Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Raspunsuri La Examenul de Stat-Modulul Obstetrica
Raspunsuri La Examenul de Stat-Modulul Obstetrica
com
1
Release by MedTorrents.com
Anomalii: atrezia himenului – himen închis, sîngele se acumulează în vagin, uter-hematosalpings, abdomen acut –
histerectomie.
Traume – particularităţile examinării:
în condiţii aseptice (sala de operaţii)
sub anestezie
se formează rapid hematoamele
Violul: acumularea spermei, sanarea profilaxia sarcinii, poliţia, medicul legist.
Obiectivele obstetricii:
- acordarea asistenţei specializate de înaltă calificare gestantelor, parturientelor şi lăuzelor
- supravegherea şi ăngrijirea copiilor sănătoşi
- acordarea asistenţei medicale calificate copiilor bolnavi şi prematurilor.
Obiectiv. pot fi realizate cu condiţia unei organizări chibzuite şi conlucrării eficiente a tuturor verigilor de ocrotire a
mamei şi copilului. Un rol ! – perinatologia – stud. perioadei de viaţă umană de la 28săpt.sarcină până la expirarea a 7
zile ale perioadei neonat..Calitatea asistenţei obstet.depinde de perfecţionarea activităţii la nivel de ambulator şi
staţionar.Conform noilor reforme s/t forem asist.med.:de stat, prin asigurare, privată. Se dezvoltă asist.med. primară:
medicul de familie– figura principală.La 15000persoane revine un constultant obstetr.-ginecolog.
Mai s/t centre specializate de consultaţii. Conform Programului Naţional de Perinatologie, în RM e creată o str-ură de
asistenţă perinatală, ce include 3niveluri:sectorial(nivelul I-spit.raional), interraional-serviciul de asist.med.de niv.II-
(judeţean), republican-serv.de asist.med.perinatală de niv.III – (ICŞOSMşiC). Premisele elaborării Program. Naţ. de
Perinat.:
- rate înalte ale mortalităţii materne şi perinat.; - medicamentizarea excesivă a asist. med.acordate mamei şi n-
n; - asit.med. orientate spre staţionare; - lipsa unor protocoale de tratament, asist.med.nefondată pe dovezi
ştiinţifice;- insufic./lipsa echipamentului strict necesar, materialelor, medicamentelor pt.asigurarea unui ajutor
medical corespunzător;- lipsa standartizării indicatorilor;- lipsa regionalizării asist.med.acordate mamei şi
copilului; - necesit. întreprinderii unor modif. legislative în asigurarea asist.med. a mamei şi copilului.
Strategiile Program. Naţ. de Perinat: - regionalizarea asist.med.peirnat.,trierea gravid.şi n-n din grupur.de risc,
implimentaea transportării „in utero”; - elaborarea polit.naţion. în asist.med. perinatală; -instruirea teoretică şi
practică a medicilor obstetricieni-ginecologi, neonatologi, moaşe, şi asist.med.,pecum şi a med.de familie în
acord.asist.med.perinat.calificate.
Instituţiile medicale de nivelul I:
asigur.cu asist.de ambulator.şi spital.
efect.cezarienii de urgenţă în 20min
efect.ECG,ECG, laborator
aprec.st.n-n
D-g stăr.cu acţ.nefastă asupra st.fătului şi n-n
semne de insuf.circul.şi respir.
O2-terapie, stabiliz.f-ţ de bază până la transportare
screening pt.depist.fenilcetonuriei, hipotiroidiei
vaccinarea n-n
instruirea părinţilor
date d/e asist.med.perinatală la niv.respectiv pt.Analiză statistică, transm.lor la centrul de perinatologie de nivelul II
monitorizarea pacienţilor transferaţi de la niv.II-III, efect.măsurilor curative
consultaţii.
Instituţiile medicale de nivelul II:
cele menţionate pt.servicii de niv.I
acord.serv.med.specializate în naşterea gravidelor cu risc obstetr.moderat
s/vegherea gravid.cu stări hipertensive,insuf.cervicală,polihidramnios,ruperea pungii fetale
asist.naşt.supramature(42săpt.)
acord.asist.specializate în:obezit.,alcool,fumat,droguri,medicamente,izosensibilizare, RH-,anemie gr.II-
III,malad.ren,anteced.genet.în familie
s/vegherea naşterii multiple,prezentarea pelviană după36săpt., femei peste 35ani, gravide c/e adaugă m.mult4,5kg
până la 30săpt.,operaţii pe uter în anamneză
îngrijirea n-n cu2000-2500g, n-n transferaţi de la niv.I
asist.med.în asfixie,hipoxie,infecţie intrauter.,traumatism
îngrij.prematur.cu o greut.m.mare2000g
asigur.transp.”in utero”sau transp.mamei şi copilului în caz de risc moderat-grav la centrul de referinţă de niv.III
2
Release by MedTorrents.com
uterul – organ musculo-cavitar. Modificări periodice ce realizează menstruaţia. Situate în pelvis, deasupra vaginului,
între vezică anterior şi rect posterior, lateral- regiunile anexe ale uterului. Formă de pară, turtit ventro-dorsal, cu partea
caudală inclavată în extremitatea cranială a vaginului. Între faţa dorsală a uterului şi peretele ventral al rectului se
delimitează excavaţia recto-colpo uterină – fund de sac Douglas. Dimensiunile uterului la femeile nulipare7-8cm
lungime,4-lăţime,2-2,5cm grosime. Componente: fund,corp,istm,col-3cm.mucoasa uterină(endometriu)-epiteliu
simplu, ciliat dispune de glande tubulare care au secreţie scăzutăîn cavit.corpului uterindar mai activă în cavitatea
cervicală.
Tubele uterine –salpinga, trompele-2, conducte în formă de trompetă, mobilă de consistenţă moale, lungime 10-12 cm,
descriptive: 4 părţi: interstiţială, istmică, ampulară, pavilionară, în formă de pâlnie cu fimbre. Tuba are două orificii:
intern-uterin, extern-abdominal
Ovarele – glande perechi cu dubla funcţie excretorie(gametogenă), de producere a celulelor germinale feminine –
ovulul şi secretorie; formă ovoidă, 3cm lungime,3cm lăţime, 2cm diametru; grosimea1-2cm, greutatea 6-8g; culoare
alb-gălbuie, consistenţă elastică, de mărimea unei migdale verzi, pe S ovarelor sunt vezicule –foliculi ovarieni De
Graff. Fiecare ovar conţine la naştere 400000 foliculi. Atrofia foliculară este un proces fiziologic.celulele foliculare se
înmulţesc şi secretă un lichid, până la o veziculă cu diametrul de 1cm . în funcţie de fecundarea sau nefecundarea
oului corpul galben evoluează diferit:ovulul poate să rămână nefecundat timp de 24 ore, după care se elimină sau este
resorbit. În acest caz corpul involuează în 11-12 zile şi se numeşte corp galben menstrual. Dacă fecundaţia a avut loc
corpul galben creşte până la 2-3 cm în diametru, rămânând astfel până în luna 5-6 sarcină – corp galben de sarcină,
indispensabil menţinerii sarcinii la începutul gestaţiei.
Glande sexuale anexe : glandele Bartholini, glandele periuretrale(Sken), glandele vestibulare şi mamare.
-ale organelor genitale:uter: masa se măreşte spre sf.sarcinii de 20 ori şi mai mult până la1000 g. Lungimea la
sf.sarcinii -37-38cm, diametrul transversalse măreşte de la 4-5 până la 25-26cm. Volumul cavităţii uterine creşte,
depăşind de 500 ori volumul din stare negravidă. Factorul care determină creşterea uterului este hipertrofia şi
hiperplazia fibrelor musculare. Mucosa uterină se transformă în membrană deciduală. Colul uterin devine flasc şi
suculent, se lungesc vasele, venele se lărgesc, colul de culoare violacee. Se înmoaie şi se întinde istmul uterin care din
luna 4-a de sarcină împreună cu o porţiune din regiunea inferioară a uterului se transformă în segmentul uterin
inferior. În timpul naşterii istmul +colul participă la formarea canalului de naştere. Reţeaua vasculară uterină se
măreşte, venele sunt sinuoase, voluminoase, numeroase. Dezv.enormă a reţelei limf. – infecţii. În peretele uterului
creşte cantitatea de calciu, microelemente, glicogen, fosfocreatinină, necesară pt.contractilitatea uterului în timpul
sarcinii. Musculatura uterului creşte cantitatea de acizi nucleici, enzime se intensifică sinteza proteinelor contractile cu
rol important în timpul naşterii.
Trompele au o poziţie verticală, iar la sf.sarcinii atârnă în jos la marginile uterului. Ovarele se măresc devin moi,
ovulaţia încetează, iar în unul dinte ovare se gseşte corpul galben de sarcină. În urma creşterii uterului ovarele se
ridică din micul bazin în abdomen. Vaginul: creşte irigaea pereţilor lui cu sânge, se produce imbibiţia seroasă a tuturor
straturilor, mucoasa e violacee. Se produce hipertrofia elementelor musculare şi conjunctive vaginale – vaginul se
lungeşte, se lărgeşte, pliurile mucoasei devin mai pronunţate.
- modificări extragenitale: sistemul nervos: iritabilitate sporită, sensibilitate excesivă a mirosului,
somnolenţă. Sistem endocrin: după eliberarea ovulului fecundat în ovare are loc o hipertrofie, în legătură cu
dezvoltarea unei noi glande de secreţie endocrină – corp galben de sarcină, hormonul căruia – progesteronul, crează
condiţii pt.implantarea oului şi evoluţia normală a sarcinii. Apariţia placentei se manifestă prin secreţie în circuitul
sanguin matern a unui complex de hormoni: estrogeni, progesteroni, gonadotropina corială, lactogen placentar.
4
Release by MedTorrents.com
Hipofiza se hipertrofiază şi atinge un volum aproape dublu şi se măreşte producerea hormonilo hipofizari gonadotropi.
Glanda tiroidă: în timpul sarcini rol important în metabolismul apei, metabolismul bazal şi mărirea conţinutului de iod
în sânge. Glanda paratiroidă influenţează asupra metab.calciului, funcţionează intens. Insuf.paratiroid.duce la criză de
tetanie la gravide. Epifiza în timpul sarcinii prezintă semne de involuţie. Metabolismul bazal se intensifică cu 10-20 %
în a doua jumătate a sarcinii. Met.proteic: retenţie azotată. Ficatul poat depozita subst.proteice, utilizate pt.creşterea
uterului şi a glandelor mamare, fătului, ca rezervă pt.alăptarea copilului. Glucidele form.materialul genetic în
timpulsarcinii, se similează uşor, concentr.zahărului în sânge se menţine normală, însă se măreşte în timpul travaliului.
Metab.apei:pot fi edeme, mai ales după luna 5-a, factroii care influenţează asupra met.apei: cloruri conţinute în
ţesuturi şi nervi vaso-motori care acţionează asupra sistemului capilar. Retenţia clorurilor duce la retenţia apei.
Metab.mineral: cresc ionii de clor, Na scade. Sistemul cardio-vascular: hipertrofia şi dilatarea cordului, care se
explică prin creştere volumului total a sângelui, prin intercalarea unei circulaţii noi şi respiraţii mai frecvente şi prin
pomparea în o unitate de timp a unui volum de sânge mai mare. În 30% cazuri, la finele sarcinii – sufluri
extracardiace, accent yg.II sau dedublare. Arterele, venele suferă o dilatare pronunţată. Sângele – creşte protrombina,
nr.de globule albe, VSH. Aparatul respirator: se produce o lărgire transversale a bazei toracelui. Scad diametrele
anteroposterior, vertical. Creşte frecvenţa respiraţiilor. TGI: greţuri, vome matinale, se modifică senzaţia de gust,
constipaţii, meteorism, rar diaree. Sistem urinar: oleacă îs măriţi rinichii, micţii frecvente în primele luni de sarcină:
uterul apasă pe vezicuţă urinară. Sistemul osos, articulaţiile: mobilitate crescută. Chelea: pete de culoare brună:
frunte, faţă, sâni,abdomen, vulvă, perineu. Apar vergeturi, folosiţi AVON pt.vergeturi. Glandele mamare: lobi
glandulari din mameloane proliferează, în epiteliul alveolar apar picături de grăsime. Glandele se măresc se
pigmentează împreună cu areola. La începutul sarcinii se poate stoarce colostru.
Starea fătului depinde de activitatea cardiacă a sa :FCC fetal, ritmul, claritatea,pulsul vaselor uterine, suflu funicular,
Ecografia :
- de rutină :în I-l trimestru de sarcină( prezenţa sarcinii, făt viu /mort, prezentaţie
fetală),fetobiometria (malformaţii fetale, congenitale a uterului, nodulii miomatoşi)
- selectivă : staea fătului, uterului,colului uterin, placentei,gradul ei de maturizare. Oul fetal
se vizualizează în uter de la 2-3săpt., embrionul de la 4-5săpt., craniul de la 8-9săpt., pulsaţia tubului cardiac 4-5săpt.,
mişcările fetale -7-8săpt., mişc.resp.de la 32săpt. Devin regulate cu frecvenţa 30-70/min ; sexul fătului-18-20săpt.
Permite stabilirea d-g de sarcină multiplă, exclude anembrionia, sarcina ectopică, creşterea dinamică a fătului, retard
de creştere i/uter a fătului, vitalitatea fătului, volumul lichidului amniotic, exluderea iminenţei avort, sexul fătului. Din
trimestrul II sarcină se efectuiază fetobiometria cu truncometria, craniometria, diametrul biparietal, mediotoracic,
abdominal şi circumferinţele respective, lungimea femurului, se calculează greutatea probabilă a fătului la vârsta
respectivă a sarcinii. Aprecierea ultrasonoră a stării placentei şi circulaţiei sanguine placentare presupune determinarea
localizării şi structurii placentei şi efectuarea placentometriei (grosimea suprafaţa volumul placentei). In jum.Iigestaţie
fiziologică grosimea placentei, determinată prin USG trebuie să corespundă vârstei sarcinii în săpt. (.)ecografic sunt 4
grade de maturizare a placentei : 0,I,II,III, conform membranei coriale, parenchimului şi stratului bazal. In timpul
sarcinii USG se efectuiază de trei ori : I-până la 12 săpt. ; II-18-22 săpt. ; III-32-35 săpt.. USG oferă informaţii despre
hemoragii, localizarea patologică a placentei, dezlipirea prematură a placentei normal inserate, starea cicatricei pe uter
după cezariană, starea cordonului ombilical, supravegherea procesului de detaşare a placentei, depistarea retenţiei
resturilor ţesutului placentar în uter ;
În probele funcţionale se includ: probele termice-excitarea termică a pielii gravidelor timp de 3 min , în normă proba
la rece(punga cu gheaţă)-reducerea FCC cu 8-10 bătăi/min ; iar la cald sporeţte cu 13-15 bătăi/min. Proba sonoră :
bazată pe schimbările FCC fătului în cazul acţiunii directe asupra lui cu sunetul. Proba cu efort fizic (genuflexiuni)se
măreşte FCC cu 10-12 bătăi/min. Proba cu atropină :se administrează i/v 0,0015 – 0,002g sulfat de atropiină în 10 ml
sol.glucoză5%, (în normă la 4-10min după administr.prep.se acceler. BCF cu 20-30/min, în hipoxie reacţia apare
peste20-30min). Teste contractile :sunt bazate pe modificarea FCC fetale ca răspuns la contracţia reflectorie a uterului
în cazul excitaţiei mameloanelor glandelor mamare sau administrarea cu oxitocină(i/v 0,2 U dizolvate cu 20 ml
glucoză 5%).
- profilul biofizic fetal prin testul nestresant, activitatea motorie, mişcările respirătorii, tonusul muscular,
volumul lichidului amniotic, maturitatea palcentei.
- examenul Doppler al circulaţiei sanguine fetale în sistemul mamă-placentă-făt : măsurarea neinvazivă a
vitezei circulaţiei sanguine în vasele cerebrale fetale, artera carotis internă, aortă, vasele ombilicale, artera uterină.
Sunt 2 metode de evaluare a doplerogramelor circulaţiei vasului investigat : calitativă, cantitativă.
- metode invazive de examinare : amnioscopia : amnioscopul introdus în canalul cervical vizualizează polul
inferior al fătului(membranele fetale, lichidul amniotic, partea prezentată a fătului), Prin amnioscopie se apreciază
transparenţa culoarea circulaţia volumul lichidului amniotic. Biopsia corionului – diagnosticul prenatal al afecţiunilor
ereditare şi congenitale. În trimestrul I de sarcină se aplică biopsia prin aspiraţie transcervicală sau transabdominală a
corionului(placentei). Procedura se execută cu ghidaj ecografic. Amniocenteza – constă în puncţia cavităţii amniotice
cu aspirarea lichidului amniotic. Cordocenteza puncţia vaselor cordonului ombilical pt.prelevarea şi examinarea
sângelui fetal. Se efectuează transabdominal+USG în trim. II-IIIsarcină. Fetoscopia.- vizualizarea directă a fătului în
uter cu scopul excluderii patologiilor congenitale şi ereditare.
- metodele evaluării stării placentei şi fătului : dozarea alfa-fetoproteinei – evidenţierea gravidelor cu risc sporit al
complicaţiilor de gestaţie, depistarea afecţiunilor ereditare şi congenitale. Se efect.la15-18săpt. Dozarea hormonale şi
enzimatice(în serul sanguin matern, urina gravidei, lichidul amniotic).pentru precizarea funcţiei placentare –lactogen
placentar, progesteron, iar pt.făt – estriol şi alfa-fetoproteina. Funcţia hormonală a trofoblastului la etapele precoce ale
perioadei de gestaţie – excreţia gonadotropinei coriale. În trimestrul I de sarcină – dozarea progesteronului. Cu valoare
diagnostică – prolactina, hormonii tiroizi, corticosteroizi. Coriogonadotropina în serul sanguin al gravidelor imediat
după implantarea oului fetal, concentraţia max la 8-10 săpt.gestaţie. lactogenul placentar – de la 5-6 săpt. de sarcină în
sânge, permite precizarea stării fătului şi placentei. Fosfataza termostabilă – ferment specific al placentei. Dozarea
enzimelor- ocitocinazei, fosfochinaza, hialuronidaza.
7.Diagnosticul de sarcină. Aprecierea termenului de sarcină şi a datei probabile a naşterii. Concediul antenatal.
Interogarea gravidei:
date de paşaport (grupa sang., Rh, infecţii, intoxicaţii cu alcool, plumb;
antecedente eredocolaterale: DZ, sarcini gemelare, boli ereditare, boli ereditare, HTA
motivele internării: dureri în epigastru, abdominale, lombo-sacrale, greţuri, vome, edeme, HTA, tulburări urinare,
febră, modificări ale stării generale
antecedente personale fiziologice: vârsta la care a apărut menarha, caracterul ciclului, intervalul, durata, data ultimei
menstruaţii; începutul vieţii sexuale, intervalul de la primul contact sexual până la prima sarcină; nr.total de sarcini;
avorturi spontane sau provocate; evoluţia altor sarcini; nr.de naşteri, premature sau la termen, naturale, sau cu
intervenţii ; fiziologică, sau patologică( hemoragii, infecţii), felul alăptării; copii – nr.total, născuti vii, morţi, masa
corpului la naştere, modul cum s-au dezvoltat
antecedente personale patologice.
Diagnosticul sarcinii în trimestrul I.
Semne prezumtive de sarcină :
- modificări ale poftei de mâncare, gustului, greţuri, vome matinale
- modificări de senzaţii olfactive
- modificări din partea SNC
- pigmentarea pe faţă, abdomen, mameloane
Semne probabile de sarcină (interogatoriu, palparea glandei mamare, examenul cu valve, tactul vaginal şi
examenul bimanual.
-încetarea menstruaţiei
-coloraţia violacee a mucoasei vaginale şi colului uterin
-modificări de formă, volum şi consistenţa uterului
-apariţia colostrului.
Prezenţa sarcinii este indicată de :
-mărirea uterului din a 5-6-a săpt.
6
Release by MedTorrents.com
-semnul Hegar, se bazează pe diferenţa dintre consistenţa segmentelor uterului. Se distinge o rămolire pronunţată a
istmului uterin.
-semnul Piscacek – constă în palparea unei deformări unilaterale pronunţate a uterului ; se datroeşte faptului că
peretele uterin este, prin acţiunea directă a hormonilor placentari, deosebit de moale şi lipsit de rezistenţă în dreptul
inserţiei oului
- semnul Snighiriov, la excitarea mecanică în timpul, în timpul examenului bimanual, uterul îşi schimbă consistenţa,
devenind mai dur. După suprimarea excitării el îşi recapătă cosistenţa moale.
- Semnul Gubarev-Gauss – în I-a luna de sarcină se depist.mobilitatea accentuată a colului uterin legată de înmuierea
pronunţată a istmului
- Semnul Genter – în timpul tactului bimanual se observă o flexie anterioară a uterului
- Semnul Ahlfeld – la luna III de sarcină se observă spasme neregulate ale segmentului uterului
Reacţii bilogice de sarcină :
- reacţia Ascheim-Zondek – se recoltează urina de dimineaţă a gravidei, se amestecă cu o cantiate de 2-3ori mai mare
de eter, în care subst.toxice se dizolvă, se introduce s/c şoricoaicelor inpubere 0,2-0,4ml de 6 ori în decurs de 6 zile,
peste 90-100 ore animalele se sacrifică, se examinează organele genitale, se disting trei tipuri reacţii : 1)creşterea în
volum a uterului şi foliculelor în ovare ; 2)apariţia punctelor hemoragice – hemoragii la nivelul foliculilor mari ;
3)luteinizarea foliculilor, formarea de corpi galbeni. In tipul II, III – diagnostic de sarcină pozitiv.
- Reacţia Friedman – iepuroiaca impubere care suportă dintr-o dată o cantitate sporită de urină, i se infectează în vena
marginală a urechii 20ml urină. Rezultatul se observă peste 24 ore.
- Reacţia Galli- Mainini – reacţia se bazează pe faptul că masculii unor specii de broaşte , sub acţiunea hormonului
gonadotropic elimină spermatozoizi. Urina filtrată (25ml), se introduce în sacul doral al broaştei. Peste 1-2ore cu
pipeta Pasteur, se recoltează din cloaca broaştei 2-3picături de lichid care se examinează la microscop. Spermatozoizii
se recunosc după forma circulară şi mobilitate mare.
- metode imunologice :se bazează pe reacţia dintre gonadotropina corionică şi ser, se determină formarea de complex
Ag-Ac cu apariţia de precipitate. Etapele principale a metodei : imunizarea iepurilor cu gonadotropină corioniocă şi
prepararea serului antigonadotropinic ; prelucrarea antiserului ; prelucrarea hematiilor ; depistarea gonadotropinei
corionice în urina recoltată.
Diagnosticul sarcinii avansate : în a II-a jumătate a sarcinii : palparea părţilor fetale, auscultaţiaBCF – 120-140/min, la
18-19 săpt. ; mişcări fetale, USG.
Prezentaţiile fătului în cavitatea uterină : longitudinală, transversală, oblică.
Poziţia fătului : I-a : spatele fătului e orientat spre partea stângă a uterului ; II-a poziţie, spre dreapta.
Varietatea poziţiei fătuluiîn uter: poziţia anterioară, posterioară.
Partea prezentată : occipitală, deflectate: bregmatică, frontală, facială;
Sarcina durează 280 zile, 40săpt.. vârsta sarcinii şi data naşterii se stabileşte după criteriile : coitul fecundat, ultima
menstruaţie, înălţimea fundului uterin, mişcările active ale fătului, luarea la evidenţă a gravidelor.
Coit fecundat : deorece în caz de ciclu menstrual regulat de 28 zile ovulaţia, se vor scădea14zile din 280 zile pentru a
determina durata medie a sarcinii din momentul concepţiei. Durata de la coitul fecundat – periodada de gestaţie – 266
zile, durata ascensiunii spermatozoizilor.
Ultima menstruaţie : la I-a zi a ultimei menstruaţii se adaugă 7 zile şi se scad 3 luni.
Mişcările active a fătului : la primipare la 20săpt., la multiipare la 18săpt..
Măsurarea volumului uterului : în primele luni – se determină prin tactul vaginal ; după trei luni se determină
înălţimea fundului uterin, mai târziu se măsoară circumferinţa abdomenului. La 4săpt. – oul de găină ; la 8 săpt.- ou de
gâscă ; la 12săpt.-atinge dimensiunile craniului la n-n. Din luna 4-a – se palpează prin pereţii abdomenului fundul
uterului, şi vârsta sarcinii se determină în raport cu vârsta lui. La 16 săpt. fundul uterin se situează la jum.distanţei
dintre simfiză şi ombilic. La 20săpt.- la două laturi de deget mai jos de ombilic. La 24săpt.- la nivelul ombilicului. La
28 săpt.- 2-3laturi de degete mai sus de ombilic. La sfâr.32săpt.- la jum.distanţei dintre ombilic şi apofiza xifoidă.
Circumferinţa abdomenului=80-85cm. La 36săpt.se ridică până la apendicele xifoid şi rebordul costal,
circumferinţa=90cm. La 40săpt.-fundul uterin coboară până la nivelul la care se găsea la sf.lunii a 8-a mijlocul dintre
ombilic şi apendicile xifoid), circumferinţa 95-98cm. Lunile 8-10, fundul rămâne la acelaş nivel.
Inălţimea fundului uterin se determină cu pelvimetru sau centimetru. Se măsoară distanţa dintre marginea superioară a
simfizei şi punctul cel mai proeminent al fundului uterin.
7
Release by MedTorrents.com
Stabilirea concediului prenatal :are importanţă deosebită pt.femeile angajate în munca de producţie. Se calculează pe
baza tuturor datelor anamnestice şi a examenului obiectiv. Pt.determinarea termenului concediului prenatal e foarte
important examenul femeii imediat după oprirea menstruaţiei şi depistarea precoce a sarcinii. Femeia care lucrează
obţine concediul prenatal de la termenul de 30săpt.. La eliber.concediului prenatal se ţine cont de schema ce determină
sarcina de 30 săpt. (USG – diametrul biparietal, frontooccipital, mediu +diametrul abdomenului, lungimea femurului,
tălpii.
8
Release by MedTorrents.com
Naşterea: data, ora, ruperea membr.amniotice, utilizarea analgezicelor, examenul copilului –masa, înălţimea, sorul
Apgar, respiraţia, lactaţia.
Examen medical postnatal: starea generală, pulsul, tensiunea arterială, temperatura, starea glandelor mamare,
abdomenul, caracterul lohiilor, starea perineului, starea membranelor.
Metode de contracepţie în perioada de lăuzie.
Gravidograma include: data , cele 6 vizite, starea fătului,spitalizarea, USG,Hb,AGU,AGS,RW I RW II
dinamica, TA, şi BCF, (120-160 bătăi/min), TA >130mmHg
evoluţia sarcinii în conformitate cu înălţimea fundului uterin
dinamica greutăţii pe parcursul sarcinii.
Alimentaţia în timpul sarcinii. Necesarul de alimente e mai crescut în trim.II-III sarcină. Trebuie să cuprindă produşii
fundamentali(prot.glucide,lipide), vit.A,E,minerale-Fe,Ca din carne, peşte, unt, lapte, cartofi, cereale,ouă,roşii, spanac,
morcov, varză, ţelină, fructe proaspete sau uscate(prospăt preparate). Se evită conservele de carne, condimente,
murături, cafea, băuturile alcoolice, tutun, care duc la modificări neuro-psihice la n-n. se evită constipaţia prin
mişcare, alimentaţie şi laxative uşoare la necesitate. Aliment.în travaliu se reduce la minim fiind rezumată la lichide
uşor zaharate şi vitaminizate. Necesit.energetice se asigură prin administrarea parenterală de soluţie glucozată şi
vitamine. În lăuzie solicitările alimentaţiei cresc cu 800-1000ccal/zi, pt.fiecare 100g de lapte matern este necesar un
aport alimentar de 120ccal. Aport de lichide nu trebuie să depăşească 1500-2000ml atât în sarcină cât şi în lăuzie.
Alimentaţia necorespunzătoare duce la toxemii, anemii carenţiale, complicaţii:avort, prematuritate, malformaţii.
Igiena corporală şi vestimentară. Îmbrăcămintea trebuie să fie lejeră şi comodă, să nu producă compresiuni, sutien lat,
lejer, să nu comprime sânii, se interzic centurile care comprimă abdomenul, purtarea jartierelor care favorizează
edeme şi varice. Încălţămintea comodă, tocuri joase. Igiena corporală – duş, baia în cadă se interzice, cu apă călduţă
săpun. Nu se face cu abur sau apăfierbinte sau rece, ce pot produce contracţii uterine. Dinţii se spală de 2-3/zi. Sânii -
zilnic cu apă şi săpun, se freacă cu o pânză aspră pt.a întări epiteliul, după care se ung cu lanolină. Gimnastică
mamelonului prin apucare şi tracţiune. Gravida poateavea leucoree de sarcină- se spală zilnic cu apă, săpun. Nu se fac
irigaţii vaginale, doar în cazul unor afecţiuni, folosindu-se canulă scurtă. După luna 5-a leucoreea abundentă se poate
trata medicamentos. Plimbări la aer liber, sport, care nu solicită excesiv cpacitatea fizică a femeii. Se permite în
primele 6 luni de sarcină, dacă evoluează N.
Comportament sexual: e N în trimestrul I-II. În al III se reduce, în ultimele 2 luni se evită.
Igiena muncii. Se evită oboseala, mediul toxic,muncile grele periculoase, serviciile de noapte. Se dă concediu
prenatal: e la 7 luni şi 10zile, concediu postanatal-2ani.
Pregătirea psiologică a femeii. Supravegherea în timpul gestaţiei de cadrele medico-sanitare, trebuie să fie liniştită.se
interzice fumatul. Plimbări....
10. Perioadele critice în dezvoltarea intrauterină a fâtului. Depistarea malformaţiilor fetale.Tactica obstetricală în
naştere în cazul malformaţiilor fetale (hidrocefalia).
9
Release by MedTorrents.com
vor deveni malformaţii mai mult sau mai puţin grave în funcţie de unitatea genetică sau celulară afectată datroită
imposibilităţii sistemului biologic, de a-şi mai reface aceste celule cap de serie.
Patologia fătului, n-n, copiilor în primii ani de viaţă e determinată de influenţa mediului extern în perioada intrauter.:
hipoxie, suprarăcire, supraîncălzire, rad.ionizante, ag.chimici, prep.medicametoase, microbi patogeni, toxinele lor,
afecţiuni grave ale mamei.
I-a perioadă critică de dezv.a embrionului se consideră timpul care precede implantaţia sau coincide cu ea. În această
periodă sensibilitatea ovulului fecundat la factorii nocivi creşte, ceea ce provoacă moartea intrauterină a embrionului.
II-a – stadiul de organogeneză şi placentaţie – malformaţiile fătului.
În perioda fetală factorii nocivi ai mediului practic nu provoacă efecte embriotoxice sau teratogene. Reacţia fătului e
determinată de gradul de maturitate a organelor şi sistemelor fetale, asupra cărora acţionează factorul dat.
După terminarea placentaţiei pt.dezv.fătului are importanţă circulaţia uteroplacentară, tulburarea căreia apare în cazul
numeroaselor boli şi intoxicaţii ale org.matern, patologiei sarcinii şi naşterii. Acesta duce la insuficienţă placentară,
hipoxia şi hipotrofia fătului.
Diagnosticul prenatal:
biopsia corinului: celule native, cultura de celule->sex fetal (maladii cromosomiale), cariotip fetal, investigaţii
moleculare genetice (maladii monogenice).
amniocenteza: cultura de celule (sex fetal, cariotip fetal, investigaţii molecular-genetice), lichidul amniotic-
>aprecierea alfa-fetoproteinei(vicii de dezvoltare)
serul sanguin al gravidelor: aprecierea alfa-fetoproteinei(vicii de dezvoltare)
fetoamniografia (vicii de dezvoltare);
USG (1-a investigaţie - I trimestru,2-a - 18-20săpt., III –după 20 săpt.în centre specializate).
Metode invazive de diagnostic prenatal al maladiilor ereditare şi vicii congenitale:
biopsia corională transcervicală la 8-11săpt.
aspirarea transcervicală a vilozităţilor corionului cu ajutorul cateterului la 8-11 săpt.
biopsia transabdominală a corionului (placentocenteza) – 11-22 săpt.
amniocenteza - 16-22 săpt.
cordocenteza - 18-22 săpt.
biopsia muşchilor - 18-22 săpt.
biopsia pielii şi altor ţesuturi fetale - 14-16 săpt..
Hidrocefalee congenitală poate rezulta prin defecte ale apeductului Silvius, foramenului ventriculului IV, sau spaţiilor
subarahnoidale. Tratamentul chirurgical – eficacitate minimă.
11. Medicamentele şi sarcina. Influenţa asupra fatului. Metodele nemedicamentoase de tratament în obstetrică.
Administrarea medicamentelor se face numai la indicaţia medicului, fiind rezultatul strict al motivaţiei medicale
.motivaţii medicale pt.mame (tbc, HTA, infecţii grave, diabet,cancer, lues, epilepsie)sau făt. Gravida are o reacţie
modificată la medicamente. Ea poate prezenta tulburări în absorbţia, metabolizarea, detoxifierea, şi eliminarea
medicamentelor, modificând receptivitatea faţă de medicamente. Totodată medicamentele pot acţiona direct asupra
dezvoltării produsului de concepţie, provocând avort, tulburări grave de dezvoltare, malformaţii, deces. Efectele
negative ale medicamentelor sunt accentuate în sarcina cu risc fetal crescut (antecedente de mortinatalitate şi
morbiditate , malformaţii, feţi hipotrofice, tulburări endocrine). Suferinţa fetală creşte potenţialul efectului nociv al
medicamentului administrat mamei(anestezice, analgezice, sedative). Prematuritatea creşte şi ea sensibilitatea
produsului de concepţie la acţiunea unor droguri cu acţiune depresivă (anestezice), datorită atât creşterii repartiţiei
substanţei medicamentoase pe kg corp, cât şi imaturităţii SNC,care are o reactivitate modificată la drog. Privind
medicamentele administr.înainte de instalarea perioadei de gestaţie, unele medicamente (citostatice) pot afecta
structura genetică a gameţilor, putând determina malformaţii sau avort. Administrarea medicmentelor contraindicate în
primul trimestru de sarcină poate determina malformaţii congenitale, în ultimul trimestru determină efecte nedorite în
perioada travaliului sau în postpartum imediat la mamă şi făt. Sunt contraindicate citostaticele, produsele imunologice,
iodura de potasiu, propiltiouracilul, substanţe tireostatice, antipsihotice, tranchilizante, sulfamide, derivaţii chininei,
unele antibiotice (tetraciclină, streptomicină, doxiciclină)administrate în I-l trimestru de sarcină încetinesc creşterea
ososă;hormonii sexuali, înlocuitori de plasmă, AINS, anestezice. Administrarea profilactică de medicamente chiar şi
preparate de fier şi vitamine la gravide cu sarcină cu indici normali nu este indicată în prezenţa unei alimentaţii şi
regim de viaţă N. medicamentele se administrează numai la indicaţiile medicului.
12. Mortalitatea perinatală. Nivelul, structura şi profilaxia IS. Ocrotirea antenatală a fătului. Factorii de risc în
patologia obstetricală şi perinatală.Grupele de risc major în obstetrică.
Ocrotirea antenatală a fătului. 3 etape de organizare a profilaxiei şi ajutor medical: organizarea profliaxiei prenatale şi
intranatale şi asistenţa medicală acordată n-n. toate gravidele până la 12săpt.se supun dispensarizării. Se recomandă să
10
Release by MedTorrents.com
frecventeze consultaţia peste 7-10zile după prima adresare, apoi ăn timpul primei perioade de sarcină – 1 dată în lună,
după 20săpt.- 2ori/lună, după 32 săpt.de 3-4ori/lună. În perioada gravidităţii trebuie să fie în nr.de 14-15. În caz de
maladie sau o decurgere patologică a gravidităţii frecventare consultaţiei se determină individual. Femeia gravidă
trebuie să frecveneze regulat medical, în special î timpul concediului antenatal. Femeia gravidă trebuie să consulte
ORL, stomatolog, endocrinolog, oculist, terapeut, cardiochirurg. Termen optimal pt.USG-16-20săpt. Următorul la 25-
29săpt., în caz de necesitate la 33-36săpt. În reducerea numărului de patologii prenatale şi neonatale rolul principal
revine profilaxiei antenatale a fătului. Complexul curative de măsuri de profilaxie antenatală a fătului este baza
activităţii consultaţiilor pentru femei şi secţiilor de patologie a gravidităţii ale staţionarelor obstetricale. În legătura cu
aceasta eficienţa ajutorului medical în multe cazuri este determinată de nivelul de organizare a acestor instituţii.
Analiza lucrului policlinicilor pt.gravide a arătat că calitatea şi eficienţa lui creşte odată cu creşterea eficienţei
consultaţiei, determinată de nr.circumscripţiilor medicale şi nr.de vizită. În cosultaţiile mari, ce include 10-15
circumscripţii şi mai mult, mai buni au fost indicii de bază care caracterizau nivelul dispensarizării gravidelor, mărirea
nr.de observaţii a gravidelor în timpul primelor 12săpt., nr.de vizite ale terapeutuluii, inclusive în primul trimestru de
graviditate, şi în legătură cu aceasta depistarea mai exactă a maladiilor extragenitale şi a procentului de devieri în
determinarea termenului concediului prenatal. Toate au determinat îmbunătăţirea decurgerii gravidităţii. Analizând
calitatea şi eficienţa profilaxiei antenatale în consultaţiile pt.femei dar şi repartizarea diferită în sistemul instituţiilor
curative, s-a ajuns la concluzia că consultaţiile care se găsesc împreună cu policlinicile mari au mai multe posibilităţi
de a asigura examinarea clinică deplină şi tratamentul gravidelor (diagnosticul funcţional, laborator). Anume aceste
perspective determină măsurarea indicelor ce caracterizează mărirea nr.de gravide examinate până la 12săpt.şi mărirea
nr.de vizite ale gravidelor la consultaţiile pt.femei. Examinarea frecventă a gravidelor şi depistarea la timp a celor mai
mici devieri de la normă a gravidităţii şi luarea la timp a măsurilor pt.lichidarea lor determină nivelul mortalităţii
perinatale, la femeile deservite de consultaţiile, care intră în componenţa staţionarelor de obstetrică şi ginecologie sau
care funcţionează separat. În reducerea nr.de maladii şi a mortalităţii perinatale un mare rol revine organizării
protecţiei muncii şi ocrotirii sănătăţii femeilor. Se asigură asistenţa curativ-profilactică în dependenţa de domeniul lor
de activitate. În sporirea calităţii şi eficienţei asist.med.acordate gravidelor şi parturientelor în profilaxia patologie
prenatale un rol deosebit revine pe seama assist.med.specializate. O import.mare are organiz.ajut.specializat în
profilaxia întreruperii gravidităţii şi dirijarea raţională a naşterii premature, deoarece se ştie că întreruperea gravidităţii
rămâne patologia de bază ce determină nivelul morbidităţii şi mortalităţii perinatale. În organizarea asist.curativ
profilactice acordate n-n se determină 2căi: 1)profilactica ce prevede dezvolt.fiziologică a n-n şi îngrijirii copilului; 2)
curativă – tratarea şi îngrijirea bolnavilor şi copiilor prematuri.
Grupe de risc major: gravidele şi parturientele din gr.de risc major trebuie să fie în centrul atenţiei obstetricianului.
Gravidele sunt incluse în acest grup pe baza: indici social-biologici, anamneza obst-ginec., boli extrauterine,
complicaţiile gravidităţii şi naşteri precedente, starea fătului, vârsta mamei. La gravidele primipare în etate se constată
îmbătrânirea celulelor genitale – vicii înăscute + complicaţii: întreruperea gravidităţii, gestoze tardive, ruperea
timpurie a apelor amniotice, micşorarea forţelor de expulzie, infecţie în timpul naşterii, hipoxie i/uter.a fătului. Asupra
nivelului morbidit.şi mortalit.perinatale acţionează fumatul, alcoolul – hipotrofie intrauterină, avort spontan, simptom
alcoolic al n-n, profesia mamei. La femeile cu sterilitate îndelungată, legată de patologie endocrină – avorturi
spontane, naşteri premature, patologia forţelor de contracţie i/uter., hipoxie, asfixia n-n. întreruperea gravidităţii şi
naşterea fătului mort sunt factori de risc pt.sfârş.gravidit.actuale – naşteri premature. Patologia extragenitală – SCV,
vicii cardiace congenitale, HTA, boli endocrine (gl.tiroidă, s/ren, DZ), anemie – hipoxie i/uter.a fătului, hipotrofie;
gestoze tardive (nefropatie gravă, eclampsie). Întreruperea gravidit.determină un nivel înalt al mortalit.copiilor în
perioada perinatală şi n-n.. Sarcina prelungită e însoţită de patologia circualţiei utero-placentară, acidoză, hipoxie,
af.SNC, !BHNN, infecţii i/uter (rubeola, listerioza, hepatita, toxoplasmoza). Complicaţiile gravidităţii, naşteri cu
poziţia incorectă a fătului, ruperea timpurie a pungii amniotice, prezentaţie placentară, dcolare de placentă normal
inserate, bazin îngust, prezentaţia şi prolabarea ombilicului. Se aplică intervenţiile obst.(forceps, cezariană). Nivelul
mortalit.perinatale în cezariană e determinată de asfixia fătului, depinde de caracterul patologiei, efectuarea la timp a
operaţiei, tipul narcozei, metodica operaţiei, măiestria chirurgului. Un interes prezintă posibilitatea acţiunii asupra
unui şir de factori din gr.de risc major în consultaţiile pt.femei, în staţionarul obstetr.specializat şi folosirea pe larg a
metodelor moderne de diagnostic astării mamei şi fătului, iar în conformitate cu aceasta şi folosirea metodelor
moderne de reanimare şi terapie intensivă a n-n, care s-au născut în stare de asfixie şi traumatisme şi infecţii i/uter..
13. Bazinul strâmtat în obstetrică. Diagnosticul. Conduita sarcinii. Prognozarea posibilităţii naşterii.
Bazin anatomic strâmtat (BAS) – bazin în care cel puţin una din dimensiuni este micţorată cu 2sau mai mulţi cm în
comparaţie cu cea normală. !scurtarea conjugatei vera. Frecv.baz.anat.str.3-9%. BAS se car.prin structura sa
anatomică, mai ales prin formă şi dimensiuni. Bazin clinic sau funcţional strîmtat – disproporţia cefalo-pelvină.
Etiologie: !perioadele de viaţă intrauterină, copilărie şi pubertate, până la terminarea procesului de oscilare a
bazinului; tuberculoza osoasă, traumatismele coloanei vertebrale, bazinului, picioarelor, tumorile, favorizează
11
Release by MedTorrents.com
deformaţiile bazinului, munca fizică grea în copilărie, condiţii nefavorabile de trai, alimentarea insufcientă, rahitism,
poliomielită.
Evoluţia gravidităţii în bazin strâmtat. Influenţa nefavorabilă BS, asupra sarcinii se simte în ultimile luni când se
observă o lipsă de spaţiu în cavitatea abdominală, cînd capul fătului nu ocupă micul bazin al mamei ci se menţine sus.
Uterul la gravidele cu BS, se caracterizează prin mobilitatea lui, fundul uterului, datorită greutăţii sale repetă cu
uşurinţă mişcările gravidei, fapt care împreună cu prezentaţia mediană, predispune la prezentaţie patologică – oblice,
transversale. BS influenţează asupra angajării craniului. Devierea înainte a fundului uterin şi a feselor fătului
înlesneşte asinclitismul. Mobilitatea craniului deasupra strâmturii superioare îngustate înlesneţte şi deflexia lui –
prezentaţiile deflectate a craniului (bregamtică, frontală, facială), complică naşterea în BS. O complicaţie frecventă în
BS este scurgerea prematură a lichidului amniotic. Varietatea de BS poate fi divizată după două semne principale:
după gr.de strâmtare şi după forma bazinului: 1)clasificarea dimensională:
a)canal dur strâmtat de gr.I: diamterul util între 9 şi 10,5cm;
b) ............gr.II - între 9-7cm
c).............gr.III – sub 7 cm
2)clasificare etiomorfologică:
a) osteopatii ale scheletului în general
b)osteopatii ale centurii pelviene (ale oaselor canalului dur)
c)osteopatii ale ale coloanei vertebrale
d) ale scheletului membrelor inferioare
După diametre, forma şi înclinarea axelor bazinului: -1)bazin proporţional strâmtat, unde toate diametrele sunt
proporţional mai mici cu 2 cm; - 2)bazin plat turtit anteroposterior, în care diamterul anteropoaterior(conjugata vera)e
mai mic decît cel normal. Diametrul dispinos =/mai >decît bicristul, strâmtoarea superioară este strâmtată;3)bazin
turtit transversal sau bazinul Robert, în care diametrul transversal este mai mic prin lipsa de osificare a ambelor
aripioare sacrate.
După planul sagital de simetrie: 1)bazine simetrice (bazin pitic,nanic, infantil,condrodistrofic, viril mare, proporţional
strîmtat, plat turtit anteroposterior şi cel rahitic, cifotic, lordotic),2)bazine asimetrice (bazin cu luxaţie unilaterală
coxofemurală, coxalgic, de şchiopătare prin artrite tuberculoase a genunchiului, prin fractura sau amputaţia membrului
inferior).
Distociile canalului dur cauzate de osteopatiile generale:nanism, rahitism, osteomalacia, sunt bazine în general
strâmtate. Osteopatii ale centurii pelviene: congenitale sau dobândite: inflamatorii, traumatice, sau tumorale ce duc
la vicii de configuraţii similare bazinelor simetrice şi asimetrice. Osteopatii ale ale coloanei vertebrale: lordoza,
cifoza, cifoscoliozei. Osteopatii scheletului membrelor inferioare: unilaterale sau bilaterale cronice pot determina
bazinele distocice: bazin asimetric prin scurtarea unui picior(amputaţia genu valvum); bazin asimetric din paralizia
infantilă, coxalgie, luxaţie unilaterală a şoldului; bazin turtit transversal din luxaţia coxofemurală bilaterală.
Mecanismul naşterii în bazinele distocice:
bazin proporţional strâmtat, fiind un bazin regulat dar mai mic, angajarea se va face dintr-o flexiune mai pronunţată.
Coborârea şi rotaţia se face ca la bazin normal, însă într-un timp mai lung solicitând efort dinamic mai mare, copilul se
va naşte mai traumatisat, fiind indicată reanimarea, capul va fi modificat, cu diametrul antero-posterior redus.
Bazin plat turtit anteroposterior, angajarea capului se va face în diametrul transversal, cu diametrul bitemporal la
început, apoi biparietal, basculând lateral, pt.a se angaja şi a depăşi strâmtoarea superioară. Va reuşi să coboare, numai
dacă se va angaja în asinclitism succesiv. Coborârea şi rotaţia se produce ca în bazinul precedent dar mai dificil şi
urmări mai pronunţate. Capul – dolicocefalic. În caz de micşorarea a diametrelor anteroposterioare, rotaţia internă a
capului, nu se produce şi atunci la strâmtoarea inferioară capul coboară cu sutura sagitală în diametrul transversal.
Astfel în clipa aceasta naşterea se opreşte , se termină cu embriotomie.
Bazin asimetrice, angajarea se face în diametrul oblic mai mare şi va continua respectând acelaş principiu de naştere
în general.
Bazin strâmtat transversal,angajarea capului e efectuată prin asinclitism oblic.
Diagnosticul BS: interogatoriu, antecedente personale fiziologice(felul alăptării, vîrsta,evoluţia mersul în copilărie,
vârsta primei menstruaţii, traumatismele la naştere. Examen obiectiv – inspecţia (talia), în poziţie culcată, în care
putem depista stigmate rahitice: încurbarea diafizelor(femurală, tibială), evazarea toracelui, stigamte de acondroplazie
(scurtarea diafizelor humerale şi tibiale), macrocefalie. Inspecţia gravidei din mers: spasmodic(paralizie infantilă),
mers de raţă (luxaţie coxo-femurală), mers oscilant (scurtarea unui membru inferior) sau transversală (luxaţia dublă a
şoldului). Palparea minuţioasă a coloanei vertebrale, a bazinului dur ascheletului membrelor inferioare. Examen
obstetrical şi vaginal, măsurarea diametrelor strâmtorii inferioare.
gr.I, se indică proba de naştere, care constă în aprecierea permeabilităţii canalului obstetrical pt.mobilul fetal.
Proba de naştere e contraindicată la primiparele în vârstă, pe uter cicatricial, în placenta previa, sarcină
prelungită, prezentaţii distocice a craniului, prezentaţie pelviană.
Proba de travaliu, se începe în cursul perioadei I, respectându-se condiţiile: membranele rupte, colul dilatat cel puţin
4cm, fătul viu, fără semne de suferinţă fetală, dinamica uterină N. Elementele clinice sunt: starea parturientei, fătului,
evoluţia naşterii, mecanismul de naştere. În timpul probei de naştere dilataţia colului şi situaţia prezentaţiei faţă de
strâmtoarea superioară a canalului dur se costată prin examene locale repetate (externe şi interne), condiţii de asepsie.
Situaţii posibile în naştere: 1)craniul se angajează în intervalul de timp respectiv(4-6 ore) – proba de naştere este
pozitivă – naşterea are loc pe cale vaginală spontană. 2)craniul fetal nu se angajează – proba negativă – cezariană.
Poziţia parturientei în pat : dacă capul fătului e înclinat lateral de la strâmtoarea superioară parturienta trebuie culcată
în decubit lateral, care corespunde situării capului.
Stare pungii amniotice: prin tactul vaginal dacă se constată proeminarea în vagin a pungii amniotice în timpul
contracţiilor se iau măsuri pt.păstrarea pungii: poziţia orizontală a pacientei în pat.
Starea generală a pacientei: temperatura, pulsul, vezica urinară golită, fără dureri.
Starea forţelor expulsive: epuizarea forţelor expulsive duce la endometrită, lezarea şi mortificarea ţesuturilor moi,
pt.făt duce la hipoxie.
Starea uterului, capacitatea lui contractilă, starea segmentului inferior şi a inelului de contracţie
Starea şi dimensiunile fătului : prezentaţia, atitudinea, volumul, duritatea oaselor, modul de angajare a părţii prezentate
în bazin, BCF, gr.de activitate a fătului.
Adaptarea dimensiunilor capului fetal la dimensiunile bazinului parturientei.
Pt.determin.”bombării” capului fetal deasupra simfizei pubiene, (după Vasten):
degetele trecând peste marginea de sus a arcadei pubiene, alunecă în jos, unde se palpează partea anterioră mai
bombată a capului fetal=volumul capului e mai mic decât strâmtoarea superioară a bazinului, şi nu există o
disproporţie cefalo-pelvină – semnul Vasten negativ.
degetele trecând peste marginea de sus a arcadei pubiene, întâlnesc suprafaţa anterioară a capului, care se găseşte la
acelaş nivel cu smfiza pubiană. =>între craniul fetal şi bazinul matern e o disproporţie în dimensiuni=>semn Vasten la
nivel
dacă suprafaţa anterioară a craniului prezentat e situat mai sus de simfiză, între craniu şi bazin disproporţie pronunţată
=>Vasten pozitiv.
Dacă Vasten negativ – naştere normală spontană. Dacă e la nivel – pronosticul se clarifică în timpul naşterii. Dacă e
pozitiv – cezariană.
Profilaxia: socială, anamneza minuţioasă, operaţie cezariană.
Perioada de dilatare a colului uterin: complicaţii: insuficienţa forţelor de contracţie a uterului – naşterea devine
trenantă, ruperea precoce a membranelor din cauza lipsei cordonului de contact.
Perioada de expulzie: complicaţii: insuficienţa secundară a forţelor expulsive în cursul travaliului, se poate rupe
uterul, se pot forma fistule. Pt.făt pot apărea infecţii, asfixii cu cordonul ombilical.
Perioada de delivrenţă a placentei: hemoragii din cauza anomaliilor de dezlipire a placentei.
Perioada de lăuzie: pot apărea hemoragii din cauza atoniei sau hipotoniei uterine.
În perioada de lăuzie tardivă: infecţii puerperale, fistule urogenitale, rectogenitale, lezarea articulaţiilor bazinelor.
Bazin funcţional (clinic) strâmtat – bazinul dimensunile căruia nu permit trecerea fătului prin el. Naşterea – 0,5 –
1,7%. În acest caz discordanţa dintre dimnsiunile bazinului parturientei şi capul fătului este constatată în 25 – 27%
cazuri.
Cauzele apariţiei disproporţiei:
1. bazin anatomic strâmtat.
2. dimensiunile mari ale capului fetal (hidrocefalie, făt macrosom)
3. angajarea asinclitică (prezentaţia mediană a suturii sagitale, asinclitism posterior), prezentaţia
deflectată a capului (frontală, varietatea anterioară, prezentaţia facială).
Aprecierea funcţională a bazinului poate fi făcută în urma supravegherii în dinamicăa naşterii, angajării şi efectuării
rotaţiei capului, gradului configurării în prezenţa unor contracţii uterine suficiente. În cazul aplatizării bazinului
strâmtat de gr.II-IV, precum şi prezenţei în anamneză a datelor privind discordanţa dintre dimensiunile bazinului
matern şi capul fetal î naşterile precedente putem aprecia bazinul clinic strâmtat deja din perioada sarcinii. Cel mai des
motiv al disproporţiei dimensiuniloreste gr.relativ de aplatizare anatomică a bazinului şi capul mare al fătului sau
disproporţia între dimensiunile normale ale bazinului şi dimensiunile exagerate ale unui făt macrosom. Situaţia este
agravată de angajarea incorectă a capului sau hidrocefalee (prezentţaie mediană a suturii sagitale, prezentaţie frontală
sau facială, în varietatea anterioară) precum şi de mărimea considerabilă a capului care chiar în dimensiuni normale a
bazinului sunt cause principale a disproporţiei.
13
Release by MedTorrents.com
bazin anatomic strâmtat. Îngustarea absolută a bazinului gr.III-IV, practice nu se întâlneşte. În gr.I-II de strâmtare e
posibilă evoluţie favorabilă a naşterii.
Distocii de origine fetală
făt macrosom – fătul masa căruia depăşeşte 4000g, care se întâlnesc la multipare, mame cuDZ, boala hemolitică,
obezitate. Naşterea fătului macrosom se poate complica cu scurgerea prematură a lichidului amniotic, insuf.forţelor de
contracţie primară şi secundară. Craniul fiind prea mare, angajarea coborârea şi degajarea sunt dificile. Pronosticul
pt.făt e serios: fracture, hemoragii cerebro-meningiene, decesul fătului; pentru mamă: lezarea organelor învecinate,
traume, fistule, rupture uterului, deces.
hidrocefalie: dezv.anormală a craniului fetal, datroită acumulării lichidului cefalorahidian, partea prezentată – capul –
la palpare depăşeşte simfiza pubiană fiind foarte mobilă. În prezenaţie craniană prin tuşeu vaginal în cursul dilataţiei şi
scurgerii lichidului amniotic se palpează capul voluminos, mobil cu suturile fontanelei largi, oasele craniului
pergamentoase. Diagnosticul USG: naşterea spontană e imposibilă. Hidrocefalie în prezentaţie pelviană se întâşlneşte
mai des. Corpul se naşte fără dificultăţi, iar naşterea se stopează deoarece capul se reţine în strâmtoarea superioară a
bazinului mic. Conduita sarcinii în hidrocefalie: craniotomie, la deschiderea completă a colului uterin se face
perforaţia capului şi se eliberează lichidul.
Angajarea sinclitică
prezentaţia mediană a capului fetal. Anomalie a angajării caracterizată prin angajarea suturiisagitale în diametrul
anteroposterior a strâmturii superioare care e cel mai mare diametru în un bazin strâmtat transversal. Diagnosticul:
semen de bază: diametrul transversal mic (bitemporal), palpate prin peretele abdominal anterior nu corespunde
dimensiunilor fătului, palparea mandibulei pe linia mediană deasupra simfizei în varietate posterioară a şanţului
cervicooccipital în varietate anterioară. Naştere per vias naturalis e posibilă numai după rotaţia capului în diametrul
oblic. Se finalizează cu cezariană.
Angajarea asinclitică posterioară (parieto-posterioară). Distingem angajare craniană sinclitică şi asinclitică. Sinclitică
– sutura sagitală se găseşte la distanţă egală între simfiza pubiană şi promontoriu. În asinclitică – sutura sagitală se
situează mai aproape de promontoriu sau simfiză. Asinclitism anterior – când I-l os parietal care coboară este cel
anterior, adică cel aflat în faţa simfizei pubiene. Posterior – cînd I-l os parietal cae coboară e cel aflat în faţa
promontoriului.
Evaluarea funcţională a bazinului strâmtat în naştere. în travaliu diagnosticul bazinului clinic strâmtat poate fi stabilit
în condiţiile: caracterul contracţiilor uterine, scurgerea lichidului amniotic, dilatarea colului uterin mai mult 6-7cm,
angajarea capului fătului fixat în strâmtoarea superioară a bazinului mic şi apariţia semnelor disproporţiei. Simptome
de bază:
lipsa angajării capului fetal în strâmtoarea superioară a bazinului mic la începutul travaliului
dereglarea activităţii contractile a uterului (insuficienţa sau discordanţa forţelor de contracţie),
scurgerea intempestivă a lichidului amniotic
dereglarea sincronicităţii procesului dilatării colului uterin şi înaintării fătului prin căile de naştere
lipsa sau încetinirea bruscă adeplasării capului fetal la o dilatare completă a colului uterin
configurarea pronunţată a capului fetal, formarea bosei sero-sanguine
micţii dificile sau lipsa lor
edemul colului uterin
evoluţia îndelungată a travaliului, apariţia semnelor de hipoxie intrauterină a fătului.
Conduita naşterii în bazin clinic strâmtat: în gr.I de disproporţie – dezvoltarea formelor favorabile de angajare a
capului fetal şi mecanismul naşterii specific pt.o anumită formă a bazinului, configurarea satisfăcătoare a capului;
gr.II:se indică cezariană.
particularităţile angajării capului şi mecanismului naşterii specifice diverselor forme a bazinului
configurarea pronunţată a capului
situarea îndelungată a capului în un plan a bazinului mic
anomalia forţelor travaliului
semen de compresiune a vezicii urinare
simptomul Vasten la nivel.
Gr.III: (cezariană)
particularităţiile angajării capului fetal caracteristice anumitor forme de bazin strâmtat, dar adesea mecanismul naşterii
nu e specific pt.forma dată de bazin
lipsa angajării capului
lipsa înaintării capului
configurarea pronunţată a capului sau incapacitatea capului de a se configura
semnul Vasten pozitiv
semnul compresiunii vezicii urinare
hiperchinezie uterină, scremete intempestive ineficiente
simptomele iminenţei de rupere a uterului.
14
Release by MedTorrents.com
Pronosticul naşterii în bazin clinic strâmtat depinde de gr.disproporţiei. Complicaţii: dereglarea circulaţiei sanguine
cerebrale şi asfixia intrauterină a fătului, survin hemoragii intravetriculare şi în alte organe, cefalohematom.
Perioadele morfogenezei placentare: a)perioada previloasă, faza prelacunară. În cursul ovoimplantaţiei, imediat după
orientarea blastocistului, după penetraţia cu zona butonului embrionar spre deciduă, apar citotrofoblastul primitiv şi
sinciţiotrofoblastul primitiv – masă protoplasmatică lipsită de cavităţi. Acest stadiu începe din momentul penetraţiei
blastocistului ân deciduă până în ziua 9-a după fecundaţie; b) perioada previlooasă, faza lacunară. Sinciţiotrofoblastul
proliferând crează o serie de prelungiri trofoblastice între care apar lacune care nu comunică între ele – apoi
confluează, form. Precursorii spaţiilor interviloase. Între zilele 12-13 – sist.lacunar e bine dezvoltat. c) perioada
viloasă: 2 faze: 1)faza de formare a arhitecturii veritabile placentare cu mai multe stadii:
între zilele13-18 apar vilozităţi primare cu aspect digitiform a trofoblastului, orientate spre cavităţile lacunare. Au un
aspect pur epitelial, fiind formate din 2 elemente: un ax celular citotrofoblastic, un strat periferic sinciţial
între zilele 18-21 apare un al treilea element – axa mezoblastică, cu formarea vilozităţilor secundare. Concomitent are
loc multiplicarea, proliferarea citotrofoblastului – ramificarea vilozităţilor. Din ziua 21 până la sf.lunei 4-a – apariţia şi
dezvoltarea caducei – endometriu în faza de secreţie, care suferă modificări induse de zigot în momentul
ovoimplantaţiei: caduca bazală, reflectată, parietală.
Corionul adiacent caducei reflectate, format di trofoblast şi mezenchimul extraembrionar îşi pierde vilozităţile care
dispar spre sf.lunei a2-a – corion pleşuv. El formează stratul corial a membranelor fetale.
Placa corială – reg.profundă a placentei de origine pur ovulară, corionul aici întotdeauna e dublat de amnios.
Placa bazală – partea exterioară a placentei, mixtă, ovulară, uterină, compusă din stratul trofoblastic şi caduca bazală.
În timpul lunei 3 de gestaţie apar septurile intercotiledonare – ele se întind de la nivelul plăcii bazale spre placa
corială, pe care n-o ating – septuri incomplete. 2)faza placentei definitiv constituite (maturarea placentei) de la sf.lunei
4-a până la termen.
Structura microscopică a placentei fetale: membrana amniotică, corion bazal, vilozităţi coriale, situate în
spaţiul intervilos, delimitat de cele 2 foiţe: corion ovular, caduca bazală maternă.
Structura microscopică a vilozităţilor: înveliş epitelial(trofoblast), oaxă vasculară, o stromă conjunctivă.
Structura macroscopică: forma rotundă sau ovulară, din profil – discoidală, mai groasă în centru. Marginile continuă
cu membranele fetale, diametru 15-20cm, masa la termen -500-600g 1/6 din greutatea fătului. Are două feţe şi o
circumferinţă: faţa maternă(uterină), aderă la peretele uterin, neregulată, brăzdată de şanţuri, care o împart în
cotiledoane sau lobi placentari(15-20). Faţa maternă e acoperită de membrană deciduală, culoare roşietică, cu mici
orificii vasculare – vase utero-placentare. Faţa fetală corespunde cavităţii ovulare, acopeită cu membrană amniotică de
culoare gri albăstrie, transparentă, se văd vasele cordonului ombilical. Pe faţa fetală se inserează cordonul.
Circulaţia placentară maternă e asigurată de arterele spiralate ale endometriului, ramure ale arterelor radialee, venele
plăcii bazale, sinusul venos marginal de la periferia placentei. Circulaţia e asigurată de 2 artere ombilicale – transportă
sângele venos de la făt la placentă, sistemul intracapilar intravilozitar, venă ombilicală care duce sângele arterial de la
placentă la făt. La nivelul placentei sunt două sisteme circulatorii: sist.circ.matern uteroplacentar sau intervilozitar
deschis; sist.circulator feto-placentar sau intravilozitar închis. Schimburile placentare sunt posibile datorită unor
factori fizici: a)suprafaţa f-ţională a placentei, e apropiată de cea a intestinului subţire la adult – 14m2 b)lungimea
totală a reţelei capilară sanguine din vilozităţile coriale – 50km ; c)presiunea hidrostatică -60-70 mmHg la nivelul
arterelor utero-placentare, 10mm la spaţiul intervilos; 30mmla nivelul capilarelor fetale d) volumul spaţiului placentar
intervilos – 250mm3, e)debitul sanguin uterin 500-700 ml/min, 75% revin circulaţiei placentare.
Fiziologia placentei: funcţia respiratorie: pătrund.subst.gazoase se face prin difuziune pe baza gradientului tensiunii
parţiale a gazelor din sângele matern şi fetal, care constituie 70mmHg . factroii ca re influenţează transferul O2 prin
placentă: curba de disociere a O2, capacitatea de transport a O2, capacitatea funcţională a placentei, adaptarea
debitului sanguin placentar la necesităţile de O2 prin schimbarea lumenului vaselor uterine. Funcţia de
nutriţie:trecerea transplacentară a substanţelor nutritive. Glucidele lipidele, proteinele suferă la nivelul placentei un
proces de absorbţie şi filtrare şi un proces complex de prelucrare digestivă, datorită enzimelor exist.la nivelul
membranelor metabolice vilozitare. Glucidele traversează placenta după ce au fost transformate în fructoză, prot.-în
AA, peptide, lipidele-colesterol,ac.graşi. Funcţia de excreţie: o serie de cataboliţi rezultaţi din metab.fetal şi placentar:
ureea, ac.uric, creatinina trec în sângele matern prin difuziune sau sunt excretaţi prin ren, pulmon, tegumente. Funcţia
endocrină:participă la sinteza horm.steroizi, proteici şi produc.unor enzime placentare. Biosinteza hormonilor
estrogeni: la femeia gravide secreţia de sestrogeni e asigurată precoce de către corpul galben gestativ, după săpt.6-8, e
preluat de intrarea în circulaţie a unităţii feto-placentară. Sursa estrogenică principală e reprezent.de colesterolul care
provine din compartimentul matern şi se transformă în pregnenolon la nivel placentar – trece în compartimentul fetal.
La niv.supraren pregnenolonul trece dihidroepiandrosteron, 75mg/24 ore. O păarte trece în placentă, se transformă în
estrtonă, şi 17 beta-estradiol. Biosinteza progesteronului: principala sursă este corpul galben, maximă în primele 4
săpt.după care e form.în placentă la niv.sinciţiotrofoblastului, folosind colesterolul matern. Biosinteza androgenilor,
15
Release by MedTorrents.com
sunt sintetizaţi în palcentă din dihidroepiandrosteron, sunt ca produşi intermediari la biositeza estrogenilor. Funcţia de
protecţie:filtru pt.microbi şi toxine. Placenta poate fi depăşită de: spirochete, toxoplasmosă, b.Koh, poliomielită,
rubeolă, antitiroidiene,sulfamide, hipoglicemiante, antihelmintuice, a/b, androgeni.
17. Determinismul naşterii. Perioadele naşterii. Evoluţia şi dirijarea travaliului pe parcursul perioadei I şi II.
Perioadele naşterii:
perioada de dilatare
perioada de expulzie
perioada de delivrenţă a placentei.
Prima perioadă: perioada de dilatare a colului uterin: începe odată cu debutul contracţiilor uterine regulate şi
finalizează cu deschiderea completă a colului uterin. Contracţiile uterine reprezintă contracţii spontane a muşchilor
uterului. Intervalul dintre contracţiile uterine se numeşte pauză. Perioada dilatării colului uterin are loc datorită
contracţiilor şi retracţiilor fibrelor musculare ale corpului şi fundului uterin în raport unele faţă de altele, precum şi pe
contul extensiunii muşchilor colului uterin şi parţial a segmentului inferior al uterului. Pereţii uterului se îngroaşă, iar
pereţii segmentului inferior şi colului se subţiază. În normă: contracţiile încep în regiunea fundului uterin, apoi se
propagă în jos, până la segmentul inferior al uterului. Ambele jumătăţi a uterului: dreaptă şi stâgă se contractă
concomitant. Creşte tensiunea intrauterină. În scopul înegistrării activităţii contractile a uterului se foloseşte
histerografie externă. Activitatea contractilă a uterului în naştere se caracterizează prin următorii indici de bază:
tonusul uterin, intensitatea contracţiilor, durata acesteia, intervalul dintre contracţii, ritmicitatea, frecvenţa, iar în
perioada a doua de naştere şi prin prezenţa contracţiilor expulsive, intensitatea creşte odată cu evoluţia naşterii, în
prima perioada variază între 30-50mm Hg. Între contracţii, se menţine 10mmHg. Durata contracţiilor uterine creşte
odată cu progresarea lor de la 30-100sec. Pauza dintre contracţiile uterine se micşorează pe măsura progresării
procesului de naştere, constituind la sfârş.primei perioade a naşterii aproximativ 60sec. pentru aprecierea contracţiilor
uterine se folosesc unităţile Montevideo=forţele de contracţie a uterului x nr.contracţii în 10minute. Activitatea
contractilă a uterului creşte progresiv concomitent cu evoluţia naşterii de la 120-150 până la 200-250UM.
16
Release by MedTorrents.com
Pt.caracterizarea stării contractile a uterului se foloseşte coeficientul asimetriei. Diminuarea lui se asociază cu
creşterea forţelor contracţiilor uterine. Acest coeficient se calculează prin două modalităţi: 1)raportul dintre durata
fazei de contracţie şi durata fazei de relaxare; 2)raportul dintre durata fazei de contracţie şi durata contracţiei.
Coeficentul de asimetrie în perioada I de naştere=0,4-0,45; în perioada II=0,35.
În timpul fiecărei contracţii şi creşterii tensiunii intrauterine conţinutul uterului este tensionat (membranele fetale,
apele amniotice, fătul). În urma acestei tensionări în conformitate cu legile hidraulicei, apele amniotice se orientează
în direcţia rezistenţei minime – orificiul intern al canalului cervical, tensionând membranele. Punga amniotică
tensionează suprafaţa internă a colului uterin unde sunt localizaţi numeroşi receptori şi, ca urmare a excitării acestora
se intensifică contracţia spontană a uterului şi progresează dilatarea colului uterin.
Datorită angajării craniului în planl strâmtorii superioare a bazinului mic se formează centura internă de aderare –
inelul de contact când segmental uterin inferior este circumplex părţii prezentate a fătului ca un inel compact, ca
rezultat apele amniotice sunt divizate în anterioare şi posterioare. În cazul contactului compact a pereţilor pelvieni cu
segmental uterin inferior ce cuprinde partea prezentată se formează centura externă de contact. Fiind influenţat de
propria tensiune, punga amniotică împinge sângele din spaţiile cavernoase ale colului uterin, colul se subţiază şi
concomitent se şterge, iar orificiul se deschide (proces de ştergere, nivelare a colului uterin).
Ştergerea colului uterin şi dilatarea orificiului uterin la nulipare şi multipare decurg în mod divers. La nulipare iniţial
are loc procesul de ştergere apoi de dilatare a colului uterin. La multipare procesele decurg paralel.
În momentul deschiderii complete sau aproape complete a colului uterin se rupe punga amniotică. Deci I-a perioadă –
de dilatare a colului uterin – începe odată cu apariţia contracţiilor uterine regulate este însoţită de ştergerea şi dilatarea
colului uterin şi se încheie cu deschiderea completă a acestuia şi scurgerea lichidului amniotic.
Evoluţia clinică în perioada I: la primipare acestă periodă e de 10-11ore, la multipare 6-7ore, la unele gravide naşterea
e precedată de prodroamele travaliului. Contracţiile musculaturii uterine se asociază la unele parturiente cu senzaţii
puternice de durere. Fazele: I (de latenţă) – începe odată cu apariţia contracţiilor uterine regulate şi se încheie cu
ştergerea colului uterin şi deschiderea lui cu 4cm. la primipare 6,5 ore, la multipare – 5ore. Viteza deschiderii 0,35
cm/oră. Faza II (activă) – travaliu intens, deschiderea colului de la 4-8cm, scurgerea lichidului amniotic. Faza III –
durează 1-2ore, deschiderea colului 8cm, deschiderea completă a orificiului uterin. Tempoul deschiderii colului uterin
depinde de capacitatea contractilă a miometrului, rezistenţa colului uterin. Punga amniotică se rupe în vârful unei
contracţii în prezenţa colului deschis complet. Se scurg 100-200ml. scurgerea e precoce până la deschiderea colului
de 7-8cm.
Perioada II - de expulzie a fătului: este intervalul de timp din momentul dilatării complete a colului uterin până la
naşterea fătului. La deschiderea completă a colului uterin şi scurgerea lichidului amniotic, volumul cavităţii uterine se
micşorează în mod neesenţial, pereţii uterine sunt în contact cu fătul. Segmental uterin inferior extensionat şi colul
şters cu orificiul deschis formează împreună cu vaginul canalul de naştere, care corespunde cu dimensiunile craniului
şi corpului fetal.
la contracţiile uterine se asociază contracţiile musculaturii striate a presei abdominale(peretele abdominal, difragmul şi
planşeul pelviperineal) au loc eforturi de screamăt. În perioada II-a intesitatea contracţiilor uterine scade dar în
asociere cu contracţiile muşchilor striaţi – 90-100mmHg. Durata 90sec. . Pauza între contracţii- 40sec.ca rezultat a
intensificării contracţiilor expulsive se majorează şi mai mult tensiunea intrauterină – duce la deplasarea fătului în
direcţia rezistenţei minime, la coborârea lui în bazinul mic. Intensificarea contr.expulsive se explică prin faptul că
craniul dur excită mai puternic terninaţiile nervoase în comparaţie cu punga amniotică. Fătul efectuează mişcări
complexe, se apropie cu capul de planşeul pelviperineal şi-l tensionează.
Contracţiile reflectorii a presei abd., provoacă şi amplifică senzaţiile parturientei la scremete care devin tot mai
frevente. În acest moment capul fătului extinde fanta genitală şi se naşte.
Evoluţia clinică în perioadaII: se datoreşte fenomenelor: contracţiile musculaturii uterine şi a peretelui abdominal,
mecanismul de naştere a fătului, dilataţia perineului, orificiului vulvar, eforturilor de screamăt. Eforturile expulsive
sunt involuntare şi sunt dirijate de medic +parturienta. În timpul unei contracţii parturienta efectuiază 2-3 efortuir
expulsive ele apar la fiecare 2-3min cu durata 45-60sec. după câteva scremete perineul posterior se dilată, se
bombează, distanţa dintre anus şi coccis se măreşte din ce în ce mai tare , anusul se deschde. Se dilată perineul
anterior, se măreşte distanţa ano-vulvară la 8-10cm. urmează dilatarea inelului vulvar. În timpul eforturilor expulsive
capul apare din fanta vulvară din ce în ce mai mult, iniţial retrăgându-se în intervalul dintre contracţii. Apoi el se
degajează din canalul dur, apoi cel moale, care e dirijat de către moaşă. Marginea perineului e depăşită succesiv de
către occiput, partea bregmatică, fruntea, nasul, gura şi bărbia fetală. Extensia fantei vulvare de către prezentaţie duce
la apariţia, degajarea şi naşterea capului. Urmează rotaţia externă a capului, cauzată de rotaţia internă a umerilo.
Direcţia rotaţiei depinde de poziţie: dacă occiputul a fost iniţial orientat spre st.(poziţia I), atunci occiputul va roti spre
stânga cu faţa către coapsa dreaptă a mamei; în poziţia II occiputul s eva roti spre dreapta. Când rotaţia internă a
trunchilui fetal e finalizată, umărul anterior se află în spatele simfizei, cel posterior pe perineu, pe care-l extinde. I-l se
va naşte umărul posterior, apoi cel anterior. Corpulşi membrele inferioare sunt expulzate rapid. Durata perioadei 1-1,5
ore la primipare; 15min-1oră la multipare.
17
Release by MedTorrents.com
18. Asistenţa la o naştere fiziologică în perioada de delivrenţă şi expulzie a placentei. Profilaxia hemoragiei.
Determinarea volumului sângelui pierdut.
După naşterea fătului şi terminarea perioadei de expulzie se începe perioada III a naşterii în timpul căreia se produce
dezlipirea placentei şi a membreanei oului fetal de pe peretele uterului şi expulzia lor în cavitatea uterului. După
expulzia fătului din cavitatea uterului se contractă şi micşorează dimensiunile, capătă o formă rotundă, findul lui se
plasează la nivelul ombilicului. După câteva minute încep contracţiile de delivrenţă, în timpul cărora se contractă
ţesutul muscular al uterului. Cu fiecare contracţie suprafaţa placentară se micşorează, iar placenta are proprietăţi de a
se contracta, a se dezlipi de pereţii uterului în limitele stratului spongios a mucoasei acestuia. Pe suprafaţa interioară a
uterului pe straturile suprafeţei placentare rămâne stratul bazal a mucoasei uterului şi părticele a stratului spongios.
Dereglarea legăturii dintre placentă şi peretele uterin, provoacă ruperea vaselor utero-placentare şi sângele se
acumulează între placentă şi peretele uterin contribuind la dezlipirea completă a placentei de suprafaţa placentară.
Dezlipirea placentei de peretele uterin începe de la placentă, mai rar de la periferie. Dacă de la centru – între suprafaţa
dezlipită şi peretele uterului se formează hematom retroplacentar, creşterea căruia duce la dezlipirea completă şi
coborîrea în cavitatea uterului. După dezlipirea completă sub acţiunea contracţiilor şi scremetelor, se naşte placenta,
eliminându-se din căile de naştere suprafaţa fetală. Placenta născută duce după sine membranele oului inversate
(membrana amniotică se angajează de afară, cea deciduală din interior), şi se instalează pe suprafaţa maternă a
placentei. Prin acest mod de expulzie a placentei hemoragia externă nu se începe până la eliminarea acesteia, şi a
anexelor ei din căile naşterii. Sângele se elimină împreună cu placenta, iar dacă dezlipirea placentei începe de la
periferia ei atunci sângele din vasele sanguine traumate nu formează hematomul placentar dar se scurge în jos între
pereţii uterului şi membrană, şi se elimină în afară odată cu începutul dezlipirii placentei. După dezlipirea completă,
placenta alunecă în jos, trage după sine membranele şi iese din căile de naştere cu marginea inferioară înainte fără
dereglarea ordinii situării membranelor fetale: amnionul înăuntru şi decidua înafară. La procesul de eliminare a
placentei dezlipite din cavitatea uterului, datorită contracţiilor contribuie şi scremetele apărute ca rezultat al deplasării
ei rapide în segmentul inferior al uterului şi în vagin, şi iritarea receptorilor regiunilor indicate ale căilor de naştere. În
evoluţia normală a naşterii dezlipirea placentei de la pereţii uterului se produce numai în a III-a perioadă a naşterii.
Decolarea placentei înainte de această perioadă este împiedicată de presiunea intrauterină şi de faptul că în locul
inserării placenteiîn timpul primelor două perioade ale naşterii se contractă cu mult mai puţin ca alte regiuni ale
uterului. Perioada de delivrenţă se caracterizează prin eliminări de sânge prin vasele placentare traumate. Pierderea
fiziologică de sânge variază de la 100-300ml, în medie 250ml nu acţionează negativ asupra organismului femeii. După
expulzia placentei uterul revine în o stare de contractibilitate. Fasciculele musculare contractate puternic comprimă
vasele şi opresc hemoragia.
Dirijarea perioadei de delivrenţă şi expulzie a placentei.
Pt.a obţine o informaţie precisă despre o hemoragie adevărată, este necesară măsurarea minuţioasă a cantităţii sângelui
eliminat (se aşterne scutec steril şi se introduce o ploscă specială dezinfectată , apoi se toarnă în un cilindru gradat cu
volumul 1-2 litri, + cantitatea sângelui scurs pe scutec. Semnele de decolare a placentei de la uter: 1)modificarea
formei şi înălţimii fundului uterin – semnul Şreder. Imediat după expulzia fătului uterul are formă sferică, fundul
uterin - la nivelul ombilicului, iar dup dezlipirea palcentei, uterul devine mai îngust, se înclină spre dreapta, fundul lui
mai sus de ombilic- până la arcul costal. 2)alungirea porţiunii externe a cordonului ombilical – semn Alfred. După
dezlipirea completă de pe pereţii uterului, placenta şi membranele coboară în segmentul uterin inferior, porţiunea
externă a cordonului ombilical se lungeşte. Pensa aplicată pe cordonul ombilical la nivelul fantei genitale cu 8-12cm.
3)alungirea cordonului ombilical la scremetele parturientei – semnul Klein. La scremetele parturientei porţiunea
externă a cordonului ombilical se alungeşte. Dacă nu se retrage în fanta genitală – placenta s-a dezlipit, dacă se retrage
– nu s-a dezlipit. 4)apariţia unei tumori deasupra simfizei. Dacă placenta s-a delivrat atunci ea coboară în segmnetul
inferior, care are pereţi mai subţiri şi peretele anterior al acestui segment împreună cu segmentul anterior al
abdomenului se ridică formând o tumoare deasupra simfizei pubiene. 5)semnul Ciucalov-Kiustner. Dacă cu rebordul
se apasă pe regiunea pubiană şi se mişcă uterul în sus, atunci în caz de delivrare a placentei, cordonul ombilical nu se
retrage în vagin, dar se mişcă în afară, iar dacă placenta nu s-a delivrat – se retrage în vagin. Placenta se delivrează în
timp de 15-30min, dacă mai mult de 30 min –se controlează semnele de delivrenţă, se goleşte vezica urinară, apoi
parturiente i se propune să se screamă.
Metode de eliminare a placentei şi membranelor complet dezlipite: 1) procedeul Abuladze: după golirea vezicii
urinare se masează uşor uterul prin peretele abdominal anterior, pt.a intensifica contracţiile uterine, apoi se apucă cu
ambele mâini în pliu longitudinal preretele abdominal anterior. Parturienta se screme şi placenta complet dezlipită se
elimină după 1-2 scremete, în urma micşorării volumului cavităţii abdomnale şi folosirii raţionale a forţelor de
expulsie; 2) procedeul Ghenter: ca rezultat a golirii vezicii urinare uterul se plasează în poziţie mediană, medicul se
plasează într-o parte cu faţa spre picioarele parturientei, degetele mâinilor strânse în pumn se situează pe partea
dorsală a falangelor proximale pe fundul uterului în regiunea proiecţiei unghiurilor anexelor şi treptat apasă în jos în
direcţie mediană ; 3)procedeul Krede-Lazarevici. Se folosesc când celelalte procedee nu sunt eficiente: după golirea
vezicii urinare uterul se plasează în poziţie mediană, se masează uşor pt.a intesifica contracţiile lui, obstetricianul în
18
Release by MedTorrents.com
stânga parturientei, cu faţa spre picioarele ei. Cu mîna dreaptă se apucă uterul prin peretele abdominal anterior astfel
încât patru degete să fie situate pe peretele lui posterior, palma pe fundul uterului, degetul mare pe peretele anterior al
uterului. Apoi se execută stoarcerea placentei şi a anexelor ei, îndreptând eforturile mâinii drepte în jos şi înainte. Pt.a
înlătura contracţiile orificiului intern a colului uterin, ce pot avea loc când se foloseşte acest procedeu, îndeosebi când
nu se îndeplineşte corect, se introduce 1ml-0,1% sulfat de atropină, sau no-spa 2%. Placenta şi anexele dezlipite
complcet sunt expulzate uşor. Dacă după expulzia placentei anexele se reţin în uter, placenta se ia cu ambele mîini şi
cu mişcări de rotaţie în formă de funie se răsucesc anexele.
Controlul integrităţii placentei: placenta se pune pe o suprafaţă netedă cu partea maternă în sus, şi atent se studiază
cotiledoanele, se examinează minuţios marginile placentei: trebuie să fie netede şi de la ele nu trebuie să pornească
vase sanguine traumatizate. Apoi se examinează anexele – placenta se întoarce cu partea maternă în jos, cu fetală în
sus. Anexele se apucă cu degetele de marginile rupturii şi se îndreaptă restabilindu-se camera oului fetal. Se acordă
atenţie integrităţii membranelor amniotice şi corionale, pt.a exclude prezenţa între membrane a vaselor sanguine
traumate, care ar porni de la marginea placentei. Prezenţa acestor vase indică exist.unui cotiledon placentar accesoriu
care a rămas în cavitatea uterului. Examinând anexele se stud.locul rupturii lor şi permite să stabilim locul înserării
placentei de peretele uterin: cu cât mai aproape de marginea placentei se găseşte locul rupturii anexelor, cu atţt mai jos
a fost inserată placenta de peretele uterin. Reţinerea în cavitatea uterului a cotiledoanelor duce la hemoragii masive şi
boli septice postnatale. În cazul depistării defectului placentei se efectuează controlul cavităţii uterului sub analgezie,
pentru a înlătura restul de cotiledoane. Bucăţele de anexe rămase în cavitatea uterului se elimină împreună cu lohiile şi
nu necesită intervenţii intrauterine. Se măsoară diametrul placentei: norma 16-18cm, grosimea 2-3cm, masa 300-600g.
Datele se înscriu în foaia de observaţie. După expuzia placentei şi anexelor, organele genitale externe şi perineul se
prelucrează cu soluţie dezinfectantă, apoi se examinează cu valva colul uterin şi pereţii vaginului. Cicatricele vechi a
colului se secţionează şi se restabilesc din nou.
miometriului, reducerea tonusului bazal şi a excitabilităţii uterine, stoparea activităţii contractile pt.o perioadă oarecare
se indică tocoliza, se admin.beta-adrenomimetice: partusisten, brecanil.
- insuficienţa forţelor expulsive (hipochinezia uterină). Insuf.travaliului – starea când intensitatea, durata,
frecvenţa contr.uterine sunt insuficiente pt.evoluţie normală a naşterii. Ca rezultat sunt încetinite procesul de ştergere
şi deschidere a colului uterin precum şi înaintarea fătului prin canalul de naştere. Insuf.primară – stare patolog.cu
activitate contractilă insuficientă şi ineficace din momentul declanşării naşterii, care persistă în prima şi a doua
jumătate de naştere. Insuf.secundară – apare pe fundalul unei activităţi contractile uterine iniţial satisfăcătoare care
ulterior se epuizează parţial sau total. Insuficienţa scremetelor – redcuerea activităţii de travaliu în perioada a doua de
naştere. etiopatogenie: se întâlneşte la femeile cu grup de risc, cu extindere excesivă a uterului, multiparele, avorturi
multe prin anamneză, cu dereglări ale ciclului menstrual, şi dezechilibru hormonal. Cauzele insuf.primare uterine:
1)cauze generale: infantilism, dereglări neuropsihice, istovirea femeii; 2)modificări funcţionale ale uterului
3)modificări organice ale uterului .
Insuficienţa primară a contracţiilor uterine (hipotonie primară)contracţiile uterine pot fi de intensitate
satisf.dar rare sau invers. Durata naşterii creşte semnificativ. Ruperea prematură a membranelor amniotice, lungirea
perioadei alichidiene, infectarea căilor de naştere, hipoxia şi moartea fătului – câteva moduri posibile evolutive ale
naşterii în acest caz. În perioada de delivrenţă, drept consecinţă a dereglării a capacităţii contractile uterine, apar
anomalii de decolare a placentei cu hemoragie ulterioară. Aceeaşi cauză poate favoriza apariţia hemoragiilor în
perioada de lăuzie precoce.
Insuficienţa forţelor de contracţii se atestă în următoarele situaţii: prelungirea fazei latente a naşterii mai mult
de 8 ore şi reducerea tempoului de dilatare a colului uterin în perioada fazei active până la1,2 cm /oră la primipare,
1,5cm/oră la multipare;dereglarea sincronizării proceselor de dilatare ale colului uterin şi avansării fătului prin căile de
naştere. Tratamentul: contracţiile uterine pot fi stimulate prin efectuarea amniotomiei şi administrarea de
uterotonice(oxitocină, PG), dacă peste 1-1,5ore după amniotomie contracţiile nu se intensifică se admin.i/v oxitocină,
în perfuzie, care acţionează asupra uterului prin tonificarea celulelor musculaturii netede, sincronizând activitatea lor,
are loc stimularea sintezei de PG de celulele deciduale şi miometru, efectul oxitocinei e mai evident la o dilatare a
colului uterin de cel puţin 5 cm, în prezenţa unei pungi amniotice rupte. Oxitocina poate fi admin.concomitent cu
anestezia epidurală. Pe fundal de admin.dozată de oxitocină, activit.de naştere va trebui să atingă3-5 contr./10min.
naşterea stimulată medicamentps va fi monitorizată. Cotraindicaţii pt.stimularea naşterii:disproporţii feto-pelvină,
prezentaţii şi angajări patologice ale fătului, sarcină gemelară, multiparele, polihidramnios, uter cicatricial, decolare
parţială a placentei normal inserate, placenta previa, hipoxia fetală. Sunt folosite şi pastille vaginale cu PG, care
stimulează travaliul (mezoprostol).
Insuficienţa secundară a contracţiilor uterine (hipotonie secundară). Diminuarea intensităţii contracţiilor, rărirea şi
scurtarea lor, lărgirea pauzei dintre contracţii, la sfârşitul fazei active sau scremetelor în perioada de expulzie.
Contracţiile expulsiilor, fiind anticipate de un travaliu intens treptat slăbesc sau încetează complet. Se majorează
durata perioadei respective, încetineşte sau se stopează înaintea părţii prezentate. Complicaţii: infecţie, hipoxie,
moartea fătului. Se dereglează circulaţia intracraniană(hemoragii cerebrale) – hipoxii, pareze, paralizii, deces.
Tratament: se începe cu somn medicamentos, după care se efectuează stimularea naşterii prin administrarea i/v a
substanţelor uterotonice+profliaxia hipoxiei fetale.
- contracţii uterine convulsive: contracţii puternice şi frecventecu amplitudine de peste 8-10mmHg cu o durată
mmare de 60sec.şi intervalul dintre contracţii mai mic de 1,5min. se întâlneşte la femeile cu hiperexcitabilitate
nervoasă generală. Naştere fulgerătoare dacă se încheie timp de 2 ore la secundipare şi în 3ore la primipare. Naştere
rapidă – se finalizează timp de 6 ore la primipare şi 4 ore la secundipare. Se constată dilatarea fulminantă a colului
uterin şi trecerea rapidă a fătului prin canalul de naştere. Clinic: debut rapid al naşterii nefiind precedat de perioada
preliminară. Contracţiile foarte frecvente provoacîă deschiderea rapidă a colului uterin. După scurgerea lichidului
amniotic, prin câteva contracţii expulsive (2-3) se naşte fătul şi imediat placenta. Datorită înaintării rapide a fătului
capul nu reuşeşte să se configureze – traumatisme. Tratament: beta-adrenomimetice(partusisten, alupent), sau
antagoniştii calciului. Se recomandă administer.i/m a 10-15ml sol.25%sulfat Mg+2ml No-spa, pentru micşorarea
activităţii contractile a uterului. Se admin.tocolitice(partusisten) – ½ din doza curativă se dizolvăîn 300ml
sol.izotonică de clorură de Na 9%, sau 5%sol.glucoză, se admin.în primele5min cu viteza de 8 picături/min, la fiecare
10min se va mări viteza cu încă 8 pic.până la reducerea nr.de contracţii uterine. Nr.maxim de pic.nu va depăşi 40/min.
- disfuncţia hipertonică uterină. 1)naşterea în contracţii uterine discoordonate –lipsa de concordanţă a
contracţiilor în diverse segmente ale uterului. Factorii cauzali: vicii de dezvolt., distocia colului uterin, punga
amniotică plată, obstacole în procesul înaintării fătului, derglările enervaţiei, modif.inflamatorii, degenerative,
tumorale.clinica se caracterizează prin contracţii spastice algice, neliniştea partirientei. Senzaţiile algice sunt localizate
cu preponderenţă în regiunea lombară. Prin palpare se constată contractarea neuniformă a uterului în diverse segmente
ca rezultat al contracţiilor necoordonate. Tratamentul. anestezice, electroanalgezie, beta-adrenomimetice, spasmolitice.
În distocia colului uterin se admin.ganglioblocante.
2)tetania uterină sau distocie totală – uterul nu se relaxează şi se menţine permanent într-o stare de încordare tonică.
Clinic: după contracţii spastice foarte dureroase survine o perioadă de insuf.a activit. Contractile. Starea pacientei
20
Release by MedTorrents.com
aminteşte faza torpidă a şocului: tegumente palide, acrocianoză, puls frecvent, micţii spontane imposibile. La examen
obstetrical exten: îngust.transversă a uterului din cauza contracţiilor tetanice a tuturor muşchilor circulari. Naşterea se
finalizează prin cezariană cu anestezie generală, sau embriotomie în caz de făt mort.
Factori de risc ce provoacă anomalii a forţelor de contracţie: vârsta primiparelor sub18 sau peste 30 ani, anamneza
obstetricală complicată, infecţii cornice, boli somatice, neuroendocrine, psihoneurologice, modificări structurale ale
miometriului, insuf.feto-placent.cronică, anomalii de dezvoltare a bazinului.
20. Rolul biologic al lichidului amniotic.Rolul lichidului amniotic în determinarea stării intrauterine a fâtului.
Este un produs biologic care constituie mediul ambiant al fătului. Cantitatea de lichid variază pe parcursul sarcinii 30-
40ml în săpt.8-10, până la 1000ml în săpt.22-26, ca la termen să scadă până la 600-800ml. Are un gust sărat, miros
characteristic de spermă, reacţia lui este alcalină. Funcţii: protector(protejează fătul, placenta, cordonul ombilical de
traumatisme), termic (menţine constantă temperatura fătului), permite mişcările fătului, are acţiune bacteriostatică, rol
neânsemnat în nutriţie. La analiza calitativă şi cantitativă – soluţie compusă din 90%apă 2% reziduuri solide cu
repartizarea prioritară pt.proteine şi substanţe organice şi un conţinut mic de electroliţi. Substanţe organice: glucoza,
ac.lactic, lipide, acizi graşi->aminoacizi, albumine, globuline, IgG.
Circulaţia LA. Turnoverul (schimbul total) lichidului amniotic în sarcină la termen se face timp de trei ore. Schimbul
direct materno-placentar are loc la nivelul membranei placentare.
Originea LA. Pe parcursul evoluţiei sarcinii originea LA este diferită:
până la nidarea oului LA este format din lichid interstiţial embrionar;
după nidare, până la stabilirea circulaţiei placentare (zilele 28-30), LA se formează prin dializa transmembranică;
problema genezei LA după zilele 28-30 e mult contraversată. Se consideră că LA provine din 3 surse: anexială( prin
secreţia lichidului de către amniosul placentar), maternă (există o serie de asemănări în privinţa componenţei chimice
a serului sanguine matern şi a LA), fetală (transsudatul plasmatic la nivelul vaselor ombilicale; secreţia traheo-bronho-
pulmonară, originea urinară a LA, controversată mult; transsudatul prin tegumente până la săpt.27, când începe
cheratinizarea epidermului şi apare vernix cazeosa).
Sarcina gemelară dezvoltarea concomitentă în uter a doi feţi.
A. Dizigotă sau biovulară - bicorială şi biamniotică -fecundarea a două ovule de către doi spermatozoizi în cursul
aceluiaşi ciclu menstrual. Două ouă fetale in uter, care sunt separate, fiecare având propria placentă, învelişuri diferite
şi circulaţie sangvină independentă. Feţii cu condiţii de dezvoltare egală, aceiaşi greutate şi talie. Sexul lor poate fi
acelaşi sau diferit.
B. Monozigotă rezultă dintr-un singur ovul fecundat de un spermatozoid şi duplicarea zigotului. în primele două
săptămâni după fecundare, în două jumătăţi genetice identice. Gemenii monozigoţi întotdeauna sunt de acelaşi sex,
grupă de sânge. - monozigotă monoamniotică,monocorială: placentă unică, corion şi amnios unic;
monozigotă biamniotică monocorială: placenta unică, două amniosuri şi un singur corion;
monozigotă biamniotică bicorială: placentă şi pungi amniotice diferite.
Etiologia şi patogenia.
-Utilizarea tehnologiilor reproductive
-Nivelul crescut al hormonul foliculostimulant, acesta contribuind la maturarea mai multor ovule.
Factorii favorizanţi:
monozigotă stimuli care produc duplicarea zigotului : privarea de oxigen şi scăderea temperaturii; ovulaţia tardivă;
predispoziţie eriditară;
2)dizigotă : factorul rasial (populaţia de culoare); vârsta maternă mai înaintată; multiparitatea; malnutriţia reduce
frecvenţa sarcinei gemelare; tratamentul cu inductori ai ovulaţiei; implantarea mai multor embrioni în cazul fertilizării
în vitro.
Diagnosticul.
Anamneză suficientă - gravida, soţul ei sau rudele apropiate sunt unul din gemeni; stimulărea ovulaţiei sau fecundaţie
extracorporale.
Necorespunderii dimensiunilor uterului cu vârsta sarcinii. Circumferinţa abdominală şi înălţimea fundului uterului nu
corespund cu dimensiunea capului palpat. Ăn sarcină apropiată de termen datele- cercumferinţa abdomenului
depăşeşte 100 cm, iar înălţimea fundului uterului peste 40 cm.
Palpăm un număr mare de părţi mici ale fătului şi doi sau mai mulţi poli fetali (capul şi fesele fetale). Auscultaţie -
două focare distincte a zgomotelor cardiace cu localizare şi frecvenţă diferită - între ele există aşa numita zonă a
liniştii. Diferenţa frecvenţei 8-10 bătăi/min.
ECG, fonocardiografia
Nivelul gonadotrofinei coriale şi al lactogenului, alfa-fetoproteinei placentare mult crescut.
Eco vizualizarea în cavitatea uterină a câtorva ouă sau embrioni, de la 6-7 săptămâni
Placentografia ultrasonoră permite a stabili numărul placentelor, poziţionarea, structura lor, prezenţa septurilor între
cavităţile amniotice, volumul lichidului amniotic, poziţia şi prezentaţia fătului
21
Release by MedTorrents.com
Dopplerografia -înregistrării mişcărilor fetale, hemodinamicii placentare şi fetale, monitorizarea a stării fătului.
Evoluţia şi conduita obstetricală. Organismul gravidei suprasolicitat, evoluiază mai greu.
Gravidele acuză oboseală, dispnee, pirozis, constipaţii, dereglări de micţiune,apar varice ale membrelor inferioare,
disgravidiile; se înregistrează anemie provocată de hemodiluţie, necesitate crescută de fier şi acid folie.
Complicaţii
avortul spontan şi naşterea prematură,
polihidramniosul unuia dintre feţi, cu mărirea considerabilă şi supraextinderea uterului, dispnee
retardul unui făt
4. moartea de sindromul geamănului transfuzionat = „ secvenţa polihidramnios/ oligoamnios", rezultatul unui transfer
sangvin de la fătul donor către fătul recipient prin intermediul unor anastomoze vasculare existente în placentele
monocorionice( in infecţia uniu geamăn, alterarea debitului cardiac fetal). Supraperfuzia cronică a fătului recipient
duce la policitemie hiperproteinemie, hipertensiune, organomegalie, polihidramnios şi macrosomie.
5. insuficienţei istmicocervicale;
6.situs transversus unu din feţi
7.sdr.geamănului tranzitor = moartea unui făt ăn sem II, III.- se declanşează nasterea la 36 spt sau dependent de
maturitatea pulmonară fetală (MAI DEVREME)
Se face
Lărgirea indicaţiilor pentru repausul la pat şi incapacitate temporară de muncă;
Alimentaţie corespunzătoare cu predominarea proteinelor animale;
în funcţie de tonusul uterului se recomandă, începând cu săptămâna a 20 administrarea profilactică a tocoliticelor (câte
2-4 săptămâni cu pauză de 1-2 săptămâni);
Preparate cu fier, începând cu 16-20 săptămâni timp de 3 luni -per os;
Supravegherea sistematică a stării fătului şi a uterului (examenul ultrasonor, cardiomonitoringul), indicilor sistemului
de coagulare a sângelui, glicemiei al mamei
Controlul în valve a colului uterin în scopul diagnosticării precoce al posibilei insuficienţei istmicocervicale;
în perioadele critice de întrerupere a sarcinii multiple (săptămânile 18-20 şi 31-34) spitalizate în scopuri profilactice.
Spitalizarea prenatală se face la 36 de săptămâni de sarcină.
Nastere prograamtă prin Cezariană pănă la 38spt.
În complicaţii – preeclampsie, col imatur după 38 spt., situs transversus unu din feţi, macrosomi, hipoxia feţilor, afecţ.
extragenitale după 36 spt.
Ăn iminenţa de naştere prematură, paralel cu tratamentul acesteia - măsuri complexe în vederea maturării feţilor (în
primul rând, profilaxia detresei respiratorii) -corticosteroizii, antioxidanti, preparate reologice.
Dacă decesul unui singur geamăn are loc după 34 de săptămâni - declanşarea imediată a naşterii
2 PREZENTAŢIA FETALĂ PELVIANĂ
Angajarea extremităţii pelviene în strâmtoarea superioară a bazinului mic. –patologică
complicaţii asupra fătului --asfixie intrauterină, hemoragie intracerebrală, luxaţii ale articulaţiei coxofemurale tc.
mamei traumatizarea căilor de naştere moi, afecţiuni puerperale
Clasificarea
prezentaţiile fesiere (în flexiune)
pelviană pură (incomplete) -----picioarele sunt întinse de-a lungul corpulu
pelviană mixtă (complete)----- picioarele orientate spre strâmtoarea superioară
prezentaţii podalice (în deflexiune) –
completă -2 picioare
incompletă un picior
modul genunchilor----- genunchii flexaţi
Diagnosticul
poziţia înaltă a fundului uterin (la nivelul apendicelui xifoid al sternului).
Leopold --- partea prezentată a fătului de formă neregulată şi de dimensiuni mari.
Bătăile cordului fetal în -----superior de ombilic,
tuşeu vaginal: în fornixuri se palpează partea fetală
USG
dopplerometria --- sistemului uteroplacentar şi patologiile cordonului ombilical.
Conduita
în cursul sarcinii
36-37 săptămâni , în afara travaliului, versiunea externâ-- transformarea prezentaţiei pelviene în craniană numai prin
manevre externe, executate pe abdomen
-------Prin gimnastică Dicanu, Griscenco
---- sub ghidaj ultrasonic++ ritodrina transabdominal
Contraindicaţii
22
Release by MedTorrents.com
insuficienţă utero-placentară;
hipertensiune de sarcină;
oligoamnios;
uter cicatricea!;
membrane rupte spontan prematur;
placenta praevia;
prezentaţie pelviană angajată.
în travaliu
Operaţia cezariană
Indicaţiile
bazine mici sau moderat micşorate, cu feţi normoponderali
uter cicatriceal;
tumori praevia;
placenta praevia;
disgravidii majore;
izoimunizare severă;
diabet;
amputaţie de col sau conizaţie;
cerere de sterilizare chirurgicală;
primipare în vârstă (tratamente de sterilitate, copil preţios),
probă de travaliu negativă în prezentaţie pelviană (proba colului);
membrane rupte spontan de peste 12 ore;
membrane rupte prematur cu lipsă de declanşare a travaliului;
feţi mari (peste 3500 g);
prematuri (peste 26 săptămâni de gestaţie - peste 700 g);
hipotrofie fetală severă;
suferinţă fetală acută;
- antecedente de feţi morţi perinatal sau suferinzi în urma" traumatismelor obstetricale;
deflexiune primitivă a craniului (diagnostic radiologie);
prolabare de cordon;
patologie de cordon: cordon scurt, circulară de cordon;
prezentaţie pelviană incompletă
Naşterea pe cale vaginală
- bazin matern normal:
diametrul antero-posterior al strâmtorii superioare - 10,5 cm;
diametrul transvers al strâmtorii superioare -11,5 cm;
diametrul antero-posterior al strâmtorii mijlocii -11,5 cm;
diametrul transvers al strâmtorii mijlocii -10 cm;
- prez. podalice ----Manevra – şervet steril şi transformarea prez. podalice în pelviană completă
Riscurile fetale în naşterea în prezentaţia pelviană
1.Traumatismul fetal -
• hemoragiile cerebrale, declanşate de creşterea depresiunii venoase la nivel cerebral datorită aminării
trunchiului în mecanismul naşterii;
traumatisme vertebro-medulare datorate manevrelor de extracţie şi deflexiunii capului;
hemoragii subdurale, subtentoriale şi intraventriculare, prin diastaza occipitală dată de hipertensiunea intracraniană;
prematurîtate;
traumatisme obstetricale;
hipoxie.
24GESTOZA PRECOCE
Definiţie un grup de sindroame ce apar numai în timpul sarcinii (patologie indusă de sarcină) şi dispar odată cu
întreruperea ei sau naşterea fătului. =gestoză= disgravidii.
Clasificare. Disgravidiile se clasifică în precoce şi tardive.
Disgravidiile precoce apar în primele săptămâni de sarcină,
cele tardive, după 20 de săptămâni.
factorii de risc patologia extragenitală obezitatea ,afecţiunile renale , hipertensiunea arterială , patologia extragenitală
asociată, noxele profesionale, condiţiile nefavorabile sociale şi de trai, prezenţa disgravidiei, morbidităţii şi mortalităţii
perinatale în timpul sarcinilor precedente, sarcina multiplă, vârsta sub 17 şi mai mare de 30 de ani a gravidei.
Patogenia mod diferit.
Teor.reflexă, dereglarea reacţiilor reflexe ale organismului matern la excitarea terminaţiilor nervoase uterine de către
impulsurile ce deriva de la oul fetal. Cauzele: unele schimbări patologice ale aparatului receptor uterin, dereglările
echilibrului hormonal, procesele ce epuizează SNC. Dereglarea uneia din aceste verigi (organul periferic, căile
conductoare, cortexul cerebral) e urmată de reacţia organismului la sarcină, ce este deja patologica, apar disgravidiile
precoce.
Prezenţa unui focar de excitaţie în centrii de vomă şi salivaţie sub influenţa impulsurilor patologice de la organele
interne. Astfel, disgravidiile precoce sunt rezultatul unor tulburări survenite în sistemul neuroendocrin, în care rolul de
baza îi aparţine dereglării stării funcţionale a SNC.
Clinica.
25
Release by MedTorrents.com
Voma
Voma uşoara (> 5 ori/zi) - cea mai mare parte din hrană se reţine în stomac, nu se observă repulsie faţă de hrană, masa
corpului nu scade evident, starea generala a gravidei rămâne satisfăcătoare. Tratamentul acestor gravide este, de
obicei, eficient, iar în multe cazuri nu necesita tratament.
Voma moderată (> 10 ori/zi) o parte din hrana ingerată, totuşi, se reţine. Are loc o scădere ponderală (până la 5
kg/lună), se reduce diureza (până la 300-400 ml/24 ore), urina devine concentrată, se observă o tahicardie moderată,
temperatura corpului poate fi subfebrilă, apare o acetonurie tranzitorie, scade neînsemnat T.A., pielea devine uscată.
La instituirea tratamentului (uneori şi fără tratament) voma regresează, starea femeii se ameliorează, gravida se
însănătoşeşte şi sarcina evoluează până la termen.
Voma gravă sau incoercibilă (20 şi mai multe ori/zi): alimentele ingerate nu se reţin în stomac, pulsul frecvent (circa
120 şi mai multe bătăi/min), temperatura subfebrilă, iar în caz de agravare apare febra. Gravida pierde în greutate,
pielea devine uscată şi îşi pierde elasticitatea, coloraţia icterica a tegumentelor, hipotonia. Gravida acuză slăbiciune,
repulsie lata de alimente, dereglarea somnului, în cazuri foarte grave se constată dereglări de conştiinţă până la delir,
în urina se determină acetonă şi corpi cetonici, proteină şi cilindri, e caracteristică oliguria. Creşte conţinutul de
bilirubină în sânge, în cele mai dese cazuri se reuşeşte tratamentul vomei grave fără întreruperea sarcinii. La
progresarea simptomelor clinice pe fon de terapie intensivă a vomei grave, este necesară întreruperea sarcinii. Uneori
după remisiuni, voma poate recidiva.
Tratamentul vomei moderate şi grave se efectuează în condiţii de staţionar. Principiile terapiei complexe a
disgravidiilor precoce:
crearea unui regim curativ-protector;
reechilibrarea proceselor de excitaţie şi inhibiţie în SNC;
alimentaţia raţionala (mese frecvente în porţii mici) în combinaţie cu
psihoterapia şi indicarea preparatelor antivomitive;
corecţia dereglărilor metabolice şi endocrine, în particular a echilibrului
hidrosalin şi vitaminic;
administrarea preparatelor antihistaminice;
tratamentul patologiei asociate.
somnului medicamentos,
electroanalgeziei, acupuncturii,
dministrarea de tranchilizanţi minori (seduxen, trioxazin),
baroterapie
droperidolul (0,5 - 1,0 ml soluţie 0,25% intramuscular, 1-3 ori zi).
corijarea dehidratării, hiperproteinemiei, sol. 5% glucoza, plasmă, albumină, soluţie Ringer-Lock. Volumul infuziei
constituie 1-3 1. Se indică vitamine, cocarboxilază. în caz de hipokaliemie se administrează preparate de kaliu, iar în
acidoză - soluţie 5% Na bicarbonat, în terapia complexă sunt incluse preparate antihistaminice, metionină, splenină.
în absenţa efectului de la terapia complexă a vomei grave timp de trei zile este indicată întreruperea sarcinii.
Sialoreea (ptialismul). însoţeşte, de obicei, voma gravidica, sau spt independent. până la l l de salivă în 24 de ore şi
acest proces poate continua până în lunile IV-V de sarcină. Tratamentul eţel, salvie, soluţiei 1% de mentol, poate fi
utilizată şi atropină.
Dermatozele gravidice reprezintă afecţiuni ale pielii, ce apar în timpul sarcinii şi dispar după terminarea ei.
Patogeneza nu este suficient elucidata. Simptomul caracteristic este pruritul vulvei care poate sa se răspândească pe
toată suprafaţa corpului. Tratamentul dermatozelor consta în indicarea terapiei desensibilizante, iradieri cu lampa de
cuarţ, administrarea vitaminelor grupului B, acupunctura, baroterapie.
Osteomalacia reprezintă decalcinarea oaselor scheletului şi ramolirea lor ca urmare a dereglării metabolismului.
Intreruperea sarcinii.
25, HTA indusă de sarcină
Clasificare
I Preeclampsia/eclampsia, o stare patologică hipertensivă ce evoluează numai în timpul sarcinii (după
săptămâna 20 de gestaţie) şi asociază proteinurie.
Preeclampsia la rândul său se clasifică în:
preeclampsie uşoară;
preeclampsie severă.
II. Hipertensiunea cronică (preexistentă sarcinii, sau care este diagnosticată înainte de săptămâna a 20-a de
gestaţie).
Preeclampsia pe fond de hipertensiune cronică, în care poteinuria sau alte simptome caracteristice preeclampsiei
debutează în timpul sarcinii la gravida cu HTA cronică.
Hipertensiunea indusă de sarcină în care mărirea tensiunii arteriale se atestă în ultimele 20 săptămâni ale perioadei de
gestaţie (alte semne de preeclampsie sau HTA cronică lipsesc)Studiu clinic, diagnostic
HTA++ proteinurie++++edemelor.
26
Release by MedTorrents.com
Accesul convulsiv durează 1-2 minute şi constă din patru faze ce se succed.
I fază (fibrilaţiilor musculare) durează 30 secunde.
Fibrilaţiile musculare încep de la pleoape, muşchii feţei si se răspândesc rapid pe membrele superioare. Respiraţia se
păstrează.
II fază (convulsii tonice) durează 10-20 secunde.
Membrele superioare sunt fixate, flectate, maxilarele se strâng, faţa este palidă, devine fixă, ochii lăcrămează, pupilele
se dilată şi se ascund după pleoape, încât se văd numai sclerele. Capul este lăsat pe spate, corpul se află în opistotonus.
Pulsul este imperceptibil, respiraţia lipseşte. Limba poate fi muşcată.
III fază ( convulsii clonice) - bolnava începe sa se zbată în convulsii clonice, ce se răspândesc de sus în jos pe tot
corpul una după alta, fără întrerupere, mişcă violent din mâini şi picioare. Faţa execută grimase, ochii - mişcări de tip
nistagmic. Venele jugulare sunt încordate, faţa cianotică, pulsul devine imperceptibil, respiraţia lipseşte. Convulsiile
devin treptat mai slabe şi mai rare şi, în sfârşit, dispar. Bolnava face o inspiraţie adâncă şi zgomotoasă. Această
perioadă durează 30-90 secunde, rareori mai mult.
IV fază (coma şi convalescenţa)
După un acces convulsiv pot surveni alte crize eclamptice.
Între accese gravida poarte fi conştientă şi să prezinte doar amnezie retrogradă limitată la momentul accidentului
eclamptic.
complicaţii
Cea mai serioasă complicaţie a eclampsiei este hemoragia intracraniană care în 50-60% provoacă decesul matern.
*Edemul pulmonar (din cauza administrării necontrolate a lichidelor),
* Pneumonia postaspiratorie,
* Dezlipirea placentei,
* Insuficienţa poliorganică,
* Dezlipirea retinei,
* Oprirea respiraţiei (ca urmare a sedării excesive),
* Suferinţa fetală acută, moartea fătului
Tratament
prevenirea traumatismelor
eliberarea căilor respiratorii
resuscitarea cardio-pulmonară
stoparea convulsiilor
controlul adecvat al TA
aprecierea situaţiei obstetricale
terminarea sarcinii
Preparatul de elecţie pentru terapia convulsiilor în eclampsie este sulfatul de magneziu.
Doza iniţială de sulfat de magneziu este preparată diluând în 20 ml de ser fiziologic 2 fiole a câte 10 ml de 25% de
preparat. Volumul obţinut se introduce intravenos lent, timp de cel puţin 5 minute, de dorit timp de 10-15 minute.
Există opinia că naşterea per vias naturalis prezintă un efort prea mare pentru pacienta cu eclampsie. Pe parcursul
ultimilor ani în Republica Moldova se practică operaţia cezariană în toate cazurile de eclampsie cu rezultate favorabile
atât pentru mamă, cât şi pentru făt.
27Perioada de lăuzie
este etapa finală a gestaţiei. durată de 6-8 săptămâniLăuzia imediata (primele 2 ore după naştere)
Lăuzia propriu-zisă are o durată de 10 zile după naştere
Lăuzia tardivă 4-6 săptămâni
Modificări în organismul lăuzeiOrganele genitale.
Involuţia uterină
Primele 10 zile coboara cu 1 cm, 1zi –ombelic, 10 zi –suprapubian, la 6 spt. norma
M= in 1 spt. Cu ½
După naştere vaginul este larg deschis. Pereţeii vaginali sunt hiperemiaţi, nuanţă cianotică; pe suprafaţa lor se observă
excoriaţii şi fisuri, care se cicatrizeaza peste 7-8 zile ale perioadei de lăuzie.
trompele uterine, hiperemia şi edemul treptat dispar. Trompele, împreuna cu uterul, coboară în cavitatea bazinului mic
şi către ziua a 10-a se situează în poz orizontală obişnuită.
în sistemul hipotalamo-hipofizo-ovarian
producerea gonadotrofinelor în lobul anterior al hipofizei, ţeea ce duce la regresul corpului galben, restabilirea
ovogenezei în ovare. La majoritatea femeilor care nu alăptează, funcţia menstruală se restabileşte spre finele perioadei
de lăuzie. La femeile care alăptează concentraţia înaltă a prolactinei condiţionează inhibiţia funcţiei gonadotrope a
hipofizei şi amenoreea fiziologică de lactaţie în cursul a câteva luni sau întregii perioade de alăptare a copilului.
Glandele mamare. mamogeneza - dezvoltarea glandei mamare;
lactogeneza - secreţia laptelui;
galactogeneza - menţinerea secreţiei laptelui;
galactochineza - evacuarea laptelui din glande.
primele 2-3 zile de după naştere mamare produc colostru ( secret apropiat după calităţi de lapte). Colostrul are un
conţinut bogat de proteine, grăsimi, substanţe minerale. După compoziţia aminoacizilor, proteinele colostrului se
plasează pe o intermediară între fracţiile laptelui şi cele din serul sangvin. Se presupune it fapt facilitează adaptarea.
Valoarea calorică a colostrului 150 kcal/100 ml, iar cea a laptelui de numai 70 kcal/100 ml.Laptele din 18-20 zi
compozitie stabila.
Lactaţia este reglată de rpolactina, de hormonii tiroizi şi suprarenali, aceştia acţionând prin intermediul hipofizei.
Suptul are influenţă reflectorie lactaţiei. în multe acţiuni ce provoacă secreţia ocitocinei (excitarea receptorilor tactili
ai mamelonului şi ai areolei mamare condiţionează secreţia reflectorie al ocitocinei de către neurohipofiză) are loc şi
producerea prolactinei. Estrogene stimulează, iar progesteronul inhibă producerea ocitocinei. în virtutea acestui
restabilirea ciclurilor menstruale ovulatorii duce la stingerea lactaţiei.
Metabolismul în primele săptămâni ale perioadei de lăuzie se intensifică; devenind normal.
Sistemul cardiovascular. Cordul se situează în poziţie normală, coborârea diafragmului
Sistemul respirator. Ca rezultat al coborârii diafragmului, capacitate pulmonară se măreşte.
. Evoluţia clinică şi conduita perioadei de lăuzieIn primele 2 ore după naştere- pericolul apariţiei hemoragiilor
rezultate din perturbările hemostazei în vasele lojei placentare, dereglarea capacităţii contractile a uterului - "va afla în
sala de naştere, fiind supravegheată de obstetrician.
Evidenţa strictă a volumului hemoragiei permite evaluarea oportună şi corectă a
acesteia: 250-300 ml reprezintă hemoragia fiziologică, iar 400 ml şi mai mult va fi
estimată ca hemoragie patologică Peste 2 ore, în absenţa complicaţiilor, lăuza este transferată în secţia de lăuzie Zilnic
lăuza este examinată de medic şi de moaşă. Se apreciază starea generală a femeii (somnul, apetitul, dispoziţia), minim
de 2 ori pe zi (dimineaţa şi seara) se măsoară temperatura corpului, pulsul, tensiunea arterială. Starea mameloanelor,
prezenţa fisurilor (după alăptarea copilului), prezenţa sau absenţa tumefierii sânilor.
De regulă, în a 3-a zi a perioadei puerperale începe tumefierea sânilor, în cazul
scurgerii dificile a laptelui, cu 40 min. până la alăptare se administrează o pastilă
de no-şpa (0,04 g) şi cu 15 min. o injecţie 0,25 ml de oxitocină. Laptele rămas după fiecare alăptare trebuie stors.
Inălţimea fundului uterin, diametrul lui transversal, consistenţa,sensibilitatea la durere Involuţia corectă a uterului este
condiţionată de golirea la timp a vezicii urinare şi a intestinului, în cazul în care lăuza nu poate urina în poziţie culcată,
ea trebuie puţin ridicată. Mai rar apare necesitatea cateterizării vezicii şi administrării medicamentelor care contribuie
la majorarea tonusului musculaturii netede (prozerină, aciclidină etc.). în aceeaşi ordine de idei poate fi utilizată şi
fizioterapie.In caz de constipaţii, în absenţa suturilor pe perineu se aplică clisma evacuatorie sau un purgativ salin
(soluţie de 25% de magneziu sulfat), în prezenţa suturilor pe perineu (în rupturile de gradul I şi II) în ziua a 4-a se
eliberează intestinul, iar în ziua a 5-a se scot suturile.
subinvoluţie (contracţia insuficientă a uterului) se administrează oxitocină ergometrină, ergotal etc.). în contracţii
uterine algice se administrează remedii antiprostaglandinice (indometacină) şi spasmolitice (no-şpa).
29
Release by MedTorrents.com
In primele zile lohiile, ca şi fragmentele necrotizate ale membranei deciduale, conţin adaos de sânge (lohia rubra).
Peste 3-4 zile lohiile devin serosangvinolente (lohia serosa) cu predominarea leucocitelor. 500-1000ml. Peste 10 zile
lohiile devin albicioase, lichide, fără adaos de sânge (lohia alba). Peste 3 săptămâni acestea devin scunde (conţin adaos
de mucus din canalul cervical), iar peste 5-6 săptămâni secreţiile uterine încetează totalmente.
regim Ridicarea precoce, mişcări active în pat. Din a 2-a zi la acestea se adaugă exerciţii fizice în decubit dorsal
(mişcări articulare), din a 4-a zi - exerciţii pentru planşeul pelvian, iar din a 5-a zi - pentru musculatura peretelui
abdominal ante-rttJr şi spatelui. Durata gimnasticii curative va fi de 15-20 min.
Alimentaţia lăuzei va fi raţională, 3200 kcal (proteine - 1,2 g, asinii - 88 g, glucide - 310-325 g). Cantitatea
nictemerală a lichidului - 2000 ml. în raţia alimentară vor fi incluse vitamine (A, E, B12), acid ascorbic şi săruri
minerale (fier, calciu, magneziu, fosfor).
După posibilităţi se va prefera aflarea mamei şi copilului în acelaşi salon
Toaleta nou-născutului este efectuată de sora medicală împreună cu mama.
Respectarea igienei personale va preveni infectarea lăuzei şi nou-născutului şi va contribui la evoluţia normală a
perioadei de lăuzie.
. Nu mai rar de 4 ori pe zi lăuza va efectua toaleta intimă, în prezenţa suturilor pe perineu, acesta se vor prelucra în
sala de pansamente cu soluţie 0,1% betadini, soluţie 1% albastru de metilen.
Plăgile puerperale vor fi protejate de infecţie cu mare precauţie, în aceste scopuri în cursul primele 3 zile se va efectua
de 2 ori pe zi asanarea organele genitale cu soluţie dezinfectantă slabă de permanganat de potasiu cu utilizarea
instrumentarului şi materialelor sterile; liniile suturilor sunt prelucrate cu soluţie alcoolică de verde de briliant.
Se recomandă toaleta a sinilor după fiecare alăptare. Mameloanele se prelucrează cu câteva picături de lapte stors şi
se usucă cu un tampon de tifon, în vederea prevenirii tumefierii excesive a sânilor, se recomandă a purta sutien, în
cazul lactostazei vom limita cantitatea lichidului, se prescriu în doze unice purgative sau diuretice. După fiecare
alăptare laptele rămas în sân va fi stors.
28 Patologia CV şi sarcina
Clasificare
Clasa I—cardiopatie fără limitarea activităţii fizice
Clasa II limitarea usoară a act. Fizice
Clasa III limitarea marcată act. fizice
Clasa IV: incapabile să execute activitate fizică obişnuită (
clasele I şi II un prognostic favorabil ,III suferă decompensară în sarcină,IV trebuie tratate pentru insuficienţa
Spitalizare obligatorie
1. la 7-10 săptămâni decide despre posibilitatea prelungirii sarcinii;
2. la 28-32 de săptămâni - supraîncărcărea maxime a cordului;
3. cu 3 săptămâni înainte de naştere - pentru pregătirea către
Atitudinea în sarcină
1. Consultul cardiologului.
2. Evitarea excesului ponderal.
3. Evitarea retenţiei lichidiene anormale.
4. Prevenirea infecţiilor.
5. Evitarea efortului fizic.
6. Prevenirea şi tratamentul anemiei.
7. Prevenirea şi tratamentul variaţiilor tensionale mari.
8. Evitarea stresului şi fumatului.
Atitudinea în naştere
Travaliul trebuie să înceapă spontan
indolor.
nu se daclanşează naşterii (oxitocină).
gravida trebuie ţinută în decubit lateral micşora compresiunea pe vena cavă şi a mări întoarcerea venoasă.
continuu administrarea oxigenului,
oxitocîcele doar in nastere prelungită cu apariţia decompensării.
reducerea efortului expulziv cu forceps sau vidextractor,
epizioîomie largă
aplicarea după naştere a pungii grele pe abdomen pentru ce scade depozitarea sângelui şi a facilita refluxul lui spre
cord
primele 5 zile după naştere - până la sfârşitul primei săptămâni
Externarea după lichidarea semnelor de insuficienţă cardiacă, 2 săptămâni după naştere.
Diagnostic
ECG
Ecocardiografia - metoda de elecţie pentru aprecierea anatomiei şi funcţiei cardiace.
30
Release by MedTorrents.com
Testul de efort - pe cielocrgometru sau pe covor rulant, pentru confirmarea neînvazivă a bolii ischemice sau a
capacităţii de funcţionare.
Cateterismul cardiac - necesar în cazul decompensărilor cardiace severe la gravidele cu valvulopatîi,
Rezonanta magnetică nucleară -
Explorarea gazelor sanguine.
................................................................................................Vatvulopatiile reumatismale
Perioadele critice de acutizare a procesului 14 săptămâni gestaţionale, a 20-a - a 32-a .
particularităţile evoluţiei sarcinii şi a travaliului
avorturilor spontane şi a prematurităţii;
distocii dinamice şi anume creşterea numărului naşterilor rapide (cauza - excesul de prostaglan-
dine);
hipoxiei intrauterine, retenţieî de dezvoltare intrauterină.
Hemoragia în naştere
indicaţii pentru întreruperea sarcinii
1. Cardita reumatismală activă, cardîta reumatismală recidivantă, endocardita bacteriană.
2. Insuficienţa cardiacă III - IV NYHA.
3. Stenoza valvei mitrale cu simptome de hipertensiune pulmonară, stenoza aortică cu dilatarea ventriculului
stâng.
4. Insuficienţa valvei tricuspidale.
5. Aritmiile paroxistice.
6. Infarctul miocardului şi accesele de stcnocardie frecvente.
Operaţia cezariană se va efectua în următoarele cazuri:
1. Proces reumatismal activ.
2. Valvulopatie de grad înaintat cu insuficienţă evidentă a ventriculului stâng şi lipsa efectului de la tratament.
3. Valvulopatia este asociată cu o patologie obstetricală care necesită finisarea sarcinii prin operaţie.
Aplicarea la sân este contraindicată în forma activă
Efortul fixic trebuie
Naşterea cardioîonicelor, oxigenoterapiei şi profilaxiei hemoragiei patologice. Cardiopatiile congenitale (CC)
....................................................................................Cardiopatiile congenitale constituie
Clasificarea cardiopatiilor congenitale '
CC cu sunt stânga-drcapta:
a) defect septal arterial;
b) defect septal ventricular;
c) persistenţa canalului arterial.
II.CC cu sunt dreapta-slânga:
a) sindromul Eisenmengher;
b) tetrada Faltot.
III. Leziuni congenitale obstructive;
a) coarcîaţia de aortă;
b) stenoza valvei pulmonare.
Contraindicaţiile pentru sarcină ---intrerupere la 12spt.
1. C. congenitale cu cianoză primară (triada, tetrada, penîada Fallot).
2. C. congenitale de tip palid, însoţite de hipertensiune pulmonară.
3. C. congenitale de tip palid, cu cianoză secundara(complex Eizenmengher, sindrom Lutembashe).
4. Defecte septale, canalul arterial persistent.
5. Coarctaţia aortei de gr.IMII cu TA înaită, tulburări de circulaţie cerebrală.
6. Stenoza arterei pulmonare de grad mediu şi înalt cu semne de hipertrofie a inimii drepte.
7. .C. congenitală în caz de prezenţă a semnelor de decompensare şi tulburări de hemodinamică.
8. Cardita reumatismală concomitentă sau endocardîta bactcriană subacută.
9- Combinarea c. congenitale şi a valvufopatiilor dobândite.
10. Modificări secundare evidente în sistemul vaselor pulmonare.
11. Maladii concomitente cu patologia obstetricală.
12. Reacţia neadecvată sau negativă (apariţia dispneei, tahicardiei, aritmiei lqa efotr
Conduita naşterii;
a) Naşterea pe cale naturală :
1 Canal arterial persistent necomplicat.
2 Lipsa insuficienţei circulaţiei în circuitul mare sau mic.
Indicaţii pentru cezariană:
31
Release by MedTorrents.com
1. Coarctaţia aortei de gradele II-III (în legătură cu pericolul hemoragiei craniene sau ruperea peretelui vascular
subţiat mai sus de îngustare).
2. Anevrisme vasculare.
3. Combaterea cardiopatiei congenitale cu patologie obstetricaiă.
....................................................................................Sarcina şi naşterea pe cord operat
1. după comisurotomie;
2. după protezarea valvelor;
3. după corecţia chirurgicală a cardiopatiei congenitale.
************1. Comisurotomia mitrală
Contraindicaţii pentru sarcină :
1. Restenoza.
2. Efectul nesatisfâcător al comisurotomiei.
3. Prezenţa valvulopatiiîor concomitente necorijate.
4. Cardita reumatismala recurentă.
5. insuficienţa cardiovasculară.
6. Fibrilaţia sau fluterui alrial.
cezariană combinare a patologici cardiace+++ obstetri-cală bazin strâmt, prezenţaţie pelviană
*****************2. Protezele valvulare
Contraindicaţii
1. Dereglarea funcţiei protezei.
2. Insuficienţa cardiovasculară gr. I1I-IV NYHA.
3. Endocardita bacteriană.
4. Cardiomegalia.
5. Fibrilaţia şi fluterui atrial.
6. Semnele reziduale după tromboembolii suportate.
7. Cardita reumatismală.
8. Starea după protezarea multivalvulară.
*****************3. Corecţia viciilor congenitale
Contraindicaţii pentru sarcină :
Insuficienţa cardiacă gr. II A-III
Endocardita septică.
Prezenţa modificărilor secundare ireversibile în organe.
Conduita naşterii: este binevenită naşterea pe cale naturală.
Excluderea scremetelor este indicată :
a) Restabilirea comunicaţiilor vicioase după corecţia defectelor septale, tetrada Fallot, închiderea duetului
arterial.
b) Păstrarea hipertensiunii pulmonare înaite.
c) înlăturarea incompletă a stenozei arterei pulmonare.
d) Dereglări grave de ritm.
e) Operaţii paliative din cauza tetradei Fallot.
Măsuri generale------
Tratamentul infecţiilor intercurente, anemiei, febrei, tireotoxicozei etc.
preparatele antiaritmice.
i anticoagulante pentru pacientele cu fibrilaţie atrială cronică, valve protezate sau trombocmbolie.
tratamentul insuficienţei venoase cronice cu ciorapi elastici de suport.
tratamentul cordului congestionat cu digitalice, diuretice.
efectuarea profilaxiei endocardiîeî înfecţioase.
29 Sistemul Hepato – biliar si sarcina posibile devieri în probele funcţionale hepatice chiar şi la
o sarcină normală. Aceste devieri indică modificarea scindării proteinelor şi grăsimilor, dereglarea metabolismului
pigmentar şi al altor substanţe.
maladii dependente- icterul idiopatic al gravidelor, icterul familial recidivant al gravidelor, ficatul lipidic acut al
gestantelor
independente de graviditatea - hepatita virală acută şi maladiile hepatice cronice.Colestaza intrahepatică a
gestantelor. La baza patogenezei -dereglarea mecanismului de formare a bilei şi de eliminare a ei.- creşterea secreţiei
progesteronului şi a unor proteine placentare ce inhibă sinteza hormonilor gonadotropi ai hipofizei şi duce la o sinteză
mărită a colesterolului în ficat.
Clinica- bloc incomplet intrahepatic se caracterizează printr-un prurit de lungă durată şi icter nepronunţat .
Boala apare în prima sau a II perioada a sarcinii şi dispare după naştere. Poate fi o creştere uşoară a fosfatazei alcaline,
colesterolului şi bilirubinei conjugate în serul sanguin; urobilinei şi acizilori biliari în urină.
32
Release by MedTorrents.com
Hepatoza colestatică gravidică poate fi agresivă şi evoluează asemănător hepatitei cu sindrom colestatic (sau hepatitei
toxice a gravidelor) cu dereglări funcţionale hepatice pronunţate, mai frecvent la a doua sarcină, apar la termen
precoce şi pot recidiva pe parcursul fiecărei dintre sarcinile următoare (icterul gravidic recurent).
Intoxicaţie evidentă a organismului cu dereglarea probelor funcţionale hepatice: creşterea bilirubinei generale a serului
sanguin, scăderea proteinei cu disproteinemie, scăderea capacităţilor de coagulare a sângelui şi apariţia hemoragiilor
nazale, care pot fi considerate ca o insuficienţă hepatică. După naştere icterul se micşorează puţin, dar uneori persistă
mult timp (până la l an).
Tratamentul include: dieta N5, stimularea eliminării bilei (ulei de măsline, sondaj orb, almagel); enterosorbenţi
(cărbune activat, microsorb, fitosorbent); pentru legarea acizilor biliari, de la 6 luni de gestaţie, se indică cvantalen -
50, colestiramin, hepatral; antihistaminice şi sedative; hepatoprotectoare (esenţiale), metionină, lipocaină, vitamina
E,C, silimar.
Conduita obstetricală. în ineficienta terapiei aplicate este indicată declanşarea naşterii premature, prin căile naturale de
naştere.
Distrofla lipidică acută a ficatului la gestante (sindromul Şihen).
Distrofic lipidică difuză a parenchimului ficatului, fără inflamaţie şi necroză. Ca urmare a insuficienţei hepatice se
observă letalitate înaltă a gravidelor.
Posibil defectul genetic al sistemelor fermentative hepatice.
Clinica. frecvent după 36 săptămâni de gestaţie.
La debut-fatigabilitate, prurit, pirozis, greaţă, vomă. Pe parcurs apare icterul, bilirubinemia, hipoproteinemia,
disproteinemia, nivelul colesterolului scade,. Ficatul se micşorează în dimensiuni Se dezvoltă sindromul CID, anuria,
stuporul, moartea antenatală a fătului. După naştere la mamă se dezvoltă coma.
Diagnosticul se confirmă numai histologic: se determină focare hemoragice multiple în toate organele, hemotorax,
hemoperitoneum, anemia organelor interne, culoarea galbenă a ficatului.
Conduita obstetricală. Sarcina trebuie întreruptă urgent în condiţiile secţiei de reanimare. Distrofia lipidică acută a
ficatului induce o mortalitate maternă şi perinatală înaltă, în absenţa căilor de naştere pregătite se recurge la operaţie
cezariană. Sunt posibile naşteri spontane, de obicei cu făt mort.
Hepatoza adipoza acută rară ,constituie un pericol pentru viaţa mamei şi fătului, evoluiază pe fundal de gestoză.
Durata ei variază între câteva zile şi 8 săptămâni.
Clinica -dereglări dispeptice: sete, greaţă, vomă, pirozis - Ulterior apare icterul, se intensifică semnele de intoxicare:
slăbiciuni, cefalee, somnolenţă, adinamie, dispnee, tahicardie, în acelaşi timp temperatura corpului se menţine în
limitele normei, în final se instalează insuficienţa hepatorenală, sindromul CID, moartea antenatală a fătului, coma
hepatică.
Investigaţiile de laborator indică hipoproteinemie, hiperbilirubinemie, diminuarea protrombinei, fîbrinogenezei,
trombocitelor, leucocitoză neurofilă, limfopenie, VSH scăzută.
Conduita obstetricală. Dat fiind mortalitatea maternă şi perinatală înaltă în cazul hepatozei adipoase acute, patologia
respectivă se referă la stările terminale, necesitând spitalizare de urgenţă, naştere imediată în condiţiile secţiei de
reanimare prin operaţia cezariană.
Hepatita virală. A,B,C,D,E. Sarcina înrăutăţeşte evoluţia hepatitei.
Clinica. scurtarea perioadei preicterice, cu lungirea perioadei icterice până la 3 săptămâni
Perioada preicterică sdr. dispeptice (greaţă, vomă, senzaţia de greutate în epigastru), febra, astenovegetativ
(fatigabilitate, oboseală), agitaţie, dereglarea somnului, scăderea capacităţii de muncă fizică şi intelectuală, în unele
cazuri culoarea întunecată a urinei şi icterul tegumentelor se manifestă fără prevestitori clinici. Poate fi prezent
pruritul cutanat intens
Hepatita măreşte riscul iminenţei de întrerupere a sarcinii (avorturi spontane, naşteri premature), întreruperea sarcinii
nu ameliorează starea pacientei, cu înrăutăţire progresantă. în naştere şi în perioada lăuziei precoce creşte riscul
hemoragiilor patologice.
Tratamentul hepatitelor corespunde principiilor generale, la o vârstă mică se indică întreruperea sarcinii în legătură cu
imposibilitatea excluderii dereglării procesului de embriogeneză la făt. Sarcina înrăutăţeşte evoluţia hepatitei.
Bolile inflamatoare cronice hepato-biliare
Sarcina poate şi să acutizeze procesele inflamatoare cronice.
BIHB cresc evident frecvenţa disgravidiilor atât precoce cât şi tardive. Patologia hepatică duce la dereglarea evoluării
fiziologice a sarcinii.
Diagnosticul de laborator include analiza generală a sângelui, analiza urinei (sumară şi pigmenţi biliari), analiza
fecalelor, sondarea duodenală.
Sondarea duodenală se face cu scop diagnostic şi de tratament, începând cu vârsta gestaţională mică, până la 32
săptămâni de sarcină. La o vârstă mai avansată sondajul duodenal este dificil.
Biochimice hipoproteinemie (norma pentru gravide e de 60,0-80,0 g/1), disproteinemie (scăderea albuminelor sub
45% relativ) şi coeficientului albumine-globuline sub 0,8, schimbarea indicelui probei cu Hg(norma 2,2-1,8 ml) şi
indicelui protrombinei (norma 80-100%).
33
Release by MedTorrents.com
Despre dereglarea metabolismului lipidic-dislipidemia, creşterea lipidelor generale ale serului sanguin (norma pentru
gravide e de 15,0-23,0 mmol/ 1), colesterolului (norma 5,0-8,0 mmol/1) scăderea formării eterilor colesterolului (sub
60% referitor faţă de colesterolul total), dislipoproteinemia, ce se caracterezază prin scăderea concentraţiei â-
lipoproteidelor (norma 30-40% reiat).
transaminazelor (norma aspartataminotransferazei sau alaninaminotransferazei - 0,1-0,7 mkmol/ml), se intensifică
activitatea fosfatazei (norma 0,5-1,3 mmol/ml), care indică prezenţa sindromului colestatic.
Scintigrafia
Indicaţii pentru spitalizare.Toate gravidele cu hepatită cronică (în fază de remisiune instabilă) trebuie să fie spitalizate
planificat pe parcursul sarcinii pentru profilaxie de 3 ori:
La vârstă precoce de sarcină (până la 12 săptămâni) pentru a preciza diagnsticul, a stabili formele şi stadiile bolii, a
determina starea funcţională a ficatului, a hotărî posibilitatea păstrării sarcinii sau necesitatea întreruperii ei,
alcătuirea planului de conduită şi tratament.
La 22-26 săptămâni gestaţionale în perioada de presiune maximă asupra ficatului, când se observă mai frecvent
acutizarea bolii principale, dereglarea funcţiei ficatului, se dezvoltă preeclampsiile şi apare iminenţa întreruperii
sarcinii.
La 37-38 săptămâni gestaţionale se face pregătirea antenatală cu indicarea unei terapii raţionale, îndreptate spre
tratamentul bolii principale, profilaxia complicaţiilor obstetricale (hemoragii, distocii contractile etc), protejarea
antenatală a fătului.
La orice vârstă de sarcină se spitalizează în caz de: 1) acutizarea procesului inflamator al ficatului şi căilor biliare şi
agravarea stării generale (febră, dureri, dispepsie, icter, prurit, mărirea ficatului, dereglarea stării funcţionale a lui; 2)
apariţia complicaţiilor obstetricale (disgravidiile precoce sau tardive, iminenţa întreruperii sarcinii); 3) suferinţa fătului
(hipoxia, hipotrofia fetală).
Indicaţii pentru întreruperea sarcinii. Decizia despre întreruperea sarcinii în cazul bolilor hepatobiliare se ia în fiecare
caz strict individual, după un examen minuţios clinic şi de laborator.
în cazul colecistitelor, colangitelor şi hepatocolecistitelor cu clinică benignă-sarcina nu se întrerupe.
Indicaţii pentru întreruperea sarcinii la o vârstă precoce sunt:
Hepatită cronică în faza activă cu evoluţie progresivă (hepatita cronică în
faza replicaţi vă);
Colecistite cronice cu accese frecvente, febcă şi icter persistent;
Toate bolile sistemului hepatobiliar, însoţite de derglarea pronunţată a
stării funcţionale a ficatului;
Cirozele hepatice.
Indicaţii pentru întreruperea sarcinii avansate sunt: hepatocolecistita cronică progresivă în faza activă, pericolul
dezvoltării distrofici ficatului sau decompensarea hepatică marcată.
Planul conduitei naşterii
Se face profilaxia hipoxiei fetale: sol glucoza 5% - 200,0; sol. acid: ascorbinici 5% - 20,0; insulina - 5 un; eufilini
2,4% - 5,0-10,0; sol. bicarbonat de sodiu 4% - 50,0-100,0 (sub controlul echilibrului acido-bazic), sigetină 2% - 1,0;
complex de vitamine din grupul B.
Dieta proteine în 2 g/kg masă corp/24 ore. Grăsimile: sunt excluse'grăsimile de vacă şi oaie.
Lichidul 1,5 litri/zi.
Coleretice : allohol (tablete ce conţin bilă animalieră uscată, extract de usturoi, extract de urzică, cărbune activat) -
câte 1-2 tabl.x3 ori/zi, după mâncare; colenzim (preparat ce conţine bilă uscată, praf uscat din pancreas şi intestinul
vitelor) - câte 1-2 tabl.xS ori/zi, după mâncare. Preparate vegetale: decoct şi extract din imortele (flores Helichrysi
arenarie l g la 250 ml apă) câte Vi pahar de 2-3 ori pe zi după masă; colagog, flori de imortele, frunze de trifoi, mentă,
fructe de coriandru) - câte 1A pahar x 3 ori/zi, cu 30 min înainte de masă; flamin (concentrat uscat de imortele câte l
tabl.x 3 ori/zi, cu 30 min înainte de masă; holosas (sirop din extractul de apă concentrat al fructelor de măcieş şi zahăr
(câte o linguriţă de ceai 2-3 ori pe zi). Combaterea retenţiei bilei se face cu ajutorul tubajelor "oarbe" duodenale cu
ulei de măsline (l lingură de masă) sau cu sorbită sau xilită (10-15g la jumătate de pahar de apă caldă). Acest sondaj
normalizează funcţia intestinală.
Terapia antibacteriană un proces inflamator în căile biliare cu temperatură febrilă, semne de intoxicaţie, VSM
crescută: ampicilina (0,25x 4 ori/zi) şi oxacillină sarea de natriu (0,25x 4 ori/zi). 5-7 zile.
analgetice şi spasmolitice no-spa (0,04x3ori/zi),platifilină hidrotartrat (0,2% - lml)s/c, eufillină (2,4% - 10,0 i/v),
analgină (50% - 2,0).
Preparatele lipotrope - contribuie la oxidarea acizilor graşi, includeriea lor în lipoproteine, ceea ce preîntâmpină
infiltraţia cu grăsimi a ficatului; se recomandă metionină (0,5-l,0gx3ori/zi), acidul lipoic (0,025gx3 ori/zi) sau lipamid,
colin-clorid (20% - l linguriţă de ceai x 3 ori/zi sau i/v, 1% - 200ml).
Măsurile îndreptate spre normalizarea proceselor metabolice şi restabilirea funcţiilor organelor: Sol.glucoza (5-10% -
200ml), ac. ascorbinic (5% - 2ml), insulina - SUI.
34
Release by MedTorrents.com
Intrâmuscular se introduc vitamine din grupul B - tiamin clorid 5%-lml, piridoxină (5%-lml), cianocobalamină
(200mkg) o dată la 2 zile.
Se folosesc polivitamine (undevit, decamevit).
Adaptogenele ridică rezistenţa mamei şi fătului către acţiuni negative, stimulează reactivitatea organismului, întăresc
mecanismele celulare de protecţie. Către această grupă se referă: pentoxil (0,2gx3 ori/zi după masă) şi metiluracil
(0,5-1,0 în timpul mesei).
La o intoxicare evidentă se face dezintoxicarea: - infuzii de plasmă, albumină, manitol (20%-200,0), reopoliglucină -
400ml i/v.
---------------------------------------- 30 Diabetul zaharat
Intoleranţă la glucoza, care necesită administrarea de insulina. Stare de hiperglicemie cronică, afecţiune a
metabolismului matern cu efecte negative asupra creşterii şi dezvoltării fetale.
Insulina intensifică consumul de glucoza de către ţesuturi, reduce nivelul glicemiei, (celulele pancreatice beta, ale
insulelor Langerhans)
Glucagonul stimulează neoglicogeneza-hiperglicemia.
Somatotrop care inhibă secreţia insulinei şi a glucagonului.
Somatotropina şi glucocorticoizii frânează utilizarea glucozei de către ţesuturi -acţiune diabetogenă.
H. tiroidieni intensifică glicogenoliza în ficat , sporesc nivelul glicemiei.
Diagnosticul.
Glicemiei sau valorile obţinute la 2 ore după consumul a 75 g glucoza
3,3-4,4 mmol/ l, iar la 2 ore după masă - de cel mult 6,7 mmol/1.
toleranţă la glucoza. lOOg de glucoza,se efectuează dimineaţa, Glicemia este determinată pe nemâncate, după care
pacienta timp de 5-10 minute va bea soluţie de glucoza în 500 ml de apă. Repetat glicemia este determinată peste 1,2
şi 3 ore.
Clinica
uscăciune în gură, sete, poliurie, poftă de mâncare sporită şi în acelaşi timp pierderea în greutate, slăbiciune generală,
prurit cutanat, preponderent în regiunea organelor genitale, furunculoză, care în timpul sarcinii, în legătură cu
schimbările fiziologice se intensifică.
diabet al gravidelor -- predispoziţie genetică, apariţia primelor semne ale bolii anume în timpul sarcinii, după 26-28
săptămâni de sarcină,tulburare tranzitorie
TEST de TOLERANŢĂ pu DETERMINAREA DIABET GESTATIONAL obligatoriu la grupe de risc
- supraponderabilitate 15% şi mai mult înainte de sarcină, DZ părinţilor, naşterea fat mort decedat în perioada
neonatală, întreruperea intempestivă, eclampsie, macrosomi (cu masa > 4000 g),glucozuria, HTA; infecţia, DZ în
sarcinile anterioare; vârsta peste 30
Clasificare.:
insulinodependent (DZID, tip I),
insulinoindependent (DZIID, tip II)
de gestaţie (DZG)
Gradul I (forma uşoară) <7,77 mmoli/1. lipseşte cetoza, iar normalizarea glicemiei şi a glucozuriei exclusiv prin dietă.
(gradul II) se observă în cazul când glicemia pe nemâncate pani la tratament este de cel mult <13,9 mmoli/1, lipseşte
cetoza, compensarea antidiabetice sau a insulinei per os.
(gradul III) se atestă când glicemia pe nemâncate >13,9 mmoli/1, cetoză, evoluţie labilă a bolii şi insulinorezistenţă,
totodată compensarea DZ dificilă.
Evolutie:
labilă, agravarea simptomelor DZ, dezvoltarea precoce a angiopatiilor, predispoziţia la cetoacidoză. în lipsa
tratamentului pot surveni stările de precomă şi de comă.
Coma hipercetonemică se caracterizează prin deshidratarea organismului, oligurie, adinamie, scăderea tensiunii
arteriale, bradicardie, pierderea cunoştinţei, colaps.
Stările hipoglicemice -dereglări de vorbire, tulburări de conştiinţă, convulsii, excitaţie psihomotorie.
DZ are efecte nefavorabile asupra sarcinii, dar nu este o contraindicase pentru graviditate
Intreruperea intempestivă
Preeclampsiile spt 26-28 , determinată de angiopatiile care provoacă leziuni ale placentei şi tulburări metabolice.
Polyhidramniosul + malformaţii ale fătului.
Infecţiei urogenitale , angionefropatia diabetică şi pielonefrita cronică,
Ruperea intempestivă a pungii amniotice
Contracţii uterine slabe
Hemoragii din perioada post-partum precoce,
Leziuni ţesuturi la nivelul căilor de naştere ( macrosom).
Influenţa DZ asupra dezvoltării fătului şi a nou-nâscutului:
macrosomie frecventă (creşterea transferului de glucoza prin placenta), uneori microsomie
35
Release by MedTorrents.com
Tratamentul
ampicilina l g x 4 ori/zi paren-teral sau amoxtcilină 0,5 g x 4 ori/zi parentcral. cefalosporine (in special de generaţia a
treia), macrolide, vancomicină.7-14 zile.
Uroseptice nevigramon 2 (0,5)caps.*4 ori 10 zile
Urosulfan 0,5 *4-/zi
detoxicare n perfuzii de hemodeză 400 ml, reopoliglucină 200-300 ml.
Pielonefrita cronică (PNC) în sarcină
febril prelungit ( peste 37 °C, rareori peste 38 °C).
Urocultura bacteriurie
complicaţii pionefroză, abces renal, septicemie.
a 3 grade de risc:
gradul I - risc minor - prezintă pielonefrita necomplicată, instalată în timpul sarcinii (pielonefrita gestaţională);
gradul II - risc moderat - prezintă pielonefrita cronică preexis¬tentă sarcinii, dar fără complicaţii;
gradul III - risc major - prezintă pielonefrita cronică, care evoluează cu hipertensiune arterială sau cu azotemie,
pielonefrita unicului rinichi.----- sarcina este contraindicată
Litiaza urinară
lombalgie de tip colicatîv, hematurie , infecţie urinară trenantă, recidivantă,
clinic evidenţiază sensibilitatea lombară unilaterală la tapotamertt.
l paraclinic: hematurie, leucociturie, cristalurie. Urografia
Tratamentul conservator
Colica reno-ureteralâ antispastice, repaus la pat, hidratare adecvată.
infecţie --- antibioterapie
Glomerulonefrita streptococul hemolitic de grup A, serotipurile 12 şi 49.
Tabloul clinic --- tulburări urinare, apar în timpul unui proces infecţios: gripă, pneumonie, apendicită etc.
Hematuria proîeinurie o cilindrurie.
Durerile lombare sunt rare
complicăţii naştere prematură, moarte intrauterină a fătului, eclampsie
Tratamentul simptomatic dieta protiurică 120g-24h, saluretice hipotiazid 50mg-zi,++KCl 3g-zi
Veroşpiron 0,25mg-zi
Insuficienţa renală acută
I - stadiul incipient, insuficienţă vasculară acută şi dereglarea funcţiei organelor arenchîmatoase;
H - stadiul oligoanuric, insuficienţă renală;
III - stadiul de restabilire a diurezei, când se dezvoltă poliuria şi tulburările hidroelectrolitice;
IV - staduil de ameliorare (vindecare),
Tratamentul
etiologic
asigurarea unui echilibru hidroelectrolitic constant ,dieta protiurică 120g-24h, saluretice hipotiazid 50mg-zi,++KCl
3g-zi
Veroşpiron 0,25mg-zi
Dializa trebuie să fie instituită precoce, ureea sub 60 mg%.
Insuficienta renală cronică
sarcina se dezvoltă cu HTA severe, proteinurie , ins. renală
complicaţii--avorturi spontane, întârziere în dezvoltarea intrauterină, prematutate, moartea intrauterină a fătului,
detresă respiratorie a NN, deces la scurt timp după naştere,
*******sarcina este contraindicată
32.Anemiile fierodeficitare
90% Anemia feriprivă (AF) se caracterizează prin reducerea conţinutului fierului în serul sangvin, măduva osoasă şi
depouri, în urma cărui fapt este perturbată sinteza hemoglobinei, apar anemia hipocromă şi tulburări trofice în ţesuturi.
La finele gestaţiei volumul sangvin total se măreşte cu 32%, hematocritul se reduce până la 35% , reducerea relativă
Pentru formarea hemoglobinei fătului este folosit fierul organismului matern, el este transformat în feritină, aceasta
trecând la făt. 2/3 din cantitatea de fier este folosită pentru sinteza hemoglobinei, iar 1/3 se depozitează în ficatul fetal.
Necesitatea creşte trimestrul I de sarcină creşte cu l mg/24 ore; în trimestrul II - cu 2 mg/24 ore; în trimestrul III - cu
3-5 mg/24 ore.
Etiologia şi patogenia.
nivel înalt al estrogenilor, disgravidiile precoce, ce defavorizează absorbţia Fe, utilizarea de complexul
fetoplacentar
de factorii alimentari (reducerea ingerării fierului cu hrana), administrarea medicamentelor (antibioticelor seriei
tetraciclinei, antacidelor), hemoragii de orice geneză,
37
Release by MedTorrents.com
afecţiuni gastrointestinale,
factorilor ecologici (poluarea atmosferei, apei potabile, produselor alimentare). perturbărilor reglării neuroendocrine,
imunologice, dereglărilor hepatice şi renale.
Clinica
Acuze slăbiciuni, vertijuri, cefalee, palpitaţii, dispnee, sincope, reducerea capacităţii de muncă etc fierodermia,
dereglarea integrităţii epidermului, stratificarea şi fragilitatea unghiilor
Diagnosticul
Hb: gradul I 91 - 110 g/1, II 71-90 g/1, III 70-51 g/l, IV -mai puţin de 50 g/1.
Numărul eritrocitelor este redus (mai puţin de 3,5xl012/l, indicele color 0,85 şi mai jos), fierului serul mai puţin de 10
mcmol/1
frotiul sangvin al eritrocitelor modificate - poichilocite şi anizocite. transferinei cu fier până la 15% şi mai puţin (în
normă 35-50%).
Ht 0,3 şi mai puţin.
Feritina mai puţin 0,03 mg/1.
Anemia diagnosticată la vârsta precoce preexistentă perioadei de gestaţie. Anemia de sarcină apare în jumătatea a doua
de gestaţie.
Tratamentul şi profilaxia.
Fieroterapia. Cantitatea maximă absorbită din hrană e 2,5 mg/24h: produsele din carne.
Profilaxia administrarea doze mici de preparate fieroase (1-2 pastile pe zi) timp de 4-6 luni, cu săptămânile a 12-14-a
de sarcină, 60-100 mg de fier o dată pe zi în trimestrele II şi III de sarcină> hemofer, ferrgrad, gluconat de fier
(ferronal), fumarat de fier (heferol),
Combinate- Sorbifer şi Ferroplex 2 pastile de 3-4 ori pe zi , Gino-tardiferon ,- Tardiferon l pastilă de 2 ori pe zi. -
Conferonul conţine de 4 ori mai mult fier, de aceea acest preparat se indică câte l capsulă de 3 ori pe zi.
Reticulocitozăpeste 8-12 zile,Hb normal 3 Stabilizarea indicilor survine peste 5-8 săptămâni.
transferina şi feritina – indici de eficacitate
Conduita obstetricală.
Complicaţii
disgravidiile
decolarea precoce a placentei normal inserate,
hemoragii în naştere şi în post-partum.
hipoxia de caracter circulator sau tisular + CID sindromul.
copii imaturi cu greutatea mică a corpului.
hipoxia intrauterină a fătului cu moartea acestuia în naştere sau în post-partum
neonatal sunt posibile anemia şi infectarea
hemoragiilor hipotonice
Sindromului CID
şocului hemoragie
complicaţiisepticopurulente
grupul cu risc major: gestantele peste 35 de ani; femeile cu avorturi spontane în antecedente; cu hemoragii în
anamneză; cu evoluţia agravată a sarcinii actuale; cu anemii anterioare; donatoarele; cu afecţiuni extragenitale cronice;
cu vomă gravidică; cu hemoragii repetate, mai cu seamă în caz de placenta praevia.
Spitalizare Hb mai joase de 100 g/1 şi cu 7-10 zile înainte de naştere. Măsurile: fieroterapie - preparate feroase 70-120
mg/24h pentru 6 săptămâni, vitaminoterapie, dietă, măsuri profilactice de prevenire a complicaţiilor sarcinii.
Spitalizarea planică (28-32 de săptămâni) şi cu 2-3 săptămâni înainte de naştere
pregătirii gravidelor - seriei roşii a sângelui şi sistemului de hemostază; conform indicaţiilor - tratament anticoagulant
şi tratamentul disgravidiilor; măsurile antianemice complexe
Conduita naşterii conservatoare, deoarece naşterea prin cezariană întotdeauna este însoţită de hemoragie. Este necesar
fi exclude naşterea prelungită, a asigura profilaxia hemoragiilor, incepând cu perioada a IlI-a de naştere. Vom reţine că
hemoragia individual admisă 0,2 din m corpului gravidei. Nasterea urmatoare doar peste 2 -4 ani
41
Release by MedTorrents.com
*** corecţia metabolică prin oxigenoterapie şi administrarea intravenoasă de glucoza hipertonă 33% şi vitamine bi, C,
ca şi administrarea profilactică de vitamina K şi E, având în vedere hipoprotrombinemia şi fragilitatea vasculară
particulară a prematurului.
*** perioada de expulzie, administrărea de oxigen,evitând atât o expulzie prelungită
*** putea preveni comprimarea craniului fetal de către musculatura perineală, ca şi pentru scurtarea expulziei, -----
epiziotomia sau perineotomia profilactică după efectuarea unei anestezii locale.
****Pensarea cordonului ombilical şi secţionarea lui se vor face mai târziu (după 45-60 de secunde) pentru ca nou-
născutul să mai primească sânge placentar.
*** preferinţă naşterii pe cale naturală
indicaţia operaţiei cezariene
prezentaţia pelviană, mai ales varietatea incompletă,
în cazul feţilor foarte mici (500-1.500),
în caz de rupere prematură a membranelor cu feţi viabili şi lipsa de eficacitate a declanşării,
corioamniotitei,
36. Sarcina prolongată şi supramaturată
Gestaţia ce durează peste 42 de săptămâni (294 zile),
+++copilul născut având semne de supramaturare
+++modificări ale placentei (petrifîcare, distrofic adipoasă etc.).
Naşterea = întârziată.
Se clasifică în *adevărată
*prelungită----- copilul fără semne de supramaturare, în placentă lipsesc modificari.
Copilul supramaturat
tegumentele uscate, flasce,
lipseşte smegma embrionară,
c descuamarea evidentă a epidermului, macerarea pielii,
modificarea coloraţiei (verde, galben),
mai sensibili la hipoxie şi traume natale.
cu masa marită, capul mare,
creşterea durităţii oaselor craniene, suturi şi fontanele înguste
complicaţii sindromul dereglărilor respiratorii şi pneumopatiile (aspirarea intrauterină a
lichidului amniotic, distrugerea surfactantului în plămânii copilului supramaturat).
Etiologia. ----interacţiunea unui şir de factori
devierile funcţionale în sistemul nervos central, endocrine
deminuarea activităţii bioelectrice a uterului,
sensibilitatea redusă a receptorilor colului uterin.
modificările produse la nivelul uterului (inflamatoare, degenerative ),
lipsa formării oportune a dominantei de naşterepre
dominarea tonusului sistemului nervos parasimpatic.
perturbări ale raportului dintre estrogene, gestagene, corticosteroizi, gonadotropine coriale; lactogenului placentar,
ocitocineî, acetilcolinei, catecolaminelor, serotoninei, chininelor, histaminelor, microelementelor, vitaminelor
dereglările metabolice în sistemul fetoplacentar.
Clinica şi diagnosticul.
Vârsta sarcinii
reducerea volumului lichidului amniotic= încetarea creşterii sau reducerea greutăţii corpului femeii, diminuarea
circumferinţei abdominale şi înălţimii fundului uterin.
Prin tuşeu vaginal se palpează capul prin fornixul anterior, creşterea durităţii oaselor craniene, suturi şi fontanele
înguste.
Lipsa pregătirii colului uterin în sarcina la termen 38-40 de săptămâni
hipoxia cronică. - ritm monoton înregistrat prin cardiotocografie.
amnioscopiei reducerea volumului lichidului amniotic, coloraţia lui verzuie, cantitatea mică (sau lipsa) fulgilor
smegmei embrionare, mobilitatea lor redusă, opalescent, Desprinderea pungii fetale minimă.
amniocenteza concentraţie mărită de creatinină, uree, proteină totală, acid lactic, glucoza, fosfotază alcalină,
modificarea raportului licetină/sigmomielină.
citologia a lichidului amniotic celulele adipoase anucleate peste 50%
diminuarea conţinutului în sânge a estradiolului, lactogenului placentar, corticosteroizilor, beta-globulinei
trofoblastice.
ultrasonografia. micşorarea grosimii placentei, calcinoza şi mărimea dimensiunilor ei, oligohidramniosul, lipsa
creşterii diagonalei biparietale a capului fetal, îngroşarea oaselor craniene, dimensiunile relativ mari ale craniului.
Doppler a circuitului uteroplacentar şi fetoplacentar
42
Release by MedTorrents.com
SN insuficient dezvoltat. Ţesuturile encefalului conţin o cantitate mai mare de lichid, de aici şi greutatea creierului
nou-născutului (300-400 g), constituie 1/8 din masa corporală (la adulţi acest raport este de 1/40). Bariera
bematoencefală are o permeabilitate sporită, de aceea o hiperhidratare moderată se poate solda la nou-născut cu edem
43
Release by MedTorrents.com
cerebral. Cortexul cerebral nu posedă încă posibilitatea controlului funcţional al celorlalte structuri subcorticale.
Reacţiile imprevizibile ale nou-născuţilor la excitanţi externi: convulsii, dispnee, diverse dereglări ale homeostazei.
Sunt reflexe patologice.
Hemopoieza nou-născutului este asigurată de către măduva osoasă. Se ojbservă o hiperhemoglobinemie (180-240
g/1), dintre care 80% îl constituie hemoglobina fetală. Numărul hematiilor este peste 5 1012/1 (reacţie compensatorie
C8 răspuns la hipoxia în naştere). Numărul leucocitelor este de 25-30-109/1, dar timp de 7 zile se micşorează de două
ori şi mai mult. Numărul trombocitelor este, fi medie, de 200 109/1, timpul de coagulare a sângelui este de 4-10 min.,
durata sţngerării - 2-4 min. în prima săptămână de viaţă numărul bazofilelor şi eozinofilelor creşte până la 4-5%, a
monocitelor - până la 10-12%. '' Hipoglicemia nou-născutului este tot urmare a reacţiilor de stres la naştere, dar este
legată şi de particularităţile sistemelor fermentative şi de interacţiunea normonală (insulina, hormonul somatotrop,
glucagonul).
Sistemul digestiv al nou-născutului are şi el un şir de particularităţi: activitatea fermentativă redusă sau absenţa totală
a fermenţilor, imaturitatea morfofuncţională De aceea, alimentaţia corectă cu laptele matern este o condiţie principală
pentru creşterea şi dezvoltarea normală a nou-născutului. Prima alăptare se face imediat după naştere, în salonul de
travaliu. Frecvenţa alimentării este dictată de necesităţile şi starea nou-născutului.
Primele scaune ale copilului sunt formate din meconiu (cu adaos de bilă, epiteliu intestinal, lichid amniotic, lanugo,
celule epidermice). Alăptarea copilului este urmată de apariţia scaunului de tranziţie (verde, mucos) către zilele a treia,
a cincea, apoi apar scaunele de sugar: galbene, cu miros acid.
Sistemul urinar către momentul naşterii este în general format. Greutatea rinichilor nou-născutului la termen este de
25-30 g (la adult 300 g). Imediat după naştere volumul urinei/24 ore constituie 25% din volumul lichidului consumat,
în trei zile acest volum se dublează, iar în 5 zile creşte de 4 ori. Capacitatea vezicii urinare este de 50-80 ml.
Stări tranzitorii NN.
Pierderea "fiziologică" a greutăţii (până la 10% din masa corporală lanaştere), care durează timp de 3-4 zile (se explică
prin pierderi de lichid,
predominarea proceselor catabolice). La o alimentaţie corectă greutatea serestabileşte către ziua a 6-a 8-a de viaţă
postnatală.
Mumificarea şi detaşarea bontului ombilical are loc timp de 3 zile (la o ngrijire corectă), iar epitelizarea completă a
plăgii ombilicale are în 10-20 ziledupă naştere.
Criza hormonală a nou-născutului este o serie de manifestări legate detrecerea hormonilor materni la făt şi de oprirea
bruscă a acestei treceri în momentul naşterii, iar apoi de trecerea lor prin laptele matern. Atât la fetiţe, cât şi la bieţei,
în zilele a 8-10 poate să apară tumefierea glandelor mamare, însoţită de o secreţie de colostru. La circa 10% din fetiţe,
în zilele a 4-6 se observă o congestie
vulvară, însoţită de o secreţie vaginală, filantă, mucoasă, rareori sangvinolenta.Aceste stări nu necesită tratament
special.
Hiperbilirubinemia, care se manifestă în zilele a 2-3 de viaţă prin aşa-umitul "icter fiziologic" al nou-născutului se
datorează acumulării în ţesuturi a bilirubinei libere lipofile, care s-a format în urma degradării hemoglobinei
fetale,imaturităţii funcţionale a sistemelor fermentative hepatice responsabile de conjugarea bilirubinei libere; unei
sinteze excesive a bilirubinei în sistemul reticulo-endotelial.
"Eritemul fiziologic" cutanat apare în primele 2-3 zile de viaţă şi este urmat de descuamarea pielei "în solzi". Eritemul
toxic se manifestă prin eritem şi
erupţii cutanate polimorfe (macule, papule, vezicule).Dispar timp de 24-72 ore fără tratament special. Starea generală
nu este afectată.
----------------------- 38 Infecţii sexual transmisibile şi sarcina
Sifilisul
Trepomma pallidum Treponema pallidum traversează placenta şi infectează fătul, cel mai devreme la 6 săptămâni de
gestaţie.
Efecte asupra fătului
naşterea fătului mort;
naşterea unui copil prematur (înainte de termen şi/sau cu masa joasă).
prematuritatea,
naşterea unui copil cu semne clinice de sifilis congenital=
Hepatosplenomegalia,Icterul în perioada neonatală poate fi sever
Masa joasă, infecţii intercurente
Erupţii cutanate (sifilide),Rinită Sifilitică,Paloare (anemie),Umflarea încheieturilor cu sau fără pseudopareze;
radiografia oaselor distrucţia ariilor metafizare.
Afectarea sistemului nervos.
naşterea copil sănătos, dar cu de infecţie pe parcursul a şase luni;
un copil, la care semnele sifilisului congenital apar treptat în copilărie ori adolescenţă (formă tardivă).
Diagnostic
44
Release by MedTorrents.com
Ultramicroscopic
Serologice.
Testele de absorbţie a anticorpilor treponemici (FTA-ABS -), reacţie de floculare VDRL
Conduita
Sifilisul gravidelor (tratament ambulator sau în spital). Penicilină V 1/2 tabletă în prima zi, o tabletă în ziua a doua, iar
în ziua a 3-a şi a 4-a câte 2 tablete pe zi. Din ziua a 5-a se începe tratamentul cu Moldamin, 1.200.000 UI la 3 zile, în
doza totală de 12 MU, pauză de 2 luni, după care se reia seria a Il-a, cu Moldamin 12 MU.
Sifilisul congenital. Penicilină G cristalină,
în prima zi - 2 x 10 UI;
în ziua a doua - 2 x 100 UI;
în ziua a 3-a - 2 x l .000 UI;
în ziua a 4-a - 2 x 10.000 UI;
în ziua a 5-a - 2 x 100.000 UI, doză care se administrează timp de 20 de
zile, se fac 3 serii separate cu pauze de 2 săptămâni.
La sugarii peste 4 kg se continuă cu 2 x 200.000 UI, timp de 20 de zile făcându-se 3 serii separate prin pauze de 2
săptămâni.
CHLAMYDIA TRACHOMATIS
Efecte asupra fătului:
Conjunctivita, eliminări seropurulente, afectată conjunctiva pleoapelor, inflamarea conjunctivei bulbare,bilaterală Nu
rezultă pierderea vederii. Nu necesită spitalizare. Poate dura săptămîni.
Pneumonia
Diagnostic--- citologic, prin identificarea antigenului sau prin cultură.
profilaxia oculară cu unguent de tetracilină 1%, nitrat de argint de 1% ori unguent cu eritromicină 0,5% după naştere,
testarea mamelor prin inspecţie cervicală şi tratarea celor pozitive timp de 7 zile cu eritromicină
HIV
Efecte asupra fătului – infectare, prematuritate, masa mica, fat mort, ciroza hepatica, carcinom hepatic, moarte
prematură.
Profilaxie- implementarea sistemelor de informare, testarea gravidelor, monitorizarea feţilor pu diagnosticul HIV
HEPATITA B
Efecte asupra fătului: infectare, purtător, hepatită, ins.hepatică
Profilaxia-- Scopul primar al profilaxiei pentru nou-născuţi este prevenirea statutului de HBV purtător.-
imunoglobulina, vaccina,combinaţie de vaccin şi imunoglobulina.
N.GONORRHOEAE
Efectele Oftalmia gonococică - 1-13 zile după naştere, bilaterală, purulentă, edem epitelial difuz,orbire.Profilaxia- de
nitrat de argint 1%; unguent de cu tetraciclină 1%; unguent de ochi cu eritromicină 0,5%.
Diagnostic- microscopic(eliminările colului), bacteriologic.Tratament- Vibramicin 0,1 *2 ori zi 5-7 zile
HERPES SIMPLEX
Efecte- rash vezicular, encefalită, corioretinită, pneumonii, hidrocefalee, cicatrice pe piele, infecţie diseminată,
inclusiv plămînii, ficatul, suprarenalele SNC
Diagnostic-Papanicolau, culturi
Tratament Aciclovir 200 mg *4 ori zi 4 – 7 spt.
stări patologice complexe, ce apar în urma sistării sau micşorării volumului necesar de oxigen, acumulării în organism
a bioxidului de carbon şi produşilor insuficient oxidaţi ai metabolismului.
Apare ca rezultat al dereglării transportului de oxigen către ţesuturi şi/sau utilizării lui în ţesuturi.
Clasificare :
patogenetică:
hipoxică (grad scăzut al saturaţiei sângelui cu oxigen);
circulatorie (grad suficient al saturaţiei cu oxigen, în schimb se atestă
tulburarea funcţiei de transport spre ţesuturi);
hipoxemică (condiţionată de dereglările de fixare a oxigenului de către
hemoglobina sau de micşorarea cantităţii de hemoglobina în sânge);
tisulară (reducerea capacităţii ţesutului de a asimila oxigenul).
momentul instalării:
hipoxia în timpul sarcinii;
hipoxia în timpul naşterii
persistenţă:
hipoxie tranzitorie;
47
Release by MedTorrents.com
hipoxie persistentă
durata patologiei:
hipoxie acută;
hipoxie cronică
evoluţie:
hipoxie iminentă;
hipoxie incipientă;
hipoxie progresivă
Etiologia şi patogenia.
hipoxia cronică:
afecţiunile gravidei care au drept consecinţă hipoxia organismului matern (vicii cardiace decompensate, diabet
zaharat, anemie, patologie bronhopulmonară, intoxicaţii) şi condiţiile nefavorabile de muncă (noxe profesionale);
complicaţiile sarcinii (însoţite de tulburări ale dezvoltării placentei) şi dereglarea circulaţiei teroplacentare
(preeclampsiile, sarcină supramaturată, oligo- şi polihidramnios);
afecţiunile fătului (forme grave ale maladiei hemolitice, infecţii uterine generalizate, dereglări de dezvoltare etc.).
Hipoxia acută:
perfuzie insuficientă a sângelui către făt din placenta maternă;
decolarea prematură a placentei normal înserate;
sistarea circulaţiei sangvine prin cordonul ombilical ca urmare a
comprimării lui;
epuizarea reacţiilor compensate adaptive ale fătului şi incapacitatea lui de a rezista la hipoxia legată de activitatea
contractilă a uterului chiar şi în condiţiile actului fiziologic al naşterii. redistribuirea sângelui cu alimentarea prioritară
a creierului, cordului,
Shema patogeniei--------dereglarea difuziunii placentare a singelui—mecanisme de compensare si adaptare fetale---
epiuzarea mecanismelor--------glicoliza anaeroba-----acidoza sangvina-----extravazare vasculară-------edeme,formarea
radicalelor liberi----necroze ..
Clinica şi diagnosticul.
simptomatologia săracă
modificări patologice ale funcţiei cordului fetal,
meconiu în lichidul amniotic în cazul prezentaţiei craniene,
înrăutăţirea indicilor stării acidobazice a sângelui fetal din partea prezentată).
Reducerea esenţială a mobilităţii fătului
FCC peste valoarea de 160 bătăi/min., încetinirea lui sub 120 bătăi/min., asurzirea, aritmia
ECG : deformarea complexului QRS, mărirea duratei lui mai mult de 0,07 sec., mărirea intervalului PQ până la 0,12
sec.
modificarea duratei fazei contracţiei asincronice (în normă 0,03-0,05 sec.),
a coeficientului sistolico-diastolic (în normă 1,0-1,3 sec.)
devierea duratei sistolei mecanic de la normă mai mult de 0,02 sec.
Fonocardiogramă: variaţia amplitudinii şi duratei zgomotelor, dedublarea acestora, uneori apariţia suflului sistolic.
Cardiotahografia ------ înregistrarea continuă a FCC, cu sau fără înregistrarea concomitentă a contracţiilor uterine.
Semne precoce sunt tahicardia (până la 170 b./min.) sau bradicardia moderată (până la 100 b./min.), diminuarea
variabilităţii ritmului cardiac, monotonia de scurtă durată (până la 100 b./min.), diminuarea variabilităţii ritmului,
diminuarea (slăbirea) reacţiei la probele funcţionale.
Despre hipoxia severă a fătului vorbeşte o cardiotahogramă apreciată cu 4 puncte sau mai puţin.
Testele funcţionale cardiotahografice
1) contractile (în cazul lor modificările activităţii cardiace fetale se studiază ca răspuns la contracţiile uterului - proba
cu oxitocina şi testul mamar);
2) necontractile (dinamica contracţiilor cardiace se cercetează ca răspuns la mişcările fetale (nestresant), stimularea
mecanică, fizică (sunet, lumină, căldură, efortul fizic matern, efortul respirator, medicamente).
Profil biofizic USG a mişcărilor respiratorii, activităţii motorii şi tonusului muscular fetal, volumului lichidului
amniotic şi gradului de maturare a placentei, a fătului şi de a o aprecia cantitativ în puncte după F. Manning: profilul
biofizic 12-8 puncte starea satisfăcătoarea a fătului; 7-6 puncte indică starea dubioasă a fătului şi posibilitatea apariţiei
complicaţiilor; 5-4 puncte - hipoxia exprimată şi necesitatea naşterii urgente în condiţiile maturizării ţesutului
pulmonar; 2-0 puncte - necesitatea declanşării urgente a naşterii.
dopplerometria în vasele fetale, ombilicale şi în artera uterină------ diminuarea componentului diastolic al fluxului
sangvin şi creşterea corespunzătoare a raportului sistolă-diastolă în artera uterină şi în cea ombilicală.
Simptome periculoase ale suferinţei fetale
componentului diastolic „0” alfluxului sangvin;
48
Release by MedTorrents.com
doze mici de estrogene (4 mg sigetină sub formă de soluţie 1% în 10 ml soluţie 40% de glucoza, intravenos).
Administrările repetate sunt admise la fiecare oră. Folosirea estrogenelor în hipoxia condiţionată de decolarea
placentei este contraindicată;
partusisten (sau alte B-adrenomimetice) în hiperactivitate uterină 0,5 mg cu 250 ml soluţie 5% de glucoza cu viteza de
8-12 picături pe minut; administrarea intravenoasă în jet sau intramusculară a spasmoliticelor (10 ml soluţie 2,4 % de
eufelină, intramuscular lent), 2 ml soluţie 2% de papaverină (intravenos, intra-muscular), 2 ml soluţie de no-şpa
(intravenos, intramuscular);
soluţie de curanţil (30 mg), intravenos lent sau în perfuzie.
Activizarea proceselor de oxidoreducere prin in fuzia intravenoasă a 10 ml de soluţie 5% de acid ascorbic (vitamina
C) cu 20 ml soluţie 40% de glucoza, 50- 100 mg de cocarboxilază, 10 ml soluţie 10% de gluconat de calciu
(contraindicat în hipertonus, hiperactivitate uterină şi activitate uterină necoordonată), l ml soluţie
6% de bromură de tiamină (vitamina Bj) intramuscular.
în perioada a doua de naştere cu 15-20 minute până la naşterea copilului se va repeta administrarea intravenoasă a
soluţiei 40% de glucoza (20 ml), soluţiei 5% de acid ascorbic (5 ml), cocarboxilază (50-100 mg), soluţie 10% de
gluconat de calciu (10 ml). (Nota: în toate cazurile de administrare a soluţiilor de glucoza este necesară administrarea
insulinei (l UI/4g de substanţă uscată de glucoza).
în lipsa efectului măsurilor conservatoare este indicată naşterea de urgenţă: în perioada I de naştere - operaţia
cezariană; în perioada a Il-a – aplicarea forcepsului obstetrica!, vacuum-extracţiei, sau procedeului manual în cazul
prezentaţiei pelviene a fătului
apare în urma dereglărilor mecanismelor de adaptare în procesul de trecere de la existenţa intrauterină la cea
extrauterină.
nivelul înalt al mortalităţii perinatale şi invalidizarea copiilor.
Se clasifică
După timpul apariţiei: a) antenatală, b) intranatală.
După timpul de acţiune: a) acută (mai frecvent este intranatală), b) care apare pe fond de hipoxie intrauterină cronică a
fătului
După gravitatea manifestărilor clinice: a) grav medie, b) gravă.
După cauza etiopatogenică:
Asfixia primară apare pe fondul
1) hipoxiei acute (ante- sau intranatale) sau hipoxiei cronice fetale;
2) în urma aspiraţiei lichidului amniotic;
49
Release by MedTorrents.com
Silverman-Andersen. scor
Gradul asfixiei suportate ---------- pH-ului sangvin .
sănătoşi pH-ul sangvin din vena ombilicală constituie 7,2-7,36; deficitul de baze (BE) - 9-12 mmol/1.
de gravitate medie -7,19 - 7,18 şi 13-18 mmol/1,
asfixia gravă - 7,1 iar BE peste 19 mmol/1.
asfixie uşoară
prima inspiraţie în cursul a 1-2 min. după naştere, respiraţia slabă,acrocianoza, cianoza triunghiului nazolabial, tonus
muscular scăzut
asfixia de gravitate medie prima inspiraţie în cursul primului minut de viaţă, respiraţia şi ţipătul fiind slabe bradi- sau
tahicardie, hipotonie, hiporeflexie, cianoza facială, a palmelor şi plantelor, pulsaţia cordonului ombilical.
asfixiei grave respiraţia este neregulată (inspiraţie separată) sau lipseşte, nou-născutul nu ţipă, uneori geme, se
apreciază bradicardie exprimată sau contracţii unice cardiace, hipotonus muscular, areflexie, paloarea tegumentelor pe
contul spasmului periferic vascular, lipseşte pulsaţia cordonului ombilical, frecvent se instalează insuficienţa
suprarenală.
A. Diagnosticul antenatal:
Monitorizarea frecvenţei cardiace fetale. Bradicardia şi decelerarea periodică a frecvenţei cardiace indică dereglarea
funcţiei miocardului.
Scanarea ultrasonoră relevă micşorarea activităţii motorii, mişcărilor respiratorii şi tonusului muscular la făt (profilul
biofizic).
B. Diagnosticul intranatal:
50
Release by MedTorrents.com
51
Release by MedTorrents.com
52
Release by MedTorrents.com
spitalizări profilactice pe 12-14 zile la 8-12 săptămâni, 24 de săptămâni, 28-32 de săptămâni de gestaţie, pentru
investigaţii mai desfăşurate şi tratament.
Terapia desensibilizantă
soluţie glucoza 40% - 20ml, acid ascorbic 300mg,
soluţie sighetini 1% - 2ml şi cocarboxilază lOOmg zilnic;
perorală: rutină 0,02g 3 ori/zi, teonicol 0,15g de 3 ori pe zi - sau metionină 0,25g şi gluconat de calciu 0,5g de 3 ori pe
zi, preparate de fier (ferroplex 1-2 dragee de 3 ori pe zi etc.), tocoferol acetat (vitamina E) o capsulă. Pe noapte se
recomandă de administrat remedii antihistaminice (dimedrol 0,05g; suprastin 0,025g).
transplantarea grefei cutanate de la soţ
ALTE in sem.II sarc.
plasmofereza,
hemosorbţia.
infuzare a eritrocitelor spălate (prin cordocenteză sub controlul ultrasonografic)
Transfuzia intrauterină este indicată la pacientele a căror sarcină are vârsta sub 34 de săptămâni ( de la 18 săptămâni)
cu anemie gravă şi Ht scăzut (sub 30%). Această metodă constă în administrarea de hematii de grupa O(i), Rh
negative, care sunt compatibile atât cu cele materne, cât şi cu cele fetale şi sunt negative pentru virusul hepatitei B,
citomegalovirus şi HIV. Căile de administrare a transfuziei intrauterină pot fi intraperitonială şi intravasculară
corticosteroizii (dexametazon, prednizalon), care acţionează favorabil asupra metabolismului, scad permeabilitatea
vaselor, inhibă formarea de anticorpi şi reacţiile alergice. Prednizolonul se indică câte 0,005g zilnic.
In formele grave---provocarea naşteii
Cezariana in prezenţa complicaţiilor.Se preferă naşterea pa căi naturale, la termen.
Etiologie
- cauze materne, afecţiuni specifice sarcinii, disgravidii tardive, HTA, afecţiuni renale, diabet, boli infecţioase
etc;
cauze fetale (malformaţii fetale);
cauze materno-feîale (izoimunizre, incompatibilitate materno-fetală);
cauze ovulare (placenta praevia, anomalii de cordon, sarcina prelungită, sarcina gemelară, ruptura prematură de
membrane).
Clasificare
Cauze previzibile, aşa-zisele morţi previzibile, care se produc în sarcinile cu risc (disgravidii, diabet etc.).
Cauze accidentale, neprevizibile, ca în infecţiile fetale antenalale, de exemplu.
Cauze inexplicabile
Diagnostic:
corelarea dinamică
1. Anamneză
-dispariţia mişcărilor active fetale;
apariţia unei secreţii lactate (şi nu de colostru) cu dispariţia tensiunii mamare -.
2. Examenul
- oprirea creşterii în volum a uterului la măsurarea înălţimii uterului;
- diminuarea consistenţei corpului uterin, cu creşterea consistenţei colului, crepitaţie osoasă;
- absenţa BCF
3. Investigaţiile paraclinice
a. Ecografia este de un real folos: evidenţierea sub ecran a cavităţilor cardiace lipsite de activitate
b. Electrocardiograma fetală, aliaturi de ecografic nu decelează BCF
c. Investigaţiile radiologice ale conţinutului uterin :
dislocarea şi încălecarea oaselor craniului (semnul Spalding);
halou pericranian între tegumente şi oasele bolţii craniene;
bule gazoase în corpul fătului, în cord şi în marile vase apărute prin putrefacţie (semnul Roberts);
- angularea, încurbarea coloanei vertebrale, care imprimă o poziţie anormală fătului, "poziţie de Budha".
d. Dozări hormonale, care confirmă:
scăderea estrioluriei; .
e. Amioscopia sau amiocenteza, aspect roşu sangvinolent al lichidului amniotic.
f. Investigaţii necesare pentru precizarea etiologici:
hemoculturi la gravidă în caz de febră şi prelevări vaginale şi din col pentru culturi şi antibiogramă;
un bilanţ metabolic matern:
53
Release by MedTorrents.com
cercetarea în sângele matern şi în urină a stigmatelor bolilor responsabile de MiUF: glicemia „r jeun" şi post-pradial,
inograma, uricemia, anticorpi i regulari;
bilanţ hepatic în funcţie de datele clinice (prurit gravidic): transasminaze, antigen HBs, 5' - nucleotidaze, acizi biliari.
Anchetă genetică, consult genetic: studiul cariotipului în caz de malformaţii fetale.
Evoluţie, complicaţii
Durata retenţiei în cavitatea uterinâ variază, de la 24-48 ore, până la câteva săptămâni sau luni.
Travaliul, în cazurile de MIUF, are câteva particularităţi:
travaliu hipoton, hipokinetic, cu dilataţie dificilă;
punga apelor piritbrmă, producând u-se frecvent ruptura precoce a membranelor;
complicaţii ale pericaditei de dclivrenţă (retenţia de placentă de cotiledoane şi
membrane) cu hemoragii consecutive;
hemoragii frecvente în periodul IV
Complicaţiile frecvente sunt:
infecţii amniotice, datorită ruperii precoce a membranelor;
coagulopatii---- inducerea naşterii înainte ca fibrinogenul să scadă sub 50-200mg/IOO ml sânge
Conduita, spitalizarea
****travaliul se poate declanşa spontan în 15 zile de la oprirea sarcinii în evoluţie.
****travaliul nu se produce -----:>n ruptura artificială a membranelor şi administrarea de antispasmodice majore
(opiacee)
***** bilanţul de coagulare se degradează rapid şi naşterea nu se produce, se va proceda la efectuarea unei operaţii
cezariene
****reanimare adecvată va fi instituită pentru corijarea tulburăilor de crasă sangvină (plasma proaspătă congelată,
fibrinogen, concentrate globulare).
Declanşarea naşterii
***tehnici de maturare cervicală prin prostaglandine F2 alfa, ei sau E2 urmate de perfuzii ocitocice (2-4 u.i. ocitocină
în 250 ml ser glucozat 5%), în adminsitrarea lentă, cu debit progresiv pe minut, în funcţie de contractilitatea uterină
________________________________________45. Infecţiile puerperale
Procese patologice apărute în urma infectării cailor de naştere după expulzia placentei.
Etiologia infecţiilor puerperale
Ulcerul puerperal Proces inflamator local, situat pe colul uterin, mucoasa vaginului, vulva, perineu.
Tabloul clinic local, rar este afectată starea generală.
Tratamentul local.
Endometrita Forma ce-a mai frecvent întâlnită 18-20%.
Formele endometritei:
- clasică,
- abortivă,
- latentă (subacută),
- după operaţie cezariană. Tabloul clinic al endomiometritei
I.General:
1. Antibioticoterapia
(peniciline semisintetice, cefalosporine, macrolide, aminoglicozide, metronidazol, ş.a.)
2. Tratament de dezintoxicare (intravenos, enterosorbenţi)
3. Tratament de desinsibilizare (antihistaminice)
4. Imunomodulatoare (imunofan, t-activin, polibiolin, levomezol, spirulină, ş.a.) 5. Uterotonice
medicamentos (oxitocina, pituitrina, hinina,
metilergometrină, prostoglandine, ş.a.)
fizioterapeutic (vibromasaj şi electrostimulare a uterului
electroforeză cu Zn, Cu, ş.a.)
6. Vitaminoterapia
II. Local:
1. Aspiraţia conţinutului cavităţii uterului
2. Irigarea cu antiseptice a cavităţii uterului
(sol.Furacilini1: 5000-500,0-1000ml, t° + 4-8°C, sol. Dioxidin 0,1% -300.0, sol. Hlorfilipt, sol. Metragil, antibiotice,
ş.a.)
3. Iradierea cavităţii uterine cu raze laser heliu-neon, infra-roşii
Parametrita Semne generale şi locale apar la a 7-10 zi după naştere.
generale de infecţie (febră, tahicardie, ş.a.)
locale (de iritare a peritoneului, ş.a.)
55
Release by MedTorrents.com
Chirurgical:
înlăturarea focarului de infecţie (histerectomie totală cu trompe)
laparostomă
drenarea cavităţii abdominale
Conservativ:
antibioticoterapie masivă,
tratament de dezintoxicare
tratament de desensibilizare
imunomodulatoare
tratament simptomatic
pareză recidivantă.
Şocul bacterio- toxic
Etiologie
gram-negative:
E.Coli,
Proteus,
Salmonela,
gram-pozitive:
streptococi,
stafilococi
anaerobi:
Cl.perfringes, ş.a.
Patogeneza şocului septic
Endotoxina lezează endoteliul vaselor cu eliberarea tromboplastinei tisulare, ce duce la agregarea trombocitelor,
eliberarea SBA (histaminei, serotoninei, ş.a.) cu hemoliza hematiilor, spasm a vaselor, sporeşte permeabilitatea vaselor
56
Release by MedTorrents.com
cu extravazarea lichidului şi micşorarea volumului sângelui circulant. După o perioadă de compensare spasmul trece
în dilatare paralitică a vaselor cu dezvoltarea hipotoniei, ce duce la hipoxie, acidoză şi o insuficienţă poliorganică
(insuficienţă respiratorie acută, insuficienţă renală acută, hepatică, cardiovasculară, ş.a.)
Tabloul clinic al şocului septic
frisoane,
febră,
tahicardie,
paliditate,
TA scăzută,
leucopenie.
Tratamentul şocului septic
Chirurgical:
înlăturarea focarului de infecţie (histerectomie totală cu trompe)
Conservativ:
antibioticoterapie masivă,
restituirea VSC,
administrarea i/v a heparinei,
corticosteroizi (doze mari),
corecţia acidozei,
vasodilatatoare.
___________________46.Endometrita puerperală
Proces patologic apărute în urma infectării endometriului după expulzia placentei.
Forma ce-a mai frecvent întâlnită 18-20%.
Formele endometritei:
- clasică,
- abortivă,
- latentă (subacută),
- după operaţie cezariană. Tabloul clinic al endomiometritei
Semne generale a infecţiei: Semne locale:
- febră - subinvoluţia uterului
- tahicardie - uter flasc
- leucocitoză - uter dureros la palpaţie
- cefalee - lohii purulente cu miros -
slăbiciuni, ş.a. - col uterin larg permiabil
Tabloul clinic
USG (uterometria, subinvoluţia uterului, cavitatea dilatată, incluziuni ecopozitive.)
Histeroscopia:
a. formă pură de endomiometrită,
b. E. cu necroza membranei deciduale,
c. E. cu restanţe placentare
Termometria i/u, metode termografice
Determinarea PH vaginului şi uterului
Histologia placentei
Examen de laborator,
Proteina C-reactivă,
Indicii imunitari,
Metode cito-chimice
(fosfataza alcalină, £-GFDH,SDH,LDH,ş.a.)
Analize biochimice
(ionograma, proteina generală, globulinele, ş.a.)
Examen bacteriologic al conţinutului vaginal şi uterin,
Înseminare masivă a lohiilor:
- din vagin în 1ml. mai mult de 100.000,
- din uter mai mult de 1000 microorganisme
Tratamentul: (principiile)I.General:
1. Antibioticoterapia
(peniciline semisintetice, cefalosporine, macrolide, aminoglicozide, metronidazol, ş.a.)
57
Release by MedTorrents.com
47 Sepsisul puerperal
Sepsisul obstetrical face parte din forma generalizată a infecţiei puerperale post partum ,post abortum, cu toxemia de
geneză microbiană şi tisulară, pătrunderea permanentă sau periodică în fluxul sangvin general a microbilor din focarul
patologic (focarul septic) şi formarea, într-un şir de cazuri, a metastazelor supurative.
Etiologie
gram-negative: E.Coli,
Proteus,
Salmonela,
gram-pozitive: streptococi,
stafilococi
anaerobi: Cl.perfringes, ş.a.
Septicemia reprezintă o afecţiune septică generală, ce evoluează cu bacteriemie şi intoxicare pronunţată a
organismului.
Clinica
hipertermie (până la 40-41 °C),
frisoane repetate,
intoxicaţie progresivă, ce provoacă dereglări de cunoştinţă, iniţial inhibiţie, apoi delir de intoxicaţie.
tahicardie pronunţată, tahipnee, cianoză
hipotonie, oligurie, proteinurie.
leucocitoză accentuată, deviere în stânga a formulei leucocitare, mărirea VSH, reducerea numărului de trombocite.
limba este saburată, uscată,
abdominal moderat,
diaree de geneză toxică.
meningelui (meningism).
Septicopiemia reprezintă sepsisul cu metastaze supurative.
este etapa următoare a septicemiei
starea generală a pacientelor fiind gravă., inhibiţie .
Tegumentele sunt palide,
mucoasele cianotice, apar mialgii, tralgii.
insuficienţa cardiacă (tahicardie 120-140 bătăi/minut), se constată tahipnee (25-45 respiraţii/ minut), asurzirea
zgomotelor cardiace, hipotonie.
Hemograma leucocitoză, devierea neutrofilă a seriei albe a sângelui, VSH este accelerată, se constată disproteinemie,
hipoglicemie.
evoluţia cu remisiuni de scurtă durată, reluate de agravarea stării.
afectări purulente ale ficatului, rinichilor, cordului, meningelui, creierului. Pe fundalul intoxicării grave, evoluează
pneumonia, endocardita, pielonefrita, hepatita, oliguria, hepatomegalia şi splenomegalia. Afectarea poliorganică
respectivă este semnul esenţial al septicopiemiei.
Diagnosticul :
focar septic primar,
febră,
depistarea agentului patogen în sânge.
Tratamentul
Chirurgical:
înlăturarea focarului de infecţie
58
Release by MedTorrents.com
uter--------------vacuum-aspirarea, raclajul pereţilor uterini. în unele cazuri se efectuează histerectomia. Indicaţii pentru
histerectomie sunt: peritonita după operaţia cezariană, ineficacitatea tratamentului conservator al şocului infecţios-
toxic şi al sepsisului, asociat cu insuficienţă hepatorenală, endometrită necrotică.
Conservativ:
antibioticoterapie masivă, La etapa iniţială sunt administrate antibiotice cu spectru larg de acţiune bactericidă sau
combinaţii din 2-3 preparate. De exemplu, sunt indicate cefalosporine de generaţia III-IV (fortum, longocef,
cetametazon), având un spectru superlarg de acţiune antimicrobiană, tienam sau combinaţii de peniciline semisintetice
(ampicilina, unazină, augumentină) sau cefalosporine de generaţiile II-III (cefazol, cefamandol etc.) cu gentamicină şi
alte aminiglicozide şi metronidazol pentru administrare parenterală sau clindamicină
restituirea VSC, Dintre soluţiile cristaloide se utilizează soluţia 10% de glucoza cu insulina şi kaliu, lactosol, soluţia
Ringer, soluţia 4% natriu hidrocarbonat. Volumul mediu al lichidului introdus nictemeral în săptămâna întâi constituie
3250 ml, în săptămâna a Il-a 2150 ml, în continuare 800-1600 ml. Corectarea dereglărilor volemice, de regulă, se
combină cu alimentaţia parenterală.
administrarea i/v a heparinei,
corticosteroizi (doze mari),
corecţia acidozei,
vasodilatatoare.
restituirea VSC, rapid intravenos ser fiziologic sau soluţie de Ringher-lactat, începeţi infuzia cu viteza 1 litru în 15-20
min.
acest caz volumul total al infuziei trebuie să depăşeasca de circa 3 ori cel pierdut
prima oră nu mai puţin de 2 litri. Acest volum de obicei este indeajuns pentru compensarea volumului de lichid
pierdut ;-
ser fiziologic- sau hidroxietilamidon 1000ml sau dextran 1000ml
administrarea i/v a heparinei,
corticosteroizi (doze mari),
corecţia acidozei,
vasodilatatoare.
+++ reacţia de răspuns la tratamentul efectuat peste 30 min de la începutul infuziei pentru constatarea semnelor de
ameliorare a stării generale pe baza :
Stabilizării pulsului – frecvenţa 90 bătăi sau mai puţin;
Ridicării TA – celei sistolice 100 mm Hg sau mai mult;
Majorării diurezei – 30 ml urină în 1 oră;
Ameliorării statutului psihic – micşorarea anxietăţii sau stării de confuzie;
Diminuării frecvenţei respiraţiei;
Dacă starea s-a ameliorat :
- reduceţi viteza infuziei intravenoase pînă la 1 l timp de 6 ore;
- continuaţi măsurile de depistare şi înlăturarea cauzei şocului.
Ameliorarea contractilităţii miocardice
simpatomimetice: dobutamina, dopamina, izoproterenol; calciu, glucoză,
Corecţia acidozei metabolice cu NaHCO3, O2
Optimizarea frecvenţei cardiace
în bradicardie: atropină 0,01 mg/kg i.v., izoproterenol (bloc a.v. gr. II);
antiaritmice (monitorizare EKG);
O2, NaHCO3 în piv.
Restabilirea sau menţinerea funcţiei renale: compensarea volemică, vasodilatatoare, (dopamină în doze mici),
diuretice eficiente în stadiul de insuficienţă renală acută funcţională (prerenală). Tubulonecroza acută necesită
tratament ca pentru insuficienţa renală acută organică;
Suportul nutriţional: aport crescut de glucoză în piv + sol. de aminoacizi;
Controlul şi prevenirea infecţiei; Terapie de suport imunologic la cei imuno-deprimaţi;
60
Release by MedTorrents.com
scanarea radioizotopică, arteriografia, rezonanţa magnetică nucleară, deşi au o valoare diagnostică ridicată, se
folosesc rar
Conduita
Placenta previa în sarcină
Hemoragia iniţială neabundentă,neericuloasă
Conduita expectativ --- pănă 37 săptămână de gestaţie—fat prematur,lipsesc contracţii uterine regulate, starea fătului
este stabilă şi hemoragia nu este severă.spitalizare, regim
Naşterea vaginală în placenta previa
placenta previa laterală, mai rar marginală
prezentaţie craniană, varietatea anterioară
hemoragia puţin importantă sau absentă
lipsa disproporţiei feto-pelvine
activitate contractilă normală a uterului
***amniotomia precoce - permite căpuşorului să se angajeze bine în bazin şi să comprime masa placentară, realizând
efect hemostatic
*** profilaxia hemoragiilor hipo- atonice--- oxitocina 5UI in 500 ml glucoză 5%, 10 pic-min, metilergometrina sau
alte substanţe uterotonice.
Operaţia cezariană în placenta previa
38 săptămână de gestaţie... declanşarea abdominală a naşterii este indicată în:
placenta previa totală şi parţială
prezentaţie pelviană şi transversală
hemoragii masive
distocii mecanice sau dinamice
sufernţă fetală
alte indicaţii obstetricale: primipară în vârstă, copii obţinuţi după tratament pentru sterilitate, utere cicatriciale etc
***incizia nu se face de-asupra placentei.preferenţial
*** în hemoragii --- ligaturarea vaselor uterine şi/sau uteroovariene, plasarea suturilor în formă de Z pe zona de
dezinserţie placentară.,compresia bimanuală a uterului, compresia aortei, tamponada uterină, aplicarea suturilor B-
Lynch, suturarea arterelor iliace interne şi histerectomia.
Mecanismul - formarea hematoamelor în vasele membranei deciduale. Ce separa placenta de pa peretele uterin.
( Hematom retroplacentar).
a.. decolarea totală -decolarea progresivă a placentei ,uterse umple cu sânge şi îşi pierde capacitatea de excitabilitate şi
contractibilitate
b. parţială poate fi determinata post partum,
Consecinte:
Imbibiţia miometrului
dereglarea coagulării sângelui.
CID
extinderea pereţilor uterini.
61
Release by MedTorrents.com
apoplexie uterin-placentară (uterul Couvelaire----------l tot uterul se îmbibă cu sânge, iar uneori prin fisurile
parametrului sângele pătrunde în cavitatea abdominală. ---------hipotonia, ---------------hemoragie masivă.
Clinica.
2 simptome principale: hemoragia şi durerea.
Celelalte: durerea locală şi generală la palparea uterului, hipertonusul lui, hipoxia sau moartea fătului.
Gravitatea simptomatologiei:
Depinde de suprafaţa decolării placentei şi volumul hemoragiei (dimensiunile hematomului retroplacentar,
intensitatea hemoragiei externe).
Gravitatea uşoară: doar secreţii sangvinolente întunecate din căile genitale.
Gravitatea medie: are loc decolarea bruscă sau treptată a 1/4 din suprafaţa placentei. Apar dureri permanente în
abdomen şi secreţii din căile genitale, sânge întunecat cu cheaguri, iar uneori cu sânge purpuriu. Uterul este în
hipertonus, între contracţii relaxarea nu survine, ceea ce face dificilă auscultaţia bătăilor cordului fetal. Apar simptome
de şoc (paliditatea tegumentelor şi mucoaselor vizibile, pielea rece şi umedă la palpare, puls frecvent, slab, dur,
tensiune arterială scăzută, respiraţie frecventă).
Forma gravă (decolarea placentei mai mult de 2/3) se caracterizează prin înrăutăţirea bruscă a stării generale, apar
dureri în abdomen, rapid se dezvoltă semnele şocului hemoragie. Obiectiv abdomenul este mărit în volum, încordat, se
observă asimetria uterului din cauza proeminării zonei peretelui uterin. Se determină hemoragia.
A>>>>>>>Hemoragia poate fi internă, externă şi mixtă
Dacă hematomul în centrul placentei, hemoragia externă poate lipsi sau apare mai târziu , sângele îşi face drum
printre peretele uterin şi membrana fetală şi se îndreaptă către canalul cervical al ulterului, în urma căruia la
hemoragia internă deseori se asociază cea externă
Dacă decolarea placentei începe de la periferie, hemoragia externă apare mai precoce.
Culoarea sângelui eliminat poate fi: întunecată (dacă a trecut un anumit timp din momentul decolării până la apariţia
sângerării),
(când hematomul retroplacentar este situat superior de fundul uterului) se observă secreţii sero-hemoragice cu
cheaguri întunecate.
B>>>>>>>>Durerile ->extinderea parametrului, pot iradia în regiunea lombară, simfiză, coapsă.
hipertonusul uterului: hematomul retroplacentar îmbibă şi extinde pereţii uterini, excitându-i permanent, astfel uterul
contractat nu se relaxează.
Decolare 1/3 din placentă apare hipoxia fătului, iar în 1/3 şi mai mult fătul, moare.
Diagnosticul USG ----suprafaţa decolării placentei, dimensiunile hematomului retroplacentar, starea fătului.
D.Dif cu placenta previa----singele rosu abundent, , fara dureri si tonizarwa uterului
Cu ruptura de uter
Ruptura vaselor cordon ombelica
Ruptura sinusului marginal al placentei
Conduită expectativă
decolare nu mare
nu are tendinţă către excrescenţă
nu este însoţită de hemoragii pronunţate
stării generale a gravidei la o vârstă 34-35 de săptămâni de gestaţie,
Tactica: repaus la pat, spasmolitice, dezagregante, polivitamine, preparate antianemice, la indicaţii transfuzii cu
plasmă proaspăt congelată, masă eritrocitară. Este necesar examenul ultrasonor şi cercetarea în dinamică a stării
fătului (dopplerometria, cardiofonografia).
Evacuarea rapidă a uterului sindrom dureros, hipertonus uterin, hipoxia fătului, hemoragie şi înrăutăţirea stării
generale a gravidei. -------- rezolvarea nasterii- forceps, embriotomie sau cezariană +/ - cu histerectomia totală.La
finele naşterii decolarea manuală a placentei, iar după decolare, se face controlul manual al uterului pentru a determina
integritatea pereţilor.
51 Cauzele hemoragiei în lăuzia precoce.Hemoragiile hipotonică şi atonică
Definiţie, probleme
Pierderea a 500 ml şi mai mult sănge după naşterea copilului ---- brusc, caracterul masiv .
Atonie starea uterului când miometrul este privat de capacitatea de contracţie
Hipotonia reducerea tonusului şi capacitatea insuficientă de contracţie a uterului.
Volulmul hemoragiei ca regulă se subestimează (se amestecă cu urina, lichidul amniotic ş.a.) şi reprezintă 50% din
volumul real pierdut.
Femeia cu Hb normală este mai rezistentă la hemoragie, care poate fi fatală pentru o femeie anemică.
Hemoragia se poate prelungi lent timp de multe ore, apoi brusc pacienta poate intra în şoc.
Chiar şi la o femeie fără anemie se poate dezvolta o hemoragie catastrofală
Cauzele hemoragiei postpartum
Hemoragiile postpartum precoce (<=24 ore după naştere)
62
Release by MedTorrents.com
Atonia uterului --- sarcină gemelară, polihidramnios, făt macrosom, afecţiuni inflamatoare ale uterului, cicatrice pe
uter , naşteri precedente sau prelungite cu administrarea neraţională a remediilor uterotonice
Retenţii de fragmente placentare
Traumatism al părţilor moi materne
Ruptura uterului
Inversia uterină
Placenta accreta
Coagulopatiile
Hemoragiile postpartum tardive (>24 ore – 6 săptămâni după naştere)
Infecţiile
Subinvoluţia lojei placentare
Retenţii de fragmente placentare
Coagulopatiile
Clinica
Varianta I: imediat după expulsia placentei, uterul pierde capacitatea contractilă, hemoragia cu caracter perfuz, lăuza -
şoc.
Varianta II: uterul se relaxează periodic, hemoragia intermitent ( în porţiuni câte 100-200 ml), cu epuizarea
capacităţilor compensatoare ---- şoc hemoragic.
Atonia uterului
contracţiilor şi reducerea considerabilă a tonusului uterului
nu reacţionează la excitaţii mecanice şi farmacologice caracter secundar,
proces ireversibil, tratamentul este conservator ineficient---- intervenţie chirurgicală
Hipotonia uterină
hemoragia patologică periodică
este un proces reversibil.
Măsurile terapeutice sunt eficiente---- cu efectuarea masajului extern şi înlăturarea cheagurilor, uterul îşi recapătă
rapid tonusul.
Principiile de bază a tratamentului HPP
1********Atonia uterului: placenta expulzată
Masaj uterin extern: -------mâna dreaptă se aplică pe peretele abdominal în regiunea fundului uterin, iar cea stângă
puţin mai jos. , uterul se deplasează în poziţie mediană, apoi cu vârful degetelor se efectuează mişcări circulare pe
partea anterioară a uterului. dozat: câte 20-30 sec. cu pauză de l min (timp de 10-15 min). Uterotonice
Oxitocină (10 UA i/m, 20 UA I/V în 1 litru – 60 pic/min – nu cu seringa!
Metilergometrina 0,5 mg i/v lent
Enzaprost 0,25 mg i/m
Menţinerea efectului - 20 UA în 1 l, 40 pic min sau Metilerg.0,2 mg i/m fiecare 15 min. La necesitate 0,2 mg I/V, lent,
fiecare 4 ore
Doza maximală- nu mai mult de 3 litri de lichide cu oxitocină şi nu mai mult de 5 doze (1 g) Metilergometrină.
Metilergometrina e contraindicată în preeclampsie, hipertensiune, maladii cardiace.
Prostoglandinele nu pot fi întroduse intravenos – pot pune în pericol viaţa femeii.
Dacă hemoragia continuă:
Examen în valve, evaluarea coagulabilităţii
Compresie bimanuală externă / internă
Compresia aortei
Examinarea repetată a placentei
Tamponada uterului şi alte manipulări este ineficientă şi duce la pierderea timpului preţios !
În lipsa efectului - efectuaţi histerectomia subtotală
2.*******Atonia uterului: placenta neexpulzată
Masaj ---- Tehnica masajului extern-intern al uterului. mâna dreapta în cavitatea uterină până la fund. cu mâna stângă
în pumn vom deplasa corpul uterin anterior mai aproape de simfiza pubiană. Mâna externă cuprinde fundul uterului şi
efectuează mişcări circulare lente. Comprimarea brutală a peretelui uterin cu ambele mâini poate condiţiona
traumatizarea uterului cu hemoragii intramurale şi hemoragie atonică. Apariţia contracţiilor uterine se simte de mâna
internă. De regulă, este necesar a reţine mâna în cavitatea uterină timp de 2-3 contracţii. Ea se retrage când încetează
hemoragia.
Uterotonice (Oxitocină 10 UA im, dacă nu a fost utilizată în cadrul conduitei active a perioadei III)
Nu folosiţi Metilergometrină – el duce la contracţii uterine tonice, ce împiedică eliminarea placentei
Golirea vezicii şi tracţia controlată de cordon
63
Release by MedTorrents.com
Decolarea manuală
Surprize (aderentă, accreta...)
La depistarea inserţiilor anormale şi continuarea hemoragiei se recurge la histerectomie;
La continuarea hemoragiei excludeţi tulburările de hemostază.
52 Patologia inserării a placentei
două forme
placenta adhaerens
placenta accreta
1.-------- adhaerens cea mai des întâlnită şi relativ uşoară formă a reţinerii placentei - vilozităţile coriale se răspândesc
în stratul spongios şi nu pătrund în miometru. în acest caz manevra de decolare manuală a placentei se efectuează fără
dificultăţi şi placenta, se dezlipeşte uşor.
2--- rar -----accreta o implantare a placentei în peretele uterin, când între stratul muscular şi vilozităţile coriale lipseşte
stratul spongios al membranei deciduale, vilozităţile coriale ajungând până la nivelul miometrului.Placenta nu poate fi
extrasă integral prin manevra de decolare manuală a placentei.Pot fi hemoragii profuze.
increta cpătrunderea a vilozităţilor chiar până la nivelul seroasei
percreta invadărea placentei prin toate straturile uterine. ++Modificări histologice de degenerare
Etiologia şi patogenia.
în urma proceselor inflamatoare sau postoperatorii in miometru, endometru;
legate de dereglarea echilibrului fermentativ în sistemul acid hialuronic -
hialuronidaza între vilozităţile coriale şi membrana deciduală;
Clinica.
Placenta adhaerens şi placenta accreta pot fi
complete, inserate pe tot traiectul
parţiale, când placenta nu aderă compact de lojă doar în unele porţiuni.
Semnul – hemoragia, dupa decolare vasele nu se contractă.
In placenta accreta -----lipsesc semnele decolării placentei în perioada a IlI-a de naştere.
Gradul hemoragiei este determinat de suprafaţa lojei placentare, starea aparatului neuromuscular al uterului şi
proprietăţile de coagulare ale sângelui.
Diagnosticul. ------timp de 30 min. după naşterea copilului lipsesc seninele de decolare a placentei şi nu se
înregistrează hemoragie. Diagnosticul poate fi precizat doar la decolarea manuală a placentei.
Tehnica manevrei de dezlipire manuală şi degajare a placentei.
Anestezie, asepsie şi antisepsie
Cu mâna stângă se desfac labiile genitale, în vagin se introduce mâna dreaptă strânsă în formă de con. Mâna stângă
este trecută pe fundul uterin, mâna din interior pătrunde în cavitatea uterină, înaintând de-a lungul cordonului
ombilical, ajunge la locul de inserţie a acestuia în placentă, iar ulterior spre marginea placentei, în continuare mâna din
interior, prin mişcări stiloide, dezlipeşte placenta de lojă până la detaşarea completă a acesteia. Manipularea respectivă
se efectuează cu degetele întinse strâns unite, suprafeţele palmare fiind orientate spre placentă, iar cele dorsale spre
loja placentară. Acţiunile mâinii din interior sunt controlate de mâna din exterior. Cu ea, de asemenea, se masează
uterul în vederea contractării lui. După dezlipirea placentei, prin tracţiune de cordonul ombilical, aceasta se degajă.
Mâna din interior se extrage din uter doar după revizia integrităţii placentei degajate. Introducerea repetată a mâinii în
uter nu este recomandabilă, dat fiind sporirea iminenţei infectării.
In placenta accreta manevra de decolare manuală a placentei este contraindicată.
D.Dif...cu hemoragia provocată de retenţia sau incercerarea placentei .In încarcerarea placentei în regiunea unghiului
tubar, abdomenul prolabat.
Tratamentul.
expectativă timp de 30 min.----- stare satisfăcătoare şi lipsa hemoragiilor abundente (peste 250 ml), control minuţios al
semnelor de decolare a placentei şi al hemoragiei.
expulsia placentei. ( procedee aplicate dupa decolarea placentei) Manevre Abuladze şi Henter.
în lipsa efectului manevra Crede-Lazarevici. înainte de manevră se va evacua vezica urinară. numai în prezenţa
semnelor de decolare a placentei
contraidicate tracţiuni de cordonul ombilical.
Decolare manuală a placentei--------cind
manevra Crede-Lazarevici este ineficientă-
-hemoragie abundentă peste limita fiziologică
- lipsa semnelor de decolare a placentei.
In placenta accreta ----------laparotomia de urgenţă cu histerectomie pe fondul unei terapii intensive adecvate.
Placenta expulzată fiziologic sau artificial necesită examinare minuţioasă în vederea excluderii defectelor.
64
Release by MedTorrents.com
în retenţia fragmentelor de placentă sau în suspiciunea lor, sau în cazul dubiului în ceea ce priveşte integritatea
pereţilor uterini, în urma intervenţiilor obstetricale este necesar a efectua inspecţia manuală a cavităţii uterine.
Tehnica reviziei manuale a cavităţii uterine. Cu mâna stângă se desfac labiile genitale, mâna dreaptă strânsă în formă
de con se introduce în vagin, iar apoi în cavitatea uterină. Mâna prin exterior fixează pereţii uterini prin peretele
abdominal anterior. Mâna din interior inspectează pereţii uterini pe tot traiectul lor. Fragmentele ţesutului placentar,
ale membranelor depistate, cheagurile sangvine se înlătură cu mâna; în caz de ruptură uterină se efectuează
laparotomia de urgenţă, în cazul în care prin inspecţia manuală a cavităţii uterine nu au fost depistate fragmente de
ţesut placentar şi integritatea uterului este indiscutabilă, iar hemoragia continuă, se va efectua masajul intern-extern al
uterului. Cu acest scop mâna din interior se
strânge în pumn şi cu ajutorul mâinii din exterior se execută masajul uterului pe pumn. Masajul va fi încetat după
stabilirea unui grad suficient de contracţie uterină.
Parenteral se administrează uterotonice.(metilergometrină sau oxitocină) si prep. pu rest. V cirulant.
apoplexia uteroplacentare,
hemoragii hipotonice în perioadele de delivrenţă şi puerperală precoce, stări septice,
sarcină Rh-incompatibilă,
traumatizarea uterului şi căilor moi de naştere,
preeclampsii,
embolii amniotice,
moartea antenatală a fătului,
afecţiuni extragenitale ale parturientei (vicii cardiace, maladii hepatice, renale, diabet zaharat etc.)
Clinica Faza de hipercoagulare
Forma acută ----- şocuri, hemoliză intravasculară acută, hemotransfuzii incompatibile, taumatizarea masivă a
ţesuturilor în timpul intervenţiilor chirurgicale, embolia amniotică, stări septice.
şoc hemocoagulant ---- scăderea TA tahicardie, apnee, cianozâ, vomă, frisoane, transpiraţie rece
hemoragii nazale, uterine ----permanentă şi nu se reduce în urma masajului uterului, intracutanate,. hematoame imense
poliorganic>Ins CR acută-- edem pulmonar .(apnee, cianoză);
hepatică,
suprarenală,.
subacută hemoragiile puţin intense, dereglările în organe sunt unice.
cronică dereglările hemostazei depistam intimplator
Diagnostic-------- timpul de coagulare, liza spontană a cheagurilor, timpul trombinic, produsi dezagregare a fibrinei
(PDF), complexurilor solubile ale monomerilor fibrinei (CSMF),N trombocitelor, testul de fragmentare a
trombocitelor
Hipercoagulare --- rapidă (timp de 2-4 min.)
Hipocoagulare --- Li-Wite 11 min, scade n. trombocitelor
Hipocoagulare +++ fibrinoliză creste timpului de coagulare a sângelui, testului trombinic , timpului trombinic, scade
trombocitelor ,liza rapidă a cheagului format.
Necoagulare totală: cheaguri nu se formează, testul trombinic mult de 60 de sec, N. trombocite mai mic de 60xl09/l.
Principiile tratamentului sindromului CID.
***Etiologic :
evacuarea sarcinii patologice în caz de molă veziculară,
făt mort în uter,
apoplexie utero-placentară,
HTA indusă de sarcină,
înlătură focarul septic,
hemoragie.
***hipovolemiei -----masă eritrocitară ,– reologice reopoliglichină,-- 500ml
****normalizarea potenţialului coagulant, anticoagulant, fibrinolitic --- heparinei ++ plasma prospăt congelată: 500-
600ml (1200—1500 ml nictemeral) de crioplasmă cu 2500-10000 UA de heparină(. timpului coagulare de 1,5—2 ori
TIII mai mult de 89%.
*** antiagregante (curantil, aspirină)
spasmolitice..
*******inhibarea fibrinolizei antifermenţi: contrical 60-8000 Un, antagozan 1000000 Un. Algoritmul
Stabilirea fazei sindromului CID.
Alcătuirea planului asistenţei obstetricale şi tratamentului de transfuzie.
Măsuri terapeutice în funcţie de faza sindromului CID:
68
Release by MedTorrents.com
anemie,
sensibilitate locală la durere în regiunea cicatricei,
se determină fenomene ale hipoxiei fetale. Diagnosticul USG.
TRATAMENT - laparotomie urgenta. narcoză endotraheală
69
Release by MedTorrents.com
70
Release by MedTorrents.com
o cicatrice uterină de bună calitate care, însă, de cele mai mutle ori este greu de
apreciat (incizie uterină segmento-tansversală, absenţa complicaţiilor infecţioase în
postoperator);
începerea travaliului înainte de termen;
o situaţie favorabilă, la început de travaliu: cu col dilatat 3 cm, cu margini suple,
craniul bine aplicat.
Alte indicaţii relative sarcina prelungită, primipara în vârstă, sarcina obţinută după tratament pentru sterilitate,
membrane rupte în afara travaliului.Pregătirea pentru operaţia cezariană constă în:
USG--- poziţia şi mărimea fătului, detecta eventualele anomalii majore, o sarcină gemelară, localizarea placentei;
preoperatorie -- unui cateter venos , sonde Foley.
profilaxia cu antibiotice
Anestezia poate fi generală, rahidiană sau epidurală.
Tehnica
laparotomie fie mediană, fie suprapubiană,
urmată de incizia uterină, care este segmento-transversală,
apoi extracţia fătului şi a placentei.
Urmează sutura trântei uterine şi peritonizarea ei şi controlul hemostazei.
incizia medio-corporeală uşor de practicat, dar mai sângerândă si care lasă o cicatrice mă puţin solidă-------in
placenta praevia (pentru a nu intercepta placenta) şi pentru prezentaţia transversală in care oferă un acces mai bun la
extragerea fătului.
Complicaţii şi prognostic
hemostaza, materialul de sutură folosit, afrontarca corectă a marginilor plăgii, evitarea necrozei ţesuturilor prin suturi
prea strânse şi evitarea infecţiei.---- scad rata complicatiilor
ruptrii uterine –
expulzarea fătului în cavitatea abdominală
hemoragie internă cu şoc consecutiv.
infecţii urinare, endometrite, abcese ale peretelui abdominal
septicemii, peritonite, abcese pelvine
complicaţii trombo-embolice
anemii postoperatorii,
ocluzii intestinale
Morbiditatea şi mortalitatea maternă de două ori mai mari decât în cazul naşterilor pe cale vaginală.: durata scurtă de
la ruperea membranelor,
cantitatea de lichid amniotic şi sânge scursă în cavitatea abdominală,
dificultăţi la scoaterea copilului,
importanţa sângerârii,
răspunsul pacientei la anestezie, încercările nereuşite de naştere pe cale vaginală anterioare operaţiei
prezenţa rupturii uterine,
aspiraţia de lichid amniotic şi hipoxia fetală
Tipuri particulare de operaţie cezariană
exiraperitonealâ --------conţinutul uterin infectat şi care constă m deschiderea uterului extraperitoneal prin disecarea
spaţiului Retzius.
postmortem ---------se anticipează moartea mamei, vârsta sarcinii este mai mare de 28 de săptămâni şi avem echipa
pregătită pentru resuscitarea promptă a nou-născutului.
+ Histerectomie-------------- infectie intrauterina, cicatrice defectuoasa, hemoragie din vasele mari, carcinom cervical
in situ, placenta acreta, atonie uterina
_________________________________59.Asistenţa în naştere la domiciliu
Principii
1.Prigatirea psihologică a părinţilor pu naşteri la domiciliu – curs gimnastică +respiraţie+conducerea travaliului
2.Gravida absolut sănpătoasă
3. Parioada de dilatare – pină la 6-8 cm asistată de soţ. Poziţia parturientei ăn picioare, sau şezind.
4.Asistenţa moaşei – monitorizarea strării pacientei
Perioada de dilatere – frecvenţa contracţiilor, durata, intensitatea, ritmicitatea
Aprecierea ştergerii colului şi dilataţiei prin tact vaginal, stabilirea raportului prezentaţiei cu strămtoarea superioară
Starea apelor amniotice
Expulzia—dirijarea distensiei perineului pu menţinerea parineului intact
Manevre de dilataţie manuală a vulvei şi a vaginului
Efectuarea rotaţiei dependent de poziţia de angajare
Delivrenţă- delivrenţa placentei spontană, secţionarea cordonului ombelical
71
Release by MedTorrents.com
60.ANALGEZIA ÎN NAŞTERE
Metode de analgezic nemedicamentoasă în naştere
Principiile pregătirii psihoprofilactice a gravidelor pentru naştere.
Pregătirea psihoprofilactică a gravidelor pentru naştere constă din următoarele părţi componente:
Cultura fizică complexă;
Stimularea sistemică şi antrenarea mecanismelor responsabile de controlul analgezic în organism (IUV, iradierea laser-
magnetică, tratamentul cu microunde etc.);
Discuţii, lecţii prenatale.
Pregătirea psihoprofilactică a gravidelor pentru naştere începe la o vârstă precoce a sarcinii şi continuă pe parcursul
întregii perioade de gestaţie, în procesul naşterii şi în perioada de lăuzie.
antrenarea respiraţiei gravidei.
Stimularea biofizică a organismului
Numărul lecţiilor-discuţii speciale va fi nu mai mic de 6-8. Primele lecţii vor avea forma unor discuţii individuale în
momentul primei vizite a gravidei la serviciul primar, când se precizează şi atitudinea faţă de sarcină şi naştere. De
asemenea, este explicat scopul fiziopsihoprofilaxiei.
Hipnoza este utilizată în două variante:
a) în timpul perioadei de gestaţie se efectuează şedinţe pregătitoare, după care naşterea are loc în stare de veghe, dar
sub acţiunea sugestiilor posthipnotice;
b) parturienta este trecută în stare de "somn" hipnotic adânc, în timpul căruia are loc naşterea.
Pentru analgezia travaliului se foloseşte acupunctura, care prevede introducerea unui număr redus de ace (2-3) pe o
perioadă între 30 min. şi 12-18 ore.
Electroanalgezia cazul acţiunii cu curenţi de impulsuri după metoda de electroanalgezie are loc normalizarea
mecanismelor centrale de reglare a contracţiilor uterine şi a funcţiilor vegetative ale organismului, se reduce
intensitatea senzaţiilor algice, se ameliorează starea generală a parturientei.
Metode contemporane de analgezie medicamentoasă în naştere
Preparatele medicamentoase pentru analgezia naşterii vor fi administrate începând cu prima perioadă a travaliului, în
prezenţa conracţiior regulate şi dilatarea colului uterin de 3-4 cm.
Cerinţe specifice:
Metoda de analgezie va fi inofensivă pentru mamă şi făt.
Va lipsi acţiunea inhibitoare asupra contracţiilor uterine şi, după posibilităţi, va accelera procesul naşterii.
Va preveni şi înlătura spasmul musculaturii colului uterin şi segmentului inferior al uterului.
Parturienta îşi va păstra cunoştinţa şi va contacta cu cei din jur, va participa activ la procesul naşterii.
Lipsa acţiunii nocive asupra lactaţiei şi evoluţiei perioadei puerperale.
6. Accesibilitate pentru un cerc larg de obstetricieni-ginecologi.
Se efectuiază
Analgezia naşterilor normale sau patologice - anestezia peridurală (AP) şi spinală; în cazul ontraindicaţilor -
administrarea combinată a analgezicelor narcotice centrale şi a analgezicelor nenarcotice, în asociere cu
electroanalgezia sau acupunctura.
Asistenţa anesteziologică în operaţia cezariană - anestezia peridurală şi spinală pură sau în combinare cu analgezia
centrală; în contraindicaţii – anestezia generală cu reglarea miorelaxării.
Analgezia intervenţiilor obstetricale mici (aplicaţie de forceps, inspecţia manuală a cavităţii uterine, suturarea
perineului etc.) - dacă naşterea a fost efectuată sub AP, aceasta rămâne metoda de bază, în alte cazuri este indicată
aplicarea narcozei superficiale în combinare cu un analgezic puternic. Ultimul, după posibilităţi, poate fi înlocuit cu
una dintre metodele anesteziei locale sau regionale.
Dintre combinaţiile contemporane ale analgezicelor cele mai răspândite sunt următoarele:
fentanil + clofelină + baralgină;
pentazocină + clofelină + analgină;
moradol + ketanov (cetolorac de potasiu);
clofelină + ketanov + ketamină (în doze analgezice);
tramal + baralgină; tramal + fentanil + analgină.
Schemele respective pot fi completate cu sedative, tranchilizanţi, neuroleptice după indicaţii speciale
Se pot recomanda următoarele combinaţii de preparate:
promedol 20-40 mg + no-şpa 20-40 mg;
promedol 20-40 mg + seduxen 10 mg + papaverină 40 mg;
72
Release by MedTorrents.com
moradol 2 mg + seduxen 10 mg + no-şpa 40 mg. Pentru a obţine un efect mai rapid aceste preparate vor fi
administrate intramuscular.
Variante ale metodelor contemporane de asistenţă anesteziologică în obstetrică:
1. Metodele analgezici centrale (pot fi utilizate în combinare cu anestezia locală şi regională):
administrarea analgezicelor narcotice şi nenarcotice în doze ce nu provoacă depresiune narcotică însemnată a nou-
născutului;
aplicarea narcozei inhalatorii până la realizarea efectului analgezic fără inhibarea cunoştinţei;
folosirea exclusivă a analgezicelor nenarcotice cu acţiune centrală şi periferică.
Examenul clinic.
Examenul special ginecologic:
1.ex. organelor genitale externe
2.ex. în valve sau cu speculul – se ex. colul uterin şi pereţii vaginali
3.tuşeul vaginal – se examinează vaginul, colul, corpul uterin, fundul de sac vaginal, trompele şi ovarele.
4.tuşeu rectal+palpare abdominală
Examenul instrumental:
- histerometria – sondajul uterului prin măsurarea dimensiunii cavităţii uterine
- puncţia exploratorie a fundului de sac vaginal cu biopsie (se prelevă un fragment de ţesut de la nivelul colului)
- biopsia funcţională a endometrului prin recoltarea prin chiuretaj a mucoasei uterine
-metode endoscopice: colposcopia, cervicoscopia, colpomicroscopia, histeroscopia, laparoscopia, culdoscopia (ex.
organelor bazinului mic cu ajutorul sistemului optic introdus în fornixul vaginal posterior)
- metode radiologice: histerosalpingografia, radiografia craniului.
- USG
Examenul de laborator:
- ex.bacterioscopic – se ex. 2 frotiuri colorate cu albastru de metilen şi după Gram
Gradele de puritate ale secreţiei vaginale:
I-numai b. Doderlein şi epiteliu, reacţia acidă
II- b. Doderlein, epiteliu pavimentos, leucocite solitare, reacţia acidă
III-număr mic de b. Doderlein, epiteliu, mulţi coci şi leucocite, reacţia slab alcalină.
IV- b. Doderlein lipsesc, număr mare de leucocite, floră bacteriană variată, reacţia slab alcalină.
- ex. bacteriologic – însămînţări pe medii nutritive + sensibilitatea la AB
- ex. citologic – se cercetează compoziţia celulară a frotiurilor p/u det.funcţiei hormonale a ovarelor şi p/u aprecierea
stării neoplazice.
Testele funcţionale includ:
- Determinarea hormonilor şi metaboliţilor lor – liutropină, folitropină, prolactină, estradiol, testosteron, cortizol, 17-
oxicorticosteroizi (metaboliţi al cortizolului – p/u det.funcţiei suprarenalelor) în plasma sangvină. În urină –
17cetosteroizi (metaboliţii androgenilor) şi pregnandiol ( metabolit al progesteronului).
- Temperatura bazală – test indirect de determinare a ovulaţiei.
În normă, curba termică are aspect bifazic.
În faza I, foliculară a ciclului menstrual, temperatura bazală este mai joasă de 37C. După ovulaţie, în faza luteinică ea
creşte cu 0,6 – 1,0 C. Cu 1 -2 zile înainte de menstruaţie, scade.
Sunt 5 tipuri de curbe termice:
1. normal
2.cu ascensiune mică (0,3C) în faza luteinică → hipofuncţie a corpului galben
3. cu ascensiune nu cu mult timp înainte de menstruaţie – caracteristic pentru ciclul bifazic cu faza luteinică scurtă.
4. monofazic → ciclu anovulator.
5. atipică
- Glera cervicală- se modifică sub acţiunea hormonilor
Cantitatea glerei depinde de stimularea estrogenică. Primele 8 zile lipseşte, apoi ↑ la a 14-a zi.
Capacitatea de extensie - vîscozitatea scade progresiv pînă la prelingere. Extensie maximă în perioada de ovulaţie
( 6cm +, 8-12cm ++, mai mult de 2cm +++)
Semnul pupilei – sub influenţa estrogenilor are loc creşterea tonusului colului uterin ( se întredeschide) şi creşterea
cantităţii şi densităţii glerei.
Semnul ferigii - sub influenţa estrogenilor, glera la uscare se cristalizează ( sodiul sub influenţa mucinei). Capacitatea
dispare sub influenţa progesteronului.
- Test citovaginal hormonal PapaNicolau – permite aprecierea funcţiei ovariene pe bază de frotiuri vaginale.
Principiul testului-epiteliul vaginal este un receptor hormonal ce suferă modificări histologice sub influenţa h.sexuali.
Estrogenii maturizează complet epiteliul vaginal cu formarea straturilor bazal, parabazal, intermediar, superficial.
Progesteronul – numai pînă la stratul intermediar. Frotiurile citovaginale pe parcursul ciclului permit evidenţierea
cîtorva faze: proliferativă, ovulatorie, secretorie, premenstruală.
-Test citovaginal tumoral Babeş-PapaNicolau – pentru diagnostic oncologic. Principiul se bazează pe evidenţierea
celulelor tumorale din conţinutul vaginal .
Clasificarea frotiurilor – după 5 clase:
I-celule absolut normale
II- celule cu modificări minime, exclusiv benigne, cel mai des de tip inflamator.
III-celule anormale suspecte, al căror caracter benign sau malign nu poate fi certificat printr-un examen citologic
simplu
IV-cîteva celule cu caracter neoplazic
75
Release by MedTorrents.com
76
Release by MedTorrents.com
Anamneza: date generale, antecedente personale, acuze (turburări menstruale-amenoree, hipo-, oligomenoree,
menoragie, metroragie; tulburări funcţionale-sterilitate primară sau secundară, figiditate; leucoree, dureri abdominale,
lombare, creşterea în volum a abdomenului, febra şi alterarea stării generale)
Examenul general: tipul constituţionl (hipostenic, astenic, intersexual, infantil), starea ţes.subcutanat, tegumentelor,
pilozitatea (hipertricoza-pilozitate exesivă în regiunile specifice femeii, hirsutism-pilozitate de tip masculin) glandele
mamare.
Examenul clinic.
Examenul special ginecologic:
1.ex. organelor genitale externe
2.ex. în valve sau cu speculul – se ex. colul uterin şi pereţii vaginali
3.tuşeul vaginal – se examinează vaginul, colul, corpul uterin, fundul de sac vaginal, trompele şi ovarele.
4.tuşeu rectal+palpare abdominală
Examenul instrumental:
- histerometria – sondajul uterului prin măsurarea dimensiunii cavităţii uterine
- puncţia exploratorie a fundului de sac vaginal cu biopsie (se prelevă un fragment de ţesut de la nivelul colului)
- biopsia funcţională a endometrului prin recoltarea prin chiuretaj a mucoasei uterine
-metode endoscopice: colposcopia, cervicoscopia, colpomicroscopia, histeroscopia, laparoscopia, culdoscopia (ex.
organelor bazinului mic cu ajutorul sistemului optic introdus în fornixul vaginal posterior)
- metode radiologice: histerosalpingografia, radiografia craniului.
- USG
Examenul de laborator:
- ex.bacterioscopic – se ex. 2 frotiuri colorate cu albastru de metilen şi după Gram
Gradele de puritate ale secreţiei vaginale:
I-numai b. Doderlein şi epiteliu, reacţia acidă
II- b. Doderlein, epiteliu pavimentos, leucocite solitare, reacţia acidă
III-număr mic de b. Doderlein, epiteliu, mulţi coci şi leucocite, reacţia slab alcalină.
IV- b. Doderlein lipsesc, număr mare de leucocite, floră bacteriană variată, reacţia slab alcalină.
- ex. bacteriologic – însămînţări pe medii nutritive + sensibilitatea la AB
- ex. citologic – se cercetează compoziţia celulară a frotiurilor p/u det.funcţiei hormonale a ovarelor şi p/u aprecierea
stării neoplazice.
Testele funcţionale includ:
- Determinarea hormonilor şi metaboliţilor lor – liutropină, folitropină, prolactină, estradiol, testosteron, cortizol, 17-
oxicorticosteroizi (metaboliţi al cortizolului – p/u det.funcţiei suprarenalelor) în plasma sangvină. În urină –
17cetosteroizi (metaboliţii androgenilor) şi pregnandiol ( metabolit al progesteronului).
- Temperatura bazală – test indirect de determinare a ovulaţiei.
În normă, curba termică are aspect bifazic.
În faza I, foliculară a ciclului menstrual, temperatura bazală este mai joasă de 37C. După ovulaţie, în faza luteinică ea
creşte cu 0,6 – 1,0 C. Cu 1 -2 zile înainte de menstruaţie, scade.
Sunt 5 tipuri de curbe termice:
1. normal
2.cu ascensiune mică (0,3C) în faza luteinică → hipofuncţie a corpului galben
3. cu ascensiune nu cu mult timp înainte de menstruaţie – caracteristic pentru ciclul bifazic cu faza luteinică scurtă.
4. monofazic → ciclu anovulator.
5. atipică
- Glera cervicală- se modifică sub acţiunea hormonilor
Cantitatea glerei depinde de stimularea estrogenică. Primele 8 zile lipseşte, apoi ↑ la a 14-a zi.
Capacitatea de extensie - vîscozitatea scade progresiv pînă la prelingere. Extensie maximă în perioada de ovulaţie
( 6cm +, 8-12cm ++, mai mult de 2cm +++)
Semnul pupilei – sub influenţa estrogenilor are loc creşterea tonusului colului uterin ( se întredeschide) şi creşterea
cantităţii şi densităţii glerei.
Semnul ferigii - sub influenţa estrogenilor, glera la uscare se cristalizează ( sodiul sub influenţa mucinei). Capacitatea
dispare sub influenţa progesteronului.
- Test hormonal Papa-Nicolau – principiul testului-epiteliul vaginal este un receptor hormonal ce suferă modificări
histologice sub influenţa h.sexuali. Estrogenii maturizează complet epiteliul vaginal cu formarea straturilor bazal,
parabazal, intermediar, superficial. Progesteronul – numai pînă la stratul intermediar. Frotiurile citovaginale pe
parcursul ciclului permit evidenţierea cîtorva faze: proliferativă, ovulatorie, secretorie, premenstruală.
- Citotest Papa-Nicolau – pentru diagnostic oncologic
- Probe hormonal – diagnostice:
1. cu progesteron – în amenoree. Se dă 10-20 mg/24h i/m, 5 zile
77
Release by MedTorrents.com
67.Amenoreea.Clasificare.Diagnostic.Tratament.
Amenoreea-lipsa menstruaţiei timp de 6 luni şi mai mult.
1.Falsă- atrezia himenului, vaginului, colului uterin.
2.Adevărată- e de 2 tipuri fiziologică şi patologică.
Am.foziologică:
-fetiţe-imaturitatea sist. reprodoctiv;
-sarcină- corpul galben secretă h.sexuali înhibînd funcţia gonadotropă e adenofopofizei.
-lactaţie- prolactina înhibă gonadotropinele hipofizare
-postmenopauză-atrofia sist.reproductiv.
Am.patologică: primară şi secundară.
Primară-niciodată nu a fost. Secundară- lipsa timp de 6 luni, dar înainte a fost prezentă.
Am.patologică de 4 tipuri: centrală, gonadică, periferică, extragenitală.
1.Centrală: funcţională( psihogenă) şi organică.
Organică: hipotalamică, hipofizară, hipotalamo-hipofizară.
Hipotalamică- sdr.Pekraut-Babinski-Frohlich- distrofie adipozo-genitală-tumoare cu lezarea nucleelor Hp→scăderea
FSH, LH şi h.sexuali periferici. Tratament- chirurgical şi substitutiv.
Hipotalamico-hipofizară- sdr.galactoree-amenoree. Cauze: hiperprolactinemia, datorită proceselor distructive,
tumoarea hipofizei. Tratament- bromcriptin, parlodel, pînă la 2 ani.
Hipofizară: primară şi secundară.
Primară- nanism, gigantism hipofizar(h.somatotrop inhibă h.gonadotrop).
Secundară- sdr.Scheehan-necroza adenohipofizară în urma hemoragiei masive la naştere, avort→spasm. Tratament-
substituţie hormonală totală. Boala Simmonds- caşexie diencefalo-hipofizară, cauzată de necroza septică postpartum,
avortum şi a spasmului vascular al adenohipofizei cu tromboza ulterioară a vaselor.
2.Gonadică(ovariană): primară şi secundară.
79
Release by MedTorrents.com
Primară:
- disgenezia gonadelor- lipseşte ţesutul hormonal al glandelor(în sdr.Şerşevski-Turner 45x )
-feminizarea testiculară- sdr.Moris – cariotip 46xy, fenotip feminin- lipsesc organele genitale interne.
Secundară:
-sdr.ovarelor caşectice-patologie autoimună..
-sdr.ovarelor rezistente- patologia receptorilor faţă de FSH şi LH, formarea Ac faţă de receptorii gonadotropi
-sdr.ovarelor polichistice- 3 semne-dereglarea ciclului menstrual, obezitate, hirsutism.
3.Uterină: primară şi secundară.
Primară: sdr.Rokitanski-Kiustner-Hauzer- lipsa uterului.
Secundară:
-procese inflamatorii( lues, tbc.)
-sdr.Aşerman - în urma intervenţiilor chirurgicale ca raclajuri diagnostice frecvente se traumează stratul bazal cu
apariţia aderenţelor în cavitatea uterină. Tratament- transplant de endometriu de la donator (+ AB+ fibrină)
4. Extragenitală- patologia gl.tiroide, suprarenale, SNC.
Diagnostic
a. Clinic- statura, masa, gradul de dezv.sexuală şi somatică, teste funcţionale de diagnostic: temperatua rectală
matinală, semnul pupilei, ferigii, extinderea glerei cervicale.
b. Radiologic- metrosalpingografia, pneumopelviografia, radiografia, TC a craniului.
c. Investigaţii hormonale- det.gonadotropinelor, h.steroizi şi a metaboliţilor.
Proba cu progesteron-proba pozitivă(hemoragie)-endometriu e normal-excludem forma uterină. Dacă proba e
negativă, facem proba cu estrogen+progesteron. Se dă microfolin 0.05 ml 10-14 z. şi progesteron. Dacă iarăşi proba e
negativă, rezultă că amenoreea e de cauză uterină.
Dozarea prolactinei în sînge.
Dozarea FSH şi LH în sînge.
Dacă amenoreea e asociată cu hipertricoza se face: 17 CS în urină şi proba cu dexametazon( 0.05 mg de 4 ori pe zi, 5
zile). Scăderea 17 CS – sursa androgenilor în organism sunt suprarenalele. Dacă nu se modifică 17 CS, sursa- sunt
ovarele.
d. Investigaţii genetice- careotipul, arborele genialogic.
e. Examenul instrumental- ecografia, biopsia, chiuretaj prin aspiraţie, laparascopie.
80
Release by MedTorrents.com
Patogenia. Acţiunea gonadotropă neadecvată creează un deficit de FSH şi surplus de LH. FSH determină formarea
aromatazelor(19 – hidroxilaza şi 3- betadehidrogenaza), enzime ce transformă androgenii în estrogene. Estrogenii sunt
necesari ↑ foliculului. Se formează un cerc vicios cu ↓ estrogenelor şi atrofia foliculilor.
La femei cu ovare polichistice, estrogenii se sintetizează în adipocite.
Tabloul clinic: creşterea în volum a ovarelor, sterilitatea primară, oligomenoree, hirsutism, creşterea masei corporale,
seboree, acnee.
Diagnostic:
-pneumoginecografie- în normă raportul uter:ovar este 3:1, în ovare polichistice - 1:1
-USG, laparoscopie.
-17 CS în urină şi proba cu dexametazon ( 0.05 mg de 4 ori pe zi, 5 zile). Scăderea 17 CS – sursa androgenilor în
organism sunt suprarenalele. Dacă nu se modifică 17 CS, sursa- sunt ovarele;
Tratament: principiile sunt inhibarea secreţiei de gonadotropi şi micşorarea efectului biologic al androgenilor.
Terapia medicamentoasă:
- estrogeni (prin feed-back – inhibă gonadotropii) Se dă etinilestradiol 35-50 mg, mestranol 75-100 mg.
-antiandrogeni – ciproteron 5-50 mg pe zi;
-inducerea ovulaţiei şi stimularea fertilităţii – clomifen citrat 50 mg pe zi, din a 5-a pînă în a 9-a zi a ciclului
menstrual.
Tratament chirurgical: decorticarea parţială a ovarelor, rezecţia cuneiformă ( înlăturarea a 2/3 din ovare),
electrocauterizare, termocauterizare.
75. Gonoreea
83
Release by MedTorrents.com
76. Candidoza.Trihomoniaza
Candidoza. Etiologie – Candida albicans.
Clinic: prurut local, eliminări albe, brînzoase cu miros specific, eritem local.
Diagnostic – bacterioscopic, bacteriologic
Tratament – fluconazol, micosist, diflucan, clionD
Trihomoniaza. Etiologie – Trihomonas vaginalis (protozoar anaerob, mobil cu localizare în vagin, uretră organe
genitale externă, col uterin)
Clinic: prurit, eliminări galben-surii, miros specific.
Colpita tricomoniazică acută poate fi: maculoasă, granuloasă, ulceroasă, mixtă.
Diagnostic – bacterioscopic, bacteriologic.
Tratament – metronidazol 0,25 X 2ori/zi – 10z sau 0,5 X 4ori/zi – 5z ; clionD (metronidazol+miconazol) timp de 10z.
Factori de risc: intervenţii şi manipulaţii diagnostice intrauterine, sarcină extrauterină în antecedente, inducerea
sarcinii „in vitro”, reconstituirea plastică a trompelor, contracepţie hormonală, dispozitiv intrauterin.
Clinica.
1.Sarcină tubară în evoluţie – semnele aceleaşi ca şi la o sarcină uterină, poate progresa fără manifestări pînă la 4-6
sapt. Apar dureri abdominale hipogastrice, disconfort, dureri colicative în una din fosele ileace, o întîrziere a
menstruaţiei, ultima are caracter neobişnuit (cantitate mică, cul.întunecată). Semnul Hegar negativ sau slab pozitiv (nu
are loc o ramolire completă a istmului cervical şi a uterului). Uterul are formă piriformă (în sarcina uterină – formă de
glob). Dimensiunile uterine sunt mai mici. Semnul Piskacek, Genter –negativ. La palparea bimanuală – trompele
mărite în volum sau se determină o formaţiune tumorală.
2.Sarcina tubară întreruptă – triada clasică:
- întîrzierea menstruaţiei;
- dureri;
- semne de hemoragie intra abdominală;
Clinica începe brusc, după o amenoree secundară, apare durerea cu caracter de acces, intense. Localizată în
abdomenul inferior, iradiază în rect, în regiunea lombară. Slăbiciune generală, greaţă, vomă. Între accese starea se
ameliorează. Poate apărea metroragie, după cîteva ore de la acces, sîngerările sunt mici, culoare brună. Simptomele
iritaţiei peritoniale pozitive. Se determină strigătul Douglasului.
Diagnostic diferenţial
1.Hemoragie în I trimestru – avort spontan, provocat, mola hidatiformă
2.Sdr. algic – litiaza reno-uretrală, apendicita, chist ovarian torsionat
3.Hemoperitoneu – ruptură de splină sau ficat, apoplexie ovariană
4.Formaţiunea latero-uterină – salpingita acută, abces tuboovarian, endometrioza
Tratament
1.Medicamentos – metotrexat, PG E2
2.Chirurgical - prin laparoscopie (salpingectomie totală sau parţială, rezecţie segmentară cu anastomoză termino-
terminală) şi prin laparotomie – aceleaşi operaţii.
Apoplexie ovariană.
Reprezintă hemoragia în ovar datorită lezării integrităţii ţesutului ovarian în timpul ovulaţiei.
Etiopatogenia
E determinată de schimbările fiziologice ale ciclului menstrual: ovulaţia, vascularizarea pronunţată a ţesutlui corpului
galben. Ca factor predispozant – proces inflamator în antecedente, care duce la schimbări sclerotice în ovare şi vase, la
dilatare şi stază venoasă.
Sunt 3 forme:
1.Anemică – predomină semnele hemoragiei interne. E confundată cu sarcina extrauterină.
2.Algică – predomină sdr.algic, hemoragia e intrafoliculară sau intraluteală şi nu necesită tratament chirurgical
3.Mixtă
Clinica
Debut acut, dureri hipogastrice, semne de hemoragie internă, colaps, şoc hemoragic.
În valve – semnele sarcinii – negative.
Tuşeu vaginal – uterul-dimensiuni normale, consistenţa şi forma obişniută
Diagnostic: relevante sunt următoarele: menstruaţia nu se reţine, semnele subiective de sarcină – negative, uterul nu e
modificat, testul cu gonadotropina corionică – negativ.
Instrumental: puncţia fornixului posterior, USG, laparascopie
Tratament
Conservator, în caz de forma doloră (pungă cu gheţă pe abd.inferior, analgezice, spasmolitice)
Chirurgical, în forma anemică şi mixtă şi constă în efectuarea laparatomiei cu rezecţia şi suturarea ovarului.
Torsiunea pedunculului chistului ovarian
Este una din cele mai frecvente şi mai grave complicaţii a chistului ovarian.
În cazul torsiunii lente – semnele clinice neaccentuate. La torsiune accelerată şi completă – semne clinice cu caracter
acut. Apare starea de şoc: puls accelerat, greaţă, vomă, paliditate, semne de excitare a peritoneului. Tactul vaginal –
dimensiunile uterului normale, în regiunea anexelor, o formaţiune cu contur regulat, elastică, doloră.
Tratament: laparotomie sau laparoscopie. Se efectuează puncţia chistului şi evacuarea conţinutului,
diatermocoagularea şi cauterizarea ulterioară a chistului. Capsula tumorii se excizează.
Traume a org.genitale interne – perforaţia uterină.
Complicaţie ce poate apărea în urma: chiuretaj diagnostic, avort medical, histeroscopie, instalarea dispozitivelor
intrauterine contraceptive.
Clinic: sdr.dolor, sdr.hemoragic.
Tratament: stoparea hemoragiei (contractile, punga cu gheaţă), restabilirea integrităţii organelor abdominale, drenaj,
antibioticoterapie.
85
Release by MedTorrents.com
Diagnostic diferenţial se va efectua cu: apendicita acută, pancreatita acută, ulcer gastric, colică renală, infarct
miocardic.
Un rol important îl au prostaglandinele, ce duc la apariţia simptomelor gastrointestinale, algice, neurologice, psihice.
Clinica:
- dereglări psihice – hiperexcitaţie, oboseală, letargie, agresivitate, insomnie
- semne neurologice – cefalee, ameţeli, hipertensiune
- fenomene dermatologice – acnee, prurit, pigmentarea feţei
- dereglări din partea ap.locomotor – dureri în articulaţii, muşchi, oase
- semne GI – bulimie, anorexie, dereglări de gust,graţă, vomă, balonarea abdomenului
- semne renale – reţinerea lichidului, edeme.
Există forma uşoară ( 2-3 simptoame) şi gravă ( mai mult de 5 simptoame)
După predominarea sindromului, există forma neuro-psihică, edematică, cefalică.
Tratament: psihoterapie, respectarea regimului alimentar, masaj general, balneoterapie, electroforeză endonazală cu
vit.B12 pentru a stabiliza SNC, tratament simptomatic.
În hiperestrogenie relativă sau absolută – terapie cu gestagene (din a 16-a zi a ciclului – 10 zile), norcolut 5mg,
pregnin 0,01 de 3 ori pe zi; contraceptive orale (marvelon, ovulen).
Sindrom climacteric – se divizează în 3 perioade: premenopauză, menopauză, postmenopauză.
Menopauza – este sistarea permanentă a menstruaţiei care rezultă din dispariţia activităţii foliculare. Poate fi definită
după 12 luni de amenoree spontană. Vîrsta medie ≈ 51ani. Înainte de 40ani - precoce, după 53ani - tardivă.
Premenopauza – perioada de micşorare a funcţiei ovarelor cu modificări endocrine, biologice şi clinice. Durata ≈ 4
ani.
Postmenopauza – sau menopauza confirmată, - după 12 luni de oprire a menstruaţiei.
Patogenie: Îmbătrînirea ovarelor→ micşorarea numărului de foliculi→ diminuarea sensibilităţii tip feed-back a axului
Hp-Hy→ ↑ FSH→ ovulaţie precoce şi scurtarea ciclului→ rezistenţa ovarelor la gonadotropine→ ovulaţie retatdată
(cicluri neregulate), insuficienţă progesteronică (patologie uterină şi mamară), hipoestrogenemie (simptome
climacterice).
Clinica:
Consecinţe pe termen scurt - manifestări vasomotorii-bufeuri de căldură, crize de transpiraţii; manifestări psihice-
tulb.de somn, depresie, iritabilitate.
Consecinţe pe termen mediu - uretrite, cistite, incontinenţă urinară, discomfort vaginal şi senzaţii de uscăciune,
dispareunie, atrofie vaginală, involuţia uterului, atrofia gl.mamare, ↓ libidoului.
Consecinţe pe termen termen lung – osteoporoză (estrogenii stimulează secreţia calcitoninei, scăderea secreţiei de
calcitonină→ demineralizarea oaselor), ictus, infarct miocardic.
Tratament: terapie hormonală de substituţie – preparate estrogen-gestagene ( climara-plasture, climen, climonorm)
Sindrom postcastraţional – complex de simptome vegeto-vasculare, neuro-endocrine şi metabolice, ce se dezvoltă în
urma ovariectomiei totale sau subtotale, atrofiei ţes.ovarian în urma radiaţiei, infecţii, preparate medicamentoase.
Patogenie: ↓concentraţiei de h.sexuali→dereglarea stării funcţionale a sist.neurotransmiţător, ce corelează reacţiile
cardio-vasculare, respiratorii şi de to a corpului. Astfel, în suprarenale are loc ↑ sintezei de glucocorticoizi şi
testosteron, iar în ţes.adipos – de estrogene.
Clinica: semne vegeto-vasculare – bufeuri de căldură, hiperemia feţei, hipertensiune, tahicardie, hiperhidroza, cefalee;
endocrino–metabolice – obezitate, hipercolesterolemie, ateroscleroză, modificări atrofice ale mucoaselor organelor
genitale, vezicii urinare.
Tratament: ca şi în sindrom climacteric.
81. Tulburări de statică ale organelor genitale. Etiopatogenia. Clinica. Diagnosticul. Tratamentul chirurgical şi
medicamentos.
Deosebim următoarele dereglări de statică:
- deplasarea uterului şi a pereţilor vaginali pe linie verticală – elevaţie, descensiune, prolaps genital
- în plan orizontal – rotaţia uterului, retroversie, flexie ( hiperanteflexii, lateroflexii)
- în jurul axei longitudinale – torsiunea uterului (se răsuceşte numai corpul, colul rămîne fixat).
Antedeviaţia uterină – înclinarea exagerată a uterului spre peretele abdominal anterior. Este de 2 tipuri:
1.hiperanteversie – se înclină intreg uterul în raport cu axa vaginului
2.hiperanteflexie – înclinarea se face la nivelul unghiului dintre col şi corp.
Etiopatogenie: infantilism genital, tumorile peretelui anterior al uterului (moim, fibrom), procese tumorale şi
inflamatorii ale anexelor, ascita, peritonita, tuberculoza.
Clinica: Diferă în antedeviaţiile congenitale şi dobîndite.
Congenitale: dereglări endocrine ca dismenoree, sdr.premenstrual, care se manifestă prin dureri cu caracter de colică,
tulburări neuro-vegetative, senzaţie de greutate în abdomen, dizurie.
Dobîndite: predomină simptomatologia patologiei de bază.
Diagnostic: prin tact vaginal.
87
Release by MedTorrents.com
82. Anomaliile de dezvoltare ale organelor genitale. Etiopatogenia. Diagnosticul. Tratamentul chirurgical.
Etiopatogenie: dereglări de embriogeneză
Malformaţiile uterului
1Agenizie uterină
2 Hemiutere: uter bicorn bicervical, uter bicorn unicervical, uter unicorn.
3 Utere septate
4 Utere comunicante
5 Malformaţii minore
Malformaţiile vaginului
Deseori se asociază cu anomaliile sist.urinar şi rectului
Clasificare:
1 Absenţa vaginului
2 Vagin septat transversal sau longitudinal
3 Hipoplazie vaginală
Anomaliile ovarelor
1 Absenţa completă de ovare
2 Ovare suplimentare în formă de „şiret”
Anomaliile trompelor uterine
1 Absenţa bilaterală a trompelor
2 Absenţa parţială a trompei uterine
Diagnostic:
-metode endoscopice: colposcopia, cervicoscopia, histeroscopia, laparoscopia, culdoscopia (ex. organelor bazinului
mic cu ajutorul sistemului optic introdus în fornixul vaginal posterior)
88
Release by MedTorrents.com
90
Release by MedTorrents.com
2.Chirurgical - prin laparoscopie (salpingectomie totală sau parţială, rezecţie segmentară cu anastomoză termino-
terminală) şi prin laparotomie – aceleaşi operaţii.
86.Miom uterin.
Este tumoare benignă, mezenchimală, se dezvoltă, de regulă, în miometru. Sunt 3 tipuri:
1.Miom simplu 2.Miom proliferativ 3.Presarcom
Etiologie:
1.Predispoziţie ereditară
2.Infantilism somatic şi genital la femei, asociat cu dereglarea funcţiei menstruale.
3.Dereglarea funcţiei sistemului Hy-Hp-ovarian-uterin.
4.Procese inflamatorii recidivante.
5.Chiuretaje uterine
În patogenie – rol important hipofuncţia gonadotropă şi dereglarea aparatului receptor în uter.
Clasificare:
1.Forme tipice (în corpul uterin)
- subseroase; - interstiţiale; - submucoase;
2.Forme atipice (nu în corpul uterin)
- retrocervical; - anterocervical; - paracervical; - retroperitonial; - subperitonial; - intraligamentar;
Clinica:
- hemoragii uterine;
- dureri în regiunea inferioară a abdomenului, în regiunea lombară,
- uneori – semne dizurice, constipaţii, leucoree.
De regulă, miomul creşte lent, uneori – rapid.
Dimensiunile miomului uterin variază între 7- 16 săptămîni de graviditate.
Diagnostic:
Anamneza + acuzele.
Ex. paraclinic – histerosalpingografia ( evidenţierea cavităţii uterine, permiabilitatea trompelor uterine, polipoza),
radiografia cu contrast (evidenţiază nodulii submucoşi), histeroscopia, laparoscopia, culdoscopia,
Diagnostic diferenţial: se face cu tumoare uterină, tumoare ovariană, graviditate.
Tratament chirurgical:
Indicaţii:
1.Dimensiuni mari ale tumorii > 13 săpt.
2.Meno-,metroragii abundente ce duc la anemizare.
3.Creştere rapidă şi masivă.
4.Noduli subseroşi pedunculaţi ce pot torsiona →abdomen acut.
5.Localizare submucoasă – hemoragii abundente.
6.Localizare intraligamentară →sindrom dolor pronunţat (compresia plexurilor nervoase)
7.Localizare în colul uterin
8.Prezenţa patologiilor concomitente – hiperplazia endometrului, tumori ovariene.
9.Necroza nodului miomatos
Sunt 2 tipuri de intervenţii:
- radicală – histerectomie subtotală cu/fără anexe, histerectomie totală;
- conservatorie – miomectomie, enuclearea nodului miomatos, miometrectomie, defundarea uterului.
Tratament conservator:.
Indicaţii:
1.Noduli interstiţiali şi subseroşi. 2.Volumul nu mai mare ca 12 săpt. 3.Absenţa meno-, metroragiilor.
4.Stare inoperabilă.
La bază:
1.Preparate cu efect gestagen: norcolut 5-10 mg/zi, timp de 6 luni ( a 16-25 zi a ciclului menstrual),turinal.
2.În miom mic – estrogeni – gestageni (exclud ovulaţia şi proliferarea nodulilor, prin inhibiţia sintezei şi secreţiei de
h. gonadotropi): non-ovlon, anovlar.
3.În premenopauză – androgeni: metiltestosteron 5-10mg (a 16-25 zi a ciclului menstrual)
4.Fizioterapie, vitaminoterapia.
Test citovaginal tumoral Babeş-PapaNicolau – pentru diagnostic oncologic. Principiul se bazează pe evidenţierea
celulelor tumorale din conţinutul vaginal .
Clasificarea frotiurilor – după 5 clase:
I-celule absolut normale
II- celule cu modificări minime, exclusiv benigne, cel mai des de tip inflamator.
III-celule anormale suspecte, al căror caracter benign sau malign nu poate fi certificat printr-un examen citologic
simplu
IV-cîteva celule cu caracter neoplazic
V- numeroase celule neoplazice, izolate sau în grupuri
Tratament: în stadiul I şi II – operaţia Verghein (histerectomie totală cu anexe, ţes.celulo-adipos parametral
şi paravaginal, ganglionii limfatici vecini, înlăt.treimii superioare a vaginului)
În cancer microinvaziv la femei tinere – conizaţie sau histerectomie totală simplă.
Tehnici noi: iradiere intraoperatorie, chimioterapie, oxigenarea hiperbarică, hipertermie.
Tuşeu vaginal – bilateral - tumoră fixă, densă, durerea lipseşte în lipsa torsiunii, deplasarea uterului
Examen paraclinic : markerii tumorali, dozările hormonale (în tumori endocrine), echografie vaginală, citologia
lavajului peritonial, TC, examen rradiologic, histerosalpingografie, laparoscopie.
Tratament :
Chirurgical – în stadiul I şi II, histerectomie totală cu anexectomie bilaterală.
Chimioterapie - ciclofosfamida, adriamicina, fluoruracil, metotrexat, cisplatin.
Radioterapie – ca tratament adjuvant al chirurgiei. Iradiere excluzivă – în cazuri inoperabile şi rezistente la
chimioterapie.
95
Release by MedTorrents.com
Semne funcţionale:după 2-3 luni de amenoree, apare metroragia fară cauze aparente, indoloră, abundentă, persistentă
şi duce la hipotensiune arterială, tahicardie, anemie. Durerile abdominale sunt însoţite de eliminarea de vezicule
molare.
Semne locale: volumul uterului e mai mare de aproximativ 4-5 ori în raport cu vîrsta gestaţională. Uterul prezintă
variaţii de volum de la o zi la alta (uter în acordion), formă regulată şi consistenţă moale. BCF absente.
În 30-40% apar chisturi ovariene luteinice, bilaterale, care se dezvoltă din cauza supraproducţiei hormonului corial
gonadotrop în vilozităţi. După expulzia molei sau golirea uterului, aceste chisturi dispar. Uneori vilozităţile pătrund
adînc în peretele uterului şi în venele ţesuturilor materne, cavitatea abdominală. Evadînd vasele mari →hemoragii
(mola hidatiforma distructivă).
Diagnostic : în baza datelor anamnestice, ex.clinic (neconcordanţa dintre mărimea uterului şi vîrsta sarcinii, chisturi
ovariene, metroragii, expulzia veziculelor);ex.de laborator (dazarea gonadotropinelor urinare şi plasmatice arată valori
crescute); ex.histologic al materialului colectat din uter; USG.
Tratament:
Evacuarea conţinutului uterin, prin chiuretaj, vacuum aspiraţie.Uneori dilatarea şi evacuarea digitală a vilozităţilor.
După evacuarea conţinutului uterin – punga cu gheaţă, uterotonice, AB, antianemice. Pentru excluderea malignizării,
la a 7-a zi se face chiuretaj cu ex.histologic.
În caz de hemoragii abundente – histerectomie.
Corionepiteliom – tumoare epitelială malignă, derivată din proliferarea celulelor trofoblastice.
Ţesutul malign invadează rapid miometrul şi vasele sangvine uterine şi metastazează în plămîni, vagin, creier, rinichi,
ficat, vulvă.
Poate fi localizată în uter sau trompe.
Etiologie: - din elementele molei hidatiforme, - avort, - naştere prematură
Perioada latentă – cîteva luni – pînă la 1 an. Manifestările clinice depind de localizarea metastazelor.
Apar hemoragii lungi, repetate, abundente; anemie; infectarea tumorii.
Boala progresează activ şi rapid, peste cîteva luni – moatrea.
Tratament: chirurgical-extirparea uterului, anexelor; chimioterapie-metotrexat, dactinomicină, clorambucil.
Clinic: deficit proteic – atrofie musculară, striuri pe piele, osteoporoză. Secreţia excesivă de mineralocorticoizi –
hipertonie, edeme. Dereglarea metabolismului lipidic – adipozitate patologică pe partea superioară a corpului. Secreţia
exesivă de androgeni – amenoree, atrofia glandelor mamare, hirsutism.
Se face diagnostic diferenţial cu sindromul Cushing (tumoare a suprarenalei):
În ambele stări patologice se determină creşterea 17-OCS în urină, 17-CS urinari – în normă sau puţin crescuţi. Se
administrează cortizon. În boala Cushing - 17-CS urinari se micşorează, iar în prezenţa tumorii corticoadrenalei,
această scădere nu se produce.
Tratamentul acestei boli este deseori ineficient şi bolnavele decedează din cauza decompensării cardio-vasculare.
99