Craiova Medicală Vol 8 Nr 1, 2006

▒ Prezentare de caz
Caz particular de evoluţie a unei paciente cu
artrită cronică juvenilă
R OXANA P OPESCU , D ANIELA M ATEI , I ULIA -R AHELA
M ARCU , A. C. B IGHEA

Disciplina de Medicină Fizică şi Recuperare, UMF Craiova

REZUMAT Lucrarea îşi propune să prezinte cazul unei paciente cu artrită reumatoidă al
T

carei debut a fost în copilărie, cu evoluţie agresivă, necesitând trei artroplastii. Iniţial
diagnosticată cu RAA, la 11 ani se confirmă ACJ, fără însă a se instituit tratament de
recuperare şi în condiţiile unui tratament de fond inconstant. Caracterul distructiv, rapid
evolutiv al leziunilor de la nivelul articulaţiilor mari (şolduri, genunchi bilateral), a impus
protezarea precoce şi schimbarea ulterioară a protezelor. După vârsta de 30 ani, deşi nu au
mai fost evidente semnele clinice inflamatorii, simptomatologia algică a persistat (caracter
inflamator şi mecanic). Limitarea posibilităţilor de recuperare s-a datorat existenţei
osteoporozei mixte şi a dificultăţilor de înlocuire a protezelor articulare.

CUVINTE CHEIE: artrită reumatoidă, artrită cronică juvenilă, recuperare.

SUMMARY Particular case of evolution in a patient with juvenile chronic
arthritis
We purposed in the present study to present a case of rheumatoid arthritis with onset in
childhood and aggressive evolution, with three arthroplasties. The patient was diagnosed at
first with RAA at the aged of 10, the final diagnosis of ACJ being established after a year. The
rehabilitation program was late initiated and the remissive therapy was inconstant. We
remarked the destructive and rapidly evolving character of the hips and knees lesions, which
led to precocious arthroplasty. After the age of 30 there were no inflammatory clinical signs,
though pain persisted. There were difficulties in the articular prostheses replacement due to
mixed ostheoporosis (glucocorticoid induced and disease related), with consecutive limitation
of the rehabilitation possibilities.

KEY WORDS: rheumatoid arthritis, juvenile chronic arthiris, rehabilitation program.

‰ Introducere

Pentru cadrul heterogen al artritelor debutate că pe un fond genetic predispozant acţionează o

sub vârsta de 16ani, deşi nu există o unitate în
privinţa încadrării şi a denumirii lor, s-a încercat o
clasificare propusă de ACR (American College of
Rheumatology) care distinge artrita reumatoidă
juvenilă cu 3 forme în funcţie de modaliatatea de
debut (sistemic, poli sau pauciarticular) şi o a doua
clasificare propusă de EULAR (European League
against Rheumatism) în care doar ACJ cu FR IgM
prezent ar fi considerată forma juvenilă a artritei
reumatoide. Prevalenţa bolii este de 10-
20/100000, 50% suferind de ACJ pauciarticulară,
40% de forma poliarticulară şi 10% cu forma cu
debut sistemic; patogeneza ACJ, similar RA a
adultului este încă necunoscută, considerându-se
serie de factori de mediu (virali, bacterieni),
triggeri ai bolii. Diagnosticul se bazează pe datele
anamnestice, evidenţierea clinică a leziunilor
articulare sau/şi sistemice şi investigaţiile
paraclinice ( VSH, titrul ANA, FR, HLA B27,
investigaţii imagistice). Evoluţia către RA apare în
special pentru formele cu debut sistemic, existând
câteva elemente caracteristice: afectarea
articulaţiilor CF, anchiloza RCC, sacroileita şi
absenţa FRIgM. Tratamentul presupune o echipă
multidisciplinară care să monitorizeze evoluţia
bolii; terapia medicamentoasă se asociază
programului complex de recuperare.

Prof univ dr Roxana Popescu,Disciplina de Medicină Fizică şi Recuperare, UMF Craiova, 45

Roxana Popescu şi colab: Caz particular de evoluţie a unei paciente cu artrită cronică juvenilă
Motivele internării
Pacienta PG, de 50 ani, din mediul rural, se
internează pentru dureri cu caracter inflamator şi
mecanic la nivelul şoldurilor, genunchiului stâng,
dureri cu caracter inflamator articulaţii coate,
umeri, redoare matinală aprox 60min şi impotenţă
funcţională la mobilizare, mers, transferuri şi
prehensiune.
Istoric
Bolnava afirmă debutul simptomatologiei algo-
funcţionale de tip inflamator la nivelul
genunchiului drept la 10 ani (diagnostic RAA). La
scurt timp, simptomatologia devine poliarticulară
şi se stabileşte diagnosticul de ACJ cu instituirea
terapiei de fond (corticoizi şi HQ). Evoluţia
agresivă a impus tenotomia de adductori şolduri
bilateral(la 19ani), moment în care s-a iniţiat
programul de recuperare. La 29 ani se intervine
chirurgical cu protezarea CF bilateral (proteză
parţală) şi se inlocuieşte tratamentul de fond cu
Tauredon (întrerupt după 2 ani datorită
fotosensibilităţii). Pentru 18 ani nu se mai instituie
terapie de fond. La 38 ani se schimbă proteza CF
stângă cu PTC şi la 2 ani după se protezează
genunchiul drept (PTC) care necesită schimbare
după 4 ani, moment în care pacienta refuză şi
artroplastia de genunchi stâng. La o distanţă de
15ani de la artroplastia şoldului drept, se decide
schimbarea protezei parţiale cu PTC. Din 2003
caracterul durerilor devine mixt, inflamator-
mecanic la nivelul şoldului stâng, în 2004 se
decizându-se o nouă schimbare a protezei şold
stâng (a 3a oară) care însă nu s-a realizat până în
momentul internării actuale. În 2003 este tentat
tratamentul de fond cu MTX care se sistează după
2 luni (GOT 144U/L, GPT 241U/L, markeri virali
absenţi). Actual este în tratament remisiv cu
Leflunomid 10mg/zi şi AINS la nevoie.
Antecedente, condiţii de viaţă şi muncă
Din APF am reţinut menarha la 16 ani, climax
fiziologic la 47ani; naşteri, avorturi 0. APP:
diagosticarea RAA la 10ani, ACJ la 11ani,
amigdalectomie la 19 ani; AHC-tatăl cu suferinţă
cardiacă. Pacienta, actual pensionată medical, a
desfăşurat activitate profesională în mediu cu
expunere la frig, umezeală şi efort fizic intens
timp de 15 ani.
46
Examen clinic şi evaluare funcţională
Examenul obiectiv a relevat o pacientă cu IMC
21, afebrilă, curbe fiziologice normale, facies
cushingoid, tegumente şi mucoase palide, unghii
cu striuri longitudinale, echilibrată cardio-
respirator, TA=130/80mmHg, AV=PP= 74b/min,
ficat cu marginea inferioară la 2 cm sub rebordul
costal, rotunjită, consistenţă uşor crescută; splina
cu polul inferior palpabil în inspir profund.
La examenul sistemului mio-artro-kinetic
descriem: ortostatism şi mers posibile cu sprijin în
2 cârje canadiene. Asimetria bazinului
(ascensionarea hemibazinului drept), genu valgum
stâng, membru inferior (MI) stâng aparent scurtat
prin flexum continuu genunchi. Coloana
vertebrală (cv) în ax, cu reducerea curburilor
fiziologice; cv cervicală: IMS 6cm, ITA 13/14cm,
IMA17/18cm, IOP 4cm; cv dorso-lombară cu
apofize spinoase sensibile la percuţie, I Schober
1cm, IDS la nivelul genunchilor, inflexiuni
laterale şi extensie cu limitare marcată, I
cirtometric 1,5cm. Membre superioare poziţionate
antalgic: umeri în anteflexie, amplitudinea
mişcărilor pasive(AMp): abd, fl 45º, ext 20º,
RI/RE 0º; atrofie muşchi braţe; art coate tumfiate,
flexum continuu 30º, sensibile la palpare şi
mobilizare, amplitudine de flexie 60º; articulaţii
RCC cu deviaţie cubitală ireductibilă, în
semipronaţie, AMp flexie-extensie 20º, atrofie
interosoşi palmari, police în Z, deget II bilateral
“în gât de lebădă”, degete III-V „în butonieră”,
tulburarea prehensiunii de fineţe şi forţă.
Amplitudinea de mişcare activă(AMa) limitată
global antalgic sub 50% din AMp. Forţa
musculară (FM) imposibil de determinat prin
testing muscular manual
(TMM)
Craiova Medicală
Figura 1
Membre inferioare: art CF: cicatrice suplă faţa
laterală şold bilateral, flexum continuu 30º pe stg,
fl cu genunchi flectat 60º, abductie 45/30º,
extensie 5/0º; TMM: fm iliopsoas 3+ bilateral, fm
fesier mijlociu 2/3+. Hipotrofie muşchi coapsă
bilateral; articulaţii genunchi: genunchi dr
tumefiat cu flexum continuu 30º, cicatrice de
20cm faţa anterioară genunchi stg, fl 30/45º,
TMM: fm cvadriceps 3; glezne tumefiate, în
uşoară extensie cu limitarea mobilităţii în toate
axele. Bolta plantară ascensionată, halux valgum
bilateral, art MTF II-V aspect şi mobilitate
conservate.
Evaluare funcţională: pacientă dependentă
funcţional, ADL-uri derulate cu
dificultate/imposibile pentru tren superior şi
inferior (îmbracat, dezbrăcat, toaletă, mâncat),
transferuri dificile pentru: mers pe teren plat şi
accidentat (afirmativ), urcat şi coborât scări, urcat
şi coborât din pat, decubit dorsal-decubit lateral,
adoptarea poziţiei sezând, ortostatism.
Comunicare relativ normală, elemente de labilitate
neuro-psihică. Activităţi casnice, gospodăreşti,
sociale şi recreaţionale important limitate.
Explorări paraclinice
Biologic: VSH 28/51mm, fibrinogen 340mg%,
hemoleucograma, teste pentru funcţia hepatică şi
renală în limite fiziologice. Ultrasonometrie
osoasă: scor T= -2,78DS (examen endocrinologic:
Osteoporoză difuză tip II). Examen radiografic
bazin (pentru articulaţii coxo-femurale): bazin
asimetric, artroplastie totală (PTC) şold bilateral
cu extravazare de ciment în micul bazin, protruzia
protezei acetabulare pe dreapta, osificări capsulo-
ligamentare periarticulare incomplete bilateral,
hipoplazie osoasă diafizară femurală bilateral.
Vol 8 Nr 1, 2006
Figura 2
Diagnostic pozitiv şi diferenţial
Coroborarea datelor anamnestice, clinice şi a
investigaţiilor paraclinice permit formularea
diagnosticului de certitudine de:
Artrită reumatoidă seropozitivă stadiul IV
formă persistentă, clasa funcţională Steinbrocker
IV; Artroplastie totală şolduri bilateral (PTC);
Artroplastie totală genunchi stâng; Osteoporoză
difuză tip mixt.
Pentru acest caz, considerăm exclusă
necesitatea unui diagnostic diferenţial.
Tratament, evoluţie şi prognostic
Pacienta beneficiază de asistenţă medicală
complexă, urmărind ca obiective: ameliorarea
simptomatologiei algice, corectarea deficitelor
funcţionale, creşterea sau cel puţin prezervarea
mobilităţii articulare şi prevenirea anchilozelor
pentru articulaţiile cu restant funcţional,
ameliorarea/menţinerea forţei musculare, suport
psihologic pentru pacientă, conservarea calităţii
vieţii. Mijloacele terapeutice constau în: regim
igieno-dietetic şi mijloace educaţionale (dietă
normocalorică, normosodată, bogată în produse
lactate şi vegetale, cu evitarea consumului de
alcool, cafea, a fumatului; poziţionare funcţională
a membrelor şi evitarea poziţiilor vicioase
antalgice, deprinderea adaptărilor necesare la
domiciliu pentru derularea ADL-urilor în condiţii
optime), terapia medicamentoasă (tratament de
fond Leflunomid 10mg/zi, terapie
antiosteoporotică, AINS, antialgice,
vitaminoterapie, anxiolitice), electroterapie cu
efect antialgic, vasculo-trofic, masaj trofic,
kinetoterapie.
După o internare de 10 zile constând în
program de recuperare complex, pacienta a avut o
evoluţie uşor favorabilă sub aspect algo-funcţional
(creşterea mobilităţii pe articulaţiile coatelor cu
aproximativ 30º, ameliorarea forţei musculare
pentru m fesier mijlociu şi iliopsoas la o valoare
de 4- şi pentru cvadriceps 3+) şi în ceea ce
priveşte tonusul psihic. Prognosticul funcţional pe
termen scurt, mediu şi lung este rezervat,
condiţionat de prezenţa anchilozelor şi a celor 3
proteze care impun deja înlocuire. Prognosticul
vital este condiţionat de posibilele complicaţii ale
bolii dar şi de reacţiile adverse legate de
47
Roxana Popescu şi colab: Caz particular de evoluţie a unei paciente cu artrită cronică juvenilă

tratamentul administrat pe o perioadă mare de cu limitarea consecutivă a posibilităţilor de

timp. recuperare.
Lista de abrevieri: RAA- reumatism articular
acut; ACJ- artrita reumatoidă juvenilă; ANA-
‰ Discuţii:
anticorpi antinucleari; FR- factor reumatoid; CF-
articulaţii coxofemurale; RCC- articulaţii radio-
Particularitatea cazului constă în diagnosticul
cubito-carpiene; PTC- proteză totală cimentată;
iniţial de RAA, ulterior confirmându-se ACJ, cu
MTX- methotrexat; IMS- indice menton-stern;
absenţa unui program de recuperare instituit
ITA- indice tragus-acromion, IOP- indice occiput-
precoce şi în condiţiile unei terapii de fond
perete; IMA- indice menton-acromion; abd-
inconstante. Caracterul evolutiv rapid distructiv al
abducţie; fl- flexie; ext- extensie; RI/RE- rotaţie
leziunilor de la nivelul articulaţiilor mari (şolduri,
internă/rotaţie externă; MTF- articulaţii metatarso-
genunchi bilateral) a impus protezarea precoce
falangiene.
inducând ulterior apariţia complicaţiilor legate de
prezenţa protezelor. Existenţa dificultăţilor de
Bibliografie
înlocuire a acestora, datorate existenţei
1. Boloşiu HD-(1999) Poliartrita reumatoidă, Tratat de
osteoporozei secundară bolii dar şi administrării Medicină internă Reumatologie, Editura Medicală
CS şi a imobilizării prelungite. O altă Bucureşti, 733-39.
particularitate a cazului constă în persistenţa 2. Ilowite NT- (2002) Current treatment of juvenile
simptomatologiei algice şi funcţionale de tip rheumatoid arthritis, Pediatrics, 109(1): 109-15.
inflamator dar şi mecanic după vârsta de 30 ani, în
contextul absenţei semnelor clinice de inflamaţie,

Adresa pentru corespondenţă: Prof univ dr Roxana Popescu,Disciplina de Medicină Fizică şi

Recuperare, UMF Craiova, Spitalul Judeţean de Urgenţă, str Tabaci, nr1, e-mail recuperare@umfcv.ro

48