EXAMINAREA CLINICĂ

Bună ziua! Sunt dr. Sandu și aș dori să vă examinez. Vă rog să vă dezbrăcați!

Luați loc în fund!

Bolnavul este în șezut.

ANAMNEZĂ
I.
1. Cum vă numiți? – Notăm inițialele pacientului
Ce vârstă aveți?
Ce profesie aveți?
De unde sunteți? – Reținem mediul urban sau rural
2. Când v-ați internat în spital?
3. În ce condiții? – în urgență / în ambulatoriu / prin transfer din
secția/clinica/spitalul
4. Ce vă supără? – Motivele internării se notează în ordinea semnificației

III.
Din istoricul afecțiunii aflăm că suferința actuală
1. datează de ____________________________________________________
2. când a debutat
* Brusc
* Insidios
 În plină sănătate aparentă sau
 Ca urmare a ___________________________________________
 Unui accident, agresiuni, abuz alimentar, efort fizic, situații
stresante, infecții intercurente
3. prin apariția ___________________________________________________
 Semnele de debut ale afecțiunii
4. în perioada următoarea semnele inițiale de debut ale afecțiunii au evoluat către:
* Estompare
* Dispariție
 Spontan sau
 Cu tratament; ce fel de tratament?
* Agravare
* Apariția de noi semne și simptome ______________________________
 Spontan sau în ciuda tratamentului; ce fel de tratament?
  Care anume?
 În ce măsură au contribuit la întregirea simptomatologiei?
5. consultul medical
* Inițial _____________________________________________________
* Ulterior ___________________________________________________
 Nivel, diagnostic
* Internări ___________________________________________________
 În ce servicii
* Diagnostice stabilite _________________________________________
* Tratamente urmate ___________________________________________
* Rezultate __________________________________________________

II.
- Suferiți de alte boli: diabet, HTA, ați avut TBC, hepatită, operații până
acum, vă știți alergic la ceva?
- În familia dvs., rudele de gradul I, este careva cu vreo boală deosebită?

Antecedentele bolnavului:
1. heredocolaterale ________________________________________________
2. personale
a. fiziologice
 Menarha, ciclul menstrual, sacrici, avorturi, menopauză
b. patologice
* infecto-contagioase: poliomielită, hepatită, HIV-SIDA, tuberculoză,
rujeolă, rubeolă
* parazitoze
* medicale: insuficiență de organ (respiratorie, cardiacă, hepatică, renală),
tulburări de coagulare, diabet zaharat, hipertensiune arterială, insuficiență
circulatorie membre inferioare, patologie gastrointestinală, boli autoimune
* chirurgicale: operații în antecedente, proteze cardiace, pacemaker, by-pass,
proteze cardiace
* tratamente cronice:
 cortizonice, anticritice, depletive, antiemetice
 anticoagulante, antiagregante plachetare
 antihipertensive, tonicardiace
 antidiabetice
 chimioterapice, imunosupresoare
 tuberculostatice, antibiotice

2
 durata tratamentului, doza, ritmul de administrare, complianța
la tratament
* Consum de droguri: alcool, cafea, stupefiante
 cronic
 ocazional
* Intoleranță/alegie la medicamente/substanțe

În cursul anamnezei observăm:

* atitudini particulare - flexie a brațului, antebrațului, degetelor
* simetria facială
* distonie
* atetoză
* tremor – unde, ritm, frecvență?
* pete pe piele

EXAMEN CLINIC
GENERAL
- auscultăm inima, torace anterior, tâmple;
- auscultăm torace posterior, examinăm coloana, Giordano bilateral.

EXAMENUL NEUROLOGIC
Nervii cranieni:
I - mirosul este bun?
- ați simțit vreodată mirosuri neplăcute, nemotivat – halucinații
- acoperiți nara dreaptă, închideți ochii: tampon îmbibat cu alcool sau
bucățică de săpun la nara stângă – simțiți ceva ?
- și la nara cealaltă

II - Acuitatea vizuală
- Vedeți bine? Purtați ochelari? Vedeți bine și seara, distingeți bine
culorile?
- la 5 m, acoperire OS, arătat degete - Câte degete vedeți? și la OD la fel.

- Câmpul vizual
- uitați-vă la mine (degete arătătoare mișcându-se lateral de regiunea
temporală bilateral); vedeți că mișcă degetele?, unde mișcă?
- acoperiți OD, vă rog (închidere OS examinator, mișcare lateral extrem
spre medial a arătătorului examinatorului) spuneți când vedeți apărând
degetul
- la fel OS
- la bolnavii mai puțin cooperanți – apucați sau puneți mâna pe care
 degetul care mișcă; atenție la paretici
- Ați văzut vreodată imagini care nu existau în realitate?

- FO

III, IV, VI
- Ați văzut vreodată dublu?
- Imaginile erau una lângă alta sau una deasupra celeilalte:
- Dacă închideți un ochi imaginea este tot dublă?
(dacă da este afecțiune oftalmologică sau simulant)
Observare simetrie globi oculari – strabism convergent sau divergent OD și
OS
- Uitați-vă la dreapta, la stânga, sus, jos, la vârful nasului = mișcări voluntare
- Urmăriți vârful degetului (ciocănelului)
(care este mișcat din lateral stânga (45 grade față de axul OS) în lateral
dreapta) – se urmăresc prin asta mișcările reflexe și nistagmusul (n. VIII)
- Zgomot puternic (bătut din palme sau alt zgomot în încăpere, afară) =
mișcări automate
- Observare diametru pupilar
contur pupilar (regulat sau neregulat (tabes))

- RFM: direct și consensual (îndreptăm fasciculul luminos spre pupilă și

urmărim apariția miozei)

V
- senzitiv - dureri spontane și la palpare la nivelul punctelor Valleix:
supraorbitar, suborbitar, mentonier;
- simțiți la fel în stânga și în dreapta (atingeri fine cu tampon, vată, deget)
- cu coada ciocănelului e la fel de rece? (pentru siringomielie)
- reflex cornean: vă rog să priviți în partea cealaltă și în sus (cu vată)
- motor – mestecați bine? Mișcați vă rog din mandibula jos, în lateral
înainte; strângeți din dinți (palparea maselor musculare – temporale și
maseteri)
- reflex mandibular: percuția cu ciocanul a degetului pus pe menton

VII
- strângeți ochii cu putere și deschideți; încrețiți fruntea;
- arătați-mi dinții
- fluierați
(observă fante palpebrale - lagoftalmie, simetrie clipit,
hiperlacrimație, etc.)
- reflex nazopalpebral: percuția cu ciocanul

4
VIII
- auziți bine?
- foșnit degete alternativ dreapta/stânga – auziți la fel?
- ați auzit vreodată zgomote nemotivat?
(nistagmusul – a fost observat la oculomotori)

- diapazon:
 proba Weber: diapazonul pus pe vertex: cum aude?
 hipoacuzie de percepție/neurosenzorială - lateralizat de partea
sănătoasă
 hipoacuzie de transmisie/otogenă - lateralizat de partea bolnavă
 proba Rinee: diapazonul vibrând este pus întâi pe mastoidă (se măsoară
cât aude) și apoi, după ce nu mai este auzit, în dreptul urechii (trebuie să
audă prin conducere aeriană 20-30 secunde)
 nu aude = Rinee - = hipoacuzie de transmisie/otogenă
 aude (timpul este mai scurt) = Rinee + = hipoacuzie de
percepție/neurosenzorială

IX, X, XI, XII

- simțiți gusturile? Testare.
(observare caracteristici voce – șoptită sau nazonată)
- înghițiți bine? nu vă înecați cu pâine sau apă? (eventual pus să bea o gură de
apă)
- deschideți vă rog gura, cu limba înăuntru (se observă simetria limbii,
fasciculații pentru XII, simetria valului palatin)
- spuneți “a”
- scoateți limba afară;
- reflex velopalatin (X) și faringian (IX) - cu spatula
- apăsați cu vârful limbii aici (se pune degetul pe obrazul stâng și apoi pe cel
drept);
- ridicați umărul

MOTILITATE, COORDONARE, ASIMETRIE TONICĂ/

DINAMICĂ, ROT, RC, RA, REFLEXE PATOLOGICE - TOTUL
BILATERAL!
Bolnavul este în șezut.
- Ați remarcat în ultimul timp să vă scadă forța musculară, să scăpați din
mână obiecte?
 - Țineți brațele la orizontală; închideți ochii;
- Strângeți-mă de degete (îi dai două degete)
- Îndoiți antebrațele (flexie antebraț pe braț) și nu mă lăsați/și tragi spre
tine); lasă moale și accentuezi flexia și dai drumul brusc - pentru tonus
- Cu mâinile pe genunchi – ridicați brusc amândouă brațele și opriți-le brusc
când ajungeți la orizontală; (asimetrie tonică dinamică);
- Puneți vârful degetului arătător pe vârful nasului (îi arăți dacă nu pricepe
rapid)
- Cu mâinile pe genunchi – faceți mișcarea aceasta: față-spate;

(În funcție de afecțiune, te orientezi și îi faci probele specifice pe

grupe musculare, pe nervi periferici, etc.)
În același timp observi atrofiile – pt. comisie: te uiți la mâini, fețele
palmară și dorsală; dai cu mâna (pipăi) eminențele tenară și
hipotenară)

Vă rog să vă întindeți! Bolnavul este în decubit dorsal.

EXAMEN NEUROLOGIC
- semne de iritație meningeală: redoare de ceafă; Kerning, Brudzinski
- probe de pareză latente: Mingazzini
- forța segmentară la membrele inferioare: genunchii îndoiți - să îi depărtez;
gamba în extensie – să o flectez;

- ROT:
 bicipital
 stiloradial
 cubitopronator
 tricipital
 rotulian
 ahilean

- RCA
Superior: T6-T8
Mijlociu: T8-T10
Inferior: T10-T12

- PROBE DE PAREZĂ
Semnul MAYER: mâna pacientului este cu palma în sus, degetele sunt ușor
flectate, policele este flectat și în abducție. Efectuăm o apăsare fermă pe prima
falangă a degetului inelar →

6
 → normal = punerea policelui în adducție și opoziție;
→ în leziunile piramidale = absența răspunsului
Semnul LERI: prindem cu o mână antebrațul bolnavului în zona articulației
cotului (antebrațul este în supinație si ușoară flexie), iar cu cealaltă efectuăm o
flexie energică a degetelor și pumnului pe antebraț →
→ normal = contractura bicepsului și flexia antebrațului pe braț
→ în leziunile piramidale: lipsește contractura = semnul Leri

- REFLEXE PATOLOGICE
I. EXTREMITATEA CEFALICĂ
Semnul Toulouse: percuția buzei superioare → contracția orbicularului buzelor →
protruzia buzelor = reflex de supt
Reflexul palmomentonier Marinescu-Radovici: stimul cutanat la nivelul eminenței
tenare → contracția mușchiului mentonier de aceeași parte
Reflexul nazopalpabral

II. MEMBRE SUPERIOARE

Semnul Hoffman: se pensează falanga distală a degetelor 2 sau 3 și se obține o mișcare
de flexie și opoziție a policelui
Reflexul Rossolimo al mâinii
Reflex de apucare al mâinii: stimulam degetele de la mâna bolnavului cu ciocanul →
apucă ciocanul

III. MEMBRE INFERIOARE

Reflexe extensoare
RCP (S1-S2): aferența = receptori cutanați, dermatom S1, n. tibial
măduva = segmente L4-S2
eferența = n. peronier
+ Semnul Babinski
Semnul Oppenheim: frecția puernică a crestei tibiale de sus în jos până în 1/3 distală →
extensia halucelui
Semnul Gordon: compresia puternică a maselor musculare din regiunea posterioară a
gambei → extensia halucelui
Semnul Schaeffer: ciupirea puternică a tendonului lui Achile → extensia halucelui

Reflexe flexoare
Semnul Rossolimo: percuția cu ciocanul la baza degetelor 2-5 → flexia plantară a
ultimelor 4 degete
Semnul Mendel-Bechterew: percuția cu ciocanul a regiunii cuboidiene → flexia
plantară a ultimelor 4 degete

- Clonus rotulian, plantar;

- Rigiditate extrapiramidală:
 Reflexe de postură:
  reflexul gambierului anterior: flexia dorsală a piciorului pasivă se
menține mult în hipertonia extrapiramidală (= reglex de postură
exagerat)
 reflexul halucelui
 reflexul bicepsului
 Proba Negro
 Proba Noica

- proba călcâi-genunchi

SENSIBILITATE
Sensibilitatea: se testează cu ochii închiși!
I. Superficială: 1. tactilă: vată, simetric: simțiți? simțiți egal?
- labă picior
- coapsă
- abdomen
- mână
- braț, antebraț
2. termică: 2 eprubete; comparativ – pe zone ca mai sus
3. algică: ac – pe zone ca mai sus

II. Profundă - mișcări ușoare ale segmentelor de membre: picior?

- diapazon – pe frunte, radial, rotulă și maleolar
- greutate diferită

III. Funcții senzitive complexe

- Unde te-am atins (ochii închiși) – topognozie : coapse,torace
- De câte ori te-am înțepat – discriminare tactilă: coapse – la 4-5 cm,
- Cifre desenate pe tegument – dermolexie stg., dr., abdominal
- Ce obiect ți-am pus în palmă – stereognozie – o singură palmă
- Pe ce parte a corpului ți-am pus mâna – somatognozie – o singură parte

IV. Sensibilitate provocată - trigemen

- intercostal
- sciatic (Lasegue)

Întrebi - cu urinatul cum stați - incontinență

- simțiți hârtia când vă ștergeți după ce mergeți la baie (pentru anestezie
perianogenitală)
- aveți tulburări în dimanica sexuală?

EXAMEN CLINIC GENERAL

Îndoiți genunchii, lăsați burta moale: - palpam abdomenul
Palparea arterei pedioase bilateral

8
Vă rog să vă ridicați! Bolnavul este în picioare (dacă se poate).

- proba Romberg (inclusiv sensibilizat)

- mers normal, pe vârfuri, pe călcâie, întors din mers;

Puteți să vă îmbrăcați (observi apraxia de îmbrăcare).

Praxiile, Gnozii, Vorbire

Netranzitive: deschide gura, închide ochii, râzi
descriptive
Tranzitive: îmbrăcat, dezbrăcat
aprinde un chibrit
De imitație – imitarea gesturilor examinatorului

Constructivă – faceți un triunghi, o casă

Spuneți zilele săptămânii

Repetați după mine:

Ce este asta? Pix

Proba Pierre-Marie = proba pătratelor din hârtie: avem trei pătrate din hârtie
de diferite dimensiuni: pe cel mare mi-l dați mie, pe cel mic îl opriți dvs., iar pe
cel mijlociu îl puneți pe pat.

Ce scrie aici?

Scrieți-vă numele

Cât fac 2x2?

Denumiți într-un singur cuvânt: animalul care miaună

La pacienții afazici, agitați, somnolenți, confuzi, necooperanți, rugăm respectuos

comisia să-mi dea datele de anamneză (suplimentare)