Universitatea de Medicină și Farmacie

Tîrgu Mureș
Facultatea de Medicină

LUCRARE DE LICENȚĂ

Nașterea prematură.
Studiu din cazuistica Clinicii de Obstetrică Ginecologie, Tîrgu Mureș
(2015-2017)

Coordonator științific:
Conf. Dr. Rădulescu Carmen

Absolvent:
Morozan Alina

2018
Cuprins
I. Partea generală .................................................................................................. 3
1.1.Introducere ................................................................................................. 3
1.2. Definiție și clasificare ................................................................................. 4
1.3. Epidemiologie ............................................................................................ 5
1.4. Etiologia nașterii premature ....................................................................... 6
1.5. Patogenia naşterii premature..................................................................... 8
1.6. Diagnosticul nașterii premature ................................................................. 9
1.7.Tratamentul în naşterea prematură .......................................................... 10
1.7.1. Tratamentul profilactic .......................................................................... 10
1.7.2. Tratament curativ.................................................................................. 10
1.7.3. Tratamentul tocolitic.............................................................................. 11
1.7.4. Tratamentul cu corticosteroizi ............................................................... 11
1.7.5. Tratamentul cu antibiotice..................................................................... 11

II. Partea specială ................................................................................................ 13

2.1 Introducere ............................................................................................... 13
2.3 Material si metodă .................................................................................... 14
2.4. Rezultate ................................................................................................. 15
2.5.Discuții ...................................................................................................... 33

Concluzii .............................................................................................................. 35
Referințe bibliografice ........................................................................................ 36
Anexe ................................................................................................................... 42
 Listă de abrevieri :

AVC – Accident vascular cerebral

Bi. directă – Bilirubina directă
Bi. totală – Bilirubina totală
DPPNI – Dezlipire parțială a placentei normal inserată
DZ – Diabet zaharat
HCT – Hematocrit
HGB – Cantitatea totală de hemoglobină din sânge
HTA – Hipertensiune arterială
IMA – Infarct miocardic acut
IMC – Indice de masă corporală
NO – Oxid nitric
NN – Nou-născut
NP – Nastere prematură
PM – Prima menstruație
SG – Săptămâni gestaționale
TA sist. – Tensiune arterială sistolică
TA diast. – Tensiune arterială diastolică

2
 I. Partea generală

1.1.Introducere

În fiecare an se nasc aproximativ 15 milioane de prematuri , dintre care

peste un million de nou-născuți decedeză. Nașterea prematură complică între 5
și 12 % din sarcini, iar prematurul are un risc letal de 120 ori mai mare decât
nou-născutul la termen. [1]
În perioada neonatală prematurii sunt predispuși la serie de complicații
atât pe termen scurt (sindrom de detresă respiratorie, hemoragie
intraventiculară, enterocolită ulceronecrotică sepsis, retinopatie de
prematuritate), cât și pe termen lung (parapareză spastică, deficit neuromotor,
deficit intelectual, retinopatie, sechele respiratorii). Dovezi recente arată de
asemenea că prematurii sunt predispuși la alterări metabolice grave în viață
adultă. Prin îngrijire adecvată și un tratament corespunzător atât al mamelor
când și al nou-născuților prematuri, se poate îmbunătăți calitatea vieții lor și
astfel reducându-se din complicații. [2,3]

3
 1.2. Definiție și clasificare

Pentru a defini o naștere prematură se impune calcularea corectă a

vârstei gestationale, care se poate identifica prin evaluarea următorilor
parametri:
1. data primei zile a ultimei menstruații;
2. data ovulației;
3. mărimea uterului;
4. examenul ecografic. [9]
Nașterea prematură se definește ca fiind o naștere între 24 și 37 SG
complete nou-născutul având o greutate între 500g-2500g, talia 25-45 cm.
[4, 31]
Din punct de vedere al vârstei gestaționale, nașterea prematură se
clasificată asftel:
tardivă (32-36 săptămani),
precoce (28-31 săptămani) ,
foarte precoce (<28 săptămani),
limita viabilității (<24 săptămâni). [5,6,7]
Din punct de vedere al greutății prematurilor, nașterea prematură se
mai poate clasifica în naștere prematură de :
grad I: cei cu greutatea cuprinsă între 2000-2500 gr;
grad II: între 1500-2000 gr;
grad III: 1000-1500 gr.
grad IV: cu greutatea cuprinsă între 999-500 gr. [6]
Pentru o greutate mai mică de 500 gr, rata de supraviețuire a nou-născuților a
fost 15.5% în primul an de viață. [6,8]
Din clasificarea modernă avem:
spontană;
provocată; [10]

4
 1.3. Epidemiologie

Chiar dacă s-au produs anumite progrese în medicină, nașterea

prematură rămâne o problemă majoră în țările dezvoltate și în cele în curs de
dezvoltare. Riscul decesului unui copil prematur depinde în mare măsură de
locul în care s-a născut: în țările cu venituri mari, 50% dintre copiii născuți la
mai puțin de 28 de săptămani supraviețuiesc, în timp ce jumătate dintre copiii
născuți la 32 de săptămani mor în tările cu venituri mici. [10, 11]
Din totalul deceselor infantile din Statele Unite, 12% au fost sugari
care s-au născut <37 săptămâni și 28% decese s-au produs în primele 7 zile de
viață. Un lucru bun rămâne faptul că, în 2012, rata privind natalitatea prematură
și rata greutătii mici la naștere a scăzut. [12,13]
În Africa și Asia, aproximativ 85% din toate nașterile sunt nașteri
premature, 2-6 % în țările din Europa Occidentală . [14]
În România incidența prematuritații este de aproximativ 10 %. Ratele
de mortalitate arată o scădere la jumătate a deceselor la prematuri, de la 0,82%
în 2006 la 0,45% în 2012. Acest lucru, se datorează introducerii și aplicării în
clinică a protocoalelor moderne pentru terapia intensivă neonatală, a
perfectionării tehnicilor în ceea ce privește suportul respirator. [15, 19]
Tendințele în timp sugerează că incidența prematurițătii crește, acest
fapt se datorează deciziilor medicilor de a declanșa o naștere prematură pe
calea medicamentoasă, fapt care a îmbunătățit rata de supraviețuire a nou-
născuților. [16]

5
 1.4. Etiologia nașterii premature

Nașterile premature au o etiologie multifactorială. Factorii etiologici pot

fi clasificați în următorul mod: factori materni, factori fetali și factori necunoscuți
(40-70 %). [17]
 Factorii materni :
- infecțiile virale, infecțiile bacteriene, bolile parazitare reprezintă unul dintre cei
mai frecvenți factori întâlniți în nașterile premature. Gravidele afectate de un
proces infecțios acut (pneumonie, pielonefrită) sau cronic (tuberculoză, hepatită
cronică), au șanse la apariția unui travaliu prematur. Frecvent, sunt asociate
infecții de tract genital și infecții de tract urinar. Agenții etiologici ai acestor
infecții pot fi: E. Coli, streptococul fecal, streptococ grup B, Proteus, Klebsiella,
bacilul piocianic, miceiile de tip Candida. Metodele de pătrundere în organism
sunt două : transplacentară (hematogenă) şi ascendență (din căile genitale ale
femeii). Riscul de contaminare intraamniotic există în cazul ruperii membranelor
premature dar și în cazul membranelor intacte; [18]
- vârsta înaintată a mamei (≥35 ani ) și vârsta mică (15-19 ani) sunt factori de
risc în apariția unei nașteri premature; [19]
- comparând greutățile nou-născuților prematuri s-a putut observa că greutatea
lor nu variază atât de mult în funcție de rasă sau poziție geografică, acest lucru
fiind este mai degrabă un criteriu social decât unul genetic; [20]
- femeile care fumează în timpul sarcinii prezintă risc crescut de restricție a
creșterii fetale și de naștere prematură cu indicație medicală de declanșare. [21]
- un IMC cuprins între 35 și 40 și un IMC scăzut (<20) asociat cu alimentație
deficitară, crește riscul de rupere prematură de membrane; [22]
- factorii socio-economici includ mame necăsătorite, familie săracă cu
evenimente stresante numeroase, acces limitat la informaţia medicală datorită
educaţiei precare, servicii medicale greu accesibile sau limitate calitativ,
alimentaţie insuficientă prin aport sau săracă în nutrienţii necesari creşterii
fetale, spaţiul locuibil restrâns, lipsa de igienă personală, efortul fizic crescut
cerut de unele profesii, muncă de noapte sau activitatea casnică extrem de
solicitanță, sarcini nedorite sau nelegitime; [9,23,18]
- boli care sunt specifice sarcinii: HTA indusă de sarcină,preeclampsie,
eclampsie, diabet zaharat gestațional; [9]

6
- boli care se asociază sarcinii :anemii feriprive, anemii megaloblastice și
anemiile hemolitice; [25]
- factori uterini:anomalii uterine (fibroame, uter septat, uter bicorn, hipoplazia
uterină), supradistensia uterină (hidramniosul), traumatismele uterine și
cervicale, incompetența cervicală (deschiderea colului spontan, fără acțiunea
contracțiilor), diversele intervenții pe col (conizație, amputație de col uterin, );
[24,25]
- istoricul matern: antecedente de nașteri premature, antecedente de avorturi în
trimestrul II; [25]
- nuliparitatea; [9]
- anomaliile de morfologie și inserţie placentară (placentă praevia, hematomul
retroplacentar, insuficienţă placentară) ;
- factori nocivi : consumul de alcool, de cocaină; [25]
- tulburări hormonale. [24]
 Factorii fetali:
- sarcina multiplă, în 27% din cazuri evoluția sarcini se întrerupe prematur;
- malformaţiile fetale se găsesc de 4 ori mai multe la prematuri decât la nou-
născutul la termen.
- moartea intrauterină a fătului;
- anomalii de poziție;
- hipotrofia fetală este un indicator al suferinţei fetale cronice. [25, 9]

7
 1.5. Patogenia naşterii premature

Mecanismul naşterii premature este asemănător cu cel al naşterii la

termen. Elementele care descriu travaliul uman sunt: contractilitatea uterină,
dilatarea cervicală și ruperea membranelor. În debutul travalului sunt implicate
anumite procese inflamatorii. În unele stări patologice ale sarcinii cum ar fi
infecțiile, aceste procese inflamatorii se activează și duc la declanșarea
travalului prematur. [26,27]
În răspusul inflamator inițial, endotoxinele bacteriene (lipopolizaharide)
intră în lichidul amniotic şi acţionează asupra receptorilor de la nivelul celulelor
deciduale, celulelor cervicale și celulelor trofoblastice. Acești receptori cresc
numărul de citokine și prostaglandine. Un exemplu de citokină este interleukina
1 (IL-1) care inițializează o serie de răspunsuri: creșterea sintezei de alte
citokine (IL-6,IL-8); creșterea factorului de necroză tumorală alfa (TNF-α);
formarea în țesuturile de la nivelul miometrului, deciduei și amniosului a
prostaglandinelor. Prostaglandinele acţionează asupra miometrului și provoacă
contracţii ale uterului. [6,25,27,28,29,30,34 ]

8
1.6. Diagnosticul nașterii premature

Diagnosticul nașterii premature se pune pe baza : anamnezei pacientei;

examenului obstetrical care evaluează contractilitatea uterului, starea colului
uterin, segmentul uterin inferior, examinări paraclinice (ecografia transvaginală
utilă în 30% din cazuri, evaluează lungimea canalului cervical și
cardiotocografia), testele serologice. Din punct de vedere clinic există mai multe
stadii ale nașterii premature : risc de NP, ameninţarea de NP, iminenţa de NP și
NP propriu-zisă. [6,31,34]
În amenințarea de naștere prematură, la examenul clinic obiectiv local
observăm : un col lung care are orificiul extern închis și segment inferior care
este gros. Durerile de la nivelul hipogastrului și regiunea lombară sunt
moderate. [6,31]
În iminența de naștere prematură durerile lombo-abdominale sunt
intense şi repetate regulate; creștere moderată a tonusului uterin; senzaţie de
presiune perineală; la tușeu vaginal se constată următoarele modificări: colul
este scurtat, cu început de dilataţie sub 2 cm iar dopul gelatinos se elimină. În
cazul iminenței de naștere prematură se mai pot exectua anumite examinări
complementare cum ar fi teste pentru diagnosticul RPM și testarea maturităţii
pulmonare, măsurarea lungimii canalului cervical prin examen ecografic. [6,31]
În naşterea prematură propriu-zisă, apar contracții uterine dureroase
progresive ca intensitate, durată și frecventă. Membranele corioamniotice se
rup, însoțindu-se de scurgerea lichidului amniotic și câteodată cu scurgere
sanguinolentă care la examenul cu valvele se poate indifica originea ei. Se
produc modificări cervicale cum sunt ştergerea >80% cu dilatarea >2cm
însoțite de contractilitatea uterină susţinută şi sistematică. Înregistrările
tocografice, pun în evidenţă intensitatea şi frecvenţa contracţiilor. [9,34]
Există situații în care colul uterin este fără modificări, în acest caz se
mai poate efectua testul la fibronectică fetală . [35]

9
 1.7.Tratamentul în naşterea prematură

1.7.1. Tratamentul profilactic

- combinarea programelor de sănătate publică și educație a gravidelor cu risc

de naștere prematură, accesul la asistență medicală obstetricală; [36]
- detectarea și dispensarizarea corectă a tuturor gravidelor cu risc de naștere
prematură; [6]
- schimbarea stilului de viață care implică: reununțarea la fumat, evitarea
cosumului de alcool, droguri și cafea; evitarea situațiilor stresante și emoționale;
diminuarea activității fizice și sexuale, consumarea de alimente sănătoase
bogate în vitamine, fier și calciu; dacă pacienta are un loc de muncă solicitant
cum ar fi turele de noapte sau contact cu substanțe nocive, se recomandă
scutirea gravidei de turele de noapte sau luarea de concediu prenatal; [6,36,41]
- urmărirea afecțiunilor cronice a gravidei și evitarea agravarii acestora; [38]
- tratarea bolilor infecţioase în mod adecvat, în timp util și limitarea examinărilor
vaginale pentru evitarea infecției amniotice; [38]
- diagnosticarea malformațiilor intrauterine și corectarea lor în cazul în care
este posibil. [38]
- cerclajul colului uterin, în caz de incompetență cervico-istimică evaluată clinic,
cu ajutorul ecografiei; [3,40]
- măsurarea pH-ului vaginal, metodă utilizată pentru evaluarea vaginozei
bacteriane. [42]
- măsurarea lungimii colului uterin prin ultrasonografie transvaginală (normal=
peste 33 mm). [43,35]

1.7.2. Tratament curativ

- repausul prelungit la pat în decubit lateral stâng produce o ameliorarea a

circulaţiei utero-placentare, acest lucru este cu valoare mare în cadrul terapiei.
[6,9]
- hidratarea venoasă și sedarea corespunzătoare produce îmbunătărirea
fluxului sanguin uterin. [31]

10
- administrarea progestativelor se indică la gravidele cu risc crescut de naștere
prematură (când nivelurile serice de progesteron scad) din săptămânile 16-26
până în săptămânile 34-36. Agenții progestativi reduc frecvența contracțiilor
uterine, atenuează scurtarea lungimii colului uterin și prelungesc durata sarcinii.
Exemple de progestative sunt: Utrogestan (Progesteronul natural), 17-
hidroxiprogesteron caproat , duphaston [38,39,43,44]

1.7.3. Tratamentul tocolitic

Agenții tocolitici se administrează pentru oprirea contracțiilor uterine și

întârzierea nașterii premature. Majoritatea tocoliticelor sunt eficiente, dar ele pot
prelungi nașterea doar pentru 48-72 de ore, timp necesar pentru a transporta
gravida la spital și pentru a-i administra glucocorticoizi eficienți în maturizarea
pulmonară fetală. Tocoliticele au mecanisme diferite de acțiune (betamimetice,
antagoniști ai oxitocinei, blocanți ai canalelor de calciu, donatori de NO și
inhibitori ai sintezei prostaglandinelor), cu toate acestea nu există o regulă de
alegere a unui tocolitic de prima intenție. [39,45]

1.7.4. Tratamentul cu corticosteroizi

Corticosteroizii se recomandă la gravidele cu vârstă gestaţională mai

mare de 34 de săptămâni şi imaturitate pulmonară fetală dovedită de analiza
lichidului amniotic. Pentru rezultate bune, nașterea trebuie să survină la peste
24 ore de la administrarea antenatală. Efectul corticosteroizilor durează până la
7 zile de la inițierea tratamentului. Dacă nașterea nu a survenit în acest timp, se
reîncepe tratamentul cu aceleași doze. Cei mai importanți reprezentați sunt
betametazona și dexametazona. [3,25,31,35]

1.7.5. Tratamentul cu antibiotice

Se indică profilaxia antibiotică în cazurile cu membrane intacte dar culturi

pozitive cu streptococ grup B. [46]
În travaliu prematur asociat cu membrane rupte este eficientă administrarea
timp de 48 ore ampicilină sau eritromicină. [47]

11
Utilizarea ampicilinei+acidului clavulanic în terapie, trebuie evitată datorită
riscului crescut de enterocolită necrozantă. [48,49]

12
 II. Partea specială

2.1 Introducere

Nașterea prematură este o afecțiune care necesită o abordare obstetricală

deosebită. Riscul de a dezvolta o complicație atât pentru mamă cât și pentru
nou-născut este foarte mare. Cu cât vârstă gestațională este mai mică cu atât
se pot asocia mai multe complicații. [50]
Am ales această temă deoarece reprezintă una dintre cele mai severe
patologii a medicinii moderne. Scopul acestui studiu a fost analiza factorilor de
risc (socio-economici, a condițiilor clinice, a fumatului și a altor factori de risc ) și
a impactului acestora asupra sănătății matero-fetale.

13
 2.3 Material si metodă

Din totalul de 4850 de gravide care au născut în Clinica Obstetrică și

Ginecologie Tg. Mureș în perioada 2015-2017, 289 au născut prematur. Am
realizat un studiu transversal retrospectiv, materialul de bază pe care s-a axat
cercetarea au fost fișele de observație clinică a pacientelor. Examinarea
pacientelor a fost făcută metodic după un protocol standard de includere în lot
și a avut la bază atribuirea fiecărui caz clinic o fișă tip ce a inclus: anamneza,
examenul clinic local și general, examinările biologice, paraclinice și imagistice.
Datele obținute au fost introduse într-un tabel Excel 2003, program utilizat și
pentru reprezentarea grafică a datelor ,iar mai apoi au fost prelucrate informatic
într-un soft statistic SPSS. Am apelat la teste de tip CHI² și am considerat
semnificativ statistic un p mai mic de pragul de 0,001 și intervalul de confidență
de 95%.

14
 2.4. Rezultate

Date demografice

Vârsta mamei
37.2

28.6

procentaj (%)
20.4

13.6

<18 19-25 26-34 peste 35

vârsta (ani)

Figura 4.1 Distribuția pacientelor în funcție de vârstă. În urma cercetării se poate

observa că cele mai multe paciente care au nascut prematur se încadrează în
categoria de vârstă 26-34 de ani cu media de vârstă de 27 de ani. Din numărul total
de 289 de paciente incluse în studiu cea mai tânără avut 14 ani pe când cea mai în
vârstă pacientă a fost de 44 de ani.

15
 Stare civilă

59% 41%

Căsătorite
Necăsătorite

Figura 4.2 Distribuția pacientelor în funcție de starea civilă

Studii
studii superioare
analfabete
18%
26%

studii minime
13%
studii medii
43%

Figura 4.3 Repartizarea pacientelor în funcție de nivelul de educație. În categoria

studii minime am inclus gavidele cu nivel de instruire 4 clase, în categoria studii
medii gravidele cu nivel de instruire 8-12 clase, școlile profesionale, școală
posticeală iar în categoria studii superioare gravidele cu facultate.

16
 Mediul de proveniență

59.90%

40.10%

Rural

Urban

Figura 4.4 Repartizarea pacientelor în funcție de mediul de proveniență

Etnie

Română

20% Maghiară

Rromă

53%

27%

Figura 4.5 Repartizarea pacientelor în funcție de etnie

17
 Condiții Sociale

Necorespunzătoare
Corespunzătoare
33%
67%

Figura 4.6 Repartizarea pacientelor în funcție de condițiile sociale. În categoria

condiţiilor sociale necorespunzătoare am inclus pacientele care provin din familii în
care numărul maxim de persoane >7pers/cameră .

Ocupație

61%

39%

Salariate Casnice

Figura 4.7 Repartizarea pacientelor în funcție de ocupație

18
 Fumat

fumatoare
34%

nefumatoare
66%

Figura 4.8 Repartizarea pacientelor în funcție de fumat

Numărul de țigări/zi

47.83%

30.43%

21.74%

1-5 6-10 15-20

țigări/zi

Figura 4.9 Repartizarea fumatoarelor în funcție de numarul de tigari/zi.

19
 Întrerupere fumat în sarcină

da
8%

nu
92%

Figura 4.10 Repartizarea pacientelor în funcție de intreruperea fumatului in timpul

sarcinii

Dispenzarizare

70.06
%

25.85

4.08

Dispensarizată incorect Nu a fost luată în evidenţă Dispensarizate

Figura 4.11 Repartizarea pacientelor în funcție de dispensarizare. În categoria

pacientelor dispensarizate corect am inclus pacientele care au beneficiat cumulat
(consultații medic de familie plus consultații medic specialist) de cel puțin 12
consultații. La cele dispensarizate incorect <5 consultații, iar pacientele care nu au fost
luate în evidență ca şi gravide, s-au prezentat în clinică doar pentru a naşte.

20
 Zile de spitalizare (zile)
50%

30%

20%

≤7 între 8-14 ≥ 15

Figura 4.12 Repartizarea pacientelor în funcție de zilele de spitalizare. Cea mai scurtă
perioadă de spitalizare cifrându-se la 2 zile, cea mai lungă la 29, media fiind de 10 zile.
Perioada scurtă de spitalizarea se datorează faptului ca pacientele nu au avut
complicații la naştere şi au născut pe cale vaginală, sau pacientele au fugit din spital,
sau nou-nascuții au fost transferați la Clinica de prematuri.

Numărul de nașteri anterioare

49%

34%

17%

0 între 1-3 >4

Figura 4.13 Repartizarea pacientelor în funcție de paritate

21
 Numărul de sarcini

44.30%

34.90%

8.05%

1 între 2-4 ≥5

Figura 4.14 Repartizarea pacientelor în funcție de gestație

Antecedente heredocolaterale de HTA

DA 21.77%

NU 78.23%

Figura 4.15 Repartizarea pacientelor în funcție de antecedentele heredocolaterale de

HTA

22
 Antecedente heredocolaterale cardiace

DA 12.24%

NU 87.76%

Figura 4.16 Repartizarea pacientelor în funcție de antecedentele heredocolaterale

cardiace. Printre afecțiunile cardiace se enumeră: IMA, AVC, cardiopatii şi aritmii.

Antecedente heredocolaterale de DZ

DA 7.48%

NU 92.52%

Figura 4.17 Repartizarea pacientelor în funcție de antecedentele heredocolaterale de

DZ

23
 Vârsta gestațională la naștere

6%
18%

<32

33-36

37

76%

Figura 4.18 Repartizarea pacientelor în funcție de vârsta gestațională la naștere

Cea mai mică vârstă gestatională a fost de 28 săptămâni.

Modalitatea naşterii

NV
NC

39%

61%

Figura 4.19 Repartizarea pacientelor în funcție de modalitatea naşterii:

NV- pe cale vaginală, NC- prin operaţie cezariană.

24
 Indicații pentru operații cezariană

9% 4%
5% Placentă previa
1% 4% Suferință fetală cronică
4% suferință fetală acută
Membrane rupte prematur
4% Metroragie
1%
Făt mort antepartum
1% 15% DPPNI
1% Debut de travaliu prematur
Prezentație transversă
5% Preeclampsie
Sarcină gemelară
Placentă jos inserată
5% Eclampsie
8% HTA
1% Prezentație pelviană
Hipotrofie fetală
Lipsă de progresiune a travalului
11% 8%
Uter cicatriceal post operație cezariană
9%

Figura 4.20 Repartizarea pacientelor în funcție de indicațiile de operaţie cezariană.

8.44%
Făt unic
Sarcina gemelară
91.15%

Figura 4.21 Repartizarea pacientelor în funcție de numărul feţilor.

25
 Avorturi spontane

82.32%

12.24%

2.72% 2.04% 0.68%

0 1 2 3 mai mult de 4
nr. avorturi

Figura 4.22 Repartizarea pacientelor în funcție de numărul de avorturi spontane.

Numarul cel mai mare de avorturi spontane a fost 4 avorturi.

Avorturi provocate

78.92%

11.56%

4.76%
2.72% 2.04%

0 1 2 3 mai mult de 4
nr. avorturi

Figura 4.23 Repartizarea pacientelor în funcție de numărul de avorturi provocate.

Numarul cel mai mare de avorturi provocate a fost de 7 avorturi.

26
 Greutatea fătului
(g)
<1500
7% 1500-2499
≥ 2500
35%

58%

Figura 4.24 Repartizarea nou-născuților în funcție de greutatea la naștere

Cea mai mică greutate a fost de 550 gr.

Greutatea nou-născuților la externare

9%
6%
31% 3%
Transferați în Secția de Prematuri
Făt decedat antepartum
Făt decedat postpartum
1500-2499
≥2500

51%

Figura 4.25 Repartizarea nou-născuților în funcție de greutatea nou-

născuților la externare. În categoria "1500-2499 gr." nu am putut preciza dacă nou-
născuții au mai fost transferați în Secția de Prematuri sau au fost direct externați. Iar în
categoria "trasferați în Secția de Prematuri" nu am putut preciza câți dintre nou-născuți
au supraviețuit și câți au decedat.

27
 Apgar la 1'

83.56%

8.90%

0.68%

≥7 între 4-6 ≤3

Figura 4.24 Repartizarea nou-născuților în funcție de scorul Apgar obţinut la 1 minut

Sex nou-născut

Masculin+Feminin 2.04%

Feminin+Feminin 1.36%

Masculin+Masculin 5.44%

Masculin 46.93%

Feminin 44.89%

Figura 4.25 Repartizarea nou-născuților în funcție de sex. Categoriile în care sexul

este masculin+feminin, feminin+feminin, masculin+masculin, se încadrează în
categoria sarcinilor gemelare .

28
 Prezentație

pelviană 8.84%

transversă 2.04%

craniană 83.67%

pelviană+transversă 0.68%

craniană+pelviană 2.72%

craniană+transversă 1.36%

Figura 4.26 Repartizarea nou-născuților în funcție de prezentație

fat viu
94%

fat mort antepartum

6%

Figura 4.27 Repartizarea nou-născuților în funcție de viabititatea la naștere.

29
 Infecțiile tractului genital

Candida
Enterococcus spp
Streptococcus b-agalactae
Trichomonas vaginalis
Gardnerella
Acinetobacter spp.
Klebsiella

Figura 4.28 Incidența pacientelor cu infecții ale tractului genital.

Starea membranelor la internare

49% 51% rupte

intacte

Figura 4.29 Repartizarea pacientelor în funcție starea membranelor la internare

30
 Indicele de masă corporală (kg∕m²)

40.14%

35.37%

13.61%

9.52%

1.36%

18,50-24,99 25,00-29,99 30,00-34,99 35,00-39,99 40,00-45,00

Figura 4.30 Repartiția pacientelor în funcție de indicele de masă corporală. IMC-ul

minim a fost de 18,81kg ∕ m², cel maxim 42,87 kg ∕ m², iar media a fost de 27,38 cu o
deviație standard de 4,8.

Paciente diagnosticate cu HTA

DA
12%

NU
88%

Figura 4.31 Repartizarea pacientelor diagnosticate cu HTA

In 10% din cazuri HTA a fost indusă de sarcină, iar medicamentul de elecție
administrat a fost Dopegyt , 2% din cazuri HTA era preexistentă.

31
 Tabel 4.1 Statistică descriptivă

Numar Minim Maxim Medie Deviația

paciente standard

Hematii (μL) 289 2.63 x106 7.83 x106 3.88 x106 0.60

Trombocite (μL) 289 87.8x103 531x103 228.73x103 71.49

Leucocite (μL) 289 6.7x103 35.58x103 14.32x103 4.86
HGB (g/dl) 289 6.74 15.5 11.35 1.71
HCT % 289 22.23 44.5 34.36 5.00
Neutrofile (μL) 289 3.57x103 31.78x103 10.83x103 4.41
Neutrofile % 289 46.7 96.5 76.60 8.59
Fibrinogen (mg/dl) 244 151 722 376.82 90.73
Glicemie (mg/dl) 235 59 136 84.45 16.40
GOT (U/L) 235 4 258 22.34 26.21
GPT (U/L) 235 4.7 240 18.29 25.10
Bi.totală (mg/dl) 211 0.16 2.89 0.66 0.42
Bi.directă (mg/dl) 211 0.1 1.63 0.35 0.24
Acid uric (mg/dl) 211 1.56 9.89 4.37 1.37
ApTT sec (mg/dl) 244 18.1 38.1 27.62 3.11
Uree (mg/dl) 211 6 64 17.27 8.22
LDH (U/L) 98 130 1135.2 348.03 207.12
Trigliceride (mg/dl) 32 125.1 447 280.18 110.15
Creatinină (mg/dl) 211 0.4 5.17 0.69 0.23
TA sist (mmHg) 289 70 254 120.12 18.96
TA diast (mmHg) 289 55 119 75.88 11.39

Zile spitalizare 289 2 29 9.86 6.08

IMC kg/m2 289 18.81 42.87 27.39 4.8

PM (ani) 286 9 17 12.94 1.34

32
 2.5.Discuții

În urma realizării acestui studiu putem constata că din totalul de 4850

de nașteri înregistrate în acești 3 ani am putut selecta doar 289 de cazuri de
nașteri premature confirmate, fapt ce corespunde unui procent de 5,95 %.
Acest lucru indică o scădere a prematurității faptul ca marii prematuri au fost
dirijați la Clinica de Obstetrică Ginecologie I care este spital de gradul III. .
Dintre factorii clinici și sociali de risc clasici se poate urmări o corespondență
între rezultatele acestei cercetări și datele similare din literatura de specialitate,
astfel încât la pacientele incluse în lot s-au putut evindenția următoarele date:
- 13.6 % au avut vârstă sub 18 ani, iar 20.4 % peste 35 ani. Potrivit unui studiu
din SUA, vârsta mai mică și vârsta mai avansată a mamei se asociază cu
nașterea prematură. [19]
- 13,61% au avut un indice de masă corporală ≥ 30 kg∕m², iar dacă le încadrăm
și pe cele cu IMC ≥ 25 kg∕m² atunci se înregistrează un procent de 53,7%; In
studiul lui Saba Masho și colaboratorii săi, supraponderabilitatea și obezitattea
se asociază cu nașterea prematură. [22]
- 33 % fac parte din categoria persoanelor cu nivel socio-economic scăzut;
- 59 % sunt necăsătorite;
- 59,90 % au mediul de proveniență rural;
- 39% au fost salariate , iar 61% casnice.
- 26% sunt analfabete și 13% au studii minime
- 4.08 % nu au fost dispensarizate corect, iar 26.86% nu au fost luate în
evidență ca și gravide , prezentându-se în clinică doar pentru a naște.
- 34 % fumătoare și doar 8% au întrerupt fumatul pe timpul sarcinii. Dintre
fumătoare: 47,83% au fumat de la o țigară pâna la 5 țigări/zi, 30,43% de la 6
pâna la 10 țigări/zi și 21,74% de la 15 pâna la 20 țigări/zi. Potrivit unui studiu
asemănător 24% fumătoare, 10% au renunțat după primul trimestru de sarcină.
[52]
În ceea ce privește nou născuții:
- 76 % s-au născut între săpt. 33-36 SG, iar 6% la săpt. <32 SG , înregistrându-
se un prematur născut la 28 săptămâni;
- dintre nou-născuți prematuri : 94% vii și 6% morți antepartum;
- 39 % din ei s-au născut prin operație cezariană iar restul s-au născut pe cale

33
vaginală declanșată și/sau dirijată cu perfuzie ocitocină. Operaţia cezariană s-a
indicat pentru următoarele situații: 15% membrane rupte prematur, 11% debut
de travaliu prematur, 9% DPPNI ,9% uter cicatriceal post operație cezariană. In
studiul efectuat de Cosmina Cristina Uzun, Nemes-Nagy Eniko și Szabó Bela
sunt rezultate asemanatoare. [23]
- 58 % din ei au avut o greutate între 1500-2499 gr, iar 7% sub 1500 gr, cea mai
mică greutate întregistrată a fost de 550 gr , nou-născutul a decedat;
- 8.4 % sarcini gemelare și 91.1 % sarcina unică;
- 46,93 % sex masculin , 44,89% sex feminin, din sarcinile gemelare: 5,44%
ambii feți de sex masculin, 2,04% sex masculin+sex feminin și 1,36% sex
feminin;
În studiul Ancai Bivoleanu, sarcina gemelară (6%) și o usoară
predominanță a sexului masculin (57,2%) se corelează cu datele din studiul
meu. [16]
- 83,67% în prezentație craniană, 8,84% prezentație pelviană și 2,04%
prezentație tranversă.
Scorul Apgar la 1 minut în 83,5 % din cazuri a fost mai mare de 7, cel
mai mic scor fiind de 1/1’, înregistrându-se 6 cazuri de decese postpartum,nici
un caz de deces matern .
Din antecedentele heredocolaterale:
- 12,34% cardiace;
- 21,77% HTA;
Din antecedentele personale :
- 34 % au fost primipare , 49% au avut între 1-3 nașteri, iar 17% mai mult de 4
nașteri;
- 12,24% au avut un avort spontan în antecedente;
- 11,56% au avut un avort provocat în antecedente;
- 10% au avut HTA gestațională, iar 2% HTA preexistentă; În studiul lui Spiegler
8% din gravide dianosticate cu HTA indusă de sarcină, au născut prematur. [53]

34
 Concluzii

În urma efectuării acestui studiu am constatat următoarele

elemente referitor la nașterile premature:

- s-a înregistrat o scădere a prematurității, ceea ce are un efect pozitiv

asupra natalității.

-gravidele necăsătorite, casnice, care provin din mediul rural, cu un nivel

socio-economic scăzut, fără studii sau cu studii minime, fără a fi luate în
evidență sau dispensarizate incorect care fumează și nu au întrerupt
fumatul pe timpul sarcinii, cu un avort spontan sau provocat în
antecendente prezintă un risc crescut pentru dezvoltarea unei nașteri
premature.

- suprapoderabilitatea și obezitatea, la fel se încadrează în categoria

factorilor cu risc crescut ai nașterilor premature.

-durata crescută a spitalizării pacientelor în Clinica Obstetrică Ginecologie

din Tg Mureș s-a datorat faptului că majoritatea au fost internate anterior
nașterii pentru membrane rupte prematur și/sau internate pentru iminență
de NP. Spitalizarea prelungită s-a datorat nou-născuților prematuri, lăuza
este externată când NN ajunge la o greutate de 2500 gr. (dupa ghidurile
din 2015-2017).

-în ceea ce privește prematurul, născut între 33-36 săptămâni cu greutate

mică, prin operație cezariană sau naștere dirijată cu perfuzie de ocitocină,
Apgar la 1 minut mai mare de 7, au șanse mari de supraviețuire, dovada
este faptul că mai mult de jumătate din nou-născuți se externează.

35
 Referințe bibliografice

1. WHO. 2015. WHO Recommendations on interventions to improve

preterm birth outcomes. Geneva, Switzerland: World Health Organization.
Retrieved from:
http://www.who.int/reproductivehealth/publications/maternal_perinatal_healt
h/preterm-birth-guideline/en/.

2. The Partnership for Maternal, Newborn and Child Health in support of

Every Woman Every Child (PMNCH). Strategic Plan 2016-2020. Geneva,
Switzerland: PMNCH. Retrieved from:
http://www.who.int/pmnch/knowledge/publications/pmnch_strategic_plan_20
16_2020.pdf.

3. Protocol de conduita a nasterii premature Ghidul 10/Revizia 0 12.12.2010

4. The American College of Obstetricians and Gynecologists November

2016
https://www.acog.org/Patients/FAQs/Preterm-Premature-Labor-and-Birth

5. Moutquin JM. Classification and heterogeneity of preterm birth,

BJOG. 2003 Apr;110 Suppl 20:30-3.

6. Conf. Carmen Radulescu.Curs de obstetrica . 2013, format pdf

7. Dr. Milroy J Samuel , The premature birth,06/2017

8. MacDorman MF, Hoyert DL, Mathews TJ. Recent declines in infant

mortality in the United States, 2005-2011. NCHS Data Brief. 2013 Apr. 1-
8. [Medline].

9. Dr. Florin Stamatian.Curs de Obstetrica si Ginecologie. Nasterea

premature (Daniel Mureşan) ed. Echinox 2004: 266-276

36
10.Мурашко Л.E. Преждевременные роды: клиника, патогенез, тактика
ведения преждевременных родов // Акушерство и гинекология, 2008,
№3, с. 43-47
11. Purisch SE 1 , Gyamfi-Bannerman C 2 Epidemiology of preterm birth.
Semin Perinatol. 2017 Nov;41(7):387-391. doi: 10.1053/j.semperi. 2017.07
.009. Epub 2017 Sep 1

12. Hamilton BE, Martin JA, Ventura SJ: Births: preliminary data for 2012.
Natl Vital Stat Rep 2013;62:1-20.

13. Mathews TJ, MacDorman MF: Infant mortality statistics from the 2009
period linked birth/infant death data set. Natl Vital Stat Rep 61(8):1, 2013

14. Hamilton S, Oomomian Y, Stephen G, et al: Macrophages infiltrate

the human and rat decidua during term and preterm labor: evidence that
decidual inflammation precedes labor. Biol Reprod 86(2):39, 2012

15.Tucker J, McGuire W. Epidemiologia nașterii rematură. BMJ. 2007; 329 :

675-8. doi: 10.1136 / bmj.329.7467.675

16. Bivoleanu, A Stamatin M, Quality of life in premature babies. Social

Research Reports, 2015, vol. 27, pp. 121-132.

17. Emblemon ND, Katz J, Ziegler EE, Low-Birthweigt baby : Born too Soon
ot too Small 2015 vol, 81 pp 8-15

18. Daniela Stan , Mihai Mitran, Revista Ginecologia Anul II • Nr. 6 (4/2014)

19. Patricia A. Cavazos-Rehg, Ph.D.,a Melissa J. Krauss, M.P.H.,a Edward

L. Spitznagel, Ph.D.,b Kerry Bommarito, M.P.H.,c Tessa Madden,
M.D.,d Margaret A. Olsen, Ph.D., M.P.H.,c,e Harini Subramaniam,
M.S.,c Jeffrey F. Peipert, M.D., Ph.D.,d and Laura Jean Bierut,
M.D.aMaternal age and risk of labor and delivery complication Matern Child

37
Health J. 2015 Jun;19(6):1202-11. doi: 10.1007/s10995-014-1624-7.
20. Heather H. Burris, MD, MPH,1 James W. Collins, Jr, MD,

MPH,2 and Robert O. Wright, MD, MPH3,4Racial/ethnic disparities in preterm

birth: clues from environmental 2011 Apr; 23(2): 227–232.

21. Aliyu MH1, Lynch O, Saidu R, Alio AP, Marty PJ, Salihu HM. Intrauterine
exposure to tobacco and risk of medically indicated and
spontaneous preterm birtAm J Perinatol. 2010 May;27(5):405-10. doi:
10.1055/s-0029-1243316. Epub 2009 Dec 10.

1,2,3
22. Saba W Masho, Diane L Bishop,1 and Meaghan Munn1 Pre-
pregnancy BMI and weight gain: where is the tipping point for preterm birth
BMC Pregnancy Childbirth. 2013; 13: 120

23. Cosmina Cristina Uzun, Nemes-Nagy Eniko, Szabó Bela Evaluarea

factorilor de risc determinati ai nasterii premature in anul 2013,Management
în sănătate XVIII/4/2014; pp. 32-34

24.Ghidul prematurului Ediția 2015-2016 :7-11

25.Williams Obstetrics 24th edition ed. McGraw-Hill Education 2014 826-

862

26. Romero R 1 , Espinoza J , Kusanovic JP , Gotsch F , Hassan S , Erez

O , Chaiworapongsa T , Mazor M .The preterm parturition
syndrome.BJOG. 2006 Dec;113 Suppl 3:17-42.

27. S.Patni, P Flynn, LP Wynen, AL Seager, G Morgan, JO White, An

introduction to Toll-like receptors and their possible role in the initiation of
labour 28.09.2007

38
28.CLIFFORD SH Postmaturity, with placental dysfunction; clinical
syndrome and pathologic findings J Pediatr. 1954 Jan;44(1):1-13.

29.Reuss ML1, Hatch MC, Susser M. Early ultrasound dating of pregnancy:

selection and measurement biases. J Clin Epidemiol. 1995 May;48(5):667-
74.

30. FIGO- Misoprostol.Recommended Dosages . Rome. The XII th FIGO

Congress oct. 2012

31. Dr. Aboayesh Said¹, Prof. Dr. Dimitrie Nanu² Diagnosis and treatment in
premature births Revista Medicală Română – Volumul LXII, nr. 3 2015 :1-5

32. Анисимов К.Ю., Абрамченко В.В., Кулаков В.И. Акушерство и

гинекология // Клинические рекомендации, ГЭОТАР-Медиа, 2006, с.
600. 12.

33.Анохин В.А., Хапиуллина С.В. Бактериальный вагиноз как причина

преждевременных родов и внутриутробного инфицирования // Казан.
мед. Журнал, 2001, том 82, № 4, с.295-298.

34. Analiza nașterii premature Alina Uşanlî, Natalia Corolcova, Natalia

Arnaut Catedra Obstetrică şi Ginecologie USMF „Nicolae Testemiţanu” 2013
format pdf

35.Curs nasterea prematura prof. dr. Marginean Claudiu 2017 format ppt

36. Jeff A Keelan John P Newnham Recent advances in the prevention of

preterm birth 2017 Jul 18. doi: 10.12688/f1000research.11385.1

39
37. Denney JM 1 , Culhane JF , Goldenberg RL . Prevention of preterm
birth. Womens Health (Lond). 2008
Nov;4(6):62538.doi:10.2217/17455057.4.6.625

38. Manuela Russu, Ruxandra Stănculescu - Obstetrică. Note de curs şi

Lucrări practice Ed. Niculescu, Bucureşti, 2004, ISBN : 973-568-844X

39. Ekkehard Schleußner, Prof. Dr. med.*The Prevention, Diagnosis and

Treatment of Premature Labor Dtsch Arztebl Int. 2013 Mar; 110(13): 227–
236.

40. Berghella V, Rafael TJ, Szychowski JM, Rust OA, Owen J Obstet
Gynecol. 2011 Mar; 117(3):663-71.

41.Flood K, Malone FD,Prevention of preterm birth. Semin Fetal Neonatal

Med. 2012 Feb; 17(1):58-63.

42 ,Bitzer EM, Schneider A, Wenzlaff P, Hoyme UB, Siegmund-Schultze

EDtsch Arztebl Int. 2011 Feb; 108(6):81-6.

43. Su LL 1 , Samuel M , Chong YS . Progestational agents for treating

threatened or established preterm labour.Cochrane Database Syst
Rev. 2014 Jan 31;(1):CD006770. doi: 10.1002/14651858.CD006770.pub3.

44. Elovitz M1, Wang Z. Medroxyprogesterone acetate, but not

progesterone, protects against inflammation-induced parturition and
intrauterine fetal demise. Am J Obstet Gynecol. 2004 Mar;190(3):693-701.

45. Gerard H.A. Visser, Angela Kayser, in Drugs During Pregnancy and
Lactation (Third Edition), 2015

1,2
46. Watson A Bowes, Jr The role of antibiotics in the prevention of
preterm birth.2009 Mar 17. doi: 10.3410/M1-22

40
47. Caughey AB, Robinson JN, Norwitz ER Contemporary diagnosis and
management of preterm premature rupture of membranes.Rev Obstet
Gynecol. 2008 Winter; 1(1):11-22.

48.Kenyon S1, Boulvain M, Neilson JP. Antibiotics for preterm rupture of

membranes.Cochrane Database Syst Rev. 2013 Dec 2;(12):CD001058. doi:
10.1002/14651858.CD001058.pub3.

49. ACOG Practice Bulletin No. 80: premature rupture of membranes.

Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. ACOG
Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. Obstet Gynecol. 2007 Apr;
109(4):1007-19.

50. Reddy UM 1 , Rice MM 2 , Grobman WA 3 , Serious maternal

complications after early preterm delivery (24-33 weeks' gestation)Am J
Obstet Gynecol. 2015 Oct;213(4):538

51. David M. Ferrero,1 Jim Larson,1 Bo Jacobsson Cross-Country Individual

Participant Analysis of 4.1 Million Singleton Births in 5 Countries with Very
High Human Development Index Confirms Known Associations but Provides
No Biologic Explanation for 2/3 of All Preterm Births , PLoS One. 2016;
11(9): e0162506.

52. Blatt K1, Moore E, Chen A, Van Hook J, DeFranco EA. Association of
reported trimester-specific smoking cessation with fetal growth restriction.
Obstet Gynecol. 2015 Jun;125(6):1452-9.

53. Spiegler J1, Stichtenoth G, Weichert J, Pregnancy risk factors for very
premature delivery: what role do hypertension, obesity and diabetes play?
Arch Gynecol Obstet. 2013 Jul;288(1):57-64. doi: 10.1007/s00404-013-
2739-6. Epub 2013 Feb 12.

41
 Anexe
Anexa 1- Abstract lucrare

42
43
44