Etiopatogenia cancerului de col uterin

Infecția cu Human papillomavirus (HPV). Este cel mai important și determinant factor de risc în apariția
cancerului de col uterin. Răspândirea HPV este foarte mare. Cei mai mulți indivizi devin infectați în momentul
începerii vieții sexuale, însă cei mai mulți dintre aceștia elimină virusul natural, cu ajutorul sistemului imunitar,
fără vreun semn de boală. Până în prezent s-au descoperit peste 100 de tulpini de HPV, însă nu toate determină
apariția cancerului. Începerea precoce a vieții sexuale și numărul mare de parteneri sexuali cresc riscul de
infecție cu HPV și implicit riscul de apariție al cancerului de col uterin. Tulpinile HPV-risc scăzut sunt
resonsabile de apariția condiloamelor pe când tulpinile HPV-risc înalt sunt responsabile în peste 90 % din cazuri
de apriția cancerului invaziv al colului uterin. Tulpina 16 este responsabilă de apariția cancerelor scuamoase (40-
70%), în timp ce tulpinile 18 și 45 fiind responsabile de apariția adenocarcinoamelor și a cancereclor
adenoscuamoase ale colului uterin (25%). Tulpina 18 este responsabilă totodată de apariția formelor de cancer
cervical cu evoluție rapidă (1-3 ani cu apariție la femei tinere, fără perioadă premalignă lungă) – cancer
nedepistat de screening.

Virusul Papilloma Uman este principalul agent etiologic al cancerului de col uterin, el fiind un virus ADN,
localizat intracelular, ce eliberează genomul și proteinele accesorii în celulele gazdă folosind structurile de
biosinteză celulară în favoarea propriei sale replicări.

Evoluția ciclului viral HPV este coordonată de două categorii de gene :

 E (early genes – precoce) - cele mai studiate sunt și mai importante sunt E6 și E7.Genele Early intervin în
prima parte a ciclului de viață al HPV și sunt responsabile de menținerea structurii ADN-ului viral, de
replicare și transcripție.
 L (late genes – tardive) – intervin tardiv în ciclul viral HPV și controlează sinteza proteinelor ce formează
capsida virală și protejează genomul acesteia. Proteina minoră L2 este situată în interior și are multiple
roluri: încapsularea genomului, transportarea genomului viral în nucleu, eliberarea virionilor, interacțonează
cu proteina majoră L1 și stabilizarea capsidei.

HPV este un parazitstrict intracelular al cărui ciclu de viață este strâns legat de procesul de diferențiere al
celulei epiteliale gazdă. Deși genomul viral codifică doar opt cadre de citire, reușește să recruteze celule gazdă
pentru a-și asigura replicarea. În timp ce epiteliul normal diferențiat nu prezintă o intensă activitate mitotică,
iar celulele își pierd frecvent nucleul în cursul ascensiunii de la nivelul stratului bazal, proteinele produse de
HPV se dezvoltă pentru a păstra celulele parazitate într-un stadiu de diviziune. Ca rezultat, epiteliul infectat
prezintă o proporție mai mare de celule nucleate și în stadiul de diviziune prezente în toate straturile acestuia.
Proteinele virale exprimate în infecția precoce cu HPV includ proteina E1, E2, E6 și E7. E1 este proteina virală
replicativă care inițiază complexul de replicare și desface ADN-ul viral. Funcțiile proteinei E2 permit reglarea
replicării virale și transcripția, iar pierderea ei este un excelent indicator al transformării epiteliului cervical și
transformării acestuia într-o leziune premalignă, care nu mai regresează. Oncogenele virale E6 și E7 au primit
de-a lungul timpului o atenție sporită datorită abilității de a prelungi viața celulei infectate – o strategie virală
foarte utilă, care în condișii optime creează premisa transformării particulelor virale și asamblarea lor, prin
clonarea genelor L1 și L2 dintr-o varietate de celule gazdă, inclusiv fungi, suplinind lipsa abilității de a forma
culturi mari ale HPV. Practic, aceste două ultime proteine virale folosesc ca model de creștere masivă și
formare de culturi, gene ale celulelor cu această proprietate, pe care le are la îndemână. Genele early (E1, E2,
E4-E7) codifică replicarea virală și proteinele reglatoare, trei din tre ele E5,E6,E7 fiind oncogene. Late genes
(L1-L2), codifică pentru doua proteine structural implicate în formarea capsidei virale, în timp ce LCR (regiunea
de control lung), conține elemente reglatoare implicate în controlul replicării și al transcripției al ADN viral. În
urma infecției HPV, celulele din stratul bazal E1 și E2 facilitează replicarea genomului la o rată scăzută de
replicare. Celulele bazale se diferențiază în regiunea epitelială suprabazală, virusul HPV trecând la o rată de
replicare crescută. Mecanismul exact al eliberării de virioni nu este cunoscut, studiile arătând că acest fenomen
are loc în timpul descuamării epiteliale. Acești virioni au capacitatea de a infecta celulele adiacente. În ciuda
faptului că integrarea genomului HPV are loc în leziunile pre-maligne, numărul celulelor afectate de virusul
HPV cresc datorită procesului de malignizare. Unul din primele mecanisme de integrare demonstrează faptul că
gena E2 are un rol important în epizomul HPV. Acest lucru a fost de mare interes întrucât de mare interes
întrucât E2 reprimă transcripțional E6 și E7 si, prin urmare, întreruperea E2 la integrare duce la deprimarea E6 și
E7. În celulele în care a fost integrat genomul HPV, majoritatea genelor virale sunt inactive, cu excepția E6 și
E7. Oncogenele conducătoare E6 și E7 deturnează sistemul ubiquitină-proteazom celular (UPS) pentru a
degrada proteina retinoblastomului (pRb), forțând celula gazdă în faza S, unde mecanismele și resursele de
replicare, cum ar fi zona de nucleotide, sunt abundente. Aceasta permite replicarea virală. Deoarece progresia
neprogramată a ciclului celular ar declanșa apoptoza în celulă, HPV E6 degradează concomiten p53, ceea ce ar
duce la evaziunea apoptozei. Prin expresia constitutivă a E6 și E7, însoțită de aneuploidie adusă de diviziunea
celulară necontrolată, are loc instabilitatea genomică. Aceasta oferă celulelor un avantaj de creștere și
promovează oncogeneza. Prin urmare, scopul final al virusului este de a nu provoca carcinogenezaă în
organismul gazdă. În schimb, formarea tumorilor este un efect secundar nedorit și accidental al infecției virale.
În ciuda avantajului de creștere care urmează unui eveniment de integrare, nu toate celulele HPV pozitive sunt
supuse integrării. Un studiu care analizează probele HPV pozitive obținute din The Cancer Genome Atlas a
evidențiat evenimente de integrare la toate proble pozitive HPV18, dar a apărut doar la 76% din probleme
pozitive HPV16. Cu toate acestea, este de menționat că în eșantionale în care genomul HPV nu este integrat,
există deseori schimbări epigenetice sau genetice găsite pe regiunile de reglementare ale E6 și E7, care au drept
consecinșă regregarea acestor două oncogene. Acest lucru indică faptul că deși evoluția cancerului și integrarea
genomului HPV sunt evenimente separate, dereglarea E6 și E7 este crucială pentru tumorogeneză.

Apoptoza, un tip de moarte celulară programată, joacă un rol important în dezvoltarea organismului, în
homeostază celulară și în fiziopatologia multor boli. În sistemul imunitar, apoptoza este adesea declanșată de
receptorii de suprafață a celulelor. Mulți dintre acești receptori aparțin familiei de receptori TNF, incluzând
receptorul 1 al factorului de necroză tumorală (TNF R1), Fas, Receptorul de deces 4(DR4) și receptorul de deces
5 (DR5). Acești receptori se leagă de liganzii lor asociați TNF, FasL, și TRAIL. Receptorii și liganzii care
alcătuiesc receptorii TNF și familiile de liganzi sunt, de asemenea, denumiți receptori de moarte și liganzi morți,
receptiv, deoarece interacțiunea lor declanșează moartea celulară. De obicei, apoptoza mediată de receptorul de
moarte celulară este indusă de legarea liganzilor de deces (de obicei sub formă de homotrimer) la receptorii lor
cunoscuți, care apoi recurtează molecule adaptaoare și caspaze inișiator, cum ar fi FADD, și procaspaza-8 la
domeniile lor de deces(DD) pentru a formal complexul de semnalizare care induce moarte( DISC). Caspazele
inițiatorului sunt apoi activate prin clivarea indusă de proximitate la DISC și, la rândul lor, se scindează și se
activează caspazele executate, cum ar fi procaspaza-3. Odată activată, caspaza-3 scindează substraturile țintă,
cum ar fi pol (ADP-riboza), polimerază (PARP) ceea ce duce la disparița celulei. În apoptoza mediată de Fas și
TRAIL, aceasta este denumită în mod obișnuit modelul de tip I, iar semnul său este activarea puternică a
caspazei-8, ceea ce duce la formarea DISC. În schimb, formarea DISC în celulele de tip II este slabă și
amplificarea semnalului de deces pe calea mitocondrială este necesară pentru apoptoză. În acest context,
caspaza-8 cliveazpă Bid, declanșând depolarizarea mitocondrială și eliberarea citocromului C. După eliberare,
citocromul C formează un complex cu (vactorul activator al proteazei apoptozei 1) Apaf-1 și pro-caspază 9
numite apoposom. Apoptozomul, care este analog în funcție de DISC, mediază activarea caspazei-9 care, la
rândul său, activează caspaza-3/ Evenimentele intracelulare ale apoptozei dau loc caracteristicilor extreme ale
acestei forme de moarte celulară, care includ condensarea cromatinei, expunerea la fosfatidserină, contracția
citoplasmatică și sensibilizarea membranei. HPV a dezvoltat numeroase strategii de blocare a apoptozei mediate
de gazdă. Capacitatea HPV de a persista în gazdă pentru perioade îndelungate fără a fi eliminată atestă
sofisticarea mecanismelor sale de evaziune. Un număr tot mai mare de dovezi sugerează că oncoproteinele HR-
HPV(adică E6 și E7), precum și E5, pot inhiba semnalizarea reeptorului de deces în punctle echeie ale căii. În
acest fel, HPV, este capabil să regleze supraviețuirea celulor infectate pentru a facilita ciclul de replicare a
aestuia și, astfel, a asigura producerea șirăspândirea descendenței. În ceea ce privește rolul său în tumorogenezp,
s-a demonstrat că E5 induce fibroblastele să formeze colonii, crește eficiența importalizării keratinocitelor cu E6
și E7 și afectează comunicarea celulă-celulă la jonțiunile gap. Deși aceste activități ar putea să nu fie necesare
pentru menținerea statului malign al celulelor infectate, rezultatele studiilor sugerează că E5 poate juca un rol
importan în faza inițială a tumorogenezei. E5 a fost, de asemenea, raportat că inhibă expresia supresorului
tumoral p21, ceea ce sugerează că ar putea coopera cu E6 și E7 pentru a transforma keratinocitele. E5 e posibil
să interfereze cu capacitatea sistemului imunitar de a elimina celulele infectate prin afectarea semnalizării
receptorului de moarte. Împreună, rezultatele acestor studii oferă dovezi puternice că E5 contribuie la evaziunea
supravegherii imune în primele etape ale infecției cu HPV.

E6 poate inhiba apoptoza mediată de TNF la fibroblastele de șoarece, monocitele/histocitele umane și celulele
osteosarcomului prin legarea la domeniul dees al TNF-R1 și prevenirea interacțiunii cu TRADD.

Pe lângă rolul său în proliferarea celulară și în replicare virală, E7 reglează și apotpoza. Cu toate acestea, efectul
său asupra căilor apoptotice celulare este pleiomorf. De exemplu, acțiunile E7 par a fi anti-apoptotice. E7 poate
inhiba apoptoza mediată de TNF în keratinocite reglând expresia inhibitorului proteinei apoptozei, c-IAP2. Într-
un alt studiu, a fost raportat că expresia E7 la fibroblaste a întârziat apoptza mediată de Fas și a prevenit
apoptoza mediată de TNF printr-un mecanism care implică suprimarea activării caspazei-8. Cu toate acestea,
majoritatea studiilor sugerează că E7 servește în rol pro-apoptotic. De exemplu, s-a demonstrat că E7
sensibilizează celulele limfomului de șoarece (JD3) la apotpoza indusă de IFN-alfa; co-exprimarea apoptozei
induse de E7 și p21 în celulele de osteosarcom. Supraexpresia E7 în keratinocitele genitale a indus moartea
spontană a celulor și a sensibilizat celulele la apoptoza mediată de TNF. Efectul pleiotrofic al E6 și E7 asupra
apoptozei este indicativ al rolului important în evaziunea imunitară și subliniază complexitatea interacțiunileor
HPV-gazdă.
Factorii de risc care contribuie la dezvoltarea leziunilor cervicale precanceroase și a cancerului de col uterin:

 Fumatul, prin nicotină și metaboliții săi, pare să favorizeze carcinogeneza la nivelul colului uterin prin
activitatea mutagenică asupra celulelor, diminuarea imunității locale și persistența prezenței HPV
 Contraceptivele orale scad imunitatea locală prin estrogenii conținuți.Estrogenii produc atipii epiteliale
cervicale. Marile multipare au un procent mai mare de a dezvolta neoplasme cervicale datorită acțiunii
repetate a cantității excesive de estrogeni din sarcină asupra epiteliului cervical.Un fapt important
demonstrat este acela că porțiunile iritate și inflamate cronic ale colului uterin recepționează și
metabolizează o cantitate cu mult mai mare de substanțe estrogene decât regiunile normale.
 Vârsta (16-18 ani). Cancere de col uterin au un tropism important asupra joncțiunii scuamocelulare între
epiteliul columnar al endocervixuliui și epiteliul scuamos al exocervixului. La acest nivel sunt
schimbări metaplazice continue. Riscul cel mai mare al infecției cu HPV coincide cu activitatea
metaplastică intensă. Cea mai importantă activitate de acest gen are loc la pubertate și în timpul primei
sarcini, apoi intensitatea acesteia scade după menopauză.
 Boli cu transmitere sexuală – Ureaplasma urealyticum și Chlamydia trachomatis produc răspunsuri
inflamatorii severe, cu eliberarea secrețiilor de tip exudativ asociind semne clinice și simptome
specifice. Prezența celulelor inflamatorii la nivelul aparatului genital feminin sporește aderența virsului.
Infecția cu Chlamydia trachomatis este considerată a fi o poartă de intrare pentru Virusul
Imunodeficienței Uman ( HIV) și HPV.
 Stările de imunodeficiență. Infecțiile HPV asupra gazdelor imunodeprimate sunt latente. Prin urmare,
este o asociere evidentă între infecțiile cu HPV și cele cu HIV, iar pacienții seropozitivi HIV au o
prevalență mai mare a leziunilor produse de HPV, în special a pacienților a căror Limfocite T CD4+
<500 celule/mm. Infecțiile HIV induc replicarea HPV, intensifică procesele infecțioase și stimulează
reactivarea și persistența acestuia. Leziunile colului uterin sunt mai agresive și au prognostic slab
datorită coexistenței HIV-HPV. Datorită coinfecției HIV-HPV, există schimbări ale ADN-ului HPV ce
stimulează agresivitatea și în asociație cu imunodepresia cauzează leziuni cu potențial cangerigen.
 Virusul Epstein-Barr poate accelera integrarea genomului HPV în genomul celulei colului uterin
stimulând instabilitatea genomică a celulei cervicale infectate. În plus, cervicita cronică, o afecțiune
comună în timpul vieții reproductive a femeii, poate facilita efectele oncogenice datorită infecției cu
Epstein-Barr virus.
 Virusurile herpes simplex este un virus tip ADN încapsulat. HSV2 este corelat cu cancerul de col
uterin, transmis prin contact sexual, având rol sinergic împreună cu HPV cauzând cancer/CIN.
Mecanismul de acțiune al HSV2 este de tip “Hit and Run”avândroldoarînanumite faze ale
carginogenezeiși nu presupuneretenția de gene virale. HSV2 nefiinddetectat constant întoatecancerele
de col uterin, sugerează rolul întransformarea inițială a celulelor oncogene și nu înprogresia acestora.

Genele early (E1, E2, E4-E7) codifică replicarea virală și proteinele reglatoare, trei din tre ele E5,E6,E7 fiind
oncogene. Late genes (L1-L2), codifică pentru doua proteine structural implicate în formarea capsidei virale, în
timp ce LCR (regiunea de control lung), conține elemente reglatoare implicate în controlul replicării și al
transcripției al ADN viral. În urma infecției HPV, celulele din stratul bazal E1 și E2 facilitează replicarea
genomului la o rată scăzută de replicare. Celulele bazale se diferențiază în regiunea epitelială suprabazală,
virusul HPV trecând la o rată de replicare crescută. Mecanismul exact al eliberării de virioni nu este cunoscut,
studiile arătând că acest fenomen are loc în timpul descuamării epiteliale. Acești virioni au capacitatea de a
infecta celulele adiacente. În ciuda faptului că integrarea genomului HPV are loc în leziunile pre-maligne,
numărul celulelor afectate de virusul HPV cresc datorită procesului de malignizare. Unul din primele mecanisme
de integrare demonstrează faptul că gena E2 are un rol important în epizomul HPV. Acest lucru a fost de mare
interes întrucât de mare interes întrucât E2 reprimă transcripțional E6 și E7 si, prin urmare, întreruperea E2 la
integrare duce la deprimarea E6 și E7. În celulele în care a fost integrat genomul HPV, majoritatea genelor virale
sunt inactive, cu excepția E6 și E7. Oncogenele conducătoare E6 și E7 deturnează sistemul ubiquitină-
proteazom celular (UPS) pentru a degrada proteina retinoblastomului (pRb), forțând celula gazdă în faza S, unde
mecanismele și resursele de replicare, cum ar fi zona de nucleotide, sunt abundente. Aceasta permite replicarea
virală. Deoarece progresia neprogramată a ciclului celular ar declanșa apoptoza în celulă, HPV E6 degradează
concomiten p53, ceea ce ar duce la evaziunea apoptozei. Prin expresia constitutivă a E6 și E7, însoțită de
aneuploidie adusă de diviziunea celulară necontrolată, are loc instabilitatea genomică. Aceasta oferă celulelor un
avantaj de creștere și promovează oncogeneza. Prin urmare, scopul final al virusului este de a nu provoca
carcinogenezaă în organismul gazdă. În schimb, formarea tumorilor este un efect secundar nedorit și accidental
al infecției virale. În ciuda avantajului de creștere care urmează unui eveniment de integrare, nu toate celulele
HPV pozitive sunt supuse integrării. Un studiu care analizează probele HPV pozitive obținute din The Cancer
Genome Atlas a evidențiat evenimente de integrare la toate proble pozitive HPV18, dar a apărut doar la 76% din
probleme pozitive HPV16. Cu toate acestea, este de menționat că în eșantionale în care genomul HPV nu este
integrat, există deseori schimbări epigenetice sau genetice găsite pe regiunile de reglementare ale E6 și E7, care
au drept consecinșă regregarea acestor două oncogene. Acest lucru indică faptul că deși evoluția cancerului și
integrarea genomului HPV sunt evenimente separate, dereglarea E6 și E7 este crucială pentru tumorogeneză.

Apoptoza, un tip de moarte celulară programată, joacă un rol important în dezvoltarea organismului, în
homeostază celulară și în fiziopatologia multor boli. În sistemul imunitar, apoptoza este adesea declanșată de
receptorii de suprafață a celulelor. Mulți dintre acești receptori aparțin familiei de receptori TNF, incluzând
receptorul 1 al factorului de necroză tumorală (TNF R1), Fas, Receptorul de deces 4(DR4) și receptorul de deces
5 (DR5). Acești receptori se leagă de liganzii lor asociați TNF, FasL, și TRAIL. Receptorii și liganzii care
alcătuiesc receptorii TNF și familiile de liganzi sunt, de asemenea, denumiți receptori de moarte și liganzi morți,
receptiv, deoarece interacțiunea lor declanșează moartea celulară. De obicei, apoptoza mediată de receptorul de
moarte celulară este indusă de legarea liganzilor de deces (de obicei sub formă de homotrimer) la receptorii lor
cunoscuți, care apoi recurtează molecule adaptaoare și caspaze inișiator, cum ar fi FADD, și procaspaza-8 la
domeniile lor de deces(DD) pentru a formal complexul de semnalizare care induce moarte( DISC). Caspazele
inițiatorului sunt apoi activate prin clivarea indusă de proximitate la DISC și, la rândul lor, se scindează și se
activează caspazele executate, cum ar fi procaspaza-3. Odată activată, caspaza-3 scindează substraturile țintă,
cum ar fi pol (ADP-riboza), polimerază (PARP) ceea ce duce la disparița celulei. În apoptoza mediată de Fas și
TRAIL, aceasta este denumită în mod obișnuit modelul de tip I, iar semnul său este activarea puternică a
caspazei-8, ceea ce duce la formarea DISC. În schimb, formarea DISC în celulele de tip II este slabă și
amplificarea semnalului de deces pe calea mitocondrială este necesară pentru apoptoză. În acest context,
caspaza-8 cliveazpă Bid, declanșând depolarizarea mitocondrială și eliberarea citocromului C. După eliberare,
citocromul C formează un complex cu (vactorul activator al proteazei apoptozei 1) Apaf-1 și pro-caspază 9
numite apoposom. Apoptozomul, care este analog în funcție de DISC, mediază activarea caspazei-9 care, la
rândul său, activează caspaza-3/ Evenimentele intracelulare ale apoptozei dau loc caracteristicilor extreme ale
acestei forme de moarte celulară, care includ condensarea cromatinei, expunerea la fosfatidserină, contracția
citoplasmatică și sensibilizarea membranei. HPV a dezvoltat numeroase strategii de blocare a apoptozei mediate
de gazdă. Capacitatea HPV de a persista în gazdă pentru perioade îndelungate fără a fi eliminată atestă
sofisticarea mecanismelor sale de evaziune. Un număr tot mai mare de dovezi sugerează că oncoproteinele HR-
HPV(adică E6 și E7), precum și E5, pot inhiba semnalizarea reeptorului de deces în punctle echeie ale căii. În
acest fel, HPV, este capabil să regleze supraviețuirea celulor infectate pentru a facilita ciclul de replicare a
aestuia și, astfel, a asigura producerea șirăspândirea descendenței. În ceea ce privește rolul său în tumorogenezp,
s-a demonstrat că E5 induce fibroblastele să formeze colonii, crește eficiența importalizării keratinocitelor cu E6
și E7 și afectează comunicarea celulă-celulă la jonțiunile gap. Deși aceste activități ar putea să nu fie necesare
pentru menținerea statului malign al celulelor infectate, rezultatele studiilor sugerează că E5 poate juca un rol
importan în faza inițială a tumorogenezei. E5 a fost, de asemenea, raportat că inhibă expresia supresorului
tumoral p21, ceea ce sugerează că ar putea coopera cu E6 și E7 pentru a transforma keratinocitele. E5 e posibil
să interfereze cu capacitatea sistemului imunitar de a elimina celulele infectate prin afectarea semnalizării
receptorului de moarte. Împreună, rezultatele acestor studii oferă dovezi puternice că E5 contribuie la evaziunea
supravegherii imune în primele etape ale infecției cu HPV.

E6 poate inhiba apoptoza mediată de TNF la fibroblastele de șoarece, monocitele/histocitele umane și celulele
osteosarcomului prin legarea la domeniul dees al TNF-R1 și prevenirea interacțiunii cu TRADD.

Pe lângă rolul său în proliferarea celulară și în replicare virală, E7 reglează și apotpoza. Cu toate acestea, efectul
său asupra căilor apoptotice celulare este pleiomorf. De exemplu, acțiunile E7 par a fi anti-apoptotice. E7 poate
inhiba apoptoza mediată de TNF în keratinocite reglând expresia inhibitorului proteinei apoptozei, c-IAP2. Într-
un alt studiu, a fost raportat că expresia E7 la fibroblaste a întârziat apoptza mediată de Fas și a prevenit
apoptoza mediată de TNF printr-un mecanism care implică suprimarea activării caspazei-8. Cu toate acestea,
majoritatea studiilor sugerează că E7 servește în rol pro-apoptotic. De exemplu, s-a demonstrat că E7
sensibilizează celulele limfomului de șoarece (JD3) la apotpoza indusă de IFN-alfa; co-exprimarea apoptozei
induse de E7 și p21 în celulele de osteosarcom. Supraexpresia E7 în keratinocitele genitale a indus moartea
spontană a celulor și a sensibilizat celulele la apoptoza mediată de TNF. Efectul pleiotrofic al E6 și E7 asupra
apoptozei este indicativ al rolului important în evaziunea imunitară și subliniază complexitatea interacțiunileor
HPV-gazdă.