precum tahicardie și tremorul
extremităților. Din categoria betamimeticelor cu durată lungă de acțiune fac parte salmeterolul
și formoterolul. Datorită duratei mari de acțiune și a stabilității acestea au devenit o adevărată
medicație de fond în BPOC. Administrarea se face la ore fixe de două ori pe zi, 1-2 pufuri la
12 ore dimineața și seara. Efectul salmeterolului apare după 10-15 minute de la administrare și
de aceia nu se poate administra “la nevoie”, însă efectul formoterolului apare după 3-5 minute
și de aceea acesta va scuti pacientul de administrarea unui betamimetic cu durată scurtă de
acțiune.
Anticolinergicele reprezintă o medicație foarte utila bolnavilor de BPOC.
Medicamentele acestea au rolul de a bloca receptorii muscarinici (M1, M2, M3) de la nivelul
terminațiilor nervoase parasimpatice colinergice din bronhii, acesta fiind principalul sistem
nervos bronhoconstrictor. Din această categorie face parte Atropina, însă în practică sunt
folosite ipratromium care are un efect de scurtă durată și este administrat la intervale fixe la 6
sau 8 ore, și tiotropium care are acțiune de lungă durată administrânduse doar o dată pe zi,
deoarece acesta nu prezintă efectele secundare ale atropinei. Deși acțiunea lor este mai tardivă
fată de betamimeticele de scurtă durată, acestea au un efect mult mai stabil și o amploare
superioară, de aceea sunt indicate în tratamentul cazurilor medii/severe.
Derivații xantinei, teofilinei și ai aminofilinei au o actiune slabă administrați pe cale
orală, dar au o acțiune superioară dacă sunt administrați pe cale intravenoasă sau aerosoli. Un
preparat superior este Unidurul.
Corticoterapia este folosită pentru acțiunea sa antiinflamatoare și antialgică. Sunt
folosiți sub formă de aerosoli derivați ai prednisonului precum Becotid sau Sanasthmyl
(dipionat de Betamethason) 0,15 mg de 2-3 ori pe zi și Bextasol ( Valerat de Betamethason).
Cel mai frecvent este aleasă ca și cale de administrare cea orală.
Cea mai bună metodă de fluidificare a secrețiilor bronșice este hidratarea corectă a
bolnavului care se face prin aerosoli cu ser fiziologic sau apă distilată și iodură de potasiu 1 g/
zi, sau prin diverse expectorante precum Tripsina sau Alfachimotripsina care sunt administrate
sub formă de aerosoli, și mai rar intramuscular. De asemenea se pot administra alcaloizi precum

32
Bisolvon, Bromhenxină, Brofimen și toate mucoliticele secretolitice precum Acetilcisteina,
Sumamed și așa mai departe.
Tusea va fi combătută cu Tusan de 10 mg, 3 comprimate pe zi, Codenal de 10 mg, 2-3
comprimate pe zi.
Drenajul postural este necesar în bronșite cronice, supurații bronșice secundare și
bronșiectazii, acesta se realizează în pozițiile în care drenajul secretiilor este facilitat.

7.2.Complicații

Hiperinflaţia pulmonară. CRF și VR cresc în BPOC pentru că la nivelul căilor aeriene


mici rezistența este mărită la flux, dar și datorită reducerii reculului elastic pulmonar.
Hipertensiunea pulmonară (HTP). HTP apare numai în stadiile avansate ale BPOC-ului.
Cauzele apariției acestei afecțiuni sunt: acidemia, hipercapnia, vasoconstricţia pulmonară
hipoxică, efectele mecanice provocate de volumele pulmonare mărite contra vaselor
pulmonare, distrugerea vaselor pulmonare mici, distrucţiile provocate de emfizem. Atunci când
bolnavii de BPOC prezintă HTP au nevoie de oxigenoterapie și prognosticul este rezervat. La
persoanele cu VEMS mai mic de 25% și care prezintă o hipoxemie cronică adică cu PaO 2 mai
mic de 55 mmHg, HTP este destul de severă și produce insuficiență ventriculară dreaptă (IVD)
și cord pulmonar cronic (CPC). În debutul bolii pot să apară doar creșteri temporare ale tensiunii
arterei pulmonare, creșteri care sunt întâlnite în mod special la efort.
Cordul pulmonar cronic. Datorită HTP cronice din BPOC apare o hipertrofie și o
dilatare a ventriculului drept se defineste drept hipertrofia și dilatarea ventriculului drept, care
va fi însoţită sau nu de o IVD. Circa 50% din cazurile de CPC au ca și cauză BPOC-ul. CPC
din BPOC are o evoluție în decursul careia apare hipertrofia VD, atunci cand nu mai este capabil
să pompeze împotriva unei rezistențe crescute acesta se dilată și apar manifestările insuficienței
ventriculare drepți.
Disfuncţii renale și hormonale. Nivelurile circulante de renină norepinefrină și
aldosteron cresc și nivelul de hormon antidiuretic scade datorită hipoxemiei cronice și a
hipercapniei. Endoteliul arterial renal de asemenea prezintă modificări, aceste modificări sunt
similare celui pulmonar, ceea ce va conduce la afectarea excreţiei apei și a sărurilor.
Disfuncţia muschilor periferici. Datorită cașexiei întâlnite în stadiile avansate ale
BPOC-ului proteinele musculare se pierd. Astfel compoziția fibrei musculare se va schimba și
se va pierde forța de contracție și elasticitatea. Muschii care vor fi afectati în mod special sunt
cei ai centurii scapulare și cei ai celei pelvine, o dată cu afectarea acesta dispneea în cursul
efortului fizic va crește. Modificarile acestea sunt independente de folosirea corticosteroizilor

33
care provoacă de asemenea slăbiciune musculară și miopatie, și de asemenea VEMS-ul va fi
modificat.
Osteoporoza. Acesta apare datorită administrării de corticosteroizi. Este întâlnită în
formele avansate de boală și poate produce fracturi osoase, în special vertebrale.

34
CAPITOLUL 8
PREZENTAREA CAZURILOR

8.1. Cazul nr. 1

PLAN DE ÎNGRIJIRE
Culegerea datelor:
 Surse de informare:
- pacientul;
- familia;
- echipa de îngrijire;
- foaia de observație.

 Date relativ stabile:


- Nume: D
- Prenume: A
- Sex: feminin
- Vârstă: 62 ani
- Naționalitate: maghiară
- Ocupație: casnică
- Stare civilă: casătorit
- Religie: catolică
- Domiciliu: urban
- Condiții de locuit: pacienta locuiește împreună cu soțul într-un apartament cu 3
camere
- Condiții psiho-sociale:
o grad de autonomie prezent
o axietate accentuată
o își acceptă rolul de pacient
- Echipa de susținere: familia
- Alergii: nu este alergic la nici un fel de alergen, aliment sau medicament
- Grup sangvin: A II, Rh (+)
- Date atropometrice: G= 70 kg, Î= 1,70
- ROT: prezente bilateral
- Sistem osos: aparent integru morfofuncțional
35
- Tegumente: normal colorate, transpirate
- Semne particulare: nu prezintă
- Acuitate dureroasă: integră
- Acuitate tactilă: integră
- Acuitate auditivă: în limite fiziologice
- Acuitate olfactivă: distinge mirosul și gustul mancării
- Acuitate vizuală: normală
- Aspectul faciesului: suferind
- Aspectul cavității bucale:
o buze cianotice, uscate
o limba prezintă depozite
o dentiție incompletă
o gingiile au aspect normal
- Data internării: 25.02.2018
- Data externării: 29.02.2018
 Anamneza asistentului medical:
- AHC: nesemnificative
- APP:
o BPOC
o Cardiopatie ischemică cronică
o Infarct miocardic antero-septal în antecedente
o Insuficiență cardiacă stângă cronică
o HTA
o Steatoză hepatică
o Gastrită cronică
o Dislipidemie mixtă
o Pielonefrită cronică
 Motivele internării:
Pacientul acuză o dispnee de repaus, durere toracică, tuse, edeme periferice, anxietate.
 Istoricul bolii:
Pacienta în vârstă de 62 de ani, fumătoare, cunoscută cu BPOC stadiul IV C GOLD,
HTA stadiul II, obezitate gradul II, ICC clasa III NYHA, HTP severă, pielonefrită cronică, IM
antero-septal în antecedente, prezintă o insuficiență respiratorie cronică severă.

Examen clinic general:

36
Stare generală influențată.
Examen pe aparate:
Aparatul respirator: torace emfizematos, participă simetric la mișcările respiratorii,
raluri ronflante diseminate.
Aparat cardio-vascular: zgomote cardiace ritmice, fără sufluri
AV= 111 b/min
TA= 126/ 86 mmHg
SpO2= 95% pe mască facială

Aparat digestiv: abdomen deasupra planului xifo-pubian, nedureros la palpare, tranzit


intestinal prezent.
Aparat urog-genital:
- Micțiuni fiziologice
- Loje renale libere
- Giordano negativ bilateral

SNC: nu prezintă semne de iritație meningeală.

 Diagnostic medical de internare:


- BPOC stadiul IV GOLD, grup de risc C, exacerbat
- Insuficiență respiratorie cronică severă
- HTP severă
- CPC decompensat
- Steatoză hepatică
- Cardiopatie ischemică cronică
- Infarct miocardic antero-septal în antecedente
- Insuficiență cardiacă stângă cronică
- HTA stadiul II
- Steatoză hepatică
- Gastrită cronică
- Dislipidemie mixtă
- Pielonefrită cronică
 Analizarea și interpretarea datelor:
- Probleme actuale:
o Dispnee de repaus;
o Durere toracică;

37
o Tuse productivă cu expectorație mucopurulentă;
o Astenie fizică;
o Anxietate;
o Edeme periferice.
 Nevoi perturbate:
- Nevoia de a respira și de a avea o bună circulație;
- Nevoia de a bea și de a mânca;
- Nevoia de a elimina;
- Nevoia de a dormi și a se odihni;
- Nevoia de a învăța cum să își păstreze sănătatea;
- Nevoia de a se recreea;
- Nevoia de a comunica;
- Nevoia de a se îmbraca și dezbrăca;
- Nevoia de a se mișca și de a avea o bună postură;
- Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a proteja tegumentele și mucoasele.

38
39
NEVOI FUNDAMENTALE
Grafic dependent - independent
Nevoia de a respira și de a avea o bună circulație
Nevoia de a-și menține temperatura corpului în limite…
Nevoia de se mișca și de a avea o bună postură
Nevoia de a bea și de a mânca
Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a-și proteja tegumentele
Nevoia de a dormi și a se odihni
Nevoia de a elimina
Nevoia de a se îmbrăca și de a se dezbrăca
Nevoia de a evita pericolele
Nevoia de a comunica
Nevoia de a se recreea
Nevoia de a învăta cum să își păstreze sănătatea
Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării
Nevoia de a acționa după propriile cerințe și valori, de a…

0 20 40 60 80 100 120

Legenda:
dependent
independent

40
Nevoia afectată Diagnostic de nursing Obiective Evaluare
INTERVENȚII
Autonome Delegate
Nevoia de a respira și 25.02.2018 - Să se amelioreze Poziționarea Administrez medicatia 25.02.2018
de a avea o bună tusea și dispneea pacientului în recomandată de
circulație Alterarea respirației - Starea generală să ortostatism pentru medic: Starea generală
din cauza fie îmbunătățită facilitarea respirației, alterată, simptomele
decompensării - Să aibă funcțiile asigur un climat Pentru aparatul respiratorii persistă.
afecțiunilor vitale în limite favorabil, se face respirator:
respiratorii normale dezobstrucția căilor SpO2= 94% pe MF O2
manifestată prin - Să prezinte o respiratorii. - două antibiotice
dispnee de efort și de circulatie corectă pentru combaterea TA= 132/65mmHg
repaus. Urmăresc funcțiile infecției,
vitale. Levofloxacina 500 mg AV= 81 b/min
intravenos de două ori
pe zi 2400-1200,
Alterarea circulației Cefuroxim de 3 ori pe
datorită complicatiilor zi 1,5g intravenos ;
pe care le dă
afecțiumea resiratorie - două 26.02.2018
deținută de aceasta bronhodilatatoare,
asupra cordului și Ventolin de 3 ori pe zi Stare generala
afecțiunilor cardiace 2 pufuri, și Spiriva nemodificată față de
cronice care se spray; evaluarea anterioară,
manifestă printr-o tahicardică,
circulatie inadecvată. - oxigenoterapie 2 simptomele
litri/minut 18h/zi cu respiratorii persistă.
pauze între 30-40
minute de SpO2= 90% pe MF O2

41
administrare pe mască TA= 137/89mmHg
facială;
AV= 121 b/min
- aerosoli de 3 ori pe
zi, HHC 100mg,
Ventolin 2 ml + ser
fiziologic 20 ml.

Pentru ca pacientul să
dețină o circulație
corectă:

- folosim profilactic
un anticoagulant,
Fraxiparin 0,6
subcutan 1 pe zi;

- un inhibitor al
enzimei de conversie
a angiotensinei, pentru
reducerea
hipertensiunii
arteriale, Enap 1,25
mg la TAS≥ 160
mmHg;

- un analgezic,
Tramadol de două ori
pe zi 100mg;

- două
antiinflamatoare și

42
antipiretice,
Paracetamol 1g de trei
ori pe zi și 27.02.2018
Algocalmin 1g de trei
ori pe zi. Stare generală
alterată, hipotensivă,
Din ziua 3 de iar simptomele
observație la indicația respiratorii persistă și
medicului administrez devine foarte agitată.
un inotrop pozitiv,
Dobutamină, pe SpO2= 89% pe MF O2
injectomat
250mg/50ml cu un TA= 74/43mmHg
ritm de 5ml/h.
AV= 69 b/min

La indicația medicului
pacienta este sedată cu 28.02.2018
Fentanyl și Diazepam
Nu apar modificari ale
stării pacientului.

Se mențin SpO2= 92% pe MF O2


interventiile anterioare

Datorită reducerii
PaO2 la 40% și PaCO2 TA= 73/41mmHg
la 35% pacienta este
intubată oro-traheal cu AV= 60 b/min
canulă Ø 7,5mm.

43
29.02.2018 Pacienta va fi
ventilată astfel IOT-
Starea generală și VM-BIPAP 29.02.2018
simptomele FIO2=60%
respiratorii sunt Sunt menținute Starea generală este
agravate din cauza obiectivele anterioare. agravată, simtomele
decompensării respiratorii de
afectiunii respiratorii Liniștirea pacientei. asemenea.
manifestată prin Se mențin intervențiile
dispnee și reducerea anterioare mai putin SpO2= 99% IOT-VM-
PaO2 la 40% și PaCO2 poziția. BIPAP FIO2=60%
la 35% .
TA= 60/35mmHg
Pacienta devine
agitată din cauza AV= 61 b/min
anxietății.

În timpul masajului se
administrează la
Ora 2005 Resuscitarea pacientei. indicația medicului
adrenalină intravenos Stop cardiac, pacienta
Alterarea stării 1 mg soluţie 1:1000, este resuscitată timp
generale a pacientei Realizez masajul intervalul dintre doze de 50 minute, nu
datorată agravării cardiac extern. fiind de 3 minute, și raspunde manevrelor
simptomelor atropină 3mg de resuscitare, la ora
respiratorii și cardiace Urmaresc funcțiile intravenos după 2055 se opresc
determină stopul vitale. administrarea de manevrele de
cardiac. adrenalină. resuscitare.

44
La ora 2255 se declară
decesul.
Nevoia de a dormi și a Dificultatea de a Pacintul sa aibă un Asiguratea unui Ameliorarea Pecientul nu poate
se odihni dormi și a se odihni somn linistit. climat favorabil simtomelor avea un somn
din cauza dispneei pentru ca pacientul să respiratorii prin odihnitor din cauza
manifestată prin aibă un somn medicatia de fond a simptomelor
insomnie. odihnitor. bolii. respiratorii.
Nevoia de a învăța Problema educației Renuntarea la fumat. Discut cu pacienta și Pacienta nu acceptă să
cum să își păstreze determinată de factorii îi explic efectele scadă numarul
sănătatea sociali se manifestă fumatului asupra țigărilor treptat.
prin necunoasterea organismului, și de
influentei fumatului asemenea care este
asupra evoluției bolii. influența acestora în
evoluția bolii.
Nevoia de a se recreea Dificultatea de a se Să prezinte o stare de Voi discuta cu
recreea datorită starii bună dispoziție și să pacienta despre
generale influentate se destindă. diverse teme alese de
de boală se manifestă aceasta.
prin imposibilitatea de
a părăsi salonul.
Nevoia de a se Dezinteres pentru Pacientul să fie Ajut pacientul să se Pacienta este protejată
îmbraca și dezbraca alegerea ținutei protejat față de îmbrace și dezbrace. față de condițiile
vestimentare din condițiile climatice. climatice.
cauza stării generale
alterate.
Nevoia de a se mișca Alterarea poziției și Schimbarea poziției Ajut pacientul să facă Pacientul în urma
și de a avea o bună dinamicii corecte a corpului. mici schimbari de ajutorului dat de mine
postură corpului cauzată de poziție la fiecare două are o postură și o
poziția ortostatică ore. Se realizează mobilitate mai bună.
necesară facilitării execiții pasive.
respirației..

45
Nevoia de a fi curat, Probleme în realizarea Tegumentele să fie Ajut pacientul la Pacientul prezintă
îngrijit, de a proteja unei igiene corporale menținute intacte și ca realizarea igienei tegumentele,
tegumentele și corecte manifestate acestea să aibă o corporale. mucoasele și fanerele
mucoasele printr-o alterare a colorație normală. integre.
tegumentelor și
fanerelor.
Nevoia de a elimina Dificultatea pacientei Pacienta sa poată Realizez sondajul Pacienta poate să
de a elimina urina este elimina urina. vezical. elimine urina.
datorată imobilizării
la pat și se manifestă
prin glob vezical.
Nevoia de a bea și de Alterarea nutriției prin - Să aibă o greutate în Hrănirea și hidratarea La indicația medicului Pacienta este
a mânca deficit din cauza stării limitele normale activă a pacientului. administrez perfuzii echilibrată
generale influențate - Să prezinte o intravenoase cu: hidroelectrolitic, și
de boală manifestată alimentație și o prezintă o nutriție
prin inapetență. hidratare corectă Soluție Ringer corectă.
500ml/zi, de două ori
pe zi glucoză 10%
500ml tamponată cu
10 unități de insulină.

46
TABEL CU ANALIZE DE LABORATOR
EXAMENUL DE RECOLTAT MOD DE RECOLTARE VALORI REZULTATE VALORI NORMALE
HEMOLEUCOGRAMA Se recoltează a jeune prin puncție Hb - 15,30 g/dl Hb – 12,1-15,1 g/dl
venoasă 2 ml de sânge pe heparină L – 13700 (nr/mm3) L – 4000-9000 (nr/mm3)
sau E.D.T.A. (vacutainet mov)
INR Se recoltează a jeun prin puncție 0,86 0,8-1,2
venoasă 4,5 ml de sânge cu citrat
de sodiu 3,8% (vacutainer
albastru)
APTT 26,3″ ˂40″
T PROTROMBINĂ 10,5″ 11-13,5″
Gazometrie (E.A.B) Se recoltează prin puncție arterială pH= 7,16 pH= 7,450
1 ml de sânge arterial într-o PaO2= 40% PaO2= 45%
seringă heparinată. PaCO2= 35% PaCO2= 100%
Na+= 133 Na+= 145
K+= 3,50 K+= 5.50
Ca++= 1,10 Ca++= 1,30

47
TABEL CU INVESTIGAȚIILE PARACLINICE
EXAMENUL INTERVENȚIILE ASISTENTULUI CU ROL EVALUARE
PROPRIU ȘI DELEGAT
Radiografie toracică - pregătesc fizic și psihic pacientul hiperinflație aerică desembrum covascular accentuat
- conduc pacientul la cabinetul de radiologie bazal bilateral;
- ajut pacientul să se dezbrace și îl așez în poziție hiluri pulmonare hipertrofice predominant pe dreapta;
ortostatică cu mâinile pe șolduri și coapsele aduse sinusurile costo-diafragmatice bilateral opacifiate;
înainte cardiomegalie globală.
- notez rezultatul în foaie după efectuarea tehnicii
- ajut pacientul să se îmbrace și îl condul în salon
ECG - pregătesc fizic și psihic pacientul PR scurt
- îl conduc până la cabinetul unde se realizează QS în DIII˂ ax QRS intermediar
explorarea cu 10-15 minute înainte ST supradenivelare de undă T bifazică în V3-V4
- îl ajut să se dezbrace dupa care îl așez în decubit Unda T negativă amplă în V5-V6
dorsal AV= 94 b/min
- montez pe părțile moi ale extremităților plăcuțele
de metal după ce am umezit tegumentul (roșu -
mana dreaptă, galben - mana stângă, negru -
piciorul drept, verde - piciorul stâng)
montez electrozii precordiali:
o V1- spațiul intercostal IV drept, pe
marginea sternului
o V2- spațiul intercostal IV stâng, pe
marginea sternului
o V3- între V2 și V4
o V4- în spațiul intercostal V stâng, pe linia
medioclaviculară

48
o V5 si V6 se pun pe aceeași linie orizontala
cu V4, pe linia axilară anterioară, respectiv
mediană
- tipăresc rezultatele și le norez în foaia de
observație
- ajut pacientul să se îmbrace și il conduc înapoi la
salon

TABEL CU MEDICAȚIA
MEDICAMENTUL CALE DE DOZA DE ORA ACȚIUNE
ADMINISTRARE ADMINISTRARE ADMINISTRĂRII
Levofloxacină i.v. 500mg de 2 ori/zi 1200-2400 Antibiotic
500mg
Cefuroxim 1,5mg i.v 3 ori/zi 800-1400-2000 Antibiotic
Ventolin inhalator 2 pufuri de 3 ori/zi 800-1400-2000 Bronhodilatator
Spiriva inhalator 1 puf/zi 800 Bronhodilatator
HHC și Ventolin Nebulizare 3 nebulizări/zi 800-1400-2000 Bronhodilatator și
Pentru o nebulizare: antiinflamator
HHC 100mg
Ventolin 2ml
Ser fiziologic 20ml
Arnetin 50 mg i.v 2 fiole/zi 800-1800 Blocant al receptorilor H2
Fraxiparin 0,6 ml Subcutan 1 seringă de 2 ori/zi 800-1800 Anticoagulant
Algocalmin 1g i.v 1 fiolă de 3 ori/zi 800-1400-2000 Antiinflator și antipiretic
Paracetamol 1g i.v 1 flacon de 3 ori/zi 800-1400-2000 Antiinflator și antipiretic

49
Tramadol 100mg Per os 1 comprimat de 2 800-1800 analgezic
ori/zi
Enap i.v 1,5mg la Inhibitor al enzimei de
TAS≥160mmHg conversie a angiotensine
Metoclopramid i.v 10mg de 2 ori/zi 800-1800 Antiemetic
Dobutamină i.v pe injectomat 250mg în 50ml pe Inotrop pozitiv
injectomat, cu 5ml/h
Fentanyl 1mg i.v pe injectomat cu 3ml/h Sedare
Diazepam 3mg
Ringer i.v 500ml/zi 800 Reechilibrare hidroelectrolitică
Glucoză 10% i.v 500ml de 2 ori/zi 800-1800 Alimentație parenterală

50
8.2. Cazul nr. 2

PLAN DE ÎNGRIJIRE

 Culegerea datelor:
- Surse de informare:
o pacientul;
o familia;
o echipa de îngrijire;
o foaia de observație.
 Date relativ stabile:
- Nume: A
- Prenume: Z
- Sex: feminin
- Vârstă: 60 ani
- Naționalitate: română
- Ocupație: casnică
- Stare civilă: casătorit
- Religie: ortodox
- Domiciliu: urban
- Condiții de locuit: pacienta locuiește împreună cu soțul într-un apartament
cu 2 camere
- Condiții psiho-sociale:
o grad de autonomie prezent
o axietate accentuată
o își acceptă rolul de pacient
- Echipa de susținere: familia
- Alergii: nu este alergic la nici un fel de alergen, aliment sau medicament
- Grup sangvin: A II, Rh (-)
- Date atropometrice: G= 50 kg, Î= 1,80
- ROT: prezente bilateral
- Sistem osos: aparent integru morfofuncțional
- Tegumente: reci, hipercrome, prezintă cianoză periferică
- Semne particulare: nu prezintă
- Acuitate dureroasă: integră

51
- Acuitate tactilă: integră
- Acuitate auditivă: în limite fiziologice
- Acuitate olfactivă: distinge mirosul și gustul mancării
- Acuitate vizuală: normală
- Aspectul faciesului: palid, suferind
- Aspectul cavității bucale:
o buze cianotice, uscate
o limba prezintă depozite
o dentiție completă
o gingiile au aspect normal
- Data internării: 24.02.2018
- Data externării: 28.02.2018
 Anamneza asistentului medical:
- AHC: nesemnificative
- APP:
o TBC pulmonar
o cașexie
 Motivele internării:

Pacienta acuză o dispnee cu ortopnee de efort mic și repaus, tuse cu expectorație


mucopurulentă, astenie fizică marcată.
 Istoricul bolii:
Pacienta în vârstă de 60 de ani, fumătoare, cunoscută cu BPOC stadiul IV C GOLD,
prezintă o insuficiență respiratorie cronică severă, HTP severă, CPC decompensat și DVM cu
reducere VEMS 83%.
 Examen clinic general:
Stare generala influențată, cașexie.
Examen pe aparate:
Aparatul respirator: torace astenic hipersonor, murmur vezicular diminuat, raluri
sibilante pe toată aria toracică, dispnee cu ortopnee. SaO2= 83% fară oxigenoterapie și 85% cu.

Aparat cardio-vascular: jugulare turgescente, spațiul V intercostal stâng în afara liniei


medioclaviculară, edeme gambiero-plantare și faciale importante.
AV= 111 b/minut, puls regulat
TA= 113/ 70 mmHg

52
Aparat digestiv:
- tranzit intestinal prezent
- ficat la 2 cm sub rebordul costal, sensibil la palpate

Aparat urog-genital:
- loje renale libere, nedureroase
- Giordano negativ bilateral

SNC: nu prezintă semne de iritație meningeală

 Diagnostic medical de internare:


- BPOC stadiul IV GOLD, grup de risc C
- Insuficiență respiratorie cronică severă
- DVM cu reducere VEMS 83%
- HTP severă
- CPC decompensat
- Pericardită lichidiană minimă
- Steatoză hepatică
 Analizarea și interpretarea datelor:
- Probleme actuale:
o Dispnee la la efort mic și repaus;
o Tuse productivă cu expectorație mucopurulentă;
o Astenie fizică marcată.
 Nevoi perturbate:
- Nevoia de a respira și de a avea o bună circulație;
- Nevoia de a bea și de a mânca;
- Nevoia de a dormi și a se odihni;
- Nevoia de a învăța cum să își păstreze sănătatea;
- Nevoia de a se recreea;
- Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca;
- Nevoia de a se mișca și de a avea o bună postură;
- Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a proteja tegumentele și mucoasele.

53
54
NEVOI FUNDAMENTALE
Grafic dependent - independent
Nevoia de a respira și de a avea o bună circulație
Nevoia de a-și menține temperatura corpului în limite…
Nevoia de se mișca și de a avea o bună postură
Nevoia de a bea și de a mânca
Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a-și proteja tegumentele
Nevoia de a dormi și a se odihni
Nevoia de a elimina
Nevoia de a se îmbrăca și de a se dezbrăca
Nevoia de a evita pericolele
Nevoia de a comunica
Nevoia de a se recreea
Nevoia de a învăța cum să își păstreze sănătatea
Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării
Nevoia de a acționa după propriile cerințe și valori, de a…

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Legenda:
dependent
independent

55
Nevoia afectată Diagnostic de nursing Obiective INTERVENȚII Evaluare
Autonome Delegate
Nevoia de a respira și Alterarea respirației Să se amelioreze tusea Poziționarea Administrez medicatia Dispneea este
de a avea o bună datorită și dispneea. pacientului în recomandată de ameliorată și starea
circulație decompensării Starea generală să fie ortostatism pentru medic: generala de asemenea.
afecțiunilor îmbunătățită. facilitarea respirației, Pentru aparatul Pacienta prezintă o
respiratorii Să aibă funcțiile vitale asigur un climat respirator: circulație corectă, iar
manifestată prin în limite normale. favorabil, se face - un mucolitic pentru funcțiile vitale sunt în
dispnee de efort și de Să prezinte o dezobstrucția căilor fluidifierea secretiei limite normale.
repaus. circulatie corectă. respiratorii. bronșice, Ambroxol
Urmăresc funcțiile sirop 3 ori/zi ;
Alterarea circulației vitale. Restrictie - un antibiotic pentru
datorită complicatiilor hidrică 500 ml de combaterea infecției,
pe care le dă boala lichide pe zi. Medocef 1g/12 ore;
resiratorie deținută de - un bronhodilatator,
acesta asupra cordului Miofilin 2 fiole pe zi
care se manifestă administrate
printr-o circulatie intravenos lent;
inadegvată. - nebulizări cu
Salbutamol și
Ipratropium de două
ori pe zi;
- oxigenoterapie 2
litri/minut 18h/zi cu
pauze între 30-40

56
minute de
administrare.
Pentru ca pacientul să
dețină o circulație
corectă:
- folosim profilactic
un anticoagulant,
Fraxiparin 0,4
subcutan 1 pe zi;
- Furosemid 20mg 3
fiole pe zi;
-Spironolactonă 25mg
1 pe zi;
- Diltiazem 60mg
jumătate de
comprimat de trei ori
pe zi;
- Atacant 16mg ½ la
12 ore;
- Aspenter 75mg un
comprimat la prânz.

Nevoia de a bea și de Alterarea nutriției prin Să aibă o greutate în Hrănirea și hidratarea Restricție hidrică la În urma ameliorării
a mânca deficit din cauza stării limitele normale activă a pacientului. 500ml de lichide pe zi starii generale și a
generale influențate Să prezinte o echilibrării
de boală manifestată alimentație și o hidroelectrolitice
prin inapetență. hidratare corectă. pacientului îi revine
apetitul.

57
Nevoia de a dormi și a Dificultatea de a Pacintul sa aibă un Asiguratea unui Ameliorarea Pecientul poate avea
se odihni dormi și a se odihni somn linistit. climat favorabil simtomelor un somn odihnitor.
din cauza dispneei pentru ca pacientul să respiratorii prin
manifestată prin aibă un somn medicatia de fond a
insomnie. odihnitor. bolii.
Nevoia de a învăța Problema educației Renuntarea la fumat. Discut cu pacienta și Pacienta nu acceptă să
cum să își păstreze determinată de factorii îi explic efectele renunțe la fumat.
sănătatea sociali se manifestă fumatului asupra
prin necunoașterea organismului, și de
influenței fumatului asemenea care este
asupra evoluției bolii. influența acestora în
evoluția bolii.
Nevoia de a se recreea Dificultatea de a se Să prezinte o stare de Voi discuta cu În urma ameliorării
recreea datorită starii bună dispoziție și să pacienta despre bolii și a lecturării
generale influentate se destindă. diverse subiecte și îi cărtii oferite pacientul
de boală se manifestă ofer o revistă de este recreeat.
prin imposibilitatea de modă, deoarece
a părăsi salonul. aceasta este pasionată
de acest subiect.
Nevoia de a se Dificultatea Pacientul să fie Ajut pacientul să se Pacientul este protejat
îmbrăca și dezbrăca pacientului de a se protejat față de îmbrace și dezbrace. față de condițiile
îmbrăca și dezbrăca condițiile climatice. climatice.
din cauza hipoxiei
manisestată prin
incapacitatea de a se
îmbrăca sau dezbrăca.

58
Nevoia de a se mișca Alterarea poziției și Schimbarea poziției Ajut pacientul să facă Pacientul în urma
și de a avea o bună dinamicii corecte a corpului. mici schimbari de ajutorului dat de mine
postură corpului datorată de poziție la fiecare două are o postură și o
poziția ortostatică care ore până starea mobilitate mai bună.
facilitează respirația. generală a acestuia se
va ameliora și va
putea să stea și în alte
poziții și să se
mobilizeze. Se
realizează execiții
pasive.

Nevoia de a fi curat, Probleme în realizarea Tegumentele să fie Ajut pacientul la Pacientul prezintă
îngrijit, de a proteja unei igiene corporale menținute intacte și ca realizarea igienei tegumentele,
tegumentele și corecte datorită acestea să aibă o corporale. mucoasele și fanerele
mucoasele axietății manifestate colorație normală. integre.
printr-o stare generală
influențată.

59
TABEL CU ANALIZE DE LABORATOR
EXAMENUL DE RECOLTAT MOD DE RECOLTARE VALORI REZULTATE VALORI NORMALE
VSH Se recoltează a jeune prin puncție 16,32 mm/30min 2-10 mm/30min
venoasă 1,6 ml de sânge fără stază
cu citrat de sodiu 0,4 ml
(vacutainer negru)
Proteine totale Se recoltează a jeune prin puncție 4,8 g/dl 6,00-8,00 g/dl
venoasă 2 ml de sânge fără
substanță anticoagulantă
(vacutainer rosu).
Bilirubina directă 1,38 mg/dl 0,00-0,25 mg/dl
Albumină 2,5 g/dl 3,5-5,00 g/dl
Gazometrie (E.A.B) Se recoltează prin puncție arteriala pH= 7,26 pH= 7,450
1 ml de sânge arterial într-o PaO2= 90,5 (sub O2)
seringă heparinată. PaCO2= 67,7
Culturi BK Pacientul va expectora într-un Negativ Negativ
recipient steril (recipiente de
plastic sterile)

60
TABEL CU INVESTIGAȚIILE PARACLINICE
EXAMENUL INTERVENȚIILE ASISTENTULUI CU ROL EVALUARE
PROPRIU ȘI DELEGAT
Radiografie toracică - pregătesc fizic și psihic pacientul hiperinflație aerică desembrum covascular accentuat
- conduc pacientul la cabinetul de radiologie bazal bilateral;
- ajut pacientul să se dezbrace și îl așez în poziție hiluri pulmonare hipertrofice predominant pe
ortostatică cu mâinile pe șolduri și coapsele aduse dreapta;
înainte sechele nodulare, calcare lob superior bilateral;
- notez rezultatul în foaie după efectuarea tehnicii sinusurile costo-diafragmatice bilateral opacifiate;
ajut pacientul să se îmbrace și îl condul în salon cardiomegalie.
Spirometrie - pregătesc fizic și psihic pacientul Disfuncție ventilatorie medie cu reducere VEMS
- conduc pacientul la cabinetul de spirometrie 33%.
- voi educa pacientul să țină buzele strânse pe
piesa bucală și îi voi pune un clip pe nas ca aerul
să intre și să iasă doar pe gură și îl așez în poziție
șezândă
- rog inițial pacientul să respire normal prin aparat
cer apoi pacientului să facă un inspir lent şi
maximal urmat de un expir lent şi maximal
apoi voi cere un inspir profund urmat de expir
puternic şi cât mai rapid
- notez rezultatele în foaia de observație
- conduc pacientul înapoi la salon
ECG - pregătesc fizic și psihic pacientul Ritm sinusal
- îl conduc până la cabinetul unde se realizează AV= 100 b/min
explorarea cu 10-15 minute înainte Undă P cu aspect de dilatare biatrială
- îl ajut să se dezbrace dupa care îl așez în decubit Ax deviată la dreapta
dorsal Unda T negativă V1-V3, staționară în dinamică
61
- montez pe părțile moi ale extremităților plăcuțele
de metal după ce am umezit tegumentul (roșu -
mana dreaptă, galben - mana stângă, negru -
piciorul drept, verde - piciorul stâng)
- montez electrozii precordiali:
o V1- spațiul intercostal IV drept, pe
marginea sternului;
o V2- spațiul intercostal IV stâng, pe
marginea sternului;
o V3- între V2 și V4;
o V4- în spațiul intercostal V stâng, pe linia
medioclaviculară;
o V5 si V6 se pun pe aceeași linie orizontala
cu V4, pe linia axilară anterioară, respectiv
mediană;
- tipăresc rezultatele și le norez în foaia de
observație;
- ajut pacientul să se îmbrace și il conduc înapoi la
salon.
Ecografie de cord - pregătesc fizic și psihic pacientul Vs nedilatat hipertrofial concentric, fără tulburări de
- conduc pacientul la cabinetul de ecografie cinetică segmentară
- ajut pacientul să se dezbrace și îl așez în decubit Regurgitare mitrală moderată
dorsal și lateral după indicațiile medicului Regurgitare tricuspidiană moderat severă
- notez rezultatele în foaia de observație Fracție de injecție 55
- conduc pacientul la salon PAPs= 60 mmHg – HTP medie
Lichid pericardic dispus circumferențial de maxim
10 mm în special lateral de cavitățile drepte, fără
impact hemodinamic.

62
TABEL CU MEDICAȚIA
MEDICAMENTUL CALE DE DOZA DE ORA ACȚIUNE
ADMINISTRARE ADMINISTRARE ADMINISTRĂRII
Medocef 1g i.v. 1g/12 ore 1200-2400 Antibiotic
Miofilin i.v. 2 fiole/zi 800-1800 Bronhodilatator
Ambroxol sirop 3 ori/zi 800-1400-2000 Mucolitic
Salbutamol și Nebulizare 2 nebulizări/zi 800-1800 Bronhodilatator
Ipratropium
Pantoprazol 40 mg Per os 1 comprimat/zi 800 Inhibitor selectiv
de pompă de
protoni
Fraxiparin 0,4 ml Subcutan 1 seringă/zi 800 Anticoagulant
Furosemid 20 mg i.v. 3 fiole/zi 800-1400-2000 Diuretic de ansă
Spironolactonă 25g Per os 1 comprimat/zi 800 Diuretic,
economisitor de
potasiu
Diltiazem 60 mg Per os ½ comprimat/zi 800 Blocant ale
canalelor de calciu
Atacant 16 mg Per os ½ comprimat/zi 800 Hipotensor,
antagonist al
receptorului
angiotensinei II
Aspenter 75 mg Per os 1 comprimat la 1200 Antiagregant
pranz plachetar

63
8.3.Cazul nr. 3

PLAN DE ÎNGRIJIRE

 Culegerea datelor:
- Surse de informare:
o pacientul;
o familia;
o echipa de îngrijire;
o foaia de observație.
 Date relativ stabile:
- Nume: V
- Prenume: C I
- Sex: masculin
- Vârstă: 73 ani
- Naționalitate: română
- Ocupație: pensionar
- Stare civilă: casătorit
- Religie: ortodox
- Domiciliu: urban
- Condiții de locuit: pacientul locuieste împreună cu soția într-un apartament
cu 3 camere
- Condiții psiho-sociale:
o grad de autonomie prezent
o axietate accentuată
o își acceptă rolul de pacient
- Echipa de susținere: familia
- Alergii: nu este alergic la nici un fel de alergen, aliment sau medicament
- Grup sangvin: BIII, Rh (-)
- Date atropometrice: G= 68 kg, Î= 1,82
- ROT: prezente bilateral
- Sistem osos: aparent integru morfofuncțional
- Tegumente: reci, umede, palide
- Semne particulare: nu prezintă
- Acuitate dureroasă: integră

64
- Acuitate tactilă: integră
- Acuitate auditivă: în limite fiziologice
- Acuitate olfactivă: distinge mirosul și gustul mancării
- Acuitate vizuală: normală
- Aspectul faciesului: palid, suferind
- Aspectul cavității bucale:
o buze cianotice, uscate;
o limba prezintă depozite;
o dentiție completă;
o gingiile au aspect normal.
- Data internării: 01.12.2017
- Data externării: 05.12.2017
 Anamneza asistentului medical:
- AHC: nesemnificative.
- APP:
o Pneumonie de lob mediu retrostenotică;
o BPOC stadiul III GOLD, grup de risc B;
o Sechele TBC pulmonar LSB;
o HTA stadiul III;
o Fibrilație atrială;
o AVC hemoragic (în martie 2017).
 Motivele internării:
Pacientul se prezintă pentru tuse producuctivă cu expectorație mucopurulentă, febră,
dispnee la efort.
 Istoricul bolii:
Pacientul în vârstă de 73 de ani, cunoscut cu multiple comorbități (HTA stadiul III,
fibrilație atrială, AVC hemoragic în martie 2017), cunoscut cu BPOC stadiul III GOLD, în
tratament cu Symbicort 9/320 mcg, se prezintă pentru tuse productivă cu expectorație
mucopurulentă, dispnee la efort și febră.
 Examen clinic general:
Stare generală influențată, palid, astenic, formațiune tumorală la nivelul tegumentelor
feței, zona temporală dreaptă.
Examen pe aparate:
Aparatul respirator: murmur vezicular diminuat difuz bilateral, raluri sibilante și
ronflante pe ambele câmpuri pulmonare. SaO2= 95% spontan.

65
Aparat cardio-vascular:
- zgomote aritmice cu FIA;
- AV= 61 b/minut;
- TA= 120/60 mmHg;
- fără edeme periferice.
Aparat digestiv:
- abdomen suplu, mobil, nedureros;
- tranzit intestinal prezent;
- ficat și splină în limite normale.
Aparat urog-genital:
- loje renale libere, nedureroase;
- Giordano negativ bilateral.
SNC: nu prezintă semne de iritație meningeală.
 Diagnostic medical de internare:
- BPOC stadiul III;
- HTA stadiul III;
- Fibrilație atrială;
- Insuficientă respiratorie.
 Analizarea și interpretarea datelor:
- Probleme actuale:
o Dispnee la efort;
o Febră;
o Tuse productivă cu expectorație mucopurulentă;
o Astenie fizică.
 Nevoi perturbate:
- Nevoia de a respira și de a avea o bună circulație;
- Nevoia de a bea și de a mânca;
- Nevoia de a dormi și a se odihni;
- Nevoia de a menține temperatura corpului în limite normale;
- Nevoia de a învăța cum să își păstreze sănătatea;
- Nevoia de a se recreea;
- Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca;
- Nevoia de a se mișca și de a avea o bună postură;
- Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a proteja tegumentele și mucoa

66
67
NEVOI FUNDAMENTALE
Grafic dependent-independent
Nevoia de a respira și de a avea o bună circulație
Nevoia de a-și menține temperatura corpului în…
Nevoia de se mișca și de a avea o bună postură
Nevoia de a bea și de a mânca
Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a-și proteja…
Nevoia de a dormi și a se odihni
Nevoia de a elimina
Nevoia de a se îmbrăca și de a se dezbrăca
Nevoia de a evita pericolele
Nevoia de a comunica
Nevoia de a se recreea
Nevoia de a învăța cum să își păstreze sănătatea
Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării
Nevoia de a acționa după propriile cerințe și…

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90%100%

Legenda:
dependent
independent

68
Nevoia afectată Diagnostic de nursing Obiective INTERVENȚII Evaluare
Autonome Delegate
Nevoia de a respira și Alterarea respirației Să se amelioreze tusea Poziționarea Administrez Dispneea și tusea sunt
de a avea o bună datorită tusei și dispneea. pacientului în medicatia: ameliorate și starea
circulație productive Starea generală să fie ortostatism pentru - un corticosteroid generala de asemenea.
mucopurulente îmbunătățită. facilitarea respirației, pentru reducerea
manifestată prin asigur un climat inflamației,
dispnee de efort. favorabil, se face Dexametazonă 1f/zi;
dezobstrucția căilor - un bronhodilatator
respiratorii. sub formă de inhalație,
Urmăresc funcțiile folosim un beta
vitale. adrenergic, un derivat
din generația a treia,
Ventolin 2 pufuri/2
ore;
- un mucolitic pentru
fluidifierea secreției
bronșice, Ambroxol
sirop 3 ori/zi;
- un antibiotic pentru
combaterea infecției,
Amoxiplus 1g/12 ore;
+ personală,
Symbicort 9/320 mcg
2 pufuri/zi, din ziua a

69
treia se înlocuiește cu
Spiolto.
Administrez
oxigenoterapie 2
litri/minut 18h/zi cu
pauze.
Nevoia de a bea și de Alterarea nutriției prin Să aibă o greutate în Hrănirea și hidratarea Hidratarea parenterala În urma ameliorării
a mânca deficit din cauza stării limitele normale. activă a pacientului. cu ser fiziologic, 2 starii generale și a
generale influențate de Să prezinte o flacoane de 250 ml pe echilibrării
boală manifestată prin alimentație și o zi. hidroelectrolitice
inapetență. hidratare corectă. pacientului îi revine
apetitul.
Nevoia de a dormi și a Dificultatea de a Pacintul sa aiba un Asiguratea unui climat Ameliorarea Pecientul poate avea
se odihni dormi și a se odihni somn linistit. favorabil pentru ca simtomelor respiratorii un somn odihnitor.
din cauza dispneei pacientul să aibă un prin medicația de fond
manifestată prin somn odihnitor. a bolii.
insomnie.
Nevoia de a menține Alterare temperaturii Temperatura corpului Măsurarea Administrarea de După administrarea
temperatura corpului corpului din cauza să fie în limitele temperaturii corporale atibiotice, Amoxiplus medicației și a
în limite normale infecției manifestată normale. și aplicarea de 1 g/ 12 ore, hidratare celorlalte îngrijiri
prin febră moderată. comprese reci, parenterala cu ser pacientul deține o
T°=38.6°C hidratare per os. fiziologic. temperatura cororală
în limite normale.
T°= 36.7°C

Nevoia de a învăța Problema educației Renuntarea la fumat. Discut cu pacientul și Pacientul acceptă să
cum să își păstreze determinată de factorii îi explic efectele scadă numarul
sănătatea sociali se manifestă fumatului asupra țigărilor treptat.

70
prin necunoasterea organismului, și de
influentei fumatului asemenea care este
asupra evoluției bolii. influența acestora în
evoluția bolii.
Nevoia de a se recreea Dificultatea de a se Să prezinte o stare de După ce starea În urma ameliorării
recreea datorită starii bună dispoziție și să se pacientului se va bolii și a lecturării
generale influențate de destindă. ameliora îi voi oferi o cărtii oferite pacientul
boală se manifestă carte pentru ca acesta este recreeat.
prin imposibilitatea de să se destindă.
a se recreea.
Nevoia de a se Dificultatea Pacientul să fie Ajut pacientul să se Pacientul este protejat
îmbrăca și dezbrăca pacientului de a se protejat față de îmbrace și dezbrace. față de condițiile
îmbrăca și dezbrăca condițiile climatice. climatice.
este cauzată starii de
anxietate manisestată
prin incapacitatea de a
se îmbrăca sau
dezbrăca.
Nevoia de a se mișca Alterarea poziției și Schimbarea poziției Ajut pacientul să facă Pacientul în urma
și de a avea o bună dinamicii corecte a corpului. mici schimbari de ajutorului dat de mine
postură corpului datorată de poziție la fiecare două are o postură și o
poziția ortostatică care ore până starea mobilitate mai bună.
facilitează respirația. generală a acestuia se
va ameliora și va
putea să stea și în alte
poziții și să se
mobilizeze. Se

71
realizează execiții
pasive.

Nevoia de a fi curat, Probleme în realizarea Tegumentele să fie Ajut pacientul la Pacientul prezintă
îngrijit, de a proteja unei igiene corporale menținute intacte și ca realizarea igienei tegumentele,
tegumentele și corecte și a hidratării acestea să aibă o corporale. mucoasele și fanerele
mucoasele datorită axietății colorație normală. integre.
manifestate printr-o
stare generală
influențată.

TABEL CU ANALIZE DE LABORATOR


EXAMENUL DE RECOLTAT MOD DE RECOLTARE VALORI REZULTATE VALORI NORMALE
HEMOLEUCOGRAMA Se recoltează a jeune prin puncție LYM% - 17,2% LYM% - 25-50%
venoasă 2 ml de sânge pe heparină MON% - 17,4% MON% - 2-10%
sau E.D.T.A. (vacutainet mov)
V.S.H. Se recoltează a jeune prin puncție 60mm/30min 2-10mm/30 min
venoasă 1,6 ml de sânge fără stază 92mm/1h 2-20mm/1h
cu citrat de sodiu 0,4 ml
(vacutainer negru)
BILIRUBINA TOTALĂ Se recoltează a jeune prin puncție 1,82 0,20-1,00 mg/dl
venoasă 2 ml de sânge fără
substanță anticoagulantă
(vacutainer rosu).
BILIRUBINA DIRECTĂ 0,65 0,00- 0,25 mg/dl

72
EXAMEN SPUTĂ Pacientul va expectora într-un Negativ
recipient steril (recipiente de
plastic sterile)
CULTURI BK
INR Se recoltează a jeun prin puncție 1,2 0,8-1,2
venoasă 4,5 ml de sânge cu citrat
de sodiu 3,8% (vacutainer albastru)

TABEL CU EXPLORĂRI PARACLINICE


EXAMENUL INTERVENȚIILE ASISTENTULUI CU ROL EVALUARE
PROPRIU ȘI DELEGAT
Radiografie toracică - pregătesc fizic și psihic pacientul Desen interstițial accentuat parahilar drept, hiluri cu
- conduc pacientul la cabinetul de radiologie arie de proiecție crescută.
- ajut pacientul să se dezbrace și îl așez în poziție
ortostatică cu mâinile pe șolduri și coapsele aduse
înainte
- notez rezultatul în foaie după efectuarea tehnicii
- ajut pacientul să se îmbrace și îl condul în salon
Spirometrie - pregătesc fizic și psihic pacientul Disfuncție ventilatorie mixtă severă cu reducere
- conduc pacientul la cabinetul de spirometrie VEMS 67%
- voi educa pacientul să țină buzele strânse pe piesa
bucală și îi voi pune un clip pe nas ca aerul să intre
și să iasă doar pe gură și îl așez în poziție șezândă
- rog inițial pacientul să respire normal prin aparat

73
- apoi pacientului să facă un inspir lent şi maximal
urmat de un expir lent şi maximal
- apoi voi cere un inspir profund urmat de expir
puternic şi cât mai rapid
- notez rezultatele în foaia de observație
- conduc pacientul înapoi la salon
ECG - pregătesc fizic și psihic pacientul Fibrilație atrială
- îl conduc până la cabinetul unde se realizează AV= 82 b/minut
explorarea cu 10-15 minute înainte
- îl ajut să se dezbrace după care îl așez în decubit
dorsal
- montez pe părțile moi ale extremităților plăcuțele
de metal după ce am umezit tegumentul (roșu -
mana dreaptă, galben - mana stângă, negru -
piciorul drept, verde - piciorul stâng)
- montez electrozii precordiali:
o V1- spațiul intercostal IV drept, pe
marginea sternului
o V2- spațiul intercostal IV stâng, pe
marginea sternului
o V3- între V2 și V4
o V4- în spațiul intercostal V stâng, pe linia
medioclaviculară
o V5 si V6 se pun pe aceeași linie orizontala
cu V4, pe linia axilară anterioară, respectiv
mediană
- tipăresc rezultatele și le norez în foaia de
observație

74
- ajut pacientul să se îmbrace și il conduc înapoi la
salon
Bronhoscopie - pregătesc fizic și psihic pacientul Trahee, arbore bronșic stâng cu aspect normal, în
- conduc pacientul la cabinetul de bronhoscopie dreapta obstrucție tatală de lobară medie prin
- urmaresc funcțiile vitale ale pacientului în timpul formațiune tumorală conopidiformă ce prolabează în
investigației lumen, aspirat bronșic și biopsia bronșică fără celule
- conduc pacientul la salon neoplazice.
Ecografie de cord - pregătesc fizic și psihic pacientul Dilatație bilaterală
- conduc pacientul la cabinetul de ecografie VS, VD normale
- ajut pacientul să se dezbrace și îl așez în decubit Regurgitare tricuspidiană grad II
dorsal și lateral după indicațiile medicului Regurgitare mitrală medie
- notez rezultatele în foaia de observație HTP ușoară
- conduc pacientul la salon Scleroză valvulară aortică

TABEL CU MEDICAȚIA PE ZILE DE OBSERVAȚIE


MEDICAMENTUL CALE DE DOZA DE ORA ADMINISTRĂRII ACȚIUNE
ADMINISTRARE ADMINISTRARE
Amoxiplus 1g i.v. 1g/12 ore 1200-2400 antibiotic
Dexametazonă i.v. 1 fiolă/zi 800 corticosteroid
Ventolin inhalator 2 pufuri/2 ore La fiecare două ore bronhodilatator
Ambroxol sirop 3 ori/zi 800-1400-2000 mucolitic
Symbicort inhalator 2 pufuri dimineata 800 adrenergică
Se oprește în ziua 3 de observație
Spiolto inhalator 2 pufuri dimineața 800 bronhodilatator
Tratamentul începe din ziua 4 de
tratament
NaCl 0,9% 250ml i.v. 2 flacoane/zi 800-1800 Reechilibrare hidroelectrolitică

75
ANEXE

Cateterizarea venoasă periferică


Abordul venos periferic poate să aibă două scopuri:

- recoltarea de sânge;
- administrarea de medicamente sau soluţii perfuzabile.

Când este necesar un abord venos de scurtă durată (recoltarea de sânge), acesta se poate
realiza cu ajutorul unui ac după care acul este retras.
Dacă este necesar un abord venos mai îndelungat acesta se va realiza prin montarea unui
cateter venos periferic (CVP): canulă de plastic cu mandren metalic care va fi retras după
pătrunderea în venă, rămânând pe loc doar canula de plastic, canulă care poate fi menţinută
chiar şi 2-3 zile în anumite condiţii (în funcţie de calitatea canulei: PVC, teflon, poliuretan).
CVP pot fi de diferite dimensiuni existând un cod de culoare în funcţie de grosimea cateterului.
Dimensiunea canulei care urmează a fi montată va fi corespunzătoare calibrului venei.
Cel mai frecvent abord este la nivelul membrelor superioare. Abordul la nivelul
membrelor inferioare este utilizat în special la copil şi mai rar la adult datorită riscului de
tromboflebită.
Materiale necesare pentru puncţia venoasă periferică:
- tampoane sterile cu alcool sanitar;
- garou;
- ac de puncţie sau CVP, sterile;
- benzi adezive pentru fixarea canulei;
- ser heparinat pentru spălarea cateterului (10-20 ui heparină/ml ser
fiziologic).

Tehnica puncţiei venoase periferice:


- pacientul va fi poziţionat în decubit dorsal;
- asistentul va fi echipat cu mănuşi sterile;
- membrul ce urmează a fi puncţionat va fi poziţionat decliv (gravitaţia va
accentua staza venoasă);
- se aplică garoul aproape de locul puncţiei. Plasarea garoului la distanţă face
ca patul venos în care se adună sângele să fie mai mare şi implicit venele
care urmează a fi puncţionate vor fi mai puţin umplute. Garoul va fi strâns

76
în aşa fel încât va fi întreruptă doar circulaţia venoasă nu şi cea arterială
(oprirea circulaţiei arteriale va face dificilă umplerea venoasă).
- după plasarea garoului pacientul este rugat să închidă şi să deschidă pumnul
de mai multe ori ceea ce va duce la creşterea fluxului sanguin în membrul
respectiv și vizualizarea venelor va fi mai bună;
- se identifică vena ce urmează a fi puncţionată;
- se dezinfectează zona pe o suprafaţă largă cu alcool;
- se fixează pielea sub nivelul locului de puncţie cu policele mâinii stângi;
- se ia acul sau CVP în mâna dreaptă fără a atinge cu mâna sau cu obiectele
din jur zona care urmează a fi introdusă în venă. Se pătrunde prin piele la un
unghi de 10o-15o până în venă după care înaintăm cu acul sau CVP de-a
lungul venei;
In cazul în care montăm un CVP pentru a evita străpungerea vasului după ce vârful CVP
a ajuns în interiorul venei, fapt marcat de apariţia unei picături de sânge la capătul transparent
al mandrenului, acesta va fi menţinut pe loc împingându-se în continuare în venă doar canula
de plastic prin culisare pe mandren.

- După ce canula de plastic a fost introdusă în totalitate intravenos se desface


garoul, mandrenul metalic va fi retras cu o mână, în timp ce mâna cealaltă
va comprima vena pe canulă pentru a evita extravazarea de sânge. Se spală
canula cu ser heparinat după care se ataşează căpăcelul, trusa de perfuzie
sau seringa cu medicaţia care trebuie administrată.
- Fixarea CVP se va face cu benzi adezive de leucoplast pe care se va nota
data şi ora la care a fost montată canula.

Sondajul vezical
Sondajul vezical reprezinta introducerea unei sonde sau cateter prin uretra în vezica
urinara realizand astfel o comunicație între interiorul vezicii și mediul extern.
Sondajul vezical are două roluri:
o explorator – când se efectuează pentru recoltarea unei cantități de
urină în vederea examenelor de laborator sau când se efectuează
pentru depistarea unor modificări patologice ale uretrei și vezicii
urinare;
o terapeutic – când se efectuează pentru evacuarea conținutului vezicii
în situația când aceasta nu se face spontan sau pentru executarea unor
procedee terapeutice prin sondă;
77
Materiale necesare:

- sondă uro-vezicală sterilă


- pensă hemostatică sterilă
- câmp steril decupat pentru regiunea organelor genitale
- tăviță renală
- comprese sterile, mănuși sterile, mască
- seringă de 10 ml care va fi folosită pentru umplerea balonașului cu
apa distilată
- gel lubrifiant steril
- soluție antiseptică cu spectru larg
- pungă colectoare de urină, gradată, de diverse capacităti
- vom avea nevoie pentru efectuarea toaletei organelor genitale de
următoarele materiale: mușama, aleză, traversă, mănuși de cauciuc,
bazinet.

Pregatirea pacientei:

– se anunță bolnava, i se explică necesitata tehnici;


– se izolează patul cu un paravan, se protejează cu mușama și aleză;
– pacienta este asezată în decubit dorsal cu genunchii departați (poziție
ginecologică);
– se îndeparteaza perna și pătura;
– se acoperă pacienta lăsând liberă regiunea genitală;
– se asează bazinetul și se efectueaza toaleta organelor genitale externe;
– se îndepartează bazinetul și se așează între coapsele pacientei, tavita renala.

Tehnica efectuării sondajului:

o sondajul se efectuează în condiții de asepsie perfectă atât pentru


pacientă cât și pentru mâinile personei care efectuează și pentru
instrumentar;
o asistentul îmbracă mănușile de cauciuc sterile;
o evidentiază meatul urinar;
o dezinfectează cu soluție antiseptică orificiul uretral, de sus în jos în
directia anusului;
o operația se face de 2-3 ori;
78
o scoate sonda cu o pensă anatomică sterilă și o prinde între degetul
mediu si inelar ale mâinii drepte;
o lubrifiază sonda cu gelul lubrifiant steril;
o sonda va fi orientată cu varful în sus și se introduce în uretră 4-5 cm;
o atasăm punga de colectare a urinei la sondă;
o dacă sonda este prezentă în vezică se vor evidenția picături de urină în
pungă;
o introduc 10 ml de apă distilată cu seringa pentru umplerea
balonașului, lent, fără presiune pentru a nu sparge balonașul;
o retrag cu atenție sonda, usor, până în momentul în care apare o
rezistență elastică;
o eliminarea urinei va fi lentă și trebuie să observăm dacă există
eventuașe scurgeri de urină pe lângă sondă;
o monotorizăm cantitatea și aspectul urinei.

Îngrijirea ulterioară a pacientei:

o se efectuează toaleta regiunii vulvare


o pacienta este ajutată sa se îmbrace și să se instaleze
comod în pat;
o va fi supravegheată în continuare;
o tehnica se notează în foia de observație a bolnavului
precizând: numele celui care a efectuat-o, cantitatea de
urină recoltată și aspectul macroscopic al urinei;

COMPLICAȚII

După sondaj pot aparea două feluri de complicații: imediate și tardive;


Complicații imediate:

 Lezarea traumatică a mucoasei uretrale. Aceasta se obține prin


hemoragie de diferite grade. În această situatie se impune oprire
imediată a tehnicii.
 Crearea unei căi false prin forțarea sondei – se previne prin efectuarea
sondajului cu blândețe, cu rabdare, fară să se forțeze înaintarea sondei.

79
 Obstrucția sondei în cursul evacuării vezicii – ne dăm seama după
întreruperea curentului de urină. Dezobstrucția se face prin insuflare
de aer sau injectarea a cațiva mililitrii de soluție dezinfectantă.

Complicații tardive:

Infecții – prin introducerea germenilor patogeni prin intermediul manevrelor


și instrumentelor nesterile.

80
CONCLUZII

BPOC este o afecțiune cu o evoluție lentă și obstrucția din această boală este strict la
nivelul cailor respiratorii inferioare, respectiv la nivelul bronhiilor medii și mici. Alveolele
pulmonare de asemenea sunt afectate și apare emfizemul pulmonar. Aceată afecțiune este
frecvent întâlnită la fumătorii vechi dar nu numai, și este reprezentată printr-o insuficiență
respiratorie cronică obstructivă care este termenul evoluției bolii, și o tuse productivă cronică.
Un factor foarte important în evoluția bolii este fumatul. Cea mai importantă parte a
tratamentului la pacienții fumători este renunțatul la fumat, daca aceștia ar renuța la fumat ar
încetini procesul de diminuare a funcțiilor pulmonare și de asemenea simptomele ar fi
ameliorate. Pacienții sunt de regulă în jurul vârstei de 50 de ani, fumători, pedominent bărbați,
acestia de obicei fumează un pachet de țigări pe zi în jur de 20 de ani și prezintă dispnee, tuse
cronică care poate fi sau nu cu expectorație, gradele severității acestora variază.

81
Listă de prescurtări

AAT- alfa 1 antitripsină


AV- aliură ventriculară
AVC- accident vascular cerebral
BPOC- bronhopneumopatie cronică obstructivă
CPC- cord pulmonar cronic
CRF- capacitatea rezituală funcțională
CV- capacitate vitală
CVF- capacitate vitală forțată
CVP- cateter venos periferic
DVM- disfuncție ventilatorie mixtă
ECG- electrocardiogramă
EKG- electrocardiogramă
FIA- fibrilație atrială
HTA- hipertensiune arterială
HTP- hipertensiune pulmonară
HVS- hipertrofie ventriculară stângă
ICC- insuficiență cardiacă cronică
IM- infarct miocardic
IRC- insuficiență respiratorie cronică
IVD- insuficientă ventriculară dreaptă
MDI- aerosol presurizat dozat
M-VR- minut-volum respirator
PEF- debit expirator de vârf
VC- volumul respirator curent
VD- ventriculul drept
VEMS- volumul expirat în prima secundă a unui expir forțat
VER- volumul expirator de rezervă
VIR- volumul inspirator de rezervă
VR- volum rezidual
VS- ventriculul stâng

82
BIBLIOGRAFIE

Anastasatu, C., Pneumoftiziologie clinică, Editura EDITURA DIDACTICĂ ȘI


PEDAGODICA BUCUREȘTI, București, 1981.

Anne, M., Gilroy, Brian, R., MacPherson, Lawrence, M., Ross, Atlas de anatomie, Editura
Prior & Books, București, 2010.

Borundel, C., Medicină internă pentru cadre medii, Ed. a 4-a, Editura ALL, București, 2009.

Cârmaciu, R., Niculescu, C., Torsan, I., Anatomia şi fiziologia omului: îndrumător pentru
elevi, Editura DIDACTICĂ ȘI PEDAGOGICĂ BUCUREȘTI, București, 1994.

Chiru, F., Chiru, A., Marcean, C., Iancu, E., Urgențe medicale: manual-sinteză pentru
asistenți medicali, Editura RCR Editorial, București, 2012.

Chiru, F.,, Chiru, G., Morariu, L., Îngrijirea omului bolnav și a omului sănătos: manual
pentru școlile sanitare postliceale, Florian Chiru, Gabriela Chiru, Letiția Morariu,
Editura Cison, București, 2012.

Georgescu, D., Semiologie medicală, Editura Național, 2004

Lawrence, M., Tierney, Stephen, J., McPhee, Maxine, A., Papadakis, Diagnostic și tratament
în practica medicală, Editura ȘTIINȚELOR MEDICALE, București, 2001

Marcean, C., Tratat de nursing: Îngrijirea omului sănătos și bolnav, Editura Medicală,
București, 2012.

Mihălțan, F, Nemes, R, Exigență și excelență în BPOC, Editura Estfalia, Bucuresti, 2011.

Schneider, F., Motoc, D., Turtoi, N., C., Fiziologia respirației, -Ed. a 2a- Arad:"Vasile
Goldiș" University Press, 2014.

Stuart, I., Fox, Perspectives on Human Biology, Editura Wm.C. Brown Publishers, 1991.

Titircă, L., Breviar de explorări funcţionale şi îngrijiri speciale acordate bolnavului, Editura
Viaţa Medicală Românească, București, 2008.

Voiculescu, I., C., Petricu, I., C., Anatomia și fiziologia omului ediția a IV-a, Editura
Medicală, București, 1971.

83
Bibliografie web

http://meddex.ro/macrofag-alveolar/

http://www.scumc.ro/18-noiembrie-ziua-mondiala-de-lupta-impotriva-bronhopneumopatiei-
cronice-obstructive-bpoc/

https://www.emcb.ro/pdf/10/03-bpoc-1.pdf

84
CUPRINS

CAPITOLUL 1 NOȚIUNI INTRODUCTIVE .................................................................... 1

1.1. Definiție ..................................................................................................................... 1

1.2. Clasificare ................................................................................................................. 2

1.3. Etiologie..................................................................................................................... 3

1.4. Epidemiologie ........................................................................................................... 4

CAPITOLUL 2 NOȚIUNI DE ANATOMIE ȘI FIZIOLOGIE......................................... 5

2.1. Noțiuni de anatomie ................................................................................................. 5

2.1.1. Cavitatea nazală ............................................................................................. 5

2.1.2. Faringele ........................................................................................................ 7

2.1.3. Laringele ........................................................................................................ 7

2.1.4. Traheea .......................................................................................................... 9

2.1.5. Bronhiile ........................................................................................................ 9

2.1.6. Plămânii ....................................................................................................... 11

2.2. Noțiuni de fiziologie a respirației .......................................................................... 20

CAPITOLUL 3 NOTIUNI DE ANATOMOPATOLOGIE ȘI FIZIOPATOLOGIE .... 24

3.1. Noțiuni de anatomopatologie ................................................................................ 24

3.2 Noțiuni de fiziopatologie ......................................................................................... 25

CAPITOLUL 4 SIMPTOMATOLOGIE ........................................................................... 27

CAPITOLUL 5 INVESTIGAȚII PARACLINICE ........................................................... 28

85
CAPITOLUL 6 EVOLUȚIE ȘI PROGNOSTIC............................................................... 30

6.1. Evoluție ................................................................................................................... 30

6.2. Prognostic ............................................................................................................... 30

CAPITOLUL 7 TRATAMENT ȘI COMPLICAȚII......................................................... 31

7.1. Tratament ............................................................................................................... 31

7.2.Complicații ............................................................................................................... 33

CAPITOLUL 8 PREZENTAREA CAZURILOR ............................................................. 35

8.1. Cazul nr. 1 ............................................................................................................... 35

8.2. Cazul nr. 2 ............................................................................................................... 51

8.3.Cazul nr. 3 ................................................................................................................ 64

ANEXE .................................................................................................................................... 76

CONCLUZII ........................................................................................................................... 81

LISTĂ DE PRESCURTĂRI .............................................................................................................. 82

86