UNIVERSITATEA ECOLOGICĂ DIN BUCURESTI

FACULTATEA DE PSIHOLOGIE

REFERAT CU TEMA:

PROTOCOL DE INTERVENȚIE SPECIALIZATĂ

ÎN ATACUL DE PANICĂ

Programul universitar de master

„Psihologie aplicată în domeniul securităţii naţionale”

Disciplina: Asistenţa psihologică a personalului

MASTERAND:
Racoveanu (Balcan) Ana- Diana

BUCUREŞTI
2018
 CAPITOLUL I

DESCRIERE ȘI DIAGNOSTIC

Atacurile de panică reprezintă un set de simptome fizice de frică și disconfort intens, care
pot include palpitații, transpirație, tremor sau trepidație, senyaâia de scurtare a respirației,
senzația de strangulare, durere sau disconfort precordial, greață, derealizare sau depersonalizare,
frica de a nu-și pierde controlul, frica de moarte, parestezii, frisoane sau valuri de căldură.
Atacurile de panică se instalează brusc și rareori durează mai mult de 30 de minute, atingînd
nivelurile maxime de intensitate în primele 10 minute. Persoana care experimentează atacurile de
panică neașteptate, recurente, se teme că va avea noi atacuri, se îngrijorează de implicațiile
acestora și își schimbă comportamentul din aceste cauze, este diagnosticată cu atac de panică.
Potrivit DSM IV, multe persoane cu atac de panică au și agorafobie, ccaracteriyată prin
anxietatea de a se afla în locuri deschise, locuri publice, poduri sau tunele; călătoria cu
autobuyul, trenul, mașina sau avionul; sau de a fi în situații din care scăparea poate fi dificilă sau
este dificilă obținerea ajutorului. Persoanele cu agorafobie fie evită asemenea situații, le
confruntă cu un disconfort puternic, fie le confruntă însoțite de o persoană de siguranță.
După primul atac de panică, persoana se poate concentra excesiv asupra oricărei senzații
fizice legate de anxietate și poate dezvolta anxietate de anticipare, pentru situațiile care ar putea
declanșa un atac de panică. Astfel, multe persoane cu atac de panică pot acuza doar câteva
atacuri recurente, dar se pot plânde de nevoia de a evita anumite situații (agorafobia) și de
ruminații anticipatorii legate de atacuri ulterioare. Aceste persoane evită adesea călătoriile
departe de casă, călătoriile cu trenul, avionul, mașina sau liftul, plimbările pe stradă,
cumpărăturile din magazine, ca fiind cauzatoare de disconfort. Acest disconfort este cauzat de
frica de a nu avea un atac de panică, temânsu-se astfel că își periclitează viața, fie s-ar pune în
situații jenante. Din cauza generalității și impredictibilității aparente a atacurilor de panică și a
inabilității de a le controla, multe persoane cu atac de panică și agorafobie consideră că viața lor
este foarte restrânsă din caza nevoii de a evita o serie de situații. În multe cazuri, acest lucru se
va solda cu instalarea depresiei.
Diagnostic diferențial
 CAPITOLUL II

ATACUL DE PANICĂ ȘI AGORAFOBIA ÎN TERMENI

COGNITIV- COMPORTAMENTALI

În prezent, modelele atacurilor de panică încorporează atât elemente comportamentale,

cât și cognitive. Modelul cognitiv- comportamental consideră că persoanele cu atac de panică pot
experimenta panica sau niveluri ridicate de anxietate, datorită unor vulnerabilități biologice,
stresului sau unor cauze fizice (cum ar fi unele stări de boală). Senzațiile de activare fiziologică
(de ex: hiperventilare, transirație, amețeli sau palpitații) duc a interpretări catastrofice eronate (de
ex: Am atac de cord!, sau Înnebunesc!). Mai târziu, persoana va interpreta greșit senzațiile
fiziologice ca fiind indicatori ai unor consecințe catastrofice inevitabile și duc la experimentarea
unor adevărate atacuri de panică. Ca urmare, persoana dezvoltă anxietate de anticipare și evită
situațiile pe care le asociază cu riscul de a i se face frică/ teamă, instalându-se astfel agorafobia.
Factori cognitivi
Adesea, primul atac de panică poate coincide cu un eveniment de viață stresant, cum ar fi
asumarea unor noi responsabilități, utatul, separarea sau situații de pierdere, nașterea unui copil,
situații de boală fizică sau a unui conflict într-o relație. Primul atac de panică este interepretat
greșit, ca fiind catastrofic. Următoarele atacuri de panică sunt legate în mintea individului de o
serie de stimuli: locuri publice aglomerate, spații deschise, distanțe mari, situații în care ieșirea
rapidă este blocată etc. Panica este exarcebată de distorsiunile cognitive ale pacientului. Aceste
distorsiuni cognitive se reflectă în anxiatatea de anticipare (Voi avea un atac de panică!), senzații
fizice (Îmi bate inima repede. Voi avea un atac de panică) și auto- critică (Sunt o persoană
slabă!). Distorsiunile cognitive ale pacientului includ gânduri automate distorsionate (de ex:
etichetarea, personalizarea, interpretarea catastrofică), convingerile dezadaptative subiacente
(enunțuri de genul: ar trebui, dacă- atunci, trebuie), scheme disfuncționale (convingerile bazale
ale sinelui de neajutorare, anbandonare, slăbiciune și inferioritate, precum și calitățile
corespunzătoare în ceilalți, legate de jignire și respingere).
Factori comportamentali
 Din punct de vedere comportamental, evitarea agorafobică se menține datorită facptului
că, de fiecare dată când individul evită o situație, anxietatea scade. Această evitare învățată
urmează principiile condiționării operante și a generalizării stimulilor. Astfel, întăririle repetate
obținute prin evitare duc la o tendință și mai puternică de evitare, precum și la tendința de a
generaliza această evitare la situații și stimuli similari celor anxiogeni.

CAPITOLUL II

EVALUARE ȘI INTERVENȚIE

Pe baza modelului cognitiv- comportamental, terapeutul trebuie mai întâi să evalueze

pacientul și să dea diagnosticul de atac de panică (cu sau fără agorabobie), diferențiind tulburarea
de fobia socială, de fobia specifică, de tulburarea obsesiv- compusivă sau de anxietatea
generalizată. Evaluarea situațiilor specifice de care pacientului îi este teamă sau pe care le evită,
precum și a naturii simptomelor (de ex: hiperventilație, amețeli, palpitații) se vor dovedi utile în
stabilirea unei ierarhii a stimulilor anxiogeni și în identificarea senzațiilor fizice care duc la
experimentarea alarmelor false. Simptomele de evitare, de anxietate de anticipare, activarea
sistemului nervos autonom, amețeli și interpretarea catastrofică, încrederea alocată unor persoane
sau comportamentul superstițios cu scop de siguranță au importanță deosebită pentru intervenție.
Toți pacienții cu atac de panică ar trebui evaluați în ceea ce privește abuzul sau
dependența de substanțe. În plus, în cazul unor pacienți, tratamentul medicamentos trebuie
considerat ca făcând parte din intervenție. Astfel, fiecărui pacient i se oferă o fișă de lucru despre
atacul de panică și agorafobie, precum și materiale relevante despre anxietate. De asemenea, se
întocmește o listă cu situațiile de care se teme pacientul, aranjate ierarhic, de la cele mai puțin
temute, la cele mai temute, în vederea expunerii viitoare în imaginar sau in vivo. Terapeutul îi
explică pacientului modelul cognitiv- comportamental al atacului de panică și al agorafobiei,
accentuând valoarea evoluționistă a acestor tulburări, eplicând, în același timp modul în care este
învățată și se generalizează frica. Se identifică interpretările pacientului privind alarmele false
legate de activare, aceste distorsiuni cognitive devenind ținta disputărilor cognitive. Abilitățile
legate de managementul stresului sunt îmbunătățite prin optimizarea abilităților de rezolvare de
probleme, tehnici de relaxare și exerciții de respirație, precum și prin aplicarea intervenției
cogntiv- comportamentale pentru ameliorarea gândurilor, convingeri nerealiste și modificarea
schemelor dezadaptative ale pacientului. O intervenție eficientă a atacului de panică se poate
realiza chiar și în 5 ședințe, însă în anumite cazuri ar putea fi nevoie și de 20 de ședințe.
Planul general de intervenție pentru atacul de panică și agorafobie este următorul:
1. Evaluarea
Evaluarea clinică inițială a anxietății și a evitării
Teste și alte tipuri de evaluare
Luarea în considerare a tratamentului medicamentos
2. Socializarea/ aderența la tratament
3. Expunerea
Conceperea unei iererhii a fricilor/ temerilor
Expunerea (în imaginar sau in vivo) la fricile din listă
4. Training de relaxare
5. Intervenția cognitivă
Inducerea panicii (controlul respirației etc)
Provocarea gândurilor automate distorsionate
Provocarea gândurilor dezadaptative
Provocarea schemelor disfuncționale
Dezvoltarea mecanismelor de coping pentru îmbunătățirea stresului
6. Terminarea tratamentului
Evaluarea clinică inițială a anxietății și evitării
Pacientul este rugat să specifice situațiile pe care le evită, să explice motivul pentru care
evită aceste situații, să enumere simptomele pe care le experimentează în asemenea situații și să
răspundă la diferite întrebări care vizează aceste simptome, să ofere informații despre modul în
care folosește diverse substanțe, și despre diverse condiții medicale, să menționeze orice fel de
comportament de siguranță la care apelează. Răspunsurile vor ajuta terapeutu să stabilească dacă
pacientul are într-adevăr atac de paniă cu sau fără agorafobie (și nu fobie socială sau fobie
specifică), și vor oferi informații utile în conceperea listei cu anxietățile pacientului.
 Pacienții cu atacuri de panică și agorafobie pot fi evaluați prin scale de auto- evaluare sau
interviuri, cum ar fi BAI, BDI, GAF, SCL- 90, SCID-II, Subscala de agorafobie și Chestionarul
fricii, Interviul revizuit al tulburărilor de anxietate.
Tratament medicamentos
Deși atacul de panică poate fi tratat eficient și fără medicație, tuturor pacienților ar trebui
să li se ofere opțiunea/ posibilitatea de a include medicația în planul de intervenție. Utilizarea
medicației nu ar trebui să împiedice implementarea intervenției cognitiv- comportamentale și
mai ales a expunerii comportamentale.
Familiarizarea cu intervenția
Informarea pacientului în legătură cu natura atacutilor de panică este o componentă
esențială este o componentă esențială a intervenției terapeutice. Pe cît se poate de repede,
pacientul trebuie informat în cadrul intervenției despre faptul că atacul de panică este un
diagnostic. De asemenea, pacientului i se spune că, de fapt, interpretează greșit/ distorsionat
stările interne de activare și, în mod eronat, trage concluzii pripite potrivit cărora va muri, va
înnebuni sau își va pierde controlul. Le oferim pacienților fișe care descriu în termeni generali
intervenția cognitiv- comportamentală, folosim fișe/ formulare de lucru pentru a-i informa pe
pacienți despre atacul de panică și agorafobie.
Expunerea
Pacienții cu atac de panică sau agorafobie evită aproape întotdeauna situațiile în care cred
că vor avea un atac de panică sau înfruntă asemenea situații cu niveluri extrem de ridicate de
anxietate. Expunerea poate fi utilizată pentru a-i ajuta pe acești pacienți să confrunte asemenea
situații și să funcționeze în condițiile respective fără să le fie teamă sau frică.
a. Conceperea unei ierarhii a fricii
Odată ce terapeutul explică raționamentul care stă la baza procedurii de expunere, discută
procedura cu pacientul și obține acordul acestuia de a continua intervenția, terapeutul îl
ajută pe pacient să conceapă o listă a ierarhiei fricii, în care acesta din urmă enumeră
situațiile de care îi este teamă, pănă la cele mai anxiogene. Terapeutul în îndrumă pe
pacient să identifice situațiile de care îi este teamă și/ sau pe care le evită și îi dă
instrucțiunea să ordoneze situațiile în ordinea descrescândă a intensității fricii. În
continuarem pacientul trebuie să evalueze, din punct de vedere al stresului indus, fiecare
situație pe o scală de la 1 la 10. Când se concepe ierarhia fricii, este util să întrebați
 pacientul dacă, și dacă da, cum se schimbă evaluarea fricii dacă pacientul este singur sau
însoțit de cineva. Adică ar fi util să se specifice dacă pacientul devine mai înfricoșat
atunci când este însoțit de cineva. În cazul în care se bazează pe o persoană de siguranță,
este utilă investigarea interpretărilor pacientului privind abilitățile pacientului privind
abilitățile persoanei de siguranță (ce crede pacientul că acesta ar fi în stare să facă și el
nu). Mulți pacienși cred că, din cauza anxietății lor, vor deveni atât de dezorientați încât
nu vor mai reuși să iasă din respectiva situație, iar persoana de siguranță i-ar salva din
această situație.
b. Expunerea la ierahia fricii
După conceperea ierarhiei fricii, terapeutul va stabili succesiunea etapelor pe care
pacientul va trebui să le parcurgă. Expunerea inițială se poate referi la expunerea în imaginar,
adică pacientul este rugat să își formeze o imagine vie despre situația de care îi este cel mai puțin
frică. După care, această situație temută poate fi asociată cu relaxarea și cu enunțuri cognitive de
coping vizând manifestările fizice ale anxietății. Imediat ce pacientul s-a obișnuit cu imaginarea
situației de care se teme cel mai puțin, se trece la următoarea situație anxiogenă din ierarhie, până
se ajunge și se rezolvă și acea situație de pe listă de care se teme cel mai mult.
De asemenea, se poate folosi și expunerea in vivo, adică expunerea reală la situațiile de
care pacientului îi este teamă (de obicei, se recomandă această metodă în cazurile în care se
poate utiliza, expunerea in vivo fiind cosiderată mai eficientă decât cea în imaginar).
Training de relaxare
Trainingul de relaxare este util în reducerea nivelului general de activare, deși o parte
semnificativă a pacienților cu atac de panică pot resimți atacuri induse de relaxare, adică
exercițiile de relaxare cresc de fapt probabilitatea atacurilor de panică.
Intervenții cognitive
a. Inducerea panicii
Importanța hiperventilării în atacul de panică este demonstrată de
intervenția de inducere a panicii, de David Clark. În cazul intervenției
lui Clark, e asumă următoarea succesiune: hiperventilarea pacientului
este urmată de interpretări catastrofice (Fac infarct!, Nu pot respira!,
Nu mă pot controla și mă fac de rușine). Pacientul este îndrumat de
către terapeut cum să respire într-o pungă de hârtie, tehnică care ajută
 la stabilirea echilibrului optim al CO2, punând astfel capăt atacului de
panică.
b. Identificarea și dezbaterea gândurilor automate distorsionate
c. Modificarea convingerilor dezadaptative
Convingerile sunt de fapt reguli generale sau imperative ale
pacientului. Aici pot fi incluse expresii precum: ar trebui (Nu ar trebui
să îmi fie teamă!), dacă- atunci (Dacă îmi este teamă, atunci ceilalți
mă vor respinge!), și trebuie (Trebuie să scap de teama asta!). Unul
dintre scopurile intervenției cognitive constă în încetinirea gândirii
pacientului în așa măsură încât să permită dezbaterea și modificarea
acestor atribuiri dezadaptative. De exemplu, terapeutul ar putea
dezbate următoarea convingere de perfecționism a pacientului: Trebuie
să scap de anxietățile mele!, folosind următoarele întrebări: În ce
măsură credeți că această atribuire este adevărată?, Care sunt
costurile și beneficiile acestei atribuiri?, Care sunt dovezi pro și contra
ideii că ați putea scăpa de toate temerile pe care le aveți?, Ce credeți
că s-ar întâmpla dacă nu ați reuși să scăpați de tot de temerile
dumneavoastră?, Vi s-a întîmplat deja să înnebuniți sau să aveți atac
de cord?, Cunoașteți vreo persoană care să fi reușit să scape de toate
fricile și temerile pe care le avea?
d. Gestionarea eficientă a situațiilor de viață stresante
Mulți pacienți cu atacuri de panică sunt atât de concentrați asupra
stării lor fizice, încât deseori nici nu mai observă modul în care
evenimentele de viață îi afectează. Unii pacienți se simt prinși în
capcana unor relații interpersonale sau profesionale. Alții devin
frustrați pentru că nu știu cum să își exprime furia în așa fel încât să nu
îndepărteze persoana de siguranță, în timp ce alții au răspunsuri
exagerate la evenimente banale de viață. Ca parte a intervenției,
pacientului i se prezintă pe scurt elementele esențiale ale terapiei
cogntive pentru tulburări anxioase și depresive în general. Discutarea
distorsiunilor cognitive generale al pacientului, legate de stresorii
 cotidieni, poate fi foarte utilă în reducerea nivelului general de
anxietate.

CAPITOLUL III

PLAN DETALIAT DE INTERVENȚIE PENTRU ATAC DE PANICĂ ȘI

AGORAFOBIE

a. Exemple de scopuri de intervenție și interevenții aferente pentru atacul de panică și

agorafobie
Scopuri de intervenție Intervenții
Reducerea simptomelor fizice ale anxietății/ Triaining de relaxare musculară și prin
panicii respirație
Achiziționarea abilităților necesare respirației Expunerea
corecte
Eliminarea răspunsului condiționat al Restructurarea cognitivă, experimente
anxietății la stimuli fizici comportamentale
Construirea convigerii potrivit căreia Restructurarea cognitivă, experimente
simptomele de anxietate nu sunt dăunătoare comportamentale
Angajarea în toate activitățile evitate anterior Expunere
Eliminarea comportamentelor de siguranță Expunere
Modificarea schemelor de vulnerabilitate și a Restructurare cognitivă, analiza
nevoii de control developmentală
Reducerea frecvenței atacurilor viitoare de Restructurare cognitivă, recapitularea și
panică sub 1 exersarea abilităților
Eliminarea disfuncțiilor Restructurarea cognitivă, training pentru
optimizarea abilităților de rezolvare de
probleme și a altor abilități

b. Opțiuni de intervenție pas cu pas pentru atacul de panică și

agorafobie
Ședința 1
Evaluarea
Constatarea acuzelor
 Administrarea Planului general de intervenție în atacul de panică/
agorafobie
Administrarea bateriei standard utilizate pentru evaluarea inițială,
precum și a chestionarelor adiționale pentru evaluarea anxietății
Evaluarea tulburărilor comorbide (de ex: depresia majoră, alte tulburări
de anxietate)
Evaluarea consumului de substanțe; evaluarea nevoii de consiliere sau
dezintoxicare în cazurile în care pacientul prezintă anuz sau dependență de
substanță
Evaluarea nevoii introducerii tratamentului medicamentos
Teme de casă
Lecturarea volumului Nu te panica!, de Wilson sau Manialul despre cum să te
simți bine, de Burns
Ședința 2
Familiarizarea cu intervenția
Informați pacientul despre diagnosticul primit
Întocmiți o listă cu scopuri de intervenție
Oferiți-i pacientului fișe care conțin informații despre atacul de panică
și agorafobie
Intervenții cognitiv- comportamentale
Prezentați-i pacientului relaxarea musculară progresivă și/ sau
relaxarea prin respirație
Rugați pacientul să stabilească o ierarhie a situațiilor de care se teme
Învățați pacientul cum să își monitorizeze anxietatea/ panica
Începeți identificarea gândurilor automate specifice situațiilor de care
se teme pacientul
Tratamentul medicamentos
Luați în considerare tratamentul medicamentos
Temă de casă
Pacientul va trebui să exerseze relaxarea
Pacientul va trebui să înceapă să își monitorizeze anxietatea și panica
 Ședința 3
Evaluarea
Evaluați anxietatea (BAI) și depresia (BDI)
Evaluați ierarhia fricii situațiilor temute stabilite de pacient și gândurile
tipice acestor situații
Evaluați modul în care pacientul își monitorizează anxietatea și panica
Evaluați abilitatea pacientului de a induce relaxareaa din cadrul
ședinței
Verificați tema de casă
Intervenții cognitiv- comportamentale
Continuați trainingul de relaxare musculară și relaxare prin respirație
Continuați să identificați gânduri automate asociate anxietății și oferiți-
i pacientului modalităși prin care poate provoca aceste gînduri
Tema de casă
Pacientul va trebui să continue exersarea relaxării și monitorizarea
gânduri automate în situațiile anxioase și în cazul atacurilor de panică
Ședința 4
Evaluarea
La fel ca în ședința 3
Intervenții cognitiv- comportamentale
Concentrarea asupra gândirii stilului de interpretare catastrofică,
prezicerii, etichetării și auto- criticii
Continuarea provocării gândurilor automate
Identificarea și provocarea / dezbaterea gândurilor dezadaptative
subiacente
Începerea expunerii în imaginar în cadrul ședinței
Planificarea și recapitularea expunerii in vivo, în afara ședinței
Tema de casă
Pacientul va trebui să continue exersarea relaxării
Pacientul va trebui să identifice și să dezbată gândurile automate
Ședințele 5-8
Evaluarea
La fel ca în ședința 3
Intervenții cognitiv- comportamentale
Continuați cu expunerea în imaginar la situațiile de care se teme
pacientul
Inducerea reală a simptomelor de panică în cadrul șeinței- controlul
respirației și alte tehnici
Concentrați-vă pe instruirea automonitorizării pentru eliminarea
caracterului catastrofic al simptomelor de panică
Ajutați pacientul să dezvolte/ conceapă instrucțiuni de gestionare a
anxietății și panicii
Planificați expunerea pentru situații cu niveluri ridicate de anxietate
Tema de casă
Pacientul va trebui că continue cu exersarea relaxării
Stabiliți expunerea in vivo pentru situații cu niveluri ridicate de
anxietate- paicentul va trebui să noteze predicțiile sale dinaintea expunerii,
dezbaterile cognitive și rezultatele, desemnați o perioadă de îngrijorare
Ședința 9- 10
Evaluarea
La fel ca în ședința 3
Examinați relația dintre expunerea accentuată și numărul mai redus al
atacurilor de panică
Intervenții cognitiv- comportamentale
Treceți în revistă/ examinați predicțiile și rezultatele negative
preconizate în trecut de către pacient
Examinați progresul făcut în cadrul terapiei
Formulați convingeri noi, adaptative
Dezvoltați forme de auto- instuire pentru anxietate și stres
Planificați ședințele din faza de reducere a frecvenței întălnirilor pebtru
atacul de panică/ agorafobie
 Evaluați situațiile care ar putea induce anxietate și conflicte
interpersonale
Evaluați nevoia trainingului asertiv, a optimizării abilităților de
îmbunătățire a relațiilor interpersonale, a abilităților de rezolvare a
problemelor, a abilităților de concepere a alternativelor
Tema de casă
Pacientul va trebui să continue exersarea relaxării
Stabiliți expunerea in vivo pentru situații cu niveluri ridicate de
anxietate- pacientul va trebui să noteze predicțiile sale dinaintea expunerii, a
dezbaterii cognitive și rezulatatele
Pacientul va trebui să monitorizeze și să dezbată gândurile automate
legate de conflicte cotidiene prezente
Ședințele 11- 12 (cu întâlniri bilunare)
Evaluarea
La fel ca în ședința 3
Aplicați din nou SCL- 90- R și Scala anxietății
Intervenții cognitiv- comportamentale
Evaluați abilitatea pacientului de a-și identifica și ataca/ dezbate
gândurile anxioase
Evaluați interpretarea pacientului privind simptomele de anxietate și
abilitatea acestuia de a reduce nivelurile de anxietate prin relaxare,
reatribuire și auto- intrucțiuni
Verificați dacă pacientul continuă să se expună la situații care îi pot
provoca anxietate
Tema de casă
Pacientul va trebui să continue să se expună la situații care îi pot
provoca anxietate
Pacientul va trebui să își stabilească singur teme de casă
Pacientul va trebui să anticipeze situațiile care îi pot provoca anxietate
și să enumere posibile strategii de coping, comportamentale, interpersonale
și cognitive
 Evaluați posibilele nevoi ale pacientului pentru continuarea ședințelor,
în vederea ameliorării atacurilor de panică/ agorafobiei sau a altor probleme

BIBLIOGRAFIE:

1. Barlow, D.H- Anxiety and its disorders: the nature and tratment of
anxiety and panic, Guilford Press, New York
2. David A. Clark, Aaron T. Beck- Terapia cognitivă a tulburărilor de
anxietate, Editura ASCR, Cluj- Napoca, 2012
3. Robert, l. Leahy, Stephen J. Holland- Planuri de tratament și intervenții
pentru depresie și anxietate, Editura ASCR, Cluj- Napoca, 2012