Incidente si accidente in timpul colecistectomiei laparoscopice

-cum sa le evitam si cum sa le rezolvam?

Intraoperatorii

I.Complicatii produse de acul Veress

A)Lezarea unui vas

O seringa trebuie intotdeauna atasata la acul Veress si intai se aspira inainte ca insuflarea
sa inceapa.Lipsa acestui gest poate duce la insuflarea intr-un vas de sange si convecutiv la
embolism gazoz masiv. Daca aspiratul din seringa atasata la acul Veress contine o
cantitate importanta de sange, inseamna ca s-a produs o lezare musculara importanta si
atunci se indica o laparotomie imediata.
Datorita faptului ca in acest moment al interventiei complicatia este produsa de ac,ea
poate de obicei sa fie rezolvata destul de usor si fara sechele serioase.

B).Lezarea de intestine

Punctionarea unei anse euterale ce acul Veress este de obicei evidentiata(semnalata) prin
aspirarea de continut intestinal in seringa. Daca aceasta se intampla,acul trebuie retras si
parcursul aproximativ si directia punctiei trebuie retinute.Trocarul initial nu ar trebui
atunci introdus la vedere prin tehnica deschisa, pentru a fi siguri ca peritoneul parietal
anterior de la acest nivel este liber, adica nu prezinta aderente la el.Odata ce
pneunoperitoneul a fost creat,se incepe o examinare atenta a cavitatii abdominale. In
multe cazuri fie prezenta de continut intestinal pe seroasa intestinala, fie o echimoza pe
suprafata seroasei il ajuta pe operator sa localizeze leziunea intestinala.
-Daca este prezenta numai echimoza intestinala fara evacuare de continut intestinal,ansa
euterala lezata trebuie marcata prin sutura si reinspectata la sfarsitul procedurii.
-Daca insa este evidentiat continut intestinal,atunci ansa euterala lezata poate fi suturata
pe cale laparoscopica,fie prinsa cu o pensa (de prehensiune) atraumatica si cu gesturi
blande extrasa prin bresa parietala ombilicala,care este largita prin suturata in exteriorul
cavitatii abdominale. Ansa este apoi reintrodusa in cavitatea peritoneala si
colecistectomia este continuata.

C).Lezarea de mase epiploare

D).Insuflarea la nivelul spatiului properitoneal

E).Insuflarea la nivelul spatiului retroperitoneal

Insuflarea necorespunzatoare,eronata la nivelul marelui eplipam,a spatiului properitoneal

sau retroperitoneal poate fi semnalata prin presiuni de insuflare ridicate si prin distributia
inegala a pneunoperitoneului(determinate prin percutia abdominala) sau prin emfize
subcutanat.
Daca o astfel de plasare a acului Veress necorespunzatoare ramane nerecunoscuta,atunci
crearea unei camere de lucru intraperitoneale nu se produce,si convecutiv acestui fapt se
pot produce lezari ale structurilor intraperitoneale prin introducerea “oarba” a celorlalte
trocare.

II.Complicatii produse de trocar:

Lezarile musculare sau asupra anselor cuterale produse prin introducerea trocarelor sunt
mult mai periculoase decat cele produse de acul Veress(lezari ale acelorasi
structuri(organe))

A).Lezari musculare majore aproape niciodata se pot produce cand trocarele sunt plasate
sub vizualizare directa. Oricum ramane totusi un risc de aparitie a complicatiilor la
introducerea trocarelor. Daca o sangerare activa urmeaza dupa indepartarea trocarului de
pe camla,laparotomia imediata este obligatorie.

Daca sangerarea trece neobservata si insuflarea incepe,poate duce la embolism gazos

masiv.In momentul laparotomiei,atat peretele anterior,cat si cel posterior al vasului de
sange trebuie examinati dupa ce vasul a fost controlat atat proximal cat si distal.

B).Lezari de intestine

-se pot produce atat prin introducerea percutanata cat si pe cale deschisa. Pe calea
deschisa,lezarea de intestin este insa vizibila si poate fi reparata dupa ce intestinul lezat
este exteriorizat prin bresa ombilicala largita si apoi colecistectomia laparoscopica poate
continua.
-lezarile de intestine produse de introducerea percutanata a trocarelor pot apare chiar si in
absenta aderentelor la perete abdominal(peritoneul parietal).Atunci cand sunt produse ele
vor fi reparate in acelasi mod ca si cele produse pe cale deschisa.
-trebuie sa fim insa preveniti,avertizati ca este posibil ca intestinul sa fie lezat de trocar si
atunci cand introducem laparoscopul sa nu recunoastem leziunea,intestinul fiind aderent
numai in zona de introducere a trocarului.Acest tip de leziune poate fi diagnosticat numai
daca laparoscopul este repasitionat pe unul din trocarele operatorii.Acest gest este
obligatoriu in timpul operatiei,de preferat la inceput.

III.A).Sangerari:

Leziuni in timpul disectiei

A).Sangerari din peretele abdominal

Acestea pot fi de obicei prevenite printr-o atenta plasare a trocarelor. Peretele abdominal
trebuie sa fie transluminat inainte de introducerea percutanata a trocarelor si vasele mai
mari unitate. Daca un vas este intepat(lezat),canula de obicei tamponeaza(exercita
presiune) eficienta in timpul procedurii.
Odata ce procedura este completa(operatie terminate), fiecare trocar este indepartat sub
directa vizualizare. Daca sangerarea urmeaza indepartarii unui trocar,bresa parietala poate
fi inchisa prin presiune digitala pentru o presiune pneumoperitoneul si sangerarea
controlata prin cauterizare sau saturare.
Alternativ chirurgul poate plasa o sonda(un catater)Foley prin bresa parietala,sa umfle
balonul si sa mentina tractiune asupra acesteia pentru 4-6 ore. Oricum ischemia tisulara
poate sa faca aceasta tehnica destul de dureroasa.

B).Sangerari din aderentele omentale sau meteriterice

In general,aderentele mentale pot fi indepartate printr-o disectie boanta de pe veticula

biliara ,avand un plan de disectie cat mai aproapiat de veticula,acolo unde aderentele sunt
mai putin vascularizate. Aderentele de pe ficat trebuie date jos(indepartate) cu
electrocanterul pentru a preveni rupturi(sfasieli)capsulare. Sangerarile persistente din
aderentele mentale sunt neobisnuite ,dar atunci cand se produc ele pot fi
rezolvate(managed) prin folosirea electrocanterului.(insa cu atentie pentru a evita lezari
ale duodemului sau prin aplicarea de clipuri benostatice sau noduri preformate)

C).Sangerari din ramurile arterei cistice

Sangerarea arterial ace poate aparea in timpul disectiei in triunghiul Calot este de obicei
datorata lezarii arterei cistice sau a uneia din ramurile sale. Chirurgii biliari trebuie sa fie
constienti de nenumaratele variatii anatomice ale vascularizatiei veziculei biliare si ale
ficatului. Deoarece artera cistica frecvent da ramuri,este comun sa fie gasita mai mult
decat o artera daca disectia este facuta in planul apropiat de V.B. Daca ceea ce pare artera
cistica este de dimensiuni reduse,atunci o artera cistica posterioara poate fi prezenta si
atunci trebuie identificata si clipata in timpul disectiei.
Prevenirea sangerarii arteriale induse prin disecarea cu grija a arterei si completa inainte
de clipare si prin inspectare a clipurilor pentru a fi siguri ca sunt plasate complet pe
artera fara a incorpora tesuiuri aditionale(o artera cistica sau artera hepatica dreapta)
Atunci cand apare sangerare de tip arterial este esential sa se mentina o expunere
adecvata si sa se evite explicarea”oarba” de clipuri lumostatice sau a electrocauterului.
Laparoscopul trebuie retras cu grija astfel incat lentila sa nu fie murdarita cu sange.
Chirurgul trebuie apoi sa patrunda cu o pensa atraumatica printr-o camula,alta decat cele
operatorii si sa incerce sa apuce vasul care sangereaza. Un trocar aditional poate fi
necesar pentru levaj si aspiratie. Odata ce controlul proximal este obtinut,campul operator
trebuie spalat si apoi aspirat pentru a imbunatati expunerea . Clipurile hemastice sunt apoi
aplicate sub control vizual direct. Aditional,un burete poate fi introdus si aplicat pe vasul
care a sangerat. Conversia la colecistectomia deschisa este indicata atunci cand
sangerarea nu poate fi prompt controlata laparoscopic.
D).Patul hepatic

Sangerarea din patul hepatic poate aparea atunci cand disectia colecistului se face intr-un
plan gresit. Pacientii care sufera de hipertensiune portala, ciroza sau tulburari de
coagulare prezinta in particular un risc mai ridicat. Controlul sangerarii presupune o
expunere buna, obtinuta si prin tractiunea lateral si superior a V.B. Din acest motiv toate
sangerarile trebuie oarecum controlate, inainte ca V.B.sa fie detasata din patul hepatic.
Majoritatea sangerarilor din patul hepatic pot fi controlate folosind electrocauterul si
trebuie stopate atunci cand se produc pentru a avea o expunere cat mai buna.
Daca sangerarea continua poate fi plasata printr-o canula operatorie si aplicata pe
leziunea de la nivelul patului hepatic. Daca este nevoie chiar un gel cu fibrina poate fi
aplicat pe zona ce sangereaza.

B).Leziuni ale CBD

Incidenta

Initial, leziunea CBD a fost mai frecventa in cazul LC decat in colecistectomia deschisa.
Motivele lezarii frecvente in timpul LC au fost:
-absenta simtului tactil,
-tractiunea incorecta a VB si
- imprudenta folosirii cauterizarii in interiorul triunghiului lui Calot.
Desi incidenta lezarii CBP a scazut in LC si nu mai este atat de crescuta ca la inceput,
totusi o depaseste pe cea a colecisctectomiei deschise(0,5%versus0,2%)

Prevenire

Leziunea CBP este cauzata fie de erori tehnice fie de neidentificarea ductului. Factori de
risc care cresc riscul lezarii CBP sunt:colecistita acuta, lipsa de experienta a chirurgului si
anatomia aberanta. Cea mai obinuita varianta anatomica este ductul hepatic drept aberant.
Imaginea camerei video inadecvata si tehnicile de disectie gresite/improprii fac CBD
susceptibil leziunii. Daca chirurgul urmareste tehnicile de disectie subliniate(mentionate)
mai sus, lezarea CBP ar trebui evitata. Pasii esentiali sunt sintetizati in Table 2. Subliniem
faptul ca operatorul ar trebui sa incerce sa obtina “viziunea critica a sigurantei”-imagine
decisiva inaintea cliparii ductului/canalului cistic. Daca chirurgul se bazeaza numai pe
vizualizarea jonctiunii infundibulocistica, lezarea CBP se poate produce daca chirurgul
confunda un CBP scurt cu ductul cistic(Fig.12 A)
Daca o imagine hotaratoare(corespunzatoare) nu poate fi obtinuta datorita informatiei
sau anatomiei “ostile”locale, se considera de catre unii autori ca o colangiografie
intraoperatorie ar trebui practicata inainte de a sectiona ductul cistic.(sunt studii care
afirma ca aceasta ar duce la scaderea leziunilor de CBP)
Exista diferite clasificari ale leziunilor de CBP.Una dintre acestea este si clasificarea
Stewart-Way, care este simpla si concise.
Etape necesare pentru a evita leziuni ale CBP in timpul CL

-Folosirea unui laparoscop de 30 de grade si a unui echipament de inalta fidelitate

-Aplicarea unei tractiuni ferme cefalice la nivelul fundului si a uneia laterale la nivelul
infundilului astfel incat ductul cistic sa fie perpendicular pe CBP.

-Disectia ductului cistic la locul de implantare(jonctiune)cu V.B.

-Obtinerea unei expuneri decisive inainte de cliparea si reactionarea ductului cistic

-Conversie la procedura deschisa daca infundilulul nu poate fi mobilizat sau daca

sangerarea sau inflamatia nu permit vizualizarea triunghiului Calot.

-Practicarea de rutina a colangiografiei intraoperatorii.

Managementul leziunii CBP din timpul CL

O recunoastere cat mai devreme are o deosebita importanta.Din acest punct de vedere ele
pot fi impartite in 2 categorii principale:
-cele recunoscute imediat intraoperator
-cele relevate tardiv:postoperator

Diagnostic intraoperator

-daca leziunea este a unei margini(lateral) al CBP(leziuni de clasa I sau II) repararea
primara cu sau fara I-tub(Kehr)de drenaj printr-o coledotomie separate este acceptabila
-completa sectiune a CBP,a unui canal hepatic sau a unui canal hepatic alungit(clasa III
sau IV) ar trebui rezolvate astfel:hepatico junastomie de catre un chirurg hepatobiliar

Diagnostic postoperator

-biliragii minine-pot fi tratate doar cu drenaj,de obicei prin tubul de dren lasat
intraoperator sau daca nu s-a lasat,atunci printr-un catater prercutanat.
O productie <399 ml/zi se rezolva in 5-7 zile
Daca drenajul nu rezolva aceasta problema sau daca cantitatea>300 ml/zi un ERCP
trebuie practicat.
Exista 3 posibilitati:
a)biliragie din ductul Luschika(leziunea unui duct din patul V.B)si acesta poate fi tratat
prin sfincterotomie;
b)biliragie din ductul cistic-poate fi tratat cu un stent transpapilar cu sau fara
sfincterotomie;
c)lezare de CBP
Postoperatorii

Daca pacientul prezinta postoperator:

1).o durere abdominala de intensitate crescuta ce necesita narcotice sistemice
2).prezinta febra prelungita sau ridicata-valori mari
3).ileus prelungit
4).sau devin icteric
=se ridica suspiciunea aparitiei unei complicatii intraabdominale
Se va recolta atunci sange pentru determinarea WBC,Hgb,functiilor ficatului si de
asemenea apreciat si nivelul amneziei serice.(ultransonografia abdominala poate fi de
folos atunci cand identifica CBIH dilatate sau colectii subhepatice)

I.Colectii sau scurgeri de bila

Cand o scurgere(o colectie)importanta este observata (diagnosticata),aceasta trebuie

aspirate percutanata sub control ultrasonografic.
Daca fluidul aspirat este sange si pacientul este stabil hemodinamic si nu necesita nicio
transfuzie,trecerea sub observare a pacientului si realizarea unei culture din fluid sunt
suficiente. Daca lichidul este reprezentat de continut intestinal,laparotomia imediata este
indicate(ar trebui luata in vedere). Daca pacientul este stabil si sunt disponibile
mijloace(inlesniri),MRCP sau ERCP pot fi facute pentru a identifica sediul scurgerii de
bila(sursa bilizagiei),de a determina daca obstructia este de asemenea prezenta si
apreciaza integritatea arborelui bilian extiahepatic. Daca canalele biliare sunt in
continuitate si bila vine de la bontul cistic sau de la o mica ruptura(sfasiere)a ductului
biliar,ES,cu say fara stenting(stentare),de obicei controleaza bilirafia.
Plasare percutanata a unui dren (tub)sub ghidare ecografie(ultrasenografica),permite
controlul bilirafiei si masoara si cantitatea de fluid prezet.

II.Febra

Febra postoperatorie este o complicatie comuna dupa colecistectomia laparoscopica .De

remarcat ca poate fi un indicator(un factor relevant) pentru complicatii postoperatorii ca
si colectiile biliare sau bilirajii. Alte motive de febra(e.g.,atelectazii) trebuie de asemenea
considerate.

III.Functionarea anormala a ficatului

(Functii anormale ale ficatului)

Atunci cand analizele de sange(testele) postoperatorii arata deteriorari semnificative ale

functiilor hepatice,posibilele cauze care trebuie luate in considerare sunt:leziuni ale
arborelui biliar si calculi restanti in CBP.
In aceste cazuri se impune efectuarea unei colangiografii,chiar daca aceasta a fost
efectuata si intraoperator. Daca MRCP sau ERCP arata rezultate normale,atunci
modificarile testelor de sange pot fi atribuite fie pasajului unui calcul prin CBP fie au
legatura cu medicatia colestatica. Daca ERCP demonstreaza extranatarea bilei,este
important de stabilit daca CBP are continuitate.Daca aceasta este intrerupta ,atunci
reoperarea cat mai rapida este necesara,ideal intr-un centru special,ar fi cea mai buna
optiune.
Daca CBP prezinta continuitate,tehnicile endoscopice sau radiologice pot cu succes sa
rezolve aceasta complicatie fara o modalitate substantiala.
Un drenaj percutanat este instituit pentru controlul fistulei si o sfincterotomie sau orice
rezistenta din partea sfincterului oddi. De asemenea orice calcul ramas cauzat de
obstructie distala trebuie inlaturat.
De obicei leziunile majore ductale necesita reparari operatorii.Atunci cand o astfel de
leziune este identificata intraoperator,chirurgul trebuie sa decida daca incearca sau
nu;aceasta decizie trebuie sa se bazeze pe experiente chirurgului in chirurgia
reconstructiva biliara sip e conditiile locale.Ca gest minim,un drenaj adecvat trebuie
practicat .Majoritatea leziunilor ductale nu sunt de obicei recunoscute intraoperator. Cand
o astfel de leziune este recunoscuta postoperator,un drenaj adecvat trebuie practicat si
anatomia leziunii clarificate cat mai bine posibil,inainte de reconsiructie.
MRCP sau o colangiografie transhepatica pot fi necesare pentru a schita(a descrie)
anatomia arborelui biliar proximal,atunci cand ERCP nu opacifiaza arborele biliar de
deasupra leziunii. Daca o reconstructie chirurgicala este indicate, aceasta ar trebui
practicata cu un chirurg cu experienta in proceduri complexe la nivelul arborelui biliar.