INSUFICIENTA RESPIRATORIE Curs 1

Fiziopat
-Este incapacitatea organismului de a asigura nivelul de O2 tisular în concordanță cu necesarul metabolic.

-Consecința fiziopatologică este Hipoxia și alterarea metabolismului celular care poate progresa până la
distrucție celulară

CASCADA OXIGENULUI
-De la nivelul aerului atmosferic la nivelul mitocondriei, O2 are un parcurs care poate fi sistematizat în mai
multe etape.
-Denumirea de cascadă derivă din faptul că, progresiv, de la o etapă la alta, presiunea parțială a O2 scade.

-Scăderea treptată a presiunii parțiale a O2 poartă numele de cascada oxigenului și asigură gradientul de
presiune necesar transferului direcționatal O2 , în etape succesive, între aerul atmosferic și mitocondrie.

Principalele etape ale parcursului O2 sunt:

1.Convecția activă din aerul atmosferic în spațiile alveolare.
2.Difuzia pasivă prin membrana alveolo-capilară din aerul alveolar în plasmă
3.Legarea de Hb direcționată de gradientul de presiune parțială a O2 (PAO2 –PcapilarO2 ).
4.Transportul și distribuția sângelui
5.Difuzia pasivă prin membrana capilară în spațiul interstițial, membrană celulară, citoplasmă și mitocondrii
direcționată de gradientul de presiune parțială a O2 (Pcapilar O2–presiunea mitocondrială a O2 ).

Etapele Cascadei O2 :
-Aerul atmosferic conține 21 % O2 la o Patm =760 mm Hg la nivelul mării și are PO2 de aprox 159 mm
Hg.
-In arborele traheo-bronșic aerul este încălzit la temperatura corpului și saturat în vapori de apă
→ presiunea efectivă a aerului scade la aproximativ 150 mm Hg.

-CO2 este adăugat aerului alveolar la o presiune parțială de 40 mm Hg, diluând concentrația de O2 în aerul
alveolar
→ reduce PAO2 la aproximativ100 mm Hg.

Raportul V/Q diferit de 1 și șuntul anatomic, pot reduce presiunea în capilarul pulmonar (în mod normal
reducerea e nesemnificativă, de max 1-2 mmHg)

- pO2 la capătul arterial al capilarelor periferice este aprox egal cu 100 mmHg, în timp ce
- pO2 la capătul venos (pvO2) = aprox 30 mmHg (saturație 60%)

Difuzia în capilarele periferice este influențată de:

-Densitatea capilarelor funcționale
-Grosimeacapilarului
-Rata de consum de O2 mitocondrial (nivelul de activitate energetică celulară)
-Condițiile tisulare care influențează curba de disocierea Hb (pH, 2,3 DPG, temperatură.
CONSTANTE MĂSURATE
- PaO2 = presiunea parțială a O2 în sângele arterial se datorează moleculelor de O2 dizolvate în sânge.
Cantitatea totală de O2 dizolvată în sânge reprezintă aprox 2% din totalul de O2 transportat de sânge.

Nivelul PaO2 depinde de presiunea alveolară a O2 (PAO2) care, la rândul ei, este dependentă de:
-Presiunea O2 în aerul inspirat (FIO2 ). În aerul inspirat la nivelul mării, FiO2= 0.21 sau 21%)
-Presiunea CO2 în aerul alveolar
-Starea funcțională a aparatului respirator

-SaO2= saturația în O2 a Hb în sângele arterial = procentul de situsuri de legare a hemoglobinei (Hb)

care au legat O2 din totalul de situsuri de legare disponibile, măsurat în sângele arterial.
Valori normale: 95-100%

C (Hb) = concentrația de Hb deoxigenată

C (HbO2) = concentrația de Hb oxigenată

Valori scăzute ale SaO2 apar prin:

- Scăderea nr.de situsuri de legare disponibile (prin legarea de Hb a unui gaz cu afinitate mai mare
decât a O2 )
- Scăderea cantității de O2 transferată din alveole în capilar la nivel pulmonar (hipoxemia din
insuficiența pulmonară sau cea secundară scăderii O2 în aerul inspirat)

- SvO2 = Saturația în O2 a sângelui venos mixat (măsurat prin cateter Swan-Ganz în artera pulmonară).
SvO2 = SaO2–[(VO2) / (Hbx 1.36 x Q)] unde
SaO2: saturația în O2a sângelui arterial
VO2: consumul de O2
Hb: nivelul hemoglobinei în sânge
Q: debitul cardiac
Valori normale: SvO2 = 65-75%.
Valorile normale ale SvO2 corespund unei extracții a O2 de 25-35% și unei PvO2 =35-45 mmHg.

Valori scăzute:
- Scăderea aportului de O2 la nivel tisular prin:
-Scăderea DC → scăderea perfuziei tisulare → crește extracția tisulară a O2
-Scăderea nivelului Hb→ crește extracția tisulară a O2
-Scăderea saturației Hb
- Creșterea extracției de O2 la nivel tisular (deplasarea la dreapta a curbei de disocierea Hb) în acidoză,
hipertermie, hipertiroidism , etc.

Valori crescute SvO2 :

- Scăderea extracție tisulare→ creșterea afinității O2 pt Hb (deplasarea la stga curbei de disociere) ce poate
să apară în alcaloză, hipotermie, intoxicație cu CO2, methemoglobinemii (prezența metHb în hematie crește
afinitatea pentru O2 a moleculelor normale de Hb).

- CaO2 = conținutul total de O2 al sângelui

-CaO2= (SaO2 x Hb x 1.34) + 0.003 (PaO2)
-Este scăzut în situații clinice în care:
-Scade saturația în O2 a sângelui arterial
-Scade concentrația de Hb
Obs.

Pacientii pot supraviețui la PaO2 scăzute, cât timp conținutul în O2 al sângelui și debitul cardiac sunt
adecvate
-Dacă Hb e normală sau crescută și DC normal, pacienții pot avea un grad de PaO2 redusă (prin
insuficiență pulmonară) și un conținut în O2 suficient pentru țesuturi

-Invers, pacienții cu PaO2 normală (nu au hipoxemie) pot fi, de fapt, în hipoxie, dacă sunt prezente alte
modificări patologice, precum:
- Anemia
- Afinitate crescută a Hb pentru O2, cu extracție tisulară scăzută .

COMPARAȚIE ÎNTRE CONTINUTUL ÎN O2 AL SÂNGELUI ÎN ANEMIE ȘI ÎN INSUFICIENȚA

PULMONARĂ

!!!!!!!!! se noteaza cu:

Pa - Pres partiala
PA - Pres Alveolara
INSUFICIENTA RESPIRATORIE - CLASIFICARE
In funcție de mecanismul de apariție, Hipoxia se clasifică în:

-Hipoxia HIPOXEMICĂ: presiune arterială a O2 (PaO2) scăzută, instalată prin:

-scăderea concentrației de O2 din aerul inspirat
-scăderea capacității plămânului de a prelua O2 din aerul inspirat: Insuficienta pulmonară
În hipoxia hipoxemică scade și SaO2.

-Hipoxia ANEMICĂ: scăderea capacității de transport a O2 de către hemoglobină prin:

-scăderea cantității de Hb și / sau a NR.de hematii: Anemii Absolute (scade CaO2)
-scăderea capacității de transport a Hb: Anemii Relative
*Obs. Anemiile relative prin creșterea volum. plasmatic nu interferă direct funcția de transport a O2.

-Hipoxia CIRCULATORIE (Hipoxia de stază) este consecința scăderii fluxului sanguin periferic, cu
scăderea SvO2 (dacă funcția pulmonară e normală)
-generalizat: stăride șoc, insuficiență cardiacă, hemoragii masive, tireotoxicoză.
-localizat: ischemii acute periferice

-Hipoxia HISTOTOXICĂ: preluarea tisulară deficitară a O2, în condițiile unui aport tisular normal (crește
SvO2) .

MECANISME COMPENSATORII ÎN PREZENȚA HIPOXIEI

-Hiperventilația:
-Hipoxia stimulează direct centrii respiratori→ hiperventilație→ scăderea paCO2 (alcaloză
respiratorie)

-Vasodilatația periferică
-La nivel cerebral: Scăderea inițială a PaO2→ efect vasodilatator → ameliorează fluxul (acționează ca
mecanism compensator).
Scăderea sub 70 mmHg a PaO2 → hiperventilație→ scăderea PaCO2→ efect vasoconstrictor →
se opune efectului pozitiv, inițial, al scăderii PaO2 → hipoxia cerebrală se intensifică
→ Apariția hipocapniei anulează efectul compensator al hipoxemiei inițiale la nivelul
circulației cerebrale

-La nivelul circulației sistemice → efectul vasodilatator al hipoxiei ↓ rezistența periferică → ↑ DC

-Dacă DC nu poate să crească (de exemplu, la pacienți cu IC) → hipoxia precipită decompensarea
cardiacă
-Dacă există o ischemie miocardică preexistentă, hipoxia scade și mai mult contractilitatea miocardică
→ precipită decompensarea cardiacă

-Policitemia prin sinteză crescută de eritropoietină, secundară hipoxiei renale

 HIPOXIA HIPOXEMICĂ
1. SCĂDEREA O2 ÎN AERUL INSPIRAT
2. INSUFICIENTA PULMONARĂ

1.SCĂDEREA O2 ÎN AERUL INSPIRAT

HIPOXEMIA DE ALTITUDINE

FACTORII DE CARE DEPINDE PRESIUNEA O2 ÎN AERUL INSPIRAT

Presiunea parțială a O2 în aerul inspirat (PiO2) la nivel alveolar se calculează după formula:
PiO2= FIO2 x (Patm-PH20)

FIO2 = procentul (fracția) de O2 din aerul inspirat.

În aerul atmosferic FIO2 este de 20.9% și este același, indiferent de altitudine.
Patm= presiunea atmosferică
PH20= presiunea de vapori a apei(47 mmHg la 37°C) este importantă pentru că aerul inspirat este
umidificat 100% în momentul în care ajunge la nivelul alveolelor.
Presiunea de vapori a apei este influențată de temperatură dar nu e dependentă de altitudine.

Localizare anatomică Nas, cavitate bucală Hipofaringe Portiunea medie a Traheei

Umidificare fiziologică 50% umiditate relativă 95% umiditate relativă 100% umiditate relativă
cu umiditate absolută de cu umiditate absolută de cu umiditate absolută de
10 mg/L la22°C 28 -34 mg/L la29 -32°C 36-40 mg/L la31 -35°C

Limita de saturație izotermă:

-Punctul de pe traiectul aerului inspirat unde:
-temperatura aerului inspirat devine 37°C și
-umiditatea relativă devine100%.
În mod obișnuit punctul de saturație izotermă este situat la aprox 5 cm deasupra carinei.

Umidificarea și încălzirea aerului în căile respiratorii se realizează în căile aeriene Mari și este mediată de
secreția de mucus.
Dacă aerul nu a fost umidificat suficient până la nivelul căilor aeriene distale (pacienți intubați, pacienți care
ventilează pe gură și nu prin cavitatea nazală sau care hiperventilează) → umidificarea nu mai are loc→ aerul
uscat are un potențial distructiv asupra epiteliului alveolar .

SCĂDEREA O2 ÎN AERUL INSPIRAT se produce prin:

-Scăderea Patm→ la altitudini ridicate, PiO2 scade prin scăderea Patm→ Hipoxemia de altitudine
(HIPOBARICĂ)
→ scăderea Patm de la 760 mmHg (la nivelul mării) la 253 mmHg (pe vârful Everest, la 8848m) →
scăderea PiO2 de la 150 mmHg (la nivelul mării) la 43 mmHg pe vârful Everest → scădere presiunii
alveolare a O2 (PAO2 ) echivalentă cu inhalarea unui aer cu conținut în O2 de 6%

-Scăderea FIO2: apare în condițiile saturării aerului inspirat cu alte gaze, într-un mediu închis(ex:
intoxicațiile cu CO ).
 HIPOXEMIA DE ALTITUDINE

Simptomele Hipoxemiei de altitudine variază în funcție de severitatea și rapiditatea cu care scade PaO2
și de eficiența mecanismelor compensatorii.

1. Scăderea acută a aportului de O2 (în timpul zborurilor cu avionul):

- pierderea acută de presiune în cabina avionului la o înălțime> 3000 m (fără aport de O2 )
→ Hipoxia fulminantă cu PaO2 < 20mmHg
- aportul sub normal de O2 la zboruri cu durată lungă de timp
Cabinele sunt presurizate pentru Patm corespunzătoare unei altitudini de 1500 -3000m →
presurizarea corespunde unei PiO2= 125 -101 mmHg, mai mică decat cea normală (150 mmHg)
→ Hipoxia acută cu PaO2 între 25 -40 mmHg se poate instala la pacienții cu insuficiență pulmonară
→ necesită aport suplimentar de O2 în timpul zborurilor lungi
→ există risc de pneumotorax în prezența unor chiste buloase multiple: aerul conținut în chistele
aeriene va avea tendința să se extindă în condițiile presiunii scăzute din cabina avionului
→ ruperea bulei de emfizem în cavitatea pleurală → pneumotoraxul

2. Scăderea aportului de O2 la altitudini de peste 2500 m permite intervenția mecanismelor compensatorii-

adaptative:
- Aclimatizarea = este răspunsul compensator al subiectului normal la hipoxia acută hipobarică, implicând
multiple aparate și sisteme care își ajustează funcționalitatea într-un interval de timp variabil de la un sistem
la altul (în minute –săptămâni) și care determină:
-eficientizarea deplasării O2 de-a lungul cascadei O2.
-optimizarea utilizării O2 la nivel celular

-Adaptarea = reprezintă modificari stabile, înscrise în codul genetic, ale persoanelor care se nasc și locuiesc
la altitudini ridicate .
 MECANISME COMPENSATORII IN HIPOXEMIA HIPOBARICĂ
ACLIMATIZAREA
ACLIMATIZAREA
-Depinde de:
-gradul de stres hipoxic: rate de urcare, nivelul de altitudine atins
-capacitatea intrinsecă individuală de compensare pt. scăderea PaO2 (variații genetice și anatomice,
patologie preexistentă)
-influențe externe care pot crește sau interfera cu mecanismele compensatorii ( alcool, medicatie, t°)
-Se manifestă prin:
1. Răspunsul ventilator hipoxic
2. Modificări la nivel RENAL
3.Modificarea curbei de disociere a Hb
4.Modificări ale aparatului CARDIO-VASCULAR
5.Modificări la nivel TISULAR

-Presupune mecanisme compensatorii(care acționează în direcția echilibrului homeostatic, e.g. poliglobulia)

și mecanisme patogenice(care acționează în direcția dezechilibrului homeosatic, e.g. deshidratarea prin
scăderea funcției tubulare renale).
Raportul între mecanismele compensatorii și mecanismele patogenice det. apariția sau nu a modificărilor
clinice.

ACLIMATIZAREA se manifestă prin:

1. RĂSPUNSUL VENTILATOR HIPOXIC (maxim în 4-7 zile): creșterea amplitudinii și a frecvenței
respiratorii prin:
-stimularea chemoR carotidieni (sensibili la hipoxemie)→ hiperventilație → alcaloză respiratorie → scăderea
acțiunii stimului normal al ventilației (PaCO2 ) → atenuarea fenomenului de hiperventilație.

Eficiența răspunsului ventilator hipoxic depinde de eficiența ventilației și de rezerva de ventilație.

Dacă frecvența ventilatorie crește foarte mult, eficiența scade prin scăderea ventilației alveolare.

Ventilația alveolară (VA) = cantitatea de aer ce ajunge în alveole / minut.

VA= Frecv respiratorie x (volumul curent - spatiul mort)

Dacă volumul/minut= 6 L
Frecvența respiratorie= 10 resp/min →Vol curent= 6/10 = 0.6 L
Tinând cont de faptul că spațiul mort = 150 mL
→ VA= 10 x (0.6 –0.15) = 4.5 L
Dacă se modifică frecvența respiratorie la 30 resp/min → aceiași cantitate de aer (6 L ) ventilată în unitatea
de timp va determina un volum curent de numai 0.2 L. (6 L /30 =0.2 L)
Chia dacă spațiul mort nu s-ar modifica, VA scade:
→ VA= 30 x (0.2 –0.15) = 1.5 L
2. Modificări la nivel RENAL:
-Alcaloza respiratorie (secundară hiperventilației) → compensare după 24-48 h prin creșterea eliminării
renale de bicarbonat
-Hipoxia renală determină :
→ stimularea sintezei de eritropoietină efect periferic semnificativ în 10 -14 zile→crește CaO2
(mecansim compensator)
→ creșterea diurezei (scăderea funcției tubulare de concentrare a urinii)
→ hipovolemie → creșterea hematocritului și scăderea debitului/bataie (este în fapt un mecanism
patogenic, contribuie la apariția edemului pulmonar de altitudine)
3. DEPLASAREA CURBEI DE SATURAȚIE A Hb menține o saturație de 88-89% până la aprox 3000 m
altitudine.
-La nivel pulmonar: hipocapnia (alcaloza respiratorie) → scade formarea de ioni de H+și a Hb reduse →
curba de saturație se deplasează la stânga → crește preluarea O2 de către Hb la nivel pulmonar → alcaloza
contribuie la menținerea nivelului de saturație în O2 și a conținutului de O2 al sângelui.

-La nivel tisular: alcaloza → alcaloză intraeritrocitară → crește nivelul de 2,3 DPG
→ curba se deplasează la dreapta → se cedează mai ușor O2 .

Când capacitatea de sinteză a 2,3,DPG este depășită (prin epuizarea rezervelor de glucoză), alcaloza persistă
dar nu mai este contracarată de creșterea de 2,3 DPG și curba se deplasează la stânga → scade eliberarea
tisulară (mecanismul compensator devine ineficient).
CURBA DE DISOCIERE A OXIGENULUI DE HEMOGLOBINĂ

Saturația Hb de 90% este menținută în ciuda scăderii PO2 de la 100 la 60 mm Hg.

-Hb se poate încărca cu o cantitate mare de O2 chiar dacă există o alterare a difuziei pulmonare
(prin scăderea gradientului de concentrație alveolo-arterială, consecință a scăderii O2 în aerul inspirat ).
-Transferul O2 din alveolă în capilarul pulmonar menținut până la încărcarea completă a Hb cu O2
deoarece O2 difuzează în hematie și presiune parțială a O2 în capilar rămâne scăzută.

DEPLASAREA CURBEI DE DISOCIERE A O2 de Hg

Deplasarea curbei la dreapta:
- Hb are afinitate scăzută pentru O2 , e nevoie de mai mult O2 pt. a atinge o saturație de 50%.
- Hb poate ceda mai ușor O2 către țesuturi
Apare în: acidoză, hipercapnie, creșterea t°, creșterea di-fosfo-gliceratului(2,3 DPG)

Deplasarea curbei la stânga:

-crește afinitatea, e nevoie de o presiune mai mică a O2 pt. saturarea de 50% a Hb.
-Hb poate prelua mai ușor O2 la nivel pulmonar
Apare în:alcaloză,hipocapnie, scăderea t°, scăderea 2,3 DPG, existența unui procent crescut de COHb sau
HbF .
 ROLUL 2,3 DPG ÎN ACLIMATIZARE
2,3-Difosfoglicerat eritrocitar
2,3 DPG conține 4 sarcini negative care îi permit legarea de lanțul β al Hb, stabilizând-o în forma deoxy.
Astfel, se eliberează O2 și curba de discociere a Hb se deplasează la dreapta:

În Aclimatizare:
1.Crește eliberarea tisulară de O2 prin efectul alcalozei asupra creșterii producției de 2,3DPG

2.epuizarea rezervelor de glucoză determină preponderența efectelor alcalozei de deplasare spre stg
a curbei de disociere a Hb

4. Modificări la nivelul aparatului CARDIO-VASCULAR:

-La nivel cardiac: Creșterea activității simpatice determină: crește debitul cardiac, TA, FC și tonusul venos
→ ulterior, deshidratarea produsă prin creșterea diurezei scade debitul bătaie și DC este menținut
doar prin creșterea FC

-În circulația cerebrală:

-Vasodilatația cerebrală (ca răspuns la hipoxie) este contrabalansată de vasoconstricția cerebrală (ca
răspuns la hipocapnie),
-Aceste modificări ale procesului de autoreglare determină menținerea fluxului sanguin cerebral
și furnizarea de O2 până la saturații ale O2 de 70 –80%, în ciuda hipoxemiei marcate.

-În circulația pulmonară

-Crește rezistența în artera pulmonară (prin vasoconstricție ca răspuns la hipoxie)
-Crește fluxul în zone în mod normal slab perfuzate → poate ameliora raportul V/Q.
-Dacă vasoconstricția e foarte intensă se instalează edemul pulmonar de altitudine .

5. Modificări la nivel TISULAR PERIFERIC: (continuare Aclimatizare)

-Scăderea utilizării tisulare a O2:

-↓ numărului de mitocondrii subsarcoplasmice→ ↓ producția de ROS
-↓ activității mitocondriale (down reglarea complexelor respiratorii)
-↓ activițății ciclului Krebs
-Creșterea aportului de O2, în special prin↑nivelului factorului indus de hipoxie( HIF-1-a) care stimulează:
-sinteza de eritropoietină (EPO) → crește aportul de O2 la țesuturi
-vascular endothelial growth factor (VEGF) →stimulează angiogeneza și sinteza de NO → creșterea
fluxului sanguin și a aportului de O2 la țesuturi
-activarea sintezei GLUT 1→ creșterea preluării celulare de glucoză →accentuarea glicolizei anerobe
(inclusiv în alveolele pulmonare), cu menținerea sintezei de ATP
-Scăderea degradării HIF-1 α .
În prezența O2 și a Fe2+, prolilhidroxilazele (PHD) ↑ legarea HIF-α de proteina supresoare tumorală Von
Hippel-Lindau (VHL) → această legare determină ubiquitinare HIF-α și degradarea proteasomică a HIF- α .

În hipoxie, ↓ acțiunea PHD → HIF-1α se acumulează→ dimerizare cu HIF-β →up-reglarea transcripției

genelor ce codifică EPO, VEGF, GLUT1.

La populațiile care trăiesc la altitudine au apărut mutații:

-ale genei ce codifică HIF → sinteză de HIF-1- α care upreglarează gena EPO
-ale genei ce codifică proteinaVHL → ↓ubicvitinarea HIF 1α
MECANISME COMPENSATORII IN HIPOXEMIA HIPOBARICĂ
ADAPTAREA LA PRESIUNE ATMOSFERICĂ SCĂZUTĂ
Adaptarea la altudine s-a realizat prin selecția unor gene care permit o mai bună oxigenare tisulară în prezența
unei concentrații reduse a O2 în aerul inhalat.

Aceste modificări sunt prezente la populațiile care trăiesc la mare altitudine ( în Anzi, Tibet , Etiopia)

Fenotipic, modificările se traduc prin:

-Upreglarea genei Hypoxia inducible factor (HIF) și apariția de mutații ale proteinei care degradează
HIF (scade ubicvitinarea HIF)
-Dispariția răspunsului ventilator hipoxic, cu ventilație de repaus (frecvența respiratorie) asemănătoare
persoanelor care nu trăiesc la înălțime
-Saturație arterială crescută a O2 (determinată genetic, alelă dominantă) în condiții de PAO2 scăzută
-Poliglobulie (medie Hb=17-18g/dl) → dacă creșterea ar fi mai mare ar crește riscul de hipervâscozitate
sanguină
-Presiune crescută în artera pulmonară, inclusiv cu modificarea de structură a peretelui arterial
-Nivel al oxidului nitric crescut→ vasodilatație compensatorie pentru hipoxemie
-Greutate mai mare la naștere comparativ cu feții supuși la același nivel de hipoxemie(ex fumat)
născuți de femei care locuiesc în zone de altitudine joasă .
2. INSUFICIENȚA PULMONARĂ
2.1. DEFINITIE. CLASIFICARE
2.2. MECANISME DE PRODUCERE A INSUFICIENTEI PULMONARE
2.3. CONSECINTELE INSUFICIENTEI PULMONARE

-Sistemul pulmonar asigura schimburile gazoase dintre alveole și capilarele Pulmonare prin funcționarea
coordonată a:
1.Ventilației
2.Difuziunii gazelor
3.Perfuziei pulmonare

-Alterarea oricărei componente a echilibrului ventilație, difuzie, perfuzie poate determina insuf. pulmonară.
-Ventilația alveolară este dependentă de frecvența, de amplitudinea respirației și de presiunea gazelor în aerul inspirat.
-Concentrația unui gaz într-un amestec de gaze este direct proporțională cu:
-presiunea parțială a gazului respectiv:
- presiunea parțială a O2 = PO2 și, respectiv
- presiunea parțială a CO2 = PCO2
-solubilitatea gazului în lichidul respectiv: cu câte ma isolubil, cu atât va fi mai mare concentrația lui
la orice valoare a presiunii parțiale
- CO2 este de 24 de ori mai solubil decât O2 în sânge.
- Deși PaCO2 < PaO2, cantitatea de CO2 dizolvată în sânge e mai mare. !!!!!!

La echilibru, într-un plămân cu funcție ventilatorie normală, presiunile parțiale ale gazelor alveolare ar trebui
să fie egale cu cele din sânge.
Motivul pt.care presiunea alveolară a O2 (PAO2) rămâne cu 5 mmHg mai mare decât presiunea parțială a
O2 în venele P este inegalitatea V/Q existentă în mod normal și solubilitatea mai mică a O2 (comparativ cu
a CO2 ) în mediile biologice.
În schimb, PACO2 este egală cu PaCO2 pt.că CO2 difuzează rapid prin membrana alveolo-capilară

În sângele arterial, valorile normale ale O2 și CO2 sunt:

PaO2 = 100 mmHg PaCO2 = 40 mmHg

În sânge, în mod normal, O2 este transportat:

-98% de Hb
-2% dizolvat în plasmă

În sânge, în mod normal, CO2 este transportat:

-5% legat de Hb
-10% dizolvat în plasmă
-70% sub formă de bicarbonat (în hematie și în plasmă)

PACO2 este > PCO2 atmosferic pentru că CO2 intră în alveole din capilarele pulmonare, îmbogățind astfel
aerul alveolar în CO2.

Factorii care determină valorile PAO2 și PACO2 sunt:

- Presiunile gazelor în aerul inspirat (în mod obișnuit, PO2 atmosferică)
- Nivelul ventilației alveolare
- Rata de consum de O2 a întregului organism / rata de producție a CO2 a întregului organism
Frecvența ventilatorie e dependentă de stimularea centrilor bulbari, mai sensibili la variația paCO2 decât la
variația O2.
Amplitudinea respirației este dependentă de complianța pulmonară și rezistenta la flux.
Pt. același nivel al efortului respirator, amplitudinea crește direct proporțional cu complianța și invers
proporțional cu rezistența la flux.

RELAȚIA ÎNTRE VARIATIA pH-ULUI, VARIATIA PACO2 ȘI VENTILAȚIA ALVEOLARĂ

Ventilația alveolară (VA) = cantitatea de aer ce ajunge în alveole/minut.

VA= Frecv respiratoriex (volumul curent – spatiul mort)

Dacă volumul/minut= 6 l
Frecvența respiratorie= 10 resp/min →Vol curent= 6/10 = 0.6 l

Tinând cont de faptul că spațiul mort = 150 ml

→ VA= 10x (0.6 –0.15) = 4.5 l
Dacă se modifică frecvența respiratorie la 30 resp/min → aceiași cantitate de aer (6 l ) ventilată
va determina un volum curent de numai 0.2 l. Chiar dacă spațiul mort nu s-ar modifica, VA scade:
→ VA= 30x (0.2 –0.15) = 1.5 l

-Variația PaCO2 are rol mai important în reglarea ventilației alveolare decât variația pH-ului:
-creșterea PaCO2→ creștere direct proportională a VA rapidă, cvasi liniară și importantă (VA crește
de 10 -11 ori fața de valoarea normală la o PaCO2 de 90 mmHg).
-scăderea pH-ului < 7.35 → creștere mult mai mică a VA (până la de maximum 4 ori, la un pH=7)
în comparație cu creșterea secundară nivelului ridicat de paCO2

REGLAREA VENTILAȚIEI
Stimularea centrului respirator Stimularea centrului respirator prin impulsuri generate
prin zona chemosenzitivă bulbară. la nivelul chemoreceptorilor carotidieni
și a celor din arcul aortic transmise prin nervii IX și X .

Chemoreceptorii centrali sunt sensibili la variația H+,
dar efectul e mediat de PCO2 din LCR.
- Ionii de H+ trec greu prin Bariera Hematoencefalică (BHE)
→au un rol compensator direct redus.
- CO2 trece cu usurință BHE. La acest nivel este hidratat,
rezultând H+ care stimulează centrul respirator
Chemoreceptorii periferici sunt sensibili la:
- Variația presiunii parțiale a O2 în sânge (PaO2),
dacă aceasta scade < 70 mmHg
- Receptorii carotidieni sunt sensibili și la variația
paCO2 și pH.

Creșterea cu 1 mm Hg a PCO2 în LCR

→ creșterea ventilației cu 2 -3 litri/min
2. INSUFICIENȚA PULMONARĂ
2.1. DEFINITIE. CLASIFICARE

Insuficiența pulmonară este incapacitatea

aparatului respirator de a asigura schimburile gazoase
între aerul alveolar și capilarele pulmonare,
în repaus și /sau la efort, în raport cu
necesitățile organismului, ce se concretizează în: Insuficiența pulmonară parțială ( tip I )
- Hipoxemie (scăderea PaO2 ) - scăderea PaO2 ( hipoxemie )
- Hipoxie (scăderea O2 la nivel tisular) - PaCO2 normală sau ușor scăzută
( normo sau hipocapnie )

Modificarea PaCO2 este inconstantă, deoarece:

- coeficientul de difuziune al CO2 prin membrana
alveolo-capilară este de 20 ori mai mare decât al O2→
→ creșterea frecvenței ventilatorii

- odată cu agravarea procesului patogenic

sau dacă există de la începutul bolii o hipoventilație globală Insuficiența pulmonară globală ( tip II )
mecanismul compensator e depășit - scăderea PaO2 (hipoxemie)
- creșterea PaCO2 (hipercapnie)

În funcție de severitatea modificărilor fiziopatologice și a epuizării rezervelor de O2,

INSIFICIENȚA PULMONARĂ se clasifică în:

-Latentă: scăderea presiunii arteriale a O2 se produce numai în timpul efortului, prin:

-Depășirea mecanismelor de mobilizare a rezervelor de O2 ale organismului (timpul de transfer de
O2 la efort se scurtează, se accentuează inegalitatea V/Q )
-Procesul patologic de bază care alterează transferul alveolo-capilar, situație în care rezerva de timp
de contact al Hb nu mai este operantă

-Manifestă: modificarea gazelor sanguine este prezentă și în repaus:

a. Compensată–mecanismele de mobilizare ale rezervei de O2 sunt depașite și în repaus: hipoxemia
și/sau hipercapnia au valori constant modificate, în repaus, la determinări repetate în timp

b. Decompensată –proces patologic acut care se suprapune peste o insuficiență pulmonară deja instalată→
→ accentuează mecanismele fiziopatologice care au generat insuficiența pulmonară sau apar altele noi→
→ alterarea PaO2și PaCO2 rapidă și progresivă.
De exemplu:
- pacient cu BPOC (mecanismul fiziopatologic principal este accentuarea inegalității V/Q) care face o
intercurență respiratorie ce scade suplimentar ventilația alveolară
Sau
- pacient cu fibroză pulmonară (mecanismul fiziopatologic principal este alterarea difuziei) care
dezvoltă o pneumonie (scade ventilația în teritoriul respectiv, cu scăderea V/Q) .
REZERVA DE ADAPTARE LA NECESITĂȚI CRESCUTE DE O2
Organismul uman are o rezerva de adaptare la necesități crescute de O2 (efort sau necesități metabolice
crescute) compusă din:
-Rezerva de absorbție de O2 din aer inspirat:
Aerul inspirat conține aprox 21% oxigen la o presiune parțială de 150 mm Hg (la nivelul mării)
Aerul expirat conține 14% oxigen la o presiune parțială de 100 mmHg
→ doar 1/3 din oxigenul inhalat este absorbit .
Dacă ventilația este redusă, cantitatea de O2 din aerul alveolar scade progresiv.

-Rezerva de timp pentru extracția O2 la nivel pulmonar( Hb extrage O2 în mod normal în 25% din
timpul de contact al sângelui cu aerul alveolar) → alterarea difuziunii alv-capilare (în fibrozele pulmonare)
anulează aceasta rezervă
-Rezerva de extracție tisulară: sângele care se întoarce de la țesuturi are încă o PO2 de 40 mm Hg (ce
corespunde unei saturații în O2 a Hb de 75%) →numai 25% din O2 din fiecare hematie este transferat
țesuturilor pentru susținerea metabolismului

Rezervele de O2 ale organismului:

-Aprox1500 ml de O2 este stocat în organism (50% combinat cu Hb), 30% în plămâni și restul în mioglobină.

Doar în condiții de hipoxie severă se eliberează o cantitate > 50% de O2 din Hb.

-În absența totală a aportului, există rezerve suficiente pentru 3 -4 minute.

- Respirarea unui aer cu concentrație de O2 100% crește rezervele (prin înlocuirea N din capacitatea
reziduală funcțională = CRF) la aproximativ 4250 ml → permite 10 minute de apnee.

Mecanisme celulare de adaptare la hipoxie:

- ‘‘hibernarea’’ cu reducerea activității metabolice,
- creșterea extracției de O2,
- adaptarea sistemelor enzimatice și a expresiei genelor.
2. INSUFICIENȚA PULMONARĂ
2.2. MECANISME DE APARIȚIE (instalare)

INSUFICIENȚA PULMONARĂ se poate instala prin:

a) Accentuarea inegalității raportului ventilație/perfuzie (V/Q) în diferite zone pulmonare
b) Hipoventilația alveolară
c) Alterarea difuziunii alveolo-capilare
d) Șunt dreapta-stânga intrapulmonar

DETERMINAREA PRESIUNII ALVEOLARE A O2 ( PAO2 )

PAO2 = Cantitateade O2 inspirată - Cantitateade O2 consumată

Cantitatea de O2 inspirată = FIO2* (Patm− PH2O)

PAO2= FIO2* (Patm− PH2O) − PaCO2/R
Cantitatea de O2 consumată (VO2) = PaCO2/R

R = coeficientul respirator (raportul între producția de CO2 și consumul de O2)

Dacă energia este produsă doar din glucoză, pentru fiecare moleculă de O2 consumată se produce 1 moleculă
de CO2 (R = 1).
Dacă energia este produsă din metabolizarea acizilor grași, pentru fiecare 10 molecule de O2 consumate, se
produc 7 molecule de O2 (R = 0.7).
-Dacă pacientul este perfuzat cu glucoză, R = 1
-Dacă pacientul e hipoglic e mic sau diabetic R = 0.7

Cum cel mai frecvent energia se obține din metabolizarea ambelorc ategorii de nutrienți→ valoare
considerată de obicei în calculul VO2 este R= 0.8

PAO2= 0.21*(760-47) –paCO2/0.8 = 149.73 -paCO2/0.8

Rescriind ecuația de mai sus, rezultă că, la presiunea atmosferică de la nivelul mării,
PAO2 se poate calcula măsurând numai PaCO2:
PAO2 = 150 − 1.25 X PaCO2

Din ecuația gazelor alveolare reiese și faptul că o creștere a PaCO2 determină o scădere a PAO2 .
Spațiul mort:
1 - Anatomic (VD) = ansamblul căilor respiratorii care conduc gazele DAR nu participă în mod
normal la schimbul de gaze = volumul de gaz expirat nemodificat față de volumul de gaz inspirat
-în poziție sezândă = aprox 150 ml din aerul inspirat
-În clinostatism = aprox 100 ml

Modelul Weibel al dihotomizării arborelui bronșic

-Zona de conductanță: de la nivelul bifurcației traheei până la nivelul diviziunii 16 al bronhiolelor
terminale (inclusiv)
-Zona de schimb: începe de la bronhiolele respiratorii și cuprinde ductele și sacii alveolari
VD crește în hipoxie→ bronhoconstricție → scade VD

2 - Alveolar (VD alv)= ansamblul alveolelor ventilate dar foarte puțin sau deloc perfuzate: în aceste
alveole V/Q tinde spre infinit
- Scăderea presiunii în a. pulmonară→ scade perfuzia zonelor de la vârful plămânilor → crește VD alv
- Creșterea O2 alveolar → vasodilatație → scade VD alv
- Scăderea O2 alveolar → vasoconstricție → crește VD alv
- Microemboli în TEP sau ARDS → crește VD alv

3 - Fiziologic= spațiul mort anatomic + spațiul mort alveolar = cantitatea de aer care nu participă la
schimbul gazos pentru că:
-Aerul nu ajunge în alveole
-Aerul ajunge în alveole care au o perfuzie inadecvată sau absentă

Valoare spatiu mort= aprox150 ml

DEFINITII
-Sângele venos mixat - este recoltat prin cateterizarea unei artere pulmonare
- este un amestec al sângelui provenit din teritoriul venei cave
superioare, al venei cave inferioare și al venelor coronare
- reflectă amestecul de gaze care intră în capilarul pulmonar.

Reprezintă:
-Cantitatea de O2 rămasă în sânge după ce toate țesuturile din organism au extras O2
-Nivelul necesar al oxigenării la nivelul capilarelor pulmonare
-Cantitatea de CO2 eliberată în sângele venos în urma proceselor metabolice tisulare.
-Nivelul de CO2 ce trebuie eliminat la nivelul capilarelor pulmonare

Este folosit , în practică, pentru determinarea SvO2.

-Sângele din venele pulmonare ajunge în atriul stg (AS).

Sângele din AS reprezintă amestecul sângelui provenit din toate teritoriile alveolare și
poate fi determinat (indirect) prin:
-Cantitatea de O2 din sângele arterial (paO2)
-Cantitatea de CO2 din sângele arterial (paCO2)
 MODIFICAREA RAPORTULUI VENTILAȚIE-PERFUZIE
CONSECINȚE ASUPRA HEMATOZEI PULMONARE

pAO2 pO2capilarP pCO2capilarP

V/Q ↑ V>Q Respirație asistată ↑ N sau ↑ ↓
Q<V Spațiu mort relativ ↑ ↑ ↓
Q=0 Spațiu mort anatomic ↑ Nu există Hematoză Nu există Hematoză
Spațiu mort fiziologic (alveole fără
Q) ↑ Nu există Hematoză Nu există Hematoză

V/Q ↓ V<Q Șunt relativ ↓ ↓ ↑ sau N (prin hiperventilație)

Nu
V=O Șunt anatomic (intra-cardiac, fistule există Nu există Hematoză Nu există Hematoză
intra-pulmonare )
Șunt fiziologic 0 ↓↓ ↑ sau N (prin hiperventilație)
Q>V Deviere a sângelui din teritoriile
vasculare obstruate ↓ ↓ ↑
pO2 capilar P = presiunea O2 la capătul venos al capilarului pulmonar care irigă zona
afectată de modificarea raportului V/Q.
-paO2 (în sângele arterial sistemic) este variabil afectată fiind rezultanta pO2 din toate
capilarele pulmonare

pCO2 capilar P = presiunea CO2 la capătul venos al capilarului pulmonar care irigă zona
afectată de modificarea raportului V/Q .
-paCO2 (în sângele arterial sistemic) este variabil afectată fiind rezultanta pCO2 din toate
capilarele pulmonare

MODIFICAREA RAPORTULUI VENTILAȚIE/PERFUZIE

V/Q CRESCUT
V/Q crescută apare prin:
1.Ventilație > normală (ventilație asistată) → ↑PAO2
→ paO2 normală sau crescută cu paCO2 scăzută

2.Perfuzie < normală. Un aport diminuat de sânge într-un teritoriu, fără atingerea nivelului
zero = spațiu mort relativ. În teritoriile cu Q ↓→ PAO2 se menține la valoarea de la nivelul
inspirului (e preluat puțin O2 din alveole), ↓PACO2 (e transferat puțin CO2 alveolelor).
-Sângele e foarte bine oxigenat (multă ventilație, puțină perfuzie) și are puțin CO2
-Sângele capilar pulmonar va avea aproape aceeași compoziție cu cel atmosferic
(PaO2~ 140 mmHg; PaCO2 ~ 0 mmHg).
Zonele cu Q = zero sunt zone de spațiu mort (VD)→ V/Q tinde la infinit (e.g. embolia pulmonară).

Dezavantajele perfuziei scăzute:

- Prin alveolele cu perfuzie scăzută trece puțin sânge
Chiar dacă sângele care pleacă din aceste teritorii este bine oxigenat → contribuția la
conținutul în O2 al sângelui din venele pulmonare e minimă
- Obstrucția vasculară→ devierea sângelui spre alte teritorii (șunt) → în zonele în care e
deviat sângele, raportul V/Q ↓ → paO2 scade
Se pierde energie pt. a aduce aer proaspăt în zonele cu V/Q crescut → această energie (consum de O2) nu face decât să crească
spațiul mort alveolar.
MODIFICAREA RAPORTULUI VENTILAȚIE/PERFUZIE
V/Q SCĂZUT
V/Q scăzută apare prin:
1.Ventilație < normală→PAO2 scăzută.

Teritoriile cu V/Q < 0.8 sunt numite și teritorii cu șunt relativ (V/Q < 0.8). Cel mai frecvent
apar în bolile obstructive pulmonare (astm, BPOC).
Sângele ce părăsește teritoriile cu ventilație↓va avea un conținut mai mic în O2 și mai mare
în CO2.
Prin hiperventilație, paCO2 poate fi menținută la valori normale, în funcție de amploarea
fenomenului de șunt.
Dacă ventilația este zero (V/Q = 0), apare fenomenul de ȘUNT prin care sângele venos
mixat nu realizează nici un fel de schimb gazos la nivelul capilarului pulmonar pentru că:
-sângele trece direct din VD înVS: șuntul anatomic
-alveolele perfuzate NU sunt ventilate (șuntul fiziologic sau șuntulcapilar)→ nu se
realizează schimburi gazoase → sângele părăsește alveola cu aceeași compoziție cu cea a
sângelui venos mixat(PO2= 40 mm Hg; PCO2= 45 mm Hg)

2.Perfuzie > normală care determină:

→PACO2 crescută prin aport crescut de CO2 și
→PAO2 scăzută prin nr mai mare de hematii care extrag O2 alveolar
Astfel paO2 scade și paCO2 crește.

-Poate apărea în teritoriile în care este direcționat sângele care nu poate străbate zonele
embolizate .

DIFERENȚA ALVEOLO-ARTERIALĂ A O2
Diferența P (A-a) O2 normală se explică prin:
- Existență unui șunt anatomic normal
- Diferențele regionale ale raportului VA/Q
V.n. : ≤10 mmHg [FIO2= 0.21].
V.n. crește cu vârsta, prin creșterea inegalității raportului V/Q în diferite teritorii

P(A-a)O2 = (Vârsta/4) + 4

În funcție de mecanismul patogenic dominant, insuficiența pulmonară se însoțește sau nu de modificarea

diferenței P(A-a)O2.
Astfel, există insuficiențe pulmonare cu diferența P(A-a)O2:
→ normală: scad ambele presiuni parțiale proporțional
hipoventilația alveolară, scăderea concentrației O 2în aerul inspirat
→ crescută: scăderea PaO2cu PAO2 normală sau mai puțin scăzută decât scăderea PaO2. Apare în
tulburări ale raportului normal V/Q și în șunt:
-PAO2 este normală și PaO2 ↓ apare în boli asociate cu:
-Spațiu mort relativ (↑V/Q)
-PAO2 ↓ este scăzută și PaO2 ↓↓ apare în boli asociate cu:
-Șunt fiziologic (V/Q = 0) sau Șunt relativ (V/Q <1)

In tulburări de difuziune alveolo-capilare P(A-a)O2 crește la efort prin scurtare a timpului de hematoză .
 FACTORI CARE INFLUENȚEAZĂ RAPORTUL V/Q
în condiții fiziologice –efectele gravitației
1) Atât ventilația, cât și perfuzia sunt mai mari în zonele dependente față de cele non dependente.
Zonele dependente sunt zonele bazele în ortostatism, cele declive în poziție laterală și cele posterioare în
clinostatism.
-În funcție de poziție, perfuzia crește prin efectul direct al gravitației, care deviază fluxul de sânge în
zonele dependente datorită proprietăților hidrostatice ale coloanei de lichid (Legea Ohm)

Legea Ohm: fluxul variază direct proporțional cu presiunea, dacă rezistența este constantă
→ presiunea în a.P scade cu 1cm H2O pentru fiecare cm de creștere în înălțime a plămânului deoarece
sângele are o densitate de 1g/cm
→ în ortostatism, fluxul va diminuă la vârf
→ în ortostatism, perfuzia este de aproximativ10 ori mai mare în baze decât la vârfuri

2)Atât ventilația, cât și perfuzia sunt mai mari în zonele dependente față de cele non dependente
datorită diferențelor de volum alveolar în repaus→ complianță diferită

- Greutatea plămânilor și forma lor anatomică determină o curbare a plămânilor înspre interiorul toracelui →
→Volumul alv în repaus în zonele declive este mai mic
→ alveolele nondependente (cele de la vârfuri în ortostatism) sunt mai bine expansionate în
repaosul ventilator decât cele dependente → alv nondependente sunt mai rigide decât cele mai puțin
expansionate
- în inspir se expansionează mai puțin și primesc mai puțin din volumul de aer ventilat
decât cele din zonele dependente

→ Complianta alveolelor de la baza plămânului este mai mare deoarece operează pe o pantă mai
abruptă a curbei complianței
- ventilația alveolelor din bazele pulmonare (zonele dependente) este de 2 ori mai mare decât
ventilația de la vârfurile pulmonare (bazele primesc mai mult aer din totalul volumul de aer ventilat)

- Inegalitatea fluxului de sânge este mai mare decât inegalitatea fluxului de aer (ventilației) → raportul V/Q
este neuniform
→ în poziție verticală, ventilația alveolelor din bazele pulmonare este de 2 ori mai mare decât
ventilația de la vârfurile pulmonare,
→ fluxul de sânge la baze este de 10 ori mai mare decât la vârfuri

FACTORI CARE INFLUENȚEAZĂ RAPORTUL V/Q

în condiții fiziologice –factori non gravitaționali
- Variația în paralel reprezintă variația de ventilație și perfuzie la un anumit nivel orizontal (într-o secțiune
orizontală). Este influențată și de:
-variația anatomică intrinsecă a căilor aeriene și geometria căilor aeriene
-variația de distribuție a musculaturii netede vasculare.

Anatomic: unele segmente ale arborelui respirator sunt mai lungi și mai înguste→ vor avea o rezistență
mai mare la flux decât cele mai scurte si largi→ ventilația va fi distribuită neuniform
-Variația în serie: Ventilația și perfuzia scad în serie odată cu distanța de-a lungul arborelui respirator,
independent de gravitație.
VARIAȚIILE NORMALE ÎNTRE REGIUNILE PULMONARE (tabel .slaid 1 pag.48)
Deși raportul V/Q ideal ar trebui să fie=1,în condiții fiziologice, la un individ sănătos,
la care DC=5l/min și Ventilația=4l /min,raportul V/Q=0.8

În funcție de raport V/Q, regiunile pulmonare participă în mod diferit la presiunea finală a O2
din sângele alveolar mixat (rezultat din confluarea venelor P din toate teritoriile plămânului)
→ pO2 din sângele ce irigă regiunile cu V/Q > 1 este > pO2 din sângele alveolar mixat
→ pO2 din sângele ce irigă regiunile cu V/Q = 1 este apropiată de valoarea pO2 din sângele
alveolar mixat
→ pO2 din sângele ce irigă regiunile cu V/Q < 1 este < pO2 din sângele alveolar mixat
→ paO2 din sângele alveolar mixat NU este media aritmetică a paO2 din teritoriile
alveolare cu diferite V/Q
 FACTORI CARE INFLUENȚEAZĂ RAPORTUL V/Q
în condiții patologice
*-Variația constantelor de timp ale diferitelor regiuni pulmonare.
Constanta de timp a unei unități pulmonare este timpul necesar acelei unități pentru a se umple sau pt a se
goli de aer.
Constanta de timp se estimează prin produsul dintre rezistența și complianța regiunii respective.
De exemplu, în BPOC, pot să crească atât rezistența în căile distale cât și complianța (prin componenta
de emfizem) → constanta de timp va crește.
Procesul inflamator (care crește rezistența) și cel distructiv alveolar (care crește complianța) nu sunt însă
uniform distribuite intrapulmonar
→ Unitățile pulmonare vor avea constante de timp diferite → inspiră și expiră la diferite rate de flux
→ o unitate respiratorie cu o constantă de timp mai mare poate să nu își finalizeze umplerea înainte de
începerea expirului și, deci, să devină insuficient ventilată.
Cu cât frecvența respiratorie este mai mare→ crește rezistența în căile aeriene →crește contribuția
constantelor de timp diferite la inegalitatea distribuției ventilației.
Variația constantelor de timp explică accentuarea variației în paralel a raportului V/Q în bolile
obstructive pulmonare.

*-Variația constantelor de timp (fenomenul de aer pendular) se datorează transferului de aer

de la o alveolă la alta.
În mod normal există comunicație între alveolele învecinate prin porii alveolari.
Modificările histologice nu sunt uniform distribuite intrapulmonar, de aceea, pot exista zone învecinate cu
grade variate de alterare structurală.
Prin apariția fenomenului de ventilație colaterală, impactul funcțional global (la nivel pulmonar) este mai
mare decât cel care ar corespunde strict localizării procesului patologic.
Pentru a simplifica modelul, vom considera 2 alveole învecinate, inegal obstruate: una foarte mult (A) și una
foarte puțin (B) afectată de procesul inflamator.
-Din cauza gradului mare de obstrucție inflamatorie, alveola A nu se va goli complet de aer până la
sfârșitul expirului → în inspirul următor o parte din aerul din alveola A (ce conține puțin O2și mult CO2) se
va deplasa în alveola B, care s-a golit de aer în expir
→ alveola B va primi, în inspir, un amestec de gaze cu conținut mai mic de O2decât în mod normal
mai mare decât efectul lezional propriu zis
→ în acest mod, și alveola B va fi ventilată mai puțin decât în mod normal, deși nu este obstruată
foarte mult sau chiar deloc.
→ efectul disfuncțional al procesului inflamator este mai mare decât efectul lezional propriu zis

*-Gradientul de concentrație de a lungul unităților pulmonare mici (accentuarea inegalității

în serie).
Gazele inspirate ajung în bronhiolele terminale și în cele respiratorii prin convecție
. De la nivelul bronhiolelor respiratorii, gazele se deplasează din compartimentul aerian spre cel sanguin prin
difuziune.
-Dacă există o dilatare anormală a căilor respiratorii, difuzia nu mai este completă în timpul ciclului respirator
și alveolele distale vor fi mai puțin ventilate decât cele proximale. Această situație apare, de exemplu, în
emfizemul centracinar.
*- Compresia dinamică neuniformă a căilor aeriene în expir.
-Apare în special în efort (crește amplitudinea inspirului, expirul începe de la valori apropiate de CPT).
- În condiții de efort, presiunea pleurală la începutul expirului este mai mare decât de obicei.
- Compresia neuniformă este rezultanta reducerii reculului elastic și/sau a creșterii tensiunii de suprafață a
lichidului alveolar.
1.Reducerea reculului elastic (de ex în emfizem) accentuează inegalitatea V/Q.
Compresia dinamică normală (rezultată din creșterea presiunii pleurale la începutul expirului) este
contracarată de tracțiunea radială îndreptată spre exteriorul alveolei de conexiunile existente între alveole și
de inserția fibrelor de elastină. Mărimea tracțiunii radiale depinde de reculul elastic.
Reducerea reculului elastic → scade capacitatea unităților respiratorii afectate de a se opune
compresiei dinamice a căilor aeriene în expir → colabarea alv → creșterea rezistenței → scăderea
ventilației în teritoriul respectiv
2.Creșterea tensiunii de suprafața a lichidului alveolar
Moleculele unui lichid complet înconjurate de alte molecule în fază lichidă sunt atrase unele de altele și se
mișcă liber în orice direcție.
Moleculele situate la nivelul zonei de interfața lichid-gaz sunt mai puternic atrase între ele prin legături de H2
decât restul moleculelor din masa lichidiană (forța în dreptată spre interior).
Această forță de coeziune este numită tensiune de suprafață.
Tensiunea de suprafață (T) se supune Legii Laplace: cu cât raza alveolei este mai mică, cu atât tendința la
colabare crește prin creșterea tensiunii de suprafață→ crește presiunea necesară destinderii alveolelor

Legea Laplace: (DP= 2T/r)

În interiorul plămânilor, interfața aer lichid e foarte mare; dacă nu ar exista surfactantul, s-ar crea la nivelul
alveolelor o tensiune foarte mare care ar produce colapsul alveolelor mici.
Deoarece în alveolele mici concentrația surfactantului e mai mare → colabarea nu se produce.

Surfactantul, produs de celulele alveolare de tip II, are 2 roluri în mecanica ventilatorie:
1)scade tensiunea de suprafață a fluidului alveolar prin interpunerea lui între moleculele de apă
→ ↑complianța pulmonară → respirația se face cu mai puțin efort
→împiedică colabarea alveolelor prin↓efectului reculului elastic în expir
2)se opune transvazării de lichid în alveolă:
Tensiunea de suprafață intra-alveolară(T) îndreptată spre interiorul alveolei exercită o presiune și asupra
interstițiului→ ↓presiunii în interstițiu → ↑extravazarea apei.
Prin scăderea T, surfactantul se opune edemul.

!!!Creșterea tensiunii de suprafață a lichidului alveolar poate să apară prin modificarea cantitativă (relativă)
sau calitativă a surfactantului.
Modificarea cantitativă:
-Absolută:
-Prematuri
-sindromul de detresă acută respiratorie

-Relativă: Creșterea volumelor pulmonare:

a)La nivel pulmonar (global).
Dacă nu ar exista surfactantul, la volume pulmonare mici (la Nivelul volumului pulmonar din momentul
inițierii inspirului, volum ce corespunde CRF), complianța ar trebui să fie redusă prin↑tensiunii de suprafață.
Dar, la acest nivel al volumelor pulmonare, ↑concentrația surfactantului→ ↑efectul de reducere a T→ după
învingerea forței de inerție inițială, complianța este mai mare decât la volume pulmonare mari.
Rezultă că presiunea care trebuie exercitată pt. destinderea alveolelor este mai mare la volume
pulmonare mari (ca cele din sindroamele obstructive)→ efortul expirator > la pacienții obstructivi
b)La nivel alveolar:
Creșterea volumului alveolelor în emfizem→ este “diluat” surfactantul → crește riscul de colabare alveolară
-Dependența distribuției ventilației de frecvența respiratorie

În condiții normale, datorită volumelor, distribuției anatomice și a complianței diferite, zonele de la vârful
plămânilor sunt mai puțin ventilate decât cele de la baze.

Pe măsură ce crește frecvența ventilatorie, crește și rezistența în căile aeriene, în special în bolile cu
componentă obstructivă.

Cum volumul total al căilor aeriene din baze e mai mare, rezistența la acest nivel va fi mai mare decât cea din
vârfurile pulmonare și o cantitate mai mare de aer decât în mod obișnuit va intra în zonele de la apexul
plămânilor→ zonele apicale sunt însă slab perfuzate → schimbul ventilator global va fi mai mic.

Aceasta modificare a distribuției intrapulmonare a aerului contribuie la limitarea limitarea eficienței creșterii
frecvenței respiratorii ca mecanism compensator la hipoxie.

La pacienții cu boli obstructive, alterarea distribuției ventilației și diminuarea raportului V/Q odată cu
creșterea frecvenței respiratorii contribuie la apariția dispneii de efort.
ACCENTUAREA INEGALITĂȚII RAPORTULUIVENTILAȚIE/PERFUZIE
Alterarea raportului ventilație / perfuzie se produce prin:
a. Distribuția neuniformă a aerului inspirat
b. Distribuția neuniformă a perfuziei
c. Ambele mecanisme
Este cel mai bine apreciată prin gradientul alveolo-arterială a PO2 (PAO2–PaO2)

Ventilație scăzutaV/Q ˂ 0.8:

-Distribuția neuniformă a aerului inspirat apare prin:

-Creșterea rezistentei (R ) la flux cauzată de îngustarea căilor aeriene →zone hipoventilate

-Modificarea complianței:
-creșterea complianței apare în zonele hiperinflate prin scăderea reculului elastic
pulmonar→dispariția septurilor alveolare+ fenomenul de transfer orizontal→ scăderea transferului de
gaze
-scăderea complianței ce apare în:
-zonele colabate prin:
-creșterea tensiunii de suprafață a lichidului alveolar sau
-alterarea de surfactant
-zonele cu interstițiu îngroșat prin creșterea rigidității pereților alveolari
În zonele colabate PAO2= 0
În zonele cu interstițiu îngroșat, difuziunea este alterată.

Mecanism compensator: În alveolele hipoventilate apare un by-pass al perfuziei capilare pulmonare

prin vasoconstricție hipoxică → sângele este deviat în alte zone pulmonare cu alveole normal ventilate
→ scăderea perfuziei zonelor hipoxice va crește raportul V/Q (mecanism compensator)
→ acționează pentru a echilibra gazele sangvine.

Scăderea ventilației în raport cu perfuzia

-Predominant prin creșterea rezistenței la flux
-Boli obstructive pulmonare:
-Secretii bronsice abundente (Bronsite cronice, fibroza chistică),
-Bronhospasm (astm bronsic)
-Obstructie intrinsecă a căilor aeriene
-Intrapulmonară: corpi straini, tumori endobronsice → creșterea rezistenței în expir →
→ aplatizarea curbei flux volum în expir
-La nivelul cailor respiratorii superioare: Edem laringian, tumori
-Obstructie extrinsecă a căilor aeriene:
-Tumori mediastinale
-Fibroze pleurale extinse (fibrotorax)

-Predominant prin modificarea compliantei pulmonare:

-Emfizem pulmonar (creșterea complianței)
-Atelectazie (scăderea complianței)
-Sdr de detresă acută respiratorie –mecanismul este mixt (scăderea V/Q prin scăderea complianței +
tulburarea de difuziune alveolo-capilară)
MECANISME COMPENSATORII ALE ALTERARII RAPORTULUI V/Q
Plămânul dispune de 2 mecanisme compensatorii pentru corecția inegalității raportului V/Q la nivel local:

-Scăderea ventilației într-un teritoriu perfuzat insuficient:

-Reducerea perfuziei într-un teritoriu pulmonar normal ventilat→ scade concentrația CO2 în aerul
alveolar (hipocapnie alveolară) si în caile aeriene care deservesc teritoriul respectiv →
→ hipocapnia det.constricția musculaturii netede a bronhiolei respiratorii si a ductului alveolar
→ diminuă ventilația→ tinde să ajustezeV/Q

-Scăderea perfuziei într-un teritoriu ventilat insuficient:

-Scăderea ventilației în raport cu perfuzia într-un teritoriu alveolar →scade PO2 în aerul alveolar din
teritoriul afectat→ PaO2 scăzută → vasoconstricția vaselor pulmonare mici (efec tinvers față de efectul
scăderii O2 în vasele sistemice)
→ este un efect adaptativ pt. că furnizează mai puțin sânge la alveolele puțin ventilate față de cele
ventilate normal.

Aceste mecanisme explică de ce la individul sănătos spatiul mort alveolar și amestecul venos, reprezintă
fracții mici din ventilatia alveolară si din debitul cardiac și nu influențează presiunea gazelor sanguine .
 AFECȚIUNI ÎN CARE MECANISMUL FIZIOPATOLOGIC DOMINANT
ESTE ACCENTUAREA INEGALITĂȚII VENTILAȚIE/PERFUZIE

1.Afecțiuni în care predomină SCĂDEREA raportulului ventilatie/perfuzie

prin creșterea rezistenței: ASTMUL BRONȘIC
prin scăderea complianței: ATELECTAZIA

2.Afecțiuni în care predomină CREȘTEREA raportului ventilatie/perfuzie

EMBOLIA PULMONARĂ

3.Afecțiuni generate printr-un mecanism MIXT

BPOC
1.Afecțiuni în care predomină SCĂDEREA raportulului ventilatie/perfuzie
ASTMUL BRONȘIC

ASTMUL BRONSIC este o boală inflamatorie cronică a căilor aeriene caracterizată prin hiperreactivitate
bronșică și un grad variabil de obstrucție a căilor aeriene.

Se clasifica in:
1.Astmul TH2: infiltrat inflamator -format din Eozinofile dar și din bazofile, neutrofile, mastocite, monocite
și macrofage - care însoțește răspunsul limfocitar de tip T helper 2 (TH2).
Include:
- astmul alergic, cu debut în copilărie
- astmul de efort
- astmul indus de aspirină

2.Astmul non TH2 : cu infiltrat neutrofilic în care infiltratul inflamator este de tip TH1 ș iTH17.
Apare mai frecvent la adulți, fumători și se însotește de un profil de citokine de tip TH1/TH17.
- astmul cu debut tardiv

Citokinele profilului inflamator pot deveni markeri de dg.

Răspunsul la cortorticoizi este mai bun în astmul TH2 decât înastmul TH1/TH17.

de efort
FORME DE ASTM BRONȘIC cu debut tardiv

Astmul de efort:
-este astm TH2
-apare prin inhalarea unui aer uscat și incomplet încălzit în căile aeriene secundar hiperventilației.
-Dtermină:
→deshidratarea și hiperosmolalitatea localizată (la niv.căilor aeriene) reprezintă un stimul direct al
sintezei de histamină, LT și PG → bronhospasm
→ mecanisme compensatorii: creșterea perfuziei pulmonare.
Inițial, acest mecanism reușeste să restabilească nivelul de umiditate și de t ° necesar difuziunii optime
a gazelor alveolare.
Funcționarea prelungită a acestui mecanism compensator sau reactivitatea excesivă a căilor respiratorii
la contactul cu aerul uscat poate determina acumularea de apă în alveole, transformând mecanismul
compensator într-un mecanism patogenic→ bronhospam
Dg funcțional:
Test de provocare bronșică cu manitol sau soluție salină hipertonă→ realizează condițiile de inhalare
a unui fluid alveolar hiperosmotic → insuficientă umidificare a aerului → test pozitiv: scădere cu 15% a VEMS

Astmul cu debut tardiv (la Adult)

-Inflamația bronșică poate fi de tip eozinofilic sau neutrofilic, ceea ce imprimă un profil de citokine și o
evoluție clinică foarte diferită.
-Există și forme mixte, în care mecanismul TH2 este mai puțin exprimat.
-Unele forme se asociază cu astmul indus de antiinflamatoare nonsteroide sau aspirină.
→ dezechilibru prostaglandine(PG)/ leucotriene(LT) cu predominanța LT→ bronhospasm
ASTMUL BRONȘIC – MECANISMUL PATOGENIC AL ASTMULUI DE TIP ALERGIC

ETAPA 1: SENSIBILIZAREA LA ALERGENI A CĂILOR RESPIRATORII

Infectiile (bacteriene / virale) și poluanții:
-Distrug epiteliul căilor aeriene→ semnale prin dammage associated molecular patterns (DAMP) către
celulele epiteliale (ECs) → secreție de chemokine → atrag celule dendritice imature(DCs) în mucoasă.
-Activează pattern recognition receptors (PRRs) →maturarea DCs în celule prezentatoare de antigen care
își extind procesele celulare în căile aeriene și captează alergeni.

Alergenii (praf de casă) au proprietăți enzimatice→ penetrează bariera epitelială și interacționează direct cu DCs.
DCs încărcate cu alergeni→ migrează în nodulii Limfatici locali→ interacționează cu celule T naive (TN )
via receptorului pentru celulele T (TCR), complexul major de Histocompatibilitate (MHC) clasa II și
molecule co-stimulatoare→ diferențierea limfocite T.
Activarea DC, maturarea T helper 2 (TH2) și migrarea în mucoasă sunt influențate de citokine și chemokine precum
IL-25, IL-33, CC-chemokine ligand 17 (CCL17) și CCL22.
Limfocitele TH2 acționează prin intermediulI L-4, IL-5 și IL-13:
-IL4 comută sinteza limfocitelor B spre sinteza de IgE→ IgE se fixează pe mastocite
-IL5 și IL 13 → inflamație și remodelare bronșică

ETAPA 2: EFECTUL EXPUNERII CĂILOR RESPIRATORII LA IRITANȚI SAU ALERGIZANȚI POST SENSIBILIZARE
După sensibilizare, o nouă expunere a căilor respiratorii la alergeni sau iritanți:
→ răspuns bronhoconstrictor precoce declanșat de mastocitele care au fixat IgE care durează5–90 min.
→ reacție dintre alergen și IgE fixate pe mastocite
→ degranuraea mastocitelor: eliberarea IgE-dependentă de histamină, prostaglandine (PG) D2 și
leukotriene C4 (LTC4), care sunt apoi convertite în LTD4 s iLTE4.

→ raspunsul bronhoconstrictor tardiv (LAR) apare la 3–12 h de la expunere

→ IL4, IL5 eliberate din mastocite → infiltrarea și activarea leucocitelor (în special eozinofile)
cu continuarea generării de LTC4, eliberarea de citokine TH2 din mastocite și celule T și
menținerea responsivității crescute a căilor aeriene.

ETAPA 3: REMODELAREA ARBORELUI RESPIRATOR

Rezoluția incompletă a inflamatiei: prelungirea supravietuirii mastocitelor și a e ozinofilelor prin:

-Producția redusă de lipoxina A și resolvine→ scăderea apoptozei eozinofilelor și a activității LT NK
în perioada de vindecare după puseul acut inflamator→ continuarea procesului inflamator

Remodelarea căilor aeriene: grosimea peretelui căilor bronșice e dependentă de severitatea și durata bolii.
Pe măsură ce boala evoluează:
- Se accentuează hiperreactivitatea bronșică prin:
-Hipertofia musculaturii netede a căilor aeriene secundară acțiunii TGF β
-Îngroșarea laminei reticulare subepiteliale prin acțiunea TGF β și a IL produse de limfocitele
TH2 și TH1
-Depunere de matrix în peretele căilor aeriene și angio-geneză prin acțiunea TGF β, VEGF
-Proliferare neuronală
-Crește gradul de obstrucție bronșică:
-IL4, IL9 și IL13 → Metaplazie epitelială mucoasă cu apariția de celule producătoare de
mucus în zone în care, în mod normal, nu sunt prezente astfel de celule→ creșterea producției
de mucus → air trapping și hiperinflație
-Crește secreția factorilor de creștere din familia epidermal growth factors→ lezare epitelială.
Modificări specifice Astmului TH2
1.Creșterea eozinofilelor în sânge sau spută

2.Creșterea FENO (fracția de NO în aerul expirat)

-În plămân, la nivele fiziologice, NO acționează ca vasodilatator, bronhodilator, neurotransmitor și ca
mediator al inflamatiei.
-La astmatici, nivelul NO este crescut prin expresie crescută a NO-sintetazei inductibile, ca răspuns la
IL4 și IL13 → cantitatea mare de NO → moleculă f.reactivă, oxidantă →peroxinitrit→ proprietăți
bactericide și citotoxice

Măsurarea în aerul expirat a FENO este un marker indirect al inflamației căilor aeriene → valori > 50 ppb (
>35 ppb la copii) semnifică o inflamație eosinofilică și reprezintă un bun indicator de predicție a răspunsului
la corticosteroizi.
Distribuția valorilor FENO în populația generală (“Normal”) și la pacienții cu astmă bronșic stabil.

Răspunsul la corticoizi apare de la valori > 47 ppm, valorice corespund unui proces inflamator predominant
eozinofilic .

ASTMUL BRONȘIC - MODIFICĂRI FUNCȚIONALE

=Sindrom obstructiv:
- reversibil:
-Scăderea VEMS în criză. Intercritic, valoarea VEMS poate fi normală. CV scade când crește
VR.
-Prin convenție, diagnosticul de astm presup.o creștere minimă de 12% sau o creștere cu cel
puțin 200 ml a VEMS față de nivelul bazal la administrarea de bronhodilatatoare.
- grad de severitate variabil:
-Monitorizarea PEF, test bronhodilatator pozitiv
-Teste de provocare bronșică: metacolină, efort
- generat de inflamația cu eozinofile a căilor aeriene: Testul FENO

=Rezistența la flux crescută, cu răspuns favorabil la bronhodilatație

=Modificarea echilibrului acido-bazic:

- În criza de astm moderată: alcaloză respiratorie (prin bradipnee)
- În criza de astm severă: acidoză mixtă:
- Respiratorie prin agravarea inegalității V/Q + zone de hipoventilație (obstrucție cu mucus) →
hipoxemie cu hipercapnie
- Metabolică: hipoxemia→ hipoxie → acid lactic crescut
Creșterea presiunii intratoracice → creșterea presiunii în teritoriul venei cave superioare →
hemoragii subconjunctivale și chiar creșterea presiunii intracraniene
HIPERREACTIVITATE vs. HIPERSENSIBILITATE BRONȘICĂ
Hiperreactivitatea bronșică: curba de scădere a VEMS foarte abruptă după expunerea la stimuli
nespecifici sau specifici – apare în astm
-Semnifică un răspuns mai amplu și mai rapid la expunerea la stimuli nespecifici sau specifici
(expresia reacției de degranulare a mastocitelor) –pacienții sunt mai reactivi (este echivalent cu un răspuns
normal ce apare la doze foarte mici, care la om sănătos nu determină scădereaVEMS)

-Hipersensibilitatea bronșică: deplasarea la stânga a curbei de reactivitate bronșică la histamină /stimuli

nespecifici - apare în astm, în BPOC, la fumători
-Este expresia clinică a inflamației bronșice care determină o creștere a răspunsului bronhoconstrictor
la stimuli nespecifici comparativ cu subiecții normali. Este echivalen tcu un răspuns exagerat la un stimul
normal.