Seria ............ nr.............................................

Unitatea: .......................................................

Nr.ord.reg.com./an:
.........................................................................
Cod fiscal (C.U.I.):..........................................
Sediul: ............................................................
........................................................................

Judeţul: ..........................................................
Capital soc.: ....................

CHITANŢA Nr. ______________

Data …………….. 20 …….

Am primit de la ……………………………………………………………………
Adresa ……………………………………………………………………………..
Suma de …………………………….. adică ……………………………………...
……………………………………………………………………………………..
reprezentând ……………………………………………………………………….

Casier,
Conform HG nr. 831/1997, OMFP nr. 1849/2003
Sistemul unitar de înserare şi numerotare asigurat de Ministerul Finanţelor Publice şi C.N. „Imprimeria Naţională” S.A.
Tipărit sub supravegherea C.N. „Imprimeria Naţională” S.A. la S.C. INFORM LYKOS S.A. Tel.: (021) 491.34.20