Ralf T.

Vogel

Psihoterapie
cognitiv-comportamentală
şi psihanaliză
încercare de integrare

Traducere din limba germană de

Roxana Melnicu

Revizuirea traducerii
Vasile Dem. Zam firescu

A
T R ei
 Editori:
SILVIU DRAGOMIR
VASILE DEM. ZAMFIRESCU

Director editorial:
MAGDALENA MĂRCULESCU

Coperta colecţiei:
FABER STUDIO (Silvia Olteanu şi Dinu Dumbrăvician)

Director producţie:
CRISTIAN CLAUDIU COBAN

Dtp:
VICTORIA GÂRLAN

Corectură:
SÎNZIANA DOMAN
Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României
VOGEL, RALF T.
Psihoterapie cognitiv-comportamentală şi
psihanaliză : încercare de integrare / Ralf T.
Vogel: trad.: Roxana Melnicu; rev. trad.: Vasile
Dem Zamfirescu - Bucureşti: Editura Trei, 2008
Bibliogr.
Index
ISBN 978-973-707-190-3
I. Melnicu, Roxana (trad.)
II. Zamfirescu, Vasile Dem (trad.)

615.851
159.964.2

Această carte a fost tradusă după:

Verhaltensterapie in psychodynamischen B ehandlungen: Theorie
und Praxismanual fu r eine integrative Psychodynamik in ambulanter
und stationdrer Psychotherapie, de Ralf T. Vogel, Verlag
W. Kohlhammer, Stuttgart, 2005

© 2005 W. Kohlhammer GmbH Stuttgart

Copyright © Editura Trei, 2008,

pentru ediţia în limba română
C.P. 27-0490, Bucureşti
Tel./Fax: +4 021 300 60 90
e-mail: comenzi@edituratrei.ro
www.edituratrei.ro
ISBN 978-973-707-190-3
 Cuprins

Cuvânt în ain te........................................................................9

Partea întâi
Introducere

Consideraţii preliminare personale................................. 13

Utilizarea cărţii..................................................................... 15
Despre conceptul de„psihodinamică"............................ 17

Partea a doua
Teorie

Epistemologie....................................................................... 23
Despre modul în care ia naştere afiliaţia
la o şcoală psihoterapeutică................................... 27
Ideea unei psihoterapii care să treacă
de graniţele unei şcoli..............................................30
Căi de examinare a diferitelor şco li................................ 34
Psihanaliză şi terapie comportamentală:
apropieri anterioare..................................................39
Procedee psihodinamice specifice diferitelor tulburări:
avangarda actuală a integrării?.............................44
Comportament şi inconştient: elemente comune şi
diferenţe în teoria terapiei comportamentale
şi a terapiilor psihodinamice.................................50
6 Ralf T. Vogel

Transfer, contratransfer
şi relaţia terapeutică: elem ente comune
şi diferenţe între terapiile comportamentale
şi cele psihodinam ice.....................................
Un model de lucru pentru integrare......................
•101
Argumente în favoarea integrării.............................
•106
Partea a treia
Praxis

Bazele şi metodele terapiei comportamentale

M anuale ale terapiei comportamentale:
selecţie şi mod de întrebuinţare.......................... 159
Integrarea în psihoterapia ambulatorie:
de fapt nu îi este permis să existe.......................162
M anual pentru psihoterapia în am bulatoriu.............. 184
Integrarea în psihoterapia staţionară:
un fapt absolut n orm al...........................................187
M anual pentru integrarea metodelor
în contextul staţion ar..............................................235
M anual pentru psihoterapia în staţionar.................... 238
Index........................................................................................ 244
Bibliografie.............................................................................245
 Cuvânt înainte

Cele două mari şcoli psihoterapeutice (psihanaliza şi

terapia comportamentală) au dezvoltat în ultimele dece­
nii teorii şi modele complexe ale psihopatologiei, precum
şi, pe această bază, o multitudine de metode de trata­
ment al tulburărilor psihice şi le-au integrat cu succes în
cotidianul clinicii. Din păcate, această dezvoltare s-a re­
marcat rareori prin schimburi regulate şi raporturi pline
de respect cu cealaltă direcţie terapeutică. însă lipsa unei
perspective care să depăşească gardul propriei şcoli, pre­
cum şi numeroasele încercări de delimitare strictă şi
competitivă îngreunează, respectiv stânjenesc dezvolta­
rea ulterioară a psihoterapiei ca profesie şi ştiinţă. De
aceea, cartea dr. Ralf Vogel (terapeut comportamentalist
şi psihanalist) este o excepţie lăudabilă şi exemplară, căci
autorul încearcă cu succes să integreze cunoaşterea spe­
cifică terapiei comportamentale în tratamentul psihodi-
namic. Această carte bine documentată pune o bază ex­
traordinar de bine înrădăcinată în practică pentru mun­
ca de integrare psihoterapeutică şi îi oferă practicianu­
lui o mulţime de sugestii, dar şi informaţii de fond de­
spre dezvoltările istorice şi conceptele teoretice. Cartea
10 Ralf T. Vogel

de faţă ajută la permeabilizarea graniţelor între cele două

şcoli psihoterapeutice şi la dezvoltarea unei mai bune în­
ţelegeri legate de modul de a proceda specific celeilalte
părţi. Ea incită, de asemenea, la reflecţie despre eficien­
ţa tehnicilor psihoterapeutice şi a teoriilor lor legate de
tratament.

Prof. univ. dr. Siegfried Gauggel

Institutul pentru Psihologie şi sociologie medicală
Clinica Universitară a RWTH Aachen
Partea întâi
Introducere
 1

Consideraţii preliminare personale

Tema „integrării" este la modă. începând din 1990, în

Germania au loc adesea conferinţe sub acest slogan, la
care participă reprezentanţi ai diferitelor orientări terape­
utice. Publicaţiilor referitoare la integrarea (combinarea?)
psihofarmacologiei şi psihoterapiei (de ex. Abramkowitz
1997), respectiv a psihiatriei şi psihoterapiei ( de ex. Vol-
lmoeller 2003) li s-au alăturat în ultimii ani şi lucrări in­
ternaţionale referitoare la un travaliu de integrare legat de
şcolile terapeutice (de ex. Migone 2001, Milton 2001).
Propriile mele intenţii legate de o astfel de întreprin­
dere mergeau în două direcţii: pe de o parte „dubla mea
socializare" şi activitatea mea în cadrul institutelor am­
belor şcoli. Pe de altă parte, faptul că ai mei colegi şi co­
lege1 procedează adesea ca şi mine, deşi nu rareori fără
să reflecteze şi fără un acord intern deplin (vezi şi San-
dler 1983), dar nu mai puţin eficient. Ştim astăzi, din nu­
meroase studii, că nu toţi terapeuţii practică exclusiv
ceea ce scrie pe eticheta şcolii pe care au urmat-o. Nu­
meroşi practicieni observă că „în comportamentul lor
î Pentru a uşura lizibilitatea textului, în ceea ce urmează prin „colegi",
„terapeuţi", „psihologi" etc. se va înţelege şi forma feminină.
14 Ralf T. Vogel

„ (« liv mulţi terapeuţi abia corespund mvaţaturrlo, şco-

n fio r " (Wirsching 1998). Ş i este greu sa aflam exact ce
de fant fiecare dintre colegii noştri în spatele uşilor
cabinetului său (poate in afara supervizărilor sau inter,
“ zărilor, care să nu fie însă legate de formarea m te,a-

^ A ce a stâ 'ca rte a fost concepută ca o contribuţie la pre-

zentarea posibilităţilor de dezvoltare terapeutică pentru
psihoterapeuţii care au urm at o form are şr au o practică
predominant psihodinamică. M ă aştept ca mcercarea de
in tegrare p e care o propun aici să fie întâm prnată cu
scepticistn de reprezentanţii teoriei „pure dm ambele
orientări. Psihoterapeuţii comportamentalrşt, se vor teme
că p “ edeul lo r va fi „în gh iţit" fără o confruntare
teoretică şi fără formare, iar ceilalţi se vor tem e pentru
integritatea factorilor eficienţi ai travalrulu, psrhodina-
m k dacă vor fi preluate elemente ale terap.er compor-
tamentale.
 2

Utilizarea cârtii
J

Cartea de faţă este scrisă pentru practicienii psihote-

rapiei de orientare fundamental psihodinamică şi cu o
experienţă de mai mulţi ani. în viziunea autorului, o for­
mare suplimentară în terapia comportamentală nu este
necesară pentru preluarea unor tehnici comportamenta­
le în repertoriul personal de procedee terapeutice, dacă
această preluare rămâne în cadrele travaliului de integra­
re propus aici.
Deşi baza travaliului de integrare propus aici este for­
mată din edificiul teoretic psihanalitic, cartea renunţă la
o prezentare amănunţită a acestuia. Pe de o parte din
motive practice: accesibilitatea şi, legat de ea, utilizabi-
litatea rapidă şi simplă a cărţii nu trebuie să aibă de su­
ferit din cauza unui surplus de teorie. Pe de altă parte,
în literatură există suficient de multe prezentări ale me-
tapsihologiei psihanalitice, cărora autorul nu le poate
adăuga nimic decisiv. Este deosebit de indicată lucrarea
în două volume a lui Rainer Krause, care, chiar dacă nu
propune o schemă de traducere în sensul intenţionat aici,
furnizează totuşi o bază teoretică extraordinară atât pen­
tru consideraţiile integrative, cât şi pentru psihopatolo­
gia psihanalitică mainstream. îi îndrum deci spre aceas-
16
Ralf T. Vogel

tă lucrare pe toţi cititorii cărora le lipseşte aspectul teo­

retic psihanalitic (Krause 1997).
Cartea poate fi utilizată în mai m ulte moduri diferite
Pe de o parte este desigur posibil să fie citit totul, de la
început până la sfârşit, pentru a obţine o privire de
ansamblu fundamentată asupra întregului material. Dar
poate fi citit şi câte un capitol, separat, care poate fi trans­
pus direct în practică. Acest lucru este valabil atât pentru
prezentarea procedeelor de bază specifice terapiei com­
portamentale, din prima parte a cărţii, cât şi pentru pre­
zentarea procedeelor relevante în psihoterapia în staţio­
nar, din partea a doua, care pot fi parcurse direct, fără să
oblige la referirea la capitolele precedente. Aici transpa­
re amara experienţă a practicianului de a nu avea timp
pentru citit decât „între şedinţe", având drept consecin­
ţă imposibilitatea de a decela din m anuale întregi teme
individuale. Dar dacă cineva simte această necesitate sau
a prins gustul terapiei com portam entale datorită acestor
scurte descrieri, după fiecare m etodă terapeutică propu­
să există o bibliografie cu lucrări clasice şi actuale legate
de tema respectivă. Se mai găsesc aici şi materiale publi­
cate pentru pacienţi (sfaturi sau prezentări accesibile pen­
tru fiecare tehnică com portam entală). în sfârşit, întreaga
parte introd u ctivă a cărţii poate fi doar frunzărită, ur­
m ând să ne confruntăm direct cu manualul de traduce­
re. Acest lucru este valabil îndeosebi pentru cititorul care
este deja fam iliarizat cu m etodele comportamentale pre­
zentate aici. D atorită configuraţiei în mare măsură auto
nom e a capitolelor, cartea invită, în stilul unui „manua
de integrare", pur şi sim plu să fie răsfoită. Vă doresc ec
tură plăcută, în form a pe care aţi ales-o fiecare!
 3

Despre conceptul de
„psihodinamică"

Termenul „psihodinamic" a avut mult de suferit de

la inventarea lui şi până acum. El desemnează:

• Un cluster de şcoli terapeutice determinate

• Procesele intrapsihice descrise cu ajutorul terme­
nilor unei anumite teorii a vieţii psihice
• Un concept pentru partea centrală a edificiului te­
oretic psihanalitic
• O parte a grilei expertului, definită de liniile direc­
toare

Legat de primul punct al acestei liste, definim:

gw • — M ff.ţ-M iu .u ■ mm - v» — t ■ 1- mmmm—m mmmmmmm ■ t ■ i «■ ■ 1m p — p p m m m » T ■ m P> — b v x . ' ■■WPPPwpj

Desemnăm prin termenul psihodinamice

toate procedeele terapeutice derivate direct din psih­
analiză, anume psihoterapia fundamentată pe psiho­
logia abisală şi psihoterapia analitică (pentru ansam­
blul procedeelor, vezi, printre altele, lucrarea rezu­
mativă a lui Vogel 2003b).
 18 Ralf T. Vogel

îmbrăţişăm parţial definiţia competentă a lui Reim

& Riiger (2003): er

„Psihoterapiile psihodinamice sunt grupul mare de proced

terapeutice al căror fundament teoretic este derivat din psihan
liză, dar al căror setting terapeutic (dar şi metode — n «ut.;
^ \se
distanţează mai mult sau mai puţin de aceasta"

Limităm prea larga paletă de procedee potenţiale pe

care această definiţie o deschide la cele două procedee
directoare: psihoterapia cu fundament în psihologia abisală
(acest termen este folosit numai în ţările de limbă ger­
mană; termenul „psihologie abisală" a fost introdus în
literatura psihoterapeutică în 1919 de către psihiatrul el­
veţian Eugen Bleuler (1857-1937) din Ziirich. Această ex­
presie a fost utilizată pentru prima dată de Fewus în
1913, în scrierea sa „Interesul pentru psihanaliză", vezi
pentru aceasta şi cap. 10 şi psihoterapia analitică (vom re­
zerva conceptele de forme de terapie „cu fundament
psihanalitic", respectiv de orientare abisală (psihodina-
mică), concepte care pot induce adesea în eroare, pentru
acele procede bazate pe tehnicile corpului, pe muzică
sau artă, care au la bază teoria psihanalitică).
Aceleaşi definiţii conceptuale sunt valabile şi pentru
cadrul psihodinamic din staţionar (clinici, spitale) în care
activează terapeuţi care ţin seama de criteriile psihodi­
namice sus-numite.

„Psihoterapia din staţionar este psihanalitică (aici „psihodi-

namică n.aut.) nu datorită unei tehnici psihanalitice exercita­
te regulat şi metodic, ci datorită identităţii psihanalitice a mem­
brilor echipei" (Becker 1988).
 Despre conceptul de„psihodinamică"

Nu intenţionez să expun aici un model w •

a metodelor com portam entale în nsih . mteSrare
(care se ştie că nu formează nici o b iectn T ^ d asice
orientate de liniile directoare). 1 Psih°terapiei
"îi
Forme de psihoterapie
psihodinamică

Psihanaliza Psihoterapia (PsU}oteraPia Forme de

„clasică", analitică -Wcmciarnentata terapie de
pe psihologia orientare abisală
fără tendinţe
abisală (psihodinamică)
U.JtA

Axa abaterii de la tehnica

terapeutică psihanalitică „pură tr

Fig. 3 .1 : Abateri de la psihanaliza „clasică

Partea a doua:
Teorie
 4

Epistemologie

Atunci când ne propunem să reflectăm la integrarea

diferitelor direcţii terapeutice, ne lovim în primul rând
de rădăcinile lor filosofice şi epistemologice. în cazul
psihanalizei şi terapiei comportamentale ele sunt cum
nu se poate mai diferite, situaţie care — adesea uitată —
favorizează, dincolo de orice argumente de eficienţă,
„avântul" actual al procedeelor cognitiv-comportamen-
tale şi stimulează, complementar, diluarea crescândă a
aplicării metodelor psihodinamice.
începând cu anii 1980, în psihoterapia „fundamenta­
tă ştiinţific" (astăzi bazată pe evidenţă), mai ales în main-
streamul academic, funcţionează legea imuabilă conform
căreia sunt cu adevărat ştiinţifice numai metodele de cer­
cetare unitar ştiinţifice, deductiv-nomologice, derivate
din pozitivism şi raţionalismul critic, orice alte metode
fiind mai mult sau mai puţin neglijabile pentru dome­
niul nostru, sau chiar lipsite de sens.
Conform acestei viziuni, poziţiile fundamentale epis­
temologice şi filosofice ale psihanalizei — până la con­
structivismul modern, care capătă din ce în ce mai mare
valabilitate în psihanaliză — cad în categoria de ignorat
a celor „neştiinţifice". Aşa se face că principala achiziţie
24 R alf T. Vogel

epistem ologică a p sih an alizei, h erm en eu tica, Cade

aproape ca un subprodus, undeva a m arginea procesă
lui ştiinţific. Acest proces nu poate fi tratat pe larg aici
în contextul nostru trebuie precizat de la început că in.
tegrării m etodelor com portam entale în terapiile psih0.
dinamice (ca de altfel întregii investigaţii ştiinţifice a tra­
valiului psihodinam ic, care are loc întotdeauna într-Un
spaţiu singular, nereproductibil, diadic şi intersubiectiv)
i se opune pretenţia hegem onică a ştiinţei unitare, inte­
grarea fiind deci tributară herm eneuticii, de vreme ce de­
cizia în favoarea sau îm potriva integrării unei compo­
nente com portam entale este un act specific timpului şi
locului (legat aici de situaţia terapeutică), se referă la pro­
cese foarte subiective cum sunt transferul şi contratrans-
ferul şi astfel se sustrage, ca şi m ulte alte componente ale
procedeelor psihodinamice, cercetării cu ajutorul grupu­
rilor de control random izate.
Constructivism ul şi teoria intersubiectivităţii, căreia
C. G. Jung îi deschidea deja drum ul în „preistoria" psih­
analizei (O tscheret 2004 a), trec drep t baze de reflecţie
m ult mai potrivite pentru procedeele psihanalitice decât
m odelele m atem atic-statistice cu baze pozitiviste (deşi
acestea au de oferit com pletări foarte valoroase). Consi­
deraţiile legate de eficienţă, aşa cum au fost prezentate
şi dezvoltate de filosofii m od ern i în zilele noastre, pot
oferi o nouă legitim are unor p roced ee psihoterapeutice
într-o m ăsură care nu a m ai fost niciod ată atinsă de ri­
goarea cercetării unitar-ştiinţifice.
U n exem plu edificator în această direcţie îl reprezin­
tă filosoful francez Frangois Ju llien , care, prin conside
raţiile sale asupra „eficien ţei" (de ex. 1999) a prezentat
şi a fundam entat teze foarte relevante pentru psihotera
 Epistem ologie
25

nie şi Pentru contextul nostru integrativ. Este vorba de­

spre o strategie înrudită cu ideea heideggeriană de „uti­
litate": a face „numai ceea ce este adecvat în m om entul
respectiv" (Jullien 2002), u tilizarea con secventă a „po­
tenţialului situaţiei", care corespunde „tendinţei decisi­
ve a lucrurilor". Se v ed e rap id cât de ap ro p iate sunt
aceste lucruri de concepţiile psihanalitice de spontanei­
tate şi de dram a transferenţial-contratransferenţială. în
acest context, psihoterapia cere m ai degrabă dezvoltarea
înţelepciunii de a folosi potenţialul situaţiei decât dobân­
direa unor cunoştinţe avansate despre „relaţiile scop-mij-
loc" care predom ină în „m odelele" noastre occidentale.
Psihoterapia, aşa cum este înţeleasă astăzi, se află în-
tr-un dom eniu de fro n tieră în tre ştiin ţele obiective,
ştiinţele sp iritu lu i şi arta (h erm en eu tică) (de ex.
Holm-Hadulla 1997). M etodele folosite pentru a o cerce­
ta trebuie să se orienteze după aceasta. Lucrarea de faţă
se poate înţelege şi ca o contribuţie la o „psihoterapie ca
profesie" practică (Buchholz 1999) cu utilizări practice
ale consideraţiilor psihologice, a metodelor ştiinţelor so­
ciale şi m etodelor m atem atice şi a altor dom enii ştiinţi­
fice. De aici rezultă că la o încercare de integrare a teori­
ilor psihoterapeutice criteriile de judecată trebuie căuta­
te mai puţin în tr-o ch estion are cu o singură m etodă a
obiectului cercetării („ p sih o te ra p ia "), ci m ai degrabă
acestea pornesc dintr-o pragm atică a acţiunii, care „să se
afle cât se poate de aproape de pretenţiile interacţiunii
terapeutice" (Parfy 1996). Şi chiar acesta este scopul aces­
tei cărţi.
Consideraţiile genuin epistem ologice legate de inte­
grare se leagă nu rareori de teoriile sistemice şi abordea­
ză criteriile disponibilităţii de ataşare şi respectiv diver-
 Ralf T. Vogel
26

gen ţelor structurale între teoriile psihoterapeutice. j\j.

voi intra aici în amănunte în ceea ce priveşte determina,
rea teoretică a acestor concepte (vezi pentru aceasta de
ex. Parfy 1998). O psihodinamică m tegrativă, aşa CUm
este prezentată aici şi cum trebuie să fie realizată prin in­
termediul travaliului de traducere, ţine seama de aceste
consideraţii transpunându-le în practică.
 5

Despre modul în care ia naştere afiliaţia

la o şcoală psihoterapeutică

în acest moment, sute de procedee terapeutice creea­

ză „piaţa psihologică". Trei dintre ele, terapia comporta­
mentală, psihoterapia cu fundamente abisale şi psihote­
rapia analitică (în curând probabil şi o a patra — terapia
prin discuţie nondirectivă) trec drept procedee directoa­
re şi sunt plătite de casele de asigurări. Conform datelor
Uniunii Caselor de Sănătate (citate de Biihring 2003),
acestea se împart după cum urmează (cifre pentru psi­
hoterapia adulţilor din anul 2002):
în total s-au înscris în sistem 16 268 de terapeuţi. Dintre
ei, 12 186 (cca 70 %) erau psihologi, restul medici. Dintre
medicii terapeuţi, doar 557 practicau terapia comportamen­
tală, în timp ce 5 727 dintre psihologi, deci aproape jumă­
tate, erau adepţi ai acestei terapii. Astfel devine clar că ceea
ce fusese până acum confruntarea între şcoli este şi o con­
fruntare între grupurile profesionale care iau parte la asis­
tenţa psihoterapeutică, respectiv medicii şi psihologii.
Ce factori contribuie deci la hotărârea unui tânăr me­
dic sau psiholog de a se apropia de una sau alta dintre
direcţiile marilor şcoli terapeutice? Desigur că nu vor-
 R alf T. Vogel
28

bim aicid esp re alegerea p ro fesiei d e p sih ote

despre aceasta s-a cercetat şi s-a scris foarte
vorba d espre form area într-un anum it procecl *'
terapeutic. D intr-o anchetă n esis d e s p ^ 0'
printre psihoterapeuţii din dom eniul a m b u l a t o r ^ ^
staţionar a rezultat următoarea listă, familiară ^ Ce|
va fiecărui cititor. IntrUcât~

Tab. 5.1: Motive pentru formarea într-un anumit procedeu

psihoterapeutic

Motive care ţin de istoria biografică personală

ca de ex.:
• Identificări sau evitarea acesto ra
• Imagini despre om
• Propriile dorinţe şi încercări de vindecare
• Aspiraţii spre prestigiu
• Socializarea în universitate

Motive care ţin de economia sănătăţii, ca de ex.:

• Care procedeu aduce mai mulţi bani
• Care procedeu este mai sigur ancorat în sistem
• Care este reprezentat în prim ul rând în clinici
• etc.

Motive pragmatice:
• Existenţa unui institut de form are la îndemână
• Costurile formării
• Timpul pe care fiecare îl poate investi în formare

Toate aceste motive, şi desigur mai există alte câteva,

determină într-un mod mai m ult sau m ai puţin conştien-
 Qespre modul în care ia naştere afiliaţia... 29

cizia în favoarea sau împotriva unui procedeu te-

tiZat tic Unele dintre ele sunt cu siguranţă neglijabile
raPeU 'rt cU altele (de ex. un factor cu siguranţă puter-
în ^ t socializarea universitară a psihologilor licenţiaţi
n’c eS . aproape în exclusivitate în institute dominate de
educaţi ştiinţifică). într-o anumită măsură însă
0 anU' practician poate să-şi formuleze propriile gânduri
h. cu aceste criterii decizionale. în sarcina inter-
10 dor respectiv seminariilor legate de alegerea formă-
V! U” alizate în zilele noastre neglijent în multe institute
T formare care stau sub o enormă presiune economică,
dlr mai ales în sarcina autoexplorării şi autoterapiei care
însoţesc formarea terapeutică stau clarificarea acestei ale-
eri, conştientizarea ei şi astfel aducerea ei la un statut
care cel puţin să nu împiedice travaliul terapeutic, dacă
nu chiar să-i devină util.
 6

Ideea unei psihoterapiicare să

de graniţele unei şcoli 3

în Germania, unul dintre prim ii care au introdus con­

ceptul de terapie integrativă a fost H. Petzold, care, deşi
iniţial era terapeut gestaltist, vorbeşte despre o integra­
re a străinilor „care provin din m ai m u lte p atrii" şi ast_
fel pune piatra de temelie pentru un travaliu de integra­
re psihoterapeutică fără necesitatea u nei desprinderi de
şcoală (de ex. Petzold 1999).
O psihoterapie care nu este legată de o şcoală este as­
tăzi frecvent asociată cu conceptul de factori eficienţi te­
rapeutici, concept introdus de C orsini & Roesenberg încă
din 1955. A ceştia au alcătu it o listă de m ecanism e de
schimbare care devin eficiente în terapia de grup. Aceas­
tă abordare a fost continuată u lterio r de Yalom (1992).
Spre deosebire de terapia de grup, chestiu nea legată de
ceea ce are o reală eficienţă este o ch estiu n e integrată te­
rapiei individului, desigur disputată ap rig între diferite­
le şcoli terapeutice (vezi de ex. H ain 2001, Lang 2003).

în ceea ce priveşte înţelegerea lo r referitoare la „fac­

torul eficient", terapiile psihod inam ice se m işcă în mod
tradiţional între doi poli:
 Ideea unei psihoterapi i... 31

• Curentul clasic: cel m ai im portant factor terapeutic

este conştientizarea, am intirea şi înţelegerea. Inter­
pretarea este cel m ai im portant instrum ent psiho-
terapeutic.
• Curentul orientat asupra relaţiei: cel m ai im portant
factor terapeutic este experienţa em oţională corec­
toare. C om portam entul terapeutului este cel m ai
important instrum ent terapeutic.

Este vorba deci despre vechea controversă — insight

versus relaţie, care în teoriile psihodinamice modeme nu
mai sunt formulate ca fiind reciproc exclusive, ci în cali­
tate de poli extremi ai unui continuum, în care-şi găseş­
te locul fiecare individ activ în practică:

1
insight relaţie
Fig. 6.1: Continuumul şcolilor psihoterapeutice (prin curen­
tele sale principale, terapia cognitiv-comportamen-
tală s-ar situa aici mult la stânga!)

în al doilea rând s-a încercat diferenţierea între fac­

torii eficienţi generali şi cei specifici. Factorii eficienţi ge­
nerali se deosebesc de cei specifici în două m oduri:

1. Se pot observa independent de tipul de psihotera­

pie folosit, chiar dacă prezintă configuraţii şi pon­
deri diferite.
2. Nu fac parte din tehnicile terapeutice specifice şco­
lii (excepţie fac aici eventual terapia prin discuţie
a lui Rogers sau psihologia psihanalitică a sinelui
a lui Kohut).
 32 Ralf T. Vogel

C onceptul de factori eficienţi generali a f0st h

voltat de Frank (1981). în ceea ce el a numit //COm
com ponent m odell", el expune ipoteza conform
ia schim bările psihoterapeutice se pot ex p ljca ^ .are'
în ultimul rând) prin acest fel de m odalităţi de a c t ^
ne, folosite deja cu succes de şam ani (şi poate în 2jjU
le noastre de vindecătorii esoterici?). Printre altele ^
listează:

• O relaţie intensă, investită emoţional, plină de în

credere, între persoana care caută ajutor şi persoa
na care oferă ajutor
• Un principiu explicativ (sistem de credinţe, mituri)
legat de cauzele îmbolnăvirii şi o metodă derivată
de aici pentru suspendarea acesteia
• O analiză a problemei care să-i prezinte pacientu­
lui posibilităţi de a stăpâni boala
• Transmiterea speranţei cu scopul de a pune capăt
demoralizării pacientului
• Transmiterea unor experienţe ale succesului, care
îi conferă pacientului din ce în ce mai multă sigu­
ranţă şi competenţă
• Favorizarea trăirii emoţionale ca premisă pentru
schimbarea atitudinilor şi comportamentului.
(după Eckert 1999).

Psihanalista Eva Jaeggi (1997) formulează nişte „con­

diţii generale ale vindecării" cu totul asemănătoare:•

• Sistem comun de simboluri

• Relaţie
• Activitate.
 ldeea unei psihoterapii... 33

Alte şcoli psihoterapeutice sunt luate în ^ •.

atunci când din propria şcoală lipsesc unul sau al
tre factorii eficienţi listaţi mai sus. tu dln'
 7

Căi de examinare a diferitelor şcoli

„Atunci când ne ocupăm mai amănunţit

de diferite şcoli, teorii şi procedee psihotera-
peutice, observăm curând că stadiul de reflec­
ţie este extrem de divers în diferite şcoli.
Orientările psihoterapeutice se deosebesc în
privinţa multiplicităţii, ca să nu spunem: com­
pletitudinii factorilor din domeniul psihotera-
peutic luaţi în considerare de ele şi în privin­
ţa nivelului de diferenţiere al prezentării pe
care le-o fac/'
(F urstenau 1971)

O psihoterapie (şcoală) care va acoperi în modul cel

mai cuprinzător „câm pul" psihoterapeutic al lui
Furstenau se distinge prin următoarele elemente (Vo-
gel 2003a):

a) prezentarea ideii antropologice care îi stă la bază

şi eforturi în vederea unei cuprinderi maxime a
acesteia (perspectiva filosofică)
b) consideraţii cuprinzătoare pentru integrarea pr0
cedeului în raporturile socio-culturale actuale (per
spectiva sociologică)
 Căi de exam inare a d iferitelor şco li... 35

. 0 teorie a tulburării psihice şi terapiei acesteia (te­

oria maladiei şi schimbării; perspectiva
gică)i;
d) o teorie a desfăşurării terapeutice (teoria procesu­
lui şi relaţiei, teoria factorilor eficienţi; perspectiva
psihologică)
e) demonstraţia ştiinţifică a calităţii şi cantităţii efec­
telor sale ( perspectivaeficienţei).

Mai multe sute de m etod e „ te ra p e u tice" p retind

în zilele noastre titlu l de „şco ală" p sih o terap eu tică.
Alături de aşa-zisele procedee directoare s-au stab i­
lit următoarele o rien tări, recu n oscu te ştiin ţific p a r­
ţial sau admise în calitate de procedee secundare în
cadrul psihoterapiilor d irectoare (în ordinea im p or­
tanţei lor):

1. Psihoterapia n on d irectiv ă (prin discuţie)

2. Terapia sistem ică (fam ilială)
3. Terapia gestaltistă
4. Psihodram a

Anchetele printre psihoterap euţi (de ex. Butollo 1996)

arată mereu că cei m ai m u lţi colegi sunt form aţi în m ai
mult decât un singur p roced eu director.

„Să cauţi diferenţa printre cele asemănătoare şi să cauţi ase­

mănarea printre cele deosebite: aceasta este calea spre cunoaşte­
re" Oaeggi 1997).

In acest m om en t su n t pe p iaţă d iferite m odele care

dau seam ă de treb u in ţa resim ţită de p racticien i de a
 36 Ralf T. Vogel

arunca o privire dincolo de gardul propriei orientări te­

rapeutice de şcoală:

• Psihoterapia generală (printre alţii Garwe 1998a)

• Psihoterapia eclectică (printre alţii Hoffmann 1998)
• Psihoterapia combinată (printre alţii Sass şi
Herpertz 1999)
• Psihoterapia indicativ-diferenţiată (printre alţii
Fiedler 2000)
• Psihoterapia integrativă (printre alţii Parfy 1998).

Nu este nevoie să prezentăm mai exact şi mai deta­

liat conceptele şi nici să discutăm utilitatea lor. Aceste
subiecte sunt tratate deja în numeroase publicaţii (de ex.
Vogel 2001). Pentru tema noastră curentă este importan­
tă numai delimitarea psihoterapiei integrative propuse
aici de alte încercări.

Psihoterapia integrativă vizează folosirea unor metode

terapeutice diferite pe terenul teoretic al unei orien­
tări terapeutice definite. De aceea este inevitabil ca
înainte de integrarea unui elem ent terapeutic într-o
orientare terapeutică să traducem acest elem ent în
limbajul teoretic al teoriei de bază şi să-i explicăm efi-
cienţa cu posibilităţile teoriei de bază (Vogel 2001)-_

Abordarea integrativă propusă aici nu doreşte, ca atâ

tea alte propuneri care subscriu etichetei de „integrare /
dizolvarea şcolilor terapeutice şi înlocuirea lor cu o ,de
rapie integrativă".
Integrarea metodelor nu vizează nici acest „proces dia
lecţie, care unifică, orientat pe problemă şi pe scop, ^
 Căi de examinare a diferitelor şcoli... 37

sistem terapeutic, sisteme care până atunci treceau

j° Ut dispai"ate' incompatibile" (Buchkremer şi al. 2001).
printr-o integrare aşa cum este susţinută în această carte,
un nsihoterapeut care lucrează psihodinam ic, care şi-a
construit identitatea profesională inclusiv ca urmare a
unei apartenenţe trăite şi resimţite mereu la o anumită
orientare terapeutică de şcoală (vezi Hagehulsmann 2000)
nu trebuie să-şi abandoneze această identitate. Dimpotri­
vă, Hardt şi Hebebrand (2004) afirmă că trebuie dat un
impuls pentru „conservarea şcolilor, a căror sarcină este
aceea de a pune gândirea psihologică în diferite forma­
ţiuni ale gândirii (tradiţie şi concepţii despre psihicul
omului)".
în anumite faţete ale sale, munca de integrare propu­
să aici aminteşte şi de conceptele lui Fiedler (de ex. 2000),
care descrie drept repere centrale ale travaliului integra-
tiv specificitatea tulburării, orientarea fenomenală şi di­
recţia etiologică. Prin procese de indicare selective, dife­
renţiale şi adaptative trebuie examinate direcţiile terape­
utice de şcoală şi apoi trebuie alcătuită strategia terape­
utică. Cel puţin aşa pot fi păstrate „din capul locului"
şcolile terapeutice, care intră apoi într-o „competiţie con­
structivă" în general şi pentru fiecare caz individual.
în abordarea propusă aici este vizată, dimpotrivă,
adoptarea unor aspecte care sunt la origine străine şcolii tera­
peutice respective, fără a abandona însă propria şcoală te­
rapeutică şi fără a trebui să intre în concurenţă cu alte
S^oli. După părerea autorului, orientarea de şcoală psi-
ydinamică este, datorită sistemului său teoretic, în mod
j?ar ceî mai elaborat, deosebit de potrivită pentru o ast-
e de gândire integrativă. Cu siguranţă însă şi în terapia
c°gnitiv-comportamentală teoria a ajuns între timp la un
 Ralf T. Vogel
38

nivel corespunzător, astfel că ne putem gândi şi la 0 ^

tegrare a elementelor psihodinamice în terapiile comp0r.
tamentale" (astfel de propuneri, care trebuie în princi.
piu salutate, se evidenţiază clar mai ales în abordările te­
rapeutice moderne, cu teorii în m are parte formulate
schematic ale tulburărilor de p erson alitate, care vând
adesea vechiul vin psihanalitic în clond ire noi, cogni-
tiv-comportamentale, dar care rareori lasă să se vadă
asta — vezi de ex. Sachse 2001 şi 2002).
Aşa cum am amintit deja, Krause (de ex. 1997) în a sa
„Teorie psihopatologică psihanalitică generală" descrie
amănunţit şi elocvent multe dintre consideraţiile teore­
tice existente. Dar nu este propusă nici o „schemă de tra­
ducere". Autorul vede soluţia mai curând astfel:

„O muncă sistematică în echipă a unor terapeuţi, familiarizaţi

cu diferite patologii şi diferite faze şi forme ale tratamentului, pen­
tru a crea apoi cel mai bun efect posibil asupra pacientului, prin-
tr-un soi de efect sinergie. A dori ca o singură persoană să realize­
ze aceasta nu este la locul lui, este o abordare hiperorgolioasă, care
induce în eroare/'

In principiu trebuie să fim de acord cu aceasta; totuşi

realitatea sistemului de asistenţă m edicală şi realitatea
clinică creează o altă necesitate, anum e de a extinde şi a
adapta repertoriul individual de tehnici terapeutice. De
această necesitate ţine seama abordarea integrativă pre'
zentată aici, fără a dori să generăm astfel un „supertera-
Peu* acest lucru trebuie indicat expres — şi fără a
nunţa total la specializări (a căror contribuţie concreta
naai rămâne încă de determinat).
 8

Psihanaliză şi terapie comportamentală:

apropieri anterioare

„Psihanaliza şi terapia comportamentală

par a fi fraţi vitregi, care nu vor să îşi recunoas­
că înrudirea — tocmai aici se înrădăcinează
respingerea pe care o resimt unul faţă de celă­
lalt şi rivalitatea lor reciprocă. Cei care sunt
apropiaţi se pot urî temeinic/'
(Gorres 1973)

Propunerea noastră, de integrare a terapiei comporta­

mentale în tratamentele orientate psihanalitic, este de ap
o chestiune foarte veche: lectura vechilor m aeştri, m
ales scrierile tehnice ale lui Freud, ne reve eaza ap
tema integrării abordată de noi se află pe un teren c ,
deşi este modem , nu este cu siguranţă tocmai
înţeles că în aceste scrieri se află numeroase P ^
sionatepentru „psihanalizaU pâtăde: a te en
sunt puţine societăţile psihanalitice v V
fără compromis, la p r e s e l e
Freud a fost un terapeut suficient ? tice pentru
Şi alte idei. A lături de propuneri P există
„Micul H ans", prim a terapie de copil pentru
 Ralf T. Vogel
40

documente (Fieud 1909), sunt relevante mai ales cele afc,

mate de Freud la congresul de la Budapesta, din 19l8;

„Nu putem evita să luăm şi pacienţi care sunt atât de insta­

bili şi de incapabili de a trăi pentru că la ei trebuie să combinăm
influenţa analitică cu cea educativă şi chiar la cea mai mare par­
te din ceilalţi pacienţi apare uneori necesitatea ca medicul să apa­
ră şi pe post de educator şi sfătuitor" (Freud 1919).

Deci Freud vorbea deja de acum 80 de ani despre in­

cluderea educaţiei psihice şi a sfatului (propuneri de trai-
ning şi strategii de stăpânire) în tratamentele noastre psi-
hodinamice. Despre modul în care se face acest lucru, el
mai adaugă:

„Dar acest lucru trebuie să se întâmple de fiecare dată cu mul-

tă precauţie şi bolnavul nu trebuie educat după asemănarea noas­
tră, ci pentru eliberarea şi împlinirea propriei sale fiinţe."

Şi, ca exemplu referitor la felul în care Freud admite

şi alte metode pentru terapia tulburărilor compulsive şi
anxioase:

„La aceştia din urmă (e vorba de agorafobi — n. aut.) nu avem

succes decât atunci când, prin influenţa psihanalizei, putem să îi
determinăm să se comporte din nou ca nişte fobiei de gradul în*
tâi, deci să meargă pe stradă şi în timpul acestei încercări să se
lupte cu angoasa (...)
Şi mai puţin indicată pare a fi o aşteptare pasivă în cazurile
grave de tulburări compulsive/7

Freud descrie aici chiar indicaţiile primare pentru in~

tegrarea terapiei comportamentale, care sunt valabila
 Psihanaliză şi terapie com portam entală:... 41

până azi (vezi mai jos): tulburări anxioase şi com pulsi-

ve, ca şi tulburări severe de personalitate (conform lim ­
bajului de azi, acesta desem nează ceva m ai defavorabil
decât pacienţi „instabili şi incapabili de a trăi").
Teoreticienii oficiali ai p sih an alizei, ca şi institutele
de formare, nu au tran sp u s în realitate aceste idei ale
lui Freud aproape d elo c sau ch iar d eloc, d im p otriv ă,
avem impresia că ele au căzut pradă unui m ecanism de
apărare care a cţio n ează la n iv el colectiv , că au fo st
aproape refulate. Există totuşi câteva lăudabile excep­
ţii, iar cele mai im portante dintre ele vor fi am intite pe
scurt.

l.Terapiaanalitică orientată spre învăţare

Donald & M iller (1950), în „terapia lor prin învăţare,
de orientare analitică", au ajuns aproape „pe partea cea­
laltă" şi au încercat să supună procesele psihodinamice
unor verificări şi explicaţii care ţineau de teoria învăţării.
Din cauza prea sim plei prezentări a elementelor psih­
analitice care aici trebuie să fie explicate exclusiv cu aju­
torul psihologiei în v ăţării, această abordare nu a fost
dezvoltată mai departe şi s-a pierdut în istoria psihote-
rapiei.

2. Condiţionarea şi psihodinamica în geneza maladiei

în anii '60, Stam pfel & Levis (de ex. 1968) au formu­
lat o încercare de integrare care se referea printre altele
Şi la reacţiile anxioase. Ei pun în legătură retrăirea, în si­
tuaţia transferenţială din cura psihodinam ică, a unor si­
tuaţii problem atice relevante din copilăria mică cu un
principiu din psihologia învăţării, anume principiul ex­
tincţiei prin renunţarea la com portam entul evitant. De
 42 Ralf T. Vogel

ideile lui Stampfel & Levis se apropie procedeele de con

fruntare cu stimulul-împiedicare a reacţiei, aşa cum sunt
prezentate în amănunt în capitolul 6.

3. „Psihodinamica ciclica" a lui P. Wachtel

O dată cu conceptul de „psihodinamică ciclică", psih-
analistul şi terapeutul com portam entalist P. Wachtel
(1977), adept fervent al aşa-numitei „şcoli interpersona-
le" a lui H. Sullivan (1892-1949) şi K. Homey (1885-1952),
propune o primă încercare serioasă de a unifica cele două
mari şcoli terapeutice care se aflau deja în concurenţă în
anii 1970, psihanaliza şi terapia comportamentală. El dez­
voltă ideea conform căreia modalităţile comportamenta­
le de moment ale pacientului şi reacţiile mediului social
ar avea printre altele scopul de a lăsa neatinse conflictele
refulate. După Wachtel, corespunzător pe deplin tradiţiei
psihanalitice, originea acestor probleme s-ar afla pe de-a
întregul în evenimente din trecut refulate şi persoana afec­
tată ar continua anumite modalităţi comportamentale
pentru ca acestea să rămână vii (reînscenări). Metodele
comportamentale în psihanaliză ar fi deci fundamentate
pe două baze:

1. Ele modifică patternurile patologice

2. Ele ajută la conştientizarea psihodinam icii zdrun­
cinate care stă la baza lor şi ajută la formarea înţe­
legerii.

Abordarea lui Wachtel furnizează până astăzi un ar­

gument justificativ utilizabil, chiar dacă limitat, pentru
integrarea metodelor comportamentale. Nu este deloc
evident de ce Wachtel nu a fost receptat mai temeinic.
 Psihanaliză şi terapie com portam entală:... 43

4. Integrarea psihodinam
icişterapiei comportamentale în
contextul acţiu n ii
în 1981 Wittmann a propus o altă schiţă de integrare
a celor două şcoli psihoterapeutice. Pornind de la teoria
lacunară comportamentală despre relaţia terapeutică, el
încearcă să integreze înţelegerea psihodinamică, pe baza
unei noi teorii a terapiei, orientată asupra acţiunii. Şi în
cazul acestei abordări, absolut demnă de a fi citită, nu
s-a ajuns la vreo dezvoltare ulterioară.
Mai interesante decât încercările de integrare prezen­
tate, care uneori par aproape circumstanţiale deoarece
sunt înrădăcinate în mainstreamul euforiei terapeutice
economice rapide, sunt astăzi încercările psihanalitice
specifice diferitelor tulburări, care se numesc şi ele „in-
tegrative", şi care vor fi prezentate ceva mai amănunţit
în următorul capitol.
 9

Procedee p s ih o d in a m ic e s p e c if ic e
d ife r ite lo r tu lb u r ă r i:
avangarda a c tu a lă a in t e g r ă r ii?

9.1 Transference-focused psychotherapy (TFP)

şi părăsirea „neutralităţii" tehnice

în istoria terapiilor psihodinamice au existat tot tim­

pul încercări de a scrie manuale, respectiv de a supune
practica psihoterapeutică unor indicaţii şi limitări de ac­
ţiune mai mult sau mai puţin restrictive, de a le prezen­
ta explicit şi de a crea un training specific, deci de a le
trata cât se poate de „unitar" (de ex. Luborsky 1984).
O data cu începutul noului mileniu, chiar şi cel mai im­
portant dintre protagoniştii psihoterapiei psihodinam i­
ce, Otto F. Kernberg, a subscris acestei tendinţe şi pre­
zintă (de ex. 2000) o aşa-numită „terapie focusată pe
transfer" a tulburărilor de personalitate borderline, care,
spre deosebire de alte precursoare, este îndreptată spe­
cific in directa unei tulburări anume. E drept, nu se dau
indicaţii de acţiune şi teme pentru fiecare şedinţă, aşa
 Procedee psihodinamice specifice... 45

cum se obişnuieşte în terapia com portam entală, ci, cu

ajutorul lucrului cu şi asupra transferului, atenţia se con­
centrează asupra relaţiilor obiectuale intem alizate şi m e­
canismelor de apărare legate de acestea. Se intenţionea­
ză în orice caz o standardizare a procedurii terapeutice,
în contextul nostru interesează mai ales elem entele tera­
peutice comportamentaliste care au putut să intre în pro­
cedeele psihodinamice. In m anualul de aplicare a aces­
tor procedee, Clarkin şi al. le enumeră:

• Contractul terapeutic
• Ierarhia tematică
• Travaliul activ de clarificare şi parţial de confrun­
tare
• Necesitatea supervizării, înregistrare audiovizua­
lă a şedinţelor terapeutice.

Kemberg şi grupul său reuşesc să instaleze aceste ele­

mente pe o bază psihodinamică. Astfel ei creează de fapt
o integrare inclusiv în sensul propus de această carte. De
exemplu, ei demontează conceptul de „neutralitate teh-
nică", care ar interzice unele din intervenţiile prevăzute
în manual (de ex. Dulz şi al. 2000) şi în acest fel fondea­
ză tehnici psihoterapeutice în termeni psihanalitici. Spre
deosebire de procedeul prezentat aici, manualizarea şi
orientarea asupra tulburării se înţeleg ca piedici în calea
unei utilizări pe scară mai largă a părţilor integrative ale
//terapiei focusate asupra transferului".
Un pas mai departe spre integrarea elementelor de te­
rapie comportamentalistă — deşi legat tot de o tulbura­
re anume — este făcut de Lohmer (2002), care recoman­
dă, ca şi abordarea de faţă, de ex. „combinarea unei te-
46 Ralf T. Vogel

răpii individuale de orientare analitică cu un grup nSj

hoeducativ pentru dobândirea anumitor abilităţi".

9.2 Terapiile traumelor

„Probabil că în cazul unor tulburări com­
plexe terapia integrativă este terapia viitorului/'
(Reddemann 2004)

începând cu Horowitz (1976,1979), deci din anii 1970,

s-a dezvoltat în terapia psihodinamică specifică traumei o
idee integrativă care până astăzi determină „scena trau­
mei". Aici trebuie amintite pe scurt conceptele terapiei psi-
hodinamice integrative a traumei a Louisei Reddemann
(de ex. 2001, 2004), care există acum şi sub formă de ma­
nual, dar mai ales aşa-numita terapie psihodinamică mul­
tidimensională a traumei a lui Gottfried Fischer (de ex.
2000). Cu „procedura dinamic-comportamentală", acesta
din urmă propune o primă schemă universal utilizabilă de
integrare a tehnicilor comportamentaliste în cadrul unei
concepţii de ansamblu psihodinamice, orientată puternic
spre terapia traumei. Pentru contextul nostru, avem de în­
văţat de la ea, printre altele, felul în care se pot pune în
concordanţă tehnicile comportamentaliste cu „diferenţa
optimă între transfer şi alianţa terapeutică", o piesă de con­
strucţie conceptuală asupra căreia se va reveni.
Deosebirea semnificativă între propunerea lui Fischcr
şi procedeul prezentat aici este că nu trebuie prezentat
chiar nici un model teoretic nou pentru a face un trava-
liu de integrare relevant. După părerea noastră, teoria
 Procedee psihodinamice specifice... 47

hodinamică uzuală este suficientă pentru a

cedee a.e al,or şcoli terapeuHce.
me teoretice nu este necesară aici, aşa cum am arăta!

9.3 Terapiile psihodinam ice —

procesual-adaptiv
în loc de specific tulburării

„Când îl tratez pe domnul X, sunt nevoit

să folosesc metoda X, şi la doamna Z metoda
Z. Aceasta înseamnă că mijloacele şi căile de
tratament sunt decise preponderent de natura
bolnavului (...) O adevărată terapie a nevro­
zelor, eficientă, este mereu individuală şi de
aceea trebuie să spunem că este greşită din ca­
pul locului folosirea încăpăţânată a unei anu­
mite teorii sau metode/'
(Jung, 1924, GW vo l . 17)

Din experienţa terapeuţilor com portam entalişti cu

concepţii specifice despre tulburare, dar şi din practica
de până acum cu m anuale psihodinamice orientate asu
pra unei anumite tulburări (vezi mai sus), se desprin e
o concluzie clară: aproape nici un concept specific unei
anumite tulburări nu este folosit în practică exact aşa
cum este scris în m anual. N u num ai că prin acest s ^
piu fapt este redusă la absurd orice discuţie despre P
hoterapie bazată pe dovezi (pentru o critică teme
abordării evid ence-based a se vedea prin
Western şi al. 2004), ci devine clar şi fapw ttata.
pia per ansam blul ei are nevoie de nentru fie-
mentului diferită de variantele sale deta ia p
48 Ralf T. Vogel

care tulburare. Acest lucru este cunoscut şi acelor cerce

tători ai terapiei care nu se disting printr-o apropiere spe
cială de psihanaliză: „Tendinţa astăzi la modă, de speci.
ficitate terapeutică pentru fiecare tulburare, are zilele nu­
m ărate" (Klaus Grawe în Rudolf & Grawe 2004). Ca o
consecinţă urmează discuţia despre fuzionarea metode­
lor terapeutice generale şi specifice diferitelor tulburări
(de ex. Fiedler 2001, Straufi 2001). Dacă examinăm însă
publicaţiile relevante pentru practica terapiei, vedem că
nu a fost pusă încă nici o stavilă în calea revărsării ofer­
telor terapeutice specifice unei anumite tulburări, cel pu­
ţin în interiorul terapiei comportamentale, dar din ce în
ce mai mult şi în interiorul psihanalizei.
Pentru folosirea simplă, dar în primul rând centrată
pe pacient (specifică subiectului), a factorilor integrativi
este propus aici un model adaptat cursului terapiei.
Acest procedeu urmează, pe terenul cercetării psihote-
rapeutice, modelelor fazice ale procesului terapeutic,
care depăşesc graniţele şcolilor terapeutice, modele în
care procesul terapeutic este îm părţit într-o fază de
remoralizare, remediere şi reabilitare, care se succed pro­
babilistic (de ex. Lutz şi al. 2004). în contextul nostru
aceasta înseamnă că, în funcţie de faza de dezvoltare a
procesului terapeutic în care se află pacientul, sunt im­
plicate elemente ale altor şcoli terapeutice care pot fi f°~
losite între timp (care trebuie să fie în acest caz specifice
tulburării). Faza actuală a terapiei, respectiv stadiul ac
tual de dezvoltare psiho-structurală, conflictele predo­
minante şi mecanismele de apărare sunt percepute de te
rapeut, formulate şi înţelese în terminologia psihodir*3'
mică. Comprehensiunea hermeneutică (de ex. Gadam**
1986) devine aici punctul central al travaliului psihote
 Procedee psihodinam ice specifice
49
rapeutic integrativ. F a z ele d e d e z v o lt
mod stringent să se ed ifice u na p e b 316 UU trebu ie în
mai des se in terv in e ad ecv a t, p rin ; c eleila lte; m ult
cazul, asupra unui cu rs anticirjativ eg rare' dacă este
r____________ _ P sau retrospectiv.
în funcţie de necesitatea individuală, elementele
specifice tulburării sunt integrate adaptiv fază cu
fază.
m-JW:

D eci a ic i n u tie b u ie să p o s tu lă m a b s tra c t în ce m o ­

m ent tie b u ie fă c u tă c u ta re s a u c u ta re in te rv e n ţie ; aceste
lu c ru ri se s ta b ile s c e x c lu s iv in d iv id u a l.
 10

Comportament şi inconştient:
elemente comune şi diferenţe
în teoria terapiei comportamentale
şi a terapiilor psihodinamice

Cea m ai evidentă deosebire m etap sih olo g ică între te­

rapia com portam entală şi terap iile p sih o d in a m ice este
diferenţa, în m ulte cazu ri o p o z iţia d ia m e tra lă , dintre
punctele lor de vedere asupra unui co n stru ct care a sti­
m ulat cele m ai m ari spirite ale lu m ii, de cân d s-a insta­
lat gândirea autoreflexivă: inconştientul. U zu l cotidian,
banal, al conceptului este enorm , iar „cred in ţa" într-un
inconştient şi nu rareori punctele de ved ere asupra aces­
tei „credinţe" divizează spiritele în d iscu ţiile psihotera-
A A

peutice interdisciplinare. In general este vorba despre în­

trebarea dacă subiectul um an se poate redu ce la proce­
sele conştiente (la care se adaugă even tu al procesele so­
m atice, cum sunt digestia, m etabolism u l etc.) şi dacă se
poate face acest lucru în general sau în special în situa-
ţia psihoterapeutică. P entru p ro b lem a in teg ră rii celor
două procedee această chestiune este fundam entală, io
clusiv datorită faptului că aduce cu sine im plicaţii enor­
m e pentru procesul terapeutic concret. în secţiunea ur-
 Comportament şi inconştient 51

are vor fi introduse pe scurt diferitele reprezentări

f re jnconştient şi apoi vor fi puse în lumină versiu­
ne moderne, cele mai multe de inspiraţie psihanalitică,
jntr-un pas ulterior vor fi indicate idei despre incon-
. t respectiv despre „procesele inconştiente" în con­
cepţii^ cognitiv-comportamentale. Aici vom înţelege in­
conştientul în primul rând în mod netendenţios ca „pro­
cese psihice care nu sunt accesibile nemijlocit prin auto-
observaţie, ci sunt recunoscute după efectele lor şi care,
în anumite condiţii, influenţează sau stau în calea trăirii
şi comportamentului conştiente" (Brockhaus). Vom ară­
ta în ce măsură şcolile filosofice şi psihologice văd altfel
conceptul şi vom trece pe îndelete în revistă anumiţi gân­
ditori deosebit de relevanţi pentru obiectul nostru.

10.1 Istoria apariţiei conceptului de incon ştient

„Filosofia pe care o alege fiecare depinde

de ce fel de om este cel care alege."
F ichte

Atunci când ne ocupăm de tema „inconştien^

buie să ţinem seama că noi, cu gândirea noastra co
ştientă, putem să ne ocupăm num ai de conţinu u
care sunt accesibile acestei gândiri, deci care ţre uie
fie cel puţin aproape de conştiinţă şi capa 1 e e
conştientizate. Aşa cum s-a exprimat filoso u americ
al religiilor Allan Watts, se pune întrebarea daca şi cu
putem să „ne prindem pe noi înşine cu ocaua mica
introduce teorema lui Gddel, „conform căreia nu p
52 Ralf T. Vogel

te e x ista n ici un sistem lo g ic care să -şi d e fin ea scă sin­

g u r a x io m ele. A x io m ele u n u i siste m tre b u ie să fie în­
to td e a u n a d e fin ite în se n su l u n u i s is te m su p e rio r"
(W atts 2003).
K nap p (1982) face un bun rezu m at al d ilem ei:

„într-o judecată logică se poate spune: disputele în jurul

existenţei sau nonexistenţei proceselor inconştiente sunt foar­
te dificile, dat fiind că susţinerea existenţei unui psihic incon­
ştient este confruntată cu faptul că tot ceea ce gândim şi toa­
te lucrurile despre care vorbim trebuie să existe într-o conşti­
inţă. Atunci când ajungem să vorbim despre procese incon­
ştiente, acestea au devenit deja obiect al unei conştiinţe.
Atunci pare fără sens să denumim „inconştiente" unele pro­
cese psihice, deoarece îndată ce putem vorbi despre ele,
acestea devin deja conştiente şi dacă ele sunt inconştiente,
atunci nu ştim chiar nimic despre ele şi nici nu putem vorbi
despre ele. Acest raţionament logic corespunde concepţiei tra­
diţionale în filosofie şi psihologie conform căreia psihicul tre­
buie echivalat cu conştiinţa."

Freud scrie leg at de a ce a stă p ro b le m ă fu n d a m e n ­

tală:

„Cum ajungem la această cunoaştere despre inconştient? Nu

o cunoaştem, desigur, decât în calitate de conştient, după ce ea a
suferit o transpunere sau o traducere în conştiinţă." (Freud 1915)

Pentru a se adecva acestui fapt, psihanaliza a dezvol­

tat propriile idei şi propria m etodă de cunoaştere. Totuşi
vom începe cu precursorii filosofici care au fost, cel pu-
ţin parţial, la fel de conştienţi de această problem ă.
 Comportament şi inconştient 53

lprecursorii
Nu ne vom ocupa acum de încercările de apropiere de
concept în antichitate sau în culturile extraeuropene. Pen­
tru conceptul modern este de maximă relevanţă filosofia
conştiinţei emisă de Rene Descartes (1596 — 1650), ma­
tematician, om de ştiinţă, filosof şi „strămoş" al raţiona­
lismului modern. Al său cogito, ergo sum, şi diviziunea sa
în rescogitatts (omul ca substanţă gânditoare) şi res exten-
sa(lumea ca substanţă întinsă), indică o echivalare a pro­
ceselor psihice cu procesele conştiente şi a dus la concep­
ţii alternative în filosofia care a urmat. Trebuie relevat aici
empirismul filosofului englez John Locke (1632 — 1704),
care trebuie plasat la începutul „dezvoltării psihologiei
în sensul modern, ca analiză a conştiinţei em pirice"
(Schmidt 1978). Prin experienţă, tabula rasa a conştiinţei
se umple de conţinut. Spre deosebire de Descartes, Loc­
ke subliniază factorii care nu sunt conştienţi şi care influ­
enţează conştiinţa, dar echivalarea cogniţiei, respectiv re­
flecţiei, cu conştiinţa se păstrează totuşi. Cel mai mare
pas într-o nouă direcţie este făcut pentru prima oară de
Leibniz (1646 — 1716), ale cărui idei trebuie din acest mo­
tiv să fie considerate mai amănunţit.

2. Leibniz şi „cunoaşterea dară, dar încâlcită"

şi perioada care a urmat
Cel mai important punct de pornire pentru gândirea
lui Leibniz este teoria sa despre monade (grec. monas:
unul, unitate) ca substanţe fundamentale, corporale şi
sufleteşti care par mai mult sau mai puţin conştiente şi
produc reprezentări diferite. Monada este un concept fi­
losofic antic care a căpătat o nouă definiţie complexă,
care înseamnă în acelaşi timp tot unitar şi cea mai mică
 54 Ralf T. Vogel

unitate, care produce, prin acumulare, tot ceea ce mai

există. Trupul şi sufletul sunt şi ele în acelaşi timp alcă­
tuiri din numeroase monade. Numai Dumnezeu, în ca­
litate de monadă originară, este capabil de conştiinţă de­
plină, iar de la om spre plante conştiinţa monadelor sca­
de. Leibniz face deosebirea între „apercepţie" ca o cu­
noaştere reflexivă sau conştiinţă a stării interne a mona­
dei şi „percepţie", care este starea internă a unei mona­
de care-şi reprezintă „lucruri exterioare". Astfel el „se
împotriveşte ideii lui Locke conform căreia toate stările
psihice ar fi conştiente, cu obiecţia că această teză ar duce
în cele din urmă la o regresiune la infinit, deoarece
atunci fiecare stare mentală conştientă ar trebui să fie la
rândul ei obiectul unei stări de conştiinţă de nivel mai
înalt. Din acest motiv, după Leibniz, pot să existe stări
psihice inconştiente" (Metzinger & Schumacher 1999).
Din punctul nostru de vedere este de o deosebită im­
portanţă faptul că Leibniz diferenţiază un continuum de
la confuzie (inconştienţă) la cea mai clară conştiinţă de
sine. „Cu această teorie fundamentată mai degrabă me­
tafizic decât psihologic avem o primă concepţie relativ
elaborată despre inconştient, care pune în evidenţă con­
tinuitatea sa cu conştiinţa — în terminologia modernă:
inconştientul ca preconştient, respectiv subconştient, şi,
neţinând seama de dovezile despre capacitatea sa de a
determina acţiunile, subliniază mai ales aspectul cogni­
tiv al inconştientului." (Mies & Brandes 1999)
Iluministul german şi părintele raţionalismului ger'
man Christian Wolff (1669-1754), care a adus în plus în
gândirea filosofică germană conceptul de conştiinţă, a
mers pe urmele lui Leibniz, cu ideea sa despre „repre'
zentările obscure . Acestea capătă o importanţă deose-
 Comportament şi inconştient:... 55

bită, dar, în concepţia lui, reprezintă graniţele gândirii

raţionale. în consecinţă, Planter formulează pentru pri­
ma oară conceptul de inconştienţa. Empirismul se exer­
cită deci asupra obiectului inconştientului, printre alte­
le sub înfăţişarea psihologiei em pirice, nou apărută în
această perioadă.
Immanuel Kant din Konigsberg (1724-1804), înteme­
ietorul filosofiei transcendentale şi al criticismului, a ca­
racterizat „inconştientul" ca „reprezentări neclare". El
reînnoieşte vechiul punct de vedere dualist, punând uni­
tatea experienţei pe seama unităţii sintetice a apercep-
ţiei, pe seama relaţiei obiectuale a conştiinţei de sine şi
diferenţiind foarte clar între raţiune şi sensibilitate, între
libertate şi natură, ca şi „conceptul de eficienţă lipsită de
conştiinţă în natură şi artă, care este frumoasă pentru că
apare ca o natură lipsită de intenţie şi se datorează ge­
niului care nici el nu ştie cum i-au apărut ideile" (Mies
& Brandes 1999)
Influenţat de ideile idealism ului (printre alţii
Schelling 1775-1854), s-a dezvoltat în filosof ia germană
un curent de importanţă maximă pentru obiectul nostru,
anume filosofia romantică a naturii. Aceasta produce o
primă conceptualizare cuprinzătoare a unui inconştient
totuşi pozitiv, care poate fi utilizat pentru vindecare, o
dată cu medicul saxon C. G. Carus (1789-869), prieten
cu Goethe, şi prima sa lucrare cuprinzătoare cu tema „in­
conştientului": „Psyche — despre dezvoltarea sufletu­
lui". Conceptul de inconştient, ferm stabilit de el, nu se
deosebeşte de „inconştienţa" lui Planter. Aici se formu­
lează şi ideea, care în viitor va dobândi o atât de mare
importanţă, de conflict între tendinţele conştiente şi cele
inconştiente şi concepţia despre boală ca expresie a unui
 56 Ralf T. Vogel

proces som ato-psihic. De aceste idei Freud va fi mai pu

ţin im presionat, însă Jung le va dezvolta (vezi mai jos)
Prin germinarea „ştiinţelor em pirice ale naturii şi acil
tizarea chestiunilor sociale începe conjunctura favorabi­
lă pentru teoria iraţionalistă a inconştientului, care se ser­
veşte de modalităţile de argum entare ale filosofiei trans­
cendentale, de o analiză p sih o lo g ică rafin ată şi de cu­
noaşterea, aflată în progres, despre aspectele fiziologice
ale vieţii psihice şi patologiei acesteia, p en tru a releva
conştiinţa şi raţionalitatea drept ep ifenom ene faţă de o
voinţă lipsită de sens şi dotată cu o orbire caracteristică
naturii, căreia Eul conştient îi este la fel de expus ca şi
toată ştiinţa şi m orala" (Mies & Brandes 1999).

10.2 Precursorii teoriilor moderne

ale inconştientului
r
în secolul XIX:
Schopenhauer şi Nietzsche

10.2.1 Metafizica inconştientului la Schopenhauer

„Va veni o vreme când acela care nu va şti

ce am spus eu despre un anumit lucru se va
dezvălui lumii ca un ignorant."
Schopenhauer

Filosoful germ an şi „autod idactul" A rth u r Schop^n

hauer (1788-1860) trece drept străm oş al teoriei freudie
ne despre inconştient şi de aceea treb u ie stu d ia t ai^1*
M ult influenţat de Kant şi insp irat o p erio ad ă de Goe
 Com portam ent şi inconştient:... 57

the, lucrarea sa de căp ătâi („Lu m ea ca voinţă şi repre­

zentare", apărută în 1819) şi întreaga sa teorie filosofică
aU rămas străine atenţiei sp ecialiştilor până la o vârstă
înaintată. Teoria celui care se autointitula „împăratul fi-
losofiei", per ansam blu foarte pesim istă şi puternic im­
pregnată de gândirea Extrem ului O rient, porneşte de la
„două idei: 1. Lum ea este în sine voinţă, 2. Lum ea este
în sine reprezentare. ( ...) Tot ceea ce poate fi cunoscut,
deci această lum e întreagă, este obiect într-o relaţie cu
un subiect, este ceea ce se vede dintr-un punct de vede­
re, într-un cuvânt, este reprezentare. Deci: nu există su­
biect fără obiect şi nici obiect fără subiect. (...) Subiectul
cunoaşterii (care apare ca individ) găseşte ca fiinţă a sa
profundă voinţa, şi aceasta începând cu experienţa pro­
priului său corp. (...) Voinţa ca lucru în sine se află în
afara oricărui timp şi oricărui spaţiu, ca şi în afara orică­
rei cauzalităţi: este fără motiv, fără origine, fără scop şi
fără de cunoaştere" (Schm idt 1978).

Schopenhauer întem eiază un întreg edificiu de gân­

dire metafizică a inconştientului:

„Tot ceea ce este originar, tot ceea ce ţine de esenţa adevăra­

tă este inconştient: ceea ce trece prin conştiinţă a devenit repre­
zentare şi exprimarea sa este comunicarea unei reprezentări. Toa­
te trăsăturile autentice din caracterul sau spiritul unui om sunt
de aceea inconştiente şi numai astfel ele fac o impresie profundă.
Tot ceea ce este conştient este cel puţin pe jumătate afecţiune, adi­
că înşelăciune" (Schopenhauer 1995, voi. III).

Schopenhauer numeşte inconştient ceea ce stă la baza

conştiinţei. Descrierea pe care o face omului, de „regizor
 58 Ralf T. Vogel

secret al viselor sale" (1995, voi. II), face din el precursor

în linie directă al punctului de vedere psihanalitic asupra
inconştientului şi clarifică integrările sale budiste:

„Suntem cu dragă inimă de acord că viaţa fiecărui individ este

numai un fel de vis lung, străjuit Ia început şi la sfârşit de un
somn lipsit de conştiinţă şi, de vreme ce întreaga lume obiectivă
reală constă totuşi numai din reprezentările tuturor indivizilor,
care sunt şi subiectul şi obiectul, acelaşi lucru este valabil despre
ansamblul manifestării, despre lumea obiectivă, despre tot ceea
ce stă în faţa conştiinţei fiecărui individ — natura acestei lumi
manifestate este una asemănătoare visului şi de aici filosofia noas­
tră nu va face mai departe altceva decât să prezinte semnificaţia
fiecărui vis, să fie interpretarea acestui vis" (1990, voi. I).

Necesitatea interpretării manifestărilor lumii este subli­

niată: „întreaga natură este o mare hieroglifă, care are ne­
voie de o interpretare" (1990, voi. II). Filosofia inconştientu­
lui (1896) a lui E. v. Hartmann (1842-1906) descrie multe
dintre ideile lui Schopenhauer şi le integrează în teoriile lui
Hegel şi Schelling: „Principiul fHosofiei practice constă (în
consecinţă) din dezrădăcinarea pseudomoralei orientate de
căutarea fericirii şi conştientizarea scopului inconştientu­
lui — mântuirea lumii de mizeria voinţei" (Schrmdt 1978).

1012 Contribuţia lui Nietzsche

antn?e?nd! Nietzsche (1844-1900), care se autointitulează

(Asa orn 'f^'7ma^ adâncicâr(i din câte p osedă om
rea uneltii 1882), nu se mărgineşte la descria-
Alosohi a supraomului. Confruntările sale cu i r
 Comportament şi inconştient 59

conştientul, în continuarea evidentă a lui Schopenhauer, in­

fluenţează până în zilele noastre pe gânditorii acestei dis­
cipline. Şi el dezvoltă un punct de vedere sumbru asupra
lumii, care se oglindeşte în ideile pe care le-a avut legate de
subiectul care ne interesează aici. Ca şi la Schopenhauer,
ceea ce este decisiv pentru filosofie nu este nici la Nietzsche
raţiunea, ci voinţa: „Lumea este voinţa de putere".
„în Zarathustra,Nietzsche a schiţat trei niveluri pe care
le străbate omul în evoluţia sa. Dependenţa de autorităţi
şi stăpâni — desprinderea de acestea, lupta pentru liber­
tate (libertatea negativă, „libertatea faţă de") —, întoar­
cerea spre valorile proprii şi scopurile ultime (libertatea
pozitivă, „libertatea de a"). (Storig 1978)
Nietzsche desemnează inconştientului un rol funda­
mental în existenţa noastră:

„în cea mai mare parte a timpului, până acum gândirea con­
ştientă a trecut drept gândirea în sine: acum ni se revelează ade­
vărul, acum când cea mai mare parte a activităţii noastre sufle­
teşti decurge inconştient, pe nesimţite" (La gaya scienza, 1882).

Viziunea sa negativă despre om şi conştiinţa lui („cea

mai superficială, cea mai rea" dintre părţile sale) se echi­
librează într-o mică măsură cu o apreciere mai degrabă
pozitivă a proceselor inconştiente: „Tăgăduim că ceva
poate fi făcut pe deplin atâta timp cât este încă făcut con­
ştient" (Antichristul, 1888) sau „Ceea ce trăim în vis, cu
condiţia să trăim adesea, aparţine în ultimă instanţă an­
samblului sufletului nostru, ca şi ceva trăit «în realitate»
{Dincolo de bine şi de rău, 1886). Multe idei ale psihologiei
abisale despre cele întâmplate în vis, cum sunt împlini­
rea dorinţelor sau funcţia com pensatoare a viselor, au
fost deja anticipate, ca şi concepţia despre „refulare .
 Ralf T. Vogel
60

„Am făcut acest lucru, spune m em oiia. Nu puteam să fac aşa

ceva spune mândria mea şi rămâne neînduplecata. în cele din
urmă, memoria cedează" ( Dincolobine şi de

Valoarea pe caro o aco id a su b iectiv ită ţii şi cu aceasta

şi determ inării sale in conştien te se v ed e şi în următorul
citat polem ic la adresa p o z itiv ism u lu i (care este domi­
nant în terapia com portam entală):

„împotriva pozitivismului, care rămâne la fenomen «există nu­

mai stări de fapt», aş spune: nu, tocmai că stări de fapt nu există,
există numai interpretări. Nu putem stabili existenţa unui fapt «în
sine», poate că este o prostie să vrem aşa ceva. «Totul este subiec­
tiv», spuneţi; dar acesta este deja o interpretare. «Subiectul» nu
este ceva dat, ci ceva născocit, ascuns în spate — Nu este oare ne­
cesar să aşezăm interpretul în spatele interpretării? Deja aceasta
este plăsmuire, ipoteză (...) Trebuinţele noastre sunt cele care cre­
ează lumea: pornirile noastre, atât afinităţile, cât şi aversiunile"
(Opere complete, 1980).

-> Nu rareori prezentările dedicate evoluţiei ideii ~

inconştient în ştiinţele spiritului renunţă la recepta
rea ideilor lui Marx şi Engels („N u conştiinţa deter­
mină viaţa, ci viaţa determ ină con ştiin ţa" — Dincolo
6 ^uz^' MEW 3). în trecerea în revistă p e care o fa-
m aici vor fi adoptate ideile acestora în prezenta­
rea psi ologiei sociale psihanalitice, dat fiind că aici
van*6 Cea ma^sfrânsă legătură cu conţinuturile
vante pentru obiectul nostru.
 Comportament şi inconştient:... 61

10.3 Inconştientul la începuturile

psihologiei empirice

începând cu J.F. H ebart (1776-1841) şi „concepţiile

despre unda conştiinţei şi lupta reprezentărilor pentru
a avea acces la conştiinţă" (M ies & Brandes), prin prin­
cipiul masei apercepţiilor (conştiinţa ia naştere datorită
atracţiei care există între id eile congru ente şi care dă
naştere legăturilor) şi G. Th. Fechner (1801-1887) cu con­
ceptul său matematic despre m ărim ile negative, care în­
cearcă să cuprindă eficienţa inconştientului şi care in­
troduce un principiu al plăcerii şi unul al constanţei în
explicarea m odului de fu ncţionare al inconştientu lu i
(ibd.), se dezvoltă o scurtă încercare de descriere a fe­
nomenelor inconştiente cu ajutorul m etodelor empirice,
care însă este apoi rapid abandonată (despre m odul în
care psihologia academică (empirică) accesează fenome­
nele inconştiente vezi cap. 5). Neatinsă de aceste tendin­
ţe, folosind „calea ocolită a hip nozei", psihanaliza, care
la început a fost organizată predom inant extrauniversi-
tar, se îndreaptă spre inconştient ca obiect primar al său.

Rezumat
Au fost prezentate cele m ai relevante puncte de ve­
dere filosofice asupra fenom enului inconştientului.
Jaeggi şi al. (2003) diferenţiază, rezumativ, tradiţiile
filosofice:

• tradiţia unui inconştient cognitiv, care provine

din era raţionalismului (Leibniz, Kant)
• concepţia unui inconştient vital, apropiată ro-
____Hiantismului (Schelling, Carus) _______________
 62 Ralf T. Vogel

• filo s o fia u n u i in c o n ş tie n t ca-

re -ş i are ră d ă c in ile în a n tro p o lo g ia „ v o in ţe i"
(S chopenhauer, N ie tz s c h e )

în ceea ce urm ează v o m vedea care s u n t efectele aces­

to r tr a d iţii a supra c o n c e p ţiilo r p s ih o lo g ic e m oderne.
H . . ' '.î-

10.4 In con ştien tu l în p sih o lo g ia a b is a lă

10.4.1 Generalităţi

Cercetarea psihanalitică a in co n ştien tu lu i se sprijină

pe „axa vind ecare-cercetare" ca b ază a o ricărei metodo­
logii de cercetare. La Freud, p u n ctu l d e p leca re pentru
conceptualizare sunt deci sim p to m ele şi în cercarea de a
le înţelege raportându-le la u n sistem teo retic m etapsi­
hologie. U tilizarea con cep tulu i n u este to tal unitară nici
în interiorul psihanalizei. U neori „ in co n ştie n t" este echi­
valat, în sensul lim bajului co m u n , cu „cev a care nu este
accesibil conştiinţei treze", o p rescu rtare clară a conţinu­
tului de sem nificaţii, aşa cu m se va arăta. K n ap p (1982)
enum eră num ai co n cep ţiile p e care le are F reu d legate
de inconştient:

L Inconştientul ca reprezentanţă p sihică a pulsiu~

nii (Se)
2. Inconştientul ca sursă energetică a vieţii psihice
3. Inconştientul ca refulat din tim pul vieţii (infantil)
4. Inconştientul ca un m od special de funcţionare a
psihicului (proces primar)
 Comportament şi inconştient
63

5. Inconştientul în sens de părţi ale Eului şi Sunrap

ului (Ideal al Eului) * Uprae'
6. Inconştientul ca moştenire arhaică
7. Inconştientul ca un concept care se opune conştiinţei

Cele mai importante dintre aceste aspecte vor fi rezu

mate în secţiunea următoare.

10.4.2 Freud şi viziunea clasic-psihanalitică

„Flectere si nequeo superos, Acheronta

movebo"
(Virgiliu, Eneida, VII, 312: „Nu-nduple-
cat-am pe zeii din înalt, Acheronul miş-
ca-l-voi!" — acesta este mottoul Interpretării vi­
selor lui Freud)

Jaeggi şi al. (1999) arată că dezvoltarea concepţiei psih­

analitice despre inconştient a avut loc într-o „atmosferă
vieneză" de neputinţă politică şi socială a elitelor intelec­
tuale ca „joc preferat al intelectualilor Austriei lipsiţi de
putere politică" având drept consecinţă o „întoarcere
compensatorie spre înăuntru" a acestei pături sociale.

„Rolul d eosebit al lui Freu d în filosofie constă, după părerea

mea, în aceea că a u n ific a t sp iritu l ro m an tic şi raţionalism u l.
Freud era de fapt un rom antic, care îm părtăşea cu alţii interesul
său pentru «lumea subterană» um ană din vise şi mituri. (...) Prin~
cipiul de bază al terapiei lu i Freu d sună aşa: Cel care-şi înţelege
inconştientul se eliberează chiar în acest proces şi poate astfel să
îşi învingă sim ptom ul/' (From m 1962)
 64 Ralf T. Vogel

Foarte conştient de problema de bază a cunoaşterii

incognoscibilului (descrisă la începutul capitolului),
Sigm und Freud (1856-1939) a ales un artificiu: va cer­
ceta inconştientul cu ajutorul observaţiei (indirecte) asu­
pra evenimentelor pe care acesta le produce în exterior:

„După cum Kant ne-a avertizat să nu trecem cu vederea con­

diţionarea subiectivă a percepţiei noastre şi să nu considerăm per­
cepţia noastră ca fiind identică cu ceea ce este perceput, în sine
incognoscibil, psihanaliza ne avertizează să nu punem percepţia
conştientă în locul procesului psihic inconştient, care este obiec­
tul ei" (Freud 1915 a).

Freud (1910) a făcut din recunoaşterea inconştientu­

lui punctul decisiv care determină dacă cineva se poate
apropia de psihanaliză sau nu:

„Diferenţierea psihicului în conştient şi inconştient este pre­

misa de bază a psihanalizei şi ea singură dă posibilitatea de a în­
ţelege, de a subordona ştiinţei, procesele patologice ale vieţii psi­
hice, la fel de frecvente pe cât sunt de importante. Să mai spunem
o dată, altfel: Psihanaliza nu poate transforma esenţa psihicului
în conştiinţă. Prin aceasta se înţelege c ă este gata sa vadă cum o
parte din cititori se opresc aici şi nu merg mai departe, deoarece
aici este primul shibboleth1 al psihanalizei".

Din preocuparea sa iniţială pentru tratamentul simp'

tomelor isterice, Freud a dezvoltat conceptul de refula
re, ca bază pentru toate mecanismele de apărare pe care

1 Shibboleth — originar în ebraică, termenul ajunge să însemne fa

u ltim ele secole un cuvânt, o frază, un mod de exprimare care poate fi
utilizat pentru a diferenţia un anumit grup de restul populaţiei. (N-1-)
 Comportament şi inconştient 65

•mula mai târziu. A ici intră în joc deja o concep-

rienţn cu nevrozele de transfer ne obligă să tragem con-

g natura ei (a refulării, n. a.) constă numai în respingerea
clUZU .„arpa ia distanţă faţă de conştiinţă. ( ...) Acum suntem de
ci
5 . - rpfnlarea şi inconştientul sunt într-o mare măsură co-
părere şl ca ieiu v
h . ca
idative, „x ueuuic
frphuie să am ânăm adâncirea în esenţa refulării până
r
qqvom anc mai xnulte despre structura edificiului de instanţe ale
•hicului şi diferenţierea între conştient şi inconştient''
(Freud 1915b).

în aceeaşi lucrare, F reu d d iferen ţiază între refu la­

rea originară, care „refu ză re p re z e n ta n ţe i p sih ice a
pulsiunii preluarea în c o n ş tiin ţă " şi „refu larea pro-
priu-zisă, care se referă la d erivatele psihice ale repre­
zentării refulate sau la în lăn ţu iri de gânduri care, deşi
provin din alte p ărţi, au in trat în relaţie asociativă cu
ea .
De o importanţă specială pentru dezvoltările ulterioa­
re este aici şi viziunea despre inconştient legată de psi­
hologia limbajului, prezentată chiar de Freud (1915a):

„Ceea ce trebuie să num im reprezentare conştientă a obiectu­

lui se descompune pentru noi în reprezentare-cuvânt şi reprezen-
tare-lucru, care constă în investiţia dacă nu direct a imaginilor
amintirii lucrurilor, m ăcar a urm elor mnezice îndepărtate şi rătă­
cite de ele. Dintr-o dată credem că ştim prin ce se deosebeşte o
reprezentare conştientă de una inconştientă (...) reprezentarea
conştientă cuprinde reprezentarea lucrului plus reprezentarea-cu-
' an^corespunzătoare, iar cea inconştientă nu cuprinde decât re­
prezentarea lucrului."
 Ralf T. Vogel
66
•, •-wpmeiază în plus o teorie analitică a lim.
Aceste idei i d
^e plecare în postulatul de-
baiului, care-Şi v conştiinţă şi limbaj. Vorbirea de­
spre relaţia stra asociaţii poate deci să fie înţeleasă
spre fmtasme, ^ jnconştientul în limbaj, ceea
ca o încerca devenirea întru conştiinţă.
Ce ‘freud'dafineşte drept ,f u
m
,n
ao le inconştie
luiiwrezentanţelepulsionale(nupuls.uneamsaş, care
es e dincolo de conştient şi inconştient), alcătuite dm re­
prezentare şi continui energetic, precum ş, derivatele
acestora în acest loc este important sa subliniem ca ul­
terior mai ales prin introducerea celui de-al doilea mo­
del topic (Se, Eu, Supraeu) şi recunoaştrea faptului că
toate acestea posedă elemente inconştiente, Freud rela­
tivizează echivalenţa dintre inconştient şi refulat. Conţi­
nutul inconştientului este format aşadar din refulat plus
x (de exemplu funcţii inconştiente ale Eului):
„în cadrul celei de-a doua topici freudiene cuvântul
«inconştient» este folosit în special ca adjectiv; de fapt
«inconştient» nu mai este particularitatea unei instanţe
speciale, dat fiind că el desemnează Se-ul şi parţial şi Eul
şi Supraeul. Dar trebuie să susţinem că:

a) reperele atribuite sistemului Ies din prima t

pot să fie în general atribuite Se-ului din a
topică;
) eosebirea între preconştient şi inconştient, c
i. . ?U bazează pe o diferenţiere inte

trasistem ^EulTq “ * * diferenţiel

sHpn. • (Eul S1 Supraeul sunt parţial prt
talis 1982^a^ial mconştiente)" (Laplanche &
 Comportament şi inconştient 67

între inconştient şi preconştient Freud postulează o

^nzură care împiedică conştientizarea conţinuturilor in­
conştientului.
Conţinuturilor in con ştien tu lu i le este atribuită o
iltă proprietate relevantă: ele încearcă să se facă „re­
m arcate", cu ajutorul investiţiilor lor energetice, ceea
ce înseam m ă că ele încearcă să obţină un acces la con­
ştiinţă.
Devine clar şi că Freud desemnează inconştientului
un „loc" aproape ferm stabilit în sistemul nostru psihic.
Acest lucru devine deosebit de clar în primul model to­
pic, în care el deosebeşte între „sistemele" conştient, pre­
conştient şi inconştient. Preconştientul este, spre deose­
bire de inconştient, în principiu capabil să devină con­
ştient; acest lucru cere numai un anumit cuantum de
concentrare şi atenţie. Acesta există cvasilatent şi trebuie
numai căutat. Dimpotrivă, inconştientul se poate dedu­
ce numai indirect, din efectele sale. Acest lucru pune în
evidenţă şi mecanismul de funcţionare al inconştientu­
lui, aşa-numitul „proces primar". Aceasta însemnă că în
inconştient nu domneşte logica, ci „legea contradicţiei,
aici hotarele spaţiului şi timpului nu au nici o valoare
( ...) Sistemul inconştient nu cunoaşte imposibilitatea,
negarea, renunţarea" (Knapp 1982).
După Freud, celelalte sisteme psihice îşi au originea
în inconştient.
Rezumând, Jaeggi şi al. (2003) descriu următoarele
toi „stadii de dezvoltare a concepţiei metapsihologice a
lui Freud despre inconştient":

R „Concepţia originară (...) la punctul de intersec­

ţie între două tradiţii filosofice: pe de o parte o
 68 Ralf T. Vogel

tradiţie îndreptată împotriva filosofiei dominan­

te a conştiinţei, care introduce inconştient în pSj_
hic şi îi conferă primatul în viaţa psihică şi pe ^
altă parte tradiţia de gândire m aterialistă, care
aşază inconştientul în aparatul psihic şi formu­
lează „în sensul teoriei refulării ,, re­
fulării".
2. într-o fază intermediară, „nucleul inconştientului"
este determinat pulsional şi genetic, dincolo de re­
fulat; se adaugă o „teorie a dezvoltării fundamen­
tată biologic".
3. Ulterior „natura pulsională a omului şi iraţionali-
tatea inconştientului izvorâtă de aici" sunt şi mai
mult subliniate şi este apărată o „concepţie orga-
nismică despre inconştient „împrumutată din bio­
logie".

Metoda psihanalitică serveşte în primul rând desco­

peririi inconştientului. Psihanaliza se înţelege ca „o me­
todă de luptă pentru amintire (Mitscherlich), autoreflec-
ţie (Habermas) şi căutarea adevărului cunoaşterii psih­
analitice (Lorenzer). Scopul lor este reconstruirea scene­
lor uitate (...) istoria de viaţă pierdută poate fi recupe­
rată" (Kutter 1992).

10.4.3 Extensii

Concepţia freudiană despre inconştient a fost supusa

extinderii în mai multe privinţe. Următorul tablou rePre
zintă acest proces progresiv de la personal la colectiv*
 Comportament şi inconştient 69

, 1 r,.;c/, From
m
şiinconştientul social
jOM1 c

^ Inconştient personal

I
Inconştient familial

I
Inconştientul poporului/societăţii

I
Inconştient colectiv

Alături de teoriile sale clinice, edificiul gândirii psih­

analitice dispune şi de o psihologie socială elaborată, cu
abordări teoretice şi practice care ţin de critica socială şi
culturală. Şi aici concepţia despre procesele inconştiente
este piesa centrală a edificiului teoretic. Erich Fromm
(1900-1980) trebuie numit aici în calitate de prim gândi­
tor şi până acum cel mai influent şi mai popular. Fromm
se numără printre cei mai importanţi reprezentanţi ai
aşa-numitei „neopsihanalize". în 1934 el s-a refugiat în
SUA şi a devenit profesor la New York. Ideea sa despre
un inconştient social va fi amănunţit prezentată.
A

In viziunea sa despre inconştient, Fromm critică mai

ales concepţia individualistă a lui Freud, care nu acordă
nici o atenţie influenţelor sociale. Alături de „cenzorul"
individual pe care Freud îl postulează între preconştient
Şi inconştient, Fromm postează şi un cenzor social, căru-
la îi atribuie o mare relevanţă:

/.Faptul că anumite conţinuturi ale experienţei au acces la con­

ştiinţă, în timp ce altele sunt respinse, este condiţionat în primul
 70 Ralf T. Vogel

rând social şi numai marginal de evenim entele din copilăria in

di vidului. Lucrurile stau aşa deoarece experienţei îi este permis
accesul la conştiinţă numai dacă poate trece de „filtrul social"
Acest filtru constă din limbaj, logică şi „conţinuturile care pot sau
nu să fie gândite" aşa cum sunt ele caracteristice pentru fiecare
societate în parte. Ceea ce este conştient într-o societate rămâne
inconştient în alta. Numai societatea complet dezvoltată, care nu
are nevoie de nici un aparat de reprimare şi de manipulare, poa­
te să-i dea omului întreaga libertate de a deveni conştient de în­
treaga realitate, dat fiind că ea nu are nimic de apărat, care să ne­
cesite refulare" (1970, GW voi. 8).

încă din 1962 Fromm a dezvoltat în lucrarea sa cen­

trală „Dincolo de iluzii" conceptul de inconştient social,
pe care, analog concepţiei freudiene, îl descrie ca fiind
rezultatul refulării:

„Numesc «inconştient social» acele domenii ale refulării care

se întâlnesc la majoritatea membrilor unei societăţi. în cazul aces­
tor elemente refulate de majoritate este vorba despre conţinuturi
care nu pot deveni conştiente m em brilor societăţii respective,
dacă societatea trebuie să funcţioneze bine" (1962, GW voi. 9)

Fromm consideră că cel mai puternic motiv pentru

instalarea unei activităţi de refulare constă în procese so­
ciale, şi nu în procese intrapsihic-individuale, ca la
Freud, chiar dacă el, ca şi Freud, aşază angoasa la înce­
putul oricărei activităţi de refulare:

„Un om trebuie să intre în relaţie cu alţii, el trebuie să gaseas

că unitatea împreună cu alţii pentru a-şi m enţine sănătatea p^1
hică. Această trebuinţă de a fi una cu alţi oameni este cea mai pu
 Comportament şi inconştient 71

ternică p a ^ ă a sa. Ea este mai puternică decât sexualitatea si

adesea chiar mai puternică decât dorinţa de a trăi. Teama de izo

lare şi ^ d is p r e ţ şi nu «teama de castrare» este cea care-1 face pe

om să refuleze ceea ce este tabu, pentru că realizarea acestei te­
meri ar însemna că individul respectiv este altfel, separat şi din
cauza aceasta dispreţuit de ceilalţi. (....) Hoarda are pentru indi­

vid o im portantă atât de mare, încât vederile acesteia, convinge­

rile şi sentimentele ei reprezintă pentru el realitatea şi aceasta în-
tr-o măsură mai mare decât i-o spun propriile sale simfuri şi pro­
pria sa înţelegere" (Fromm 1962).

Autorii psihanalitici moderni indică câteva puncte

vulnerabile ale concepţiei lui Fromm despre inconştien­
tul social.
„în realitate inconştientul social nu este de natură psi­
hică, ci de natură socială, iar punctul său de referinţă nu
este individualul, ci conştiinţa socială dom inantă."
(Zepf 2000)
„Dezvoltarea forţelor de producţie ale muncii socia­
le este sarcina istorică şi justificarea capitalului. Astfel el
creează în mod inconştient condiţiile materiale pentru o
formă de producţie superioară." (Marx 1894)
„Determinarea valorii de piaţă a produselor este un
act social, chiar dacă este inconştient la nivel social şi are
loc involuntar." (ibid.)
„Atunci când este vorba despre cercetarea forţelor
motrice care se află, foarte adesea inconştient, în spa­
tele motivelor persoanelor care acţionează istoric şi
care reprezintă adevăratele forţe motrice ultime ale is­
toriei, atunci nu mai poate fi vorba atât de mult despre
motivele care determină acţiunea individului." (En-
gels 1878)
72 Ralf T. Vogel

„Condiţiile materiale ale oamenilor în capetele căro­

ra se desfăşoară de la sine acest proces de gândire deter­
mină în cele din urmă felul în care are loc această desfă­
şurare; acest lucru le rămâne acestor oameni cu necesi­
tate inconştient, deoarece altminteri întreaga ideologie
şi-ar găsi sfârşitul/' (ibid.)
Consecinţele faptului că în inconştientul personal, ală­
turi de experienţele de socializare proprii individului,
pătrund şi factori sociali sunt foarte relevante şi pentru
practica terapeutică: „deoarece conştiinţa individuală se
poate forma numai pe baza socialului, conceptele false
prin care inconştientul psihic îi apare conştiinţei indivi­
dului sunt mereu componente ale unei conştiinţe socia­
le dominante în mod necesar false, care-şi reprezintă stă­
rile de fapt numai într-un mod abreviat. (...) Socialul în­
gropat în inconştientul subiectului prin socializare se
aliază cu raţionalizările dominante ale establishmentu-
lui într-o manieră în care acestea nu mai pot fi atinse şi
modificate argumentativ, pentru că ele trebuie apărate,
din motive subiective. Cu această contopire a inconştien­
tului cu conştiinţa socială, subiecţii, dincolo de defecte­
le lor de personalitate, sunt luaţi în serviciul viziunii do­
minante despre lume şi sunt limitaţi conform sistemu­
lui" (Zepf 2000).
Relevanţa viziunii psihanalitice asupra inconştientu­
lui este aici foarte clară pentru critica ei socială şi pentru
psihologia ei politică, dar nu poate fi dezvoltată în con­
textul nostru.
Atunci când ne vom ocupa însă de abordările com-
portamentaliste în concepţia despre procesele inconştien­
te, într-o secţiune ulterioară, diferenţa va deveni eviden­
ta în aceste formulări, printre altele.
 Comportament şi inconştient 73

C G. Jung inconştientul colectiv

Termenul de inconştient colectiv este asociat astăzi

strâns cu numele lui C. G. Ju n g , d eşi există şi alte d e­
scrieri ale acestui concept, care îl echivalează cu refula­
tul colectiv.
Psihologia ju n g ian ă are re p u ta ţia de p sih o lo g ie a
marilor imagini. De fapt, p reocu parea pentru fenom e­
nele suprapersonale, deci p entru in co n ştien tu l co lec­
tiv şi conţinuturile sale p rim a re, a rh e tip u rile , este
punctul central prin care psihologia analitică jungiană
se deosebeşte de alte curente ale psihologiei abisale.
Jung nu era un gânditor sistem atic. Vederile sale au
crescut intuitiv şi m ereu trebuie cău tată o provocare,
pentru care a da o ordine ar contrazice de fapt ordinea —
în viziunea lui Jung — , anum e psihicul şi com ponente­
le sale. In lucrările lui Jung, ideile legate de un anum it
domeniu al cunoaşterii nu sunt decât rareori conţinute
într-un volum purtând inscripţia respectivă. Ele sunt ri­
sipite şi nu lipsite de am biguitate, iar unele se contrazic
pe parcursul vieţii sale.
In 1912 Jung a scris capodopera sa: „Wandlungen und
Symbole der Libido", în 1914 a avut loc despărţirea de
Preud, arhetipurile îi erau deja cunoscute, dar li se atri­
buia numai un rol foarte subordonat.
Postulatul inconştientului este fundam ental pentru
t°ţi psihologii abisali şi diferenţiază acest model psiho-
togic de altele. Domeniul inconştientului colectiv a făcut
psihologia academică să se îndepărteze de Jung şi să
1 Vacto ca pe un m istic. D atorită rezultatelor neuropsi-
°i°giei moderne, acest lucru se schim bă rapid în con-
hariul. Numeroase rezultate ale noilor cercetări legate
 Ralf T. Vogel
74

de bazele biologice ale com portam entului um an par să

confirme concepţia lui Jung, anume că m oştenim o mare
parte din patternurile psihologice şi comportamentale
despre care se credea până acum că sunt învăţate.
jung şi-a dobândit cunoştinţele în m are parte din ob­
servaţia grijulie a propriilor sale vise şi ale pacienţilor leij
în plus, el a întreprins studii comparative de religie şi
tologie. Acest lucru i-a prilejuit formarea unor viziuni te­
oretice despre fenomene care depăşesc fiinţa omenească
individuală, cu experienţele sale individuale.
Jung numeşte „inconştient colectiv" cel mai profund
strat din psihicul uman. Conţinuturile sale sunt instinc­
tele şi arhetipurile. Acestea nu sunt individuale, ci su-
prapersonale, aşa-zis „obiective". Psihologia lui Jung este
pe acest nivel o psihologie a um anităţii, iar elementele
colectiv-religioase, mitologice se pot reprezenta astfel:

„Inconştientul colectiv este o parte a psihicului care poate fi

deosebită de un inconştient personal prin aceea că el nu-şi dato­
rează existenţa experienţei personale şi de aceea nu este ceva do­
bândit personal. în timp ce inconştientul personal constă esen-
ţialmente din conţinuturi care într-un timp au fost conştiente, dar
care au dispărut din conştiinţă, fiind fie uitate, fie refulate, conţi­
nuturile inconştientului colectiv nu au fost niciodată în conştiin­
ţă şi de aceea nu au fost niciodată dobândite, ci îşi datorează exis­
tenţa în mod exclusiv moştenirii" (Jung 1936. GW voi. 9/1)-
-— ------ -— ~ ______________________ ____ ____________ — -

Arhetipul în calitate de conţinut central al incon­

ştientului colectiv

Conceptul de arhetip (arhe: început, origine, Typus: ti-

par, marcă, pecete— Arhetip: imaginea o rig in a ra jj^ ^
 Comportament şi inconştient:... 75

una'dîntre^eîemaî puţin clare şi m ai susceptibile de

interpretări greşite dintre componentele teoretice ale
psilaologiei jungiene. De repetate ori Jung a arătat că
este imposibil să defineşti un arhetip. Tot ceea ce
putem spera este să căpătăm o impresie despre impli­
caţiile sale generale, vorbind „în jurul lui", de exem­
plu în metafore.
„Apariţiile arhetipului au un caracter numinos pro­
nunţat, pe care îl putem numi dacă nu magic, atunci
chiar spiritual. De aceea, acest fenomen este de cea
mai mare importanţă pentru psihologia religiei. Ori­
cum efectul nu este lipsit de ambiguitate. El poate fi
tămăduitor sau distructiv, dar niciodată nu este in­
diferent, fiind prevăzut desigur cu un anumit grad
de claritate. Acest aspect merită par excellence atri­
butul de «spiritual». Nu rareori se întâmplă ca arhe­
tipul să apară în vise sau în form aţiunile fanteziei
sub înfăţişarea unui duh sau să se comporte chiar ca
o fantomă. N um inozitatea lui are adesea calitate
mistică şi un efect corespunzător asupra spiritului.
El mobilizează viziuni filosofice şi religioase tocmai
la acei oameni care se laudă că sunt la mii de ani lu­
mină distanţă de astfel de atacuri de slăbiciune. El
presează adesea spre realizarea scopului său, cu pa­
siune neostoită şi neînduplecată consecvenţă, şi îl
frage pe subiect în mrejele sale, iar acesta nu se mai
poate desprinde, în ciuda unei apărări disperate —
în cele din urmă nici nu m ai vrea să se desprindă.
Iar acest din urmă lucru se întâmplă pentiu că expe
rienţa aduce cu sine o plenitudine de sens Pe
individul nu o crezuse până acum posibilă. (1
GW voi. 8)
76 Ralf T. Vogel

10.5 Despre conceptul de „com portam ent"

Psihanaliştii moderni au arătat că sarcina psihanali­

zei în calitate de „ştiinţă concretă a trăirii (Lorenzer
1984) constă în „scuturarea" comportamentului şi poves­
tirii de conţinutul lor inconştient. Ea trebuie să fie psiho­
logie individuală şi socială critică şi să aibă drept obiect
ceea ce este reprimat şi exclus atât în cazul individului,
cât şi în cazul societăţii.
„Comportamentul nostru cuprinde totalitatea modi­
ficărilor observabile, mai ales a modalităţilor de reacţie
ale stărilor fizice, de exemplu ale materiei, în cazuri de­
osebite şi modificări de stare individuale. (...) în calita­
te de concept ştiinţific, care apare în cuvinte compuse
cum sunt «cercetarea comportamentului», el este consi­
derat exclusiv într-o semnificaţie mai îngustă şi mai ales
ca faptă vizibilă exterioară şi reacţie a unei fiinţe. Psiho­
logia comportamentală se concentrează, în programul ei,
asupra analizei comportamentului (în ultimul sens). Ea
cercetează deosebirile între particularităţile comporta­
mentului, pentru a le deosebi de alte repere psihice (de
ex. stările conştiinţei care nu sunt accesibile decât prin
introspecţie)." (Regenbogen 1978)

10.6 Inconştientul în terapia comportamentală

10.6.1 D ezvoltarea şi defin iţia terap iei c o m p o r ta m en ta le

Terapia comportamentală ca sistem de teorii şi tehno­

logii clinice indică de la început o relaţie foarte strânsă
cu cercetarea fundamentală academic-psihologică. Din
 Comportament şi inconştient:... 77

auză pentru dezvoltarea şi apariţia terapiei

aCeasW c ca abordare psihologică a explicaţiei
comp01 nu se p0ate determina cu precizie un mo-
Şischin tru istoria terapiei com portam entale vezi şi
nien . i 2003). Termenul de terapie comportamenta-
parfy şi wi* * '
• euneşte un grup foarte eterogen de modele teoretice
aHrăirii şi comportamentului, metode şi direcţii tera­
peutice specifice diferitelor tulburări.
^ Conceptul de terapie com portam entală a apărut
aproape în acelaşi timp şi independent în mai multe re­
giuni ale lumii (SUA, Africa de Sud, Anglia), după ce
precursorii din anii 1920 şi 1930 (Watson, Pavlov) nu au
condus la o dezvoltare unitară.
Deşi se pot menţiona câteva nume importante din „is­
toria timpurie" a terapiei comportamentale (de ex.
Evsenck, Wolpe, Lazarus, Skinner), aici nu există o figu­
ră incontestabilă a întemeietorului, ca în psihanaliză.

Reinecker (1999) descrie următoarele „principii ştiin­

ţifice şi orientative ale acţiunii în terapia comportamen-
tal-cognitivă actuală":
• Reperul principal al terapiei comportamentale este
analiza funcţională a tulburărilor, adică o concep­
ţie despre condiţii şi tulburări
• Terapia comportamentală intenţionează o opera-
ţionalizare a conceptelor pe terenul fenomenelor
în principiu observabile
• Fundamentarea empirică şi validarea procedeului
cu ajutorul unor designuri diferite
• Consemnarea schimbărilor are loc pe domenii di­
ferite, de regulă pe terenul comportamentului, cog-
niţiilor şi proceselor psihofiziologice.
78 Ralf T. Vogel

• Intervenţia se orientează pe momentul de acurn şj

aici, cu scopul de a pune în m işcare schim bări^
dorite pentru pacient
• Elementul central al terapiei este principiul rezol­
vării problemelor: terapia creează posibilităţi con­
crete pentru o nouă învăţare (în interiorul şedinţe­
lor terapeutice şi între ele)
• Principiul transparenţei: fiecare pas terapeutic este
comunicat explicit pacientului
• Relaţia terapeutică: terapeutul şi pacientul acţio­
nează în sensul unui alianţe de lucru şi în sensul
unor eforturi comune
• Scopul terapiei este alinarea suferinţei umane şi
dezvoltarea capacităţii pacientului de a face faţă
singur problemelor (principiul auto-managemen-
tului)
• Terapia comportamentală este un proces limitat
temporal cu reprezentări explicite despre scop. în
fiecare fază a procesului există scopuri şi măsuri
diferite.

(Alte determinaţii în legătură cu „terapia comporta­

mentală" se află în cap. 14).

10.6.2 Luarea în considerare a inconştientului

/

10.6.2.1 Bazele psihologiei empirice

c , tăcuţi spre teritorii din ce în ce mai

^ p a r ate, în cele din urmă şi în spaţiul cos-
nitoi 9U aCiU^ Se “^ dăcin eze ideea că gra-
6 0mu ui sunt din ce în ce mai uşor de ra-
 Comportament şi inconştient 79

ţionalizat. Cu siguranţă că aşa stau lucrurile,

dar numai dacă reculul pe care îl atrage după
sine fiecare câştig în iluminare va fi înglobat
în eforturile de iluminare".
Bachmann 1973

Era psihologiei empirice este echivalată în general cu

experimentele lui Wilhelm Wundt (1832-1920) şi al său
Institut din Leipzig pentru psihologie experimentală.
„Din punct de vedere metafizic, el a reprezentat o viziu­
ne asupra lumii cuprinzătoare, fundamentată pe un re­
alism riguros, care se continuă cu un idealism volunta­
rist" (Schmidt 1978).
„în descendenţa lui Wundt, psihologia academică a
exclus fenomenele inconştiente din catalogul ei de cer­
cetare. Abia, o dată cu «revoluţia cognitivă» din psiho­
logie teoriile acţiunii şi ştiinţele cogniţiei au tematizat
puternic chestiunea prelucrării inconştiente a informaţi­
ilor şi reglării inconştiente a acţiunii, dar şi aici în sensul
de cognitionwithout awareness, respectiv unui cognitive
unconscious" (Mies & Brandes 1999).
Legătura strânsă cu psihologia academică are efecte
asupra conceptualizării terapiei comportamentale, deoa-
rece „cele mai importante componente ale psihanali-
Zei ~~ de e*. teoria pulsiunilor sau semnificaţia incon­
ştientului — sunt şi azi mai degrabă străine cel puţin
Parţii academice a psihologiei clinice" (Jaeggi şi al. 1999).
0nceptul de inconştient implică per se o limitare a
^Ştiinţei individului. Dacă terapia cognitiv-comporta-
â6ntală este — aşa cum îi spune numele (lat.: cogitare: a
1 în primul rând terapie a gândirii conştiente,
80 Ralf T. Vogel

prin procese conştiente, recunoaşterea unui inconştient

înseam nă deja o lim itare a teoriilor terapeutice cogni-
tiv-comportamentale (şi prin aceasta a terapiilor). Şi djn
punct de vedere epistemologic, terapia comportamenta­
lă, abandonată fără speranţă dictatului unitar ştiinţific al
em pirism ului logic se îm pacă greu cu acest obiect, dat
fiind că metodele nomologice rezultate de aici nu pot să
fie aplicate decât cu prea mare greutate acestui obiect.
Numele lui John B. Watson (1907-1925), care trece in­
contestabil drept unul dintre strămoşii terapiei compor­
tamentale, împreună cu behaviorismul care vine în conti­
nuarea sa, nu se asociază per se cu fenomenele inconştien­
te, deşi a dezvoltat şi el câteva idei — adesea trecute cu
vederea — în legătură cu acestea: pornind de la „ideea că
gândirea este o vorbire implicită, respectiv un comporta­
ment motrice implicit", care ia naştere prin condiţionare
şi datorită faptului că „de la primele clipe de viaţă unui
copil îi apar stimuli vizuali împreună cu stimuli auditivi,
anume împreună cu cuvintele, care sunt rostite în legătu­
ră cu anumite evenimente" el dezvoltă ideea conform că­
reia „o stare de lucruri care nu a găsit o astfel de cores­
pondenţă vicariantă rămâne închisă gândirii" (Neel 1983).
Foarte apropiat de conceptele psihanalitice originare şi
eventual ca un răspuns la ideile lui Freud, el este de pă­
rere că atât reacţiile emoţionale puternice, cât şi evenimen­
tele timpurii din copilărie pot produce acest efect. „Con­
form opiniei sale, se formează un întreg sistem de reacţii
nonverbalizabile care de regulă influenţează reacţiile in­
fantile şi primitiv-viscerale, precum şi comportamentul,
într-un mod care se sustrage controlului individului, dat
fiind că aceste reacţii pentru care nu există denumiri nu
pot fi cuprinse din păcate în gândire." (ibid.)
 Comportament şi inconştient: 81

10.6.22 Concepte despre „inconştient"

„ învăţareaimplicită" ca o conceptualizare a
proceselor inconştiente
Reber a dezvoltat începând cu 1967 conceptul de în­
văţare implicită. El o caracterizează drept

a) procese neintenţionate, care au loc aproape în sub­

sidiar
b) o cunoaştere non-conştientă care se acum ulează
astfel.

Prin cercetări experim entale, el a putut face ca acest

fenomen să devină direct observabil. învăţarea implici­
tă poate fi denum ită inconştientă în măsura în care nu
este comunicabilă prin limbaj.

Memoria implicită
memorie explicită (declarativă) memorie
implicită (procesuală)

Memoria procesuală, filogenetic m ai veche, conţi­

ne, datorită percep ţiei şi exerciţiu lui, capacităţi cog­
nitive şi m otrice adecvate. într-o desfăşurare ulterioa­
ră, aceste abilităţi devin im plicite, adică nu trebuie să
fie evocate în con ştiin ţă pentru a funcţiona. D im po­
trivă, conţinutul m em oriei declarative, filogenetic mai
recentă, poate fi evocat num ai printr-un act de con­
ştiinţă.
Conceptul de memorie implicită, pe care terapia com­
portamentală l-a îm prum utat din neuropsihologie, re­
 82 Ralf T. Vogel

prezintă o încercare de a conceptualiza acele conţinuturi

ale memoriei care nu sunt conştiente. In sens psihanalj.
tic, aici s-ar putea vorbi despre conţinuturi preconştien,
te, care nu sunt supuse elaborării, respectiv deformării
de sens specifice inconştientului.
Psihologia generală, care este mereu implicată ca bază
a terapiei comportamentale, indică şi aşa-numitele „pro-
cese inconştiente", de ex. reglarea presiunii arteriale. Sub­
conştient este numit aici ceea ce este evocabil, dar mo­
mentan nu este prezent în conştiinţă.

Procesele nutomate

procese automate <-» procese controlate

Câţiva autori influenţi în terapia comportamentală

(de ex. Mahoney 1977 sau Beck 1979) folosesc con-
structul de gânduri automatizate pentru explicarea fe­
nomenelor psihopatologice. Jaeggi şi al. (1999) obser­
vă critic:

„Astfel vorbirea despre inconştient rămâne o formulă goală

şi se aseamănă felului în care cuvântul era folosit înainte de
Freud (de la care de altfel se şi revendică Mahoney). în măsura
în care ne reprezentăm inconştientul fără o dinamică determi­
nată, (de ex. aceea a elaborării conflictelor în sensul psihanali­
zei), este admisă un fel de «definiţie negativă», (tot ceea ce nu
este conştient), care furnizează prea puţin pentru explicarea tul­
burărilor psihice".

Psihologia cognitivă modernă diferenţiază între pro­

cesele automate şi cele controlate. Procesele automate
 Comportament şi inconştient:... 83

se leagă stiâ n s de m e m o ria p ro cesu a lă . E ste vorba d e­

spre o eco n o m ie, d a t fiin d că în tim p ce se d esfăşoară
procesele au to m ate (de ex. leg area şireturilor, condusul
maşinii), p o t să se d e sfă şo a re m p a ra le l alte procese.
Piocesele au tom ate sim t, in m ai m ulte privinţe, obiec­
tul terapiei c o m p o rta m e n ta le (de ex. m o d a lită ţi'd e co­
municai e d o b ân d ite, d ar şi co m p o rtam en t autodistruc-
tiv). Terapia co m p o rta m e n ta lă cau tă, de ex. în abordări­
le autom anagem entului, sa conştientizeze com portam en­
tul autom at, ad ică la în ce p u t n eco n ştien t, şi să îl trans­
forme în co m p o rta m e n t con trolat.

-» D eosebirea d e fa ţă n u se referă n u m ai la conţinu­

turile gân d irii, ci şi la co m p o rtam en t şi em oţii, acolo
unde pare a fi cel m a i g reu de transpus.

Teoria s c h e m e i, c a re la v re m e a ei a fo st nr. 1 p rin ­

tre te ro riile c o g n itiv e a le te r a p ie i co m p o rta m e n ta le ,
se ocupă p r e d o m in a n t d e g â n d u rile în a lt a u to m a ti­
zate, su p ra o rd o n a te şi d e p la n u r ile care d irijea z ă ac­
ţiunea.

Schemele su n t u n ită ţi co g n itiv e (adesea cu „încărcă­

tură" e m o ţio n a lă ) c a re s u n t fo lo site ca n işte grile
atunci cân d se p u n e p ro b le m a e v a lu ă rii şi filtrării
percepţiilor p ro v e n in d d in m e d iu . Ele servesc m ai
ales adaptării in d iv id u lu i la acest m ediu şi au carac­
ter abstractizant şi generalizator.

Şi terapia co g n itiv -co m o p o rtam en tală porneşte de la

o dezvoltare a sc h e m e i care în c e p e d in co p ilărie, e
comportăm co n fo rm acestor schem e, fără ca ele să ne ie
 Ralf T. Vogel
84

„ rnnctiente. în primul model topografic al lui

Freud de erau încartiruite în preconştient. La aproape
un sub nivelul schemelor se aflau planunle. Con-
ceptul de „plan" a fost recrutat d.n m odelele cogmhve
timpurii ale psihologiei generale.

„Un plan constă dintr-o com ponentă-scop şi o componen-

tă-operaţie, deci m odalităţi co m p o rta m e n ta le sau m ijloace
care servesc la atingerea acestor scopuri. P lan u rile sunt orga­
nizate ierarhic, adică un plan p oate fi u n m ijlo c p en tru un
plan supraordonat lui. (...) Planurile su n t acele com ponente
ale schem elor activate care d irijea z ă n e m ijlo c it acţiu n ea."
(Sachse 2001)

Aşa-numita „analiză verticală a comportamentului"

foloseşte la identificarea schemelor sau planurilor aflate
la bază. Schemele relevante din punct de vederea inter-
acţional se găsesc mai ales la persoanele cu tulburări de
personalitate. în ceea ce urmează ne vom ocupa mai
amănunţit de ele:

„Este deosebit de dificilă introducerea conceptului de «gând

automatizat» (Beck 1979) în teorii cognitive. Adesea acest concept
este echivalat chiar cu constructul de inconştient din psihanali-
în mod evident o confuzie. în măsura în care inconştientul
olosit în terapia cognitivă, este vorba despre o înţelegere
p efreudiană. (...) în cadrul psihanalizei, sensul ascuns este des-
copnt prin interpretare, iar în terapia cognitivă este indicat doar
erul iral10nal Ş1 se caută biruirea acestuia prin forţa de con­
vingere a logicii" (Jaeggi şi al. 1999 ).
 Comportament şi inconştient:... 85

10.6.3 Inconştientul înpractica terapiei comportamentale

Din punctul de vedere al unei psihologii a inconştien­

tului, terapia comportamentală şi metodele sale se pot
înţelege în două moduri:

• terapia comportamentală ca încercare de a face in­

conştientul conştient
• terapia comportamentală ca încercarea de a face
conştientul inconştient.

în primul caz este vorba despre a face ca procesele

care decurg inconştient (totuşi mai degrabă precon-
ştient), de exemplu procesele fiziologice, să devină acce­
sibile gândirii şi prin urmare influenţării voluntare. A
doua variantă înseamnă de ex. construirea de „mecanis­
me de reprim are" analoage mecanismelor de apărare
concepute în psihanaliză.
Implicaţiile practice sunt discutate în cap. 4, în care
sunt prezentate amănunţit cele mai importante metode
ale terapiei comportamentale.
 11

Transfer, contratransfer şi relaţia terapeutică:

elemente comune şi diferenţe între terapiile
comportamentale şi cele psihodinamice

11.1 Introducere
„Una dintre cele mai stabile dintre desco­
peririle cercetării psihoterapeutice proces-out-
come este faptul că de calitatea relaţiei terape­
utice depinde succesul terapeutic."
S mith & G rawe 2000

Inserarea metodelor terapeutice comportamentale în

settingul psihodinamic trebuie în primul rând să fie dis­
cutată pe fondul constructului central terapeutic al psih­
analizei, anume procesul transferenţial-contratransferen-
ţial (pentru partea practică, vezi cap. 16). Viziunea inter-
subiectivă despre procesul terapeutic, aşa cum este repre­
zentată în această carte, cere de la terapeut să adopte
aşa-zisa „a treia poziţie", adică el este un participant im­
plicat într-o dramă diadică, dar în acelaşi timp se află şi
 Transfer, contratransfer şi relaţia terap eu tică:... 87

în a treia poziţie a observ atoru lu i acestei dram e, aproape

AP sus". Pentru a pu tea realiza acest lucru, sunt necesa-
re, alături de su p ervizarea fu n d am en tată şi autoterapie,
şi o cunoaştere vastă despre p osibilele greutăţi în relaţia
transferenţial-contratransferenţială (despre rolul supervi­
zării din punct de ved ere intersubiectiv, a se vedea şi Ot-
scheret 2004). D in acest m otiv a lu at naştere capitolul de
faţă, în toată am ănunţim ea. C om p letăm perspectiva psih­
analitică printr-un scurt suplim ent: travaliul cu relaţia te­
rapeutică în terapia co m p o rtam en tală clasică. A stfel vor
deveni foarte clare d eosebirile între aceasta şi o inserare a
metodelor terapeutice com p ortam entale în settingul psi-
hodinamic care ţine seam a de transfer-contratransfer.

Relaţia terap eu tică ţine seam a de felul subiectiv, cog­

nitiv şi em oţional, co n ştien t şi inconştient, în care pa­
cientul îl p riv eşte pe terap eu t şi invers, terapeutul pe
pacient. A ceastă relaţie ia fiinţă chiar odată cu inten­
ţia de a avea o co n v ersaţie terapeutică şi nu se term i­
nă o dată cu în ch eierea terapiei.

în funcţie de o rien tarea teoretică a terapeutului, rela­

ţiei terapeutice i se p o t atrib u i cele m ai diferite funcţii,
care se p ot rezu m a astfel: 1

1. în terap ie n u fu n cţio n ează n im ic altceva decât re­

laţia v in d ecăto are.
2. In terv en ţia te ra p e u tică fu n cţio n ează pe teritoriul
relaţiei terap eu tice.
3. R elaţia terap eu tică d ep in d e de in terven ţiile exer­
citate şi, la u rm ătoru l pas, depinde de succesul sau
in su ccesu l acestora.
88 Ralf T. Vogel

Finke (1999) rezum ă:

„Indiferent cum acţionează terapeutul, lui trebuie să-i fie c)ar

că natura intervenţiei sale structurează şi relaţia cu pacientul său
Deoarece o interacţiune nu este niciodată complet neutră faţă <je
relaţie (...)
Relaţia terapeutică este marcată şi fără ca terapeutul să inten­
ţioneze în mod expres să o structureze. Deoarece deja alegerea
teluricii constituie o anumită ofertă relaţională din partea terape­
utului. Aceasta contribuie la decizia tipului de relaţie care se va
stabili de fapt."

Cu cât avem mai m ult de-a face în şedinţele noastre te­

rapeutice cu pacienţi care realizează în cabinetul nostru sti­
luri relaţionale particulare, până la problem atice, cu atât
factorul relaţional apare m ai în centrul atenţiei. Aşa cum
vom vedea mai pe larg m ai târziu, dat fiind că tocmai în
cazul desfăşurărilor terapeutice problem atice ne gândim
la integrarea m etodelor com portam entale, relaţia terape­
utică este luată în seamă de la început, aproape în mod fi­
resc, la fiecare decizie legată de indicaţiile terapeutice. Di­
feritele tipuri de relaţie care se realizează între terapeut şi
pacient au com ponente conştiente, preconştiente şi incon­
ştiente! Aceasta înseamnă că de fiecare dată concepţia de­
spre inconştient îm brăţişată de fiecare terapeut configu­
rează „substratul" subiectiv-teoretic al relaţiei terapeutice.

Supliment: Despre relaţia terapeutică în terapia

comportamentală

Mult timp literatura legată de terapia comportamenta­

lă a ignorat relaţia terapeutică. Până în anii 1970_tema_
 Transfer, con tratran sfer şi relaţia tera p eu tică :... 89

^gH eîterapeutice n u a fost explicată în afara concep -

tîei transferenţial-contratransferenţiale d in p sih an ali­
ză. A fost postulată şi id ealizată o relaţie terap eu tică
ideală, cât se p o ate d e co le g ia lă , în care cei d o i su n t
cât se poate de eg ali în d rep tu ri, o relaţie a sem ăn ă­
toare celei între an tren o r şi sportiv. M ai ales trad iţia
de a gândi terap ia în ra p o rt cu o an u m ită tu lbu rare
s-a stabilit atât de p u tern ic în interiorul terapiei com ­
portamentale, în cât a lă sa t p e planul al doilea, p en ­
tru mulţi terap eu ţi co m p o rtam en talişti, o p rivire di­
ferenţiată legată de relaţia terapeutică în terapia com ­
portamentală.
Această tendinţă este abandonată în „terapia
comportamentală interacţională", dar aceasta ră­
mâne totuşi o manifestare marginală, fapt eviden­
ţiat de alocarea pentru ea a unui număr foarte re­
dus de pagini din sutele de pagini ale manuale­
lor actuale de terapie comportamentală, de altfel
foarte recomandabile (vezi Reinecker 1999, Lei-
bing şi al. 2003).

„în terapia comportamentală, terapeutul era văzut de obi­

cei ca un observator/inginer de comportament, care acţionea­
ză prietenos şi care priveşte — desprins de sine - o serie de
reacţii ale clientului." (Wittmann 1981)
H
Această poziţie a fost regândită, nu în ultim ul rând
0 dată cu rezultatele analizei literaturii efectuate de
Orlinsky & H ow ard (1986). O enum erare şi o com ­
paraţie între reperele procesuale ale terapiei şi succe­
sului terapeutic au dus la urm ătoarea serie de sem ­
nificaţii:
 90 Ralf T. Vogel

1. D isponibilitatea de a accepta şi d esch id erea ^ ^

cientului. A , . j
2. Calitatea relaţiei terap eu tice in trairea subiectivă a
pacientului.
3. Colaborarea pacientului la in terv en ţiile legate de
anum ite problem e. ’

N atu ra in te rv e n ţie i e ste d e ci s ta b ilită ca fiin d se­

cundară! N u m ai tra ta m e n tu l p a c ie n ţilo r cu tulbu- ]
rări in teracţio n ale sev ere i-a co n v in s şi p e terapeu- |
ţii co m p o rtam en talişti că su cce s are n u m a i terapia
p acien ţilor bin e m o tiv a ţi şi fo a rte c o m p lia n ţi, folo­
sind strict un a n u m e m a n u a l. A tu n c i c â n d aceste
co n d iţii nu su n t p re z e n te , p e n tru te r a p e u ţii com ­
p o rtam en talişti a p a r p ro b le m e — m a i a le s necesi- J
tatea de a-şi lărgi terapiile cu asp ecte relev an te pen­
tru re la ţie — (p e n tru c e rc e ta r e a p r o c e s u lu i, vezi
p rin tre a lţii B astin e 1989).

11.2 T ransfer si co n tra tra n sfe r

/

în trad iţia g ân d irii p s ih o d in a m ice

C aracterul genial al settin g u lu i p sih an alitic şi al ideii

psihanalitice con stă în aceea că ele (re)tran sfo rm ă con­
flicte şi sim ptom e n ev ro tice şi p e cele d ev en ite structu­
rale într-un proces care are loc în in terio ru l relaţiei între
terapeut şi p acien t (relaţia tran sferen ţială).
A cest lucru reiese clar d in d efin iţia clasică a transfe­
rului:

„Termenul de transfer desem nează în psihanaliză procesul

prin care dorinţele inconştiente se actualizează în legătură cu unu
 Transfer, contratransfer şi relaţia terapeutică:... 91

e obiecte în cadrul unui anumit tip de relaţie, care a luat fiin-

„ ceste obiecte" (Laplanche & Pontalis 1972).
ţă cu

în terapiile p sih o d in a m ice se in sta le a z ă — m ai m u lt

sau mai puţin p ronu n ţat — o trăire care se d eo seb eşte în
general de cea o b işn u ită în c o tid ia n , D a to rită
acestui proces d ev in a ctu a le tre b u in ţe p rim itiv e , a titu ­
dini etc. Transferul este o „m an ifestare a reg resiei în tr-o
relaţie" (Erm ann 1997).
Ideea de bază su n ă, sim p lificat, aşa: C o n flictele şi d i­
ficultăţile pacientului se m an ifestă şi în situ aţia te ra p e ­
utică. Aici ele vor fi elab o rate actu al şi exem p lar.
Terapiile psihodinam ice sunt terapii relaţionale (de ex.
Bauriedel 1980). Efectul lor sanogen apare în p rim u l rând
datorită relaţiei te ra p e u tice şi n u m a i în al d o ile a rân d
printr-o capacitate de în ţeleg ere m ărită p en tru procesele
inconştiente, dobândită prin in term ed iu l relaţiei terape­
utice (pentru această id ee co n tro v ersată, v e z i şi cap. 6)
sau datorită unor abilităţi noi învăţate. D e acest lucru tre­
buie ţinut seam a şi în co n textu l tem ei noastre, a integră-
ru, dat fiind că şi această învăţare este determ inată de re-
laţia transferenţial-contratransferenţială actualizată.
Noi cercetări ne arată că răsp u n su l la întrebarea dacă
ttur-un anum e caz, co n cret, o an u m ită p ercep ţie este in-
Uenţată de transfer este d eterm in at de selecţia anum i-
l°r componente ale p ercep ţiei (vezi Bettighofer 2000) şi
de distorsiunea p ercep ţiei, aşa cu m se credea în ve-
ea psihanaliză. A n u m ite aspecte ale terapeutului sunt
^*ate foarte pu ţin în seam ă, altele foarte m ult. D eci na-
a Şi gradul de m anifestare ale transferului sunt deter-
mate, alături de e x p e rie n ţele p acien tu lu i, şi de com ­
portamentul concret in teracţion al al terapeutului.
 92 Ralf T. Vogel

Travaliul psihodinam ic al transferului are deci sarci­

na de a diferenţia aceste domenii. în el terapia însăşi (re­
laţia terapeutică) devine obiect al terapiei. De aceea este
necesar ca terapeutul să nu se teamă de implicarea per­
son ală şi să fie în stare să recunoască şi să reflecteze
această implicare a sa.

11.2.1 Conceptul freudian de transfer

Transferul, ca fenomen relevant şi observabil în tera­

pie, a fost pentru prima oară menţionat de Freud în stu­
diile despre isterie (1895) şi a fost explicat mai exact în
cazul Dora, publicat în 1905. în a 27-a prelegere de intro­
ducere în psihanaliză (1916-1917) Freud tratează pe larg
transferul, iar două articole „Despre dinamica transferu­
lu i" (1912) şi „Observaţii despre iubirea de transfer"
(1915c) - sunt dedicate exclusiv acestei teme.
în „Studiile asupra isteriei" (1895, scrise împreună cu
Breuer) Freud descrie procesul de transfer ca „falsă legătu­
ră". Conform teoriei psihanalitice primitive, mecanismele
principale ale transferului sunt în primul rând extemaliza-
rea, deplasarea, eventual proiecţia, ceea ce aduce transferul
în apropierea mecanismelor de apărare. Transferul este ine­
rent relaţiei, deci nu se limitează la situaţiile terapeutice.

„Transferul se instalează spontan în toate relaţiile umane, ca şi

în relaţia bolnavului cu medicul, este pretutindeni purtătorul in­
fluenţei terapeutice şi acţionează cu atât mai puternic cu cât îi bă­
nuim mai puţin existenţa. Deci nu psihanaliza îl creează, ci ea pur
şi simplu îl descoperă faţă de conştiinţă şi pune stăpânire pe el,
pentru a abate procesele psihice spre scopul dorit." (Freud 1910 b)
 Transfer, contratransfer şi relaţia terapeutică:... 93

De la Freud provine şi p rim a clasificare a tran sferu ­

lui observabil într-unul p o zitiv (sen tim en te de apropie-
re faţă de terapeut) şi u n u l n eg ativ (sen tim en te de res­
pingere faţă de terapeut).

11.2.2 Clasificarea diferitelor tipuri de transfer

Dacă este deosebit de greu să dăm o defin iţie trans­

ferului, aceasta este din cauza faptului că num eroşi au­
tori au extins conceptul atât de m ult, încât a ajuns să de­
semneze toate fenom enele care privesc relaţia dintre pa­
cient şi terapeut.
Autorii psihanalişti, ca M ertens (de ex. 1993), explică
două modalităţi deosebite de interpretare a conceptului
de transfer:

1. Transferul ca „restabilire determ inată din in con ­

ştient a unei relaţii anterioare, care provine de cele m ai
multe ori din copilărie. Realitatea relaţională din prezent
este percepută deform at în lum ina experienţei din copi­
lărie şi greşit interpretată" (M ertens 2000).
2. Transferul ca ex p resie a u n ei d inam ici alcătu ite
din dorinţe, aştep tări şi tră să tu ri de caracter actu ale
(de exemplu ca extern alizare a unei părţi a con flictu ­
lui).
Conform concepţiei clasice asupra transferului, absti-
nenţa şi neutralitatea (vezi m ai jos) creează posibilitatea
ca Pacienţii, aproape fără excepţie, să reacţioneze la per-
s°ana terapeutului cu experienţe ale unor relaţii ante-
r'°are. Terapeuţii com portam entalişti se dedau până as-
făzi unei iluzii atunci când, urm ând concepţiile lor de
94 Ralf T. Vogel

manual, pornesc de la aceea că pacientul reacţionează la

indicaţiile terapeutului şi la nimic altceva.
Această concepţie s_a schimbat din ce în ce mai mult,
o dată cu progresul psihanalizei: conform concepţiei
contemporane, relaţia nu este determinată exclusiv de
dinamica nevrotică a lui cicolo şi atunci, ci şi de ceea ce
porneşte de la terapeut clar şi limpede, sau chiar sub­
teran explicit. Acesta este punctul de vedere interacţio-
nal şi constructivist al relaţiei terapeutice. Terapeutul şi
pacientul reconstruiesc într-un proces comun realitatea
şi în acelaşi timp şi relaţia transferenţială actuală. Este
vorba aici despre nimic mai puţin decât desprinderea
radicală de perspectiva unipersonală a proceselor tera­
peutice, apărată de Freud, şi chiar şi astăzi apărată de
adepţii şcolilor non-psihodinamice. Psihodinamica mo­
dernă respinge această perspectivă (care provine din
realismul empiric şi care susţine cunoaşterea fără influ­
enţă din partea celui care cunoaşte), ca fiind hazardată
epistemologic.

„Transferul este în cele din urmă întodeauna un mixtum com-

positum, de unde s-a încetăţenit expresia «relaţie transferenţia­
lă», pentru a explica cu ajutorul ei faptul că felul în care analizan-
dul îl percepe pe analist este alcătuit din componente care varia­
ză în funcţie de situaţie, din experienţele relaţionale din trecut şi
din influenţele relaţionale actuale/' (Mertens 2000)

Ermann (1997) diferenţiază:

1. Transferul pe nivelul structural matur: relaţia clasica

de transfer obiectual (transferul experienţelor cu oa­
meni din trecut asupra relaţiilor actuale, transfe
 Transfer, contra transfer şi relaţia terapeutică:... 95

rul unei reprezentanţe de obiect nevrotice, „falsa

legătură').
2 Transferul pe nivelul structural mediu: transferul nar­
cisic (transferul-autoobiectual = transfer parental
idealizant sau devalorizant, respectiv transfer în
oglindă, respectiv autotransfer = transferul unor
aspecte ale propriei persoane asupra altei persoa­
ne; prin identificare proiectivă ia naştere contra-
transferul concordant) (vezi mai jos).
3. Transferul pe nivelul structural inferior: transfer bor-
derline (transferul unor anumite aspecte parţiale
ale unei relaţii — de ex. partea îngrijorată, partea
plină de ură, clivajul, m enţine despărţite părţile
bune şi rele ale terapeutului. Manifestare a repre­
zentărilor de obiecte parţiale care nu sunt încă in­
tegrate).

Transferurile sunt deci numai rareori simple proiecţii

ale pacientului asupra terapeutului, care nu au chiar ni­
mic de-a face cu realitatea; aproape întotdeauna ele au
un „cârlig real" de care se pot atârna.
Conform acestei concepţii, transferul nu este nici el o
reacţie patologică, ci o expresie şi un efect ale unei ten­
dinţe naturale umane, care serveşte supravieţuirii.
In terminologia unor psihologi ai sinelui (vezi mai
jos) apar puncte de atingere cu Grawe (de ex. 1998), care,
după cum se ştie, porneşte chiar de la faptul că trăirea şi
comportamentul sunt reglate de scheme (vezi mai jos).
Aceste scheme capătă o „retroversiune" psihanalitică în
calitate de reprezentări de sine şi de obiect, care sunt ac­
tualizate prin evenimente externe şi organizează în mod
corespunzător percepţia şi acţiunea noastră.
96 RalfT. Vogel

11.2.3 Extensii datorate psihologiei sinelui şi psihologiei analitice

în completare la formele de transfer „obiectuale"

zentate până acum, psihologii sinelui postulează, după
Kohut (de ex. 1973 şi 1975), aşa-zisele „transferuri ale
obiectului sinelui". Acestea se disting prin deplasarea că­
tre terapeut a trebuinţelor legate de o funcţie care stabi­
lizează şinele (vezi printre alţii Wolf 1996). Aici diferen-
ţiem între transfer de geamăn (pacientul caută un tera­
peut care „îi pune la dispoziţie o experienţă consolatoa­
re esenţial asemănătoare"), transfer în oglindă (pacien­
tul caută să provoace la terapeut „reacţii de întărire sau
de dispreţ") şi transfer idealizant (pacientul caută un te­
rapeut care poate să-i „accepte idealizările") (citate din
Kohut 1996).
(Pentru o introducere în conceptele de psihologie a si­
nelui vezi printre altele Siegel 2000.)
De la autorii jungieni provine o lungă tradiţie a pre­
ocupării pentru teme relevante în raport cu transferul,
chiar dacă în ceea ce priveşte tehnica psihanalizei Jung
a ajuns adesea la concluzii foarte diferite de cele ale psih-
/V

analizei clasice. In lumina epistem ologiei moderne, co­

municarea conştientă şi inconştientă între terapeut şi pa­
cient, explicată cu metafore alchim ice (Jung 1946) sună
aproape fantomatic de actual.
Printre concepţiile speciale despre transfer poate fi
numită cea a lui Dieckmann (1979), despre transferul (şi
contratransferul) arhetipic, dat fiind că acesta pune ac­
centul pe aspecte care nu apar în explicaţiile numite mai
sus, deoarece aici „mediul şi pacientul se privesc unul
pe altul într-un imago arhetipal constelat şi trebuie să se
confrunte cu acesta. Aici ei se m işcă atât pe baza funda
 Transfer, contratransfer şi relaţia terapeutică:... 97

lului propriei experienţe, cât şi pe baza proceselor de

identificare reciprocă în interiorul unui câmp arhetipal"),
(în legătură cu conceptul de arhetip ca parte componen­
tă a inconştientului colectiv, vezi cap. 10.)

11.2.4 Contratransferul

La începuturile psihanalizei (şi în prezent în terapia

comportamentală) contratransferul terapeutului este pri­
vit ca o pângărire a obiectivităţii cunoaşterii:

„Am devenit atenţi la «contratransferul» care se instalează în

trăirea inconştientă a medicului sub influenţa pacientului şi nu sun­
tem departe de a ridica pretenţia ca medicul să trebuiască să recu­
noască la sine contratransferul şi să şi-l stăpânească. Am remarcat
că nici un psihanalist nu merge mai departe decât îi permit propri­
ile sale complexe şi rezistenţe şi pretindem de aceea ca el să îşi în­
ceapă activitatea cu o analiză personală şi aceasta să se aprofunde­
ze în timp ce el capătă experienţă cu pacienţii (Freud 1910b).

Contratransferul priveşte procesele prezentate an­

terior numai din punctul (interior) de vedere al tera­
peutului. Este vorba despre reprezentanţe relaţionale
emoţionale (şi cognitive) în contextul terapiei, fie că
acestea sunt asociate m ijlocit sau nemijlocit cu persoa­
na pacientului.

„în cele mai multe cazuri, pe fruntea terapeutului nu scrie ni­

mic despre felul în care se pot ordona reprezentările şi fantasme­
le sale, acompaniate de sentimente. Dar în orice caz ele sunt o sur­
să de cunoaştere extraordinar de importantă şi formează centrul
98 Ralf T. Vogel

unui proces psihanalitic. Analiza contratransferului şi gestiona­

rea lui trec de aceea şi drept componente indispensabile ale com­
petenţei psihanalitice." (Mertens 2000)

C o n tra tra n s fe ru l este d e c i pe de o p a rte re a c ţia cog-

n itiv -e m o ţio n a lă a te ra p e u tu lu i la re la ţia te ra p e u tic ă .
C o n fo rm e x p e rie n ţe i m u lto r te ra p e u ţi, c o n tra tra n s fe ru l
porneşte însă şi de la tra n s fe iu l în su ş i. Este v o rb a despre
„d is p o n ib ilită ţi" in tra p s ih ic e in c o n ş tie n te a le te ra p e u tu ­
lu i p e n tru a se în a rm a p re v e n tiv îm p o triv a a m e n in ţă ri­
lo r e xterioare, c o n flic te lo r in te rn e sau a c tu a liz ă rilo r p ro ­
p r iilo r co m p o n e n te îm p o triv a că ro ra se a p ă ră ş i care ar
p u te a să se ivească p r in c o n ta c tu l cu p a c ie n tu l.

U rm ă to a re a c la s ific a re s u p ra o rd o n a tă re d u c e tem a
com plexă:

-» Concepţia clasică despre contratransfer

Ca o re a cţie d ire c tă , în cea m a i m a re p a rte p re - sau

in c o n ş tie n tă , la tra n s fe ru l p a c ie n tu lu i, ia n a şte re la
te ra p e u t c o n tra tra n s fe ru l.
„C o n tra tra n s fe ru l te ra p e u tu lu i re p re z in tă o reacţie,
adesea in co n ştie n tă , la tra n s fe ru l p a c ie n tu lu i." Se de­
osebesc a ici: ■■>

c o n tra tra n s fe ru l c o n c o rd a n t ( te ra p e u tu l este

id e n tific a t cu p o z iţia p a c ie n tu lu i)
c o n tra tra n s fe ru l c o m p le m e n ta r (te ra p e u tu l de - :i
v in e o b ie c t in te r n a liz a t a l p a c ie n tu lu i) . "
k e r 1968) ®
, - .,■ . ,
 Transfer, contratransfer şi relaţia terapeutică:,.. 99

- » Concepţiei totalizatoare asupra contratransferului

Este desemnat drept con tratran sfer to t ceea ce resim ­

te şi gândeşte terap eu tu l faţă de p acien t.

Contratransferul este în to td e a u n a u n p roces co m b i­

nat. în legătură cu acesta, Little (1951), care vede con tra­
transferul form at d in p atru d im e n siu n i, a o ferit o listă
foarte utilă:

• C ontratransferul ca atitu d in e in conştien tă faţă de

pacient
• Elem ente n ev rotice ale tran sferu lu i care p ot duce
la aceea că te ra p e u tu l îşi resim te p acien tu l ca pe
un părinte (sau frate sau soră)
• Reacţia n on -n ev ro tică a terap eu tu lu i la transferul
pacientului (aşa-zisu l co n tratran sfer norm al)
• A n sam blu l a titu d in ilo r te ra p e u tu lu i faţă de p a ­
cientul său.

După Sandler (1976), p acien ţii în cearcă să îl p laseze

pe terapeut într-o an u m ită atitu d in e de rol. A cest com ­
portament reprezintă în cele m ai m u lte cazuri o form a­
ţiune de com prom is în tre caracteru l pretenţiilor p acien ­
tului şi natura şi m od alitatea în care terap eu tu l este gata
să se acom odeze a cesto r p reten ţii. D e aceea, alătu ri de
atitudinea de atenţie liber flotan tă se cere şi o atitudine
de disponibilitate liber-flotantă de a prelua diferite roluri.
Conceptul de d isp o n ib ilitate de a p relu a roluri d es­
chide spre un alt p as n ecesar în reflecţie: se pune în tre­
barea în ce m ăsu ră u n tran sfer rep rezin tă şi o reacţie la
disponibilitatea de a p relu a d iferite roluri, dar şi la alte
100 Ralf T. Vogel

p ărţi relevante ale com portam entului şi personalităţii te­

rap eu tu lu i. E ste deci de o im portau a fu ndam entală ca
la fiecare contur special al transferu lu i sa ţin em seanr,
de m ăsura in care el este un răspuns n em ijlo cit şi ad ese,
inconştient la oferta interacţionala actu ala a analistului.
A cest lucru este deosebit de im p ortan t atu n ci când tera-
neu tu l prezintă şi oferte internaţionale nevrotice.
A jungem astfel la concepţia lu i G reen so n (1982) de­
spre contratransfer ca transfer al te ra p e u tu lu i, care re-
zultă din conflictele nerezolvate sau d in d atele structu­
rale patologice ale terapeutului. A cest lu cru se poate ma­
nifesta sub două form e:

• Ca stil general, respectiv atitudine g en erală (de ex.

„de su s", condescendent, cu m ilă etc.)
• reacţie specifica (care ar a p ă ie a d o a r m cazul
unei relaţii terapeutice speciale).

M ultiplele im plicaţii ale co n cep tu lu i de transfer-con-

tratransfer, m ai ales într-o v ersiu ne m o d ern ă , construc-
tivistă, ţinând seam a de persoana terap eu tu lu i, su nt evi­
dente pentru un travaliu de in tegrare a m eto d elor. Pen­
tru configurarea practică, a se v ed ea cap . 16.
 12

Un model de lucru pentru integrare

Pe lângă analiza com ponentelor lor de conţinut (vezi

mai sus, cap. 7), orientările (şcolile) psihoterapeutice pot
fi clasificate şi form al. Rezultă atunci diferite niveluri,
dincolo de intervenţia individuală realizată de fapt.
Elementele prezentate în figura 12.1 nu sunt valabile
numai pentru orientările psihodinamice, ci sunt de o im­
portanţă fundamentală pentru chestiunea integrării (ad-
misiei) unui elem ent străin de şcoala respectivă.

r Bază 1

Teorie (A şi B ) ----------- A b ilită ţi---------------- Instrumente

Intervenţie

Fig. 1 2 .1 : Structura formală a şcolilor psihoterapeutice

 102 Ralf T. Vogel

în acest context, baza înseamnă imaginea despre om/

despre sine, despre celălalt, despre lume. Nu rareori
această bază conţine factori religios-spirituali. La înce­
put total independent de chestiunile de diagnostic şi tra­
tament, dar cuprinzându-le pe acestea (sub chestiunea
sensului sau chestiunea fundamentală a suferinţei uma­
ne), fiecare om posedă puncte de vedere ultime asupra
chestiunilor esenţiale ale vieţii noastre. Psihoterapeuţii
nu trebuie să considere implicite aceste puncte de vede­
re; dat fiind că acestea sunt nemijlocit relevante pentru
acţiunea în situaţiile terapeutice, ei trebuie să le conştien­
tizeze la ei înşişi şi să le facă cunoscute şi celorlalţi.
în legătură cu apartenenţa la o şcoală, concepţiile de­
spre om joacă desigur un rol central. Acest lucru este va­
labil desigur şi pentru domeniul integrării metodelor,
dacă aceste metode ar putea contraveni imaginii respec­
tive despre om.
Prin teorie, modelul prezentat înţelege teoriile despre
dezvoltarea personalităţii, apariţia şi întreţinerea mala­
diei (psihice) derivate direct din im aginea despre om.
Spre deosebire de concepţiile de bază, aceste teorii sunt
total accesibile cercetării ştiinţifice. în orice caz, metode­
le ştiinţifice folosite (respectiv eventual lim itarea acesto-
A

ra la câteva) depind şi ele foarte m ult de bază. In aceas­

tă privinţă, în activitatea psihoterapeutică joacă un rol
două „teorii" diferite.
Teoria A: scrierile teoretice create de o şcoală, repre­
zentarea şi dezvoltarea lor ulterioară în m ass-m edia şi
publicaţii. Dar:

„Tipul şi modalitatea de ştiinţă familiară nouă, natura public3

ţiilor ştiinţifice, cu contribuţiile sale mai mult teoretice sau mai muN
 Un model de lucru pentru integrare 103

practice, natura formării academ ice şi a congreselor se desfăşoară

în psihoterapie pe terenul şi pe fundalul acestei alte modalităţi so­
ciale pe care a cercetat-o Michael Polanyi (1958, 1969) sub tema
principală «Cunoaşterea personală, neformulată şi savoir-faire pe
baza acesteia ar fi în modelul nostru Slcills». El a arătat că în toa­
te ştiinţele, inclusiv în ştiinţele exacte ale naturii, cunoaşterea şi sa-
voir-faire-ul legate de persoană joacă un rol care nu este niciodată
prezentat cât de cat adecvat în cuvinte, teoretic, in orice caz nu se
comunică deloc în teoriile şi regulile explicite, ci rămâne mai cu­
rând nedesfăşurat (implicit) sub raport teoretic, exercitând totuşi
o funcţie efectiv reglatoare în interiorul ştiinţelor, ceea ce înseam­
nă că poate fi comunicat, transferat altora" (Furstenau 1971).

Teoriile de tip A c o n sta u d e ci în rep rezen tările ab s­

tracte ale u n ei şco li terap eu tice, care pot avea drept con­
ţinut şi tem e p ractice. D ar:

„Reprezentărilor abstracte ale unei teorii a domeniului psiho-

terapeutic nu le revine decât în mod limitat o funcţie reglatoare
în interiorul domeniului psihoterapiei ştiinţifice; experienţa şi sa-
voir-faire-ul psihoterapeutic sunt mai cuprinzătoare, mai diferen­
ţiate şi mai reflectate decât pare pornind de la literatura ştiinţifi­
că publicată" (ibid.).

Teoria B: Teoria m ai m u lt sau m ai p u ţin conştient su­

biectivă despre b o a lă şi tratam en t a fiecărui psihoterape­
ut (se cunosc cercetări d u p ă care terap eu ţii cu experien­
ţă din şcoli d iferite se d eo seb esc m ai m u lt de şcolile lor
de origine d ecât în tre ei). A cest fapt nu trebuie privit ca
un factor p ertu rbator, ci ca o m are resursă de acţiune te
rapeutică (vezi aici şi d eo seb irea pe care o face O rlinsky
(1991) între „treatm en t-th eo ries" şi „research-theories
104 Ralf T. Vogel

Skills în seam n ă, diferit de cele p rezen tate d e M arsha

L in eh an , cap acităţile foarte su b iectiv e, p e rso n a le ale te-
rap eu tu lu i, care su n t greu accesib ile sau ch ia r inaccesi­
b ile u n u i tra in in g sau u n ei fo rm ă ri, c a re rep rezin tă
a p ro a p e n işte tră să tu ri de caracter. E ste v o rb a aici, de
exem p lu , de răbdare, cap acitate em p atică etc., asem ănă­
to are trăsătu rilo r (traits, în o p o ziţie cu States) ale vechii
p sih o lo g ii a p erson alităţii, d eci ca ra cte ristici relativ sta­
b ile în tim p ale p erso n alităţii, care în o rice caz su n t ac­
cesibile unor schim bări lente prin au to cu n o aştere sau au-
toterapie.
Tools înseam nă tehnicile d irecte ale fiecă ru i terapeut.
A cestea se află în tr-u n soi d e „lad ă in te rn ă cu scu le" şi
sunt folosite în funcţie de situ aţia co n cretă p sihoterap e-
utică. A cestea su n t d o b ân d ite şi e x e rsa te în cu rsu l for­
m ării terap eu tice. A ceste u n elte au o ie ra rh ie inerentă
care le ord on ează şi care, la rân d u l ei, e ste determ inată
de bază.
Teoria, skills şi tools form ează fu n d a m e n tu l ordonat
ierarh ic p e n tru intervenţia te ra p e u tic ă c o n c re tă , deci
pentru ceea ce eu fac de fapt cu p a cien tu l.
In opoziţie cu părerea curentă, este foarte greu de aflat
ceea ce face de fapt, concret, un terap eu t în cab in etu l lui,
„de vrem e ce ştim , d in ce rcetă rile e m p iric e , că în cazul
profesiilor sociale ad m iterea sau re sp in g e re a u n ei anu­
m ite poziţii teoretice sau in d icaţii d e a cţiu n e n u ne per­
m ite să tragem con clu zii d esp re ceea ce fa ce în m od con­
cret un p ractician (Tausch & T au sch 1 9 7 9 )" (Fiirstenau
1971). C eea ce este cu ad ev ărat co n cre t a ju n g e să fie dis­
cutat optim în su p ervizările şi in te rv iz ă rile bu n e.
Legat de un travaliu de integrare, există d o u ă elemen­
te im portante:
 Un model de lucru pentru integrare 105

1 Fiecare idee integrativă se poate reflecta principial

pe baza elementelor prezentate ale m etodei de an­
samblu. în procedura p ractică, acest lucru devine
mai imperios în funcţie de gradul de concretizare
al elementului şcolii terapeutice respective (aceas­
ta înseamnă de exem plu că pe terenul intervenţiei
trebuie reflectat (adică tradus) fiecare pas spre in­
tegrare, în timp ce pe terenul teoriei ajunge o idee
fundamentală, ca de ex. cea a lui Parfy 1996, pen­
tru a putea face urm ătorul pas).
2. în interiorul fiecăru ia d in tre cele cinci elem ente
prezentate este p o sib ilă în m od fund am ental o
muncă de integrare. Cartea de faţă se referă cu pre­
cădere la dom eniul teoriei şi skillsurilor, cu efecte
concrete asupra dom eniului intervenţiei.
 13

Argumente în favoarea integrării

„Nu este inutil să adăugăm că susţinerea

consecventă a punctului de vedere conştient po­
sedă în sine deja o mare semnificaţie terapeuti­
că şi nu rareori este suficientă pentru a obţine
rezultate satisfăcătoare. Ar fi o prejudecată re­
gretabilă să credem că analiza inconştientului
este un panaceu şi trebuie folosită în orice cir­
cumstanţe. Analiza inconştientului este un soi
de unealtă chirurgicală şi nu trebuie să recur­
gem la cuţit decât dacă toate celelalte mijloace
eşuează. Dacă inconştientul nu ni se impune de
la sine, cel mai bine este să îl lăsăm în pace."
(JUNG 1946, GW VOL. 10)

13.1 Utilitate pentru

pacient şi terapeut

Acest aspect decurge dintr-o „utilitate ev id en tă a ^

valiului de integrare. N e e x tin d em re p e rto riu l d e m
de în prim ul rân d p en tru a-i p u te a o fe ri p a cien tu ui ^
tratam ent m ai bu n. C o n cret, a sp e cte le ca re ţin de aC
lucru sunt acoperite d e cău tarea d e in d ic a ţii p en tru
 Argumente în favoarea integrării 107

a Js te utilităţi p en tru p a c i e n t X ca z u l
c l tâ î,,

de pacientul care se află în faţa lu i AstfeYiîîf e§ere faţa

duce sentimentele de n eaju to rate sau ch iar ?^eg ra^ea re‘
ţă. (vezi cap. 16.3) r m suficien-

13.2 Utilitate pentru teoria psihodinamică

„De confirmarea integrării într-un nou

context depinde cât de fructuoasă se dovedeş­
te ea în cele din urmă — integrarea poate fi
considerată reuşită atunci când se măreşte ca­
pacitatea explicativă a teoriei de provenienţă
şi astfel se reduce complexitatea contextului în
care ea poate fi utilizată/'
(P a r fy 1996)

Prin im p licarea — tra d u să — a u n or id ei dobândite

din teoria în v ă ţă rii ş i psihologia^co S™ * i e psihodina-
pertoriul d e a cţiu n e a l terap iei , explicaţie şi
mică. Se d e sch id m a i m u lte p o s i b i h ^ d e exp ^ W
mai m ulte că i d e acces p e n tru ^ ţ e e g ^ co^ ponente in-
merită să n e g ân d im în ce m asu şcolilor ar pu-
dividuale ale ed ificiilo r teoretice p m zatoare în dez-
tea exercita o fu n cţie catalizatoare, în cazul
voltarea alto r siste m e / grare nu ar putea re-
nostru, d acă p r in tra v a liu l d stim ulator asupra
zulta de-a lu n g u l tim p u lm ţ 1^ ^ a n a l i t i c ,
ansam blului sistem u lu i teoretic y
108 Ralf T. Vogel

13.3 Utilitate pentru fundamentarea ştiinţifică a

terapiilor psihodinamice

în concepţia academică, dar şi în general, prin uzul

limbajului, caracterul ştiinţific al unui procedeu este echi­
valat cu dovedirea unei eficienţe semnificative într-un
design experimental care implică grupuri de control ran­
domizate (RCT= randomized controlled trials). Mult cla­
mata medicină bazată pe dovezi (engl. evidence based
medicine, EBM), care capătă din ce în ce mai multă im­
portanţă şi pentru sectorul psihoterapeutic, acceptă de
fapt numai studii level I şi level II, pentru a accepta un
procedeu şi a-1 considera recunoscut ştiinţific. Aceste
două niveluri nu se pot aplica procedurilor psihanaliti­
ce de lungă durată, ceea ce nu poate fi reproşat unui pro­
cedeu, ci trebuie numai să încercăm să găsim metodele
de cercetare adecvate studiului acestui procedeu. Teoria
epistemologică a acestui pozitivism naiv derivat din fi­
zica sec. XX este de fapt obsoletă ca bază pentru psiho­
terapie, dat fiind că porneşte printre altele şi de la fap­
tul că ar putea da o idee obiectivă despre un anumit
obiect (aici: trăirea şi comportamentul omului), care este
luat ca atare, ca un dat, independent de observator. In
timp ce fizica s-a îndepărtat deja de mult timp de acest
punct de vedere, psihoterapia menţine, cel puţin impli­
cit, această perspectivă epistemologică. Alte procedee şti­
inţifice, care sunt împrumutate din ştiinţele spiritului şi
care ar fi de mai mare importanţă şi folos pentru psiho-
dinamică, sunt excluse din această definiţie a caracteru
lui ştiinţific. Urmează un pragmatism reducţionist, care
reduce umanul la ceea ce este „obiectiv măsurabil"- Te­
oreticienii moderni ai psihanalizei contraatacă folosi*1
 Argumente în favoarea integrării 109

du-se de epistemologia constructivism ului, dar nu se im­

pun în domeniul academ ic şi, m ai devrem e sau mai târ­
ziu, nici în cel econom ic al profesiei noastre şi rămân izo­
laţi (vezi şi cap. 4).
Şi chiar dacă aici este apărată părerea conform căreia
terapiile psihodinam ice nu trebuie să preia metodele po­
zitiviste ca atare şi să încerce să le aplice asupra proce­
deului lor, trebuie sa fie pus in vedere totuşi şi un be­
neficiu secundar" însem nat al unui travaliu de integra­
re cum este cel prezentat în această carte. Toate metode­
le terapeutice com portam entaliste prezentate aici au fost
dezvoltate şi verificate cu standardul maxim posibil de
metode m atem atic-ştiin ţifice (deci aflate în plin main-
stream al recunoaşterii ştiinţifice). Aceasta înseamnă că
trebuie să traducem m odul de acţiune psihodinamic în
concepte ale terapiei com portam entale şi viceversa — şi
această carte doreşte să aducă o contribuţie în această di­
recţie — , ceea ce înseam nă im ediat că o mare parte a te­
renului psihodinam ic (cel puţin partea integrată) cores­
punde acum acestu i standard al caracterului ştiinţific.
Deoarece un lucru este clar: nici terapia comportamen­
tală, specifică acestui ideal ştiinţific, nu este evaluată în
întregul ei cu m etode matematic-statistice, ci numai une­
le metode terapeutice, izolate (cum este tratamentul prin
expunere). A celaşi lucru este valabil şi pentru terapiile
psihodinamice. C u integrarea şi traducerea metodelor
comportamentaliste statistic evaluate este dat deci în ace
laşi timp gradul de evaluare corespunzător acestor me­
tode şi în terapiile psihodinam ice!
în cadrul m edicinei bazate pe dovezi se ,
ce în ce m ai m ult şi liniile directoare pentru ^
psihoterapiei. în ciuda num eroşilor sceptici, progresul
110 Ralf T. Vogel

lor nu mai poate fi oprit (vezi aici publicaţiile Comuni­

tăţii Asociaţiilor de Specialitate în Medicina Ştiinţifică
AWMF, www.awmf-online.de). Nici acest domeniu nu
ar trebui să îi mai sperie pe colegii care lucrează în do­
meniul psihodinamic, dacă procedeele propuse în aceste
linii directoare şi poate mai devreme sau mai târziu pre­
luate în măsură din ce în ce mai mare de casele de sănă­
tate — devin — bine traduse şi integrate parte com­
ponentă a unei noi terapii psihodinamice!
Partea a treia
Praxis

„Practica este o idee care prinde contur în

realitatea vieţii."
(S ong 1989)
 14

Bazele şi metodele
terapiei comportamentale

14.1 Dezvoltarea şi definiţia terapiei

comportamentale

14.1.1 Istoric

De la prima ei formulare conceptuală, terapia com­

portamentală are o legătură strânsă cu cercetarea fun-
amentală psihologică şi de aceea este până astăzi o
isciplină dominată de breasla psihologilor. Pentru dez­
voltarea şi apariţia ei nu există însă nici un fondator şi
nici 0 dată istorică de naştere. Sub numele de „terapie
comportamentală" se adună un grup foarte eterogen de
m°dele teoretice ale experienţei şi comportamentului
^I^an' metode şi direcţii terapeutice specifice anumitor
tulburări.
Conceptul de terapie com portam entală (mai exact:
e avior m odification") a apărut pentru prima dată în
^50 diferiţi autori, independent unii de alţii, îl
* uie mai multor alţi autori (Wolpe, Eysenck, Lindsley
^ eyer). Se pot evidenţia precursori chiar din anii 1920
114 Ralf T. Vogel

şi 1930 (Watson, Pavlov), fără ca aceasta să fi dus în acea

perioadă la o dezvoltare unitară. începând cu mijlocul
anilor 1950, putem vorbi despre o dezvoltare continuă a
terapiei comportamentale.
Terapia comportamentală dispune de un tezaur bogat
de legi şi ipoteze dobândite cu preponderenţă prin expe­
riment. Acestea sunt rezumate pe un alt nivel sub formă
de enunţuri tehnologice (de ex. în cazul comportamente­
lor de evitare —» exerciţii de confruntare) care pot fi jude­
cate numai în ceea ce priveşte gradul lor de eficienţă, dar
nu şi în ce priveşte gradul lor de adevăr. Puterea terapiei
comportamentale se află însă neîndoielnic pe un nivel şi
mai profund, acţiunea terapeutică concretă. Aici se află
cele mai multe publicaţii, aici îşi au locul indicaţiile tera-
peutice şi manualele. In interiorul terapiei comportamen­
tale a existat mult timp o disensiune în jurul problemei
dacă m erită să apărăm doar o idee pur tehnologică şi
practică, adică să creăm procedee cât se poate de eficien­
te, fără să punem o mare valoare pe dezvoltarea lor teo­
retică ulterioară, sau să încercăm şi explicaţii teoretice ale
celor descoperite prin practica terapeutică. Şi astăzi ma­
nualele de terapie comportamentală şi cele de psihotera­
pie psihodinamică sunt construite aproape complemen­
tar. Acolo unde pentru unele se află centrul de greutate
(de ex. teoria în psihanaliză, tehnica în cazul terapiei com­
portamentale), celelalte au punctul slab.

14.1.2 Determinarea conceptului

Terapia comportamentală (cognitivă — aici terap*a

cognitivă nu este văzută ca o variată terapeutică auto-
 Bazele şi metodele terapiei comportamentale 115

nomă) nu posedă, ca şi psihanaliza sau terapia sistemi-

că un canon de teorii mai mult sau mai puţin consis­
tent. Mai curând se poate spune că au fost rezumate
părţi teoretice folositoare din psihologia generală, psi­
hologia experimentală, psihologia socială, ca şi din do­
menii relevante învecinate (de ex. biologie, fiziologie,
neuropsihologie, neuroendocrinologie, sociologie etc.),
şi acestea au fost utilizate pentru explicarea unei anu­
mite tulburări psihice şi a terapiei acesteia. Terapie în­
seamnă aici influenţarea proceselor biologice, ca şi a
comportamentului, gândirii şi senzaţiei, până la proce­
sele sociale. O terapie comportameirtală reuşită mijlo­
ceşte dobândirea unor noi capacităţi de rezolvare a pro­
blemelor şi de acţiune concretă.

Reinecker (1999) descrie următoarele „principii ştiin­

ţifice şi de acţiune ale terapiei comportamentale (cogni­
tive) actuale":
• reperul de prim rang al terapiei comportamentale
este analiza funcţională a tulburărilor, ceea ce în­
seamnă formarea unei idei despre condiţii şi tul­
burări;
• terapia comportamentală intenţionează o operaţio-
nalizare a conceptelor pe un domeniu în principiu
observabil;
• fundamentarea empirică şi validarea procesului
cu ajutorul unor designuri experimentale diferi­
te;
• concepţia despre modificări se realizează pe te­
renuri diferite, de regulă pe terenul comporta­
mentului, cogniţiilor şi proceselor psihofiziolo-
gice;
11 6 Ralf T. Vogel

• intervenţia se instalează predom inant asupra mo­

m entului actual, cu scopul de a pune în mişcare
schimbările dezirabile pentru pacient;
• elementul central al terapiei este principiul rezol­
vării problemelor: terapia creează m odalităţi con­
crete pentru o nouă învăţare (în interiorul şi între
şedinţele terapeutice);
• principiul transparenţei: fiecare pas terapeutic este
comunicat explicit pacientului;
• relaţia terapeutică: terapeutul şi pacientul acţionea­
ză în sensul unei alianţe terapeutice şi al eforturi­
lor comune;
• scopul terapiei este alinarea suferinţei umane şi ca-
pacitarea pacientului de a-şi rezolva singur proble­
mele (principiul automanagementului);
• terapia com portam entală este un proces lim itat
temporal cu reprezentări explicite ale scopului; în
fiecare fază a procesului se află în centru scopuri
şi măsuri diferite.
Cea mai citată este astăzi definiţia lui M argraf (de ex.
1996), redată exact aici:

„Terapia com portam entală este o orientare funda­

mentală psihoterapeutică bazată pe psihologia em­
pirică. Ea cuprinde procedee terapeutice specifice fie­
cărei tulburări, precum şi procedee nespecifice unei
anume tulburări, care, pe baza unei cunoaşteri psi-
hopatologice cât se poate de cuprinzător verificate şi
a cunoaşterii legate de schimbarea psihologică, ţin­
tesc spre o ameliorare sistematică a problematicii care
trebuie tratată. Măsurile urmăresc scopuri concrete
şi operaţionalizate pe diferite niveluri ale comporta-
 Bazele şi metodele terapiei comportamentale 117

mentului şi trăirii, d scu ig d in i r-un dia gnostic al tul­

burării şi o analiză a p ro b lem aticii in d iv id u ale şi
abordează schim bările-problem ă predispozante de­
clanşatoare şi/sau justificatoare. Terapia com porta­
mentală care se află în continuă dezvoltare are pre­
tenţia de a-şi asigura em piric eficacitatea." (M argraf
2000, voi. 1) V S

14.2 A d ecvarea te ra p ie i c o m p o rta m e n ta le

la in tegrare

Sunt p u ţin e p ro c e d e e e le p s ih o te ra p e u tic e care se

adecvează u n u i trav aliu de in teg rare în tr-o m ăsu ră atât
de m are cu m o p o a te fa ce te ra p ia co m p o rta m e n ta lă .
Acest lu cru se d a to re a z ă p rin tre alte le p ro p rie tă ţilo r
structurale ale acestei şco li terap eu tice, despre care am
vorbit deja în cap ito lele p reced en te.

1. Terapia co m p o rta m e n ta lă este o rien tată pe meto­

de individuale: cea m ai m are p arte a fond ului te­
ra p e u tic de m e to d e al te ra p ie i co m p o rtam en tale
este co n stitu it d in te h n ic i te ra p e u tice p rezen tate
d etaliat şi u şo r de în v ă ţa t, care apoi, asam blate in­
fo rm e d ife r ite , d a u c o n c e p ţii d esp re tratam en
sp ecifice fiecărei tu lb u ră ri. Tocm ai aceasta m
litate de frag m en tare în teh n ici este de m are uti -
tate p e n tru p re lu a re a u n o r an u m ite proce
d ivid u ale. „ . . îri
2. Terapia co m p o rtam en tală este daronen
pori cu scopul: „Terapiile orien tate pe sclum bare
118 Ralf T. Vogel

sunt orientate explicit spre scop. Scopurile terapiei

sunt comunicate şi ajustate continuu cu pacientul"
(Sulz 2003). Deci înainte de a fi abordată o anumi­
tă strategie comportamentală se ajunge împreună
cu pacientul la definirea comună şi „judecarea"
exactă a scopului dorit. Dat fiind că integrarea pro­
pusă în această lucrare prevede tehnici comporta-
mentaliste numai pentru scopuri terapeutice (par­
ţiale) clar definite, această proprietate structurală
se potriveşte cu eforturile noastre de integrare.
3. Terapia comportamentală este clar orien tată asu­
pra sim ptom ului: Terapia comportamentală abor­
dează mai puţin o maladie de bază, şi mai curând
simptome şi constelaţii de simptome ascunse care
devin evidente în mainstreamul comportamente­
lor (cogniţiilor). Acest lucru facilitează integrarea,
dat fiind că nu se pot integra cu orice tehnică mo­
dele de ansamblu ale maladiilor, încărcate de teo­
rie. Lipsa de teorie psihopatologică creează deci
posibilitatea unui travaliu de integrare practică şi
teoretică fără probleme.
4. Terapia comportamentală este foarte transparenta:
terapeuţii comportamentalişti introduc o metodă
în terapie numai când pacientul a înţeles exact de
ce fac asta şi de ce metoda trebuie să decurgă chiar
aşa. Şi această sarcină trebuie preluată direct în tra­
valiul integrativ: în opoziţie faţă de multe inter­
venţii psihodinamice, care decurg fără transparen­
ţă faţă de pacient, tehnicile comportamentaliste tre­
buie să fie bine explicate şi argumentate.
5. Terapia comportamentală este orientată asupra mo­
m entului actual (aici şi acum ): metodele comp°r'
 Bazele şi metodele terapiei comportamentale 119

tamentaliste abordează aproape fără excepţie con­

stelaţiile de probleme actuale ale pacientului. în ra­
port cu travaliul de integrare, acest fapt aduce cu
sine avantajul că acele m odele explicative geneti­
ce elaborate cu pacientul în manieră psihodinami-
că nu sunt puse sub sem nul întrebării de procede­
ele comportamentaliste abordate.

în rezumat, se poate spune că orientarea asupra me­

todei, scopului şi simptomului, ca şi marea transpa­
renţă a tratamentului şi orientarea asupra prezentu­
lui predispun în mod deosebit terapia comportamen­
tală pentru eforturile integrative.

14.3 Bazele teoretice ale terapiei

comportamentale

14.3.1 Bazele teoriei învăţării

9

Un domeniu central pentru orientarea psihologică a

terapiei comportamentale este format din teoriile învă­
ţării. Dobândirea şi schimbarea comportamentului (în
C^1 mai larg sens al cuvântului, indiferent dacă este vor
ba despre com portam entul normal sau cel patologic),
nu se poate im agina fără învăţare. Corespunzător,
schimbările şi extinderile modalităţilor de acţiune a
unui om se pot prezenta şi înţelege în calitate e p
ces de învăţare.
1 20 Ralf T. Vogel

Teoriile şi legile învăţării formează până astăzi plat­

forma solidă, de necontestat, a terapiei comportamenta­
le actuale. înrădăcinarea procedeului în această discipli.
nă ştiinţifică ajunge până în anii 20 ai secolului nostru,
când Pavlov (1927) cerceta în ce mod un anumit stimul
neutru (CS) poate prelua, prin cuplare cu un stimul ne­
condiţionat (UCS), funcţia de declanşare a unei reacţii
(CR, reacţie condiţionată) şi când Thorndike (1932) ex­
plica învăţarea ca formare a asociaţiilor (legăturilor) în­
tre situaţii (S) şi reacţii (R).
Modelul aşa-numitei „substituţii a stim ulului" este
afirmat în principiul condiţionării clasice (învăţarea res-
ponsivă): printr-o întâlnire (de cele mai multe ori întâm­
plătoare), care se repetă în timp, între un stimul neutru
pentru organism sau o situaţie de stres cronic (aşa-nu-
mitul „stimul necondiţionat") şi orice alt stimul, acesta
din urmă va căpăta semnificaţia declanşatoare a reacţiei
la început necondiţionate. De exemplu: un şofer condu-
/V

ce pe autostradă. întâlneşte un accident înspăimântător,

cu mult sânge şi răniţi grav (stimul necondiţionat).
Această imagine îi produce disconfort (reacţie necondi­
ţionată). Dacă acest lucru se întâmplă frecvent sau totul
este deosebit de înspăimântător, cuplarea „autostăzii"
(stimul condiţionat) cu accidentul poate duce la aceea că
numai ideea de a conduce pe autostradă declanşează
imediat disconfort (reacţie condiţionată).
După Pavlov, comportamentul infinit de complicat al
oamenilor se poate înţelege ca o consecinţă a reacţiil°r
condiţionate şi necondiţionate la stimuli interni sau ex­
terni. Ar lua astfel fiinţă o condiţionare de ordin mai
înalt: stimulul condiţionat original poate să preia func­
ţia unui stimul necondiţionat şi aşa mai departe (de
 Bazele şi metodele terapiei comportamentale 121

A vedea victim a u n u i __
Disconfort
accident (stimul
(stimul
necondiţionat)
necondiţionat)
Cuplare--------------►
(temporala
sau spaţiala
sau învăţarea
din relaţii)
A şofa p e a u to s tr a d ă ___ D isconfort
(excitaţie condiţionată) reacţie
condiţionată
(asemănătoare
reacţiei
necondiţionate)

Fig. 1 4 .1 : Exemplu de condiţionare

exemplu a ieşi din casă — stim ul condiţionat 2 creea^

ză disconfort, pentru că în general persoana respectiva
merge pe autostradă — stim ul condiţionat 1). im
poate prelua adesea funcţia unui nou stimul condiţionat.

Pavlov deosebeşte două subtipuri de c° ndl^ ° ^ e. ,

Condiţionare de tip A : « £
condiţionat sunt diferiţi, ei poseda m o n c* c
stinctuale deosebite (m otivaţii, ca e « - diţionarea.
nică), fără de care nu p oate sa ia fnnţ con.
Aceasta înseam nă că reacţia necon îţion -
sta fie şi num ai din acţiuni instrumentale m legat
datele m otivaţionale. u „ l necondiţionat este
Condiţionare de tip B: ştim stimulul condiţio-
foarte asem ănător cu cel condiţionat. Shmu
122 Ralf T. Vogel

nat înlocuieşte parţial stimulul necondiţionat, reacţia ne­

condiţionată este independentă de prem isele motivaţio-
nale şi acţiunile instrumentale. Stim ulul condiţionat po­
sedă propriile proprietăţi aversive.

începând cu anii '50, cu Skinner (de ex. 1953), înce­

pe o extindere decisivă a viziunii asupra învăţării (uma­
ne). în experimente efectuate cu acribie, el a descoperit
condiţionarea operantă. Pe scurt, aceasta înseam nă in­
fluenţarea probabilităţii: p robabilitatea ca un anumit
com portam ent să reapară depinde de consecinţele care
decurg din acest com portam ent. Din nou un exemplu
simplu: o fată cu succes social redus se îm bolnăveşte de
gripă. Ca urmare, slăbeşte, iar acest fapt stârneşte o ati­
tudine pozitivă din partea colegilor. A cest fapt o deter­
mină pe fată să slăbească. Ea ţine acum cură, pentru a
se bucura din nou de întărire pozitivă din partea cole­
gilor ei.

Următoarele concepte sunt necesare pentru înţele­

gerea teoriilor centrale ale învăţării:
a -A

întăritorul este un stimul care urm ează unui anumit

comportament şi care este capabil să sporească pro-
babilittea de apariţie în viitor a reacţiei care îl urmea­
ză (sau a unor reacţii asemănătoare),
întărire: după apariţia unei reacţii speciale este dat
un stimul plăcut (întărire pozitivă) sau este îndepăr­
tat un stimul neplăcut (întărire negativă), pentru a
spori probabilitatea de apariţie a reacţiei (întărirea
este posibilă numai atunci când există o trebuinţa co
respunzătoare).
 Bazele şi metodele terapiei comportamentale 12 3

Pedeapsă: este în d e p ă rta tă o c o n s e c in ţă p o z itiv ă a

unui c o m p o rta m e n t (p e d e a p s ă in d ire c tă , s tin g e re )
sau u n u i c o m p o rta m e n t îi u rm e a z ă o consecinţă ne­
gativă (pedeapsă d ire c tă ), a s tfe l că p ro b a b ilita te a
acestui c o m p o rta m e n t se p ră b u ş e ş te . (D e sp re r o lu l
pedepsei în terapia c o m p o rta m e n ta lă v e z i p rin tre a l­
ţii Reinecker 2000.)
r

întărire secu n d ară: aici stim u l ii care su n t aso ciaţi

spaţial şi/sau tem p oral cu în tărito rii prim ari (m ân­
care, băutură, dar şi tandreţe) preiau ei înşişi proprie­
tăţile acestora de întăritori.
Generalizare: extin d erea reacţiei m anifestate iniţial
numai la un anum it stim u l către alţi stim uli asem ă-
J

nători (în exem plul n ostru , călătoria pe autostradă:

nu numai folosirea m aşin ii, ci şi călătoria cu autoca­
rul devine im posibilă).
Stingere: prin experim en tarea repetată a stim ulului
condiţionat fără cuplarea cu cel necondiţionat sau prin
realizarea frecventă a unei reacţii fără a urma întărirea,
probabilitatea de reapariţie a reacţiei scade din nou.
O bişnuire: după fo lo sirea frecv en tă a unei întăriri
sau pedepse, scad e eficien ţa lor în ceea ce priveşte
probabilitatea de apariţie a reacţiei.
Un exemplu din lum ea animalelor: pisica mea trebuie
sa se întoarcă în fiecare seară de afară la oră fixă.
Pisica vine la ora fixă, i se oferă hrană bună (—> întă­
rire pozitivă).
Pisica vine de mai multe ori la ora fixată, dar nu gă-
seşte hrană (-^ stingere).
Pentru a putea funcţiona ca întăritor, hrana trebuie
să fie din ce în ce mai bună ( —> obişnuire).
124 Ralf T. Vogel

P is ic a n u v in e la tim p — a tu n ci u n d isp o z itiv m on ­

ta t la u şa d e la in tra re îi a d m in istre a z ă u n electro şo c
u ş o r ( - » p e d e a p să d irectă).
D e fiecare d ată cân d se în to a rce p isica , în ca să este şi
c â in e le . N u m a i cân d ea se în to a rce la o ra fix a tă câi­
n e le se află la p lim b are ( - » în tă rire n e g a tiv ă ).
Observaţie pentru iubitorii de pisici: d in m o tiv e p ân ă
a cu m p rea p u ţin a c c e s ib ile , p isicile n u su n t an im ale
p re a a d e cv a te p e n tru ce rc e tă rile a su p ra co n d iţio n ă ­
rii şi rezistă cu în că p ă ţâ n a re acesteia. *•

în tr-u n viito r p as de d ezvoltare, M o w re r (de ex. 1960)

a fo rm u la t a şa -n u m ita te o rie b ifa c to ria lă a în v ă ţă rii şi,
p rin artificiu l reacţiei de team ă, face le g ă tu ra în tre con­
d iţio n area clasică şi cea o p eran tă, in d icâ n d sem n ificaţia
p ro em in en tă a co m p o rta m e n tu lu i de ev itare.
H o y e r (2 0 0 4 ) o feră o tre c e re în r e v is tă d e ta lia tă a
„ co m p o rta m e n te lo r tip ice d e ev itare, sig u ra n ţă şi cruţa­
re în cazu l tu lbu rărilor a n x io a se ", din care se citează aici
extrase, d rep t exem p lu .

• A a g o ra fo b ie : ev itarea u n o r m u ltip le a ctiv ită ţi co­

tid ien e
• F o b ie so c ia lă : e v ita r e a s itu a ţiilo r s o c ia le sau
aşa-n u m itele co m p o rta m e n te de sig u ra n ţă (tăcere,
ev itarea in te rv e n ţiilo r v e rb a le , ch ib z u ire excesivă
a situ aţiei)
• F obie specifică (izolată): ev itarea o b iectu lu i şi chiar
a rep rezen tărilo r a ce stu ia
• T u lbu rare de p a n ică : p rin tre a lte le , a te n ţie exage­
rată la sim p to m ele som atice, co m p o rtam en t de asi
gu rare: co n su ltarea m e d icu lu i
 Bazele şi metodele terapiei comportamentale 125

. Tulburare de anxietate generalizată: comportamente

de asigurare post-factum (controale), evitarea infor­
maţiilor care pot declanşa griji, reprimarea gândurilor
. Tulburare obsesivă: com portam ent excesiv de con­
trol, reprimarea gândurilor, asigurare post-factum
• Tulburare de stres posttraum atică: evitarea stimu-
lilor care ar putea declanşa reamintirea traumei

Comportamentul de evitare şi suspendarea acestuia joa­

că deci un rol cen tral în terapia com portam entală. în
plus: cu mult înainte de teoreticienii învăţării, în 1911,
Freud scria în ale sale „Form ulări asupra celor două
principii ale proceselor psihice": „Nevroticul se îndepăr­
tează de realitate pentru că o consideră insuportabilă,
parţial sau în întregul ei" (1911). Chiar dacă el se referea
aici la procese m ai puţin conştiente decât cele care for­
mează obiectul terapiei comportamentale, aceasta indi­
că totuşi incontestabile trăsături fundamentale specifice
teoriei învăţării, chiar înăuntrul psihanalizei timpurii.
Schema ecu aţiei com portam entului (SORK, de ex.
Kanfer & Phillips 1970), rezultată din dezvoltările amin­
tite anterior, reprezintă până astăzi piesa centrală a tera­
piei comportamentale şi este de o importanţă decisivă şi
pentru eforturile noastre de integrare.

----- K
S .............. o ............ R ............. Consecinţe
Stimul Variabila Reacţie
specifică .
S intern organism ului R (cognitiv
s extern em oţional
R (fiziologic)
R (m otivaţional)
126 Ralf T. Vogel

Explicaţia schemei SORK:

Stim u lu l (S) este o situ aţie d e te rm in a tă , care d eclan ­
şează reacţii ce trebuie schim bate (co m p o rtam en t sim p­
to m atic). Ea poate fi internă (de ex, p e rce p ţia u n u i sti­
m ul som atic şi a unui an u m it gând ) sau ex te rn ă (de ex.
călăto ria pe au tostrad ă în ex em p lu l n o stru an terio r).
Variabila organism (O) a fost extin să d e cisiv în tera­
pia com portam entală m odernă. D acă an terio r ea cuprin­
dea mai ales predispoziţii sau date so m atice (de ex. han­
dicapuri, m aladii adictive), astăzi ea cu p rin d e şi cogni-
ţii, atitudini etc. A ceasta com p letează ecu aţia orizontală
(SORK) cu o considerare verticală a fa cto rilo r in term e­
diari intrapsihici, inaccesibili direct co n ştiin ţei.
Reacţia (R) la situaţia declan şatoare şi co g n iţiile care
ţin de aceasta pot să decurgă pe teren u l co g n itiv -em o -
ţional (de ex. gânduri obsesive, an g o ase), pe n iv elu l fi­
ziologic (de ex. accelerarea pulsului) sau pe n iv elu l mo-
tricităţii (părăsirea unei situaţii).
Decisivă este atunci consecinţa reacţiei (K ), care con­
duce la m en ţin erea c o m p o rta m e n tu lu i ca re trebuie
schim bat (m ai ales prin d esp ovărarea o b ţin u tă datorită
evitării).
O altă form ă de învăţare clasică sem n ificativ ă este în­
văţarea după m o d el a lu i B a n d u ra (d e ex . 1 9 7 9 ), care
apare „când, pe baza observării co m p o rtam en tu lu i altor
indivizi şi a consecinţelor care d ecu rg d in a cesta , un in­
divid îşi apropriază noi m odalităţi co m p o rtam en tale sau
schim bă m o d alităţi c o m p o rta m e n ta le d e ja e x iste n te "
(Baade şi al. 1983). A ceastă în v ăţare jo a c ă u n rol im por'
tant mai ales în terapia co m p o rtam en tală a copiilor, dar
nu are p en tru n oi d e câ t o im p o rta n ţă p e r ife r ic ă şi d e
aceea nu vom vorbi în am ăn u n t d esp re ea. (D esp re tera­
 Bazele şi metodele terapiei comportamentale 127

pia comportamentală a copiilor, vezi printre alţii

Borg-Laufs 1999).

14.3.2 Baze din psihologia cog n itiv a

Psihologia cognitivă este un dom eniu larg de bază al

psihologiei, care nu poate fi prezentat complet aici. Ne
limităm de aceea la câteva m odele, luate m ereu drept
bază a acţiunii de către terapeuţi comportamentalişti de
renume.
„Cogniţiile" sunt procese intrapsihice complexe, cu
scopul de a capta şi de a prelucra cunoaşterea. Graniţe­
le dintre teoriile învăţării şi cele cognitive dispar din mo­
ment ce învăţarea este privită ca o prelucrare complexă
a informaţiei.

a) Teorii tim pu rii

Trecerile de la teoriile învăţării la punctele de vede­
re cognitive sunt realizate de exem plu de teoriile reţe-
lei (de ex. Lang 1993) sau la din nou foarte m odernul
model al au toeficienţei, care im plică puternic procesele
sociale şi care a fost deja descris în anii 70 de Bandura
(de ex. 1977). A ceasta presupune că schim bări relevan­
te de co m p o rtam en t se p o t o b serv a atunci ca^ s
schimbă aşteptările corespunzătoare. Este relevan ^
omul crede că p o ate reacţion a intr-un anumit e
anumită situaţie de viaţă şi dacă el aşteapta ca_ _
reacţie să ducă la rezu ltatu l dorit de el (vezi şi ^
tul lui Reinecker 1999). în am bele cazuri, ang' J
terapeutic abord ează procesele de evaluare şi mcear
schimbarea acestora.
 128 Ralf T. Vogel

b) Teorii ale schemelor, planuri

U lterio r, o dată cu teoriile terap iei cognitive ale
lu i M eich en bau m (1979) şi ale a u to rilo r care îi Ur,
m ează, stru ctu rile cognitive o rd on ate ierarhic au o
im p o rta n ţă d ecisivă în terap ia com portam entală
(acum cognitivă).
Mai ales conceptul de schemă este indispensabil
acum terapiei cognitive moderne şi prezintă conotaţii
psihodinamice clare:
Formarea schemelor este plasată chiar în mica copi­
lărie: prin selectarea percepţiilor şi com binarea lor în
clustere iau naştere structuri intrapsihice. Schemele sunt
norme, comandamente şi reguli care au fost deduse in­
termediat sau de la sine (de ex. logic). Adesea schemele
personale nu sunt supuse nici unei testări amănunţite şi
subzistă în continuarea „ne testa te". Schemele sunt deci
structuri emoţional-cognitive, intrapsihice, cu ajutorul
cărora stimulii din mediu sunt ordonaţi şi evaluaţi. In­
dividual sau sub formă de reţea de scheme, ele creează
o reacţie adecvată la mediu, deoarece reprezintă expe­
rienţe comprimate, care sunt pentru noi indicaţii de ac­
ţiune în situaţia actuală.
C onceptul de „ p la n ", care p ro v in e din psiholo­
gia g en erală, se leag ă de d o m e n iu l subordonat
schem ei:

„Un plan constă dintr-o componentă-scop şi o componentă

operaţională, deci modalităţi comportamentale sau mijloace care
servesc la atingerea acestor scopuri. Planurile sunt organizate ie*"
rarhic, adică un plan poate fi un mijloc pentru un plan supraor
donat (...) Planurile sunt componente ale schemelor activate car
au rol de reglare nemijlocită a acţiunii" (Sachse, 2001).
 Bazele şi metodele terapiei comportamentale 129

Aşa-numita „analiză verticală a comportamentului"

(variabila O, vezi mai sus) serveşte identificării scheme­
lor sau planurilor de bază.

Bibliografie
Beck, A. T., Freemann, A. (1993): Kognitive Therapie
der Personlichkeistsstorungen
Hiller, W şi al. (2004): Lehrbuch der Psychotherapie,
voi. 1
Margraf, J. (ed.) (1996): Lehrbuch der Verhaltensthe-
rapie voi. 1
Reinecker, H. (1999): Lehrbuch der Verhaltensthera-
pie

14.4 Metodele terapiei com portam entale

„Cu siguranţă că depăşirea graniţelor nu

este întotdeauna pernicioasă, dar poate fi.
Aceste depăşiri trebuie să fie chibzuite, în ra­
port cu compatibilitatea lor. Nu toate graniţe­
le pot fi trecute fără pedeapsă. Unii trec grani­
ţa cu haine prea subţiri pentru ţara în care au
intrat şi nu cunosc toate semnificaţiile pe care
le au locurile străine prin care trec. Trebuie să
ne gândim la toate aceste lucruri atunci când
integrăm psihoterapia"
(J aeggi 1997)

In consecinţa citatului din Eva Jaeggi, secţiunile urmă­

toare ne servesc pentru a obţine haine corespunzătoare
Şi pentru a învăţa semnificaţiile locurilor. Ele se referă la
Theory A şi Tools din modelul integrării dat mai sus.
130 Ralf T. Vogel

Terapia comportamentala m oderna d isp u n e de un

spectru larg de m etode, pe care R ein eck ei (1999) le
clasifică după cum urmează:

Procedee de confruntare şi stăp ân ire

o desensibilizarea sistem atică
p confruntarea şi împiedicarea îeacţiei şi m odifică­
rile acestora (flooding, im p lo sio n , confruntare
gradată)
o trainingul în stăpânirea angoasei
© trainingul în siguranţa de sine
M etode operante
• metode pentru construirea com portam entului
• strategii pentru dem ontarea com portam entului
• strategii pentru stabilizarea com portam entului
• strategii pentru m anagem entul contingenţei
/v " ii:

învăţare după m odel

M odele ale terapiilor cognitive
• procedee „sub acoperire"
® Ellis: terapia raţional-em otivă
° terapia cognitivă după Beck
• rezolvarea problem elor ca proced eu terapeutic
cognitiv
• abordări şi intervenţii „paradoxale"

Autocontrol/autoreglare/automanagement
Pentru abordarea integra ti vă în tratam entele cu fun-
ament în psihologia abisală au fost alese şapte for­
me de inteivenţie, din considerente pragm atice şi de
 Bazele şi metodele terapiei comportamentale 131

^ Lucrul cu schem a SO R K
2. Procedee de confruntare cu stim ulul/îm piedica-
re a reacţiei
3. Desensibilizare sistem atică
4. Training co m p o rta m e n ta l
5. Training p en tru alte ab ilită ţi
'
6. Cercul v icio s al a n g o a se i şi g ân d u rilo r d isfu n c-
ţionale
7. Jurnale, p ro to co a le şi liste
_________________ _

Desigur, clasificarea p rezen tată m ai sus este în tru cât­

va arbitrară. M eto d e le se în tre p ă tru n d şi se co n stru iesc
parţial unele p e altele. D in m o tiv e d id actice şi p en tru a
avea acces rap id , în situ aţia con cretă, la m eto d a pe care
dorim să o integrăm , această clasificare trebuie să fie p ă s­
trată oricum.
Aşa cum se v a v e d e a cu claritate, p ro ced u rile terap e­
utice co m p o rtam en taliste p ă strează aproape fără ex cep ­
ţie elem ente p sih o e d u ca tiv e . M area im p o rtan ţă a p sih o -
educaţiei în te ra p ia c o m p o rta m e n ta lă a d eterm in at re ­
centa apariţie a u n o r co n cep te p ro p rii sp ecifice tu lb u ră­
rii (de ex. B a u m l & P itsch l-W a lz 2002, W agner & B rau -
uing 2003). în re co m a n d ă rile b ib lio g ra fice d in cap ito le­
le de faţă su n t in clu se cele m a i im p o rtan te m an u ale de
psihoeducaţie.
(Tocmai la co m p o n en tele p ro ced u rale psihoeducative
este de m are im p o rtan ţă reflecţia d espre transfer şi con
hatransfer, aşa cu m se su blin iază de repetate ori în lucra
rea de faţă, d at fiin d că stru ctu ra relaţio n ală altm in teri
dominantă este aici p a rţia l p ărăsită! Stu d iu l tuturor ca
zurilor lu i F reu d n e arată rap id , cu claritate, că el în su şi
a avut o atitu d in e fo arte în ch isă faţă de psihoeducaţie.)
 132 Ralf T. Vogel

14.4.1 Lucrul în comun asupra schemei SORK

Terapia comportamentală a fost definită în prealabil

ca un procedeu foarte transparent. De acest lucru ţine
construirea comună a fundaţiei de gânduri pe care şi le
face terapeutul pentru problema concretă. Pacientului i
se explică mai întâi în settingul psihodinamic că există
simptome care îşi continuă subzistenţa şi atunci când
psihodinamica ce se află la baza lor nu mai este de mult
activă (explicaţie simplificată a autonomiei eului, vezi
cap. 16.3). Apoi este explicată abstract schema SORK, ca
ajutor în explicaţie. în casetele lăsate libere în schema de
mai jos (model) vor fi notaţi parametrii specifici pentru
pacient, la început cu titlu de exemplu, în şedinţă. Pacien­
tului i se indică să completeze această schemă acasă sau
oriunde atunci când apare comportamentul problematic.
însemnările pacientului folosesc în şedinţa următoa­
re pe de o parte la elaborarea condiţionării clasice şi ope­
rante, ca şi a schemelor corespunzătoare (prin aceasta ele
intermediază înţelegerea proceselor care până acum de­
curgeau în cea mai mare parte autonom, preconştient) şi
pe de altă parte elaborării unor alternative comporta­
mentale (eventual cu metodele prezentate în următoare­
le capitole). Siegl & Reinecker (2003) fac un util rezumat
al metodelor comportamentale de influenţare a fiecărei
variabile din schema SORK:•

• variabila S: procedee de confruntare şi stăpânim

(schimbarea calităţii stimulului)
• variabila O: atitudini cognitive, schim barea pr°'
ceselor şi structurilor (de ex. p lanu ri, aşteptări/
scheme)
 Bazele şi metodele terapiei comportamentale 13 3

. variabil R: învăţare după model în sensul unei ore

com plexe^’’ “ Pa' ternurilor comportam entale

’ “n * T * * * 0p erativ* (schim barea con-

diţiilor de contingenţă).

14.4.2 Metode pentru construirea sau de construirea modalităţi-

/
lor comportamentale

14.4.2.1 Desensibilizare sistematica

A

In anii 1950, sprijinindu-se pe experienţele proprii în ceea

ce priveşte producerea artificială a tulburărilor nevrotice la
pisici, Wolpe dezvoltă ideea conform căreia prin „procedee
antagoniste" se poate obţine o inhibare condiţionată a com­
portamentului. Principiul de bază al teoriei învăţării este
contracondiţionarea. Unui stimul (în terapie de ex. un sen­
timent de angoasă) i se opune în acelaşi timp un stimul in­
compatibil (în terapie de ex. un procedeu de relaxare).

Procedură
Pasul 1: exp licarea p roced eu lu i, explicarea princi­
piului contracondiţionării („Nu este posibil să fii în ace
laşi timp angoasat şi relaxat"),
Pasul 2: învăţarea unui training de relaxare (deosebit
de adecvat, datorită realizării simple şi rapide, este re a
xarea m usculară progresivă, după Jacobson, de ex. or
nstein & Borcovic 1982, dar se poate şi trebuie să se re­
curgă la experienţele precedente ale pacientului).
 134 Ralf T. Vogel

Schemă pentru lucrul cu simptomele autonomizate

Situaţie------► Gânduri— ► Reacţii----- -► Urmări/
declanşatoare care apar consecinţe
interioare şi
/momentană spontan exterioare interioare şi
interioară şi Atitudini exterioare
exterioară activate

Scrieţi în săgeţi conţinuturile care se p otrivesc la dvs..

(puteţi folosi şi o altă foaie)

Fig. 14.2 : Schemă pentru lucrul asupra

simptomelor autonomizate
 Bazele şi metodele terapiei comportamentale 135

pasul 3: realizarea uneia sau mai multor ordonări ierar-

. aie situaţiei (situaţiilor) declanşatoare de angoasă. Aici
poate fi folosită drept punct de plecare analiza schemei
50RK. Este importantă o formulare scurtă, pregnantă a iţe­
l o r angoasanţi, bine diferenţiaţi unii de alţii (cu polul 0,
total neproblematic, şi polul 100, angoasă insuportabilă).
Pasul 4: pacienţii sunt îndrumaţi să perceapă cât se
poate de exact, cu toate simţurile, situaţia prezentă şi
sentimentul care o acompaniază (gradul de angoasă). Pa-
rientul trebuie să semnalizeze prima apariţie a angoasei,
după care, la 15 sau 30 de secunde, este indusă relaxa­
rea. Acest procedeu se realizează până când itemul poa­
te fi trăit fără angoasă. Apoi se trece mai departe, la ite­
mul imediat superior ca grad de dificultate.

O şedinţă de desensibilizare nu trebuie să dureze mai

mult de 30 minute. Per şedinţă se poate lucra asupra a
maximum cinci itemi angoasanţi.
Alături de această desensibilizare in-sensu, acelaşi
mod de a proceda poate fi folosit şi în viaţa reală. Itemii
angoasanţi se referă atunci la situaţii reale, în care pa­
tentul foloseşte exerciţiul de relaxare în mod sistematic
de fiecare dată când apare angoasa.

Bibliografie
Linden, M (2000): Systematische Desensibilisierung

^•4-2.2 Procedeede confruntare cu stimulul

Şi împiedicare a reacţiei

Erin confruntare cu stimulul şi împiedicare a reacţiei

ţelegem aici un procedeu terapeutic în care pacientul
 136 Ralf T. Vogel

cu diferite tulburări anxioase şi obsesiv-compulsive este

expus situaţiilor care creează această angoasă şi care apoi
declanşau comportamentul de evitare de odinioară. Mo­
delul teoretic de acţiune este stingerea prin trăirea carac­
terului de fapt inofensiv al situaţiei anxiogene, în care
este împiedicată evitarea (întărirea negativă).
Procedeul se poate realiza in sensu (terapeutul pre­
zintă plastic istoria de angoasă) sau in vivo, dar există şi
stadii intermediare (de ex. expunerea la filme, vezi reco­
mandarea bibliografică din casetă).
Curba încordării
Natura angoasei care trebuie stăpânită.............................................

Important: rămâneţi în situaţia declanşatoare şi

abandonaţi orice comportament de evitare,
până ce încordarea scade de la sine!

Fig. 14.3: Curba încordării

 Bazele şi metodele terapiei comportamentale 137

Procedură
Acest procedeu se realizează atunci când se obţine în
primul rând o relaţie terapeutică solidă şi în al doilea
rând când pacientul a învăţat un m odel plauzibil legat
de tulburarea sa şi procesul terapeutic.
Pasul 1: Explicarea procedeului, explicarea principiu­
lui întăririi negative şi al stingerii („Este necesar să aban­
donaţi evitarea pentru a recunoaşte caracterul inofensiv
al situaţiei").
Pasul 2: Elaborarea unei diagrame a creşterii tensiunii
şi a obişnuirii prin abandonarea evitării (vezi fig. 14.3).

Pacienţii prim esc un „grafic al încordării" (vezi mai

sus) în care ei pot să-şi transpună curba individuală a în­
cordării, gradul de toleranţă la încordare dobândit până
acum şi com portam entul de evitare care decurge din
acesta. Cu ajutorul acestor parametri pot să-şi aprecieze
poziţia în curba de tensiune, în cadrul exerciţiului de
confruntare. Este im portant să notăm împreună cu pa­
cientul consecinţa com portam entului de evitare, anume
faptul că astfel curba tensiunii scade imediat şi apare în­
tărirea negativă. Astfel se trasează, împreună cu pacien­
tul, parcursul pe care se poate prevedea că îl va urma
exerciţiul de confruntare, care constă într-o scădere len­
tă a curbei tensiunii (care la început este ridicată la un
nivel înalt, prin exerciţiul de confruntare = obişnuire).
Pasul 3: Exerciţiu de confruntare. C ontrar terapiei
comportamentale clasice, unde terapeutul caută direct
situaţia de angoasă, îm preună cu pacientul, în şedinţele
psihodinamice nu este recom andată părăsirea cabinetu­
lui împreună cu pacien tu l, din cauza com plicaţiilor
transferenţial-contratransferenţiale care iau fiinţă astfel
 138 Ralf T. Vogel

şi care cu g reu m ai p o t fi co n tro late. D acă d eci confrun­

tarea n u va m ai avea loc in sensu (ceea ce n u se recoman­
dă să fa ce m su b n ici u n m o tiv !), p a cie n ţii trebu ie să fie
in stru iţi cu exactitate cu m trebu ie să d ecu rg ă exerciţiul.
E v e n tu a l se p o a te im p lica şi un c o te ra p e u t d in m ediul
so cial al p acien tu lu i, care ne va în so ţi p e p arcu rsu l exer­
ciţiu
t lu i.
P a cien ţii
/ su n t in stru iţi
> că este cel m ai b in e ca înfrun-
ţările să aibă loc direct şi rap id , la cea m ai m are intensi­
tate, fără recurs la p ro ced ee de stăp ân ire. E ste posibil să
p ro ced ăm şi gradat: stim u lu l care d ecla n şea z ă o tensiu­
n e foarte p u tern ică este accesat în faze su ccesiv e.

—» C ea m ai eficien tă m eto d ă este p ro ce d e u l m asiv in

vivo (confruntare nem ijlocită cu stim u lu l care declan-
şează cea m ai m are an goasă, fără co m p o rta m e n t de
e v ita re (= flo o d in g / c o p le şire cu s tim u li; de ex.
B artlin g şi al. 1980; între tim p, la in te rv a le d e câteva
m inute, pacientul apreciază g rad u l de m an ifestare al
angoasei). • >
Implozia desem nează confruntarea cu situ aţiile de an­
goasă, în prezentare, la m axim u m d e in ten sitate, par­
ţial nerealist.
- ______________________________ _
_______ —

Se con sid eră că o situ a ţie este stă p â n ită atu n ci când
angoasa a survenit într-o m ăsu ră n esem n ificativ ă, fara ca
situaţia să fie părăsită. (Term inarea şe d in ţe i atu n ci când
pacientului îi este in d iferen t d acă ea se term in ă sau nu.)
In u ltim a v rem e p r o c e d e e le d e c o n fr u n ta r e cu sti-
m ulii su n t fo lo site cu su cce s şi la s im p to m e le care nn
p osed ă n ici o co m p o n e n tă c o m p o r ta m e n ta lă , sau p °
sed a u n a fo a rte re d u s ă . U n e x e m p lu g r ă it o r pen tru
 Bazele şi metodele terapiei comportamentale 13 9

aceasta este tulburarea angoasei generalizate, ale că­

rei simptome principale, grijile, sunt supuse unei teh­
nici de confruntare care decurge din principiu după
mecanismele prezen tate m ai sus. Este vorba despre:
„ducerea până la capăt a acestora, ca unică strategie
cu sens, pentru o d im in u are durabilă a g rijilo r"
(Becker & Nundel 2003).
Contraindicaţiile procedeelor de confruntare sunt re­
prezentate de pacienţii cu tulburări grave ale structurii
Eului, care se apropie de psihoză, respectiv au sim pto­
matologie psihotică. O altă contraindicaţie apare atunci
când probabilitatea de a înregistra un succes durabil
este foarte redusă. Un exerciţiu de confruntare nereu­
şit (= întrerupt înainte de vreme) este mai rău decât ab­
senţa acestui exerciţiu, deoarece confirmă întărirea ne­
gativă.
O bună prezentare a specificului procedeelor de con­
fruntare în cazul diferitelor simptomatologii se găseşte
la Nedeck & Wittchen 2005.
Pe bună dreptate psihoterapeuţii de orientare psiho-
dinamică ezită să realizeze exerciţii de confruntare cu pa­
cienţii în situaţii foarte apropiate de cotidian. Consecin­
ţa deloc rară ar fi o confuzie transferenţial-contratrans-
ferenţială de nedescris. Acest procedeu trebuie să rămâ­
nă în domeniul terapeuţilor comportamentalişti. Alături
de „rezolvarea" unui exerciţiu de confruntare în imagi-
naţie (in sensu) este foarte posibil şi recomandabil ca pa­
cienţilor să li se prescrie realizarea independentă a exer-
dţiilor. La aceasta foloseşte lucrul asupra următoarei foi
de exerciţiu, care li se dă pacienţilor pentru exerciţiul de
confruntare reală şi pe care trebuie să o aducă la şedin­
ţa următoare (vezi fig. 14.4).
 140 Ralf T. Vogel

Bibliografie
H o ffm a n n (2004): E x p o sitio n b e i Ă n g ste n und
Z w ăn g en
M a rg ra f }., Sch n eid er, S. (1990): P a n ik , A ngstanfălle
und ihre B ehandlung
N eudeck, P., W ittchen, H.-P. (2005): K onfrontationthe-
rapie bei psychischen Storu ngen
Reinecker, H. (1993): Phobien
Reinecker, H. (1998): Z w ănge

în legătură cu urm ătoarele exp u n eri la angoasă, exis­

tă m ai m ulte film e video despre exp u n ere:
C laustrofobie, angoasa de în ălţim e, an g o asa de mers
cu m aşin a, zo o fo b ii, an goasa de in v e stig a ţii m edicale,
angoasa de zbor.

C ărţi de sfaturi pentru pacienţi:

W ittchen (2003): W enn A n gst kran k m ach t
De R oem er (2000): P an ik-R atgeber

14.4.2.3 Training comportamental

M ulţi pacienţi care p rezin tă a şa -n u m itele „tulburări

p recoce" nu au avut pe p arcu rsul vieţii n icio d ată ocazia
să dobândească abilităţi necesare în co tid ian , d ar şi pen-
tru stăpânirea situaţiilor grave de stres. O terapie psiho-
dinam ică creează posibilitatea de in stalare a acestor abi'
lităţi. D acă acestea nu au fo st d o b â n d ite n icio d ată, ele
trebuie m ai întâi învăţate.
In această secţiune vor fi p rezen tate p ro ced eele prin
care se construiesc, cu exerciţii trep tate, sistem atice, noi
 Bazele şi metodele terapiei comportamentale 141

Fisa desfăşurării unei exp u n eri in vivo

.................................. Data şedinţei........
trierea exerciţiului de expunere........................

Criteriu stabilit de comun acord privind terminarea exerciţiului

Realizarea stabilită pentru (data).....................singur/însoţit

Protocolul expunerii
Locaţie................... Durata exerciţiului de l a ..........la
Desfăşurarea exerciţiului....................................................

................................................................ p rotocolul
nivelului încordării în timpul expunerii (0 = comp>let relaxat până
la 10 = panică totală / în paşi de două minute:

Minutul 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
Nivelul încordării

Minutul ”| 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40
Nivelul încordării

Minutul 42 44 46 48 50 52 54 56 58 60
Jivelul încordării
Criteriul stabilit de comun acord realizat după...................... minute
ât de satisfăcut sunteţi de rezultatul exerciţiului?
0arte mult mediu puţin deloc

Semnături:

F'g. 1 4 . 4 : Foaie de exerciţiu pentru conducerea

unei expuneri in vivo
 142 Ralf T. Vogel

m odalităţi com portam entale. Este vorba despre meto­

de ale trainingului social şi în vederea anum itor abili-
tăţi.

a) T raining social şi de siguranţă de sine

Exerciţiile prezentate aici antrenează abilităţi psiho­
sociale cotidiene. Printre acestea se află m ai ales o pre­
zenţă sigură şi corespunzătoare scopului propus. Ca şi
în procedeul descris anterior, şi trainingul social şi cel
pentru siguranţa de sine propune o experim entare di­
rectă a situaţiilor care la început sunt trăite ca amenin­
ţătoare. Obţinând din ce în ce mai m ult succes în situa­
ţiile sociale cotidiene, pacienţii fac experienţa unui câş­
tig suplim entar în întăriri sociale, ceea ce face încă o
dată bine sentimentului de siguranţă de sine şi pune o
stavilă în calea afectelor depresive. Deci vom alege îm­
preună cu pacientul situaţii concrete în care, la început
în joacă, puteţi încerca m od alităţi com portam entale
până atunci deficitare. în terapia com portam entală
aceste procedee sunt concepute m ai ales ca procedee de
grup, dar pot să fie instalate în m are parte şi ca proce­
dee individuale.
Trainingul asertivităţii al lui U llrich & U llrich de
Muynck (1996) constă, printre altele, dintr-o selecţie de
127 situaţii sociale care sunt experim entate prin joc de
rol (Video-feedback) şi în cele din urm ă trebu ie să fie
transpuse în condiţiile reale. Procedeul este relativ pu-
s^ nc*ardizat şi se bazează pe eficacitatea de fond
. . ar\TU SOC^ e ^ Pe însem nătatea soluţiilor nou învă-
hnlniT U ^ ro^ em e^e Ş* greutăţile sunt cele care ne îm-
& r m o d a m ^ o r de a le rezolva" (Ullrich
& Ullrich de Muynck 1996, voi. 1).
 Bazele şi metodele terapiei comportamentale 1 43

Exerciţiile cuprind patru zone tem atice de com peten­

ţe sociale:
l A emite pretenţii şi cerinţe
2. A spune „nu" şi a critica
3. A stabili contacte
4. A se expune unei evaluări publice şi a adm ite pro­
priile greşeli.

Din această selecţie se pot obţine propuneri concrete

de exerciţii şi pentru terapia individuală. în ceea ce ur­
mează se va prezenta o form ă sim plă de folosire a lor,
care se poate integra uşor în settingul psihodinam ic.

Procedeu
1. Identificarea situaţiei concrete care necesită abilităţi
în plus; eventual stabilirea unei ierarhii a dificul­
tăţii diferitelor situaţii.
2. Alegerea unui exerciţiu-joc, care conţine abilităţile
care trebuie exersate (vezi m ai jos).
3. Im aginarea concretă a parcursului exerciţiului în
situaţia terapeutică, eventual discutarea jocului de
rol cu o persoană de încredere din m ediul social al
pacientului (spre deosebire de şedinţele de terapie
com portam entală, în settingul psihodinam ic nu se
recom andă nici un jo c de rol între terapeut şi pa­
cient).
4. Realizarea exerciţiului, eventual de m ai multe ori,
şi discutarea lui ulterioară în şedinţă.
5. Transferul ab ilităţilo r în v ăţate în situaţia proble­
matică originară.
6. Realizarea situaţiei originare, eventual de mai mul­
te ori, şi discutarea ulterioară în şedinţă.
 Ralf T. Vogel
144
.... ,vpzi Si U llrich & U llrich de

M u y S w V Fehm & ^ ^ e ^ o r m a ţ i i de la vân-

‘ nimic * a se d espârţi a m i ,

bil de v â n z ă to a re w. „num ite tem e si a

. a cere într-o librărie lucrări pe an u m ite tem e şi a
cere desigilarea volumelor
. a intra în faţă la o coadă, am iabil
. a suna pe cineva de pe m obil, în tr-u n spaţiu pu-
blic

-> Cele mai bune exerciţii sunt acelea care se dezvol­

tă de la sine cu pacientul, cu puţin umor!

Bibliografie
Hinsch, R., Wittmann, S. (2003): Soziale K om petenz
kann man lernen. Das Patientbuch zum G SK
Hinsch, R., Pfingsten, U. (2000): G ruppentraining so-
zialer Kompetenz. Grundlagen, D urchfiihrung, Behan-
dlungsbeispiele
Ullrich, R. & Ullrich de M uynck, R. (1998): ATP: Ei-
niibung von Selbstvertrauen
Manuale pentru pacienţi:
Fehm, M., Wittchen H.-U. (2004): W enn Schuchter-
nheit krank macht

b) Trainingul abilităţilor

în faţa unei enorrne ^

inanuci se văd adesea neputincios
tulburări ale control ^ ^auto)d istru ctiv itate şi d
Elogii grave b o r d e r ^ la p acien ^ cu p£
De când terapeuţii ro de 6X' M oldzio şi al. 2002
P o rtam en talişti se o cu p ă mi
 Bazele şi metodele terapiei comportamentale 145

mult de tratam entul persoanelor cu stări lim ită (de ex.

borderline, pacienţi cu traum e severe) se dezvoltă idei şi
concepte care le oferă acestor pacienţi posibilitatea de a
învăţa şi de a m anifesta noi m odalităţi com portam enta­
le în locul celor vechi, (auto)distructive. Un loc proem i­
nent deţine aici aşa-num itul „skill training" din terapia
dialectic-behaviorală a M arshei Linehan (de ex. 1996a).
„Scopul şi conţinutul trainingului abilităţilor (skill trai-
ning) este com unicarea, exersarea şi generalizarea unor
abilităţi specifice (Bohus 2002). Şi aici există un program
pentru grupuri, care este cuprins, ca modul, într-un pro­
gram de tratam ent mai cuprinzător. Totuşi şi aici manu­
alul lui Linehan (1996b) este o sursă inepuizabilă de teh­
nici adaptabile terapiei individuale. în timp ce încorda­
rea este din ce în ce mai greu de stăpânit, sunt instalate
mai întâi abilităţile de creştere a nivelului de atenţie in­
ternă, apoi abilităţile de a gestiona conştient sentimen­
tele şi în cele din urm ă abilităţile de sporire a toleranţei
la stres. De exem plu, pacientului pot să îi fie oferite câ­
teva tehnici confirm ate pentru toleranţa la stări puterni­
ce de tensiune internă. Puteţi să vă imaginaţi baza pen­
tru un „bagaj de urgenţă" individual.
^ ^ ^ ■ ■ L J . m p . w i w i ŢTTW 1—I---------------- — —

Tehnici confirmate pentru toleranţa la stări de pu­

ternică tensiune internă

• activităţi: exerciţii, hobbyuri, jocuri, vorbit la te­

lefon, sport, m uncă
• susţinere: a ajuta pe alţii, a oferi ajutor, a face bu
curii celorlalţi
• com paraţie: preocuparea pentru suferinţa a tor
oameni (la televiziune, în ziare) ----- —
 146 Ralf T. Vogel

• sentimente: preocuparea pentru lucruri care in­

duc sentimente (muzică, filme, glume, cărţi)
• a da la o parte: construirea unor ziduri de repre­
zentări în faţa gândurilor, exersarea întreruperii
activităţii de ruminaţie
• gânduri: a număra până la 10 înainte de o acţiu­
ne, a număra culorile dintr-un tablou sau din-
tr-un copac, rezolvarea unui puzzle, efectuarea
unui calcul dificil
• senzaţii corporale: a ţine în m ână un cub de
gheaţă, a strânge în mână o m inge-arici, a face *
un duş fierbinte, a asculta muzică foarte tare, a
plesni un elastic la încheietura mâinii
(exemple din cartea lui Linehan 1996b)

Mai ales exerciţiile pentru instalarea senzaţiilor cor­

porale alternative îi oferă pacientului un ajutor concret
pentru a proceda cu impulsurile extrem de înspăimân­
tătoare. Se recomandă discutarea cât se poate de exactă
a modului în care vor fi abordate tehnicile şi eventuala
asigurare cu un contract scris. Acesta îi poate servi pa­
cientului drept suport pentru memorie (şi ajutor pentru
menţinerea constanţei obiectului — vezi m ai jos).
Sunt adesea menţionate, dar nu sunt prezentate ca
atare, metodele terapeuţilor de orientare psihodinamică
specializaţi în traume (Reddemann 2004, Fischer 2003).
cestea au nevoie şi ele de un travaliu de traducere, pen-
teranp Uf 63 *.Pre^uafe ^n' fără dificultăţi, într-un setting
bile mpUinC
/ , dinam ic Nu sunt în ™ i un caz asimila-
învăţate îrwVf comF>ortamentaliste, chiar dacă pot fi deja
portamentală1 mstltu*u de form are în terapia com-
 Bazele şi metodele terapiei comportamentale 147

Bibliografie
Bohus, M. (2002): Borderline-Storung
Linehan, M. (1996b): Trainingsmanual dialektisch be-
haviorale Therapie
Sfaturi pentru pacienţi:
Sender, J. (2000): Ratgeber Borderline-Syndrom

14.4.3 Procedee cognitiv-com

14.4.3.1. Generalităţi despre terapia cognitivă

A

In terapia cognitivă pacienţii învaţă mai ales să recu­

noască şi să corecteze evaluările şi aprecierile disfuncţio-
nale ale situaţiilor.
Ramura cognitivă a terapiei comportamentale priveş­
te tulburarea psihică drept consecinţă a unor deformări
şi erori (învăţate) ale proceselor de gândire, ca şi ale pro­
ceselor de evaluare şi judecată.
(stimuli exteriori)

senzaţii
percepţie
somatice

1
alterări A n g o a să ^ ............... gândul
-------- 1-------- //
„pericol
fiziologice ii
i
(com portam ent vizibil)

Fig-14.5: Schema modului în care ia fiinţă panica

 148 Ralf T. Vogel

Metodele pentru a realiza acest lucru sunt forme spe­

ciale ale convorbirii („dialogul socratic" de ex. Stave-
mann 2003, rezumat la Hoyer şi al. 2003) ca şi experie-
mente comportamentaliste (vezi mai jos)

Exemplu: „Triada cognitivă negativă" a depresiei con­

stă din evaluarea negativă a sinelui (de exemplu ca
insuficient, incapabil, neajutorat), a mediului şi a vi­
itorului. Aceste evaluări negative sunt identificate
drept cogniţii disfuncţionale şi modificate în conse- j
cinţă (de ex. Beck şi al. 1998).

Ideea comună a abordărilor cognitive ale tratamentu­

lui angoasei susţine că atacurile de angoasă iau fiinţă
prin cuplarea pozitivă între simptomele corporale, aso­
cierea evaluatoare a acestora cu pericolul şi reacţia de
angoasă care rezultă de aici (Margraf & Schneider 1990).

14.4.3.2 Procedee

a) Cascada ciclică a angoasei

Lucrul în doi asupra „cercului vicios al angoasei" (de
ex. Margraf & Schneider 1990), cascada angoasei care se
desfăşoară ciclic se manifestă mai ales la atacurile de an­
goasă care decurg după modelul panicii. Acesta cere să
i se explice pacientului conexiunea care există între sen­
zaţiile sale corporale fiziologice percepute şi procesele
de evaluare automatizate (aprecierea pericolului şi auto­
evaluarea deficitară a competenţei de stăpânire). ^
ind că atacul de angoasă începe în cele mai multe cazuri
cu aritmii cardiace, ameţeală sau ceva asemănător, el de
clanşează şi cascada panicii:
 Bazele şi metodele terapiei comportamentale 149

Cascada angoasei

Scripfî a
c°rpo T C3Sete' *n sensu* acelor de ceasornic, senzaţiile
ni0mJ a 6 care percepeţi, gândurile care le urmează,
^emPoral în care apare angoasa si alterările
,2>ologice care apar î„ consecinţă!

^8-14.6: Cascada angoasei

 150 Ralf T. Vogel

„în prim a fază a terapiei se urmăreşte şcolirea pacientului în

ceea ce priveşte observarea propriilor sale angoase şi instruirea
lui cu informaţii despre angoasă şi atacurile de angoasă. în aceas­
tă fază pacientul este condus spre descoperirea cercului vicios al
angoasei. Prin acest lucru se înţelege un proces de înlănţuire care
ia naştere între percepţia evenim entelor corporale (de ex. trans­
piraţia) şi evaluarea acestora în calitate de p ericole (de ex. „O,
Doamne, iar începe!" şi reacţiile de angoasă care urmează. (...) în
cea de-a doua fază se urmăreşte elaborarea şi m odificarea inter­
pretărilor greşite ale sim ptom elor som atice (de ex. „ritmul meu
cardiac indică o boală de inim ă.") (M argraf & Fehm 1996).

Procesul este explicat pacientului cu ajutorul unui ta­

blou (vezi figura 14.5).
După aceste explicaţii este necesar să găsim un cerc vi-
/V
dos cu pacientul (Margraf & Schneider 1990). In acest scop,
pacientului îi este impus un şablon în care el introduce cât
se poate de exact scenariul valabil pentru el. (Contrar ce­
lor susţinute de Margraf & Schneider 1990, aici este reco­
mandat un proces diferenţiat, dat fiind că mulţi pacienţi
nu se regăsesc într-o măsură suficientă în cele patru cate­
gorii: percepţie, gândire, fiziologie şi senzaţie corporală.)
Pentru a pune bazele ideii de senzaţii corporale ino­
fensive se folosesc nu rareori procedee directe. Munsch
şi al. (2003) propun experimentele comportamentale de­
scrise în tab. 14.1 pentru simptomele individuale.

Experimentele comportamentale trebuie deci să îl con-

vingă pe pacient, prin trăire concretă, de caracterul in­
corect al cogniţiilor sale chestionabile. Şi în settingnj
psihodinamic pot să i se dea pacientului sugestii de a-şi
demonstra singur contrariul celor crezute până atunci-
 Bazele şi metodele terapiei comportamentale 1 51

Ţab 1 4 .1 ; Experimente comportamentale

după Munsch şi al. 2003
-ŞtîmuT3eclanşator Experiment
al an goasei comportamental
- exerciţii fizice
solicitante: urcat scări, genufle­
Tulburări de ritm cardiac xiuni, alergare
- confruntarea cu propria EKG
- consum de cofeină

Apnee, tulburări respira­ - niperventilaţie

- încercarea de a opri voluntar
torii respiraţia
Ameţeală - învârtirea pe loc sau pe scau­
nul rotativ

B ibliografie
Sfaturi pentru pacienţi
Wittchen, H.-U. (1995) Hexal Ratgeber Angst
Wittchen, H.-U. (2003): Wenn Angst krank macht

b) Lucrul asupra gândurilor disfu

Elaborarea „cercului vicios al angoasei" poate trece
drept un caz special al lucrului asupra gândurilor dis­
funcţionale sau interpretărilor greşite.
Punţile logice, generalizările şi exagerările, gândirea
dihotomică „sau — sau" sau catastrofizarea sunt mode-
le cognitive care apar în numeroase tablouri clinice şi
C3re pot adopta o dinamică de autoîntărire. Terapeuţii
cognitivişti propun pentru aceste cazuri o elaborare sis­
tematică şi demontarea acestor raţionamente (de ex.
Hautzinger 2000, Hoyer şi al. 2003). Schemele dedicate
acestora conţin următoarele elemente:*

* recunoaşterea şi numirea disfuncţiei cognitive

 152 Ralf T. Vogel

• aprecierea de către pacient a gradului, corectitudi­

nii (0% până la 100%)
• recoltarea tuturor datelor care vorbesc în favoarea
acesteia
• adunarea tuturor datelor care vorbesc în defavoa­
rea acesteia
• elaborarea modelelor explicative alternative
• recoltarea dovezilor pentru explicaţia alternativă
• reefectuarea evaluării corectitudinii disfuncţiei ori­
ginare
• aprecierea corectitudinii explicaţiei alternative.

Şi aici experimentele comportamentale concrete pot

susţine corecţia aprecierii convingerilor.

c) Jurnale, protocoale, contracte, liste

Protocoalele zilnice sau săptămânale sunt la origine
o metodă de analiză a comportamentului. Scopul aces­
tor instrumente este 1. redactarea activităţilor, gânduri­
lor şi dispoziţiilor de-a lungul zilei sau săptămânii, 2.
elaborarea acestora ca şi 3. planificarea activităţilor (con­
struirea activităţilor).

Exemple:
• jurnalul angoasei
• protocolul zilnic al gândurilor negative automate
• protocolul somnului
• protocolul migrenelor
• protocolul meselor

Ceea ce trebuie înscris în aceste protocoale este defi­

nit de starea de pornire şi de scopurile terapiei.
 Bazele şi metodele terapiei comportamentale 153

protocoalele sim p tom elor se referă num ai la apa­

riţia şi intensitatea unei sim ptom atologii definite (in­
tensitatea durerii, a angoasei etc.) cu ajutorul unei axe
temporale. în cele mai m ulte cazuri acestea sunt com ­
binate cu o scală de evaluare (de ex. de la 0 la 10; 0 în ­
seamnă lipsa angoasei, iar 10 angoasă insuportabilă).
Protocoalele zilei se pot extinde, datorită com plexi­
tăţii lor. Cea mai simplă tehnică, „tehnica celor 3 coloa­
ne" (pentru depresie vezi Hautzinger 1996) constă în ge­
neral dintr-o coloană reprezentată de „situaţia actuală",
a doua coloană „sentimentele actuale în această situaţie"
şi a treia coloană „gândurile actuale corespunzătoare".
Eventual se poate încorpora al patrulea element, o listă
temporală, care îm parte ziua de exemplu în unităţi de
una sau două ore. Aceste trei coloane pot fi extinse suc­
cesiv (de ex. pentru tulburări de alim entaţie; Fichten
2003, Fairbum 2004). în calitate de a patra coloană se re­
comandă de exemplu introducerea gândurilor alternati­
ve enunţate în terapie sau modalităţi comportamentale
alternative posibile.
Aici au d obând it o d eo sebită im portanţă — m ai
ales în tratam entul depresiei — „listele de activităţi
pozitive" descrise în a patra coloană. Dacă listele con­
figurate individual au aici sens, seriile de activităţi
prescrise servesc totuşi drept incitare pentru fantezia
Pacienţilor. Drept exem plu, în tabelul 14.2 se dau câ­
teva extrase din „lista de activităţi plăcute" a lui Ha-
uszinger (2000), care listează 280 activităţi potenţial
plăcute.
O a cincea coloană ar putea să cuprindă atunci re­
zultatul acestor cogniţii/m odalităţi com portam enta­
le.
154 Ralf T. Vogel

Tab. 1 4 .2 : Listă de activităţi plăcute

excursie la iarbă verde • a scrie scrisori

a participa la o excursie • a trage un pui de somn

de grup
a purta haine scum pe • a juca jocuri de societate
sau exclusive
a privi stelele sau luna • a se m achia, a se coafa

a face cheltuieli cu un • a alerga în picioarele

scop bun goale
a fuma • a beneficia de un masaj

a merge la un concert • a observa oam enii

pop
a colecţiona • a bea

a juca badminton • a dormi

a coase • a asculta bancuri

a citi Biblia sau alte • a aprinde focul

scrieri religioase
a merge la plimbare • a scrie în jurnalul zilnic

a reamenaja camera sau • a discuta

casa
a vorbi despre alţi oa­ • a găti
meni
a face duş • a fi încăpăţânat

a zâmbi oamenilor • a face vizite prietenilor

a face călătorii lungi cu • a se ruga

maşina sau trenul
a cere sfat sau ajutor • a întreţine relaţii sexuale
• a cânta la un instrument a vorbi la telefon
muzical
 Bazele şi metodele terapiei comportamentale 15 5

Baza behvioristă a utilizării acestor liste este prin­

cipiul întăritorului. Dar dacă apreciem aceşti itemi din
punct de vedere psihodinam ic, devin clare alte modele
ale eficienţei. Efectul unui item cum este „a cheltui pen­
tru un scop bun ar putea consta fie în satisfacerea pre­
tenţiilor unui Supraeu riguros şi diminuarea culpabili­
tăţii, fie în automărirea narcisică, prin intermediul mă­
reţiei trăite grandios. Terapeuţii de formare psihodina-
mică pot să se folosească de aceste fundamente teoreti­
ce, pentru a alcătui o listă specială de „activităţi plăcu­
te" dedicată fiecărui pacient.

Jurnalele (de ex. sarcina de a ţine un jurnal al tera­

piei) nu au de cele mai multe ori o structură clară, dar
au avantajul că pacientul îşi evocă situaţiile terapeutice
în afara acestora şi astfel terapia se continuă şi în coti­
dian (întărirea constanţei obiectului). în jurnale pot să fie
bine integrate evaluările stadiului de atingere a scopului.
Unul dintre scopurile care au fost formulate la începu­
tul terapiei este fixat ca punct final al unei scale de la 0
la 100 şi pacientul are sarcina de a aprecia, o dată pe săp­
tămână, cât de aproape crede că a ajuns de acest scop.

Contractele comportamentale (de ex. pentru instalarea

anumitor abilităţi, pentru comportamentul în situaţii de
urgenţă sau pentru anumite comportamente simptomati­
ce, de ex. comportament alimentar, comportamente adic-
tive) au devenit părţi componente ale travaliului psihodi-
uanuc. Terapeuţii comportamentalişti au stabilit că utiliza
rea structurată a acestei tehnici terapeutice este mai eficien­
tă. De aceea contractele trebuie să fie formulate în scris şi
să specifice cât se poate de pregnant (nu mai mult de o ju
156 Ralf T. Vogel

mătate de pagină) îndatoririle pacientului şi ale terapeu­

tului şi să precizeze cât mai exact consecinţele care apar
din nerespectarea contractului. Consecinţele trebuie să fie
formulate astfel încât să fie realiste şi rapid realizabile.

Fişele sim ptom ului sunt adecvate pentru folosirea în

terapie a vederilor cognitiviste şi proceselor emoţionale
în situaţia acută a apariţiei simptomelor. Acestea sunt
elaborate individual împreună cu pacientul sau există
gata făcute. Iată un exemplu de „repere" ale fişei simp­
tomului în cazul angoasei generalizate:

• sentimentele de angoasă, grijile şi simptomele so­

matice apărute nu sunt decât reacţii de stres nor­
male, mult mai puternice
• reacţiile de angoasă, reacţiile de stres şi grijile nu
sunt în sine dăunătoare sănătăţii
• nu vă întăriţi reacţiile de angoasă imaginându-vă
lucruri înspăimântătoare
• rămâneţi în realitate şi activi, desfăşuraţi activităţi
fizice
• puneţi capăt grijilor dvs. înşivă făcându-vă un plan
exact al zilei

Şi crizele suicidale pot să fie considerate în acest sens ca

fiind simptome. Se recomandă atunci împărţirea fişei în:
1* RePere legate de relaţia terapeutică (de ex. „la o
tentativă de suicid m-am simţit vinovat faţă de te­
rapeutul meu") şi
2. Repere despre managementul propriu-zis al simp'
tomului („în caz de gânduri suicidare o sun pe cea
mai bună prietenă")
 Bazele şi metodele terapiei comportamentale 157

Pacienţii capătă o fişă a sim ptom ului (vezi fig. 14.7)

pentru un „management autonom al simptomului". Aceş­
tia trebuie să poarte cu sine fişa, dacă se poate tot timpul,
^ să o completeze la apariţia unui simptom acut (şi cur­
ba tensiunii prezentată mai sus sau abilităţile dezvoltate
pot fi transpuse sub forma unei fişe a simptomului).

Dat fiind că una din funcţiile fişei este şi favorizarea

constanţei obiectului (vezi mai jos), semnătura terapeu­
tului funcţionează şi pentru susţinerea proceselor de in-
temalizare.

Supliment: T em e p e n tru acasă terap eu tice

Cu temele pentru acasă terapeutice se poate lucra in­

diferent de şcoală. în tr-o cercetare a lui Fehm &
Fehm-Wolsdorf (2001) 100% din terapeuţii compor-
tamentalişti, dar şi mai m ult de 96% din colegii care
practică psihologia abisală, au recunoscut că dau
teme pentru acasă în 25% din cazuri. Faptul că
această tehnică terapeutică se bucură de o mare po­
pularitate nu a găsit acces în literatura psihodinami-
că şi ea este folosită m ai m ult nesistem atic. Alături
de implicaţiile com portam entale ale temelor pentru
acasă (efectul exerciţiului, ajutor în travaliul de ge­
neralizare, ajutor în auto-m anagem ent etc.) mai tre­
buie luaţi în considerare doi factori decisivi, înainte
ca temele pentru acasă să fie folosite într-un setting
psihodinamic:

1 •T em ele p e n tr u a c a s ă te ra p e u tic e în se a m n ă în to t
____ deauna o in tru z iu n e d ire ctă în sce n a riu l t r a n s j ^
158 Ralf T. Vogel

renţial-contratransferenţial constelat şi trebuie de

aceea să fie bine chibzuite.
2. Temele pentru acasă terapeutice înseamnă de cele
mai multe ori o intruziune directă în sistemul fa­
milial al pacientului (sau ale unor sisteme ase- 1
mănătoare, în funcţie de natura temei pentru ;
acasă) Acest lucru este intenţionat direct la une­
le teme pentru acasă (de ex. în terapia de cuplu
sau sexuală), uneori însă şi numai un produs adi- \
ţional implicit.

La fel ca şi alte tehnici care ţin la origine de terapia :{

comportamentală, temele pentru acasă trebuie să fie
supuse unui calcul costuri/beneficii legat de aceşti
doi factori.

Bibliografie
Wendland, W. (2002): Therapeutische Hausaufgaben
 Bazele şi metodele terapiei comportamentale 1 59

simptomului pentru d o m n u l/d o a m n a

Fişa

Simptom actual:

Repere pentru abordarea sim ptom ului:

1.

2.

3.

4.

5.

Ştampila şi sem nătura terap eutu lu i/terap eu tei

pîg. 14. 7: Fişa simptomului\managementul simptomului

 15

Manuale a le te r a p ie i c o m p o r t a m e n ta le :
s e le c ţie ş i m o d d e în t r e b u in ţ a r e

Terapia comportamentală se deosebeşte de alte pro­

cedee terapeutice printre altele şi în ceea ce priveşte dez­
voltarea şi utilizarea indicaţiilor terapeutice
/\ evaluate,
standardizate şi specifice tulburării. In com pletare la
procedeele comportamentaliste rezum ate în acest vo­
lum, este desigur posibil să căutăm în m anuale tehnici
şi metode, să le „traducem " şi să le integrăm . în acest
scop sunt listate aici cele mai importante m anuale tera­
peutice legate de cele mai importante tulburări psihice:

Manuale terapeutice importante

legate de diferite tulburări

Tulburări obsesionale
• Lakatos & Reinecker (1999)

Tulburări anxioase
• Becker & Margraf (2 0 0 2 ) (tulburarea a n x io a s ă gc~
n eralizată)
• Stangier şi al. (2003) (fobie socială)
 Manuale ale terapiei comportamentale: •, 6

. Sch m id t-T rau b (2 0 0 0 ) (panică ş i agorafobie)

Depresii
. Hautzinger şi al. (1994)
Tulburări maniaco-depresive
. Meyer & Hautzinger (2004)

Tulburări alimentare
• Jacobi şi al. (2000)

Evaluarea acestor program e este adesea chestionabi-

lă în ceea ce priveşte validitatea şi se leagă în general nu­
mai de folosirea întregului manual (despre valabilitatea
manualului vezi de ex. Schulte 2001). în practică, tera­
peuţii comportamentalişti înşişi folosesc aceste manua­
le de cele mai multe ori selectiv:

„Din conceptele terapeutice continuu optimizate, practiciana,

care nu este activă în domeniul ştiinţific, dobândeşte o cunoaştere
specifică legată de fiecare tulburare şi de strategiile terapeutice fo­
losite, fără ca ea să trebuiască să respecte riguros prescripţiile tem­
porale şi de conţinut. Tocmai în ceea ce priveşte comorbiditatea
frecventă a tulburărilor devine clar că procedeele terapeutice tre­
buie adaptate la cerinţele individuale ale cazului. O dată cu dobân­
direa unei experienţe clinice, pot să fie selectate, adoptate şi com­
binate părţi care par potrivite din diferite concepte/' (Parfy 2003)

Toate aceste manuale conţin părţi utile pentru sarci-

noastre de integrare, care după utilizarea manualu-
lui de traducere propus aici pot fi „combinate şi cu te-
raPiile psihodinamice.
 16

Integrarea în psihoterapia am bulatorie:

rie font nu îi este permis să existe

16.1 Generalităţi despre psihoterapia

în ambulatoriu

Sub raportul cifrelor, psihoterapia cu fundamente abi­

sale şi psihoterapia analitică domină acum ca şi înainte
peisajul tehnicilor terapeutice folosite în ambulatoriu.
Datele Uniunii Caselor de Sănătate arată că în anul 2002
în sistemul medical al acestor case activau în jur de 6 284
de terapeuţi comportamentalişti, medici şi psihologi. în
comparaţie, erau 9 374 de colegi de orientare abisală
şi/sau analitică.
Ambele procedee sunt recunoscute de case începând
cu 1967 în cadrul aşa-zisei psihoterapii a „liniilor direc-
rpalil 6 *a .^ocumentul numit „Linii directoare despre
şi Caselor ÎT ? ^ raPiei elaborat de Colegiul Medicilor

n»le directoare" rămân î

r
r ^
,
7 us-a aiăiura‘ * *^ ia
procedeu- TotuŞh " h‘
ramau mtr-un pattern de gândire de in-
 Integrarea în psihoterapia am bulatorie:... 163

spiraţie puternică psihanalitică şi cele două mari orien­

tări terapeutice, psihodinamică versus terapie compor-*
tamentală, rămân separate cât se poate de tranşant. în
consecinţă, liniile directoare stabilesc categoric:

„Procedeele fundamentate psihanalitic şi terapia comporta­

mentală nu se pot combina deoarece combinaţia procedeelor poa­
te duce la o înstrăinare a legităţilor proprii legate de metoda pro­
cesului terapeutic" (Linii directoare pag. 1 în Faber şi al. 1999).

Legat de terapiile psihodinamice se formulează ex­

plicit:

„Pentru asigurarea eficienţei lor psihodinamice, aceste proce­

dee (psihodinamice — n.a.) exclud tehnici sugestive şi exerciţii,
inclusiv în forma unor tratamente combinate" (Lina directoare
pag. 1 în Faber şi al. 1999).

Deja s-a scris mult în ceea ce ce priveşte actualitatea

ştiinţifică îndoielnică a liniilor directoare psihoterapeu-
tice (vezi de ex. Eckert 1999). Cerinţa de mai sus ţine ara
îndoială de această rubrică, chiar dacă nu preferăm, ca
în lucrarea de faţă, un model direct integrativ, ci eventu
al un procedeu care combină metodele (care ps ana
nu cunoaşte pacienţi ce ar putea profita de pe urma un
training al siguranţei de sine, cu un terapeut compor a-
mentalist competent, paralel cu o psihoterapie analitic
după toate regulile artei?). Travaliul de integrare P
în această lucrare se referă cel puţin la prima Pres
a liniilor directoare citate mai sus. Travaliu m p .
este conceptualizat aici ca un tratament com g_
munca de traducere propusă, terapeutul raman
164
Ralf T. Vogel

riorul procedeului său. Este clar în orice caz că trairf

gurile şi exerciţiile comportamentale citate mai sus ^
travin celei de-a doua obiecţii formulate în liniile dire^
toare pag. 1 (cel puţin în acest moment).
Reimer &Ruger (2002) spun, deja modern, în mânu
aiul lor că procedeele de orientare psihodinamică au, ală
turi de bazele psihanalitice, şi alte fundamente concep­
tuale (de ex. legate de psihologia învăţării, tranzacţiona­
le), ele nu urmează exclusiv concepte psihodinamice.
Şi Woller & Kruse (2001) „pledează expres în favoa­
rea unei deschideri (a terapeuţilor de orientare abisală —
n. a.) faţă de alte orientări terapeutice şi pentru utiliza­
rea şi adaptarea tehnicilor de intervenţie potrivite de
provenienţă non-psihodinamică, în măsura în care ră­
mâne asigurată o înţelegere de bază psihodinamică. în
cazul unor anumite tulburări, considerăm că elemente­
le comportamentale sunt chiar indispensabile".
Astfel, această carte poate fi înţeleasă şi ca un îndemn
spre o nouă formulare a liniilor directoare tocmai în acest
punct şi, o dată cu aceasta, de a ţine seama de situaţia
de fapt în cabinetul terapeutic, ca şi de dezvoltarea teo­
retică în domeniu.

16.2 Indicaţii pentru integrare

Problema integrării nu este o problemă individuală a

terapeutului, ci are fundamente sociale proeminente. Deja
în 1971, Fiirstenau stabileşte: „Şcolile şi orientările psiho
terapeutice se văd expuse unei constrângeri sociale spre
o demontare critică a legăturii, asupra căreia până acurn
nu au reflectat, cu o tradiţie terapeutică, dacă vor sa
 Integrarea în psihoterapia am b u lato rie:... 165

avieţuiască într-o stare m odificată". N u putem vorbi

aici explicit despre „constrângerile so ciale", chiar dacă
acestea ar merita o lucrare dedicată exclusiv lor şi ar pu­
tea pune în lumină „inferioritatea socială" (sau numai so-
cial-economică) momentană a terapiei psihodinamice. Te­
rapia psihodinamică se opune spiritului vremii, de eficien-
tizare a sănătăţii individuale, care m anifestă şi în cazul
abordării problemelor sufleteşti aceleaşi cerinţe de „mai
repede, mai eficient, mai ieftin!" şi ar vrea să alunge pen­
tru totdeauna din sistemul sanitar „virtuţi" psihanalitice
cum sunt „răbdarea", „cunoaşterea sensului" şi „dezvol­
tarea". Nu este aici necesar să subliniem aceste lucruri şi
să ne delimităm de aceste tendinţe care ignoră omul ca un
tot unitar, dat fiind că integrarea metodelor terapeutice
comportamentaliste, care deja se bucură de faima de a fi
mai rapide, mai eficiente şi mai ieftine, ar putea satisface
cu uşurinţă cererile economice ale sistemului de sănătate.
Se poate aşadar: un travaliu de integrare bun poate face,
m anumite condiţii, ca o terapie să fie mai eficientă şi mai
scurtă. Dar indicaţiile terapeutice pentru un astfel de pro­
cedeu trebuie căutate întotdeauna pentru fiecare caz în
Parte, în interacţiunea între pacient şi terapeut şi nu în
perspectiva unei oarecare „ieftiniri".
Dar când ne gândim concret şi orientat pe subiect, în
Practica psihoterapeutică, la lărgirea propriului reperto-
riu cu metodele altor orientări terapeutice?
ln primul rând se pune problema momentului corect
Pentru introducerea unui element comportamentalist în
Procesul terapeutic:

//Un procedeu specific tulburării nu ar trebui, după părerea

noastră, să se refere numai la o tulburare definită nosologic sau
 166 Ralf T. Vogel

sindromic, ci şi la momentul specific din procesul terapeutic în

care se găseşte pacientul, adică să se refere la o tulburare relevan­
tă la un anume moment al terapiei" (Stadtmiiller şi al. 2001).

Asupra acestui aspect se va reflecta în secţiunile ur­

mătoare, pentru a nu propovădui „recursul la reguli şi
metode tehnice, obiective, general utilizabile, în loc de
strategii de acţiune subiective, individuale şi orientate
asupra procesului" (Wirsching 1998).

16.2.1 „Intercalarea" terapiei comportamentale

Pentru ca unii pacienţi să fie capabili să intre într-o

psihoterapie psihodinamică, este necesară o ameliorare
rapidă a simptomului prin terapie comportamentală sau
psihofarmacologică, altminteri ar fi în pericol, de exem­
plu din cauza tendinţelor fobice în proces de amplifica­
re, să nu mai poată intra în tratament cu colegii de orien­
tare psihodinamică. Terapia comportamentală intercala­
tă ar putea fi foarte bine realizată de un alt coleg. Situa­
ţia de fapt în sectorul de asistenţă medicală „psihotera­
pie" arată clar că listele de aşteptare pentru intrarea în
terapie sunt nu rareori foarte lungi şi adesea tocmai acea
orientare terapeutică care ar trebui intercalată nu este
disponibilă (vezi cap. 1.3.2 ). într-o direcţie asemănătoa­
re merge şi „argumentul accelerării", pe care l-am men­
ţionat deja critic: tocmai adoptarea anumitor elemente
ale terapiei comportamentale ar putea scurta durata tra­
tamentului (fără a dori să discutăm dacă aceasta ar pu­
tea reprezenta o „valoare în sine" în afara factorilor eco­
nomici).
 Integrarea în psihoterapia ambulatorie:... 167

16 2.2 Terapia comportamentală este prima indicată

Cererea în ceea ce priveşte psihoterapia ambulatorie

este în multe locuri mare. Pacienţii sunt îndrumaţi spre
această terapie sau vin din proprie iniţiativă, dar sunt
obligaţi să treacă adesea prin lungi perioade pe lista de
aşteptare, chiar înainte de a avea o şedinţă iniţială, de
probă. După cinci convorbiri preliminare se poate des­
prinde concluzia: această pacientă ar fi stabilizată mai
bine de un terapeut comportamentalist. (aşa-zisa „indi­
caţie relativă" pentru o terapie psihodinamică; pentru
indicaţiile diferenţiale vezi Vogel 2002). Noul timp de aş­
teptare, din motive de disponibilitate, nu îi poate fi im­
pus pacientului încă o dată. Uneori în acest caz conse­
cinţa poate fi o înrăutăţire drastică sau chiar o internare
psihiatrică.

16.2.3 Diagnostic şi consideraţii legate de cercetare

Dat fiind că s-a dovedit că strategiile comportamen-

taliste pot fi foarte eficiente în ceea ce priveşte amelioa-
rarea simptomului în anumite maladii, acestea vor fi in­
tegrate în decursul tratamentului, ne vom orienta după
studiile de outcome sau de comparaţie configurate co­
respunzător mainstreamului cercetării psihoterapeutice.

26.2.4 Progresul deficitar al terapiei

în cazul cercetării psihoterapeutice pornim de la fap-

hil că între 5 şi 10 % din pacienţii aflaţi în terapie resimt
 168 Ralf T. Vogel

o înrăutăţire a stării lor, iar 15 până la 25% rămân, dim­

potrivă, neschimbaţi (Lutz şi al. 2004).
Progresul deficitar în tratamentele noastre este cel mai
frecvent dintre motivele care ne fac să ne uităm peste
gard, la ce mai fac alţii. Şi, aşa cum ne învaţă C.G. Jung,
acesta este un lucru bun:

„In cei aproape 30 de ani de practică pe care-i am în spate m-am

ales cu o colecţie considerabilă de eşecuri, care m-au impresionat
mai mult decât succesele. Toată lumea poate să aibă succese în psi­
hoterapie, începând cu cel mai primitiv dintre vraci şi cu cel care se
roagă pentru sănătatea lui. Psihoterapeutul învaţă prea puţin sau
chiar nimic din succesele sale, deoarece ele nu fac în principal alt­
ceva decât să îl întărească în erorile sale. Dimpotrivă, eşecurile sunt
experienţe extraordinar de preţioase, deoarece în ele nu numai că
se deschide drumul spre un adevăr mai bun, ci ele ne constrâng şi
să ne schimbăm concepţia şi metoda" (Jung 1929, GW voi. 16).

Blocajele în progresul terapeutic sau chiar reaţiile te­

rapeutice negative (pe care cercetarea psihoterapeutică
le găseşte la toate metodele studiate până acum în pro­
cente mai mari sau mai mici şi le subsumează numelui
de „lărgire a varianţei" — graţie terapiei, multora le mer­
ge mai bine, unora le merge la fel şi altora mai prost), ne
obligă să chibzuim asupra strategiei terapeutice.

26.2.5 Menţinerea simptomelor în ciuda

„succesului terapeutic"

Abordările terapeutice psihodinamice nu formulează

ca prim scop eliminarea simptomelor. Aceasta este mai
 Integrarea în psihoterapia ambulatorie:... 169

degrabă un „subprodus" dorit al travaliului terapeutic

asupra conflictului sau structurii Eului. Dacă simptome-
le rămân, în ciuda unui astfel de travaliu reuşit, atunci
trebuie să pornim de la mecanisme care s-au păstrat pen­
tru că au devenit autonome, în sensul teoriilor învăţării
(vezi mai jos „Autonomia Eului"). Pentru a le aborda di­
rect sunt predestinate metodele comportamentaliste.

16.2.6 Consideraţii teoretice

Deja din consideraţiile introductive asupra psihodina-

micii reiese faptul că pacientul mai are nevoie şi de altce­
va decât îi poate oferi psihologia abisală standard. Astfel
ne putem gândi la pacienţii cu tulburări grave ale structu­
rii Eului, care, de la început şi cu o bună întemeiere teore­
tică, au nevoie ca terapeutul să preia temporar funcţiile Eu­
lui lor şi acest lucru ar fi posibil intr-un mod mai sistema­
tic decât se petrece în settingul clasic psihodinamic.

16.2.7 Elemente ale terapiei comportamentale

ca posibilitate de elaborare

Freud însuşi furnizează o indicaţie pentru introduce­

rea metodelor com portam entaliste în fazele în care pro­
gresul terapeutic înregistrează dificultăţi: în 1914, în lu-
crarea sa „Amintire, repetiţie, elaborare" el explică nece­
sitatea anumitor măsuri terapeutice, mai ales în momen-
*e de impas terapeutic. Termenul „elaborare" înseamnă
a|ci „procesul prin care analiza integrează o interpretare
învinge rezistenţele pe care ea le provoacă. Este vorba
 170 Ralf T. Vogel

aici despre o formă de travaliu psihic care îi permite su­

biectului să accepte anumite elemente refulate şi să se eli­
bereze de sub puterea m ecanism elor de repetiţie" (La-
planche & Pontalis 1982). Termenii tehnici psihanalitici
din această definiţie nu vor fi explicaţi aici (vezi Mertens
& Waldvogel 2002). în contextul nostru este importantă
în orice caz posibilitatea de a realiza această elaborare cu
ajutorul metodelor comportamentaliste. Woller & Kruse
(2001) indică faptul că alături de anumite elemente spe­
cific psihodinamice (de ex. „interpretări repetate şi trava­
liul asupra rezistenţelor") drept componente centrale ale
elaborării poate fi considerată şi „expunerea la situaţii
problematice" şi spun: „Nu este realist să credem că an­
goasele sau alte afecte perturbatoare pot fi influenţate nu­
mai vorbind despre ele. Consideraţi că este un fenomen
de rezistenţă conştientă dacă pacienţii au ajuns într-o şe­
dinţă terapeutică la cunoştinţe importante, dar în realita­
tea socială prezintă un comportament de evitare".
Aşa cum am văzut mai sus, tehnicile comportamenta­
liste s-au specializat pe demontarea comportamentului de
evitare. Este deci la îndemână să integrăm astfel de meto­
de şi chiar mai sistematic decât simplul îndemn la acţiune
în cotidian adresat pacienţilor într-un mod nestructurat.

16.3 Practica integrării

16.3.1 Travaliul practic de traducere

Deja din 1973, într-un forum de discuţii pe atunci

unic, între psihanalişti şi terapeuţii comportamentali?*!'
Bachmann este de părere că se pot găsi „reguli de tradu-
 Integrarea în psihoterapia ambulatorie:... 171

« K utUlZa“ ? t ° te° rie la « " a diametral opusă"

A ^ r e g u b de traducere vor fi dezvoltate în cele ce ur^

Terapia comportamentală, aşa cum a fost prezentată

aici, înseamnă acţiune asupra funcţiilor Eului.

Eul este acea instanţă pe care Freud, în cea de-a doua

teorie a sa despre aparatul psihic (1923, „Eul şi Se-ul"),
o diferenţiază de Se şi Supraeu. Eul depinde de preten­
ţiile Se-ului (de ex. de pulsiuni), ca şi de normele şi le­
gile Supraeului prin contact cu lumea (acest contact cu
lumea exterioară este structurat prin exerciţii comporta-
mentaliste şi este modificat intenţionat!). Autonomia Eu­
lui este deci limitată. Deşi el apare ca un mijlocitor al in­
tereselor ansamblului persoanei, autonomia sa este rela­
tivă. Eul este şi stăpânul mecanismelor de apărare, cu
ajutorul cărora, în cazul conflictelor intrapsihice, el stân­
jeneşte sau cel puţin diminuează percepţia afectelor ne­
plăcute. Eul este însă şi rezultatul identificărilor, care se
acumulează în obiecte interne mai mult sau mai puţin
pozitiv investite.
Nu rareori intervenţiile terapeutice
teî nfw ' r r . . .
mtaresc mecanismele de apărare ale pacientului şi aju-
^ astfel în conflict, în sensul unei formaţiuni de com­
promis, respectiv perm it persoanei să funcţioneze so-
ciaL Mecanismele de apărare intacte sunt premisa de
ază pentru travaliul asupra m aterialului inconştient,
etalarea unui „cerc vicios al angoasei" poate să fie
Considerată pe acest nivel prototipul unui proces de ra-
J a U z a r e , iar procedeele de relaxare ca ajutor dat re-
 172 Ralf T. Vogel

Psihologia Eului anilor '30 ai ultimului secol descrie

sub numele de „autonomia Eului" (Hartmann 1939) au­
tonomizarea unor simptome şi operaţii de apărare în ra­
port cu conflictul care le declanşase la origine. Terapia
comportamentală se preocupă de astfel de autonomizări.
Se pot diferenţia, rezumând:

Exerciţiile din psihoterapia comportamentalistă abor- :

dează în cadrul psihologiei Eului două sisteme: ?
1. în cazul deficitelor funcţiilor Eului, ele duc la în­
tărirea acestora
2. Ele abordează părţi ale Eului care se autonomi- î
zează.

Procesele de învăţare
/ care stau la baza lucrului în tera-
pia comportamentală sunt definite din punct de vedere
psihodinamic şi în calitate de investiţii libidinale. Acestea
se acumulează şi duc la reprezentări (imagini interne)
ale situaţiilor şi persoanelor resimţite pozitiv. Şi aşa-zi-
sele contrainvestiţii libidinale se pot acumula. Evităm
atunci situaţiile şi obiectele astfel reprezentate. Trainin-
gul activităţilor în terapia comportamentală caută să sus­
pende aceste contrainvestiţii, intermediind din nou ex­
perienţe pozitive în anumite situaţii (instalarea întărito­
rului).
După Freud, Eul face din procesele primare procese se­
cundare. Acestea reprezintă elemente ale unei teorii cog'
nitive a psihanalizei timpurii.
A.

In calitate de funcţii ale Eului pot fi citate:

Inteligenţa
Percepţia
 Integrarea în psihoterapia ambulatorie 173

Memoria -------------------------------) „Funcţii autonom e

ale Eului" (Hartmann 1939)
învăţarea
Motricitatea
ca şi mecanismele de apărare: refularea, negarea, in-
troiecţia, proiecţia, form aţiunea reacţională, sublimarea,
raţionalizarea.

Şi anumite concepte im portante ale teoriei cognitive

se pot traduce în m are parte în lim bajul cunoscutelor
subsisteme psihanalitice. Un exemplu este conceptul jun-
gian de complex.

„C o m p le x e le p o t să fie a ş a d a r în ţe le s e şi ca n işte c o n d e n s ă r i
şi generalizări a le e x p e r ie n ţe lo r r e la ţio n a le d ificile. E le a u p r o p r ie ­

tatea d e a a tra g e şi d e a se în c ă rc a în m o d r e p e ta t d e -a lu n g u l v ie ­
ţii cu n o i tr ă ir i c u a c e e a ş i te m ă , a c e la ş i c e n tr u d e g r e u t a t e ."
(Roth 2003)

Definiţia sa prezintă puternice sim ilitudini cu teo­

ria schemei (îmbogăţită cu „nucleul arhetipal" specific
jungian).

Tab. 16.1: Exemple de utilizare a unor procedee

terapeutice comportamentale pentru anumite
funcţii ale Eului

Funcţii cognitive ale Eului, de ex.

* elemente psihoeducative
identificarea cogniţiilor disfuncţionale şi automate
* schema corectării cognitive pentru cogniţii disfunc­
ţionale (de ex. reatribuirea)
174 Ralf T. Vogel

• identificarea planurilor supraordonate şi a scheme­

lor
• training cognitiv (de ex. training pentru rezolva­
rea problemelor)
• training pentru concentrare

2. Funcţii perceptive ale Eului, de ex.

• protocoale ale stării dispoziţionale, protocoale ale
angoasei
• protocoale ale sentimentelor
• protocoale ale atenţiei
• exerciţii ale schemei corporale
• video-feedback
• training al percepţiei (de ex. Reha-com)
• bio-feedback
• training al plăcerii (inclusiv funcţii executive ale
Eului)
• teme pntru acasă (ca facilitate de constanţei obiec­
tului)

3. Funcţii executive ale Eului, de ex.

• joc de rol
• module de training al siguranţei de sine
• module de training al competenţelor sociale
• training al capacităţilor interumane
• training pentru comunicare
• procedee de expunere (inclusiv funcţii perceptive
ale Eului)
• construirea activităţii

4. Operaţii de reprimare, de ex.

• procedee de relaxare
 Integrarea în psihoterapia am bulatorie:... 175

. procedee imaginative
• traininguri de deviere
• trainingul capacităţilor de autoliniştire
» trainingul intelectualizării şi raţionalizării (cognitive)
• contracondiţionarea (lista activităţilor plăcute)

5. Constanţa obiectului, de ex.

• teme pentru acasă
• carte de reguli
• protocoale şi jurnale

6. Travaliul Supraeului, de ex.

• contracte com portam entale (şi aici lucrul folosind
părţile Supraeului!)
• observarea comportamentului
• joc de rol
• sisteme feedback

7. Lucrul asupra introiectului (malign), de ex.

• instrucţiuni de autoliniştire (grafice ale simptomu
lui etc.)
• exerciţii de percepţie
• autoobservaţie

se
fan ! * C° mandă Ca' *n scoP u^ traducerii, să împărţim
Eul • 6 tn funcţii cognitive, perceptive şi executive ale
loc^ ^ US apSrare(mai bine: reprimare, dat fiind că nu are
tehrii m° d con?tient) şi să le atribuim acestora anumite
C1c°mportamentaliste (o parte sunt cele de mai sus),
tttati 6 Procec*ee comportam entaliste favorizează siste-
tar CCons*:anla obiectului (teme pentru acasă, comple-
ea fişelor şi graficelor etc.).
 176 Ralf T. Vogel

Cea de-a treia grupă de procedee comportamentaliste

lucrează la identificări, respectiv într-o formă anterioară,
la introiectele pacientului — vezi „schema de traducere".
în general o mare parte a tehnicilor cognitive ale te­
rapiei conmportamentale sunt desemnate ca lucru asu­
pra unui introiect malign. Procedeele comportamenta­
liste servesc atunci întăririi părţilor sănătoase ale Eului
în lupta împotriva introiectului.
Legat de „modelul de lucru pentru integrare" expli­
cat mai sus (vezi cap. 12 ), „schema de traducere" se miş­
că pe terenul intervenţiei (= metodă comportamentalis-
tă) aproape „ascendent" spre teorie (terminologie psih­
analitică) sau, invers, de la consideraţiile teoretice deri­
vate din percepţie (terminologie psihanalitică) „descen­
dent" spre intervenţie (metodă comportamentalistă).

16.3.2 Implantarea un ui element terapeutic străin metodei

16.3.2.1 Cel mai important: luarea în considerare a transferului

şi contratransferului

„C re d că este n e v o ie d e o «tehnică» dacă

ea creşte în m od n atu ral d in întâlnirea terape­
u tu lu i cu p acien tu l, d e fiecare d ată unică/'
(Y alom 2002)

Cu propriile lor procedee diagnostice, terapia comp°r'

tamentală şi psihiatria încearcă o subsumare a fiecărui pa
cient la un grup mai mare (diagnostic), caută deci trăsături
pe care pacientul le împărtăşeşte cu alţii. Din contră, tera-
 Integrarea în psihoterapia am bulatorie 177

uţii psihodinamici se străduiesc în primul rând să recu-

^ască unicitatea pacientului şi a situaţiei terapeutice.
Contemplarea epistemologică a capacităţii de anexare
la o teorie psihoterapeutică integratoare, menţionată la în­
ceput, indică faptul că relaţia terapeutică este baza trava­
liului de integrare. Teoria trebuie să fie ataşabilă în primul
rând datelor cognitive şi emoţionale ale pacientului.

„Un p sih a n a list ca re in tr o d u c e e x e r c iţii d e te r a p ie c o m p o r ta ­

mentală în p r o g r a m u l s ă u te r a p e u t ic tr e b u ie d e s ig u r să se g â n ­

dească la fe lu l în c a r e p o t fi a c e s t e in s t r u c ţ iu n i c o m p a t ib ile cu
transferul în fieca re c a z / ' (Ja eg g i 1997)

Jaeggi descrie drept exemplu pacientul masochist care

se „desensibilizează sistematic" cu dragă inimă, deoare­
ce astfel îşi satisface pe deplin trebuinţa sa masochistă.
Deosebit de util este în acest moment conceptul de
„diferenţă optimă între transfer şi alianţa terapeutică"
exprimată de Fischer (2000):

„C o n cep tu l d e « d ife re n ţă o p tim ă » p o r n e ş te d e la a ce e a că o

situaţie optim ă p e n tru tr a n s fo rm ă r ile te ra p e u tic e ia n a ştere a tu n ci
când schem a tran sferen ţială a c tu a liz a tă a p a c ie n tu lu i şi a lia n ţa te­
rapeutică se a p ro p ie la o d is ta n ţă o p tim ă şi se d e o s e b e s c în ace-
hşi timp în tr-un p u n c t c e n tr a l" (ib id .).

j teoria psihanalitică, „alianţa terapeutică" se referă

bordurile reale din terapie şi condiţiile terapeutice
^ de comun acord între pacient şi terapeut. Aceas-
criterii cât se poate de obiective şi
să fie conf: r-un mod cât se poate de indepen-
^ent de tn
178 Ralf T. Vogel

Fischer nu descrie atitudinea necesară pentru aceas­

ta drept neutră, ci totuşi abstinentă, adică fără atragerea
pacientului în propriile tendinţe transferenţial-contra-
transferenţiale.
Analiza contratransferului, „ascultarea cu cea de-a
treia ureche/y (Reik 1976), trebuie să arate dacă şi în ce
măsură munca de integrare intenţionată este determina­
tă de scenariul transferenţial pus în scenă sau chiar de
/V

procesele proiectiv-identificatorii. In această privinţă tre­

buie să punem următoarele întrebări:

în ce măsură, în cazul ideii integrării, este vorba de­

spre consecinţa:
• Identificărilor, de exemplu cu neajutorarea pacien­
tului, care nu poate fi conţinută (= identificarea
concordantă) sau terapeutul introduce elementele
de terapie comportamentală ca o reacţie nechibzui­
tă la cerinţele transferenţiale (de ex. „Fii tatăl
m eu"; = identificare complementară)?
• Identificărilor terapeutului (din cauza neajutoră-
rii trăite faţă de propria mamă, terapeutul nu poa­
te conţine neajutorarea faţă de lipsa progresului
în terapie —> „trecere la act contratransferenţială',
din cauza propriei angoase de apropiere a terape­
utului sunt aduse în terapie listele şi schemele, în
calitate de „distanţieri" între sine şi pacient)?

„ O a s tfe l d e p o lip r a g m a t ic ă d e v in e p r o b le m a t ic ă a tu n c i ca
d in a c e a stă c a u z ă in te r v in e o s c h im b a r e a m e t o d e i, d e o a re ce t
• ţ i p *

ta m e n tu l se a p r o p ie d e c o n flic te s u p ă r ă t o a r e şi e s te re sim ţit ca

lin iştito r. T e n siu n e a n u m a i p o a te cre şte , lip s a d e id e i n u m ai p
te fi s u p o r ta tă , in tu iţiile n u s e m a i d e z v o lt ă . U n c o n c e p t terapeU
 Integrarea în psihoterapia ambulatorie:... 179

tic p ra g m a tic-in teg ra tiv p r e s u p u n e c e r in ţe r id ic a t e le g a t e d e c o n ­

figurarea relaţiei te r a p e u t ic e . S c h im b a r e a m e t o d e i, p e n t r u a d e s ­
chide o cale c a re f a v o r i z e a z ă d e z v o l t a r e a , e s t e d e m n ă d e d o r it .

Schimbarea m e to d e i în s c o p u l d e a tă ia c o n f lic t e le le ş i t e n s iu n i ­
le, de a face tr a ta m e n tu l m a i p l ă c u t p e n t r u p a c ie n t , d a r ş i p e n t r u

terapeut, are r o lu l d e a in h ib a d e z v o l t a r e a ." ( W ir s c h in g 199 8 )

• Dispoziţiilor/caracteristicilor personale ale terape­

utului (din cauza propriilor sale trebuinţe narcisi­
ce, un „eşec" terapeutic trecător nu poate fi conţi­
nut şi trebuie să fie com bătut ofensiv)?

Dar şi mecanismele eficiente abisal-psihologice ale in-

ten'enţiei terapeutice com portam entale se află în mare
parte în domeniul transferenţial-contratransferenţial:
• Lucrul în transfer (de ex. terapeutul satisface tre­
buinţa resimţită de pacient pentru un tată care să
ofere sprijin şi să dea sfaturi) — trecere la act com ­
plementară, de probă
• Experienţa exerciţiului ca experienţă emoţională
corectoare
• Experienţa exerciţiului ca trecere la act intenţiona­
tă şi conştientă (cel puţin pentru terapeut, în con­
textul intenţiilor sale) a unui conflict
• Eventuala admitere a proiecţiei, de probă.

^•?'2 Implantarea elem entului de terapie comportamentală

^Undamental, există două căi pentru instalarea pro­

b u lu i comportamentalist într-o desfăşurare terapeu-
în mod primar psihodinamică. Ambele căi sunt ac­
 180 Ralf T. Vogel

cesibile, dar pentru fiecare caz trebuie decisă alegerea co­

rectă:

a) Implantarea deschisă
Pacientul este informat despre integrarea unui ele­
ment străin şcolii, decizia este amănunţit argumen­
tată şi explicată în termenii folosiţi de obicei în te­
rapie (acest procedeu corespunde abordării trans­
parente a terapiei com portam entale descrisă mai
sus).
b) Implantarea mascată
Pacientul nu află nimic în mod explicit despre in­
tegrare, se încearcă (şi se face aşa) pe măsură ce te­
rapia „îşi urmează cursul".

16.4 Limitele muncii de integrare

Această secţiune se referă la necesara luare în consi­

derare a „tendinţei nereflectate" spre integrare, după
mottoul „Gulaşul e bun, spuma de căpşuni e buna —
cum ar fi un amestec de gulaş cu spumă de căpşuni!?"
(Jaeggi 1997).

Integrării elem entelor com portam entaliste în trata­

mentele fundamentate pe psihologia abisală i se pun li'
mite clare, pe toate nivelurile modelului de integrare de
mai sus, mai ales pornind de la bază. Este important să
subliniem acest lucru, deoarece:

„C e r in ţa d e u n ita te în d ife re n ţă n u ia fiin ţă d e s ig u r n u m ai dm

m o tiv e ra ţio n a le , ci şi d in m o t iv e p e r s o n a le . S e p o a te b ăn u i că
 Integrarea în psihoterapia am bulatorie:... 181

apare atunci când persoana respectivă a fost constrânsă de tim­

puriu la foarte multă unitate (...), atunci când trebuinţa de dife­
renţiere a trebuit să-şi croiască cu greu drum" (Jaeggi 19 9 7).

1. Limite în baza filosofică

Terapeuţii cu a ctiv ita te p sih o d in a m ică su n t de acord
că suferinţa p sih ică n u tre b u ie p riv ită n u m ai d in p e r­
spectiva sim ptom ului. F reu d d escrie această suferinţă ca
o „concepţie fa lsă a s u p r a lu m ii" . Ju n g ie n ii su b lin ia z ă
perspectiva se n su lu i. în m o d e lu l de m ai su s (cap. 1 2 ),
această concepţie m ai p u ţin raţionalistă despre psihic tre­
buie pusă deja la n iv e lu l b a z e i şi n u se poate integra în
acţiunea terapeutică co m p o rtam en talistă, trebuie să stea
alături.

„Prin pasul făcut spre depărtări, se instalează (în terapia com­

portamentală — n. aut.) ideea că şi limitele umane sunt din ce în
ce mai raţionalizabile. Cu siguranţă că ele sunt astfel, dar numai
când reculul pe care îl atrage după sine orice iluminare este in­
clus în efortul spre iluminare." (Bachmann 1973)

ciuda tuturor eforturilor de a im plica relaţia tera-

Peutică, mai ales în tratam entu l tulburărilor severe de
P en alitate, (de ex. Sm ith & Graw e 2000), persoana psi-
boterapeutului răm ânând în exterior în terapia compor-
teirtentală, ea se află în continu are pe poziţia aşa-zisei
Psihologii unipersonale a lui Freud. N u intervine lucrul
contratransferul şi nici lucrul la contratransfer, admi-
erea unei adevărate perspective intersubiective; perspec-
. asupra relaţiei terapeutice este lim itată la funcţional
^ frece cu vederea dom enii esenţiale.
 182 Ralf T. Vogel

2. Limite în metodă
Nu orice procedeu comportamentalist are un pandant
teoretic în teoria psihanalitică. Limite în capacitatea de a tra­
duce elemente comportamentaliste în termenii psihologiei
abisale indică limitele inerente travaliului de integrare. Ele
pot să-şi aibă originea în fiecare dintre sistemele descrise în
modelul integrativ de mai sus. Dacă, în ciuda acestor limi­
te, folosim un element al altei şcoli terapeutice, imediat nu
va mai fi vorba despre integrare, ci în orice caz despre un
travaliu eclectic. Parfy (1998) apără opinia potrivit căreia
„conceptul grec antic de «eclectism» trebuie să-şi păstreze
conotaţia negativă", dat fiind că „poate justifica ficţiunea
unui posibile libertăţi în raport cu teoria numai printr-o ig­
norare completă a consideraţiilor epistemologice" (ibid).

3. Limite ale terapeutului

Nu orice terapeut este făcut pentru orice procedeu com-
portamentalist. Tehnicile de confruntare, mai ales în forma
lor comasată, pot de exemplu să se lovească de îndoieli eti­
ce. Şi regula de bază potrivit căreia nu trebuie să punem în
cârcă pacientului nimic din ceea ce nu am putea fi noi gata
să facem (de ex. trainingul siguranţei de sine, tratamentul
de expunere în cazul fobiilor) trebuie să reprezinte o limi­
tă clară, care trebuie luată neapărat în considerare.
Identitatea psihoterapeutică a terapeutului nu trebuie
să fie afectată de procedeul de traducere propus. Daca
totuşi se întâmplă acest lucru, aceasta ar fi cu siguranţă
o altă limită a travaliului integrativ.

4. Limite legate de pacient

Metodele terapiei comportamentale cer mult de la
cient. Trebuie să avem grijă să nu îl suprasolicităm, să &
 Integrarea în psihoterapia ambulatorie:... 183

explicăm eventualele riscuri pentru sănătate (de ex. lip-

sa hiperventilaţiei la riscul de criză), iar decizia pacien­
tului de a nu trece la un procedeu comportamentalist tre­
buie acceptată şi nu trebuie tratată pripit pe post de re­
zistenţă.
Din cercetarea terapiei se cunoaşte că „o precondiţie
importantă pentru vindecare este existenţa unui sistem
de credinţe şi sim boluri com un vindecătorului şi bolna­
vului" (Jaeggi 1997). A stăzi am vorbi despre edificarea
unei teorii subiective despre boală com ună celor doi. O
limită importantă este în cele din urmă formulată în pe­
ricolul „confuziei" terapeutice a pacientului. în ochii pa­
cienţilor noştri, terapia nu trebuie să devină un număr
de prestidigitaţie, în care terapeutul recurge la cutia ma­
gică atunci când lucrurile nu merg mai departe. Devine
deci clar: metoda prezentată aici nu înseamnă integrare
cu orice preţ. Ea recunoaşte mai curând deosebirile ne­
cesare între şcolile terapeutice.

„ C o n tra r v a s t e i fa n t a s m e a u n e i « in te g r ă r i d e a n s a m b lu » a p a ­
re im a g in ea m a i c o r e c tă a u n o r p u n ţi p r e c a u t e în tr e d ife r ite s tr u c ­
turi te o re tic e , v e r i f i c â n d m e r e u c u s c r u p u lo z i t a t e d a c ă c e l d e -a l

d o ilea c o n te x t s o n d a t s e p o t r i v e ş t e p e p o s t d e ţă r m p e n t r u c e l

de-al d o ile a c a p a l p o d u l u i / ' ( P a r fy 19 9 8 )

 17

Manual pentru psihoterapia în ambulatoriu

Manual pentru integrarea metodelor psihoterapiei compor­

tamentale în tratamentele psihodinamice

1. Prezentarea psihodinam icii:

2. Prezentarea cursului terapiei p ân ă în prezent (dacă

este deja posibil):
 Manual pentru psihoterapia în ambulatoriu 185

3, prezentarea p ro c e s e lo r tra n sfe re n ţia l-co n tra tra n s-

terenţiale şi a e v e n tu a le lo r p ro c e s e d e id e n tifica re p ro ­
iectivă

4. Prezentarea sco p u rilo r v izate prin integrare

Scop 1

Scop 2

Scop 3

5- Elaborarea sch em ei de trad u cere

186 Ralf T. Vogel

Schemă de traducere a metodelor terapiei comportamentale

în terminologia psihodinamică

Pacientul/a Data
••

D iagnostic:................................Şedinţa

M etoda de terapie
Percepţia terapeu - Term inologie
psihanalitică com portam entală
tului
asociată

Funcţii cognitive
ale Eului

Funcţii perceptive
ale Eului

Funcţii executive
| ale Eului

O peraţii de rep ri­

m are şi eventual
de apărare

C onstanţa o b iec­
tului

E laborarea in tro-
iectu lu i

Lucrul cu / la Su-
p raeu
 18

Integrarea în
psihoterapia staţionară:
un fapt absolut normal

In timp ce luarea în considerare a diferitelor şcoli te­

rapeutice în psihoterapia ambulatorie (a liniilor directoa­
re) ridică încă multe probleme, folosirea în comun a me­
todelor diferitelor şcoli terapeutice este regulă în terapia
staţionară. Hoffmann şi al. (1998) descriu „modurile de
combinare" şi diferenţiază:•

• combinarea aditivă, ca „acumulare în general ne­

chibzuită a diferitelor procedee"
• combinarea integrativă, apropiată de procedeul
descris în această carte, ca şi
• combinarea eclectică. „Se clădesc unele peste alte­
le procedee izolate din modalităţi terapeutice izo­
late, fără să se poată recunoaşte un schelet de fond
conceptual."
 188 Ralf T. Vogel

18.1 Generalităţi despre psihoterapia staţionară:

definiţii, delimitări
t r

O apropiere de conceptul de psihoterapie staţiona­

ră, care la o privire mai amănunţită nu mai pare deloc
lipsit de ambiguităţi, se poate realiza pornind de la di­
feritele elemente ale acestei forme de utilizare a psiho-
terapiei. în primul rând putem să ne întrebăm dacă psi­
hoterapia staţionară se epuizează o dată cu chestiunea
utilizării specifice instituţionale a metodelor psihotera-
peutice. în acest caz psihoterapia staţionară nu ar fi alt­
ceva decât psihoterapia folosită în settingul staţionar,
în al doilea rând apropierea s-ar putea realiza în func­
ţie de oamenii aflaţi în tratament — o încercare de de­
finiţie care, aşa cum vom vedea, are o lungă tradiţie.
Psihoterapia staţionară ar fi definită, în această aborda­
re, în funcţie de tratamentul psihoterapeutic al oame­
nilor, unii cu tulburări de personalitate grave, cu com­
portament autodistructiv etc. O a treia cale de a deter­
mina ceea ce este psihoterapia staţionară se referă la
grupa persoanelor care tratează, deci la terapeuţii im­
plicaţi în psihoterapie. Psihoterapia staţionară ar ti, în
această concepţie, tratamentul psihoterapeutic realizat
de psihologi, medici, terapeuţi creativi şi asistenţi, în-
tr-o echipă terapeutică. în fine, în al patrulea rând, de­
limitarea conceptului de psihoterapie staţionară se poa­
te face în funcţie de procedeele folosite pentru a se re­
aliza influenţarea psihoterapeutică. Psihoterapia staţio­
nară este astfel folosirea unor instrumente psihoterapo'
utice speciale, a unor combinaţii terapeutice configura­
te în mod specia] sau a metodelor de influenţare speC*
fice terapiei mediului.
 Integrarea în psihoterapia staţionară:... 189

psihoterapia staţionară trebuie văzută ca un procedeu

terapeutic de sine stătător cu indicaţii specifice (Vogel 2002).
psihoterapia staţionară este în Germania un sector apar­
teal sistemului de sănătate şi circulă zvonul că Germania
ar dispune de mai multe instituţii specializate decât restul
lumii. Schepank (1994) aprecia necesitatea pentru tratament
staţionar-psihoterapeutic, cu ajutorul cercetărilor epidemio­
logie, la cca 4% dintr-un grup de populaţie urbană.
Conform datelor oficiului federal pentru statistică, în
anul 1993 în instituţiile psihoterapeutice în staţionar au
fost trataţi cca 100 000 de pacienţi, un sfert din ei în sec­
ţiile de terapie acută.
Paar & Kriebel (1998) oferă o prezentare diferenţială
a indicaţiilor, vezi tab. 18.1 şi tab. 18.2.

Tab. 18.1: Indicaţii pentru secţiile de medicină psihoterape-

utică pentru tulburări acute cu servicii ambulato­
rii ataşate
i*

* Ambulatoriu cu diagnoză şi direcţionarea pacientului

* Spre psihoterapia în ambulatoriu
* Spre medicina psihoterapeutică în staţionar, secţia
tulburări acute
* Spre psihosomatica de reabilitare
* Tratament psihoterapeutic am bulatoriu p re - şi
poststaţionar
Diagnoză de consiliere şi coterapie cu alte secţii şi
clinici somatice — punct de intersecţie cu medici-
na somatică
Preluarea pacienţilor din staţionar pentru tratament
Tulburări psihonevrotice acute şi postacute
Reacţii traumatice acute
 190 Ralf T. Vogel

• Situaţii de stres psihofizic

• Aşa-zisele maladii psihosomatice clasice
• Tratamentul psihoterapeutic al problemelor socia­
le ale bolnavilor somatici
• Tulburări de personalitate

Tab. 18.2: Indicaţii pentru reabilitarea psihosomatică

cu servicii ambulatorii ataşate

• Tratament în ambulatoriu pre- şi poststaţionar pen­

tru scurtarea unei reabilitări psihsomatice staţionare
• Diagnoză specifică reabilitantă şi mai ales diagno­
ză din punctul de vedere al medicinei sociale în ca­
zul maladiilor cronicizate, într-un procedeu staţio­
nar de durată scurtă
• Tratamentul tuturor tulburărilor psihosomatice cu
un spectru larg de indicaţii, care cuprinde nume­
roase domenii clinice, ca de ex. medicină internă,
neurologie, ortopedie şi dermatologie
• Pericolul incapacităţii de a-şi câştiga existenţa şi de
a avea o viaţă profesională
• După stingerea sim ptom elor acute, continuarea
tratamentului problem aticii cronicizării, într-un
proces de reabilitare psihosomatică
• Reabilitare psihosomatică ca motivaţie pentru in­
trarea într-o psihoterapie în ambulatoriu şi urmă­
rire ulterioară a tratamentului
• Descoperirea resurselor şi coping în cazul maladi­
ilor somatice primare

Pe cât par de clare aceste enumerări, pe atât sunt ele

de contestate, chiar disputate, în cercurile specialişti-
lor şi pe atât de puţin utilizabile în cazurile individu-
 Integrarea în psihoterapia staţionară:... , 91

ale. Mai ales scopul prescris de cei care «o,™ *-

rile operaţiunii de reabilitare, anum e restabir^9 C° StU'
poate de grabnică şi de completă a canari Cat Se
câ, diferenţiază, cel puţin formal, cele douâ dom^nT'

18.2 Şcolile terapeutice

în psihoterapia staţionară

Ca şi în domeniul am bulatoriu, şi în dom eniul staţio­

nar se confruntă două m ari direcţii terapeutice, cea cog-
nitiv-behavioristă şi grupul p roced eelor derivate din
psihanaliză. Alte curente terapeutice, cum sunt abordă­
rile sistemice sau gestaltiste, sunt folosite şi integrate, dar
în general numai m arginal.
Cu excepţia instituţiilor universitare, care sunt încă
aproape în totalitate în m âinile psihanaliştilor, terapia
comportamentală îşi lărgeşte progresiv terenul în cadrul
psihoterapiei în staţionar. Wille & Irle (1996) dau în lucra­
rea lor următoarele cifre: 60% din clinici lucrează după o
concepţie a psihologiei abisale, cca o treime din ele inte­
grează metode comportamentaliste. în 13% din clinici se
folosesc în paralel abordări abisale şi comportamentale,
cca 21% din clinici lucrează pur comportamentalist (inte­
grarea aproape de la sine înţeleasă a celor două mari şcoli
terapeutice în terapia în staţionar devine aici deja clară!).

18.2.1 Psihanaliza ca bază a tratamentului în staţionar

Psihoterapia m odernă în staţionar pt' _ analitice în

încercările iniţiale de utilizare a proce
contextul staţionar (Vogel 2002).
 192 Ralf T. Vogel

Prima clinică psihanalitică, şi odată cu ea prima insti­

tuţie de psihoterapie staţionară, a luat naştere, înteme­
iată de elevul lui Freud, Simmel, în anii '20 ai secolului
XX, la Berlin (Simmel 1993).
A fost oare Freud încântat sau nu de ideea unei psih­
analize în clinică? Aceasta este o chestiune disputată şi
există în această privinţă diferite relatări chiar din partea
contemporanilor săi (vezi de ex. Senf 1988). La o primă
vedere, punctul de plecare pare contradictoriu. Terapia
psihanalitică este orientată în efectul ei de ansamblu pe
dezvoltarea unei relaţii exclusiv diadice; numai în interio­
rul acesteia şi prin ea pot fi folosite tehnicile şi metodele
psihanalitice. Diada terapeutică devine o încercare de re­
trăire progresivă şi parţială a microcosmosului întregii
persoane a pacientului şi analistului şi această întâlnire
reflectată şi parţial dirijată formează piatra de temelie pen­
tru un proces unic de vindecare analitică. Cum va fi trans­
ferat un proces atât de complex într-un mediu staţionar?
Punctul de vedere psihanalitic asupra tehnicii terape­
utice a fost şi este încă din acea vreme supus unor mari
transformări. Legat de psihoterapia în staţionar se poate
spune că în utilizarea modernă a psihanalizei tocmai ele­
mentele considerate problematice de psihanaliştii timpu­
rii, cum este oferta multiplă de transfer, sunt privite as­
tăzi drept cele mai mari avantaje ale acestei forme de te­
rapie. Numeroasele oferte de repunere în scenă şi nume­
roasele cerinţe transfenţiale pe care le prezintă o institu­
ţie terapeutică analitică şi o echipă din staţionar reprezin­
tă tocmai elementele forte ale psihanalizei în staţionar.

„ F a p tu l că p a c ie n tu lu i i se o fe r ă d ife r it e d o m e n ii d e expres
d e n a tu ră v e r b a lă şi n o n v e r b a lă v a p r o v o c a p u n e r e a în scenă
 Integrarea în psihoterapia staţionară: 193

nflictelor d e fo n d s p e c ific e ş i c o n f ig u r a r e a f o r m e lo r d e r e la ţ ie

-.ecifice. N iv e lu r ile s e a d e c v e a z ă a t â t o b ţ i n e r i i d e i n s i g h t u r i ş i

experienţe e m o ţio n a le c o r e c t o a r e , c â t ş i r e g r e s ie i ş i p r o g r e s u l u i ."

(Becker 1988)

Un astfel de punct de vedere asupra m uncii psihana­

litice nu este în nici un caz stabilizat în cercurile orto-
dox-psihanalitice. Adesea este valabilă aceeaşi idee po­
trivit căreia lucrul psihanalitic înseam nă a conduce psih­
analize (clasice). Protagoniştii acestui punct de vedere
nu se vor împăca deloc cu adm iterea unei definiţii cum
este cea de mai sus.

„Strămoşul" psihoterapiei în staţionar în Germania,

Paul Janssen (1987), oferă următoarea listă de „forme de
organizare a tratamentelor psihoterapuetice analitice în
staţionar":
1. Psihanaliza, terapia psihanalitică, respectiv psiho­
terapia de grup în clinică, fără configurarea con­
vieţuirii în staţionar a pacienţilor.
2. Modele combinate de grup staţionar-ambulatorii,
cu sau fără configurarea convieţuirii în staţionar.
3- Modele bipolare cu diferenţierea între spaţiul ana-
litic-terapeutic şi cel socioterapeutic, de ex. în ca­
litate de echipă terapeutică.
4- Modele integrative ca tratament al grupului de pa­
cienţi de către un grup de terapeuţi.
Modele internist-psihosomatice cu tratamente ana-
litic-psihoterapeutice.
6- Folosirea orientată pragmatic a experienţelor
analitice şi a altor experienţe psihoterapeutice în
spital.
 194 Ralf T. Vogel

în ciuda acestor multiple încercări de a păstra psih­

analiza cât se poate de „pură" ca metodă de tratament
în domeniul staţionar

„ a c e a s tă în cerca re d e a fa ce o p s ih a n a liz ă în clin ică a fo st p ă ­

ră s ită în m a re m ă s u ră a s tă zi, în c iu d a m u lto r c u n o ş tin ţe răm ase,
c h ia r d a c ă id e e a ei d e b a z ă se m a i p o a te în că r e c u n o a ş te în con­
c e p ţiile u n o r co le g i, în tr-o fo rm ă m o d ific a tă ( ...) A c e a s ta înseam ­
n ă că ea (p sih o te ra p ia s ta ţio n a ră — n. a u t.) n u p oate fi o enclavă
lip sită d e tim p şi d e isto rie p e n tru re câ ştig a re a u n ei copilării pier­
dute în m ijlo cu l u n ei lu m i te h n ic iz a te şi d in c e în c e m a i m u lt şi
m ai m u ltip lu p e riclita te . D in c o lo d e s p a ţiu l protejat p e n tru d es­
c o m p u n e r ile şi d e s fă ş u r ă r ile in d iv id u a l-r e g r e s iv e , ea treb u ie mai
c u râ n d să ofere şi câteodată să şi c o n s tr â n g ă la e x p e r ie n ţe d e re­
laţie, d e în v ă ţa r e şi e x e rc iţiu «aici şi a cu m » , în re a lita te a actuală
a v ie ţii" (R ad şi al. 1994).

Această stare de fapt ne conduce spre concepte tera­

peutice, care astăzi intră în majoritatea lor sub eticheta
„fundamentat pe psihologia abisală" şi care vor fi pre­
zentate în cele ce urmează.

2S.2.2 Psihoterapia abisală în staţionar

Cele mai multe dintre concepţiile orientate de c^\0^

tinţele din psihanaliză se numesc „concepte abisale •
menul „psihologie abisală" a fost introdus în literatur^
psihoterapeutică în anul 1919 de către psihiatrul
Bleuler (1857-939) din Zurich. Freud a folosit aceasta ex­
presie pentru prima oară în 1913 în scrierea sa „In e
sul pentru psihanaliză".
 Integrarea in psihoterapia staţionară:... 195

Ce înseam nă aceasta d eci pentru psihoterapia în sta­

ţionar? In practica ech ip ele terapeutice care lucrează pe
baza psihologiei abisale folosesc canoanele terapiei psih­
analitice centrale, cu m su n t analiza transferului etc. To­
tuşi, ca şi în terapia în am bulatoriu, aceste „tehnici" sunt
folosite într-o form ă „ sla b ă ", adică prin limitarea regre-
siei şi centrarea asu p ra situ aţiilo r conflictuale actuale.
Dar tehnicile p sih an alitice clasice se intersectează şi cu
integrarea m etod elor care nu sunt genuin abisale (de ex.
trainingul co m p o rta m e n ta list al angoasei, dar şi alte
procedee terap eu tice, v ezi mai jos) şi în acelaşi timp se
extind datorită altor m etod e psihoterapeutice. Concep­
ţiile abisale sunt aplicate în settingurile integrative (vezi
cap. 18.7). C on cep tele de clinici şi servicii psihoterape­
utice abisale au fost făcute publice deja în mai multe lo­
curi şi pot astfel să fie oricând trecute în revistă (de ex.
Vogel 20 0 1).
Pentru explicarea conceptului de psihoterapie staţio­
nară fundamentată pe psihologia abisală este necesar în
orice caz să indicăm faptul că nu peste tot unde este afi­
şată psihologia abisală aceasta este efectiv prezentă. Ca o
consecinţă a faptului că în Germ ania nu sunt recunoscu­
te de casele de sănătate decât trei procedee terapeutice (te­
rapie comportamentală, psihoterapie cu fundamente abi­
sale şi psihoterapie analitică) şi num ai două orientări te
rapeutice (terapia com portam entală şi psihanaliza ca de
numiri de şcoală supraordonate), iar terapia prin discuţii
a lui Rogers este num ai „pe punctul" de a fi admisă, unu
sau altul dintre conceptele de clinici adoptă nume e e
//psihologie abisală", m ai strălucitor decât cel de „terapie
c°irtportamentală", dar întreprinde în realitate uite e u
psihoterapie, de ex. sistemică sau gestaltistă.
196 Ralf T. Vogel

„ A s t f e l, p u te m c o n s id e r a p o z iţia a b is a lă ca u n p r in c ip iu e u ris­
tic, fă ră a d e s p r in d e d e a ici c u n e c e s ita te id e e a c ă tr a ta m e n tu l ar fi
p o s ib il n u m a i c u m ijlo a c e le p s ih a n a liz e i c la s ic e (în e s e n ţă n u m a i
p rin e la b o ra re a fe n o m e n e lo r d e tr a n s fe r)." ( S ta d tm iille r şi al. 2001)

Aici nu este locul potrivit pentru a prezenta munca

complexă psihanalitică a unei echipe terapeutice (vezi pen­
tru aceasta de ex. Konig 1995, Barde & Mattke 1993). Este
vorba aici preponderent de luarea în considerare a conste­
laţiilor transferenţiale şi contratransferenţiale, despre pro­
iecţii şi identificări proiective (despre conceptele relevan­
te vezi de ex. Auchter & Strauss 1992), pe scurt despre în­
ţelegerea a ceea ce se întâmplă într-o instituţie terapeutică
pe fundalul schemei psihopatologice a psihanalizei. Set-
tingul terapeutic încearcă aici, prin combinarea vârstelor
în grupul de pacienţi, să creeze cât se poate de multe ofer­
te de transfer, care apoi vor fi examinate şi elaborate tera­
peutic (de ex. Vogel 1999). Distanţându-se de concepţiile
clasice bipolare sau de terapia integrativă, Rad şi al (1994)
propun considerarea instituţiei psihoterapeutice (psihana­
litice) asemenea unui biotop şi ne sfătuiesc să nu supraa-
preciem influenţa tehnicilor terapeutice specifice.

Rezumând, putem spune că echipele care lucrează

psihodinamic în staţionar caută să folosească cunoş­
tinţele centrale ale psihanalizei atât pentru ele însele
cât şi pentru pacienţi şi în fine pentru interacţiunea
dintre cele două grupuri, mai întâi pentru a descoperi
astfel unele componente ale constelaţiilor relaţionale
actuale din clinică, care la început nu svrnt conştiente
sau sunt prea puţin conştiente, şi apoi, folosindu-se
de acest artificiu, să descopere şi tulburarea pacien...J
 Integrarea în psihoterapia staţionară:... 197

facă pe acesta conştient de tulburarea sa

şi/sau să-l facă să acţioneze corespunzător.

O nouă tendinţă în utilizarea în staţionar a terapiilor

realizate psihanalitic ar putea fi reprezentată de progra­
mul terapeutic cu manual, din ce în ce mai modern în
cercurile terapeuţilor abisali. Aceste programe posedă
deja o lungă tradiţie, începând cu publicarea de către
Luborsky (1984) şi Strupp & Binder (1984) a manualelor
lor de terapie pe termen scurt.

Terapia comportamentală în staţionar — supliment

A

înşişi terapeuţii comportamentalişti care lucrează în

staţionar sunt cei care înlocuiesc pe scară din ce în ce
mai mare conceptul de psihoterapie sau terapie com­
portamentală cu term enul de m edicină a com porta­
mentului, dat fiind că acesta poate să le lărgească ve­
derile despre conceptul psihoterapeutic. Conceptul
este definit într-un mod neunitar (Meermann & Van-
dereycken 1991). Aici trebuie citată o definiţie exem­
plară a lui Zielke (1994):

//M edicina c o m p o r ta m e n ta lă e s te d e c i d e o c a m d a tă m a i p u ­

ţin o d e lim it a r e u n i v o c ă a u n u i n o u d o m e n i u şi m a i m u lt o
p latfo rm ă d e lu c r u p e n t r u a d u n a r e a şi in te g r a r e a c u n o a ş te r ii

C inice fu n d a m e n t a le şi a p lic a t e d in d o m e n iile p s ih o lo g ie i e x ­

p erim en ta le, ş tiin ţ e lo r b io l o g ic e a le c o m p o r t a m e n t u lu i şi m e-

d icin ei t r a d iţ io n a le , d e r i v a t ă d in ş t i i n ţ e l e n a t u r ii. M e d ic in a

co m p o rta m e n ta lă a p lic a tă s e o c u p ă c u fo lo s ir e a a c e s to r c u n o ş -
Hftţe în v e d e r e a p r e v e n ţ ie i, d ia g n o z e i, tr a t a m e n t u lu i şi re a b i-

litării m a la d iilo r " .

 198 Ralf T. VogeJ

în opoziţie cu noţiunile abisale „rodate" terapia com­

portamentală se mişcă, odată cu liniile sale directoare din
staţionar, pe un teren relativ nou pentru ea. Abia în 1976,
pe cheltuiala şi sub coordonarea ştiinţifică a Institutului
M ax Planck pentru Psihiatrie din Miinchen a fost inaugu­
rată prima clinică de terapie comportamentală „pură", din
Windach am Ammersee. între timp lucrează mai mult de
100 de astfel de clinici, după un concept derivat de aici.
Janssen şi al. formulează în 1998 urm ătoarele principii
fundamentale ale terapiei comportamentale în staţionar:

• pacienţii şi aparţinătorii lor devin experţi în tulbu­

rarea lor psihică, ei trebuie să fie cât se poate de in­
formaţi despre acest subiect. Fiecare pacient ar tre­
bui să aibă informaţii exacte despre cauzele şi apa­
riţia tulburării (condiţii cauzale şi condiţii care
menţin tulburarea), despre desfăşurarea şi prog­
nosticul acesteia
• pacienţii trebuie îndrumaţi cât se poate de corect
spre stăpânirea problemelor lor
• fiecărui pacient i se arată că numai el însuşi poate
să-şi configureze tulburarea pe termen lung (auto-
management)
• pacienţii elaborează strategii pentru a evita recă­
derile sau a le percepe din timp
• mediul (partener, rude, copii, colegi etc.) vor fi im­
plicaţi în terapie, dacă se poate şi dacă este necesar
este asigurat transferul măsurilor comportamenta-
liste în condiţiile reale de viaţă

Conceptele instituţiilor de terapie comportamentală

care activează în Germania sunt asemănătoare, cu excep-
 Integrarea în psihoterapia staţionară:... 199

ţja unor detalii şi au fost d eja p rezen tate, în m ai m ulte lo­

curi (de ex. Zielke şi al. 1988). în g en eral se p o ate recu-
noaşte următoarea stru ctu ră g en erală: od ată cu accep ta­
ta lui/ fiecare pacient va fi referit u n u i terap eu t de leg ă­
tura, psiholog sau m edic, şi u n u i coterapeut. Prim ul schi­
ţează împreună cu p acien tu l m ai în tâi o analiză comporta­
mentala cât se poate de d etaliată, care constă dintr-o d e­
scriere cât se p o ate de e x a ctă a co m p o rtam en tu lu i p ro ­
blematic şi condiţiilor acestu ia (de ex. R einecker 2000a).
Cu ajutorul analizei co m p o rtam en tale, terapeutul de le­
gătură dezvoltă planul individual de tratament şi realizea­
ză terapii individuale şi de grup. A lături de convorbirile
individuale şi de aşa-zisu l „grup care rezolvă o proble-
mă", o terapie de grup d esch isă diferitelor tem e, cu teh­
nici terapeutice p rep on d eren t cognitive, instituţiile de te­
rapie com portam entală se d istin g şi printr-o m ultitudine
de oferte terapeutice sp ecifice d iferitelor tulburări.

„ A v a n t a ju l c o n c e p t e l o r d e g r u p m u l t i m o d u l a r e , s p e c if i c e d i f e ­

ritelor tu lb u r ă r i, c o n s t ă în s t a n d a r d i z a r e , a d ic ă e x is tă p r e m is e s tr u c ­

turale d e c o n ţ i n u t î n s e n s u l u n o r lin ii d ir e c t o a r e . Ş i p e n t r u p a c ie n t

direcţia, s c o p u l ş i s p a ţ i ile d e a c ţ i u n e a le g r u p u l u i s u n t fo a r t e t r a n s ­

parente, te m e le s u n t s t a b ilit e p r i n c o n c e p t u l t e r a p e u t ic d e c o n ţin u t,

iar în c e n tr u l lo r s t a u t u l b u r ă r i l e p s i h i c e a le p a c i e n t u l u i ş i în t r e b a ­

t a : c u m p o t fi s t ă p â n i t e a c e s t e a . T e m e c o n s t a n t e s u n t p r o g r e s e l e

te ra p e u tic e a le f i e c ă r u i p a c i e n t î n p a r t e , p o s ib i l it ă ţ i l e d e a t r a n s f e ­

ra ce le în v ă ţ a t e a s u p r a m e d i u l u i e t c ." (J a n s s e n ş i a l. 19 9 8 )

Clinica de reabilitate Carolabad — un exemplu

^ rept exem plu p oate să n e serv ească C linica de rea-

C arolabad d in C h em n itz, co n cep u tă pe baza
 200 Ralf T. Vogel

terapiei comportamentale. Printre altele, aici se între­

ţin urm ătoarele program e de grup specializate, cu
programe adiacente, de asemeni specifice simptomu­
lui, pentru pacienţii cu:

• tulburări anxioase
• tulburări depresive
• tulburări obsesiv-compulsive
• sindromul durerii
• tinnitus
• anorexie şi bulimie
• obezitate
• antrenament pentru siguranţa de sine (program
de grup care este introdus în terapia com porta­
mentală drept singurul nonspecific)

Pentru toate tulburările sus-numite există manuale te­

rapeutice detaliate şi adesea bine evaluate, care îi servesc
terapeutului drept model pentru program ele sale de
grup. De multe ori şi în settingul staţionar apare proble­
ma că aceste manuale sunt „construite" pentru grupuri
de pacienţi foarte omogene, aşa cum nu se întâlnesc
aproape niciodată în clinici. Cei mai mulţi pacienţi care
suferă de tulburări comorbide pot să fie motivaţi terape­
utic doar limitat etc. Acest lucru cere o adaptare foarte
nuanţată a manualelor la grupul de pacienţi care se află
direct în faţa noastră, cu dezavantajul că astfel evalua­
rea de ansamblu pe care se sprijină folosirea programu­
lui ameninţă să-şi piardă valoarea (referitor la problema
manualelor, vezi şi cap. 15). In settingul staţionar, manu-
a e e terapeutice capătă adesea caracterul unor culegeri
euristice de idei. Acest aspect compensează dezavanta-
 Integrarea în psihoterapia staţionară:... 201

jul centrării prea reduse asupra persoanei în cadrul unui

procedeu ghidat de m anual, aşa cum s-a spus, pe seama
validităţii şi reliabilităţii procedeului.
0 excepţie de la cele spuse aici este form ată din ace­
le câteva (puţine) in stitu ţii m ari de terapie com porta­
mentală care cuprind p acien ţi cu anum ite tulburări în
secţii speciale şi astfel se o bţin grupuri de pacienţi cu
adevărat omogene şi „accesibile m anualului". Punctul
criticabil aici este însă lip sa de „am estecare" a pacien­
ţilor, în co n d iţiile în care ch iar în p ro cesele de grup
care domină în terap ia staţion ară punctele de vedere
adesea diferite ale p acienţilor cu problem e cât se poa­
te de diverse s-au doved it factori eficienţi nespecifici
importanţi.
Rolul integrării aşa-zişilor coterapeuţi este un element
distinctiv deosebit de pregnant al clinicilor de terapie
comportamentală. D atorită caracterului multiprofesio-
nal al procedeului, care apare chiar din definiţia acestu­
ia (vezi mai sus), colaboratorilor nonmedici şi nonpsiho-
logi le revine o valoare deosebită.

„în calitate de coterapeuţi pot acţiona toţi membrii echipei te­

rapeutice din staţionar, care nu au o funcţie autonomă. Coterape-
utul lucrează ca asistent al terapeutului, sub supravegherea aces-
hiia, în cadrul măsurilor terapiei de grup şi individuale.
(Zielke/Mark 1994).

Aici conceptele terapiei comportamentale se diferen-

ţiază clar de cele orientate psihanalitic, mai ales dacă aces-
tea se simt tributare cel puţin parţial unui model bipolar
a* terapiei staţionare, care desparte „spaţiul real" (struc­
turarea cotidiană a secţiei, dar şi a trainingurilor etc.) a
 202 Ralf T. Vogel

coterapeutului de „spaţiul terapeutic" (terapii individua­

le şi de grup) al psihoterapeuţilor medici şi psihologi.

18.2.3 Despire grupurile profesionale integratoare în psihoterapia

staţionară
t

Nimeni dintre cei care se ocupă de psihoterapia în

staţionar nu-şi mai poate permite acum să neglijeze fac­
torul eficient „nespecific", dar care este în acelaşi timp
poate cel mai puternic în această formă de terapie: „co­
munitatea terapeutică". în 1946 Main a dezvoltat acest
concept în lucrul cu soldaţii din cel de-al doilea război
mondial, încercând să formuleze astfel idealul său de­
spre o comunitate a oamenilor care se află în instituţiile
terapeutice, fie că este vorba despre pacienţi, terapeuţi
sau alte persoane.
Aid este vorba despre rezultatul comun al cercetării ana­
litice legate de grupuri, al unor consideraţii de psihologie
socială, ca şi al cunoştinţelor din dinamica grupurilor.

18.2.3.1 Grupuri profesionale

Psihoterapia în staţionar înseamnă terapie realizată

de un întreg grup de persoane care au rolul de a trata.
Fiecare individ trebuie să se confrunte nu numai cu pa­
cienţii săi, ci şi cu un număr de colegi, care au cu toţii
de-a face cu acest pacient şi îşi fac propria imagine de­
spre tratamentul optim al acestuia.
Acest fapt cere de la cei care activează într-o clinica
psihoterapeutică o cantitate mai mare de competenţe so­
 Integrarea în psihoterapia staţionară:... 203

ciale decât în cazul unei practici individuale. Colabora­

torul se mişcă în interiorul diferitelor m odele de rol şi
între acestea (vezi de ex. Vogel 2003 c). De exem plu, o
asistentă medicală care parcurge dim ineaţa drum ul de
la parcare la spaţiul în care are loc terapia de grup este
expusă unui carusel de schimbări de rol: pe drumul spre
clinică ea se întâlneşte cu o colegă, discută despre ches­
tiuni organizatorice. La intarea în clinică le întâmpină o
practicantă. In rol de superior, ea o însărcinează cu pre­
gătirea unei prezentări video pentru şedinţa de grup de
după-amiază. înainte de a intra în spaţiul în care are loc
terapia de grup, ea intră rapid la ergoterapeută, care este
ocupată cu pacientul care i-a fost încredinţat, pentru a o
întreba, într-un dialog interdisciplinar de la egal la egal,
dacă în şedinţa de ergoterapie de ieri s-a întâmplat ceva
deosebit. în faţa sălii pentru terapia de grup ea se întâl­
neşte cu medicul secţiei, care va conduce împreună cu
ea şedinţa de dimineaţă. Faţă de el, ea este, cel puţin în
domeniul profesional, într-o poziţie de dependenţă de
indicaţii. în timpul şedinţei de grup, ea percepe funcţia
de coterapeut, de exemplu încurajându-i pe unii membri
ai grupului să se adreseze medicului de secţie. O fată de
15 ani, suferind de tulburări de alimentaţie, s-a întors ieri
m clinică după ora 12 noaptea. în funcţie pedagogică,
ea o avertizează pe fată despre obligaţiile pe care le are
calitate de pacientă în clinică şi o ameninţă cu conse­
cinţele. Pentru după-am iază au fost convenite exerciţii
c°mportamentale pentru o pacientă cu tulburări anxioa-
Se- Sora medicală va realiza aceste exerciţii singură cu
Pacienta, acţionând în acest caz ca forţă psihoterapeuti-
că. Seara este planificată o activitate de timp liber comu-
Sora va acompania această activitate, în calitate de
 204
R aJf T. VogeJ

m oderatoare. între timp trebuie completate fişele bolna­

v ilo r şi p rotocoalele şedinţelor. îm preună cu secretara
secţiei, ea adoptă între timp rolul unei forţe administra­
tive, înainte de a m ăsura tensiunea arterială a unei pa­
cien te tratate cu antidepresive — acum în sfârşit în ro­
lul surorei m edicale clasice.
Zece roluri profesionale într-o zi, acest lucru aproape
că nu se mai întâlneşte la nici un alt loc de muncă. Şi ma­
joritatea celorlalte grupe profesionale dintr-o clinică psi-
hoterapeutică cunosc acest tip de solicitare.
Pentru a nu cădea într-o incurabilă confuzie a limbilor,
atât între noi, cât şi faţă de pacienţi, pentru psihoterapia
în staţionar a fost propus un travaliu de traducere asemă­
nător celui prezentat mai sus pentru terapia în am bula­
toriu. în orice caz limbile care se vorbesc aici sunt mult
mai eterogene, ceea ce îngreunează travaliul de integrare.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------- «

Psihoterapia integrativă în staţionar intenţionează

deci şi folosirea diferitelor procedee terapeutice prin
intermediul unor persoane aparţinând diferitelor gru-
A

pe profesionale. In acest scop orice intervenţie/m ă-

sură terapeutică planificată trebuie explicată pe tere­
nul unei teorii de bază şi tradusă în limba acesteia.

Pentru a reuşi m ăcar să ne aprop iem de reu şita în

această sarcină, cele mai im portante procedee terapeuti­
ce trebuie să fie prezen tate p e scurt, aplicate de cotera-
peuţi sau de aşa-numiţii terapeuţi „auxiliari". Renunţăm
aici la prezentarea am ănunţită a proced eelor p u r com-
portam entaliste care devin din ce în ce m ai iubite şi în
settingul psihodinam ic, dat fiind că ele intră în schemă
de traducere precedentă.
 Integrarea în psihoterapia staţionară:... 205

Capitolele următoare nu trebuie să abordeze fiecare

aspect al activităţii fiecărui grup profesional. Mai curând
trebuie atacate aspecte deosebit de pregnante şi deose­
bit de importante pentru contextul integrativ.

Asistenta medicala sau coterapeut? Despre rolul personalului

de îngrijire în psihoterapia în staţionar — o digresiune
0 particularitate printre grupurile profesionale care
activează într-o instituţie psihoterapeutică este reprezen­
tată de colegii cu studii m edicale medii. Lor nu le poate
fi atribuit — cu excepţia sarcinilor care ţin direct de în­
grijirea bolnavilor, care sunt mai degrabă rare în astfel
de clinici — per se nici unul din procedeele pe care le
aplică, chiar dacă astfel de încercări încep să devină vi­
zibile în tentativa de a conduce grupuri specifice, aşa-nu-
mitele „grupuri de îngrijire şi terapie".
Simmel (1993) a repartizat personalului mediu din
prima sa clinică psihoterapeutică sarcini deosebite şi care
depăşesc tabloul profesional „norm al" al unei asistente
medicale sau infirmiere. între timp, s-a stabilit un tablou
profesional al personalului de îngrijire care activează în-
fr-o clinică sau secţie psihosomatic-psihoterapeutică, care
înfăţişează acest personal pe post de „talent multifunc­
ţional". Cu totul opus situaţiei din sectorul psihiatric (de
ex- Scadle-Dinninger & V illinger 1997), pentru acest
"grup special de îngrijire" nu există o bază bibliografică
snficient de largă pentru a ne orienta în această privin­
ţă- Mai curând iniţiativa de a dezvolta pentru sine un ta­
blou profesional şi o descriere a activităţii cade în seama
Pers°nalului de îngrijire care activează în instituţiile psi-
boterapeutice. La fel, în mare contrast cu colegii lor care
stivează în psihiatrie, la care formarea pentru „perso-
206 Ralf T. Vogel

nai de îngrijire psihiatrică" este deja existentă şi recunos­

cută, dezvoltarea unui tablou pentru „personalul de în­
grijire psihoterapeutică" este încă la început şi prea pu­
ţin răspândită. Mai ales clinicile comportamentaliste în­
cearcă să îl ajute cu o formare de specialitate superioară
în terapia comportamentală. Cu totul altfel stau lucruri­
le în cazul colegilor psihanalişti, care se împacă mai greu
cu definiţia funcţiei de coterapeut. Dar şi în interiorul
grupului profesional al personalului de îngrijire statutul
la care se aspiră este contestat. De fiecare dată cu argu­
mentul unui profil profesional mai puternic, un grup
propagă „coterapeutul", iar celălalt „modelul identităţii
personalului de îngrijire". Ambele versiuni trebuie să fie
prezentate pe scurt aici.
• Apărătorii modelului coterapeutului s-au îndepăr­
tat mult de rolul personalului clasic de îngrijire. Ei
se văd pe post de apărători ai unui (nou) grup pro­
fesional psihologic-psihoterapeutic şi pun o mare
valoare pe calificările lor secundare, adesea foarte
numeroase şi valoroase, sub raportul calităţii. Mo­
delul lor prezintă mari asemănări cu acela al „me­
dicului specialist în medicină psihoterapeutică",
care constă din formarea sa şi competenţa sa de
bază ca medic, dar care de mult a schimbat „ste­
toscopul cu divanul". în argumentaţia lor, ei se re­
feră pe bună dreptate la spectrul concret al activi­
tăţii într-o instituţie psihoterapeutică, care nu mai
conţine aproape deloc sarcinile care ţineau în mod
clasic de îngrijirea bolnavilor şi pe care îl lasă sa
cadă din ce în ce mai mult în uitare.
• Un punct de vedere contrar este apărat de prota­
goniştii „modelului identităţii personalului de în-
 Integrarea în psihoterapia staţionară:... 207

grijire". Ca şi colegii lor din dom eniul psihiatric

sau somatic, ei încearcă să clarifice faptul că pro­
fesia de îngrijire per se nu este o profesie auxilia­
ră medicinei (aşa cum ar putea părea din termenul
coterapie), ci un dom eniu profesional complet in­
dependent şi m ai ales perfect egal în drepturi cu
alte grupuri profesionale care activează într-o cli­
nică. Practic, acest lucru înseam nă de exem plu
cramponarea de un program de îngrijire indepen­
dent, în loc să participe la o concepţie unică şi uni­
tară (psihoterapeutică) asupra cazului, la o formu­
lare focusată etc. Mai ales în settingul psihanalitic
împotrivă îi stă concepţia psihoterapeutică de an­
samblu, dacă nu vrem să ne abatem de la un set-
ting terapeutic strict bipolar.
A

In acest moment nu putem şi nu trebuie să luăm po­

ziţie pentru sau îm potriva unuia sau altuia dintre mo­
dele. Ambele versiuni au ceva atrăgător, dar conţin şi
probleme. De exemplu, putem să ne întrebăm dacă mo­
delul coterapeutului înseamnă de fapt, aşa cum se tem
^i/ emanciparea identităţii profesionale a personalului
de îngrijire, sau dacă nu cumva se poate atinge şi în in­
teriorul acestei abordări o egalitate în drepturi cu aceste
8rupe profesionale terapeutice. Fiecare soră medicală
Care activează în psihoterapie şi fiecare membru al per­
sonalului de îngrijire care activează în psihoterapie tre-
ute să dezvolte un punct de vedere individual, care să
ePindă de reprezentările sale individuale. în acelaşi
grupul profesional în ansamblul său este chemat şi
Sa Propulseze mai departe discuţia, şi să dezvolte con-
Cepte comunicabile faţă de alte grupe profesionale. Gă-
208 Ralf T. Vogel

sirea unei „identităţi profesionale de îngrijire psihotera-

peutică" trebuie însă să se realizeze în confruntarea —
poate uneori ostilă — cu alte grupe profesionale, deoa­
rece „sarcina de îngrijire în psihoterapia staţionară nu se
poate delimita adesea clar şi univoc de activităţile altor
grupe profesionale. O conlucrare constructivă cere desi­
gur o discutare a rolurilor, fără bariere ierarhice inhibi­
torii" (Lehmann 2001).

18.3 Procedee ale terapiei com portam entale

Instalarea procedeelor comportamentaliste în settin-

gul psihodinamic staţionar se realizează în cea mai mare
parte prin intermediul grupelor specifice unui anumit
simptom, care se adaugă programului terapeutic normal.
Este vorba mai ales de:

• Grupuri pentru angoasă şi obsesii

• Grupuri pentru depresii
• Grupuri pentru tulburări de alimentaţie
• Grupuri pentru dureri şi tinnitus
• Traininguri pentru diferite abilităţi
• Traininguri pentru siguranţa de sine.

în cazuri excepţionale pacienţii cu anumite tulburări

specifice obţin şi metode comportamentaliste care ţiu de
terapia individuală (de ex. un training de confruntare ,
care pot fi conduse fie de un colaborator care acţiunea
ză special pentru această cerere (de cele mai multe o
psiholog) sau de coterapeut. Procedeele relevante &
sunt în cea mai mare parte prezentate în cap- l4.
 Integrarea în psihoterapia staţionară:... 209

•r şi programe terapeutice concepute special în set-

staţionar (de ex. Borgart & Meermann 2004).
ting

Bibliografie
pitschel-Walz, G. Bauml, J., Kissling, W. (2003): Psy-
choedukation Depression
Alsleben, U., Weiss, A., Rufer, M. (2003): Psychoedu-
kation Angst- und Panikstorungen
Hornung, W.P. (2004): Psychoedukation Zwangssto-
rung
Linke, W. (2001): Posttraumatische Belastungsstorun-
gen
Vogel, R. & Wendler, S. (2000, 2001): Chronischer
komplexer Tinnitus

18.4 Terapia prin artă şi terapia prin creaţie

18.4.1 Teorie şi introducere în procedeu

Cele două concepte de terapie prin artă şi prin crea­

ţie se folosesc frecvent drept sinonime, însă, mai rar, e
drept, se folosesc bine delimitate unul de altul (despre
lst°ria procedeului se recomandă cartea lui Men-
zen, 2000).
Trebuie făcută diferenţierea în ceea ce priveşte forma-
rea- Astfel, nu rareori cei care se ocupă de psihoterapia
Prin artă, la fel ca şi cei care se ocupă de meloterapie,
Sunt, în ceea ce priveşte educaţia şi concepţiile, artişti
plastici, care apoi absolvă o educaţie terapeutică cores-
 210 Ralf T. Vogel

punzătoare. Dimpotrivă, terapeuţii prin creaţie sunt ade­

sea ergoterapeuţi experimentaţi, care resimt din ce in ce
mai mult că procedeele lor sunt limitate şi caută să se
formeze pentru alte procedee. Şi în munca concretă
această deosebire pare să devină cu precauţie relevantă.
Astfel nu rareori se creează impresia că terapeuţii prin
creaţie îşi structurează mai puternic şedinţele terapeuti­
ce, că lucrează mai mult cu temele date şi pun mai mult
accent pe o comentare ulterioară verbală, orientată abi­
sal, a procesului de creaţie şi a produselor acestuia, de­
cât pare a se petrece aceasta la terapeuţii prin artă. Aici
accentul cade mai puternic asupra efectului sanogen al
creaţiei artistice propriu-zise. Totuşi, aşa cum am spus,
aceste deosebiri ţin de grad şi mulţi autori cuprind am­
bele procedee în aceeaşi categorie (de ex. Schottenlo-
her 2000) şi accentuează în primul rând elementele pe
care le au în comun: „terapia prin artă şi creaţie oferă
spaţiu liber şi de joc pentru exprimarea, descoperirea şi
configurarea propriei autenticităţi. în procesul de crea­
ţie artistică se reunesc lumea imaginilor interne şi exter­
ne, experienţa interioară este transportată şi integrată,
pe nivelul imaginilor, în realitatea exterioară. Posibilită­
ţile proprii de exprimare şi creaţie îi reflectă celui care
creează calităţile şi limitele individuale. Confruntarea cu
materialele îl pune pe cel care creează în faţa condiţiilor
exterioare. între aceşti poli se poate experimenta propriul
spaţiu de manevră pentru creaţie. în plus, procesul de
creaţie permite receptarea schimbării şi dezvoltării ca un
proces determinat de sine şi face acest potenţial mai ac­
cesibil şi mai vizibil în ceea ce priveşte limitările sale/
ceea ce înseamnă că el devine şi mai uşor comunicabil
(Soppa & Zucker 1997).
 Integrarea în psihoterapia staţionară:... 211

Alături de punctele de vedere pur artistice, psihana-

jjza este în primul rând cea care a oferit un cadru tera­
piei prin artă şi creaţie, de la începuturile sale. Aceasta
s.a orientat mai puţin după scrierile teoretice ale lui
Freud legate de artă ( de ex. „O amintire din copilărie a
lui Leonardo da Vinci 1910), ci mai curând de lucrările
luijung (vezi printre alţii Jacobi 1992). Jung a fost pri­
mul psihoterapeut care a adus mijloacele artei plastice
în procesul de tratament psihanalitic altminteri dominat
de verbal, şi analiştii ju n gieni se numără până astăzi
printre cei mai importanţi autori şi practicieni în dome­
niul implementării m ijloacelor artistice în psihoterapie
(de ex. Riedel 1992). Paralel cu aceasta, s-a dezvoltat şi
o şcoală antroposofică de terapie prin artă (de ex. Go-
lombek 2000), care între timp şi-a găsit un loc şi în clini-
cile psihiatrice.

18.4.2 Specificităţi ale terapiei prin artă şi creaţie în

contextul staţionar
f

„Sunt total lipsit de talent artistic." Nu rareori pacien­

ţii intră chiar cu aceste cuvinte în relaţie cu artterapeu-
iul şi aceasta chiar cu m ult înainte de contactul pro-
priu-zis, numai ca reacţie la apariţia unei astfel de şedin-
ţe în planul lor terapeutic de ansamblu. în ciuda întregii
elaborări verbale a produsului creaţiei (despre cât de cu­
prinzătoare trebuie să fie această elaborare nu există un
Punct de vedere comun în cercurile de specialitate), nu-
mai acţiunea cu m ijloace creative defineşte caracterul
Propriu al procedeului artistic, astfel că un bun arttera-
Peut va încerca să răspundă cu mijloacele procedeului
 212 Ralf T. Vogel

său la această primă exprimare a pacientului. Acest lu­

cru se întâm plă de exemplu atunci când îi cere pur şi
simplu să pună pe hârtie „lipsa sa de talent artistic". Ca­
racterul jucăuş şi lipsit de griji pe care îl au adesea exem­
plele de acest fel poate să înşele asupra dramatismului
intern care se poate instala la pacient înainte, în timpul
şi după procesul de creaţie. Artterapeutul se confruntă
cu dramele afective interne sau transportate către exte­
rior, având la dispoziţie prea puţine mijloace de influen­
ţare nemijlocită. în timp ce terapeuţii prin muzică şi/sau
terapeuţii prin tehnici ale corpului dispun în repertoriul
procedeelor lor terapeutice şi de tehnici nemijlocite de
sprijinire, susţinere sau chiar de semnalizare a empatiei,
în şedinţele de terapie prin plastică acestea au rareori
loc — cu excepţia câtorva tehnici de pictură în dialog.
Arterapeuţii trebuie să se bazeze pe forţa de vindecare
a picturii şi a actului de creaţie şi în acelaşi timp, dacă
nu vor să alunece într-o terapie verbală care ia procede­
ele de creaţie numai pe post de declanşator, trebuie să
suporte o cantitate mai mare de neputinţă incomunica-
bilă decât trebuie să suporte alţi terapeuţi. Supervizarea
continuă este aici deosebit de necesară.
Ipotezele teoretice de bază ale artterapiei se află, aşa
cum am descris, în marea majoritate a cazurilor, în tradi­
ţia psihanalitică (şi analitic-jungiană, de ex. Hanzler & Rie-
del 2004), de aceea ele se folosesc „în principal în amena­
jările terapeutice determinate de un concept orientat psih­
analitic în cadrul unui plan terapeutic de ansamblu" (Bon-
stedt-Wilke & Riiger 1997). Totuşi nici colaborarea cu psih­
analiştii nu este un exerciţiu uşor pentru artterapeuţi/
măsura în care aceştia din urmă sunt închişi faţă de ideea
unui travaliu creativ nemijlocit cu corpul şi chiar „stricaţi
 Integrarea în psihoterapia staţionară:... 213

de teoria psihanalitică a artei, care, de la consideraţiile

emise de Freud despre Da Vinci până la abordările mo­
derne de azi (de ex. Schneider 1999), reprezintă o piatră
importantă pentru edificiul identităţii psihanalitice.
Totuşi artterapeuţii reuşesc de cele mai multe ori să
intre în contact cu echipa terapeutică şi să comunice pro­
priul lor mod de lucru, dat fiind că ei au, în contrast cu
alte procedee terapeutice din staţionar, un avantaj ine­
rent, anume acela de a aduce în şedinţele echipei chiar
„produsul" interacţiunii terapeutice: tabloul sau sculp­
tura (pentru prezentarea practicilor concrete din arttera-
pie, vezi Triig & Kersten 2002).

18.5 Terapia prin m uzică (meloterapia)

18.5.1 Teorie şi introducere în procedeu

„Nimeni nu-şi poate imagina o viaţă fără

muzică. Muzica îi însoţeşte pe oameni înce­
pând cu perioada prenatală până pe patul de
moarte. Niciodată nu au existat culturi fără
muzică. Vestigii din preistorie şi din istoria
timpurie cum sunt vârtelniţele, tobele sau
fluierele atestă că încă de pe atunci se făcea
muzică, desigur şi cu scopul de a vindeca/'
(Kraus 1998b)

Chiar din partea psihanalizei a existat de multe ori o

^ocupare detaliată şi pătrunzătoare pentru muzică (de
ex-Oberhoff 2002).
ţ 7* meloterapie se uneşte forţa arhaică a muzicii cu ţin-
e a vh\deca. Ea reprezintă în acelaşi timp cea mai ve-
 214 Ralf T. Vogel

che dintre formele de acţiune terapeutică, dar şi una din­

tre cele mai integrate timpului nostru. Nu se mai poate
concepe ca ea să nu facă parte din psihiatria germană şi
nici din psihoterapia în staţionar. Pentru acest fapt tre­
buie să fim recunoscători numeroaselor eforturi de a cer­
ceta meloterapia şi de a-i evalua procesul şi rezultatele
(de ex. Aldidge 1999, Bolay 1996).
„Meloterapia este un procedeu abisal folosit în trata­
mentul staţionar şi ambulatoriu psihosomatic şi psiho-
terapeutic. în centrul ei se află improvizaţia comună a
pacientului şi terapeutului, în care, prin joc liber, se de­
montează şi se schimbă procesele psihice. Cu ajutorul
creaţiilor muzicale devine posibil accesul imediat la trăi­
rea emoţională. Jocul poate fi orientat direct asupra pre­
zentării:

• Stării actuale
• Asociaţiilor legate de conţinuturile emoţionale
• Materialului conflictual
• Viselor" (Sondermann 1996).

Totuşi o definţie în aparenţă atât de lipsită de ambigui­

tate este înşelătoare: nu există o singură meloterapie şi
structurile de formare sunt lipsite de unitate, gama lor în-
tinzându-se de la studiile complete absolvite cu diplomă
până la cursuri izolate. Dar şi din punct de vedere teoretic
şi al conţinutului direcţiile meloterapeutice sunt extrem de
eterogene, astfel că unii autori (de ex. Decker-Voigt 2001)
prefigurează deja o „meloterapie integra tivă", ca o încerca­
re de a cuprinde curente diferite (de ex. Frohne-Hagemann
1999). Şi în fosta RDG a fost pusă la punct încă din anii 1960
o linie de dezvoltare proprie în meloterapie, aşa-zisa „me-
 Integrarea în psihoterapia staţion ară:... 215

loterapie reglatoare", strâns legată de num ele lui Christoph

c^hwabe, care s-a văzut la început m ai apropiat de teoria
învăţării (vezi Schwabe & R oh rbom 1996).
Despre istoria m eloterapiei au fost scrise deja unele lu­
cruri (de ex. Strobel & H u p p m an n 1997) şi posibilităţile
de utilizare şi m odalităţile de acţiune ale acestei m etode
terapeutice au fost deja suficient prezentate (vezi Cam bel
2000). Aici este suficient să explicăm pe scurt cele patru
mari modalităţi de utilizare a acţiunii m eloterapeutice.

a) Meloterapia receptiva
Capacităţile tăm ăd u ito are ale m u zicii clasice sunt
aproape un loc com un cultural (de ex. M erritt 1998), iar
piaţa de articole esoterice înfloreşte şi preţuieşte sunete­
le asiatice, celtice sau gregoriene ca un soi de m edica-
ment-minune îm potriva a aproape tuturor maladiilor.
Terapia muzicală receptivă în cadrul unui travaliu te­
rapeutic „serios" se subdivide în „perform anţă" (terape­
utul cântă ceva pentru pacient) şi „ascultare" (ascultarea
m comun şi elaborarea terapeutică a unor piese m uzica­
le alese). Atenţia se în d reap tă asupra receptării em oţi­
ilor, imaginilor şi am intirilor care apar şi care apoi sunt
puse în legătură cu conflictele actuale şi inconştiente, în-
ir-un punct de vedere com un abisal.

b) Meloterapia activa
Meloterapia activă se distinge prin aceea că pacientul
Cantă el însuşi la un instrument.

//Specificul m eloterapiei active este relaţia activă între pacient

terapeut. în tâlnirea lor se petrece în spaţiul de joc al improvi
Zaţtei m u zicale co m u n e şi în con v ersaţia care are loc înainte ş
216 Ralf T. Vogel

după perform anţa m uzicală. Aşa are loc receptarea, punerea în

cuvinte a experienţelor care apar în procesul perform anţei mu2j.
cale şi fenomenele intrapsihice şi interpersonale care apar/7 (Lan-
genberg 1997)

Aici spaţiile de acţiune care revin pacienţilor, dar şi

terapeuţilor, sunt diferite. Dacă unii se rezumă de exem­
plu exclusiv la pian, alţii folosesc o paletă cât se poate
de largă de instrumente şi cabinetul lor este plin de tot
felul de instrumente pentru ritm şi melodie. Şi aici se pot
deosebi două forme:

• Improvizaţia liberă (de ex. Hegli 1993)

• Meloterapia activă, cu teme.

c) Conversaţia în meloterapie
Conversaţia terapeutică în cadrul acţiunii melotera-
peutice serveşte — dacă nu este total respinsă — elabo­
rării celor trăite în timpul actului muzical şi ordonării
acestora în contextul simptomului şi dinamicii conflic-
tuale a pacientului. Mai ales în cadrul meloterapiei efec­
tuate în grup conversaţia terapeutică cere competenţe
psihoterapeutice suplimentare.
Dat fiind că m eloterap ia este fo lo sită în cadrul
unui concept de ansamblu terapeutic, intră tot în sar­
cina conversaţiei, şi deloc în ultim ul rând, să retran-
sfere cele trăite în m eloterapie şi în alte forme tera­
peutice. Astfel, de exemplu, pacientul poate fi stimu­
lat să vorbească despre tema apărută în şedinţa ur­
mătoare de terapie abisală de grup sau să deseneze
c e v a despre aceasta în artterap ie (vezi pe aceasta
temă Hegli 1989)
 Integrarea în psihoterapia staţionară 217

Muzica în calitate
ic mediu al contemplării terapeutice
în terapiile psihanalitice ju n g ien e, m u zicii şi texte­
lor ei îi revine o v alo are prea p u ţin re ce p ta tă p ân ă
acum de „meloterapia o ficială": este vorba despre uti­
lizarea unor piese m u z ica le, o p ere (sau b u că ţi d in
acestea) într-un mod asem ănător elaborării viselor, dar
mai ales a m iturilor şi basm elor. Spre exem plu, în lu­
crarea lui H. Rem m ler despre „M oartea în m uzica lui
Bachşi M ozart", autorul abordează necesara confrun­
tare cu moartea în procesul de individuaţie cu ajuto­
rul muzicii şi versurilor din Recviem şi o Messă de M o­
zart şi respectiv din „Patim ile după M atei" de Bach
(Remmler 1998).
Aspectul euritmic al muzicii nu va fi tratat aici drept
meloterapie în sens îngust. M eloterapia ca proces psi-
hoterapeutic nu se poate epuiza o dată cu ascultarea
unor sunete edificatoare, fără ca procedeul să se sustra­
gă astfel oricărei posibilităţi de definire terapeutică.
Utilizarea acestor diferite forme de tratament melote-
raPeutic diferă de la şcoală la şcoală. în timp ce unii nu
ac°rdă nici o valoare meloterapiei, alţii sunt foarte convinşi
de ea în calitate de procedeu principal. Şi folosirea proce­
deului în calitate de terapie de grup sau individuală este —
j Picate — bazată nu numai pe consideraţii diferenţia-
e' ei/nu rareori, şi pe considerente aproape ideologice.

^•2 Specificitatea meloterapiei în contextul staţionar

. A sigur că relaţia terapeutică între client şi terapeut

,0acă un rol central şi în meloterapie. Dacă ne trece prin
218 Ralf T. Vogel

m inte că relaţia nu este aşa de directă, de nem ijlocită,

deoarece există în cele din urmă un m ijloc, m uzica, care
circulă între persoanele ce interacţionează, trebuie să re­
nunţăm la această idee. Relaţia terapeutică este mai de­
grabă intensificată datorită mediului care este muzica —
dacă luăm exemplul unor forme ale meloterapiei pur re­
ceptive. Acest lucru este valabil pentru perform anţa in­
teractivă, dar şi pentru performanţa pentru pacient (Tim-
mermann 1998), o formă de meloterapie receptivă în care
terapeutul improvizează spontan pentru pacient. In am­
bele cazuri terapeutul este implicat nemijlocit, direct, cu
întreaga sa persoană, în procesul terapeutic.
în cadrul psihoterapiei în staţionar, nu rareori relaţia
cu meloterapeutul este deosebit de bine valorizată şi da­
torită faptului că pacientul îl vede adesea ca pe o persoa­
nă din afara echipei terapeutice. Cu el pot fi discutate
deci figuri transferenţiale, care a trebuit să răm ână pe
dinafară în contactul direct cu membrii echipei deja im­
plicaţi. Meloterapeutului, ca şi altor „terapeuţi creativi",
îi revine deci sarcina de a intermedia activităţi explicati­
ve şi interpretative ale echipei terapeutice.
Locul meloterapiei în cadrul unui concept psihoterape-
utic de ansamblu pentru staţionar este acela al unei tera­
pii complementare, alături de procedeele creativ-terapeu-
tice verbale şi de altele asemănătoare. Nu se intenţionea­
ză folosirea ei ca o metodă unică de vindecare, aşa cum se
evidenţiază în definiţia Societăţii Germane de Meloterapie
(Deutsche Gesellschaft fur Musiktherapie - DGMT):

„Meloterapia este utilizarea intenţionată a muzicii sau elemen­

telor muzicale în scopuri terapeutice: restabilirea, obţinerea şi fa­
vorizarea sănătăţii psihice şi somatice. (...) Pentru a obţine aceste
 Integrarea în psihoterapia staţionară:... 219

efecte, meloterapeutul instruit urmăreşte scopurile terapeutice pe

care le-a dezvoltat împreună cu echipa terapeutică sau cu medi­
cul c u ra n t şi c u pacientul" (D G M T 19 9 1, citat după Landenberg
1998, p- 399).

Meloterapia ca p roced eu terap eu tic p rin cip al este cu ­

noscută numai d in d e z v o ltă rile d in fo st G e rm a n ie D e­
mocrată, care s-au p ă stra t p â n ă în z iu a d e azi (de ex.
A

Schwabe/Rohrbogn 1996). In cazu l acestei aşa-n u m ite

„meloterapii reglatoare" nu este vorba totuşi despre un
procedeu m eloterapeutic clasic, aşa cum era predat la fa­
cultăţile mai sus p om enite.
Statutul de „terapie co m p lem en tară" nu trebuie însă
să diminueze deloc sem n ificaţia procedeului. D im potri­
vă, actorii psihoterapeutici cu experienţă practică ştiu că
„în procesul de co n ştien tizare p roced eele predom inant
non-verbale păşesc înaintea celor predom inant v erbale"
(Becker 1988, p. 39).
M eloterapia nu se în ch id e o b se rv a to rilo r extern i,
chiar dacă din ce în ce m ai m u lţi autori încearcă să cre­
eze o astfel de im presie (de ex. Bunt 1998). M uzica în ca­
litate de limbaj este la în cep u t străină cadrului instituţiei
psihoterapeutice, m odalităţile de acţiune ale intervenţiei
psihoterapeutice fiind în m od tradiţional puse pe seam a
cuvântului rostit. A stfel, cea m ai presantă sarcină a m e-
loterapeutului în tr-o in stitu ţie p sih o terap eu tică este să
Se străduiască să-şi „ tra d u c ă " p ro ced eu l în tr-u n a din
limbile înţelese de restul echipei, dacă nu vrea să lucre-
2e ca un luptător singuratic fără un contact autentic cu
mstul procedeului terapeutic. D espre această carieră de
luptător singuratic pot să relateze tocm ai acei terapeuţi
Care şi în şedinţa terapeutică pun prea puţin preţ pe cu-
 220 Ralf T. Vogel

vântul rostit (de exemplu reprezentanţii meloterapiei de

orientare antroposofică; de ex. Felber şi al. 2000). Un lim­
baj comun găsesc mai ales m eloterapeuţii de orientare
psihanalitică (de ex. Engelmann 2000); şi în instituţiile
psihanalitice meloterapia a ajuns la locul cel mai sigur şi
la valoarea cea mai înaltă în cadrul planului terapeutic
de ansamblu (de ex. Draugelates 2001).
Adesea în special instituţiile de terapie comportamen­
tală împing prea mult meloterapia spre o poziţie exte­
rioară, auxiliară. Cauza este că terapia comportamenta­
lă nu dispune de un limbaj destul de cuprinzător care să
poată cuprinde procesele care se desfăşoară într-o melo-
terapie.
în final, încă câteva idei despre indicaţiile melotera­
piei în cadrul psihoterapiei în staţionar. Protagoniştii me­
loterapiei nu s-au putut pune până acum în acord în ceea
ce priveşte un catalog unitar de indicaţii terapeutice ale
procedeului lor şi prezentările acestora rămân adesea ne­
buloase. Decizia asupra indicaţiei terapeutice ţine din
această cauză de fiecare caz individual. Acelaşi lucru este
valabil şi pentru concepţiile în care meloterapia (mai ales
ca procedeu de grup) face parte integrantă din concep­
tul terapeutic. Caracterul nu rareori regresiv al anumi­
tor forme de meloterapie (care nu este desigur prezent
în toate cazurile) poate fi contraindicat pentru unii pa­
cienţi în anumite momente ale procesului lor terapeutic.

Conform experienţei autorului, trebuie să ne gândim

la meloterapie atunci când avem de-a face cu:
• Pacienţi cu mare deficit de simbolizare la nivel ver­
bal, de exemplu persoane cu maladii psihosomatice
 Integrarea în psihoterapia staţionară:... 221

, pacienţi cu tulburări grave ale contactului interu-

man şi cu deficite bazale de comunicare
• pacienţi cu tulburări ale controlului im pulsurilor
(de ex. „grupul ritm ului"; Draugelates 2001)
• Pacienţi cu o „rezistenţă" puternică împotriva con­
tactului cu propriile părţi inconştiente
• Pacienţi cu un bun repertoriu verbal, însă fără par­
ticipare afectivă vizibilă.

Folosirea tratamentelor meloterapeutice în cazul pa­

cienţilor care prezintă cunoştinţe muzicale personale de­
osebite pare a fi mai curând problematică.

18.6 Procedee de terapie a corpului

18.6.1 Teorie şi introducere în procedee

Implicarea corpului ca instrument de diagnostic, dar

şi ca punct primar de abordare a intervenţiei terapeuti­
ce, are mai ales în psihanaliză o lungă tradiţie, care ajun­
ge chiar la originile acesteia. în special elevul lui Freud
Wilhelm Reich (de ex. 1994) s-a ocupat de „corporalita­
tea" tulburărilor psihice şi a plătit acest angajament cu
preţul desconsiderării din partea comunităţii psihanali­
tice. De atunci metodele psihoterapeutice orientate asu­
pra corpului nu au m ai găsit niciodată acces spre
/,n\ainstreamul" psihoterapiei, chiar dacă mulţi psihote-
rapeuţi se folosesc de intervenţiile corporale — nu rare-
°ri pe ascuns, dar integrat într-un procedeu terapeutic
centrat în mod prim ar pe cuvânt (de ex. Moser 1994).
Cele mai cunoscute şcoli ale terapiei corpului sunt repre-
222 Ralf T. Vogel

zentate de dezvoltări ale vegetoterapiei lui Reich: bioe-

nergetica (de ex. Lowen 1986) şi gestaltterapia, ambele
pretinzându-se sisteme terapeutice în sine închise, a că­
ror eficienţă este suficient demonstrată şi de aceea se află
în principiu pe picior de egalitate cu psihanaliza şi tera­
pia comportamentală.
De aceste şcoli terapeutice trebuie delim itate acele
procedee corporale care se folosesc cu precădere în inte­
riorul unui setting staţionar şi care, în statutul lor de „te­
rapii auxiliare", sunt egalele terapiei prim muzică şi ce­
lei prin artă, despre care este vorba în acest capitol.
în interiorul psihoterapiei staţionare procedeele de te­
rapie corporală şi-au găsit locul mai ales în clinicile care
se bazează pe psihologia abisală, unde, izolat, şi terape­
uţii comportamentalişti încearcă să fundamenteze carac­
terul util al abordărilor corporale în interiorul settingu-
lui lor (de ex. Dubrawa 1991).
Cele trei procedee corporale care au cea mai mare im­
portanţă în settingul psihoterapeutic staţionar sunt: te­
rapia concentrativă prin mişcare, relaxarea funcţională
şi diferitele forme ale terapiei analitice a corpului.
Şi terapia concentrativă prin mişcare se datorează tot
stabilirii procedeelor de terapie corporală în psihiatria şi
psihologia staţionare. Pe lângă aceasta, în ultimii ani s-a
profilat terapia corporală şi prin dans, ambele abisale, (de
ex. Trautmann-Voigt & Voigt 1997) şi, ca sub formă, „tera­
pia analitică prin mişcare" (de ex. Laban 1988, Rick 1989).
Millonig şi al. (1997) rezumă fundamentul teoretic al pro­
cedeului în felul următor: „Metoda analizei prin mişcare
permite, cu ajutorul unui protocol şi al unei analize a miş'
cărilor observabile, emiterea unei judecăţi referitoare la
preferinţa sau evitarea anumitor mişcări şi despre felul în
 Integrarea în psihoterapia staţio n ară:... 223

Raţionează mişcările. Acest profil vizibil şi indivi-

caie 1mişcărilor este baza fondului de mişcare, care face
bilă o judecată diagnostică despre fixările sau defici-
P°s. jjnaginea corpului, în cea mai mare parte inconştien-
^Imaginea corporală reprezintă suma percepţiilor incon-
tienteale propriului corp şi influenţează de aceea concep­
ţia despre sine şi despre relaţiile cu mediul" (ibid.).

IS.6.2 Trăsături s p e c ific e a le p r o c e d e e lo r o r ie n t a t e

asupra c o r p u lu i în c o n t e x t u l s t a ţ io n a r

Acum nu este momentul să prezentăm procedeele te­

rapeuţilor care lucrează cu corpul. Prezentări de caz
amănunţite şi bogate în concluzii au fost deja publicate
(vezi de ex. Voigt & Trautmann-Voigt 2001). Şi în interio­
rul diferitelor direcţii ale terapiei corporale subzistă ade­
sea o mare diversitate în ceea ce priveşte configuraţia re­
laţiilor. Un exemplu despre care se poate vorbi foarte
mult este controversa legată de locul pe care şi l-ar pu­
tea găsi atingerile în tratamentele corporale. în general,
pentru acest procedeu apar următoarele probleme:•

• Terapeutul se expune în mare măsură, în compa­

raţie cu alte metode psihoterapeutice.
% Din cauza acestei expuneri sporite, efectele trans­
ferului şi contratransferului acţionează adesea ne­
mijlocit şi de aceea mai acut asupra persoanelor
care participă la procesul psihoterapeutic.
• //Funcţia de model" a terapeutului joacă un rol im­
portant datorită vizibilităţii inclusiv a patternuri-
lor sale de mişcare.
224 Ralf T. Vogel
✓
• în procedeele orientate asupra corpului pacienţii
prezintă adesea o rezistenţă iniţială mărită, dat fi­
ind că în societatea noastră se cere o mare cantita­
te de controlabilitate corporală.

„Terapeutele pentru terapia concentrativă de mişcare (TCM),

pentru artă, muzică sau dans, prezintă adesea o altă formare de­
cât cea medicală, multe dintre ele au absolvit diferite studii uma­
ne, au dobândit competenţe autonome de acţiune şi judecată, au
un spectru larg de diferite meserii de bază şi domenii de lucru şi
nu sunt integrate în ierarhia spitalului, aşa cum sunt profesiile
medicale şi de îngrijire. De aceea într-o echipă de spital ele sunt
fie potenţial creatoare de tulburări, fie un potenţial creativ."
(Schreiber 2000)

Această apreciere a unei terapeute de mişcare cu ex­

perienţă în activitatea în staţionar clarifică trăsăturile co­
mune de bază ale activităţii creativ-terapeutice în cadrul
staţionar, aşa cum au fost ele prezentate în capitolele de­
spre terapia prin muzică, artă sau creaţie.

18.7 M unca de integrare în

psihoterapia staţionară

Munca integrativă în contextul staţionar se realizează

pe trei niveluri. Pe de o parte, ea trebuie să aibă loc în
echipa din staţionar. Este vorba deci despre o sarcină cu
precădere interumană. Pe de altă parte, ea se mişcă, ca de
altfel şi în terapia în ambulatoriu, pe nivelul şcolilor care
trebuie integrate. în acest scop este utilă, corespunzător
definiţiei anterioare, schema de traducere prezentată mai
 Integrarea în psihoterapia sta ţio n a ră :.. 225

jos. Travaliul d e traducere este însă si c •

amuncii în echipă, astfel că există spe rCma P rincipală
mediul unui travaliu sistem atic de tr d ^ Ca prin inter'
^ procesele complicate din echipa H radUcere să facilităm
F am staţionar.

18.7-1 Munca de integrare la nivelul echipei terapeutice

Psihoterapia în staţionar este întotdeauna un tratament

în echipă. în această privinţă deosebirea între instituţii
există numai în măsura în care acest lucru este luat ex­
plicit în consideraţie.
Există în acest domeniu numeroase publicaţii, mai ales
ale clinicienilor psihanalişti (de ex. Stephanos 1973, Bar-
/V

de & Mattke 1991). In ultima vreme s-au alăturat studiile

calitative costisitoare sub aspectul metodelor, care furni­
zează cunoştinţe valoroase despre microprocesele care au
loc în echipele terapeutice (de ex. Oevermann 1993).
Din punct de vedere structural, echipele psihoterape-
utice (şi chiar psihiatrice) din cadrul staţionar se pot îm ­
părţi în cinci grupuri, care vor fi prezentate amănunţit
în ceea ce urmează.

Echipa ierarhizată form al

Acest tip de echipă se distinge printr-o structură au­
toritară de conducere, cu o ierarhie clară, care nu se află
d°ar „pe hârtie", ci determină felul în care membrii echi­
pai interacţionează. Ierarhia este dată instituţional şi nu
este discutabilă. Corespunzător ierarhiei, împărţirea res­
ponsabilităţilor este astfel concepută, încât se răspândeş-
to de jos în sus. Conferinţele echipei (şedinţele) servesc
atoi cu precădere transm iterii indicaţiilor de sus în jos,
 226 Ralf T. Vogel

ca şi comunicării de informaţie de jos în sus. Discuţiile

fie sunt reduse, fie capătă o „pseudocalitate", dat find că
este stabilit ferm de la început cine ia aici deciziile rele­
vante. Cu cât un membru este plasat mai jos în ierarhia
formalizată, cu atât mai redus este spaţiul său de mane­
vră în privinţa hotărârilor şi responsabilităţii, adică (în
termeni marxişti) cu atât activitatea sa este mai alienată
de sine şi cu atât mai mult el este un transmiţător de in­
dicaţii. Din punct de vedere formal, aceste echipe se dis­
ting adesea prin fişe clare ale posturilor, a căror însem­
nătate este foarte apreciată şi cu ajutorul cărora membrii
echipei îşi orientează activitatea.
Afectul dominant în această echipă este angoasa,
care se reflectă pe cele mai diferite niveluri ierarhice.
Angoasa superiorului duce la o mai mare nevoie de
control şi o ordine autoritară, „o structură de coman­
dă" cu memorii de serviciu (numărul de astfel de indi­
caţii scrise, distribuite angajaţilor, poate funcţiona di­
rect ca instrument de măsură a gradului de realizare
practică de care este capabilă această echipă), angoasa
„simplului" membru al echipei se manifestă în orien­
tarea rigidă după norme şi după m emo-urile scrise
existente.
Sunt greu de stabilit avantajele acestui tip de echipă
(ar trebui aici menţionate repartizarea rapidă a indicaţi­
ilor de serviciu şi o claritate cel puţin de faţadă a comu­
nicării), dezavantajele apar însă imediat. Structuri de
echipă de felul acesta sunt inflexibile şi prea puţin cen­
trate pe pacient. Angoasa în calitate de afect dominant
duce la un climat instituţional uneori aproape „para­
noic , fără încredere reciprocă. „Asigurarea de sus" joa­
că un rol important şi terapia devine rigidă şi unidimen-
 Integrarea în psihoterapia staţionară 227

nală („O să hotărâm în echipă, la urm ătoarea vizită

P a p a lă a şefului")-

jjj EChipa ierarhizată informai

pipul dominant al unei echipe terapeutice este deter­
minat de liderul echipei — cel puţin în faza de constitui­
ţi a ei. Conducătorii de echipă şi de instituţie mai puţin
autoritari dau posibilitatea ca în echipa lor să se forme­
ze structuri individuale şi din ce în ce mai puţin orien­
tate de ierarhia formală, care, în cazul optim, nu duc la
haos în echipă, ci la o abordare a resurselor echipei care
se centrează pe pacient. Eva Jaeggi descria din 1983
aşa-zisa „ierarhie inform ală a profesionalizării", unde
competenţa, experienţa profesională, vechimea determi­
nă poziţia fiecărui membru al echipei. Desigur că putem
bănui structura informală a echipei şi în fantasmele echi­
pei de tip A, formal structurată. Totuşi ea este domina­
tă de structurile formale rigide şi perpetuate autoritar,
nu merge „în sus" şi nu rareori frizează o senzaţie de sta­
re subumană, distructivă şi creatoare de nemulţumire,
având drept consecinţă o echipă terapeutică prea puţin
capabilă să funcţioneze.
Premisele pentru formarea şi conştientizarea echipe­
lor informale sunt timpul (echipele stabile cu fluctuaţii
reduse) şi încrederea reciprocă, trecând dincolo de nive­
lurile ierarhice formale. Din partea conducătorului echi­
pei se cere suveranitatea în ceea ce priveşte transmiterea
condiţiilor pentru luarea deciziilor şi în unele cazuri şi
lu ceea ce priveşte lăsarea în planul doi a propriilor
Puncte de vedere. Pentru a nu permite apariţia unui „va­
cuum de decizii", de la el se cere şi disponibilitatea ca în
°rice moment să preia decizia. Toate aceste lucruri ara-
228 Ralf T. Vogel

tă că în cazul conducătorului unei echipe predominant

inform ai ierarhizate nu este vorba, aşa cum se spune
uneori, despre un lider slab. Dacă funcţionează structu­
ra, reflecţia şi utilizarea unei ierarhii informale, acest lu­
cru poate fi de mare folos pentru pacient. Acei membri
ai echipei care manifestă cea mai mare competenţă lega­
tă de problema concretă cu care se confruntă vor prelua
rolul de expert în interviul de echipă, iar repartizarea
unui pacient la unul sau altul dintre terapeuţi are loc în
funcţie de competenţa şi cunoaşterea reciprocă a punc­
telor de forţă şi a punctelor slabe. O muncă de echipă re­
almente centrată pe pacient cere, cel puţin pe arii extin­
se, o structurare de tip B.

c) Echipa motivată psihodinamic

Cel mai pretenţios tip de tratament este cel psihodina­
mic. Acesta nu cere numai un climat excelent şi o mare în­
credere reciprocă, ci şi o porţie considerabilă de autoexpe-
rienţă/autoterapie, pe de o parte, şi de cunoştinţe psihana­
litice de specialitate, pe de altă parte. în timp ce la echipa
de tip B un supervizor din exterior poate fi util, acesta este
indispensabil în cazul echipei care lucrează psihodinamic.
Perspectiva procesului de echipă este condusă de di­
ferite ipoteze, dintre care cele mai importante sunt:
1. în ceea ce priveşte condiţionarea transferenţială şi
contratransferenţială, echipa se comportă la fel ca un
grup de pacienţi, adică se activează modele transferen-
ţiale din familia primară a membrilor echipei.
2. în interacţiunile, afectele etc. ale echipei se reflectă
situaţia intrapsihică a pacientului (vezi Janssen 1987).
Procesul de grup poate deci să fie folosit atât ca un in­
strument de diagnostic, cât şi ca un instrument terapeu-
 Integrarea în psihoterapia staţion ară:... 229

mplul adesea citat aici sunt procesele dihotomi-

ic. * •. ~ implicate în
^ Tn echipele în fpfania
terapia narionfilnr
pacienţilor border-
£ â t£ * î _ L ii 1- 1________^ _ 1 _ y _________________
_ _
cu teoria care le stă la bază, al căror mecanism pri-
line
mar de apărare, clivajul, este activat în echipă
3 Echipele transpun in realitate, într-o condiţionare
ntratransferenţială, climatul emoţional din familia de
origine a pacientului.
4. Echipele îşi transportă propriile conflicte şi defici­
te de dezvoltare într-un fel de „retransfer" asupra pa­
cientului. Aceste interacţiuni pacient-echipă inconştien­
te sau cel mult parţial conştiente ţin de procesele cele
mai maligne ale psihoterapiei staţionare şi exercită o in­
fluenţă extrem de nocivă asupra pacienţilor psihotici sau
altor pacienţi care prezintă slăbiciuni ale Eului.

Nu se poate încă răspunde decis la întrebarea: în ce

măsură astfel de modele de echipă psihodinamice se pot
stabili sub formă de „rasă pură". Totuşi este clar că acele
cunoştinţe obţinute prin cercetarea unor astfel de struc­
turi de echipă sunt nepreţuite pentru formele de ansam­
blu ale tratamentului de echipă, dat fiind că procesele des­
coperite ar trebui să fie regăsite în tratamentele de echipă
în general, chiar dacă într-o măsură mai puţin clară.

d) Echipa întâmplătoare
O privire în „lumea reală" a psihoterapiei staţionare
ârată clar: structurile de echipă şi felul în care acestea sunt
făcute utile pacienţilor nu sunt nici pe departe o temă
constantă a reflecţiei şi muncii instituţionale. Echipele
care se reunesc întâmplător, cu alcătuiri diferite şi chiar
investiţii personale variabile în timpul unei reuniuni a
echipei („Am vorbit deja despre pacienta mea, acum pot
230 Ralf T. Vogel

să plec") sunt deseori realităţi triste ale cotidianului cli­

nicii. Instituţiile comportamentaliste mai ales pun prea
puţină valoare pe lucrul în echipă la crearea unui „climat
bun de lucru". Lipsa de timp şi resursele personale redu­
se, adesea şi angoasa unuia dintre membrii echipei de a
se afla într-un proces de grup cu întreaga sa persoană duc
la crearea unor echipe nefuncţionale. Schimburile de idei
legate de fiecare pacient în parte se realizează pe un te­
ren cvasiobiectiv, cu singurul scop de a „comunica infor­
maţii pure". Echipele tip B, fără o figură de lider adevă­
rat, decad adesea la acest stadiu structural. Acest lucru
devine foarte clar în lipsa de motivaţie de a participa la
convorbirile echipei sau la subgrupuri, dacă în afara mo­
mentelor stabilite pentru şedinţele echipei se discută pro­
bleme „în cerc restrâns". Pe lângă deficitul calitativ în
comparaţie cu echipele care reflectează la procesele de
grup, echipele întâmplătoare prezintă pentru o instituţie
psihoterapeutică şi un alt pericol: identificarea cu echipa
este neglijată, iar consecinţele sunt nemulţumirea şi spo­
rirea fluctuaţiei de personal.
Mai există o variantă, curioasă, dar deloc prea rară:

e) Echipa „să ne facem că nu suntem o echipă"

Aşa cum spune şi numele, aici chestiunea muncii tera­
peutice în echipă este total ignorată. Diferite rigori tera­
peutice sunt aplicate independent unele de altele, schim­
bul dintre membrii echipei (care nu sunt resimţiţi ca ata­
re) este limitat la un minimum necesar pentru organiza­
re. Rezolvarea „problemelor de coordonare" (Konig 1993)
în terapiile staţionare este singura temă a schimburilor co­
legiale şi deja acest lucru poate deveni imposibil. O astfel
de structură a echipei (dacă se mai poate vorbi despre aşa
 Integrarea în psihoterapia staţionară:... 231

ceva) nu este intenţionată astfel de la început, ci adesea

este rezultatul unui proces intern de organizare ostil echi­
pei. Afectul dominant este neîncrederea, rezultatul este o
„structură a echipei ostilă echipei". Rezultatele terapeuti­
ce pozitive sunt obţinute aici exclusiv datorită unor rela­
ţii individuale bune (ale pacientului cu cel puţin un mem­
bru al echipei) sau strict num ai prin factori eficienţi ne­
specifici. Supervizarea externă extinsă, adesea chiar o
schimbare a conducerii echipei sunt aici necesare.
Cele cinci formaţii de echipă prezentate trebuie înţe­
lese în calitate de tipuri ideale, adică ele nu se întâlnesc
aproape niciodată ca forme pure, ci de cele mai multe ori
în combinaţii în proporţii diferite, chiar dacă, după ex­
perienţa autorului, mereu domină clar unul dintre tipuri.
Un alt factor important constă într-o anumită „fluidi­
tate a tipurilor", adică, în funcţie de stadiul de dezvolta­
re al unei echipe sau de eventuala situaţie actuală de cri­
ză, se pot schimba gradele în care se combină tipurile în
cadrul unei echipe concrete. Tipic este de exemplu faptul
că echipele noi sau echipele care prezintă o fluctuaţie
floare de personal tind mai degrabă spre tipul A. Acelaşi
lucru este valabil şi pentru echipele foarte nesigure, echi­
pa unei secţii în care a avut loc sinuciderea unui pacient.
A fost deja indicată specificitatea echipei terapeutice
care lucrează bifocal. Cele mai multe echipe se intitulea-
ză astăzi „integrative" (Vogel 2000), referindu-se prin
aceasta, pe nivelul echipei, la sarcina terapiei şi spaţiu­
lui real şi, în cadrul aprecierii din punct de vedere psi-
hoterapeutic a tuturor celor care se petrec în instituţia
psihoterapeutică staţionară, atribuie funcţii psihoterape-
utice tuturor membrilor echipei. în realitate acest fel de
concepte se întâlnesc de fapt foarte rar.
232 Ralf T. Vogel

Se pot da următoarele sugestii pentru integrarea te­

rapeuţilor auxiliari (sau celor comportamentalişti) în
echipa terapeutică (psihodinamică) şi deci şi la inte­
grarea procedeului în conceptul general:

1. Terapeutul trebuie să posede cunoştinţe de bază

în ceea ce priveşte conceptul general al procede­
elor psihoterapeutice fundamentale (aici psiho-
dinamice).
2. Terapeutul trebuie să participe regulat la con­
sfătuirile echipei şi la cele legate de cazuri şi
să-şi expună munca verbal, dar şi cu ajutorul
înregistrărilor audio ale şed in ţelor terapeuti­
ce.
3. Terapeutul trebuie să apară regulat în procedeul
principal al conceptului terapeutic (mai ales te­
rapia de grup), în funcţie de coterapeut sau de
terapeutul principal (de exemplu pentru clarifi­
carea chestiunilor relaţionale sau pentru elabo­
rarea ulterioară a temelor care au apărui în ca­
drul şedinţei de meloterapie).
4. Terapeutul urmăreşte în terapia sa o rigoare te­
rapeutică independentă. în echipă se comunică
tuturor celorlalţi terapeuţi inform aţii suficiente
despre stadiul terapiei şi ar fi de dorit să se în­
cerce o strategie terapeutică comună, dar nu este
neapărat necesar pentru eficienţa procedeului
auxiliar.
5. Supervizarea continuă orientată spre integrare
stimulează procesul de integrare (de ex.
Vogel 2003d).
 Integrarea în psihoterapia staţionară:... 233

Rolul „administraţiei" în instituţiile

ştafionar-psihoterapeutice — digresiune
Ca şi în cazul psihoterapiei în am bulatoriu, şi psiho­
terapia integrativă în staţionar trebuie să ţină seama de
condiţiile-cadru instituţionale: „Psihoterapia la spital este
determinată de condiţiile-cadru ale in stitu ţiei"
(Streek 2000). Această stare de lucruri, exprimată atât de
lapidar de un bine cunoscut medic-şef psihoterapeut, as­
cunde un enorm potenţial exploziv, care poate pune în
pericol întreaga acţiune psihoterapeutică din staţionar.
Aceasta deoarece condiţiile-cadru ale unei instituţii sunt
stabilite astăzi de terapeutul însuşi numai într-o măsu­
ră foarte redusă, ele fiind stabilite mai curând de specia­
lişti în administraţie şi manageri de spitale străini de do­
meniul psihoterapiei, a căror formare este economică. în­
trebarea este deci: este eficientă psihoterapia integrativă
în staţionar (Loth 1998), adică se dovedeşte ea necesară
social, respectiv, în cazul concret, este necesară pentru
cazul concret din clinica concretă?
Psihoterapia în staţionar este cuprinsă şi în structuri
lnstituţionale care se orientează diferit în raport cu ea.
Nn întotdeauna administraţia este pe deplin binevoitoa-
re m raport cu o unita ta te psihoterapeutică.
Sarcina principală a administraţiei unei instituţii sta-
bonar-psihoterapeutice ar fi deci furnizarea unei struc-
corespunzătoare pentru o îngrijire psihoterapeutică
adecvată. în 1996 Bernhard a prezentat datele relevante
raport cu acest lucru, cerute de Societatea Germană
e Psihoterapie Clinică şi Reabilitare Psihosomatică
(SGPCRP); ?
Este optim un ra p o rt n u m eric terapeuţi-pacienţi
e E7; realist este 1:10 şi m inim ul este de 1:12. Timpul
234 Ralf T. Vogel

de contact terapeut-pacient este de 50-60% din tim pul

săptămânal de lucru, îm părţit pe săptăm ână în două şe­
dinţe individuale, două terapii de grup şi două terapii
creative (= psihoterapie în sens restrâns) şi şapte până la
opt ore de terapie în sens restrâns şi 15 până la 20 de ore
timp de terapie în sens larg (de ex. training de relaxare,
terapie prin sport, consiliere nutriţională etc.) per săptă­
mână per pacient.
Travaliul de integrare propus aici poate fi văzut şi ca
o contribuţie la eficienţa care asigură calitatea, dat fiind
că diminuează asperităţile proceselor de m uncă şi redu­
ce povara subiectivă pe care o poartă fiecare terapeut.
Ca şi pentru terapia în ambulatoriu, laitm otivul muncii
de integrare trebuie să rămână în primul rând ameliora­
rea calităţii tratamentului pentru fiecare dintre pacienţi.
 19

Manual pentru integrarea metodelor

în contextul staţionar 5

Spre deosebire de domeniul terapiei în ambulatoriu,

unde nu aveam decât să traducem procedeele comporta-
mentaliste în termeni psihodinamici, în terapia în staţio­
nar avem de-a face cu procedee diferite, care se află mai
mult sau mai puţin aproape de psihanaliză. Travaliului
de traducere al terapeutului specialist îi revine deci aici
o importanţă deosebit de mare, dat fiind că el trebuie să
pună intervenţia ce trebuie executată în termenii echipei
care gândeşte şi lucrează psihodinamic. Aşa cum am spus
n\ai sus, aici este necesară o cunoaştere aprofundata a
edificiului de gândire psihanalitic. Nu este însă necesara
o formare personală a coterapeutului, în terapia ps ° ^
namică şi nici o formare a fiecărui membru al ec pe
fiecare dintre procedeele terapeutice auxiliare, up
zările individuale ale coterapeutului, respectiv sup
zările de echipă ale supervizorilor de orientare ps
namică trebuie să susţină procedeul individua .
Munca de susţinere, respectiv completarea sc e
^aducere, este un proces de dialog al întregii ec
coterapeutul. Ambele părţi pot contribui la sc em
236 Ralf T. Vogel

pa va folosi mai ales coloana din stânga şi cea din centru

Sarcina coterapeutului constă atunci în înscrierea unui
procedeu în coloana din dreapta. în m od optim, schema
de traducere serveşte com unicării în şedinţa de echipă.
Alături de categoriile deja prezentate, de traducere a
procedeelor terapeutice auxiliare în term inologia psiho­
logiei Eului (cap. 16.3), în această schemă de traducere mai
sunt cuprinse alte trei categorii, pentru a da seama de spe­
cificitatea, de exemplu, a terapiei auxiliare creative.

a) Prin regresie, „teoria p sih o d in am ică înţelege un

proces prin care un individ sau un grup părăseşte
un nivel structural sau funcţional deja atins şi re­
vine la un nivel ontogenetic an terior al gândirii,
sim ţirii sau acţiu n ii" (K orner 2002). Procedeele
creativ-terapeutice sunt strâns asociate cu procese­
le tim purii în devenirea psihologică; de aceea pot
părea regresive şi sunt astfel folosite. Conceptul de
progresie indică procesul invers. Aici este vorba
despre schimbarea unor stări regresive identifica­
te şi ridicarea pacientului pe un nivel mai matur
din punctul de vedere al ontogeniei psihologice.
Unele procedee terapeutice auxiliare au tehnici şi
pentru acest lucru.
b) C ategoria clivajului terapeutic al Eului este legata
aici de capacitatea pe care o are pacientul pentru
autopercepţie şi introspecţie. Pentru a se putea ob­
serva pe sine şi situaţia conflictuală proprie este
necesară dobândirea unei anumite distanţe faţă de
acestea şi apoi, cu o parte a Eului — în general îm­
preună cu terapeutul — , privirea problemei pur^
„din exterior". Procedeele terapiei creative fa ci1
 Manual pentru integrarea metodelor... 237

tează un astfel de proces, care altm interi poate fi

distorsionat.
c) „ Categoria "d
iă lasă echipei, respectiv cotera-
esch
peutului spaţiu pentru alte întreprinderi de tradu­
cere. Aici contribuţia poate veni din am bele părţi
(de la echipă şi de la coterapeut).

B ibliografie

Auchter, Th & Strauss, L.V. (1999): K leines W orter-

buch der Psychoanalyse
Mertens, W. & Waldvogel, B. (2002): Handbuch psy-
choanalytischer Grundbegriffe
 20

Manual pentru psihoterapia în staţionar

Manual pentru integrarea metodelor terapeutice adjuvante

în conceptul integral psihodinamic
pentru pacientul/a

1. Prezentarea psihodinamicii:

2. Prezentarea cursului terapiei până în prezent (dacă

este deja posibil):
 Manual pentru psihoterapia în staţionar 239

3. prezentarea proceselor transferenţial-contratrans-

ferenţiale şi a eventualelor procese de identificare pro­
iectivă, precum şi a înfăţişărilor pe care le iau în echipă

4. Prezentarea scopurilor vizate prin integrare

Scop 1

Scop 2

Scop 3

5. Elaborarea schemei de traducere

240 Ralf T. Vogel

Schemă de traducere a proceselor terapeutice adjuvante în

terminologia psihodinamică

Pacientul/a.............................Data
D iagnostic:......................................
Interval de la in tern are................
(Procedee terapeuti­
Criteriile de moni­ ce asociate (adju­
Percepţia torizare a schimbă­ vante) şi eventual
terapeutului rii în terminologia metoda indicată de
psihanalitică acestea
Funcţii cognitive
ale Eului
Funcţii perceptive
ale Eului
Funcţii executive
ale Eului
Operaţii de
reprimare şi
eventual de apărare|
Constanţa 1
obiectului '
Operaţii 1
de reprimare
Elaborarea j
introiectului |
Lucrul cu / I
la Supraeu |
Regresie/ 1
progresie | J
Clivaj terapeutic al 1
Eului |
„Categorie [
deschisă" j J
 Manual pentru psihoterapia în staţionar 241

area î n terapia staţionară şi ambulatorie:

planificarea secvenţială a terapiei

Psihoterapia în am bulatoriu şi cea în staţionar au fost

prezentate aici ca două procedee diferite. Acest lucru nu
mai corespunde de m ult realităţii din asistenţa medicală,
unde cererea de a trata pacienţi cu tulburări grave de per­
sonalitate forţează planificarea în consecinţă a unor stra­
tegii terapeutice pe term en lung. „Planificarea secvenţia­
lă a terapiei" înseamnă aici planificarea unei „tratament
secund" (Vogel 2001), ca şi a unor metode terapeutice di­
ferite ca şcoală şi a unor settinguri terapeutice diferite.
Vogel & Mager (2003) au propus aici o schemă menită să
uşureze gândirea unei astfel de strategii pentru terape­
uţi, dar şi pentru instituţii (vezi mai jos). O terapie inte­
grală secvenţială astfel înţeleasă ar putea uni într-un în­
treg coerent travaliile de integrare din settingurile ambu­
latoriu şi respectiv staţionar propuse în această carte.
242 Ralf T. Vogel

Checklist pentru planificarea terapiei în cazul tulburărilor

severe ale personalităţii
N u m e ...........................................născut la...................
A d resa..............................................................................
Recomandat d e ..............................................................
Terapeutul la momentul resp ectiv ...........................

• Terapii şi măsuri de ajutorare psihosocială din trecut:

întrerupt Raport
de la.............la Instituţie
da/nu (de încheiere)?

• Abordări terapeutice planificate actualmente.

Abordarea Instituţia / Departamentul / Personal

• Abordări planificate pentru viitor

Abordarea Instituţie / Persoană Contact
Rezultat
la data de ...
 Manual pentru psihoterapia în staţionar 243

Structura reţelei planificate (se poate extinde în funcţie

de individ)
 Index
Antichitate 53
Carus 55, 61, 246
C om portam en t de evitare
1 1 4 ,1 2 4 -1 2 5 ,1 3 6 -1 3 8 ,1 7 0
Condiţionare 41, 64, 80, 120-
122,124 , 228-229
Empirism 53, 55, 80
Factori eficienţi terapeutici
14, 30-33, 35, 201, 231
Freud 39-41, 52, 56, 62-67, 69-
70, 73, 80, 82, 84, 92-94, 97,
125,131 ,169,171-172,181,
192, 194, 211, 213, 221,
249-251, 256, 267
Goethe 55-56
Hermeneutică 25, 48
Intersubiectivitate 24, 86-87,
181
Jung 24 ,4 7 , 56, 73-75, 96,106,
168, 211, 255, 261, 263
Kant 55-56, 61, 64
Marx 60, 71, 248, 251, 258
Mecanisme de apărare 41,
45, 48, 64, 85, 92, 171-173,
229
Neopsihanaliză 69
Pozitivism 2 3 ,1 0 8
Psihologia academ ică (empi­
rică) 61, 73, 79
Psihologia sinelui 31, 95-96
Psihoterapia liniilor directoa­
re 1 7 ,1 9 , 35, 109-110, 162-
164, 187, 198-199
Rezolvarea problemelor 130,
174
Structură psihică 25, 48, 65,
9 4 -9 5 ,1 0 0 ,1 2 8
Supervizare 87, 212, 231-232
Terapie cognitivă 23, 37-38,
51, 54, 61, 77, 79-84, 114,
128,130, 1 4 7-148,191,199
Terapie eclectică 3 6 ,1 8 2 ,1 8 7
Vise 58-59, 63, 66, 74-75, 214,
217
Watts 51-52, 269
 Bibliografie

Abramkowit penpsychotherapie u. Gruppendvnamik 2

P. 1 2 0 -4 0 7
Barde, B. (1993): Die psychotherapeutische Behandlung der Pa-
tienten durch ein therapeutisches Team. Zur The-
orie, Em pirie und Klinik der psychoanalytisch
orientierten stationăren Psy . Pfeiffer, Miinchen
Becker, H. (1988): Das H eidelberger staţionare Psychothera-
piekonzept. In: Becker, H. & Senf, W.: Praxis der
stationăren Psychotherapie. Thieme, Stuttgart
Becker, F. P & M ark graf J. (2002): G eneralisierte A ngststo-
rung. Ein Therapieprogram m . Beltz pvu, Wein-
heim
Becker, E. P. & Niindel, B. (2003): Die Generalisierte Angststo-
r u n g — State of the A rt. Psychotherapie 8 / 1 ,
P. 1 4 6 -1 5 5
Bemhard, P. (1996): Stand und Perspektiven psychosom atis-
cher Rehabilitation-Therapieplăne in der Psycho-
som atik. P rax. Klin. Verhaltensmed. u. Rehab. 9,
P. 2 5 6 -2 5 8
Bemhard, P. (1996): Stand und Perspektiven psychosom atis-
cher R ehabilitation. P rax. Klin. Verhaltensmed.
Reha 9, P. 2 5 6 -2 5 8
Bernstein, D. A. & Borkovec, T. D. (1992): Entspannungs-Trai-
ning. H an d b u ch d er P rogressiven M uskelen-
tspannung. Pfeiffer, M iinchen
Bettighofer, P. (1997): U bertragung und Gegenubertragung im
therapeutischen Prozes. Kohlhammer, Stuttgart
 246 Ralf T. Vogel

Bohus, M (2002): Borderline-Storung. Hogrefe, Stuttgart

Bolay, H.V. (1996): Grundlagen zur Musiktherapie-Forschung.
Urban & Fischer, Munchen
Bonstedt-Wilke, I. & Ruger, U. (1997): Kunst-und Gestaltungs-
therapie. In: Heigl-Evers, A., Heigl, F., O tt,J., Ru­
ger, U.: Lehrbuch der Psychotherapie. Gustav Fis­
cher, Liibeck, P. 390-398
Borgart, E.J., M eermann, R. (2004): Staţionare Verhaltensthe-
rapie. Huber, Bern.
Borg-Laufs, M. (ed.) (1999): Lehrbuch der Verhaltenstherapie
mit Kindern und Jugendlichen, dgvt, Tiibingen
Buchholz, M. (1999): Psychotherapie als Profession. Psychoso-
zial, Giefien
Buchkremper, G., Dengler, W., Batra, A. (2001): Integrative Psy­
chotherapie, psycho 27,11, P.569
Budjun, A. (1997): Die psycho-som atischen Verfahren. Kon-
zentrative Bewegungstherapie und Gestaltungs-
therapie in Klinik und Praxis. Verlag modernes
Lernen, Dortmund
Biihring, P. (2003): Psychosoziale Versorgung in der Medizin.
Bedarf steigt mit dem Fortschritt. Lucrare de doc­
torat în medicină, PP, 11, 2003, P 487-488
Bunt, L. (1998): Musiktherapie. Eine Einfiihrung fur psycho­
soziale und medizinische Berufe. Beltz, Wein-
heim
Butollo, W., Piesbergen, C., Hofling, P. (1996): Ausbildung und
methodische psychologischer Psychotherapeu-
ten. Rev. Psychol. 21, P. 126-137
Butollo, W., Posner, R., Wentzel, A. (1999): Integrative Psycho­
therapie bei Angststorungen. Huber, Bern
Campbell, D. (2000): Die Heilkraft der Musik. Droemer-Kna-
ur, Munchen
Caspar, F. (ed.) (1995): Psychotherapeutische Problemanalyse,
dgvt, Tiibingen
Carus, C. G. (1941): Psyche. Zur Entwicklungsgeschichte der
Seele. Stuttgart
Clarkin, J.F., Yeomans, F. E., Kernberg, O. F. (2001): Psychothe-
rapie der Borderline-Personlichkeit. Manual zur
psychodynamischen Psychotherapie. Schattauer,
Stuttgart
 Titlucapitol 247

Corsini, R. J. & R osen berg, B (1 9 5 5 ): M echanism s of group

p sy ch o th e ra p y : P ro cess and dynam ics. f. Ab?
norm . C oc. Psychol. 51, P. 406-411
Dahlbender, P .W (2(^)|Psydiotherapeutische Versorgungsstruk-
biren. In. Senf , W. & Decker-Voigt, H.-H.: Aus der
Sede gesipiclt. Eme Einfiihrung in die Musikthera-
pie. Mosaik bei Goldmann, Miinchen
Decker-Voigt, H .-H . (2001): Schulen der Musiktherapie. Ernst
Reinhardt, Basel
Dieckmann, H . (1979): M ethoden der analytischen Psvcholo-
gie. Walter, Olten
Dollard, J. Sc Miller, N . (1950): Personality and psychothera­
py. A analysis in term s of lear-ning, thinking and
culture. M cG raw Hill, New York
Draugelates, A. (2001): Musiktherapie. In: Vogel, R.T.: Die Psy-
chotherapiestation. Psychosozial, GieGen
Dreest, H. v. (1997): Heilen mit Musik. Musiktherapie in der
Praxis, dtv, Miinchen
Dtv-Lexikon nach Brockhaus, dtv, Miinchen 1980
Dubrawa, R. (1991): Integration korpertherapeutischer Metho­
den in die (staţionare) Verhaltenstherapie psycho-
somatischer Patienten. Prax. Klin. Verhaltensmed.
Rehabil. 4, P. 5 4 -5 9
Duhrssen, A. & Jorsw ieck, D. (1965): Eine empirisch-statistis-
che U n tersu ch u n g zur Leistungsfahigkeit psy-
choanalytischer Behandlung. Der Nervenarzt 36,
P. 1 6 6 -1 6 9
Duhrssen, A. (1972): Analytische Psychotherapie in Theorie,
P raxis und Ergebnissen. Van-denhoeck & Ru-
precht, Gottingen
Dulz, B„ Schreyer, D„ Nadolny, A. (2000): Staţionare Psychothe­
rapie: Von haltender Funktion, technischer Neu-
tralităt und personlicher Sympathie. In: Kemberg,
O. F., Dulz, B., Sachsse, U.: Handbuch der Border-
line-Storungen. Schattauer, Stuttgart
Eckert, J. (1999): Zwischen Therapieschulen und Allgemeiner
Psychotherapie: Verstellen „neue Săulen" nicht
den Blick in jede Richtung. Gruppenpsychother.
Gruppendynamik 35. Vandenhoeck & Ruprecht,
Gottingen
 248 Ralf T. Vogel

Egger, B. (1998): Losungsorientiertes Malen. Ein Kurzzeit-The-

rapie Modell. In: Kraus, W. (ed.): Die Heilkraft
des Malen. Beck, Miinchen
Ehlert, U. (1999): Verhaltensmedizin. In: Reinecker, H.: Leh-
rbuch der Verhaltenstherapie, dgvt, Tiibingen
Ehlers, A. & Marggraf, J. (1998): The psychophysiological mo­
del of panic attacks. In: EM -M elkamp, E. şi al.
(ed.): Fresh perspectives of anxiety disorders.
Swets & Zeklinger, Amsterdam
Engels, F. (1878): Herm Eugen Duhrings Umwălzung der Wis-
senschaft. 1878. In: Marx-Engels Werke 20
Engelmann, J. (2000): Manchmal ein bestimmter Klang. Ana-
lytische Musiktherapie in der Gemeindepsychia-
trie. Vandenhoeck & Ruprecht, Gottingen
Ermann, M. (1997): Psychotherapeutische und Psychosoma-
tische Medizin. Kohlhammer, Stuttgart
Eysenk, H. J. (1952): The effects of psychotherapy: an evalua-
tion. J. f. Cons. Psychol. 16, P. 319-324
Faber, F. R., Dahm, A., Kallinke, D. (1999): Kommentar Psycho-
therapie-Richtlinien. Urban & Fischer, Miinchen
Făh, M. & Fischer, G. (ed.) (1998): Sinn und Unsinn in der Psy-
chotherapieforschung. Psychosozial, GieBen
Fairburn, Ch.G. (2004): Ess-Atacken stoppen. Huber, Bern
Fehm, M. & Wittmann, H.-U. (2004): Wenn Schiichternheit
krank macht. Hogrefe, Gottingen
Fehm, L. & Fehm-Wolfsdorf, G. (2001): Hausaufgaben in der
Psychotherapie. Psychotherapeut 46,6, P. 386-391
Felber, R. & Reinhold, P. (2000): Anthroposophische Kunstthe-
rapie voi. 3: Musiktherapie und Gesangstherapie.
Urachhaus, Stuttgart
Fichter, M. M. (2003): Essstorungen. In: Leibing, E., Hiller, W,
Sulz, P.: Lehrbuch der Psychotherapie voi. 3, Ver­
haltenstherapie, CIP Medien, Miinchen
Fiedler, P. A. (1996): Verhaltenstherapie in und mit Gruppen,
pvu, Weinheim
Fiedler, P. A. (2000): Integrative Psychotherapie bei Personlic-
hkeitsstorungen. Hogrefe, Gottingen
Fiedler, P. (2001): Storungsspezifisch versus Allgemein? Psy-
chother. Psychosom. Med. Psychol. 2001,
P. 406-412
 Bibliografie 249

Fink, J- (l?9^ Beziehimg und Intervention. Thieme, Stuttgart

Fischer, G. (2000). Mehrdimensionale Psychodynamische Tra-
umatherapie. Manual zur Behandlung psycho-
U G.
Fischer, rSSST
r (2003). Neue w St6run8
Wege fn - Asan§er'
aus dem Trauma. Heidelberg
Walter Dds-
seldorf '
Fischer, G. & K lein, B. (1 9 9 7 ): P sych oth erap ieforsch u n g For-
s c h u n g s e p o c h e n , Z u k u n ftsp ersp ek tiv en * und
U m ris se e in e s d y n a m isch -b e h a v io ra le n Verfa-
hrens. In: H ild em an n , K. D. S & Potthoff, P.: Psy-
ch o th erap ie-Q u o vad is? H ogrefe, Gottingen
Fischer, G. & F ăh , M . (1998): Z u r Kritik der em pirischen Ver-
nunft in d er P sych oth erap ie (forschung). In: Făh,
M . & F isch e r, G. (ed .): Sinn und U nsinn in der
P sy ch o th erap ieforsch u n g. Psychosozial, Giefien
Fliegel, R , G roed er, W . M ., K unzel, R., Schulte,., Sorgatz, H.
(1994): Verhaltenstherapeutische Standardmetho-
den, p v u , W einheim
Frank, J. D. (1981): Die Heiler. W irkungsw eise psychotherape-
u tisch er Beeinflussung. Klett Cotta, Stuttgart
Freud, S. (1 8 9 5 ): S tu d ien iiber H y sterie, GW voi. I. Fischer,
Fran k fu rt a. M .-ra d . rom . de M aria şi Ion N asta-
sia: Studii d esp re isterie în S. Freud Opere, voi.
12, Ed. Trei, Bucureşti, 2005
Freud, S. (1905): Bruchstiicke einer Hysterie-Analyse. GW voi.
V. Fischer, Frankfurt a. M - trad. rom. de Georgeta
M itrea: „F rag m en t dintr-o analiză de isterie", în
S. Freu d C)pere, voi. 5, Ed. Trei, Bucureşti, 2001
Freud, S. (1909): A n alyse d er Phobie eines funfjăhrigen Kna-
ben. Studienausgabe 1975, voi. VEI. Fischer, Fran­
kfurt a. M .-tra d . rom . de R odica M atei: „Micul
H an s", în S. Freu d O pere, voi. 2, Ed. Trei, Bucu­
reşti, 1999
Freud, S. (1910a): Eine K indheitserinnerung des Leonardo da
Vinci. Studienausgabe 1989, voi. X. Fischer, Fran­
kfurt a M . - trad. rom. de Vasile Dem. Zamfires-
cu- O am intire din copilărie a lui Leonardo da
V inci", în S. Freud O pere, voi. 1, Ed. Trei, Bucu-
reşti, 1999
250 Ralf T. Vogel

Freud, S. (1910b): Uber Psychoanalyse. GW voi. VIII. Fischer,

Frankfurt a. M - trad. rom. de Leonard Gavriliu:
Cinci prelegeri de psihanaliză, în S. Freud Intro­
ducere în psihanaliză, prelegeri de psihanaliză.
Psihopatologia vieţii cotidiene, Ed. D idactică şi
Pedagogică, 1990
Freud, S. (1911): Formulierungen liber die zwei Prinzipien des
psychischen Geschehens. GW voi. VIII. Fischer,
Frankfurt a. M - trad. rom. de Gilbert Lepădatu:
Form ulări despre cele două principii ale
funcţionării psihice, în S. Freud Opere voi. 3, Ed.
Trei, Bucureşti, 2000
Freud, S. (1912): Zur Dynamik der Ubertragung. GW voi. VIII.
Fischer, Frankfurt a. M .- trad. rom. de Roxana
Melnicu: Despre dinam ica transferului, în S.
Freud Opere voi. 11, Ed. Trei, Bucureşti, 2004
Freud, S. (1913): Das Interesse an der Psychoanalyse. GW voi.
VIII. Fischer, Frankfurt a .M .- trad. rom. de Da­
niela ?tefănescu: Interesul pentru psihanaliză în
S. Freud Opere voi. 16, Ed. Trei, Bucureşti, 2007
Freud, S. (1914): Erinnern, Wiederholen, Durcharbeiten. GW
voi. X. Fischer, Frankfurt a.M - trad. rom. de Ro­
xana Melnicu: Amintire, repetiţie şi elaborare, în
S. Freud Opere voi. 11, Ed. Trei, Bucureşti, 2004
Freud, S. (1915a) Das Unbewusste. GW voi. X. Fischer, Fran­
kfurt a. M - trad. rom. de Gilbert Lepădatu: In-
conţtientul, în S. Freud O pere voi. 3, Ed. Trei,
Bucureşti, 2000
Freud, S. (1915b): Die Verdrăngung. GW. voi. X. Fischer, Fran­
kfurt a. M - trad. rom. de Gilbert Lepădatu: Re­
fularea, în S. Freud O pere voi. 3, Ed. Trei,
Bucureşti, 2000
Freud, S. (1915 c): Bemerkungen uber die Ubertragungsliebe,
GW voi. X. Fischer, Frankfurt a.M - trad. rom. de
Roxana M elnicu: R em arce despre iubirea de
transfer, în S. Freud O pere voi. 11, Ed. Trei,
Bucureşti, 2004
Freud, S. (1919): Wege der psychoanalytischen Therapie. Stu-
dienausgabe 1975, volum de completare. Fischer,
Frankfurt a. M .- trad. rom. de Roxana Melnicu:
 Bibliografie 251

Căile terapieipsihcmaUtice, în S. Freud Opere voi.

1 1 , Ed. Trei, Bucureşti, 2004
Freud, S. (1923): Das Ich und das Es. GW voi XIII Fisrhpr
Frankfurt a. M .- trad. rom. de G. Purdea şi Vasi-
6 e? \ Zn T f' reSCU: Eul * Se-ul' ^ S. Freud Ope­
re voi. 3, Ed. Trei, Bucureşti, 2000
Freud, S. (1964): GW voi. VIII. Fischer, Frankfurt a M
Freud, S. (1969): Vorlesungen zur Einfiihrung in die Psychoa-
nalyse. GW voi. XI. Fischer, Frankfurt a. M - trad.
rom. de Ondine Dăscăliţa, Roxana Melnicu şiRe-
inert Wilhelm: Introducere în psihanaliză, în S.
Freud Opere voi. 10, Ed. Trei, Bucureşti, 2004
Freud, S. (1989): Studienausgabe in elf Bănden. Fischer, Fran­
kfurt a. M.
Fromm, E. (1962): D ie philosophische Basis der Freudschen
P sy ch o an aly se. G esam tausgabe 1989, voi. VIII.
dtv, M iinchen
Frohne-Hagemann, I. (1999): M usik und Gestalt. Klinische
M u sik th erap ie als integrative Psychotherapie.
Vandenhoeck &. Ruprecht, Gottingen
Fromm, E. (1962): Die philosophische Basis der Freudschen
P sych oan alyse. G esam tausgabe 1989. voi. VIII.
dtv, Miinchen
Fromm, E. (1962): Jenseits der Illusionen. Die Bedeutung von
M arx und Freud. G esam tausgabe 1989. voi. IX.
dtv, M iinchen
Fromm, E. (1970): Freuds Modell des Menschen und seine ge-
sellschaftlichen Determinanten. Gesamtausgabe
1989. voi. VIII. dtv, Miinchen
Fiirstenau, P. (1971): Probleme der vergleichenden Psychothe-
rapieforschung. In: Bachmann, C. HL: Psychoa­
nalyse und Verhaltenstherapie. Fischer, Frankfurt
a. M. , T..
Gadamer, H. G. (1986): Hermeneutik II. Ges. Werke voi. 1, lu-
b in g e n T
Gorres, A. (1973): P s y c h o a n a l y s e u n d Verhaltenstherapie. m.
B a c h m a n n , C . H .: P s y c h o a n a l y s e u n d V e r h a lte n ­
s t h e r a p i e , F is c h e r , F r a n k f u r t a- M .
Golombek, E. (2000): Anthroposophische Kunsttherapie. u
hhaus, Stuttgart
252 Ralf T. Vogel

Grawe, K., Donaţi, R., Bernauer, F. (1994): Psychotherapie im

Wandel. Von der Konfession zur Profession. Ho-
grefe, Gottingen
Grawe, K. (1995): GrundriG einer Allgemeinen Psychothera­
pie. Psychotherapeut 40, P. 130-145
Grawe, K. (1997): Research-informed psychotherapy. Psycho-
therapy research. 7, P. 1-19
Grawe, K. (1998a): Psychologische Psychotherapie. Hogrefe,
Gottingen
Grawe, K. (1998b): Allgemeine Psychotherapie: Leitbild fur
eine empiriegeleitete psychologische Therapie.
In: Wagner, R. F. & Becker, P. (ed.): Allgemeine
Psychotherapie. Hogrefe, Gottingen
Grawe, K. (1995): Welchen Sinn hat Psychotherapieforschung?
Psychotherapeut 40, P. 96-106
Hagehulsmann, U. (2000): Therapieschulen. Gewinn oder Ver-
lust psychotherapeutischer Identităt? In: Strauss,
B. & Geyer, M. (ed.): Psychotherapie in Zeiten der
Verănderung. Westdeutscher Verlag, Wiesbaden
Hager, W, Leichsenring, F., Schiffler, A. (1999): Wann ermo-
glicht eine Therapiestudie direkte Wirkungsver-
gleiche verschiedener Therapieformen? Psychoth.
Psychosom. Med. Psychol.
Hager, W., Leichsenring, F., Schiffler, A. (1999b): Evaluation-
sparadigmen. Zur Bedeutung der Unterschei-
dung von vergleichenden und isolierten Evalua-
tionen in der Psychotherapieforschung. Psycho­
therapeut, 44, P. 234-240
Hain, P. (2001): Das Geheimnis therapeutischer Wirkung. Cari
Auer, Heidelberg
Hand, L, Goddman, W. K., Evers, U. (Hg.) (1992): Zwangssto-
rungen. Springer, Berlin
Hardt, J., Hebebrand, M. (2004): Stellungnahme zu Fiedler, P.
„Ressourcenorientierte Psychotherapie bei Per-
sonlichkeitsstorungen". Psychotherapeuten Jour­
nal 2/2004, P. 144-146
Hartmann, H. (1929): Ich-Psychologie und Anpassungspro-
blem. Int. Z. Psychoanal. 24, P. 62-135
Haubl, R. (1994): Evaluation. In: Haubl, R. & Lamott, F. (ed.):
Handbuch Gruppenanalyse. Qintessenz, Berlin
 Bibliografie 253

Hautzinger, M. (1994): Kognitive Verhaltenstherapie bei psy-

chischen Erkrankungen. Quintessenz, Berlin
Hautzinger, M. (1996): Verhaltenstherapie und kognitive The-
rapie. In: Reimer, Ch. u.a. (Hg.): Psychotherapie.
Springer, Berlin
Hautzinger, M. (Hg.) (2000): Kognitive Verhaltenstherapie bei
psychischen Storungen. Beltz pvu, Weinheim
Hautzinger, M. (2001): Depression im Alter. Ein kognitiv-ver-
haltenstherapeutisches Gruppenprogramm. Beltz
pvu, Weinheim
Hautzinger, M. (2003): Kognitive Verhaltenstherapie bei De-
pressionen. Beltz pvu, Weinheim
Hautzinger, M., Stark, W, Treiber, R. (1994): Kognitive Verhal­
tenstherapie bei Depressionen. Behandlungsan-
leitungen und Materialien. Beltz pvu, Weinheim
Hecker, J. (1994): Sind Psychotherapieabbriiche in psychoso-
matisch- psychotherapeutischen Heilverfahren
vermeidbar? Psycho 20, P. 42-47
Hegli, F. (1989): Ubergănge zwischen Sprache und Musik. Die
Wirkungskomponenten der Musiktherapie. Jun-
ferman, Paderborn
Hegli, F. (1993): Improvisation und Musiktherapie. Moglic-
hkeiten und Wirkung freier Musik. Junfermann,
Paderborn
Henzler, Ch. & Riedl, I. (2004): Maltherapie. Kreuz, Stuttgart
Hinsch, R. & Wittmann, P. (2003): Soziale Kompetenz kann
man lernen. Das Patientenbuch zum GSK. Beltz
pvu, Stuttgart
Hinsch, R. & Pfingsten, U. (2000): Gruppentraining sozialer
Kompetenz. Grundlagen, Durchfuhrung, Behan-
dlungsbeispiele. Beltz pvu, Stuttgart
Hiller, W, Leibing, E., Leichsenring, F., Sulz, P. (2004): Leh-
rbuch der Psychotherapie voi. 1, Wissenschaftli-
che Grundlagen der Psychotherapie. CIP Medien,
Miinchen
Hoffmann, S. O., Egler, U. X, Bassler, M., Nickel, R., Pozrack, F.,
Posch, U. (1998): Psychotherapeutische Kombina-
tionsbehandlung. Psychotherapeut 48, P. 282-287
Hoffmann, S.O. (2004): Exposition bei Ăngsten und Zwăngen.
Beltz pvu, Weinheim
 254 Ralf T. Vogel

Holm-Hadula, R. M. (1997): Die psychotherapeutische Kunst.

Hermeneutik als Basis therapeutischen Han-
delns. Vandenhoeck & Ruprecht, Gottingen
Hornung, W.P. (2004): Psychoedukation Zwangsstorungen.
Urban & Schwarzenberg, Miinchen
Horowitz, M. J. (1976): Stress response Syndromes. J Verlag,
New York
Horowitz, M. J. (1979): States of Mind. Plenum Medical, New
York
Hoyer, J., Jacobi, F., Leibing, E. (2003): Gesprăchsfuhrung in
der Verhaltenstherapie. In: Leibing, E., Hiller, W.,
Sulz, P.: Lehrbuch der Psychotherapie voi. 3, Ver­
haltenstherapie. CIP Medien, Miinchen
Hoyer, j. (2004): Zeitgemăfie Behandlung der Angststorungen.
DNP 7-8/04, P. 24-30
Jacobi, C, Thiel, A., Paul, T. (2000): Kognitive Verhaltensthera­
pie bei Anorexia und Bulimia nervosa. Beltz pvu,
Weinheim
Jacobi, F. & Poldrack, A. (ed (2000): Klinisch-psychologische
Forschung. Hogrefe, Gottingen
Jacobi, J. (1992): Vom Bilderreich der Seele. Wege und Umwe-
ge zu sich selbst. Walter, Ol ten
Jaeggi, E. (1983): Psychotherapie in der Ambulanz. Was bes-
timmt die Beziehung zwischen Therapeut und
Patient? Partnerberatung 3, P. 107-117
Jaeggi, E. (1997): Zu heilen die zerstofienen Herzen. Rowohlt,
Hamburg
Jaeggi, E., Rohner, R., Wiedemenn, M. (1999): Klinische Psy-
chologie. Was ist das? Seehammer, Weyarn
Jaeggi, E., Godde, G., Hegener, W, Moller, H. (2003): Tiefen-
psychologie lehren - Tiefenpsychologie lernen.
Klett-Cotta, Stuttgart
Janssen, R L. (1987): Psychoanalytische Therapie in der Klinik.
Klett-Cotta, Stuttgart
Janssen, P. L., Martin, K., Tress, W, Zaudig, M. (1998): Struk-
tur und Methodik der stationăren Psychothera­
pie aus psychoanalytischer und verhaltensthe-
rapeutischer Sicht. Psychotherapeut 43,
P. 265-276
Jullien, F. (1999): Uber die Wirksamkeit. Merve Verlag, Berlin
 Bibliografie 255

jullien, F. (2002): Der Umweg uber China. Ein Ortwechsel des

Denkens. Merve Verlag, Berlin
lung/ C. G. (1924): Analytische Psychologie und Erziehung.
GW voi. 17, 1971. Walter, Olten- trad. rom. de
Viorica Niţcov: Importanţa psihologiei analitice
în educaţie, în C.G. Jung: Opere complete voi 17,
Ed. Trei, Bucureşti, 2006
lung/C. G. (1929): Ziele der Psychotherapie. GW voi. 16,1971.
Walter, Olten
Jung, CG. (1936): Der Begriff des kollektiven Unbewufiten.
GW voi. 19/1. 1971 Walter, Olten-trad. rom. de
Vasile Dem. Zamfirescu: Conceptul de inconţtient
colectiv, în C. G. Jung Opere complete voi. 1, Ed.
Trei, Bucureşti, 2003
Jung, C. G. (1946): Psychologie der Obertragung. GW voi. 16,
1971. Walter, Olten-trad. rom. de Gabriel Kohn:
Psihologia transferului, în C. G. Jung Personali-
tateşitransfer, Ed. Teora, Bucureşti, 1997
Jung, C. G. (1947): Theoretische Uberlegungen zum Wesen
des Psychischen. GW voi. 8, 1971. Walter, Ol­
ten
Jiittemann, G. (ed.) (1983): Psychologie in der Verănderung.
Perspektiven fur eine gegenstandsangemessene
Forschungspraxis. Beltz, Weinheim
Kanfer, F. H. & Phillips, J. P. (1970): Learning foundations of
behaviour therapy. Wiley, New York
Kanfer, F. H. & Goldstein, A. P. (ed.) (1977): Moglichkeiten der
Verhaltensănderung. Urban & Schwarzenberg,
Miinchen
Kanfer, F. H-, Reinecker, H., Schmelzer, D. (1996): Selbstmana-
gement-Therapie. Springer, Berlin
Kachele, H., Novak, P., Traue, H. C. (1989): Psychotherapeu-
tische Prozesse. Zeitschr. f. psychosom. Med. u.
Psychoanal. 35, P. 363-382
Kemberg, O. F. (2000): D ie iib ertra g u n g sfo k u ssierte (oder psy-
c h o d y n a m is c h e ) P s y c h o th e r a p ie v o n P a tien ten
m it ein er B ord erlin e-P erso n lich k eitso rg an isatio n .
In: Kernberg. O. F., Dulz, B., Sachsse, U.: Han-
dbuch der Borderline-Storungen. Schattauer,
Stuttgart
256 Ralf T. Vogel

Knapp, G. (1982): Begriff und Bedeutung des Unbewussten

bei Freud. In: Eicke, D. (ed.): Tiefenpsychologie,
voi. 1. Beltz, Weinheim
Knickenberg, R. & Meermann, R. (1991): Psychopharmakathe-
rapie und Verhaltenstherapie. In: Meermann, R.
& Vandereycken, W. (ed.): Verhaltenstherapeutis-
che Psychosomatik in Klinik und Praxis. Schatta-
uer, Stuttgart
Konig, K. (1993): Einzeltherapie auGerhalb des klassischen Set-
tings. Vandenhoeck & Ruprecht, Gottingen
Konig, K. (1995): Einfuhrung in die staţionare Psychotherapie.
Vandenhoeck & Ruprecht, Gottingen
Kobelt, A., Schmid-Ott, G., Kiinsebeck, H.-W, Grosch, E.,
Hentschel, J., Malewski, R, Lamprecht, F. (2000):
Bedingungen erfolgreicher ambulanter Nac-
hsorge nach stationărer psychosomatischer Re-
habilitation. Praxis Klin. Verh.med. u. Rehab.
52, P. 16-23
Korner, J. (2002): Regression-Progression. In: Mertnes, W. &
Waldvogel, B. (ed.): Handbuch psychoanalytis-
cher Grundbegriffe. Kohlhammer, Stuttgart
Kohut, H. (1973): Narzissmus. Suhrkamp, Frankfurt a. M.
Kohut, H. (1975): Die Zukunft der Psychoanalyse. Suhrkamp,
Frankfurt a. M.
Kohut, H. (1996): Wie heilt die Psychoanalyse? Suhrkamp,
Frankfurt a. M.
Kraus, W. (1998): Von der Heilkraft der Musik. In: Kraus,
W (ed.): Die Heilkraft der Musik. Beck, Miin-
chen
Krause, R. (1997): Allgemeine Psychoanalytische Krankheit-
slehre voi. 1 ţi. 2. Kohlhammer, Stuttgart
Kiihnlein, I. & Mutz, G. (1996): Psychotherapie als Transfor-
mationsprozefi. Westdeutscher Verlag, Opladen
Kutter, P. (1992): Anmerkungen eines Psychoanalytikers zum
Menschenbild von Psychotherapeuten. In: Lieb,
H. Sc Lutz, R. (ed.): Verhaltenstherapie - ihre En-
twicklung - ihr Menschenbild. Verlag f. Angew.
Psychologie, Gottingen
Laban, R. von (ed.) (1988): Die Kunst der Bewegung. Noetzel,
Willheimshafen
 Bibliografie 257

Lakatos, A. & Reinecker, H. (1999): Kognitive Verhaltensthe-

rapie bei Zwangsstorungen. Ein Therapiemanu-
al. Hogrefe, Gottingen
Langf H. (ed.) (2003): W irkfaktoren der Psychotherapie. Ko-
nigh & Neumann, Wurzburg
Lang, P» J* (1993). The network modell of emotion. In: Wyer,
R. P. & Srull, T. K. (ed.): Perspectives on anger
and emotion: Advances in social Cognition (voi.
6). Erlbaum, New York
Langenberg, M. (1997): M usiktherapie. In: Heigl-Evers, A.,
Heigl, E , Ott, J-, Riiger, U.: Lehrbuch der Psycho­
therapie. Gustav Fischer, Liibeck
Laplanche, J. & Pontalis, J.-B. (1982): Das Vokabular der Psy-
choanalyse. Bd. 1 u. 2. Suhrkamp Taschenbuch,
Frankfurt a.M .- trad. rom. de Radu Clit, Alfred
Dumitrescu, Vera Ţandor, Vasile Dem. Zamfires-
cu: Vocabularul psihanalizei, Ed. Humanitas,
Bucureşti, 1994
Lehmann, E. (2001): Das Pflegeteam der psychotherapeutisch
orientierten Spezialstation. In: Vogel, R.T. (ed.):
Die Psychotherapiestation. Psychosozial, Giefien
Leibing, E., Hiller, W, Sulz, P. (2003): Lehrbuch der Psychothe­
rapie, voi. 3. Verhaltenstherapie. CIP Medien,
Miinchen
Leithăuser, Th. & Volmerg, B. (1979): Anleitung zur empiris-
chen Hermeneutik-Textinterpretation als sozial-
wissenschaftliches Verfahren. Suhrkamp, Fran­
kfurt a. M.
Liebertz, K. & Ciemer, P. (2000): Hintergrunde des Abbruchs
von stationăren Psychotherapien. In: Psychothe-
rapeut 45, P. 286-291
Linden, M. (2000): Systematische Desensibilisierung. In: Lin-
den, M. & Hautzinger, M. (ed.): Verhaltensthera­
pie. Techniken und Einzelverfahren. Springer,
Berlin
Linden, M. & Hautzinger, M. (ed.) (2000): Verhaltenstherapie.
Techniken und Einzelverfahren. Springer, Berlin
Linehan, M. (1996a): Dialektisch-Behaviorale Therapie der Bor-
derline-Personlichkeitssto-rung. CIP Medien,
Miinchen
258 Ralf T. Vogel

Linehan, M. (1996b): Trainingmanual zur Dialektisch-Behavio-

ralen Therapie. CIP Medien, Miinchen
Little, M. (1951): Counter-Transference and the patient's res-
ponse to it. Int. J. Psychoanal. 32: P. 32-40
Lohmer, M. (2002): Borderline-Therapie. Schattauer, Stuttgart
Loth, W. (1998): Auf den Spuren hilfreicher Verănderungen.
Das Entwickeln klinischer Kontrakte. Verlag mo-
dernes Lernen, Dortmund
Lowen, A. (1986): Bio-Energetik. Rowohlt, Reinbeck
Luborsky, L. (1984): Principles to psychoanalytic psychothe-
rapy. A manual for supportive-expressive treat-
ment. Basic Books, New York
Luborsky, L., Singer, B., Luborsky, L. (1975): Comparative stu-
dies of psychotherapies: Is it true that „everybo-
dy has won and all must have prices"? Arch. of
Gen. Psychiatry. 32, P. 995-108
Lutz, W., Tholen, S-, Kosfelder, J. (2004): Ungiinstige Behan-
dlungsverlăufe in der Psychotherapie - auch ein
Beitrag zur Wiederentdeckung des Individuums
in der Psychotherapieforschung. Verh. Th. u.
Verh. Med. 4/2004, P. 438-459.
Lorenzenr, A. (1984): Intimităt und soziales Leid. Fischer, Fran-
kfurt a.M.
Maaser, R., Besuden, F., Bleicher, F., Schiitz, R. (1994): Theorie
und Methode der korperbezogenen Psychothe­
rapie. Kohlhammer, Stuttgart
Mahoney, M. J. (1977): Kognitive Verhaltenstherapie. Pfeiffer,
Miinchen
Margraf, J. (ed.) (2000): Lehrbuch der Verhaltenstherapie, voi.
1 ţi. 2. Springer, Berlin
Margraf, J. & Schneider, P. (1990): Panik. Springer, Berlin
Margraf, L. & Schneider, P. (1992): Die Therapeut-Patient-Bezie-
hung in der Verhaltenstherapie. Rottger, Miinchen
Margraf, J. & Fehm, L. (1996): Angstkrankheiten: Verhalten­
stherapie. In: Senf, W. & Broda, M.: Praxis der
Psychotherapie. Thieme, Stuttgart
Marx, K. (1884): Das Kapital voi. 3. In: Marx-Engels Werke 25
Meermann, R. & Vandereycken, W. (1991): Verhaltenstherape-
utische Psychosomatik in Klinik und Praxis.
Schattauer, Stuttgart.
 Bibliografie 259

fyleichenbaum, D. (1979): Kognitive Verhaltensmodifikation.

Urban 8c Schwarzenberg, Miinchen
benzen, K.H. (2000): Eine kleine Geschichte der Kunstthera-
pie. AFRA, Butzenbach
Merritt, P. (1998). Die heilende Kraft der klassischen Musik.
Kosel, Miinchen
Mertens, W. (1993): Einfiihrung in die psychoanalytische The-
rapie, voi. 1—3. Kohlhammer, Stuttgart— trad.
rom. de Roxana MelnicuşiDana Verescu: Introdu­
cere în terapia psihanalitică, Ed. Trei, Bucureşti
2003 y
Mertens, W. (1994): Psychoanalyse auf dem Prufstand? Eine
Erwiderung auf die Meta-analyse von Klaus Gra-
we. Quintessenz, Berlin
Mertens, W. (2000): Grundlagen der psychoanalytischen The-
rapie. In: Senf, W. & Broda, M.: Praxis der Psy-
chotherapie. Thieme, Stuttgart
Mertens, W. & Waldvogel, B. (ed.) (2002): Handbuch psychoa-
nalytischer Grundbegriffe. ed. A Ila. Kohlham-
mer, Stuttgart
Meyer, A.-E. (1990): Die Zukunft der Psychosomatik in Deut-
schland - eine Illusion? Psy-choth. Psychosom.
med. Psychol. 40, P. 337-345
Meyer, A.-E. Hautzinger, M. (2004): Manisch-depressive Sto-
rungen. Kognitiv-verhaltenstherapeutisches Be-
handlungsmanual. Beltz pvu,
Metziger, Th. & Schumacher, R. (1999): Bewusstsein. In: San-
dkuhler, H. J. (ed.): Enzyklopădie Philosophie,
voi. 1. Felix Meiner, Hamburg
Mies, Th. & Brandes, H. (1999): Das Unbewusste. In: Sandku-
hler, H. J. (ed.): Enzyklopădie Philosophie, voi. 2.
Felix Meiner, Hamburg
Migone, P. (2001): Psychoanalysis and cognitive behavioural
therapy. Int. J. Psychoanal. 82, P.984-990
Milonig, B., Steiner, H., Walter, G., Zyhlarz, G., Griinberger, J.,
Linzmayer, L., Kasper, P. (1997): Die Klinische An-
wendung bewegungsanalytischer Therapie Me-
thode Cary Rick. In.: Hofmann, R, Lux, M., Probst,
Ch., Steinbauer, M., Taucher, J., Zapotoczky, H.-G.
(ed.): Klinische Psychotherapie. Springer, Wien
 260 Ralf T. Vogel

Milton, J. (2001): Psychoanalysis and cognitive behavioural

therapy - rival paradigms or common ground.
Int. J. Psychoanal. 82, P. 431-447
Moldzio, A. & Schmid-Siegel, B. (2002): Selbstverletzendes Ver-
halten. Psychotherapeut 47, P. 165-170
Moser, T. (1994): Odipus in Panik und Triumph. Eine Korper-
psychotherapie. Suhrkamp, Frankfurt a.M.
Mowrer, O. H. (1960): Learning theory and behavior. Wiley,
New York
Mruck, K. & Mey, G. (1998): Qualitative Forschung. In: Jacobi,
F. & Poldrack, A.: Klinisch-psychologische For­
schung. Hogrefe, Gottingen
Munsch, P, Schneider, P., Margraf, J. (2003): Panikstorungen
und Agoraphobie. In: Leibing, E., Hiller, W, Sulz,
K. D.: Lehrbuch der Psychotherapie, voi. 3, CIP
Medien, Miinchen
Mussgay, L., Terprten, G., Mans, E., Jiirgensen, R., Bast, H.,
Grothgar, B., Riiddel, H. (2001): Behandlungsab-
briiche in der stationăren psychosomatischen Re-
habilitation: der EinfluR von Persdnlichkeit, Diag-
nose und Lebenssituation. In Pra. Klin. Verhal-
tensmed. Rehab. 53, P. 42-49
Neel, A. F. (1983): Handbuch der psychologischen Theorien.
Fischer, Frankfurt a. M.
Neudeck, P., Wittchen, H.-P (2005): Konfrontationstherapie bei
psychischen Storungen. Hogrefe, Gottingen
Nietzsche, F.: Sămtliche Werke, Kritische Studienausgabe, ed.
1-15. dtv, Miinchen
Nosper, M. (1999): Der Erfolg psychosomatischer Rehabilita-
tion in Abhăngigkeit von der Behandlungsdau-
er. Psychoth. Psychosom. Med. Psychol. 49, P.
354-360
Oberhoff, (2002): Psychoanalyse und Musik. Psychosozial,
Gottingen
Oevermann, U., Allert, T-, Konau, E., Krambeck, J. (1979): Die
Methodologie einer „objektiven Hermeneutik"
und ihre allgemeine forschungslogische Bedeu-
tung in den Sozialwissenschaften. In: Soeffner, H.
G. (ed.): Interpretative Verfahren in den Sozial-
und Textwissenschaften. Metzlersche Verlagsbuc-
hhandlung, Stuttgart
 Bibliografie 261

Qevennann, U. (1993): Struktureigenschaften supervisorischer

Praxis. In: Barde, B. & Or-linsky, D.E. (1994):
Learning from many Masters. Psychotherapeut
39, P. 2-9 J F
Qrlinsky, D. E. (1991). Theory in Psychotherapy and Psycho-
therapy Research. Chicago. Lindauer Psychothe-
rapie-Tage, Abstractband
Qrlinsky, D. E. & Howard, K. J. (1986): Process and outcome
in psychotherapy. In: Gar-field, P. L. & Bergin, A.
E. (ed.): Handbook of psychotherapy and beha-
vior change. Wiley, New York
Otscheret, L. (2004a): Dialektik ohne Dialog. Intersubjektivităt
bei C. G. Jung. In: Analytische Psycholoeie
4/2004, P. 395-422
Otscheret, L. (2004): Psychoanalytische Supervision aus inter-
subjektivitătspsychologischer Sicht. In: Analytis­
che Psychologie 136, P. 224-235
Paar, G. H. & Kriebel, R. (1998): Staţionare Psychotherapie in
der Psychosomatischen Rehabilitation in Deut-
schland. Psychotherapeut 43, 5/98, P. 310-315
Parfy, E. (1998): Psychotherapie: Eine Profession am Weg zur
Integration. Faculitas, Wien
Parfy, E. (1996): Die Integration von psychotherapeutischen
Theorien unterschiedlicher Schulen. Psychother.
Forum 4, P. 85-99, Springer, Wien
Parfy, E., Schuch, B., Lenz, G. (2003): Verhaltenstherapie. Mo­
deme Ansătze fur Theorie und Praxis. UTB, Wien
Pawlow, I. P. (1927): Conditioned reftexes. Oxford University
Press, Oxford
Peter, B., Kraiker, C., Revensdorf, D. (ed.) (1990): Hypnose und
Verhaltenstherapie. Fluber, Bern
Petermann, F. & Petermann, U. (1993): Training mit Jugendli-
chen. Forderung von Arbeitsund Sozialverhalten,
pvu, Weinheim
Petzold, H. G. (ed.) (1999): Integrative Therapie. Junferrnann,
Paderborn
Pitschel-Walz, G., Băuml, J., Kissling, W. (2003): Psychoeduka-
tion Depression. Urban & Schwarzenberg, Mun-
chen
Polnanyi, M. (1958): Personal knowledge. London
 262 Ralf T. Vogel

Polnayi, M. (1969): Knowing and being. London

Pinsof, W. M., Wynne, L. C. (1995): The effectiveness and effi-
ciency of Marţial and Familiy Therapy. Introduc-
tion to the special issue. J. of, Marţial a. Family
Therapy 21/4, P. 341-343
Pongratz, L. J. (1983): Hauptstromungen der Tiefenpsycholo-
gie. Kroner, Stuttgart
Racker, H. (1968): Ubertragung und Gegeniibertragung. Emst
Reinhardt, Miinchen
Radd, v. M. (1990): Die Gruppe als therapeutisches Element in
der stationăren Psychotherapie. In: Lang, H. (ed.):
Wirkungsfaktoren der Psychotherapie. Springer,
Berlin
Radd, v. M., Schors, R., Heinrich, G. (1994): Staţionare psy-
choanalytische Psychosomatik. In: Strauss, B. &
Meyer, A. E.: Psychoanalytische Psychosomatik.
Schattauer, Stuttgart
Reddeman, L. (2001): Imagination als heilsame Kraft. Pfeffer,
Stuttgart
Reddemann, L. (2004): Psychodynamisch-imaginative Trau-
matherapie. PITT - Das Manual. Pfeiffer, Stuttgart
Reich, W. (1994): Charakteranalyse. Kiepenheuer & Witsch,
Koln
Reik, T. (1976): Horen mit dem dritten Ohr. Die innere Erfa-
hrung eines Psychoanalytikers. Hofmann und
Campe, Hamburg
Reimer, C. & Riiger, U. (2002): Psychodynamische Psychothe-
rapien. Lehrbuch der tiefenpsychologisch orien-
tierten Psychotherapien. Springer, Berlin.
Reinecker, H. (1993): Phobien. Hogrefe, Gottingen
Reinecker, H. (1994): Grundlagen der Verhaltenstherapie, pvu,
Weinheim
Reinecker, H. (1998): Zwănge. Huber, Bem
Reinecker, H. (1999): Lehrbuch der Verhaltenstherapie, dgvt,
Tubingen
Reinecker, H. (2000a): Verhaltenstherapie. In: Senf, W. & Bro­
da, M.: Praxis der Psychotherapie. Thieme, Stut-
tgart
Reinecker, H. (2000b): Bestrafung. In: Linden, M. & Hautzin-
ger, Verhaltenstherapie Manual. Springer, Berlin
 Bibliografie 263

Remmler, H. (1998): Sterben und Tod in der Musik Bachs und

r Mozarts. In: Frick, E. & Rick, G. (1989): Tanzthe-
rapie. Eine Einfiihrung in die Grundlagen. Stut-
tgart
Riedel I. (1992): Maltherapie: Eine Einfiihrung auf der Basis
von C. G. Jung. Kreuz, Stuttgart
Roemer De, A. (2000): Panik-Ratgeber. Karger, Germerjng
Ross, A. O. & Petermann, F. (1987): Verhaltenstherapie mit Kin­
der und Jugendlichen. Hippokrates, Stuttgart
Roth, W. (2003): Einfiihrung in die Psychologie C. G. Jungs.
Walter, Diisseldorf
Roth, D. & Rehm, L. P. (1985): Therapiernanual zur Selbstkon-
trolltherapie der Depression in Gruppen. In: Sulz,
P. (ed.): Verstăndnis u. Therapie der Depression.
Emst Reinhardt, Miinchen
Reber, A. P. (1967): Implicit Learning of Artificial Grammars.
Journal of Verbal Learning and Verbal Behavior
6, P. 855-863
Regenbogen, A. (1978): Verhalten. In: Sandkuhler, H. J. (ed.):
Enzyklopădie Philosophie. voi. 2, P. 1687-1691
Reimer, C. & Riiger, U. (2003): Psychodynamische Psychothe-
rapien. Springer, Berlin
Rudolf, G. & Grawe, K. (2004): Wer profitiert von einer langen
und intensiven Therapie? DNP 2/04, P. 17-20
Sachse, R. (2001): Psychologische Psychotherapie der Person-
lichkeitsstorungen. Hogrefe, Gottingen
Sachse, R. (2002): Histrionische und narzisstische Personlic-
hkeitsstorungen. Hogrefe, Gottingen
Sandler, J. (1976): Gegeniibertragung und Bereitschaft zur Rol-
leniibernahme. Psyche 30, P. 297-305
Sandler, J. (1983): Die Beziehung zwischen psychoanalytischen
Konzepten und psychoanalytischer Praxis. Psy­
che, 37, P. 577
Sass, H. & Herperzt, P. (ed.) (1999): Psychotherapie von Per-
sonlichkeitsstorungen. Thieme, Stuttgart
Schulz, W. & Vogler, I. (1983): Kopfschmerztherapie. Urban &
Schwarzenberg, Miinchen
Schădle-Deininger, H. & Villinger, U. (1997): Praktische Psy-
chiatrische Pflege. Arbeitshilfen fur den Alltag.
Psychiatrie, Bonn
 264 Ralf T. Vogel

Schill de, S. (1997): Die Bequemlichkeit bequemer Annahmen.

In: Schill de, S., Lebovici, P., Kăchele, H.: Psy-
choanalyse und Psychotherapie. Herausforde-
rungen und Losungen fur die Zukunft. Thieme,
Stuttgart
Schepank, H. (1994): Die Versorgung psychogen Kranker aus
epidemiologischer Sicht. Psychotherapeut 39,
P. 220-229
Schneider, G. (ed.) (1999): Psychoanalyse und bildende Kunst.
Edition Dikord, Tiibingen
Schottenlohrer, G. (2000): Kunst- und Gestaltungstherapie,
eine praktische Einfiihrung. Kosel, Miinchen
Schreiber, K. (2000): Thesen zur Teamarbeit aus dem Blickwin-
kel einer Therapeutin fur Konzentrative Bewe-
gungstherapie. In: Tress, W, Woller, W, Horn, E.
(ed.): Psychotherapeutische Medizin im Kranken-
haus - State of the art. VAS, Frankfurt a. M.
Schmidt, H. (1978): Philosophisches Worterbuch, Kroner, Stut­
tgart
Schopenhauer, A. (1995): Der handschriftliche Nachlass. voi.
I-V, Miinchen
Schopenhauer, A. (1990): Philosophische Vorlesungen voi..
I-IV, Miinchen
Schulte, D. (2001): Messung und SichersteJlung der Manual-
treue in kontrollierten Therapiestudien. Psycho­
therapeut 6/2, P. 193-198
Schulz, H., Lang, K., Lotz-Rambaldi, W., Biirger, W, Koch, U.
(1999): Analyse von Behandlungsabbriichen in
der stationăren psychosomatischen Rehabilita-
tion anhand von Basisdokumentationen zweier
Kliniktrăger. Psychosom. Psychoth. u. med. psy-
chol. 49, P. 326-336
Schulz, H., LotzRambaldi, W, Koch, U-, Jiirgensen, R., Riiddel,
H. (1998): Behandlungserfolg stationărer psycho-
somatischer Rehabilitation nach differentieller
Zuweisung auf Stationen mit entweder psychoa-
nalytischem oder verhaltenstherapeutischem
Konzept - Ergebnisse einer Ein-Jahreskatamnese.
Vortragsmanuskript
Schwabe, Ch. & Rohrborn H. (1996): Regulative Musikthera-
pie. Gustav Fischer, Stuttgart
 Bibliografie 265

Schrnidt, H. (1978). Philosophisches Worterbuch, Komer, Stut-

tgart
Schmidt-Traube, G. (2000): Panikstorung und Agoraphobie.
Ein Therapiemanual. Hogrefe, Gottingen
Sender, I. (2000): Ratgeber BorderUne-Syndrom. CIP Medien,
Miinchen
Senf, W. (1988). Tbeorie der stationăren Psychotherapie. In:
Becker, H. & Senf, W.: Praxis der stationăren Psy­
chotherapie. Thieme, Stuttgart
Shapiro, D.A. (1990): Lessons in History: three generations of
psychotherapy research.
Paper for the Annual Meeting of the Society of Psychothera­
py Research. Wintergreen, USA
Siegel, A. M. (2000): Einfiihrung in die Selbstpsychologie. Koh-
lhammer, Stuttgart
Siegl, J. & Reinecker, H. (2003): Verhaltenstherapeutische In-
terventionen. In: Leibing, E., Hiller, W., Sulz, P.:
Lehrbuch der Psychotherapie. voi. 3, Verhalten-
stherapie. CIP Medien, Miinchen
Simmel, E. (1993): Psychoanalyse und ihre Anwendungen. Fis-
cher, Frankfurt a. M.
Skinner, B. F. (1953): Science and human behavior. Macmillan,
New York
Smith, E. & Grawe, K. (2000): Die Rolle der Therapiebeziehung
im therapeutischen Prozefi - Gefahren und Chan-
cen. Verhaltensth. u. Verhaltensmed. 21, 4,
P. 421^138
Smith, E. & Grawe, K. (2000): Therapiebeziehung im therape­
utischen ProzeB - Gefahren und Chancen. Verhal­
tensth. u. Verhaltensmed. 21, 4. P. 421-438
Sondermann, D. (1996): Musiktherapie. In: Ahrens, P (ed.):
Lehrbuch der psychotherapeutischen Medizin.
Schattauer, Stuttgart
Song, C.-P. (1989): Theologie des dritten Auges. Vandenhoeck
& Ruprecht, Gottingen
Soppa, Y. & Zucker, B. (1997): Kunst- und Gestaltungsthera-
pie. In: Ahrens, St. (ed.): Lehrbuch der Psycho­
therapeutischen Medizin. Schattauer, Stuttgart
StadtmuUer, G., Schumm, P, Wemer, D. (2001): Empirische Er-
gebnisse stationărer Psychotherapie im Rahmen
 266 Ralf T. Vogel

eines multimodalen Ansatzes. In: Klingelhofer,}.,

Vogler, J. (ed.): Humanistlsch-integrative Psycho-
therapie in der stationăren Psychosomatik. Sel-
bstverlag, Bad Gronenbach
Stampfet, TG. & Levis, D.J. (1968): Implosive therapy - A be-
havioural therapy? Behavioural Research and
Therapy 6, P. 31-36
Stangier, U., Heidenreich, Th., Peitz, M. (2003): Soziale Pho-
bien. Ein kognitiv-verhaltenstherapeutisches Be-
handlungsmanual. Beltz pvu Stavemann, U.
(2003): Sokratische Gesprăchsfuhrung in Thera-
pie und Beratung. Beltz pvu, Weinheim
Steinhausen, H.-C, v: Aster, (ed.) (1993): Handbuch der Ver-
haltenstherapie und Verhaltensmedizin bei Kin-
dern und Jugendlichen. Beltz, Weinheim
Stephanos, P (1973): Analytisch-psychosomatische Therapie.
Methode und Ergebnisse einer stationăren Be-
handlung durch eine Therapeutengruppe. Hu-
ber, Bern
Storig, H. J. (1978): Kleine Weltgeschichte der Philosophie. Fis-
cher, Frankfurt a. M.
Strauss, B. (2001): Abschied vom Dodo-Vogel: Storungsspezi-
fische versus allgemeine Therapie aus der Sicht
der Psychotherapieforschung. Psychother. Psy-
chosom. Med. Psychol., P. 425-429
Streek, U. (2000): Fokus und Interaktion in der stationăren Psy-
chotherapie. In: Trss, W, Woller, W., Horn, E. (ed):
Psychotherapeutische Medizin im Krankenhaus
State of the art. VAS, Frankfurt a. M. Strobel, W.
& Huppmann, G. (1997): Musiktherapie. Grundla-
gen, Formen, Moglichkeiten. Hogrefe, Gottingen
Strupp, H. H. & Hadley, P.W. (1979): Specific versus nonspe-
cific factors in psychotherapy: A controlled stu-
dy in outcome. American psychologist 3,
P. 187-196
Strupp, H. H. & Binder, J. (1984): Psychotherapy in an new
key. A guide to time limited psychotherapy. Ba­
sic Books, New York
Sulz, P. (2003): Prozessuale und inhaltliche Therapiestrategien.
In: Leibing, E., Hiller, W, Sulz, R: Lehrbuch der
 Bibliografie 267

Psychotherapie. voi. 3, Verhaltenstherapie. CIP

Medien, Miinchen
Ţausch, R- & Tausch, A.-M. (1970): Erziehungspsychologie.
Gottingen
Terence Wilson, G. (1989): Verhaltenstherapie im Uberblick,
dgvt, Tiibingen
Thoner, J. (1995): Systemanalyse in der Verhaltenstherapie -
und die Kindheit ist doch wichtig. CIP Medien,
Miinchen
Timmermann, T. (1998): Rezeptive und aktive Musiktherapie
in der Praxis. In: Kraus, W.: Die Heilkraft der
Musik. Beck, Miinchen
Toman, W. (1972): Tiefenpsychologie. Kohlhammer, Stuttgart
Trautmann-Voigt, P. & Voigt, B. (1997): Freud lernt laufen.
Herausforderungen analytischer Tanz- und
Bewegungstherapie fur Psychoanalyse und
Psychotherapie. Brandes & Aspel, Frankfurt
a.M.
Triig, Kersten (2002): Praxis der Kunsttherapie. Arbeitsmate-
rialien und Texte. Schattauer, Stuttgart
Tschuschke, V. (1997): Zwischen Konfusion und Makulatur.
Zum Wert der Bemer Psychotherapiestudie. Van-
denhoeck & Ruprecht, Gottingen
Tschuschke, V, Kăchele H., Holzer, M. (1994): Gibt es unter-
schiedlich effektive Formen von Psychotherapie?
Psychotherapeut 39, P. 281-297
Tschuschke, V. & Kăchele, H. (1998): Was leistet Psychothera­
pie? Zur Diskussion um diffe-rentielle Effekte un-
terschiedlicher Behandlungskonzepte. In: Făh, M.
& Fischer, G. (ed.): Sinn und Unsinn in der Psy-
chotherapieforschung. Psychosozial, Giefien
Tschuschke, V, Bănning-Huber, E., Faller, H., Finkentscher, E.,
Fischer, G., Frohburg, I., Hager, W., Leutzin-
ger-Bohleber, M., Rudolf, G., Kăchele, H. (1998):
Psychotherapieforschung: Wie man es (nicht) ma-
chen solite. Eine Experten/innen-Reanalyse der
Vergleichsstudie bei Grawe et. al. (1994). Psycho-
T ther. Psychosom. Med. Psychol. 48, P. 430-444
Ullrich de Muynck, R. & Ullrich, R. (1996): Das Asserti-
vităts-Training Programm. Pfeiffer, Miinchen
 268 Ralf T. Vogel

Vogel, R.T. (1998): Gewalt und Narzissmus. Tiefenpsycholo-

gische Uberlegungen zu einem Zusammenhang.
In: Pulverich, G. (ed.): Gewalt - Moglichkeiten
psychologischer Intervention. Dt. Psychologen
Verlag, Bonn
Vogel, R.T. (1999): „Aufs Tiefste unvorbereitet". Zur Psycho-
therapie in der zweiten Lebenshălfte. In: Pulve­
rich, G. (ed,): „Altwerden: Lust oder Frust?" Eine
Herausforderung fiir die Psychologie. Dt. Psy­
chologen Verlag, Bonn
Vogel, R.T, Wendler, P. (2000): Integrierte verhaltenstherapeu-
tische Behandlung des chronischen Tinnitus. Tin-
nitus-Forum 11/2000, P. 58-59
Vogel, R.T. (2001): Staţionare Psychotherapie: Einfuhrung und
Uberblick. In: Vogel, R.T. (FIg.): Die Psychothera-
piestation. Psychosozial, Giefien
Vogel, R.T. (2001): Das Therapiekonzept der Ingolstădter Psy-
chotherapiestation. In: Vogel, R.T: Die Psychothe-
rapiestation. Psychosozial, Giefien
Vogel, R.T.(2002): Differentielle Indikationsstellung in der Psy­
chotherapie. In: Sturm, J. & Vogel, R.T. (ed.):
Neue Entwicklungen in Psychotherapie und Psy-
chosomatik. Pabst, Lengerich
Vogel, R.T. (2003a): Mensch oder Hirn? Zeitschrift f. Neuro-
psychologie 14(3), P. 261-264
Vogel, R. T (2003b): Psychotherapie in freier Praxis {tiefenpsy-
chologisch fundierte/Analytische Psychothera­
pie). In Schorr, Angela: Psychologie als Profes-
sion. Hans Huber, Bern
Vogel, R.T, Wendler, P. (2001): Chronischer komplexer Tinni­
tus. In: Sturm, J., Vogel, R.T. (ed.): Neue Entwic­
klungen in Psychotherapie und Psychosomatik,
Pabst, Lengerich
Vogel, R.T. (2003c): Psychologie in der Psychotherapie (Sta­
ţionar). In: Schon, A. (ed.):
Psychologie als Profession. Huber, Bern Vogel, R.T. (2003d):
Supervision in der Praxis. Zeitschrift fiir Neuro-
psychologie 14 (1), P 41-44
Vogel, R.T. & Mager, T. (2003): Sequentielle Therapieplanung
bei schweren Personlichkeitsstdrungen. Poster-
 Bibliografie 269

beitrag auf dem DGPPN-Kongress 2003 in Ber­

lin Voigt, B. & Trautmann-Voigt, P. (2001): Tie-
fenpsychologische Aspekte der Korpertherapie
in der Tanztherapie. Psychotherapeut 2001/46,
P. 60-74
Vollmoeller, W. (2003): Integra ti ve Behandlung in Psychiatrie
und Psychotherapie. Schattauer, Stuttgart
Wagner, P. & Brăuning, P (2003): Psychoedukation bei bipola-
ren Storungen. Schattauer, Stuttgart
Watts, A. (2003): Das Tao der Philosophie. Theseus, Berlin
Wachtel, P (1977). Psychoanalysis and behavior therapy. New
York Basic Books
Wachtel, P (1981): Psychoanalyse und Verhaltenstherapie. Ein
Plădoyer fur ihre Integration. Klett-Cotta, Stut­
tgart
Wendland, W. (2002): Therapeutische Hausaufgaben. Thieme,
Stuttgart
Westen, D., Novotny, C, Thomson-Brenner, H. (2004): The Em-
pirical Status of Empirical Supported Psychothe-
rapies: Assumptions, Findings, and Reporting in
Controlled Clinical Trials. Psychological Bulletin
130/4, P 631-663
Wittchen, H.-U. (1995): Hexal Ratgeber Angst. Karger
Wittchen, H.-U. (1997): Wenn Traurigkeit krank macht. Mo-
saik, Miinchen
Wittchen, H.-U. (2003): Wenn Angst krank macht. IAP-TUD,
Dresden
Wittchen, H.-U., Hoyher, J., Jacobi, F., Schuster, P. (anul
apariţiei nemenţionat): Generalisierte Angst.
TUD-IAP, Dresden
Wille, G. & Irle, H. (1996): Psychosomatik, trotz „Sparpaket"
ein zentraler Bereich der medizinischen Rehabi-
litation. D. Ang. Verp. 10, P. 449-457
îttmann, L. (1981): Verhaltenstherapie und Psychodynamik.
T h e ra p e u tisc h e s H a n d e ln je n s e its d er S ch u len -
w ... grenzen. B eltz, W ein h eim u. B asel
o er, W. & K ru se, J. (2001): T ie fe n p sy ch o lo g isc h fu n d ierte
Vy P sych oth erap ie. Sch attau er, S tu ttg art
0 > E.P. (1996): T h eo rie und P rax is d er p sy ch o an aly tisch en
Selb stp sych olog ie. Su h rk am p , F ran k fu rt a. M.
270 RalfT. Vogel

Wolpe, J. (Hg.) (1972): Praxis der Verhaltenstherapie. Huber,

Bern
Yalom, I. D. (1992): Gruppenpsychotherapie. Pfeifer, Miinchen
Yalom, I. D. (2002): Der Panama-Hut. Btb, Miinchen
Zaudig, H. u. H. (1998): Die Zwangsstorung. Schattauer, Stut-
tgart
Zarbock, G. (1996): Heilen durch Erfahrung. Einfiihrung in die
integrative Verhaltenstherapie. Herder,
Zepf P. (2000): Allgemeine psychoanalytische Neurosenlehre,
Psychosomatik und Sozialpsychologie. Psycho-
sozial, GieGen
Zielke, M. & Sturm, J. (1994): Handbuch Staţionare Verhalten­
stherapie, pvu, Weinheim
Zentrum f. empirische Evaluationsmethoden (ed.) (1996): Em-
pirische Evaluationsmethoden voi. 1-3. ZeE Pu-
blikationen, Berlin
Zielke, M. (1993): Wirksamkeit stationărer Verhaltenstherapie,
pvu, Weinheim
Zielke, M (1994): Entwicklung stationărer Verhaltenstherapie.
In: Zielke, M. & Sturm, J. (ed.): Handbuch Sta-
tionăre Verhaltenstherapie. Beltz, Weinheim
Zielke, M. & Mark, N. (1994): Struktur der therapeutischen Ver-
sorgung. In: Zielke, M. & Sturm, J. (ed.): Handbuch
Staţionare Verhaltenstherapie. Beltz, Weinheim
Zielke, M, Sturm, J., Mark, N. (1988): Die Entzauberung des
Zauberbergs. Therapeutische Strategie und sozia-
le Wirklichkeit. Modernes Lemen, Dortmund