11. Sensibilitatea oro-facială şi durerea dentară / 3 ore.

Mediatorii chimici implicaţi în sistemele d percepţie şi control al durerii.

MEDIATORII CHIMICI IMPLICATI IN SISTEMELE DE PERCEPERE SI

CONTROL ALE DURERII

Substantele producatoare de durere sunt solutiile hipertonice de NaCl,

KCl, serotonina, acetilcolina, histamina si bradichinina.

Bradichinina este cea mai activa; produce o durere asemanatoare

stimulului natural.

Receptorii pentru durere sunt sensibili la modificarile chimice ale

mediului ambiant si fac parte din categoria chemoreceptorilor.

Exista doua tipuri de nociceptori:

- mecanoceptorii
- chemonociceptorii
Durerea apare datorita stimularii mecanonoceptorii, spre deosebire de
alte tipuri de durere (procesele inflamatorii).

Substantele mediatoare trebuie sa indeplineasca anumite conditii:

- sa se elibereze si sa se formeze local in toate tesuturile, ca urmare a

leziunilor mecanice, termice sau datorita infectiilor;
- sa se poata preveni durerea prin impiedicarea formarii mediatorului
sau prin antagonisti specifici;
- sa apara durerea la aplicarea experimental la nivelul nociceptorilor de
mediator;
- sa se formeze rapid din precursori inactivi, avand un timp de
injumatatire scurt.
Aminele biologice, histamina, serotonina, si polipeptidul bradichinina se
elibereaza rapid, cauzand durerea in concentratii foarte mici. In plus, produc,
hiperemie si edem, participand astfel la mecanismul producerii inflamatiei.

Principalele surse de histamina si serotonina sunt:

- trombocitele
 - neutrofilele
- bazofilele
- mastocitele.
Eliberarea lor din celula necesita consum de energie si ioni de calciu.
Bradichinina se elibereaza dintr-un precursor plasmatic – chininogenul – sub
actiunea unei estero-proteaze (chininogenaza)prezente in plasma si tesuturi.
Chininogenazele (................................. plasmatica si cea tisulara) se activeaza
rapid prin scaderea pH-ului sau prin eliberarea din lizozim in urma distrugerii
celulare. Chininele sunt implicate preponderent in producerea inflamatiei si,
implicit, a durerii. Aplicarea repetata de amine vaso-active sau a bradichininei
duce la disparitia treptata a efectului, asa-numita tahifilaxie.

Prostaglandinele constituie un grup complex de acizi grasi; se formeaza

din precursori de natura fosfolipidica sub actiunea diversilor stimuli.
Precursorul principal e acidul arahidonic, care, sub actiunea ciclo-oxigenazelor,
genereaza endoperoxizi ciclici. Antiinflamatoarele de tipul aspirinei si
indometacinului blocheaza sinteza de prostaglandine prin inhibarea ciclo-
oxigenazelor.

Rolul de mediator la nivelul primei sinapse a cailor sensibilitatii

dureroase este indeplinit de substanta P, un decapeptid izolat prin creier si
intestin. Este pus in evidenta la nivelul terminatiilor libere ale neuronilor cu
fibre de tip A, care au o viteza de conducere de 15 m/s, si ale fibrelor amielinice
de tip C, cu o viteza de conducere de 1 m/s. Aceste fibre au proprietatea de a
raspunde imediat la stimulii nocivi organismului, a presiunii exagerate a
agentilor chimici, care determina o scadere a pH-ului tisular (adus la valoarea
de 6,2); pragul maxim al durerii este atins la un pH de 3,2.

Stimulii termici determina aparitia senzatiei dureroase la temperaturi

mai mari de 45 grade Celsius, producand leziuni ale mucoasei sau ale
tesuturilor parodontale.

Substanta P administrata local stimuleaza aceiasi neuroni care sunt

stimulati prin stimulii nociceptivi. Cea mai mare parte a fibrelor senzitive din
pulpa dentara contin substanta P.

Tipuri particulare de durere:

 - durerea de origine vasculara rezulta in urma lezarii vaselor sau
tesutului perivascular. Vasele de sange contin chemoreceptori
stimulati de substante producatoare de durere, precum bradichinina,
histamina, serotonina. Stimularea receptorilor vasculari intrapulpari
conduce la eliberarea de substante producatoare de durere, astfel
incat exista o perioada de latenta intre momentul actiunii stimulului
dureros si aparitia potentialului de actiune. Observam prezenta unui
fenomen de postdescarcare prelungita datorita descarcarii fibrelor
nervoase dupa incetarea actiunii stimulilor. Timpul este necesar
neutralizarii substantelor eliberate, producatoare de durere.
- durerea de origine salivara este consecinta lezarii glandelor salivare
prin formarea de sialoliti. Se produce distensia sistemului canonicular
prin acumularea salivei datorita obstructiei prin prezenta sialolitului.
Frecvent este afectata glanda submandibulara, iar durerea apare in
timpul masticatiei.
- durerea musculara este produsa prin contractia musculara spontana;
are caracter profund, surd, iradiind in regiunea oro-faciala. Un
important rol in producerea durerii il au deficitul de oxigen,
modificarile valorilor pH-ului, histamina, acumularea de acid lactic si
potasiu. Deci, durerea faciala este produsa ca urmare a spasmului
ischemic, inflamatiei musculaturii maxilare, perturbari la nivelul
ligamentelor articulatiei temporomandibulare.

Cercetari biochimice au evidentiat receptori pentru opiacee, localizati la

nivelul substantei cenusii periapeductulare, precum si in formatiunile implicate
in reglarea dispozitiei psihice si comportamentale, ca substanta neagra, corpi
striati si in ariile hipotalamice, corelate cu reglarile endocrine.

Segmentul intermediar si central al sensibilitatilor extero si

proprioceptive de la nivelul cavitatii bucale se realizeaza prin ramuri
trigeminale.

Fibrele care conduc sensibilitatea tactila de la nivelul mucoasei bucale si

a parodontiului sunt dendrite ale neuronilor din ganglionii lui Gasser, axonii lor
formand radacina pontina a nervului V, care se termina in nucleul pontin al
trigemenului.

Sensibilitatea termica si dureroasa din dinti si articulatia

temporomandibulara este condusa de catre fibrele cu originea in ganglionul lui
Gasser, formeaza radacina descendenta sau spinala a nervului V, care se
termina in nucleii trigeminali din bulb si in primele segmente cervicale
medulare. In nucleul interpolar din bulb se termina fibrele talamice, iar in
subnucleul caudalic se termina fibrele sensibilitatii dureroase.

Fibrele care conduc sensibilitatea proprioceptiva de la nivelul muschilor

masticatori, cat si presiunile exercitate asupra mecanoreceptorilor periodontali
si articulari formeaza radacina mezencefalica a trigemenului, avand originea in
neuronii senzitivi pseudounipolari din nucleul mezencefalic al trigemenului.

De la nivelul nucleilor senzitivi ai trigemenului, fibrele ascendente ale

sensibilitatilor se alatura celor medulare si fac sinapsa cu cel de al treilea
neuron situat in talamus, ai caror axoni se proiecteza la nivelul scoartei
cerebrale in aria 312 din zona parietala.

Prin conexiunile realizate cu neuronii motori din trunchiul cerebral si cu

nucleii salivatori superior si inferior din bulb si punte, neuronii senzitivi ai
nervului V inchid o serie de reflexe si influenteaza secretia salivara.