FORMULAR TIP DE PETIŢIE

Persoane fizice

Stimate Domnule/Doamna …………………………….

1.Numele şi prenumele (cu majuscule) ..............................................., domiciliat în (reşedinţa ori

altă adresă unde puteţi fi găsit) ..................................... str.
…………………………………........... nr. ..... bl. ..... sc. ..... ap. ....., judeţ/sector
………………………………..telefon ................

2.Data la care aţi luat cunoştinţă despre încălcarea drepturilor dumneavoastră:

.............................................................................................

3.Prezentarea succintă a drepturilor şi libertăţilor încălcate:

...........................................................................................................................

.............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

4.Autoritatea administrativă sau funcţionarul public reclamat:

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................
AGENTIA PENTRU AGENDA DIGITALA A ROMANIEI CUI 32722680
Str. Italiana, nr. 22, sector 2, Bucuresti
Tel.: 021.303.29.91; Fax: 021.305.28.99
..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

5.Descrierea succintă a faptelor invocate, prin care vi s-au încălcat drepturile (puteţi continua pe
o altă pagină, pe care să o anexaţi la cerere):

................................................................................................................................

................................................................................................................................

................................................................................................................................

................................................................................................................................

................................................................................................................................

................................................................................................................................

................................................................................................................................

6.Autorităţile publice care au fost sesizate anterior:

................................................................................................................................

................................................................................................................................

................................................................................................................................

................................................................................................................................

................................................................................................................................

................................................................................................................................

................................................................................................................................

................................................................................................................................

7.Răspunsul primit şi motivele pentru care vă consideraţi în continuare nedreptăţit:

................................................................................................................................

................................................................................................................................

AGENTIA PENTRU AGENDA DIGITALA A ROMANIEI CUI 32722680

Str. Italiana, nr. 22, sector 2, Bucuresti
Tel.: 021.303.29.91; Fax: 021.305.28.99
................................................................................................................................

................................................................................................................................

................................................................................................................................

................................................................................................................................

................................................................................................................................

................................................................................................................................

................................................................................................................................

8.În dovedirea celor afirmate depun următoarele acte (în copie perfectata cu originalul):
................................................................................................................................

................................................................................................................................

................................................................................................................................

................................................................................................................................

................................................................................................................................

................................................................................................................................

9.Menţiunea obligatorie dacă cererea face obiectul unei cauze aflate pe rolul unei instanţe
judecătoreşti sau dacă a format obiectul unei judecăţi:

DA/NU

10.Doresc ca toate informaţiile şi rezultatele acestei cereri să rămână confidenţiale:

DA / NU

11.Petiţia este depusă:

|_| Personal

|_| Prin mandatar

|_| Prin fax

|_| Prin e-mail

AGENTIA PENTRU AGENDA DIGITALA A ROMANIEI CUI 32722680

Str. Italiana, nr. 22, sector 2, Bucuresti
Tel.: 021.303.29.91; Fax: 021.305.28.99
Vă mulţumesc pentru solicitudine,

Data ...............

Numele si prenumele petentului (in clar):

Semnătura petentului .....................

CERERE – TIP Petitie

Persoane juridice

Denumirea autorităţii sau instituţiei publice .........................................................................

...........................................................................................................................................................

Numele şi prenumele petentului ..........................................................................................

Adresa .................................................................................................................................

Telefon (opţional) ...............................................................................................................

Email......................................................

Fax (opţional)...............................................

1. Continutul titiei..................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................

2. Autorităţile publice care au fost sesizate anterior:

………………………………………………………………………………………………………

3. În dovedirea celor afirmate depun următoarele acte (în copie perfectata cu originalul):
………………………………………………………………………………………………………

4. Menţiunea obligatorie dacă cererea face obiectul unei cauze aflate pe rolul unei
instanţe judecătoreşti sau dacă a format obiectul unei judecăţi:

DA/NU
AGENTIA PENTRU AGENDA DIGITALA A ROMANIEI CUI 32722680
Str. Italiana, nr. 22, sector 2, Bucuresti
Tel.: 021.303.29.91; Fax: 021.305.28.99
 5. Doresc ca toate informaţiile şi rezultatele acestei cereri să rămână confidenţiale:

DA / NU

6. Petiţia este depusă:

|_| Prin reprezentant legal/imputernicit

|_| Prin mandatar

|_| Prin fax

|_| Prin e-mail

Data ...............

Numele si prenumele reprezentantului legal al autoritatii /institutiei publice (in clar):

……………………….

Semnătura petentului .....................

Data .................................

Vă mulţumesc pentru solicitudine,

.......................................

(semnătura petentului)

AGENTIA PENTRU AGENDA DIGITALA A ROMANIEI CUI 32722680

Str. Italiana, nr. 22, sector 2, Bucuresti
Tel.: 021.303.29.91; Fax: 021.305.28.99