Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie

" Nicolae Testemiţanu"

Catedra Boli Infecţioase, Tropicale şi

Parazitologie medicală

Şeful catedrei: Doctor habilitat în medicină,profesor universitar

Tiberiu Holban

Conducătorul grupei: conf. univ. Iarovoi L.

Fișa de observaţie clinică

Curator: studenta gr. 1333 Sprînceană Elena

Chişinău 2019
1
 I. DATE GENERALE

Numele si prenumele: Ceban Ion

Virsta: 66 ani
Data naşterii: 7 februarie 1953
Sexul: Masculin
Domiciliu: r.Fălești, s. Sărata-Veche
Profesia: pensionar
Data internării: 08.04.2019 -cu indreptare din IMSP Spitalul Raional Fălești.
Diagnosticul de trimitere: Ciroza Hepatică virală B
Diagnosticul la internare : Ciroza Hepatică de etiologie virală B
Diagnosticul la externare : Diagnosticul clinic principal : Ciroză hepatică de etiologie virală
B, faza activă, decompensată, fibroza F>3(11.3kPA). Child-Pugh A(6 puncte). Hipertensiune
portală stadiul IIIa. Hipersplenism.
Boli Concomitente: Hipertensiune arterială gr.II.Cardiopatie hipertensivă.Insuficiență cardiacă
gr.II NYHA. Stadiul B după ACC-AHA.

II. ANAMNEZA ACTUALEI BOLII

Acuzele la internare:
1.Sindrom asteno-vegetativ
astenie generală, oboseală
2.Sindrom dolor
dureri în hipocondrul drept, caracter jenă dureroasă, de intensitate medie, care se
ameliorează la culcarea pacientului pe partea bolnavă.
3.Sindrom dispeptic
greață, balonare

Acuze la momentul curatiei – fatigabilitate

III. ISTORICUL BOLII

Din spusele pacientului acesta se consideră bolnav din anul 2015, cînd a aparut
fatigabilitatea și oboseala cronică. La examinările efectuate la indicația medicului au fost
depistate valori mărite de ALT, AST, și markerii hepatitei virale B pozitivi, ulterior pe parcursul
ultimilor ani s-a tratat periodic în staționar,dar a și primit tratament la domiciliu (pacientul nu
cunoaște denumirea medicamentelor ). În ultimul an , starea pacientului s-a înrăutățit, a
acuzat mărirea în volum a abdomenului și a slăbit în greutate cu 7 kg în timp de 4-6
săptămâni, ultima internare în decembrie 2018. Date din fișa de externare sunt: ALAT 123,6
U/l, ASAT 110,8 U/l, Bilirubina totală 21,0 mmol/l, Protrombina 79,2 %. LEU 6,1*109,
Trombocite 125*103. PCR - ADN HBV 307959 IU/L. SWElastografia: Rigiditatea hepatica
2
11.30 kPa, valoarea compatibilă stadiului F>3 după METAVIR., USG organelor cavității
abdominale cu determinarea: Prezența lichidului liber în cavitatea abdominală.
Splenomegalie. Hepatomegalie. Neoformațiune în lobul drept al ficatului 1,5x2,3 cm. Pe
09.04.2019, pacientul se internează cu indreptare din IMSP Spitalul Raional Fălești în IMSP
Spitalul clinic de boli infecțioase ”T.Ciorbă” pentru tratament.

IV ANAMNEZA EPIDEMIOLOGICĂ

Bolnavul pe parcursul vieții a suferit mai multe tratamente parenterale, de asemenea

și intervenție chirurgicală prin rezolvarea herniei inghinale

V. ANAMNEZA VIETII

 Date biografice : S-a născut și a locuit toată viața în r-nul Fălești.

 Profesia: a lucrat sudor
 Condițiile de trai: sunt satisfacatoare.
 Alimentatia : variata, bogata in fructe si legume .Maninca de 2 ori pe saptamina
carne.
 Factori de risc: absente
 Alcool și fumatul neagă : duce un mod sănătos de viață.
 Contact cu bolavi cu tuberculoză, hepatită virală, boli venerice în anamneză neagă.
 Antecedentele eredocolaterale – neagă.
 Anamneza alergologică : Neagă.
 Antecedentele patologice: din 2010- Hipertensiune arterială gr. II

VI. E X A M E N U L O B I E C T I V

Inspectia generala
 Starea generala : de gravitate medie.
 Starea de conştiinţă : clara
 Facies : privirea mobilă, vorbirea exprimă, liniște și stăpînire de sine, privirea
coordonată cu vorbire.
 Pozitia bolnavului : activa
 Tipul constitutional: normostenic
 Tegumentele: roz- pale, calde , fără edeme periferice. Nivelul de umiditate a
tegumentelor și elasticitatea- sunt scăzute. Depigmentări, leziuni, ulceratii, fistule-
lipsesc.

3
 Steluțe vasculare, xantoame - nu s-au depistat. Picături de rubin pe abdomen, spate,
cutia toracică.
 Mucoasele vizibile- Orofaringele este roz – pal, fara enantem. Amigdalele sunt de
dimensiuni obișnuite, fără depuneri. Sclerele sunt slab icterice. Conjunctivele roz-pale,
fără hemoragie.
 Capul , gîtul– proportional. Punctele de iesire a nervilor- indolore. Lipsa turgescentei
vaselor și pulsației lor.
 Ganglionii limfatici : de dimensiuni normale, indolori, mobili.
 Sistemul osteo-articular : oasele sînt proporţionale, fără deformaţii, deplină;
deformaţii, crepitaţii nu se determină.
 Musculatura : Muşchii sînt in norma , senzaţii dureroase lipsesc.
 Sistemul articular – fără modificări patologie.

Inspectia pe sisteme:

Aparatul respirator

Acuze- nu prezinta.

Inspectia. Respiratia nazala libera. Căile respiratorii superioare nu prezintă schimbări

patologice. Vocea nu este schimbată. Forma cutiei toracice este normostenică. Deformări
globale sau locale , nu se determină. Fosetele supra și subclaviculare sunt în normă, ambele
torace participă uniform în actul de respirație,respiratia superficiala.

Palparea. Vibrațiile vocale se transmit nemodificat pe întreaga arie pulmonară, puncte

dureroase nu se palpează.

Percutia. Sunet clar pulmonar pe toată aria pulmonară.

Auscultatia. Murmur vezicular pe toată aria pulmonară. Raluri absente.

Frecvența respirației 18 resp/min.

Aparatul cardiovascular

Acuzele: nu prezintă.

Inspectie: Regiunea precordiala nu prezinta modificari patologice. Pulsatii patologice la

nivelul vaselor gitului (aa. carotide, vv. jugulare) nu se identifica.

4
Palpare: Socul apexian este situat cu 1cm medial de linia medioclaviculara stinga in spatiul V
intercostal, latimea 2 cm. L

FCC– 74/min.TA 120/80 mm/Hg

Percutie: Limita cordului stîngă cu 1 cm lateral de linia medioclaviculara stinga sp i.c V.

Auscultatie: Zgomotele cardiace ritmice ,sonore. Accentuarea zg. II în focarul Ao.

Aparatul digestiv

Acuze: greață, balonare

Inspecția:

Cavitatea bucală nu prezintă miros neplăcut, mucoasa este intactă de culoare roz-pal, pete și
ulcerații nu se observă. Limba saburală, umeda. La inspecția abdomenului peristaltismul
intestinal nu se observă, este mărit nesemnificativ în volum. Abdomenul participă în actul de
respirație, nu sunt prezente colaterale venoase.
Sunt prezente cicatrice postoperatorii.

Palparea: Abdomenul moale, simetric, dureros la palpare în hipocondrul drept, balonat .

Prezența lichidului liber în abdomen. Semne de iritare a peritoneului –absente. Colonul
sigmoidian nedureros.
Ficatul proiemină de sub rebordul costal drept cu 2 cm, dureros la palpare, dur.
Splina - este indoloră, cu marginea rotunjită, consistentă, netedă.

Percuția: Matitatea deplasabilă pe flancuri .

Auscultația: La auscultaţie se determină garguimentul intestinal. Zgomote peritoneale, sufluri

arteriale nu am auscultat.

Aparatul urogenital

Inspecţia: Edeme ale feţei şi pleoapelor nu sînt prezente . La inspecţia regiunii lombare
eritem şi tumefiere nu se determină.

Palpaţia: La palpaţia bimanuală rinichii nu se determină, senzaţii dureroase lipsesc.

Percuţia: Simptomul de topotament lombar negativ/ bilateral.

Micţiunile sunt libere, indolore.

5
Sistemul nervos

Conştiinţa este clară, dispoziţia echilibrată. Somnul este bun .Mişcările membrelor sunt bine
coordonate.

Semnele meningiene- negative. Pupile –obișnuite, simetrice, reactive la lumina.

Parestezii, anestezii, senzaţii de răcire a membrelor nu pezintă.
Sensibilitatea tactilă, dureroasă, de temperatură - prezente şi nemodificate.

VII. DIAGNOSTIC PREZUMTIV

Luînd în cosiderare :
Acuze : astenie generală, oboseală, dureri în hipocondrul drept, caracter jenă dureroasă, de
intensitate medie, care se ameliorează la culcarea pacientului pe partea bolnavă, greață,
balonare

Din istoricul bolii.

Din spusele pacientului acesta se consideră bolnav din anul 2015, cînd a aparut
fatigabilitatea și oboseala cronică. La examinările efectuate la indicația medicului au fost
depistate valori mărite de ALT, AST, și markerii hepatitei virale B pozitivi, ulterior pe parcursul
ultimilor ani s-a tratat periodic în staționar,dar a și primit tratament la domiciliu (pacientul nu
cunoaște denumirea medicamentelor ). În ultimul an , starea pacientului s-a înrăutățit, a
acuzat mărirea în volum a abdomenului și a slăbit în greutate cu 7 kg în timp de 4-6
săptămâni, ultima internare în decembrie 2018. Date din fișa de externare sunt: ALAT 123,6
U/l, ASAT 110,8 U/l, Bilirubina totală 21,0 mmol/l, Protrombina 79,2 %. LEU 6,1*109,
Trombocite 125*103. PCR - ADN HBV 307959 IU/L. SWElastografia: Rigiditatea hepatica
11.30 kPa, valoarea compatibilă stadiului F>3 după METAVIR., USG organelor cavității
abdominale cu determinarea: Prezența lichidului liber în cavitatea abdominală.
Splenomegalie. Hepatomegalie. Neoformațiune în lobul drept al ficatului 1,5x2,3 cm.

Din anamneza epidemiologică:

Bolnavul pe parcursul vieții a suferit mai multe tratamente parenterale și intervenție
chirurgicală

Din antecedente eredo-colaterale: din 2010- Hipertensiune arterială esențială gr. II

Examinarea generala- icter slab al sclerelor

Examinarea Sistemului Digestiv

6
Palpația. Ficatul proiemină de sub rebordul costal drept cu 2 cm, dureros la palpare, dur.

Splina- este indoloră, cu marginea rotunjită, consistentă, netedă.

stabilim urmatorul diagnostic prezumtiv:

Ciroza hepatică de etiologie virală B decompensată. Hipertensiune arterială gr. II
(Avem nevoie de investigații suplimentare pentru a stabili activitatea virală și stadiul cirozei
după Child-Pugh pentru a stabili o tactica ulterioara de tratament )

VII. INVESTIGATII DE LABORATOR

ŞI INSTRUMENTALE

Pentru confirmarea diagnosticului avem nevoie de urmatoarele investigatii

Care s-au efectuat

1)Analiza generală a sîngelui + leucograma (pentru determinarea gradului de hipersplenism,

activitatea procesului inflamator din organism)
2)Analiza biochimică a sîngelui (pentru determinarea sdr. de citoliza (ALAT,ASAT,LDH),
hepatopriv(Albumina, protrombina,INR), colestază (bilirubina, fosfataza alcalina, GGTP),
inflamator ) + uree, creatinina-depistarea sdr. hepatorenal.
3) Analiza generală a urinei + albuminuria, proteinuria pentru a exclude sdr. hepatorenal
4) Markeri virali(Anti-HVDsum) – pentru a exclude prezenta HVD
5) Express test la HIV, grupa sanguină și Rh, PRP
6) Ultrasonografia organelor cavității abdominale
7)ALFA-Fetoproteina – screening al cancerului hepatic

Ce examinări aș dori să mai fac.

1)FEGDS(schimbări a venelor esofagiene)
2) Ionograma- pentru dirijarea tratamentului diuretic
3)Scintigrafie hepatica- pentru a exclude absenta procesului malign la nivelul neoformatiunii
depistate la USG

Rezultate:
1)Analiza generala a singelui
10/04/19 Norma
Leucocite 9,3 3,9-10,2 x109 /L
Eritrocite 3,95 3,9-5,75 x 1012 /L
Hemoglobină 127 120-172 g/l
Hematocrit 38,7 35,5-50,5%
Trombocite 116 150-370 x109 /L
7
Neutrofile 73 42-77%
Nesegmentate 21 1-6%
Segmentate 52 47-72%
Eozinofile 1 0,5-5%
Limfocite 22 20-44%

Monocite 8 2,0-9,5%
VSH 24 2-10 mm/h

Concluzii: Trombocitopenie- ce ne indică prezența hipersplenismului. VSH accelerat- atestă

prezența procesului inflamator în organism. De asemenea se remarcă elevarea nr de
leucocite nesegmentate ce indică deviere la stînga a formulei leucocitare.

2)Analiza biochimica a singelui

16/04/19 NORMA
ALAT 128,4 0-49 U/L
ASAT 72,6 0-46 U/L
Bilirubina tot 18,1 5-21 µmol/l
Bilirubina directa 6,9 ˂3.4 µmol/l
Proba cu timol 9,7 0-4 unit.
Uree 7,62 2.5-7.5 mmol/l
Creatinina 80.00 53-115 µmol/l
Indicele protrombinic 77,1 90-105%
Glucoza 4.50 3.8-5.8 mmol/l

Concluzie: Nivelul ridicat de ALAT, ASAT și probei cu timol indică prezența inflamației în
ficat(sindrom de citoliza). Indicile protrombinic e scazut ce posibil indică prezența
sindromului hepatopriv, pentru precizarea e nevoie de investigații suplimentare. De
asemenea este elevat și nivelul de uree.

3)Analiza generala a urinei

09/04/19
Cantitatea 20 ml
Culoarea Galben închisă
Densitatea 1007,00
8
Reactia Acidă
Transparența Slab tulbure

Glucoza Negativ
Proteine Negativ

Leucocite 2-4

Eritrocite nemodificate 4-5

Mucozități ++++
Corp cetonici Absente

Concluzie: analiza de urina este in limitele normei.

4)Markeri virali

Anti-HDsum echivoc

5)Investigații suplimentare

RPR-negativ
HIV1/HIV2-Negativ
Grupa sangvină A poz

6)USG organelor cavității adominale(18.03.19)

Concluzie: Hipertenzie portala medie.Prezența lichidului liber în cavitatea abdominală.
Splenomegalie. Hepatomegalie. Neoformațiune în lobul drept al ficatului 1,5x2,3 cm .

7)Determinarea alfa-fetoproteinei
Concluzie:negativ

VII. DIAGNOSTIC CLINIC

Luînd în cosiderare :
Acuzele : astenie generală, oboseală, dureri în hipocondrul drept, caracter jenă dureroasă, de
intensitate medie, care se ameliorează la culcarea pacientului pe partea bolnavă, greață,
balonare

Din istoricul bolii.

9
 Din spusele pacientului acesta se consideră bolnav din anul 2015, cînd a aparut
fatigabilitatea și oboseala cronică. La examinările efectuate la indicația medicului au fost
depistate valori mărite de ALT, AST, și markerii hepatitei virale B pozitivi, ulterior pe parcursul
ultimilor ani s-a tratat periodic în staționar,dar a și primit tratament la domiciliu (pacientul nu
cunoaște denumirea medicamentelor ). În ultimul an , starea pacientului s-a înrăutățit, a
acuzat mărirea în volum a abdomenului și a slăbit în greutate cu 7 kg în timp de 4-6
săptămâni, ultima internare în decembrie 2018. Date din fișa de externare sunt: ALAT 123,6
U/l, ASAT 110,8 U/l, Bilirubina totală 21,0 mmol/l, Protrombina 79,2 %. LEU 6,1*109,
Trombocite 125*103. PCR - ADN HBV 307959 IU/L. SWElastografia: Rigiditatea hepatica
11.30 kPa, valoarea compatibilă stadiului F>3 după METAVIR., USG organelor cavității
abdominale cu determinarea: Prezența lichidului liber în cavitatea abdominală.
Splenomegalie. Hepatomegalie. Neoformațiune în lobul drept al ficatului 1,5x2,3 cm.

Din antecedente eredo-colaterale: din 2010- Hipertensiune arterială gr. II

Examinarea general- icter nepronunțat al sclerelor

Examinarea Sistemului Digestiv

Palpația. Ficatul proiemină de sub rebordul costal drept cu 2 cm, dureros la palpare, dur.
Splina- este indoloră, cu marginea rotunjită, consistentă, netedă

Examenului paraclinic
Analiza generala a singelui – Trombocitopenie- ce ne indică prezența hipersplenismului. VSH
accelerat- atestă prezența procesului inflamator în organism. De asemenea se remarcă
elevarea nr de leucocite nesegmentate ce indică deviere la stînga a formulei leucocitare.
Analiza biochimică a singelui - Nivelul ridicat de ALAT, ASAT și probei cu timol indică
prezența inflamației în ficat(sindrom de citoliza). Indicile protrombinic e scazut ce posibil
indică prezența sindromului hepatopriv, pentru precizarea e nevoie de investigații
suplimentare. De asemenea este elevat și nivelul de uree.
Analiza generala a urinei- in limitele normei.
Markeri virali: Anti-HDsum echivoc
USG: Hipertenzie portala medie.Prezența lichidului liber în cavitatea abdominală.
Splenomegalie. Hepatomegalie. Neoformațiune în lobul drept al ficatului 1,5x2,3 cm
Alfa-fetoproteina: negativ

Clasificarea Child-Pugh:6 puncte –stadiul A

Encefalopatia abs – 1 punct
Albumina – 1 punct(>35g/l)
Protrombina – 1 punct(>60%)
Bilirubina – 1 punct(≤34g/l)
10
Ascita – 2 punct

Putem stabili urmatorul

Diagnostic clinic principal : Ciroza hepatică de etiologia virală B, faza activă, decompensată,
, fibroza F>3(11.3kPA), Child-Pugh A ( 6 puncte). Hipertensiunea portală stadiul IIIa.
Hipersplenism .
Boli Concomitente: Hipertensiune arterială gr.II.Cardiopatie hipertensivă.Insuficiență cardiacă
gr.II NYHA. Stadiul B după ACC-AHA.

IX. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL:

Criterii Ciroza hepatica de Ciroza hepatica

Ciroza hepatica de etiologie etiologie autoimuna (alcoolica +subst chimice)
virala HBV
Sex F=B Incidenta F>B Incidenta B>F,
ADH-alcool
dehidrogenaza este
inhibata de testosteron,
la femei progesteronul
accelereaza metabolismul
alcoolului.
Acuze : Cele mai dese ori nu prezinta la 1/3 din pacienti e Hepatomegalie
acuze sau putin manifeste. acut/fulminanta. asimptomatica, stigma
Pot fi prezente urmatoarele fatigabilitate (85%); de boala cronica hepatica:
sindroame: icter(77%); eritem palmar, atrofie
Sdr. Astenovegetativ discomfort/durere testiculara,pierdera
Sdr. Dolor abd.(48%); prurit pilozitatii corporale,
Sdr. Dispeptic bland(36%); ginecomastie.Aceste
Sdr.colestatic anorexie(30%); modificari pot fi din
Manifestări extrahepatice. polimialgii/poliartralgii( cauza efectului toxic a
30%); alcoolului asupra celulelor
diaree(28%); Leyding din testicule,
febra(18%) creste conversia
androgenilor in estrona
si estradiol.Pe parcurs
apar si alte manifestari in
dependent de afectare.
Obiectiv
Examenul obiectiv e practic Hepatomegalie (78- Icter, hepatosplenomegalie,
normal, ori se determina o 83%); icter (69%); stelute vasculare,
usoara marire a ficatului,unii pot splenomegalie(32%); echimoze, eritem
prezenta eritem palmar sau angiome stelate (58%); palmar,edeme,

teleangectazii.Odata cu ascita, edeme (20%); ascită, hipoTA,

progresarea si decompensarea
apar si alte manifestari specifice.
encefalopatie (14%); encefalopatie hepatică,
eruptii cutanate maculo- HDS
papulare/acneiforme(20
%); ↓ ponderala;
alopetie, eritem palmar,
11

Date de
laborator AGS: Leucocitoza si VSH marit.
: ABS:s.citolitic,
,imunoinflamator,colestatic,
hepatopriv cu cresterea
indicatorilor specifici.
Predomina imunoinflamator si
citolitic.
genicomstie,
teleangectazii.
AGS- anemie, AGS- anemie deficitara
leucopenie, de B 12 sau acid folic
trombocitomenie, -apare des la alcoolism,
eozinofilie, ↑ VSH leucocitoza, poate fi si
fara modificari]
ABS:AlAt/AsAt>41U; AGS:ASAT /ALAT >2,
LDH>250U/l;monofosf deficit de piridoxina,
ataldolaza > 0,02 eliberarea lui intensa
µmol/l; Fe seric > 32,2 si de alte tesuturi.
µmol/l; bil tot> 20,5 GGTP inducce o
µmol/l; FA>120 U/l; γ- crestere sporita sub
glutamil transferaza> actiunea alcoolului.
55 U/l

Morfopa Inflamaţie portală, periportală şi -Afectarea difuza a Steatoza hepatică,

tologie lobulară; hepatocite în „sticla ficatului hepatita alcoolică,
mată”, nucleile nisipoase, -dezorganizarea fibroză perivenulară si
apoptoza celulară. structurii normale a pericelulară,ciroză
ficatului hepatică alcoolică.

Marcheri Ag Hbs pozitiv ANA,Anti ASMA, Nu se determina

ai LKM1, SLA/LP
replicării
virusilor

X. TRATAMENTUL
Tratament nemedicamentos:
- Regimul alimentar dieta Nr 5.
-Alcool categoric interzis.
-limitarea aportului de sare prin dieta hiposodată
- Liniștea psiho-emoțională.
- Plimbari la aer liber, exerciții moderate.

Tratament medicamentos din staționar

- Sol. Riboxină 2% + sol.NaCl 0,9% 250 ml
- Sol. Vit C 10% 5 ml
- Sol. Hartman 200 ml
- Sol. Furosemid 20 mg
- Sol. Vit B12 3% 1 ml peste o zi
- Sol. Vit B6 5% 1 ml peste o zi
- Sol. Reosorbilact 200 ml

12
 Tratament medicamentos pe care doresc sa il administrez pacientului:
1.Cu scop hepatoprotector, antifibrotic, si pentru diminuarea hipertensiunii portale
-Silimarina 1000mg 1pxzi 1 luna
-Pentoxifilina 400 mg x 2 ori pe zi
2.Antioxidanti
-Ac. Ascorbic 5,0 ml i.v
-Fosfolipide esentiale 1200 mg/zi
3.Tratament diuretic:
-Schema de tratament ce include Spironolactona 200 mg /zi +Furosemid 40-160 mg/zi ( 2-
3 zile pe saptamina) timp de 20 de zile, ulterior cu reducerea dozei de Spironolactona la
doza de mentinere de 50 mg/zi.
Monitorizarea compliantei ascitei la tratamentul diuretic timp de 5-7 zile.

Recomandari:
- in caz de ascita refractara la tratamentul cu diuretice- laparacenteza terapeutica cu
administrarea de albumina + continuarea tratamentului diuretic, care s-a demonstrat a fi
eficient in prevenirea recidivelor de ascita.
-Includerea pacientulului in lista de asteptare pentru transplant hepatic-ce va rezolva
definitiv problema pacientului

PRONOSTIC – rezervat.

XI. Zilnice
15/04/19
Starea generală a pacientului de gravitate medie, acuze lipsa poftei de mîncare, astenie
generală.
Obiectiv: Istmul faringian fără modificări patologice, ganglionii limfatici de dimensiuni
normale, indolori. Pulmonar respirație veziculară, FR-16 resp/min. Zgomote cardiace ritmice,
sonore, FCC-74 b/min. Abdomenul moale indolor la palpare, ficatul proiemină de la rebordul
costal cu 1-2 cm , splina la rebord. Semnul de taponament negativ-bilateral. Scaun oformat,
regulat, micții libere, indolore.

18/04/19
Starea generală a pacientului satisfăcătoare, prezinta dureri sub rebordul costal drept.
Obiectiv:Istmul faringian fără modificări patologice, ganglionii limfatici de dimensiuni
normale, imdolori. Pulmonar respirație aspră, pe drapta în regiunea inferioară atenuate. FR-
17 resp/min. Zgomote cardiace ritmice, sonore, FCC-78 b/min. Abdomenul moale, dureros la
palpare în regiunea hipocondrului drept, ficatul proemina de la rebordul costal cu 2 cm ,
splina la rebord. Semnul de taponament negativ-bilateral. Scaun oformat, regulat, micții
libere, indolore. Tratamentul indicat de prelungit.
13
 XII. Epicriza
Pacientul Ceban Ion, 66 ani s-a internat pe data de 09.04.19 in IMSP SCBI “T. Ciorba”
cu urmatoarele acuze: astenie generală, oboseală, dureri în hipocondrul drept, caracter jenă
dureroasă, de intensitate medie, care se ameliorează la culcarea pacientului pe partea
bolnavă, greață, balonare.

Din istoricul bolii.

Din spusele pacientului acesta se consideră bolnav din anul 2015, cînd a aparut
fatigabilitatea și oboseala cronică. La examinările efectuate la indicația medicului au fost
depistate valori mărite de ALT, AST, și markerii hepatitei virale B pozitivi, ulterior pe parcursul
ultimilor ani s-a tratat periodic în staționar,dar a și primit tratament la domiciliu (pacientul nu
cunoaște denumirea medicamentelor ). În ultimul an , starea pacientului s-a înrăutățit, a
acuzat mărirea în volum a abdomenului și a slăbit în greutate cu 7 kg în timp de 4-6
săptămâni, ultima internare în decembrie 2018. Date din fișa de externare cu modificări sunt:
ALAT 123,6 U/l, Albumina 36,4 g/l, ASAT 110,8 U/l, Bilirubina totală 21,0 mmol/l, GGTP 60,1
U/l, Protrombina 79,2 %, INR 0,91. LEU 6,1*109, Trombocite 125*103. La FEGDS –
Gastroduodenopatia edematoasă. PCR 17.05.18 - ADN HBV 307959 IU/L. SWElastografia:
Rigiditatea hepatica 11.30 kPa, valoarea compatibilă stadiului F>3 după METAVIR., USG
organelor cavității abdominale cu determinarea: Prezența lichidului liber în cavitatea
abdominală. Splenomegalie. Neoformațiune în lobul drept al ficatului 1,5x2,3 cm. Pe
09.04.2019, pacientul se internează cu indreptare din IMSP Spitalul Raional Fălești în IMSP
Spitalul clinic de boli infecțioase ”T.Ciorbă” pentru tratament.

Din anamneza epidemiologică:

Bolnavul pe parcursul vieții a suferit mai multe tratamente parenterale și a suferit o
intervenție chirurgicală.

Din antecedente eredo-colaterale: din 2010- Hipertensiune arterială esențială gr. II

Examinarea Sistemului Digestiv

Palpația. Ficatul proiemină de sub rebordul costal drept cu 2 cm, dureros la palpare, dur.
Splina este indoloră, cu marginea rotunjită, consistentă, netedă
Examenului paraclinic

Analiza generala a singelui – Trombocitopenie- ce ne indică prezența hipersplenismului. VSH

accelerat- atestă prezența procesului inflamator în organism. De asemenea se remarcă
elevarea nr de leucocite nesegmentate ce indică deviere la stînga a formulei leucocitare.

14
Analiza biochimică a singelui - Nivelul ridicat de ALAT, ASAT și probei cu timol indică
prezența inflamației în ficat(sindrom de citoliza). Indicile protrombinic e scazut ce posibil
indică prezența sindromului hepatopriv, pentru precizarea e nevoie de investigații
suplimentare. De asemenea este elevat și nivelul de uree.
Analiza general a urinei- in limitele normei.
Markeri virali: Anti-HDsum echivoc
USG: Hipertenzie portala medie.Prezența lichidului liber în cavitatea abdominală.
Splenomegalie. Hepatomegalie. Neoformațiune în lobul drept al ficatului 1,5x2,3 cm
Alfa-fetoproteina: negativ

Clasificarea Child-Pugh:
Encefalopatia abs – 1 punct
Albumina – 1 punct
INR – 1 punct
Bilirubina – 1 punct
Ascita abs – 2 punct

Putem stabili urmatorul

Diagnosticul clinic principal : Ciroza hepatică de etiologia virală B, faza activă,
decompensată, fibroza F>3(11.3kPA), Child-Pugh A(6 puncte). Hipertensiunea portală stadiul
IIIa. Hipersplenism .

Boli Concomitente: Hipertensiune arterială gr.II.Cardiopatie hipertensivă.Insuficiență cardiacă

gr.II NYHA. Stadiul B după ACC-AHA.

În stationar a primit urmatorul tratament.

Tratament medicamentos:
- Sol. Riboxină 2% + sol.NaCl 0,9% 250 ml
- Sol. Vit C 10% 5 ml
- Sol. Hartman 200 ml
- Sol. Furosemid 1%-2 ml
- Sol. Vit B12 3% 1 ml peste o zi
- Sol. Vit B6 5% 1 ml peste o zi
- Sol. Reosorbilact 200 ml

Tratament medicamentos pe care doresc sa il administrez pacientului:

1.Cu scop hepatoprotector, antifibrotic, si pentru diminuarea hipertensiunii portale
-Silimarina 1000mg 1pxzi 1 luna
-Pentoxifilina 400 mg x 2 ori pe zi
2.Antioxidanti
15
-
Ac. Ascorbic 5,0 ml i.v
-Fosfolipide esentiale 1200 mg/zi
3.Tratament diuretic:
-Schema de tratament ce include Spironolactona 200 mg /zi +Furosemid 40-160 mg/zi ( 2-
3 zile pe saptamina) timp de 20 de zile, ulterior cu reducerea dozei de Spironolactona la
doza de mentinere de 50 mg/zi.
Monitorizarea compliantei ascitei la tratamentul diuretic timp de 5-7 zile.

Recomandari:
- in caz de ascita refractara la tratamentul cu diuretice- laparacenteza terapeutica cu
administrarea de albumina + continuarea tratamentului diuretic, care s-a demonstrat a fi
eficient in prevenirea recidivelor de ascita.
-Includerea pacientulului in lista de asteptare pentru transplant hepatic-ce va rezolva
definitiv problema pacientului

Pe fond de tratament starea pacientului s-a ameliorat, nu mai prezintă acuzele sus
numite.
-A fost externat pe data de 22.04.19 .
PRONOSTIC -rezervat.

16