Nume: Statut marital: VArstd: Sex:

Ocupatie: Educatie:
lnstructiuni: Urmdtorul chestionar cuprinde 21 de grupuri afirmalii, Va rugam citili cu aten{ie fiecare grup de afirmalii gi
alegeli
acea afirmalie care descrie celmai bine felul.in care v-a!isimlitin ultimele doui siptdmAni, inclus1v-asi6zi. incercrili-nrrStrt
din dreptul afirma{iei
?1"i9: Dacd simlili cd vi se potrivesc mai multe afirmalii dintr-un grup, incercuili numdrul cel mai mare din
grupul respeciiv. Avetigrijd sd nu alegeti mai mult de o singurd afirmalie din fiecare giup, inclusiv din grupul 16 (Modificdri ale
somnului)9i grupul 18 (Modificdriale poftei de mAncare).

1. Tristete 6. Sentimentul de a fi pedepsit

0. Nu md simt trisVd. 0. Nu simt cA ceea ce mise intAmpla arfi o pedeapsd.
L Md simt trisUd in cea mai mare pade a timpului, , Ceea ce mi se intAmpld ar prutea fi o pedeapsd.
1
2, SunttrisVdtottimpul. 2. Md agtept sd fiu pedepsiVd
3. Sunt at6t de trist/d sau nefericiVd cd nu mai suport. 3, Simt cd sunt pedepsit/d.
2. Pesiinism 7. Nemulf umire fati de propria persoand
0, Nu sunt descurajaUd in ceea ce privegte viitorul 0, Pdrerea mea in legdturd cu propria persoand nu s-a
meu. schimbat.
1, Sunt mai descurajaVd decdt inainte in ceea ce 1. Mi-am pierdutincrederea in mine.
privegte viitorul meu.
2. Sunt dezamdgiVd de mine.
2, Nu md agtept ca in viitor lucrurile sd meargd bine 3. Nu imi mai place de mine.
pentru mine.
3. Viitorul meu este fdrd speranld gi lucrurile vor 8. Autocritici
merge din rdu in mai rdu.
0. Nu md critic sau invinovii{esc mai mult decAt de
obicei.
3. Egecuritrecute
0, Nu md simt ca un/o rataVd.
1. Md critic mai mult dec6t de obicei.

1, Am avut mai multe egecuri dec6t arfifost cazul,

2. Md critic pentru toate defectele gigregelile mele,

2. 3, Md invinovd{esc pentru toate relele care se intdm pla,

Uit6ndu-md in trecutul meu, vdq numeroase
egecuri.
L Gdnduri sau dorinte suiciclare
3. Simt cd am eguat total ca om.
0. Nu md gAndesc sd imi iau viala.
4. Pierderea pldcerii L Md gAndesc sd imi pun capdt zilelor, dar nu as face
aga ceva,
0. Lucrurile care imi plac imi aduc la fel de multd
bucurie ca altddatd, 2. lntentionez sd imi pun capdt zilelor,
1. Lucrurile pe care le fac nu md mai multumesc la fel 3. Mi'ag lua viata dacd ag avea ocazia.
de mult ca inainte.
10. Pl6ns
2. Lucrurile care imi pldceau altddatd imi aduc acum
foafte pu[ina bucurie. 0. Nu pl6ng mai mult decAt de ,obicei.
3. Lucrurile care imi pldceau altddatd nu imi mai aduc 1. PlAng mal mult decdt de obir:ei.
acum nicio bucurie. 2. PlAng pentru orice lucru m6runt.
3" imivine sd plAng, dar nu mai pot plAnge"
5. Sentimente de vinovilie
0. Nu md simt vinovaUd in mod deosebit.
1, Md simt vinovaUd pentru multe dintre lucrurile pe
care le-am fdcut sau ar fi trebuit sd le fac.
2. Mri simt vinovaUd de ceva in cea mai mare parte a
timpului.
3. Md simtvinovaVd de ceva tottimpul.

Subtotal pagina 1

Tradus, adaptat, publicatgi distribuit in Romdnia de SC RTS Romanian Psychological

Testing S-ervices SRL pe baza unei licenle exclusive din partea NCS pearson, lnc
Copyright @1 996 Aaron T. Beck, Copyright pentru versiunea in limba romAnd
www,rtscluj.ro
@ z"ot z naron i
Beck. Toais jreptuiit. reze,vate.
 11. Agitatie
17. lritabilitate
0. Nu sunt mai agitaVd sau incordaVd decAt de 0. Nu sunt mai iritabil/d decAt de obicei.
obicei.
L Sunt mai agitaVd sau incordat/d decAt de obicei.
1. Sunt mai iritabil/d decAt de obicei.

2. Sunt atdt de agitaVa sau incordaVd, inc6t nu pot

2. Sunt mult mai iritabil/d dec6t de obicei.
sta linigtit/d. 3. Sunt iritabit/d tottimput.
3. Sunt atAt de agitaVd sau incordaVd, incAt trebuie
sd md migc sau sd fac ceva tot timpul. 18. Modificdriale pofteide mAncare
0, Nu am observat nicio schimbare in oofta mea
1 2. Pierderea interesului de mAncare.
0. Nu mi-am pierdut interesul fald de oament sau
activitd{i. 1a. Am mai putind poftd de mdncare decAt de obicei.
1. Mi-a scdzut interesulfald de oameni sau activitdli. 1b. Am mai multi poftd de mAncare decAt de obicei.
Z. Mi-am pierdut mare pade din interesul fatd de
oamenisau activitdli.
2a. Am mult mai putind poftd de mdncare dec6t de obicei.
3. Aproape nimic nu imi maitreze$te interesul.
2b. Am mult mai multd poftd de mAncare decAt de obicei.
13. Indecizie
0. lau decizii la fel de ugor ca altddatd. 3a, Nu am deloc poftd de mAncare.
1. Mi-e mai greu sd iau decizii decdt de obicei. 3b. TAnjesc dupd mAncare tottimpul.
2. Mi-e mult maigreu sd iau deciziidec6t de obicei.
1 9. Dificultiti de concentrare
3, Mi-e greu sd iau orice decizie.
0. Md concentrez la felde bine ca altddati.
14. Lipsa valorii personale 1. Nu md pot concentra la fel de bine ca de obicei.
0. Nu cred cd sunt o persoand lipsitd de valoare, 2. Mi-e greu sd md concentrez la orice timp mai
indelungat.
1. Nu md consider la felde valoros/oasd si util/ii ca de
obicei. 3. Nu md pot concentra la nimic,
2. Cred ca sunt mai putin valoros/oasd decAt alti
20. Oboseald sau fatigabilitate
oament.
3. Cred cd sunt complet lipsit/d de valoare. 0. Nu md simt mai obosiVd decAt de obicei.
1. Obosesc mai repede decdt de obicei
15. Lipsa energiei 2. Sunt prea obosiVd pentru a face multe dintre
0. Am la fel de multd energie ca altddatd. lucrurile pe care le fdceam inainte.
1. Am mai puiina energie decAt de obicei. 3, Sunt prea obosiVd pentru a face majoritatea lucrurilor
pe care le fdceam inainte.
2. Nu prea am energie sd fac mare lucru,
3, Nu maiam energie pentru nimic. 21. Pierderea interesului pentru sex

16. Modificdri ale somnului

0. Nu am sesizat vreo modificare recentd in interesul
meu pentru sex,
0, Dorm la fel ca altddata.
1. Sexul md intereseazd mai pulin decAt de obicei.
2. Sexulmd intereseazd nrult mai pulin acum.
1a. Dorm ceva mai mult decAt de obicei,
3. Sexul nu md maiintereseazd deloc.
1b. Dorm ceva mai pu{in decAt de obicei,

2a, Dormmult maimultdecdtdeobicei.

2b. Dorm mai putin decdt de obicei.
f;_
E

t.
3a. Dorm cea mai mare parle a zilei.

F
3b, Md trezesc cu 1-2 ore mai repede decdt ar fi
i cazul gi nu pot readormi.
l

NOTA: lrcest fornrular este tiparit cu cerrreald albastrd

Subtotal pagina 2
si neagira. Daca pe copia dvs. rlu apare astfel, insearrrnE
ci a fost fctocopiata. ceea ce incalcd legea clrepurilor
CCr aUiOf. Subtotal pagina '1

Scor total