EXAMENE PARACLINICE ŞI DE LABORATOR

Eritrocite 4.18 (3.70-5.10)

Hemoglobină 12.0 (11.0-15.0)
Hematocrit 37.2 (36.0-47.0)
MCV 89.0 (80.0-100.0)
MCHC 32.3 (31.0-36.0)
RDW-SD 43.8 (35.0-47.0)
RDW-CV 13.9 (11.0-16.0)
Trombocite 273 (150-450)
MPV 9.9 (7.0-12.5)
Leucocite 7.50 (3.50-11.00)

EXAMEN CLINIC GENERAL:

CA=112 cm
IMC=31 kg
Starea generală : bună,afebrila
Talie : I-1,60
Greutate: 98 kg
Starea de nutritive: una
Facies : necaracteristic
Tegumente : normale , colorate
Sistem ganglionar : superficial nepalpabil
Sistem muscular : Nonmotor , normochinetetic
Sistem osteo-articular : Integru mobil
Aparat respirator : Torace simetric
Aparat cardiovascular : Şoc apexian spVI , I.C. Linia axilara – bătăi cardiac
aritmice : AV = 100 b/min
Fără sufluri vasculare
Puls present bilateral
Aparatul digestive : Abdomen distins devolet
Cicatrice suprapubiană
Multiple cicatrici în fosa iliacă dreapta.
Ficat , cai biliare : la rebort
Aparat uro-genital : micţiuni spontane nedureroase.
ECOCARDIOGRAFIE
AO inel – 18,5
AO asc = 24 mm
SIV = 13 bazat
PP = 9,6
VS = 45 / 23 mm
45
VD = 26 mm
AO = 38 mm
V.nitrala calcificata în special UMP , calcificări care se extind la nivelul
cardajelor, mobilitate redusă UMP , mobilitate normal UMA
Pericard liber : VE = 100 cm/sec
Paraclinic : regurgitare tricuspidiara gradul III
V.aortica tricuspida, modificări degenerative la nivelul marginilor şi conisurilor,
închidere incomplete
V.transaortic = 1,76 m/sec

EPICRIZA
Pacienta în vârstă de 67 de ani se internează in regim de urgenta în data de
10.02.2019 cu următoarele manifestări de dependenţa :
 palpitaţii,
 stări de ameţeală, de slăbiciune şi de leşin,
 oboseală,
 lipsă de aer şi prin angină (durere în piept, durere retrosternală),
 transpiraţii,
 dispnee.
În urma examenului clinic şi paraclinice (EKG,troponina, CK-MB,
Ecocardiograma) s-a stabilit diagnosticul de FIBRILAŢIE ATRIALĂ CU
DEBUT INCERT.
Datele culese sunt analizate şi interpretate definindu-se problemele de
dependenţa ,diagnosticele de îngrijire şi obiectivele de îngrijire.
În urma intervenţiilor cu rol propriu şi delegat , a tratamanetului
medicamentos instituit (Betaserc 24 mg 1-0-1, Sintrom 4 mg 0-0-1, Aspenter 2
x 75 mg, Sortis 40 mg.
Oxigenoterapie, regim alimentar hiposodat,hipocaloric ,hipolipidic)
obiectivele propuse pentru problemele de dependenţa au fost realizate parţial.
Pentru problemele de dependenţă pe care pacientul le prezintă s-au stabilit
obiectivele de îngrijire şi intervenţiile necesare conduitei de urgenţă astfel
pacientul a fost pregătit fizic şi psihic în vederea tehnicilor efectuate.
Pacientul s-a externat cu următoarele recomandări :
 Să evite frigul ,umezeală, schimbările bruşte de temperatură ,
aglomeraţiile.
 Să îşi reia treptat activitatea zilnică, rămânând sub control medical
ambulatoriu
 Să respecte toate recomandările date de medic la ieşirea din spital privind
monitorizarea TA.
 Să se prezinte la medicul de familie în caz de dureri precordiale, dispnee.

46