Spitalul Clinic Colentina

Catedra de Medicina Interna

VASCULITE SISTEMICE

Sef Lucrari,
Dr.Ruxandra Patrascu
 Definitie(1)
• Din punct de vedere al medicului reumatolog :
grup heterogen de afectiuni inflamatorii, relativ rare,
datorat prezentei infiltratului inflamator leucocitar la
nivelul peretelui vascular si care au drept consecinta
alterarea structurala a vasului sanguin, cu ischemia
tesuturilor aprovizionate de aceste vase
 Definitie(2)
• Din punct de vedere al medicului
anatomopatolog :
Distructie de tip inflamator a vasului sanguin, adica :
1. Infiltratrea peretelui vascular cu celule inflamatorii
2. Necroza fibrinoida a peretelui vascular
3. Ischemie, ocluzie, tromboza
4. Formare de anevrisme
5. Rupturi, hemoragii vasculare
 Caractere generale
• Vasculitele sistemice :
 pot aparea la orice varsta, desi anumite tipuri de
vasculite predomina la anumite tipuri de varsta
au tendinta de a afecta predominent populatia
caucaziana
Sunt boli cronice, multisistemice, cu recaderi
frecvente, desi unii pacienti pot intra in remisii
prelungite
Vasculitele sistemice sunt afectiuni severe,
uneori fatale, de aceea necesita :
– RECUNOASTERE PROMPTA si
– TERAPIE ADECVATA
 Clasificare(1)
• A existat si exista o continua preocupare in ceea ce priveste
nomenclatura si clasificarea vasculitelor sistemice, in functie
de modul in care au evoluat cunostiintele noastre cu privire la
patogenia acestor boli :
 1990 – clasificarea ACR
 1994 – Chapel Hill Consensus
 2012 – Chapel Hill Consensus revizuit
 2015 – in lucru Diagnosis and Classification Vasculitis Study(DCVAS)
 Clasificare(2)
Conform Chapel Hill Consensus 2012
1. Vasculite cu afectarea vaselor mari :
 Arterita Takayasu
 Arterita cu celule gigante
2. Vasculite cu afectarea vaselor medii
 Poliarterita nodoasa
 Boala Kawasaki
3. Vasculite cu afectarea vaselor mici
 Vasculite ANCA pozitive
• Poliangeita microscopica
• Granulomatoza cu poliangeita(fosta granulomatoza Wegener)
• Granulomatoza eozinofilica cu poliangeita(fosta Churg - Strauss)
 Vasculite prin complexe imune
• Boala cu Ac.anti membrana bazala glomerulara(sdr.Goodpasture)
• Vasculita crioglobulinemica
• Vasculite IgA(purpura Henoch-Schonlein)
• Vasculita urticariana hipocomplementemica
 Clasificare(3)
Conform Chapel Hill Consensus 2012
4. Vasculite cu afectarea vaselor de calibru variabil:
 Boala Behҫet
 Sindromul Cogan
5. 6. Vasculite ale unui singur organ
• Angeita cutanata leucocitoclazica
• Arterita cutanata
• Vasculita primitiva a sistemului nervos central
• Aortita izolata
• Altele
 Clasificare(4)
Conform Chapel Hill Consensus 2012
7. Vasculite asociate bolilor sistemice
 Vasculita lupica
 Vasculita reumatoida
 Vasculita sarcoidotica
 Altele
8. Vasculite asociate cu etiologii probabile
 Vasculita crioglobulinemica asociata hepatitei virale C
 Vasculita asociata hepatitei virale B
 Aortita asociata sifilisului
 Vasculite prin complexe imune postmedicamentoase
 Vasculite ANCA pozitive postmedicamentoase
 Vasculite asociate bolilor neoplazice
 Altele
 Abordarea diagnostica generala a
pacientului cu vasculita sistemica(1)

• Desi , datorita heterogenitatii acestor boli,nu este

posibil de stabilit un algoritm unic de evaluare a
pacientilor suspectati a avea vasculita sistemica,
• Totusi, exista elemente de anamneza, examen clinic
si paraclinice care pot fi utile in incercarea de a
identifica cat mai precoce posibil pe acei pacienti
care sunt suspectati a avea dg.de vasculita sistemica
 Abordarea diagnostica generala a
pacientului cu vasculita sistemica(2)

• In general, dg.de vasculita sistemica trebuie

suspectat la pacientii care se prezinta cu
simptome sistemice in combinatie cu
disfunctie a unuia sau mai multor organe
 Abordarea diagnostica generala a
pacientului cu vasculita sistemica(3)

• Anamneza(1)
 Desi nespecifice, simptome sistemice de tipul : febra, oboseala,
scadere in greutate, artralgii pot fi prezente la pacientii cu vasculita
 Istoric de inflamatie oculara – ochi rosii, durere oculara la expunrea la
lumina: conjunctivite, sclerite, uveite
 Istoric de manifestari de sfera ORL – sinuzita, cruste la nivelul
mucoasei nazale, epistaxis sau alte semne de boala a cailor respratorii
superioare – sugestive pt.granulomatoza cu poliangeita
 Claudicatia extremitatilor, in special a celor superioare, la o persoana
cu risc scazut de ateroscleroza – sugetiva pt.arterita Takayasu
 Abordarea diagnostica generala a
pacientului cu vasculita sistemica(4)
• Anamneza(2)
 Simptome pulmonare – tuse, dispnee, stridor
 Hemoptizia neexplicata poate ridica suspiciunea de hemoragie
alveolara in cadrul vasculitelor ANCA pozitive
 Orice pacient suspectat a avea glomerulonefrita trebuie evaluat
pentru o posibila vasculita ANCA pozitiva sau prin Ac.anti membrana
bazala glomerulara
 De asemenea, combinatia hemoragie pulmonara – disfunctie renala
trebuie sa ridice suspiciune diagnostica de vasculita
 Abordarea diagnostica generala a
pacientului cu vasculita sistemica(5)

• Anamneza(3)
 Totodata – istoric detaliat al medicatiei pacientului in ultimele 6-12
luni sau consum de cocaina – vasculite induse medicamentos
 Prezenta concomitenta a altor suferinte cunoscute a fi ascociate cu
vasculitele – ex.LES, PR, sarcoidoza, hepatita C, hepatita B etc.
 Abordarea diagnostica generala a
pacientului cu vasculita sistemica(6)

• Prevalenta pe grupe de varsta

 Pt.granulomatoza cu poliangeita si poliarterita nodoasa– varsta medie
de debut intre 45-50 ani
 Pt. vasculitele IgA si arterita Takayasu – varsta medie de debut 17 -26
ani
 Pt. arterita cu celule gigante – varsta medie de debut 69 ani si peste
 Abordarea diagnostica generala a
pacientului cu vasculita sistemica(7)

• Prevalenta functie de sex

 Arterita cu celule gigante si mai ales arterita Takayasu sunt mai
frecvente la femei
 Abordarea diagnostica generala a
pacientului cu vasculita sistemica(8)

• Ex.fizic(1)
 Un examen fizic atent poate identifica localizarea si gradul de
extindere al procesului vasculitic, precum si organele afectate
 Abordarea diagnostica generala a
pacientului cu vasculita sistemica(9)

• Ex.fizic(2)
 Semne de inflamatie oculara, pierdere de vedere tranzitorie sau
definitiva
 Semne de sfera ORL – cruste la nivelul mucoasei nazale, secretii nazale
purulente sau sanguinolente, puncte sinusale dureroase, pierdere de
auz
 Semne de neuropatie senzitiva si/sau motorie – mononeuritis
multiplex, polineuropatie periferica simetrica sau asimetrica
 Abordarea diagnostica generala a
pacientului cu vasculita sistemica(10)

• Ex.fizic(3)
 La nivel tegumentar - purpura palpabila – semn intens sugestiv
pt.vasculita leucocitoclazica, ulcere cutanate
 Pulsatii absente sau diminuate, sufluri vasculare sau diferente intre
valorile tensionale masurate la cele 2 brate – pot fi semne ale
existentei unui proces vasculitic
 Urina cu aspect “spumos”
 Abordarea diagnostica generala a
pacientului cu vasculita sistemica(11)

• Explorari paraclinice(1)
 Hemoleucograma completa
 Teste de inflamatie – VSH si/sau PCR
 Creatinina serica(Clcr.)
 Explorarea functiei hepatice
 Markeri virali pt.hepatita B si C, HIV, CMV
 Crioglobuline serice
 Examen de urina
 Hemoculturi pentru a exclude o infectie(de ex.endocardita bacteriana)
 Abordarea diagnostica generala a
pacientului cu vasculita sistemica(12)
• Explorari paraclinice(2)
 Teste de laborator mai specifice :
 Prezenta ANA poate sustine prezenta unei alte boli sistemice de baza cum ar fi LES
 Niveluri scazute la complementului, in special C4, pot fi intalnite in crioglobulinemie
si LES, dar nu in alte tipuri de vasculita
 ANCA – fie Ac.antiproteinaza 3(c-ANCA), fie Ac.anti mieloperoxidaza(p-
ANCA)prezenti in vasculite ANCA pozitive
 Abordarea diagnostica generala a
pacientului cu vasculita sistemica(13)

• Explorari paraclinice(3)
 Biopsia - este esentiala pt.diagnostic, dar nu e posibila in toate cazurile
 De ex.biopsia de a.temporala trebuie efectuata totdeauna in cazurile suspectate de
arterita cu celule gigante
 De asemenea biopsia cutanata poata fi efectuata cu relativa usurinta
 Biopsia renala este bine a fi efectuata la pacientii suspectati a avea glomerulonefrita
 Totusi, la pacientii cu arterita Takayasu, biopsia din arcul aortic sau din ramurile sale
nu e de regula posibila si dg. trebuie sa se bazeze pe alte elemente clinice si
radiologice
 Abordarea diagnostica generala a
pacientului cu vasculita sistemica(14)

• Explorari paraclinice(4)
 Biopsia cutanata
Pt.orice biopsie este necesar examen histologic standard si imunofluorescenta
directa care permit identificarea IgG, IgM, IgA, C3
 IgG + IgM + IgA + C3 LES
 IgM + C3  vasculita crioglobulinemica
 Aspect pauci-imun  vasculite ANCA pozitive
 IgA  purpura Henoch- Schönlein
 Abordarea diagnostica generala a
pacientului cu vasculita sistemica(15)

• Explorari paraclinice(5)
 Imagistica vasculara – RMN, angioRMN, CT, angioCT, ecografia
vasculara, angiografia
 In special in vasculitele de vase mari
 Nici o modificare angiografica nu e patognomonica pt.dg.de vasculita, insa corelata
cu alte elemente clinice poate veni in sprijinul dg.
 In poliarterita nodoasa – angiografia aa.mezenterice sau renale poate pune in
evidenta anevrisme, ocluzii sau neregularitati de perete vascular
 Angiografie renala in poliarterita nodoasa

- microanevrisme (sagetile mici)

- amputarea vasculara la nivel de aa.mici (sagetile mari).
 Diagnosticul pozitiv

• Se stabileste pe baza :
 Anamnezei
 Examenului obiectiv
 Datelor de laborator si serologiei
 Aspectului imagistic
 Examenului bioptic acolo unde este posibil
 Diagnosticul diferential

• Boli reumatice sistemice

• Bolile trombo-embolice, inclusiv boala aterosclerotica
• Patologii asociate cu vasospasm, vasoconstrictie, ocluzie
vasculara
• Afectiuni maligne
• Infectii
• Reactii la medicamente sau alte toxice
• Alte vasculopatii
• Neuropatii non-vasculitice
• Combinatii de diverse boli(sdr.overlap)
 Tratament(1)

• Principiile terapeutice in vasculite sunt

similare celor utilizate in celelalte boli
reumatice sistemice autoimune
• Elementele de specificitate tin de natura si
gradul de severitate al fiecarei vasculite
 Tratament(2)
• Schematic vorbind, terapia vasculitelor include
urmatoarele componente :
 Terapia de inductie a remisiunii – se realizeaza cu doze medii-mari de
glucocorticoizi si eventual cu utilizarea aditionala de imunosupresoare
 Terapia de mentinere a remisiunii – dupa obtinerea remisiunii dozele
de glucocorticoizi sunt reduse treptat functie de toleranta in scopul
limitarii efectelor adverse ale medicatiei
 Monitorizare – atat din punct de vedere al activitatii bolii si al
posibilelor recurente de boala, cat si din punct de vedere al toxicitatii
medicamentelor folosite
VASCULITE DE VASE MARI
 Arterita cu celule gigante(1)

• Cunoscuta si sub numele de arterita temporala sau boala

Horton

• Vasculita ce afecteaza vase mari si medii, de regula ramurile

craniale ale arterelor cu origine in arcul aortic
 Arterita cu celule gigante(2)

• Diagnosticul trebuie avut in vedere la un pacient cu varsta

peste 50 ani care se plange de :
 Cefalee nou instalata
 Tulburari vizuale aparute recent
 Simptome de polimialgie reumatica
 Claudicatie maseterina
 Febra neexplicabila sau anemie
 Valoare crescuta a VSH si/sau PCR
 Arterita cu celule gigante(3)

• Rar afectari organice :

 Adenopatii
 Infiltrate pulmonare
 Cianoza, ulceratii sau gangrene digitale
 Mononeuritis multiplex
 AVC in teritoriul a.cerebrale medii
 Semne de glomerulonefrita si/sau crestere accelerata a valorilor
creatininei serice
• Cand sunt prezente mai degraba – alte dg.(limfoame sau alte
afectiuni maligne, alte vasculite)
 Arterita cu celule gigante(4)

• Ex.obiectiv :
 A.temporala proeminenta
 Absenta pulsului la temporala
 Sensibilitate la palparea
a.temporale
 Sufluri
 Arterita cu celule gigante(5)
• Daca exista suficiente elemente de suspiciune pe baza
anamnezei, ex.obiectiv si a explorarilor de laborator, trebuie
efectuata biopsia de a.temporala
• Initierea corticoterapiei nu trebuie intarziata in asteptarea
efectuarii biopsiei
 Arterita cu celule gigante(6)

• Alternative la biopsie :
 RMN si angioRMN
 Angiografia conventionala – mai rar
 Ecografia de a.temporala – stenoze, ocluzii, halou hipoecogen
 PET
 Arterita cu celule gigante(7)

• Criterii ACR de dg(cel putin 3 din 5) :

 Varsta de debut peste 50 ani
 Cefalee localizata nou debutata
 Sensibilitate dureroasa la nivelul a.temporale sau puls slab la
a.temporala
 VSH peste 50 mm/h
 Biopsie – arterita necrotizanta cu predominenta mononuclearelor sau
proces granulomatos cu celule gigante multinucleate
 Arterita cu celule gigante(8)
• Complicatiile cele mai redutabile :
 Pierderea tranzitorie de vedere – amaurosis fugax
 Pierdere permanenta de vedere – datorita ischemiei aa.ciliare
post.(arteritic anterior ischemic optic neuropathy - AION) sau
ischemiei a.oftalmice(ramura a ACI)
 Mult mai frecventa este insa non-arteritic ischemic optic
neurophaty(NAION) – cauze : dz, HTA, ef.advers la Sildenafil
 Diferentiere AION/NAION la ex.F.O.
 Disc optic cu diametru normal, dar palid, alb(AION)
 Disc optic atrofiat dar cu coloratie relativ normala(NAION)
Arteritic anterior ischemic optic neuropathy - AION
 Polimialgia reumatica(PMR)
• 50% din ACG asociază PMR
• 15% din PMR au ACG
• redoare cu durata de cel putin 30 min. şi dureri în
centuri(scapulara si/sau pelvina), cu limitarea mişcărilor, de
regula fara deficit obiectiv de forţa musculară(dificil de
interpretat datorita durerii)
• Sinovite sau bursite in articulatiile periferice la 50%din pacienti ,
traduse prin tumefactii
• ± semne generale – febră(nu foarte ridicata)/subfebră, scadere
in G, oboseala, anorexie
 Arterita cu celule gigante
vs.polimialgia reumatica
• DOUĂ BOLI sau DOI POLI AI ACELUIASI SPECTRU
PATOGENIC?

ARTERITA CU CELULE GIGANTE POLIMIALGIA REUMATICĂ

• vasculită cronică a arterelor mari •mialgii în centurile membrelor
•adulţi, vârstnici
sau/şi medii (artere temporale sau
•sindrom inflamator umoral
alte artere craniale)
• adulţi, vârstnici
• sindrom inflamator umoral
• Procesul patogen e similar in cele doua entitati cu initiere la nivelul sinovialei
articulare, activarea sistemica monocitara fiind prezenta in ambele
 Arterita cu celule gigante(9)
TRATAMENT ACG: TRATAMENT PMR:
 Daca boala nu e complicata cu  Prednison 15 mg/zi
semne/simptome sugestive pt.afectare organica
de tip ischemic – se incepe corticoterapia cu Raspuns la tratament : 48 -72 ore
Prednison 40-60mg/zi
•Absenta unui astfel de raspuns rapid
 Daca exista indice mare de suspiciune ca
arterita cu celule gigante este cauza pierderii de poate fi chiar un semnal ca dg.trebuie
vedere – se incepe corticoterapia in puls cu revizuit
Metilprednisolon 1g/zi timp de 3 zile, urmata
de terapie cu Prednison 1mg/kgc/zi Risc redus de recadere
(max.60mg/zi) timp de 2-4 sapt, ulterior, cu
reducerea treptata a dozelor (cca 10% din doza
zilnica la intervale de 2 sapt.pana la doza de 10 Durata tratamentului : de regula nu
mg/zi, dupa care reducerea va fi mult mai lenta depaseste 1-2 ani
– 1mg/luna)
 Răspuns la tratament :
• ischemia – saptamani
• inflamatia biologica – zile
 Risc crescut de recadere
 Durata tratamentului : lunga, uneori toata viata
 Arterita cu celule gigante(10)
 In caz de recaderi (reaparitie simptome si sdr.biologic
inflamator ) dozele de glucocorticoizi vor fi din nou crescute
 Nivelul IL-6 coreleaza mai bine cu recaderile de boala in
comparatie cu VSH  poate fi o strategie de viitor
 Asociat : Aspirina doze mici pt.a reduce riscul de pierdere a
vederii si de producere a accidentelor cerebrale de tip
ischemic
 Arterita cu celule gigante(11)
 Pt.pacientii cu efecte adverse importante la Prednison sau
rezistenti la terapia cu glucocorticoizi - alternative
terapeutice:
• Methotrexat
• Tocilizumab(blocant de IL-6)
• Ciclofosfamida
 Arterita Takayasu(1)
 Numita si boala “fara puls”
 Vasculita de aa.mari – aorta, coronare , pulmonare
 Femeie tânără, uneori cu simptome sistemice(oboseala, febra ,
scadere in greutate)
 Sindrom de arc aortic
 Stenoze sau dilatatii anevrismale
 Inflamaţia sistemică uneori discretă
 Arterita Takayasu(2)
 Criterii ACR de dg.(1990) :
 Varsta de debut sub 40 ani
 Claudicatie a extremitatilor
 Puls slab la una sau ambele aa.brahiale
 Diferenta de cel putin 10 mmHg intre valorile TAs la cele doua brate
 Sufluri la nivelul subclaviei sau aortei abdominale
 Arteriografie – ingustarea sau obstructia aortei, a ramurilor sale primare sau a
arterelor mari de la nivelul extremitatilor proximale sau distale, fara ca aceste
modificari sa fie datorate aterosclerozei, displaziei fibromusculare sau altor
cauze

Dg.pozitiv daca cel putin 3 din 6 criterii sunt prezente

 Arterita Takayasu(3)

 In sustinerea diagnosticului de mare utilitate este

imagistica:
 Arteriografia
 CT, RMN si angioRMN
 PET
Stenoza a.subclavie stg.
Stenoza aorta abdominala
Anevrism de arc aortic
 Arterita Takayasu(4)
 Tratament(1)
 Glucocorticoizi - Prednison 45-60 mg/zi (sau echivalent) in priza unica
matinala(desi administrarea in mai multe prize are un efect
antiinflamator mai prelungit, potentialele efecte adverse sunt mai
numeroase), cu reducerea cu max.10% din doza zilnica pe sapt.din
momentul in care testele de inflamatie incep sa se amelioreze
 Efect :
 disparitia simptomelor sistemice si normalizarea
reactantilor de faza acuta
 uneori daca sunt administrati precoce chiar disparitia
stenozelor vasculare si diminuarea simptomelor de ischemie
 Uneori doze mici de corticostreoizi trebuie mentinute timp mai
indelungat pentru prevenirea recaderilor
 Arterita Takayasu(5)
 Tratament(2)
– daca glucocoticoizii nu reusesc sa induca remisiunea
 Azatioprina
 Micofenolat mofetil
 Methotrexat
 Leflunomid
 Tocilizumab
 Ciclofosfamida – doar pt.cei ce au in continuare activitate inalta a bolii
in ciuda terapiilor anterioare
 Arterita Takayasu(6)

 Tratament(3)
 In caz de stenoze arteriale ireversibile sau prezenta de semne de
ischemie severa  proceduri de revascularizare(angioplastie sau by-
pass)
 In caz de insuficienta aortica progresiva  chirurgie de valva aortica
VASCULITE DE VASE MEDII
 Poliarterita nodoasa(1)
• Manifestari clinice(1) :
- Practic orice organ poate fi afectat, cu tendinta de a cruta plamanul
 Simptome sistemice – febra, oboseala, scadere in greutate
 Neuropatie – mononeuritis multiplex, polineuropatie
 Artralgii si/sau mialgii, cu sau fara oboseala musculara
 Cutanat– noduli eritematosi durerosi, purpura, livedo reticularis,
ulcere, eruptii buloase sau veziculare
 Poliarterita nodoasa(2)
• Manifestari clinice(2) :
 Renal– insuficienta renala, hematom perirenal prin ruptura
anevrismala, infarcte renale, proteinurie minima, hematurie
microscopica dar fara cilindrii hematici, NU glomerulonefrita
 Gastrointestinal – durere abdominala(arterita mezenterica),
sangerari rectale
 HTA nou aparuta
 Asociere cu virusul hepatitic B
 Poliarterita nodoasa(3)

• Manifestari clinice(2) :
 Cardiac – obstructie coronariana, cardiomiopatie, pericardita,
insuf.cardiaca
 SNC – AVC, stari confuzionale
 Orhita – durere sau sensibilitate testiculara
 Vase – claudicatie, ischemie, necroza, anevrisme de perete
arterial
 Poliarterita nodoasa(4)
• Dg.este ideal a fi confirmat bioptic dintr-un organ
afectat – afecteaza vase medii sau mici, NU afecteaza
arteriole, capilare, venule
 Poliarterita nodoasa(5)
• Alternativa la dg.bioptic este arteriografia
conventionala mezenterica sau renala care evidentiaza,
de regula, anevrisme multiple si ocluzii vasculare
Arteriografie mezenterica –
anevrisme si stenoze
 Poliarterita nodoasa(6)
• Criterii ACR de dg.(necesara prezenta a cel putin 3)
 Scadere in greutate mai mare de 4kg neexplicata altfel
 Livedo reticularis
 Durere sau sensibilitate testiculara
 Mialgii(mai putin centuri), oboseala musculara
 Mononeuropatie sau polineuropatie
 TAd peste 90 mmHg nou debutata
 Niveluri crescute ale ureei sau creatininei
 Infectie cu virus hepatitic B
 Anomalii angiografice caracteristice
 Biopsie a.calibru mediu sau mic – necroza inflamatorie cu
polinucleare
 Poliarterita nodoasa(7)

• Abodarea terapeutica a poliarteritei nodoase

depinde de urmatoarele variabile :
 Gradul de severitate al bolii
 Gradul de extensie al bolii
 Prezenta sau absenta infectiei cu virus hepatic B sau mai
rar C
 Poliarterita nodoasa(8)

• Gradul de severitate al bolii :

 Poliaterita nodoasa forma usoara – simptome
constitutionale, artrita, anemie si leziuni cutanate
 Poliaterita nodoasa forma moderat-severa – manifestari
severe de boala de tipul insuficientei renale, HTA nou
aparuta sau recent agravata, stenoze arteriale
simptomatice, anevrisme sau orice afectare de tip ischemic
la nivelul membrelor, cordului, aparatului gastro-intestinal
sau SNC
 Poliarterita nodoasa(9)

• Gradul de extensie al al bolii :

 Poliaterita nodoasa izolata a pielii
 Poliaterita nodoasa cu afectarea unui singur organ
 Poliaterita nodoasa cu afectare multiorganica
 Poliarterita nodoasa(10)
• Tratament(1)
1. Pacientii cu poliarterita nodoasa forma usoara sau cu boala
izolata a pielii si fara infectie cu virus hepatitic B sau C :
 Prednison 1mg/kgc/zi(max.60-80 mg/zi), cu scaderea dozelor dupa
cca 4 sapt., daca raspunsul e bun, adica s-a produs amelioararea
evidenta a simptomelor articulare, a leziunilor tegumentare si a
simptomelor constitutionale, fara a aparea semne noi de boala sau
de agravare
 Scaderea progresiva a dozelor de glucocorticoid trebuie facuta relativ
lent cu 5mg/sapt.pana la doza de 20 mg/zi( intr-un interval de 2-3
luni) si apoi intr-un ritm si mai lent, cu 2,5mg la intervale de 2 sapt.,
astfel incat glucocorticoidul sa nu fie intrerupt mai devreme de 6-8
luni si in functie de evolutie, chiar si mai lent
 Poliarterita nodoasa(11)
• Tratament(2)
 daca sunt rezistenti la glucocorticoizi sau intoleranti la dozele mari de
glucocorticoid – se adauga Azathioprina 2mg/kgc/zi sau Methotrexat
20-25mg/sapt pt.a permite reducerea dozelor de corticosteroizi si a
mentine controlul bolii
 Se poate folosi si Micofenolat mofetil(dar ceva mai putine dovezi)
 Cyclofosfamida - in general NU in aceste forme datorita toxicitatii mult
mai ridicate in comparatie cu Azathioprina si Mtx.
 Poliarterita nodoasa(12)
• Tratament(3)
2. Pacientii cu poliarterita nodoasa forma usoara sau cu boala
izolata a pielii si cu infectie cu virus hepatitic B sau C :
 Terapia se initiaza mai degraba cu antivirale decat cu
imunosupresoare
 La unii pacienti la care manifestarile de boala sunt severe de la debut
se poate adauga terapie cu glucorticoizi pe termen scurt si
plasmafereza(pana cand terapia antivirala devine eficacace)
 Daca raspunsul la terapia antivirala singura este inadecvat, se
trateaza manifestarile vasculitice ale bolii cu glucocorticoizi si alte
imunosupresoare(regimuri terapeutice similare situatiilor fara
infectie cu virusuri hepatitice), cu atentie speciala acordata
monitorizarii atente a statusului bolii virale hepatice si a
potentialului de toxicitati adaugate de utilizarea imunosupresoarelor
 Poliarterita nodoasa(13)
• Tratament(4)
3. Pacientii cu poliarterita nodoasa forma medie –severa si
fara infectie cu virus hepatitic B sau C :

 Glucocorticoizi in doza mare plus medicatie imunosupresoare, de

regula Ciclofosfamida ca terapie de inductie, urmata de
Azathioprina sau Methotrexat pt.mentinerea remisiunii
 Poliarterita nodoasa(14)
• Tratament(5)
 Exista doua regimuri de glucocorticoizi :
o daca nu exista afectare organica amenintatoare de viata sau
mononeurita multiplex progresiva  acealasi regim terapeutic cu
glucocorticoizi ca in cazul formelor usoare de boala
o daca exista afectare organica amenintatoare de viata sau cu
mononeurita multiplex progresiva  puls cu Metilprednisolon iv. 1g/zi
x 3 zile, urmat de corticoterapie pe cale orala
 Poliarterita nodoasa(15)
• Tratament(6)
 Regimuri de administrare a Ciclofosfamidei:
o pulsterapie iv. 600mg/m² suprafata corporala, 3 doze la intervale de
cate 2 sapt. alaturi de corticoterapie, apoi la fiecare 4 saptamani
interval , cel putin 4 luni si pana la obtinerea remisiunii stabile, dar nu
mai mult de 12 luni, dupa care se trece ca terapie de intretinere pe
Azathioprina 2mg/kgc/zi sau Methotrexat 20-25mg/sapt., astfel incat
durata totala a terapiei imunosupresoare sa nu depaseasca 18 luni
o Ca alternativa la pulsterapie – Ciclofosfamida oral 2mg/kgc/zi
Prima varianta preferata datorita dozei cumulative ceva mai
mici si a unui risc ceva mai mic de toxicitate medulara,
vezicala, ovariana si testiculara
 Poliarterita nodoasa(16)
• Tratament(7)
 In caz de rezistenta la glucocorticoizi in doza mare plus
Ciclofosfamida:
o pulsterapie iv. Metilprednisolon 1g/zi x3 zile, urmat de corticoterapie
pe cale orala si schimbarea Ciclofosfamidei cu un alt imunosupresor –
Azathioprina, Methotrexat sau Micofenolat mofetil
o Ca alternativa - Rituximab
 Poliarterita nodoasa(17)
• Tratament(8)
4. Pacientii cu poliarterita nodoasa forma medie –severa si cu
infectie cu virus hepatitic B sau C :
 Se initiaza corticoterapie si terapie imunosupresoare inainte sau
concomitent cu terapia antivirala cu scopul de a trata procesul
inflamator acut si de a stabiliza pacientul inainte ca terapia antivirala
sa devina eficienta
VASCULITE DE VASE MICI
ANCA POZITIVE
 Poliangeita microscopica(1)

• Vasculita necrotizanta ce afecteaza vasele mici : arteriole,

capilare, venule
• Mai frecventa la adultul varstnic
• Preteaza la confuzii cu poliarterita nodoasa
• p-ANCA pozitiv in 70% din cazuri
• La biopsie – aspect pauci-imun si absenta granuloamelor
 Poliangeita microscopica(2)

• Din punct de vedere al tropismului afectarilor organice :

 Renal  glomerulonefrita
 Pulmonar  capilarita
 Sdr.reno-pulmonar
 Tegumentar  purpura palpabila
 Sistem nervos periferic  mononeuritis multiplex
 Poliangeita microscopica(3)
Comparatie poliarterita nodoasa - poliangeita microscopica(adaptat dupa
Guillevin si Lhote)
Criteriu Poliarterita nodoasa Poliangeita microsc.
Histologie Tipul de vasculita Necrotizanta cu celule Necrotizanta cu celule
mixte, rar granuloame mixte, niciodata
granuloame

Vase medii si mici, NU Arteriole, capilare, venule

Tipul vasului afectat arteriole, capilare , venule
Distributie si localizare Rinichi

•Vasculita renala, HTA, infarcte Da Nu

renale, microanevrisme

•Glomerulonefrita rapid
progresiva Nu F.frecvent

Plaman – hg.pulmonara Nu Da
Neuropatie periferica 50-80% 10-30%
Date de laborator p-ANCA Rarisim f.Frecvent (70% cazuri)
Infectie virus hepatitic B Da Nu
Anomalii angiografice Microanevrisme, stenoze, Da Nu
dilatatii poststenotice
 Granulomatoza cu poliangeita(1)
(granulomatoza Wegener)

• Vasculita necrotizanta ce afecteaza vasele mici, rar medii

caracterizata prin inflamatie granulomatoasa si posibile necroze
de perete vascular
• Aspect pauci-imun
• Mai frecventa la adultul varstnic
• c-ANCA pozitiv in 80 -90% din cazuri
 Granulomatoza cu poliangeita(2)
(granulomatoza Wegener)
• Din punct de vedere al tropismului afectarilor organice(1) :
 Manifestari din sfera ORL
 cruste intranazale, secretii nazale purulente/sanguinolente, ulcere nazale/orale, perforatie de sept
nazal, pierderea auzului
 distructie osoasa sau cartilaginoasa cu aparitia nasului “in sa”
 mase tumorale de cai aeriene superioare si retroorbitare
 Mai putin specific – sinuzite, otite, rinoree, otoree
Tumora orbitara stanga
 Granulomatoza cu poliangeita(3)
(granulomatoza Wegener)
• Din punct de vedere al tropismului afectarilor organice(2) :
 pulmonare radiologic – noduli pulmonari(cei mai
specifici), care se pot necroza si determina hemoragii,
opacitati difuze sau parcelare, infiltrate pulmonare fugace,
mai rar revarsate pleurale
 Pacientii pot dezvolta fibroza pulmonara sau HT pulmonara
Granulomatoza cu poliangeita(4)
(granulomatoza Wegener)
 Granulomatoza cu poliangeita(5)
(granulomatoza Wegener)
• Din punct de vedere al tropismului afectarilor organice(3) :
 Renal – glomerulonefrita(hematurie si cilindrii hematici), uneori rapid
progresiva, cu posibilitatea progresiei spre insuficienta renala
 Cresterea rapida a valorilor creatininei serice, cu HTA si edeme reprezinta o
urgenta medicala !!
 Cutanat - cel mai frecvent vasculita leucocitoclazica care determina
aparitia purpurei la nivelul membrelor inferioare, insotita de necroza
focala si ulceratii
 Alte tipuri de afectare cutanata – urticarie, livedo reticularis, noduli
 Sistem nervos – mononeuritis multiplex, polineuropatie senzitiva,
neuropatii de nervi cranieni, mase tumorale la nivelul SNC
PLUS
Semne sistemice nespecifice – scadere in G, astenie, febra, artralgii
Granulomatoza cu poliangeita(6)
(granulomatoza Wegener)
 Granulomatoza cu poliangeita(7)
(granulomatoza Wegener)
• Criterii ACR de dg.(1990):
 Inflamatie orala sau nazala(ulcere orale dureroase sau
nedureroase sau secretii nazale purulente sau
sanguinolente)
 Rgf.pulmonara – noduli, infiltrate fixe sau cavitati
 Sediment urinar anormal – hematurie microscopica
cu/fara cilindrii hematici
 Inflamatie granulomatoasa la biopsia arteriala sau
periarteriala
Dg.= minim 2 criterii
Tratament poliangeita microscopica si
granulomatoza cu poliangeita(1)

Terapia de inductie a remisiunii :

• La pacienti cu boala extrarenala usoara si fara afectare renala
sau alte manifestari de organ amenintatoare de
viata(hemoragie pulmonara, vasculita cerebrala, neuropatie
progresiva, pseudotumori ) Glucocorticoizi + Methotrexat
• La pacienti cu boala moderat - severa: glucocorticoizi plus
Ciclofosfamida sau Rituximab +/- plasmafereza
Tratament poliangeita microscopica si
granulomatoza cu poliangeita(2)

Terapia de mentinere a remisiunii :

• De regula dupa 3-6 luni de tratament agresiv se obtine
remisiunea Azathioprina, Micofenolat mofetil sau
Methotrexat
 Granulomatoza eozinofilica cu
poliangeita(Churg-Strauss)(1)

• Vasculita de vase mici

• p-ANCA pozitivi(50-70% din cazuri)
 Granulomatoza eozinofilica cu
poliangeita(Churg-Strauss)(2)
• Boala are 3 faze :
1. Faza prodromala – apare in decada a doua – a treia de
viata si se caracterizeaza prin atopie, rinita alergica si
astm
2. Faza eozinofilica – apare eozinofilie sanguina si infiltrare
eozinofilica a diverselor organe, in special plaman si tract
gastrointestinal
3. Faza vasculitica –in a treia – a patra decada de viata apare
vasculita sistemica amenintatoare de viata, asociata cu
granuloame vasculare sau extravasculare
 Faza vasculitica se insoteste de simptome sistemice – febra,
oboseala, scadere in G
 Granulomatoza eozinofilica cu
poliangeita(Churg-Strauss)(3)

• Afectari organice specifice :

 Plaman – astmul este caracteristica acestei boli, de regula
prost controlat de terapia inhalatorie si care necesita
pt.control cure prelungite de corticoterapie sistemica
 Alte manifestari – opacitati pulmonar cu eozinofilie, revarsate pleurale
(adesea eozinofilice), noduli care de obicei nu caviteaza, hemoragii
alveolare
Granulomatoza eozinofilica cu
poliangeita(Churg-Strauss)(4)
 Granulomatoza eozinofilica cu
poliangeita(Churg-Strauss)(5)
• Afectari organice specifice :
 Afectare de sfera ORL – otita, rinita alergica, sinuzite
recurente, polipoza nazala
 Tegumentara (50-75% din pacienti)– noduli subcutanati
durerosi pe fetele extensoare in special la nivelul cotului,
mainilor si picioarelor
 Altele – petesii, purpura palpabila, echimoze extinse
Granulomatoza eozinofilica cu
poliangeita(Churg-Strauss)(6)
 BIOPSIA din aceste leziuni identifica
granulomul
 Granulomatoza eozinofilica cu
poliangeita(Churg-Strauss)(7)
• Afectari organice specifice :
 Cardiovasculara – IC, pericardita, aritmii
 Neurologica – mononeuritis multiplex, polineuropatie
progresiva, hemoragii/infarcte cerebrale
 Renala – hematurie microscopica, proteinurie izolata,
insuficienta renala acuta sau rapid progresiva
 Gastrointestinala – gastroenterita eozinofilica
 Limfadenopatii eozinofilice
 Granulomatoza eozinofilica cu
poliangeita(Churg-Strauss)(8)
• Criterii ACR de dg. :
 Astm(istoric de weezing sau raluri bronsice diseminate)
 Eozinofilie peste 10%
 Mononeuropatie sau polineuropatie
 Opacitati pulmonare tranzitorii sau migratorii detectate
radiologic
 Anomalii ale sinusurilor paranazale
 Biopsie continand un vas sanguin ce arata acumulare de
eozinofile in ariile extravasculare
Dg.= cel putin 4 criterii
 Granulomatoza eozinofilica cu
poliangeita(Churg-Strauss)(9)
• Tratament(1) :
 Glucocorticoizi pe cale sistemica – Prednison 0,5-1mg/kgc/zi sau
in formele severe cu afectare acuta multiorganica – puls iv
Metilprednisolon 1g/zi x 3 zile, urmat de corticoterapie orala
 Adaugare de imunosupresor la pacientii cu boala mai avansata
sau refractara – Ciclofosfamida
 Dupa obtinerea remisiunii(de obicei 6-12 luni) – se trece pe
imunosupresoare mai putin toxice – Azathioprina sau
Methotrexat, in timp ce dozele de glucocorticoizi sunt reduse
progresiv
 Terapia de mentinere dureaza 12-18 luni
 Mepolizumab(anti IL-5) – poate reprezenta o solutie de viitor
 Granulomatoza eozinofilica cu
poliangeita(Churg-Strauss)(10)
• Tratament :
 Glucorticoizi pe cale sistemica – Prednison 0,5-1mg/kgc/zi sau in formele
severe cu afectare acuta multiorganica – puls Metilprednisolon 1g/zi x 3
zile, urmat de corticoterapie orala
 Adaugare de imunosupresor la pacientii cu boala mai avansata sau
refractara – Ciclofosfamida
 Dupa obtinerea remisiunii(de obicei 6-12 luni) – se trece pe
imunosupresoare mai putin toxice – Azathioprina sau Methotrexat, in
timp ce dozele de glucocorticoizi sunt reduse progresiv
 Comparatie vasculite ANCA
pozitive
GPA MPA EGPA
ANCA c-ANCA p- ANCA c-ANCA
Tract resp.sup. Perforatie sept nazal De obicei absenta sau Polipoza nazala
Deformare nazala in sa usoara Rinita alergica
Stenoza subglotica
Pulmon Noduli, infiltrate, cavitati Hemoragie alveolara Astm
Infiltrate
Rinichi Glomerulonefrita Glomerulonefrita Glomerulonefrita
Ocazional aspect granulos
Caractere distinctive Boala distructiva de cai Fara inflamatie Astm, alergie,
aeriene superioare, granulomatoasa eozinofilie,
inflamatie granulomatoasa infiltrate
granulomatoase
bogate in
eozinofile

Adaptat dupa www.rheumtext.com – Hochberg et al.(eds)

VASCULITE DE VASE MICI
PRIN COMPLEXE IMUNE
 Vasculita IgA(purpura Henoch-
Schönlein)(1)
• Cea mai frecventa vasculita intalnita la
copii(90% din cazuri apar la varsta copilariei)
• In majoritatea cazurilor - autolimitata
• Se caracterizeaza prin tetrada clasica:
 purpura palpabila la pacienti fara
trombocitopenie si fara coagulopatie
artrite/artralgii
durere abdominala
boala renala
 Vasculita IgA(purpura Henoch-
Schönlein)(2)
1. Modificarile tegumentare– initial pete eritematoase,
urticariene sau maculare, care ulterior se transforma in
purpura palpabila(mai ales mb.inf. si fese) si edem localizat
 Vasculita IgA(purpura Henoch-
Schönlein)(3)

2. Artrite/artralgii
 De obicei tranzitorii sau migratoare, in mod tipic
oligoarticulare si nedeformante, afectand mai frecvent
articulatiile mari ale membrelor inferioare
 Pot precede aparitia purpurei
 Vasculita IgA(purpura Henoch-
Schönlein)(4)
3. Afectarea gastrointestinala – cam la 1 sapt.de
la aparitia rashului si poate fi:
 Usoara
 greata,
 varsaturi,
 durere abdominala
 ileus paralitic tranzitor
 Severa
 Hemoragii gastro-intestinale
 Ischemie sau necroza intestinala
 Perforatie intestinala
 Vasculita IgA(purpura Henoch-
Schönlein)(5)

4. Afectarea renala:
 Cel mai frecvent hematurie cu/fara cilindrii hematici si
absenta proteinuriei/proteinurie minora
 Rar – proteinurie nefrotica, creatinina crescuta si/sau
HTA, mai ales la adult
 Vasculita IgA(purpura Henoch-
Schönlein)(6)

5. Mai rar afectate :

 Scrotul – durere si tumefactie
 Sistemul nervos central si periferic
 Tractul respirator – de regula simptome usoare
 Ochiul – keratita si uveita
 Vasculita IgA(purpura Henoch-
Schönlein)(7)

La adult:
 Risc crescut de dezvoltare a bolii renale severe
 Vasculita IgA(purpura Henoch-
Schönlein)(8)
 La 50-70% din pacienti nivelurile serice de IgA sunt
crescute si de regula aceasta crestere e asociata cu
afectarea renala
 Unele cazuri, mai ales la adulti sunt dificil de diagnosticat
fiind necesara  biopsia
 Aspect de vasculita
leucocitoclazica cu depozite
de IgA in organele afectate
 Vasculita IgA(purpura Henoch-
Schönlein)(9)
Tratament:
 Marea majoritate a pacientilor se recupereaza fara
tratament, boala fiind autolimitanta
 De aceea, tratamentul principal este suportiv : repaus,
hidratare si medicatie antialgica cu Paracetamol si/sau AINS
 Corticoterapie doar in caz de dureri severe
 In caz de proteinurie marcata si/sau disfunctie renala – puls
iv Metilprednisolon 250 -1000mg/zi x 3zile, urmat de
Prednison 1mg/kgc/zi timp de 3 luni
 In cazuri f.severe cu boala renala terminala  transpalnt
renal
Boala prin Ac.antimembrana bazala
glomerulara(boala Goodpasture)(1)

 Vasculita in care anticorpii circulanti sunt indreptati

impotriva unui antigen intrinsec al membranei bazale
glomerulare, avand drept rezultat  glomerulonefrita
acuta sau rapid progresiva, de regula cu formare de
semilune
 Prognosticul glomerulonefritei acute prin Ac.antimembrana
bazala glomerulara netratata este extrem de prost
Boala prin Ac.antimembrana bazala
glomerulara(boala Goodpasture)(2)
Clinic:
 Pacientul se prezinta de obicei cu :
 Glomerulonefrita rapid progresiva - insuficienta renala acuta,
proteinurie(de regula ne-nefrotica) si sediment urinar cu hematii
dismorfice, leucocite si cilindrii granulosi
 Hemoragie alveolara pulmonara
Boala prin Ac.antimembrana bazala
glomerulara(boala Goodpasture)(3)

Dg.poate fi stabilit prin:

• biopsie renala, care evidentiaza depozite
liniare de IgG
SAU
• prin imunofluorescenta directa sau ELISA care
detecteaza Ac.antimembrana bazala
glomerulara
Boala prin Ac.antimembrana bazala
glomerulara(boala Goodpasture)(4)
Tratament:
• de electie plasmafereza combinata cu Prednison si
Ciclofosfamida(asociata eventual terapie profilactica
pt.Pneumocystis pneumonia cu Biseptol) pt.:
 toti pacientii cu hemoragie alveolara independent de
severitatea bolii renale
 toti pacientii cu boala renala care nu necesita dializa
imediata
• dializa
• transplat renal
VASCULITE ALE VASELOR DE
CALIBRU VARIABIL
 Boala Behҫet(1)

• Vasculita ce afecteaza in general adultii tineri(20-

40 ani)
• Nu exista aspecte histologice, imagistice sau de
laborator specifice pentru aceasta boala, de
aceea este esential DG.CLINIC
 Boala Behҫet(2)
Criterii de diagnostic(International Study Group) :
• Afte orale recurente(cel putin de 3 ori in ultimul an)
P

PLUS cel putin doua din urmatoarele patru

 Boala Behҫet(3)

1. Afte genitale recurente(ulcerate sau cicatriciale)

 Edem testicular, epididimita
Epididimita
 Boala Behҫet(4)
2. Leziuni oculare – uveita anterioara sau posterioara,
vasculita retiniana
Uveita anterioara
 Boala Behҫet(5)
3. Leziuni tegumentare
 Eritem nodos
 Leziuni papulo-pustuloase
 Pseudo-vasculita
 Noduli acneiformi
4. Test de patergie pozitiv – papula de minim 2 mm
aparuta la 24-48 de ore dupa introducerea unui ac de
5mm in pielea de la nivelul antebratului
 Boala Behҫet(6)
• Alte tipuri de afectari mai rare :
Neurologica
Vasculara – tromboze, ocluzii arteriale, anevrisme,
hemoragii
Pulmonara
Articulara
Renala
Cardiaca
Gastrointestinala
 Boala Behҫet(7)
• Tratament:
 Glucocorticoizi – pt.pacienti cu boala moderat severa /
severa, doze mari pt.boala acuta amenintatoare de viata si
doze mai mici pentru boala mai putin acuta si mai putin
severa
 Colchicina – efect benefic asupra leziunilor cutaneo-
mucoase
 Azathioprina – efect benefic pe uveita
 Cyclofosfamida - pt.afectarea neurologica si vasculara
 Cyclosporina – in general in asociere cu glucorticoizi , pt.
cazuri rezistente la alte tipuri de tratament
 Efecte benefice cu TNF inhibitori(Infliximab, Adalimumab,
Etanercept)
VA MULTUMESC !