STUDIU DE CAZ

SURSA DE INFORMARE :

 PACIENTUL

 ECHIPA DE INGRIJIRE

 FOAIA DE OBSERVATIE
I. CULEGEREA DATELOR

I.1 DATE PRIVIND IDENTITATEA PACIENTULUI

 DATE FIXE :

Nume si prenume : M.H.

Varsta : 45 ani

Sex : M

Religie : ortodoxa

Nationalitate : romana

Starea Civila : casatorit

Ocupatia : salariat

 DATE VARIABILE :

Domiciliul : Campina

Conditii de viata si munca : corespunzatoare

Gusturi personale : mancare buna

Mod de petrecere a timpului

liber:lectura,vizionare TV,plimbari in aer liber
I.2 STAREA DE SANATATE ANTERIOARA

2.a. DATE ANTROPOMETRICE :

Greutatea : 70 kg

Inaltime :1,69 m

Grup sanguin : A II, RH pozitiv

2.b. LIMITE SENZORIALE :

Alergii : nu prezinta

Proteze : nu are

Acuitate vizuala si auditiva : buna

Somn : insomnie

Mobilitate : impotenta functionala

Alimentatie : normala

Eliminari : oligurie

2.c. ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE

: fara importanta

2.d. ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE

SI PATOLOGICE: apendicectomie 1964

I.3.INFORMATII LEGATE DE BOALA

3.a. MOTIVELE INTERNARII : Arsuri cu apa

fierbine la nivelul hemitoracelui anterior drept ,
torace posterior si regiunea superioara fesiera ,
durere, imoptenta functionala
,deshidratare,agitatie,anxietate .

3.b. ISTORICUL BOLII : In urma cu 24h pacientul

se opareste cu apa fierbinte dintr-o oala aflata pe
aragaz care i-a produs arsuri la nivelul hemitoracelui
anterior drept , torace posterior si regiunea
superioara fesiera.Deoarece simptomatologia s-a
accentuat solicita ambulanta si este internat la
spitalul jud.Ploiesti sectia arsi .

3.c. DIAGNOSTICUL LA INTERNARE : Arsuri de

gradul II si III la nivelul hemitoracelui anterior drept ,
torace posterior si regiunea superioara fesiera
aproximativ 20%

3.d. DATA INTERNARII : 28.01.2010

3.e. EXAMENUL PE APARATE :

Aparatul respirator : dispnee cu tahipnee

R=20resp / min

Ritmic torace normal

conformat

Aparatul cardio-vascular : puls tahicardic 80p

/ min , ritmic , amplu ,
TA=130/80mm Hg.

Aparatul digestiv : Abdomen suplu , elastic ,

nedureros la palpare ficat-
splina in limite
normale
Sistemul neuro-endocrin :ROT prezente

Sistemul osos : integru

Sistemul ganglionar-limfatic : nu se palpeaza

Tegumente si mucoase : inreruperea

continuitatii tegumentelor la nivelul toracelui si
fesei datorita arsurii prezenta de flictene , edeme
, eritem accentuat .

PLANIFICAREA INGRIJIRILOR

OBIECTIVE ( numai pentru problemele

stabilite )

 PE TERMEN LUNG ( O.T.L )

3. Pacientul sa prezinte o stare de bine fizica si

psihica

4. Plaga sa evolueze spre cicatrizare fara

complicatii

 PE TREMEN SCURT (O.T.S.) :

7. Pacientul sa fie linistit sa i se diminueze

durerea in termen de 30 minute .
 8. Bolnavul sa beneficieze de ingrijiri de
urgenta pentru a favoriza eruptia plagilor

9. Pacientul sa nu mai prezinte oligurie , sete

,deshidratare ,prin plasmoragie in termen de
48 h.

10. Pacientul sa prezinte eliminari

fiziologice in termen de 48 ore .

 PE TERMEN MEDIU (O.T.M.)

4. Pacientul sa-si acorde ingrijiri igienice in

decurs de 10 zile

5. Pacientului sa i se asigure confortul necesar

astfel incat bolnavul sa adopte pozitia ce-a
mai confortabila in termen de 7 zile

6. Pacientul sa fie echilibrat hidraulic in termen

de 7 zile

7. Plaga sa evolueze spre cicatrizare fara

complicatii in termen de 7 zile

ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR

II.1. Analiza nevoilor fundamentale nesatisfacute

Nevoia fundamentala DIAGNOSTIC DE INGRIJIRE
nesatisfacuta
Problema Etiologia Manifestari de depe
semn,simtom
(sursa de dificultate )

Nevoia de a-si proteja Dificultatea de a-si Durere constrangeri Alterarea tegumen

tegumentele si de a fi acorda ingrijiri si fizice
curat igiena flictene , eritem ,
 Nevoia de a evita Durere Alterarea integritatii Arsura de gr. II –
pericolele fizice Discontinuitate tegum

Nevoia de a elimina Deficit hidric Hidratare in cantitate Oligurie , sete , lim

insuficienta mucoase uscate , plas

Nevoia de a dormi si Insomnie Incomoditate ore insuficiente de

a se odihnii intrerupt neodihn
Durere fizica
oboseala
Anxietate

Nevoia de a avea o Alterarea Alterarea tegumentelor Dureri la mobiliz

buna postura integritatii membrului superior
corporale Constrangere fizica
postura inadecv
Nevoia de a bea si a Deshidratare Boala de baza Oligurie
manca
Limba si mucoase

IV . APLICAREA INGRIJIRILOR

Plan de ingrijire de urgenta

DAT PROBLEME OBIECTI INTERVENTII AVALUARE
A DE VE AUTONO DELEGATE
DEPENDEN ME
TA
28.01 Durerea Bolnavul sa Linistesc Administrez la 28.01.2010
fie linistit si verbal indicatia
2010 sa i se bolnavul medicului Mial Dupa 30 minute
diminueze gin 2 fiole durerile au
durerea Transport scazut in
bolnavul la (4 ml) I.V. intensitate,
sala de bolnavul a putut
operatie. fi dezbracat in
sala de operatie.
Il ajut sa se
dezbrace.
28.01 Alterarea Bolnavul sa Pregatesc La indicatia 28.01.2010 ora
tegumentelor : beneficieze bolnavul medicului 16
2010 de ingrijiri pentru am realizat
- flictene de urgenta toaleta profilaxia Evolutie
pentru a primara prin antitetanica prin favorabila fara
- eritem favoriza spalare cu administrarea de semne de
evolutia apa si sapun 0.5 ATPA SC . complicatie
- edem plagilor . a postanestezica .
tegumentelo Am administrat
- plagi r necesare oxigen 6 l/min R=18resp/min

Supraveghez Am instituit P=78/min

permanent perfuzie cu
pacientul , glucoza 5%-250 TA=135/80mm
acesta ml Hg
aflandu-se tamponata cu
sub 5U insulina Ora 24
anestezie si ritmul de
sub continua administrare Bolnavul linistit
oxigenare 60pic/min Am
servit medicul R=17resp/min
Am observat cu solutiile
.masurat si necesare P=74/min
notat pulsul dezinfectiei
,TA , tegumentare . TA=135/80mm
respiratia. cloramina1% , Hg
ser fiziologic.

IV . APLICAREA INGRIJIRILOR
DATA PROBLEME OBIECTIVE INTERVENTII EVALUARE
DE AUTONOME DELEGATE
DEPENDENTA
28.01 Anxietate Bolnavul sa Linistesc Bolnavul este
fie linistit , sa verbal relativ linistit
2010 Agitatie fie echilibrat bolnavul, ii facies usor
psihic explic in ce crispat
consta tehnica
ce urmeaza a A inteles
se efectua si necesitatea
necesitatea tehnicilor ce
fectuarii urmeaza a se
acesteia. efectua este
Linistesc increzator in
bolnavul in echipa de
sensul ingrijire .
incurajarii ca
leziunile nu
sunt foarte
 grave in urma
interventiilor
corecte vor
evolua fara
complicatii.

IV . APLICAREA INGRIJIRILOR

PLAN INGRIJIRE POST – INTERVENTIA PRIMARA

28.01.2010 - 22.02.2010
DATA PROBLEME OBIECTIVE INTERVENTII EVALUARE
DE AUTONOME DELEGATE
DEPENDENTA
Durere Bolnavul sa Instalez La indicatia 29.01.2010
fie linistit , sa bolnavul intr-o medicului
Imobilizare i se rezerva curata, administrez Durerea a
temporara diminueze bine aerisita cu zilnic 2 fiole scazut in
durerea. atmosfera calda Algocalmin intensitate
si umiditate IM, .Facies usor
Pacientul sa redusa ,ferit de crispat
inteleaga curentii de aer 1f cu ½ h ,bolnavul este
necesitatea in pat inainte de linistit .
repausului la confortabil cu efectuarea Bolnavul a
pat in primele saltea pansamentarii respectat
24 h. antidecubit cu si 1 fiola restrictia de a
dotari inainte de sta in repaus.
corespunzatoare culcare
. Il sfatuiesc sa 4.02.2010
adopte pozitii
comode in pat Pacientul
de preferat acuza dureri la
decubit lateral mobilizare si
stang.Educ la schimbarea
pacientul sa nu pansamentului.
se
mobilizeze,se 5.02.2010
va ridica sa
 ceara ajutor.Il Bolnavul se
servesc la pat mobilizeaza
cu plosca si activ,facies
urinar.Realizez relaxat
pansament
suficient de 19.02.2010
strans dar care
sa nu provoace Bolnavul nu
dureri si sa mai prezita
impiedice dureri , este
circulatia. linistit . Facies
relaxat ,vesel ,
Ajut pacientul destins.
sa se
mobilizeze si in
supraveghez.

IV . APLICAREA INGRIJIRILOR
DATA PROBLEME DE OBIECTIVE INTERVENTII
DEPENDENTA AUTONOME DELEGATE
28.01 Deshidratare prin Bolnavul sa fie Supraveghez ritmul de
plasmoragie , sete , educat volemic si administrare , modul de
10.02 oligurie hidroelectrolitic sa functionare a perfuziei si
prezinte elimi- nari starea bolnavului .Am
2010 Dificultatea de a se fiziologice. masurat si notat diureza
alimenta si hidrata am observat aspectul
Bolnavul sa se urinei .Educ pacientul sa
alimenteze si sa se colecteze urina intr-un
hidrateze in raport vas gradat, sa nu
cu necesarul introduca alte lichide sau
organismului si in corp strain in acesta.
limitele impuse. Asigur o dieta
corespunzatoare cu un
aport caloric de 2000-
2500cal hiperproteica
3g/kg corp si
hiperglucidice 8-10 g/kg
corp cu adaos de
vitamine si minerale ,
urmaresc zilnic apetitul si
toleranta digestiva. La
fiecare masa asigur
conditii de mediu
favorabile, creez o hranitoare ser fiziologic 500ml
atmosfera placuta
,sfatuiesc pacientul sa
consume zilnic 1200-
1500 ml lichide apa, ceai,
Recoltez sange prin punctie
venoasa pentru
glicemie,ionograma serica ,
rezerva alcalina ,uree sangvina
,hemograma. Instalez perfuzie
pentru hidratare si alimentare
parenterala cu urmatoarea
cantitate de solutii calculata de
medic in functie de G si
suprafata arsa .
Total lichide G x S% x 2,5
3500-2000 ml ser fiziologic
1000 ml glucoza 5% tamponata
cu 5U insulina la 250 ml , 500
ml glucoza tamponata cu 10 U
la 250 ml ritm 60 pic/minut
29.01
Am instituit perfuzie cu solutii
glucoza 5%500ml
Aminoplasmal 500ml
 compot ,sucuri naturale. 30.01

Am repetat urmatoarele analize

de laborator ionograma serica
rezerva alcalina. La indicatia
medicului am inceput hidratarea
pe cale orala cu ceai indulcit si
apa aprox 500ml testand si
urmarind toleranta digestiva .
Administrez prin perfuzie ser
fiziologic 5%-750ml ,gluzoza
5% 700ml.

1.02

Administrez bolnavul pe cale

orala.

IV . APLICAREA INGRIJIRILOR
DATA PROBLEME DE OBIECTIVE INTERVENTII
DEPENDENTA AUTONOME DELEGATE
28.01 Alterarea Plaga sa evolueze Educ bolnavul sa
tegumentelor : spre cicatrizare respecte cu strictete
2010 fara complicatii. indicatiile primite , sa nu
eritem desfaca pansamentul, sa
nu foloseasca diverse
edem creme unguente indicate
de diverse persoane .
plagi
Am masurat si notat
complicatii zilnic temperatura.
Am educat bolnavul sa
nu circule prin alte sectii
, sa nu vina in contact cu
pacientii care prezinta
plagi infectate.
Am schimbat zilnic
pansamentul
Am efectuat
desensibilizarea la
Penicilina cu o dilutie
1/100ml din care am
administrat 0.1ml. A
citit rezultatul testarii
30 si 60 minute la
indictaia medicului . A
administrat Penicilin
1.000.000 UI la 6 ore
4 zile

28.01 Dificultati de a-si Pacientul sa I-am acordat ingrijirile

acorda ingrijiri respecte conditiile igienice la pat deoarece
2010 igienice de igiena pentru a a fost imobilizat in
preveni primele 24 ore.
complicatele
infectii. Am efectuat toaleta pe
regiuni avand in vedere
sa nu se ude
pansamentul , am
schimbat lenjeria
corporala si de pat .Am
schimbat lenjeria de cate
ori este nevoie .Am
ajutat si efectuat
ingrijirile igienice .
Rezerva alcalina Rezerva alcalina
impreuna cu PH-ul
se determina azi la
aparatul Astrup
 Glicemie 1-2 ml sange pe 93 mg %
florura de sodiu
heparina

Uree sangvina 2 ml sange

Hemograma Prin punctie

venoasa

V.TRATAMENT

VI. EXAMEN DE LABORATOR

NR. DENUMIREA FORMA DE ACTIUNE MOD DE DOZA

PREZENTA ADMINISTR
CR MEDICAMENTU RE ARE ZILNI
T. LUI CA
Mialgin fiola calmant 4 ml IV 2 fiole

ATPA Ser 0,5 ml SC

antitenanic
3000 U

Oxigen Sursa Permite 6 l / min

oxigen administr
umidificata are de
oxigen
Sonda
nazala 25-45%
Algocalmin Fiola Calmant 2 fiole IM 1 f
inainte
de
culcare
Perfuzie ser 500 ml 500 ml
fiziologic glucoza5% 500
ml
 Penicilina Antibacteri 1/100 ml 0.1 ml
1/100ml% an cu scop ID
profilactic

Diazepam Tableta Sedativ 10 mg 1 tableta

seara

VI. EXTERNAREA

DATA EXTERNARII :

22.02.2010

STAREA LA EXTERNARE :

Pacientul in varsta de 45 ani se interneaza cu arsuri

de gr II si III cu lichid fierbinte la nivelul
hemitoracelui anterior drept , torace posterior ,
regiunea posterioara a feselor . Pentru ca leziunile
existente sa aiba o evolutie favorabila fara complicatii
s-au asigurat masuri de ingrijire generala , tratament
local si general. Astfel dupa24 zile de tratament
pacientul se externeaza in stare vindecata , leziunile
fiind complet cicatrizate .

BILANTUL AUTONOMIEI :

- respiratie spontana , libera pe nas ritmica R = 17

r/min ,puls ritmic amplu bine batut frecventa
AV=70 p / minut

- alimentare si hidratare corespunzatoare ,

echilibrata , dieta hipercalorica
3.500 cal

- eliminari spontane , fiziologice

- mobilizare activa , postura activa

- somn eficient ,odihna suficient cantitativ

- imbracare si dezbracare activa,aspect ingrijit

- tegumente nearse – integre normal colorate

- bolnavul si-a insusit o serie de cunostinte privind

tratamentul arsurilor precum si masuri de
prevenire a accidentelor

RECOMANDARI LA EXTERNARE:

- evitarea efortului fizic 20 zile

- evitarea contactului cu sapun soda a zonelor

epiteliale pe o perioada de 20 zile

- zonele epiteliale dupa arsuri – hranite prin

aplicarea de glicerina

- regim echilibrat – dieta hiperproteica

,hiperglucidica , normolipidica cu adaos de vitamine
si minerale cu valoare calorica crescuta 3000-3500
cal

- masuri de prevenire a accidentelor.