gineco

ro mastology

Semne de malignitate în ecografia

mamară
Signs of malignity in mammary ultrasonography
Ş. Nastasia*, C. Bordea**, Manuela Russu*,
A. Blidaru**, D. Hudiţă*
* Spitalul Clinic “Dr. I. Cantacuzino” Bucureşti
** Institutul Oncologic “Prof. Dr. A. Trestioreanu”
Bucureşti
Corresponding author:
Serban Nastasia
E-mail: Serban_nastasia@yahoo.com

Abstract
Breast masses are identified by ultrasound,
which can differentiate between benign
and malignant breast tumors. Although
specific correlation with pathology is not
possible, breast malignant tumors share
common ultrasound properties: irregular
shape, hypoechogenicity, “taller than wide”
property, posterior shadowing (etc).
Ultrasound should be combined with
physical exam and mammography, for ad-
ditional information regarding the nature
of a breast mass. Ultrasound can reduce
the number of breast open-biopsies; also,
it can guide the fine- and core-needle bi-
opsies and identification wires for open
biopsies.
Keywords: Breast, malignant tumors, ul-
trasound

Introducere
Progresele înregistrate în utilizarea ul-
trasunetelor au mărit aria aplicabilităţii
acestora în evaluarea patologiei sânului.
Formaţiunile mamare pot fi identificate
prin proprietăţi ecografice specifice,
care permit identificarea caracterului
benign sau malign al acestora.
Condiţiile clinice, în care examinarea
ecografică este preferabilă, nu sunt clar
definite. În Germania şi Japonia, eco-
grafia mamară este folosită pe scară
largă în scop diagnostic, în timp ce, în
Statele Unite, indicaţiile ei sunt mult
mai restrânse.
Indicaţiile şi limitele
ecografiei mamare
Evaluarea ultrasonică a unei leziuni
mamare presupune identificarea unor
semne ecografice, fiecare încadrat
într-o categorie de risc pentru maligni-
tate. Aceste categorii sunt codificate
în sistemul BIRADS (Breast Imaging
Reporting And Data System), adaptat
pentru ecografie.
Ecografia mamară nu poate fi fo-
losită ca test screening în depistarea
cancerului mamar, deoarece nu poate
identifica microcalcificările (nu poate
identifica un cancer ocult), nu poate
diferenţia net caracterul benign de cel
malign al unei formaţiuni şi nu poate
stabili natura unei formaţiuni nodulare
mici, nespecifice.

Tabelul 1. Adaptarea categoriilor de risc BIRADS pentru ecografie

Categoria BIRADS Descrierea Riscul de malignitate Atitudine
Normal Urmărire clinică
1 0%
Ţesut fibros Reîntoarcere în programul de screening
Benign Urmărire clinică
2 0%
Chist Reîntoarcere în programul de screening
Probabil benign
3 <2%(<5%) Opţiunea pacientei: urmărire vs biopsie
Tumoră benignă
4a Suspiciune uşoară 2%-50% Biopsie (imagistică suplimentară)
4b Suspiciune moderată 50%-90% Biopsie
5 Malign >90% Biopsie

pag. 238 Gineco.ro, 2008, Vol. 4, Nr. 4, pag. 238-241


Figura 1.a.
Figura 1. Carcinoame ductale invazive: 1.a. Prezenţa a trei criterii ecografice de malignitate: prezenţa spiculaţiilor pe versantul drept al
leziunii, margini angulare, iar, după compresie, dimensiunea verticală este mai mare decât cea orizontală; 1.b. Margini angulare
Criteriile ecografice
de malignitate
După diferenţierea chistic-solidă a unei
leziuni mamare, este necesară caracteri-
zarea ecografică a leziunilor mamare soli-
de. În evaluarea ecografică a unei leziuni
mamare solide trebuie căutate semnele
de malignitate. Criteriile ecografice de
suspicionare a malignităţii sunt cele de
suprafaţă, formă, interior şi Doppler. Cri-
teriile de suprafaţă sunt spiculaţiile şi
haloul gros, ecogen, marginile angulare,
microlobulaţia, cele de formă sunt dimen-
siunea verticală >dimensiunea orizonta-
lă (taller than wide), extensia ductală şi
ramificaţiile (branching pattern), cele de
interior sunt umbra acustică posterioară,
hipoecogenitatea marcată şi calcificările,
iar în studiul Doppler, prezenţa vaselor in-
tratumorale şi semnul murmurului (hum
sign).
Aceste criterii pot fi prezente doar într-o
zonă circumscrisă a leziunii, de aceea este
necesară vizualizarea întregii leziuni, în
două planuri perpendiculare.
Spiculaţiile şi haloul gros, hipereco-
gen reprezintă un semn care indică pre-
zenţa invaziei leziunii în ţesuturile adia-
cente[2,3,4]. Spiculaţiile sunt alcătuite dintr-o
alternanţă de linii hipo- şi hiperecogene, cu
traiect perpendicular, radiar, pe suprafaţa
leziunii. Spiculaţiile pot fi prezente numai
pe o parte a suprafeţei leziunii. În absenţa
spiculaţiilor, ia în consideraţie prezenţa
haloului ecogen, gros, în jurul nodulului.
Astfel, prezenţa fie a spiculaţiilor, fie a
Vol. 4, Nr. 4/decembrie 2008
Figura 2. Microlobulaţii
prezente pe versantul profund
al leziunii
haloului ecogenic, gros, este considerată
pozitivă pentru spiculaţii.
Marginile angulare. Prezenţa mar-
ginilor angulare este semnul cel mai
valoros pentru indicarea malignităţii,
apărând acolo unde rezistenţa la inva-
zie este minimă[2,3,4,5]. Unghiurile de pe
suprafaţa nodulului solid pot fi foarte as-
cuţite, drepte (90º) sau obtuze. Marginile
angulate pot fi prezente doar într-o zonă
circumscrisă a leziunii, de aceea este nece-
sară vizualizarea acesteia în două planuri
perpendiculare.
Dimensiunea verticală mai mare de-
cât cea orizontală (taller than wide)
Indică faptul că dimensiunea verticală
este mai mare decât cea orizontală. Este
o proprietate unică în ecografie, care se
aplică carcinoamelor cu dimensiuni sub
1,5 cm. Datorită heterogenităţii carcinoa-
melor în cadrul aceleaşi tumori, întreaga
gineco
ro
Figura 1.b.
leziune trebuie scanată, pentru a fi siguri
că nici o parte a leziunii nu are configuraţie
“taller than wide”.
Există mai multe teorii, care explică
fenomenul “taller than wide”[2]:
a) presupunerea că doar miezul central,
hipoecogen este măsurat;
b) planurile tisulare la pacienta în de-
cubit dorsal nivelul sânului sunt orientate
orizontal. Leziunile maligne pot invada
aceste planuri şi pot creşte într-o direcţie
perpendiculară pe aceste planuri;
c) proprietatea “taller than wide” a
carcinoamelor de mici dimensiuni re-
flectă forma lobulului din care ia naştere
carcinomul.
Microlobulaţia este caracterizată de
prezenţa lobulaţiilor hipoecogene, mici
(1-2 mm), numeroase (>3) şi grupate.
Microlobulaţia ar reprezenta com-
ponenta micronodulară de suprafaţă
pag. 239
gineco
ro mastology
Figura 3.a.
Figura 3.a. Extensie ductală cu origine într-o tumoare de dimensiuni mari.
Figura 3.b. Apect de ramificaţie, sub forma unor linii hipoecogene, orientate distal de mamelon
Figura 4. Calcificări
intratumorale, sub forma
unor puncte hiperecogene
în interiorul leziunii hipo-
ecogene
Figura 5. Umbră
posterioară parţială,
ilustrând heterogenitatea
intralezională în cadrul
malignităţii
pag. 240
Figura 3.b.
a unei tumori invazive sau extensia ce-
lulelor neoplazice, pe cale retrogradă duc-
tolobulară, în lobulii adiacenţi.
Extensia ductală şi ramificaţia (bran-
ching pattern)
Extensia ductală şi ramificaţiile (bran-
ching pattern) sunt criterii împrumutate
din mamografie, asociate cu DCIS pur, cu
componenta DCIS a leziunilor invazive,
dar şi cu leziuni benigne (papilomul in-
traductal)[2,3,4]. Extensia ductală este, de
obicei, o singură proiecţie a tumorii în
interiorul unui duct situat central, ex-
tinzându-se dinspre tumoare spre mame-
lon, iar ramificaţiile reprezintă extensia
tumorală în ductele mici periferice, situate
opus mamelonului.
Calcificările. Prezenţa calcificărilor
punctate în interiorul unui nodul solid
reprezintă un criteriu mamografic apli-
cat în ecografie[2,3,4]. Se asociază cu DCIS
pur sau cu componenta DCIS a unui
carcinom invaziv. Calcificările apar ca
puncte strălucitoare pe fondul omogen, hi-
poecogen întunecat al matricei tumorale,
în interiorul nodulului solid. Calcificările
nu produc umbră acustică, datorită di-
mensiunilor mai mici decât lăţimea undei
ultrasonice.
Hipoecogenitatea. Toate leziunile ma-
mare, cu excepţia calcificărilor, sunt hi-
poecogene, comparativ cu ţesutul fibros
stromal interlobular. Hipoecogenitatea
marcată este o caracteristică a tumorilor
maligne[2], unele fiind atât de hipoecogene,
încât au un aspect pseudochistic (DCIS
de grad înalt, carcinomul medular, limfo-
Vol. 4, Nr. 4 /decembrie 2008
 gineco
ro

sunt manifestări ale naturii policlonale a

mul). Aceste leziuni sunt, de obicei, hi-
pervascularizate, astfel încât evaluarea
Doppler evită confuzia cu chisturi.
Umbra acustică este o proprietate
specifică ecografiei şi nu are echivalent
mamografic. Umbra acustică este un
criteriu ce reflectă desmoplazia indu-
să de tumorile maligne situate la extre-
mitatea spiculată a spectrului spiculat-
Figura 6. Imagine în power
Doppler, demonstrând
o vascularizaţie bogată
intratumoral, cu vase cu
traiect sinuos şi ramificaţii
numeroase
Figura 7. Imagine power
Doppler ilustrând defect
de artefact intratu-
moral, ceea ce sugerează
infiltraţie tumorală (carci-
nom ductal invaziv)
circumscris[1,2,3,4]. Multe carcinoame
circumscrise nu prezintă desmoplazie,
de aceea sensibilitatea umbrei acustice
nu este niciodată 100%. Pentru că ne-
oplasmele sunt heterogene în cadrul
aceluiaşi nodul, este necesară scanarea
întregii suprafeţe a leziunii în două pla-
nuri perpendiculare. Heterogenitatea
internă şi umbra posterioară parţială
nodulilor maligni.
Vizualizarea în modul Doppler şi
power Doppler
Creşterea tumorilor maligne este de-
pendentă de prezenţa unui aport vascular
adecvat, asigurat prin formarea unor noi
vase, aberante, a căror creştere şi dezvoltare
se află sub controlul factorilor de creştere
vasculari, secretaţi de tumoare. Cancerele
mamare prezintă o vascularizaţie bogată
intratumorală[1,2,6]. În cazul cancerelor ma-
mare, vasele din periferia tumorii au o dis-
poziţie radiară. Vasele tind să intre direct
în tumoare, la nivelul căreia prezintă tra-
iect tortuos, cu angulări strânse. Numărul
de vase cu traiect intratumoral creşte cu
dimensiunile tumorii, iar traiectul vaselor şi
ramificaţiile lor sunt cu atât mai aberante.
Semnul murmurului (hum sign)
În timpul examinării Doppler color
şi Power Doppler, vibraţiile joase ale
peretelui toracic creează artefacte colorate
în ţesutul normal, dar nu în tumori[2,6].
Artefactul vibratoriu se întinde parţial în
câmpul tumorii maligne (peste imaginea
tumorii în modul B), datorită marginilor in-
filtrative, dar se opreşte brusc la marginea
tumorilor benigne, bine circumscrise.
“Hum sign” nu este foarte eficient
în diferenţierea malign-benign, ci, mai
degrabă, în diferenţierea ţesutului normal
de cel anormal.
Concluzii
În combinaţie cu examinarea fizică şi
mamografică, ecografia mamară poate
oferi indicii suplimentare, făcând inutilă
o reevaluare mamografică şi, implicit,
scăzând expunerea la radiaţii. Detaliile
oferite de ecografie duc la scăderea nu-
mărului de biopsii deschise (operatorii)
şi scad costurile evaluării sânului. Prin ca-
racterizarea detaliată a leziunilor mamare,
ecografia permite încadrarea acestora în
grupe de risc, influenţând decisiv atitu-
dinea terapeutică. „

Bibliografie
1. Teboul M, Halliwell M. Atlas of ultrasound and ductal echography of the breast:
the introduction of anatomic intelligence into breast imaging. London: Blackwell
Scientific, 1995:49-82.
2. Stavros AT. Breast Ultrasound. Lippincott Williams & Wilkins, 2004: 445-527.
3. Ellis RL. Differentiation of benign versus malignant breast disease. Radiology, 1999;
210:878-880.
4. Euno E, Tohno E, Itoh K. Classification and diagnostic criteria in breast echogra-
phy. Jpn J Med Ultrasonics, 1986; 13:19-31.
5. Chao TC, Lo YF, Chen SC. Prospective sonographic study of 3093 breast tumors. J
Ultrasound Med. 1999; 18:363-370.
6. Sohn C, Beldermann F, Bastert G. Sonographic blood flow measurements in
malignanat breast tumors: a potential new prognostic factor. Surg Endosc. 1997;
11:957-960.
7. Chustecka Z. Ultrasound Added to Mammography Finds More Breast Cancer.
JAMA 2008; 299:2151-2163.
8. Graf O, Helbich TH, Hopf G, Graf C, Sickles EA. Probably Benign Breast Masses at
US: Is Follow-up an Acceptable Alternative to Biopsy? Radiology 2007;244:87-93.
9. Destounis S. The Role of MRI and “Second-Look” Ultrasound for Evaluation of
Breast Cancer. Appl Radiol. 2006;35(10):10-20.

Vol. 4, Nr. 4/decembrie 2008 pag. 241