Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie

“Nicolae Testemiţanu”

Catedra de boli infecțioase, tropicale și parazitologie medicală

Şef catedră: Profesor universitar,

d.h.s.m – Tiberiu Holban

Foaie de observaţie clinică

Numele, prenumele bolnavului: Salcuțan Maria

Diagnostic clinic:
Hepatită cronică virală C.
Complicațiile: absente.
Bolile concomitente: Diabet zaharat tip II (neinsulinodependent) compensat.
Hipertensiune arterială de gradul II, risc adiţional înalt.

Conducător: conf. univer. Liviu Iarovoi

Elaborat: Sinchevici Ana

Grupa M 1125

Chișinău 2017
1
1. Date generale
Numele şi prenumele Salcuțan Maria

Anul nașterii 02.01.1941 (76 ani)

Locul de muncă pensionar

Domiciliul or. Chisinău, str. H. Botev 23/63

Data internării 03.01.2017
Tipul internării programat
Diagnosticul de trimitere: Hepatită cronică virală C
Diagnosticul la internare: Hepatită cronică virală C

Diagnosticul clinic: Hepatită cronică virală C. Diabet zaharat tip II (neinsulinodependent)

compensat. Hipertensiune arterială de gradul II, risc adiţional înalt.

2. Acuzele la momentul internarii:

Sindromul algic:
Localizare : Dureri in hipocondrul drept, cu caracter de presiune, fără iradiere, de intensitate moderată,
periodice care se intensifică la efort fizic.

Sindromul dispeptic:
-periodic meteorism
-senzația de amărăciune în gură
-lipsa poftei de mîncare

Sindromul asteno-vegetativ:
- slăbiciune generală
- oboseală

Alte acuze: epistaxis, dipnee la efort fizic moderat.

3. Istoricul actualei boli

Pacienta se consideră bolnavă din 2006 cînd pentru prima dată a apărut slăbiciune ,oboseală, scăderea
capacității de muncă. S-a adresat la medicul de familie și în urma investigațiilor s-a stabilit diagnosticul de
Hepatita virală C . A primit tratament la domiciliu cu ameliorare. Pe parcursul anilor se internează periodic
în staționar primind tratament.
În anul 2014 s- a stabilit diagnosticul de Diabet Zaharat urmînd tratament cu pastile metformin.
Aproximativ de 5 ani suferă de HTA ( maxim 180/110 mm/Hg) primește tratament regulat menținind
tensiunea la valori normale.
La moment se interneaza programat în secția 1 a Spitalul Clinic de Boli Infecțioase ,,Toma Ciorbă” pentru
investigatii, reevaluarea dinamicii maladiei si tratament.

2
4.Anamneza epidemiologic
Pacienta consideră că patologia a apărut aproximativ după un an după ce a avut mai multe intervenții
stomatologice.
Pacienta a lucrat în calitate de asistentă medicală 35 ani fiind supusă riscului de infectare.
Intervenții ginecologice – un avort medical (1971)
Alte intervenții chirurgicale neagă. Transfuzii de sînge nu a primit.

5.Anamneza vieții
 Condiţiile şi modul de viaţă:
Condiţiile de trai satisfăcătoare.
Regimul alimentar echilibrat , respectă dieta.

 Deprinderi dăunătoare: Pacienta nu prezintă deprinderi nocive, neaga utilizarea alcoolului, cafelei,
alimente picante, dulciuri. Neaga fumatul.

 Antecedente personale patologice:

avort medical -1 (1971).

 Anamneza alergologică: Pacientul nu are alergie la medicamente,vaccinuri,seruri, polenul florilor,

produse alimentare . Antecedente de urticarie,prurit cutanat , rinită alergică neagă.

 Antecedente eredocolaterale: Din spusele pacientei mama sa a fost bolnavă de HTA .

 Anamneza de asigurare socială: Asigurat CNAM polița de asigurare medical obligatorie valabilă .

STAREA PREZENTĂ A BOLNAVULUI

1.Inspecţia generală
o Starea generală a bolnavului este de gravitate medie,stabilă
o Conştiinţa clară
o Poziţia este activă
o Expresia feţei obişnuită.
o Tipul constituțional normostenic
o Tegumentele – roz-palide, calde . Picături de rubin prezente pe abdomen.
o Umiditatea şi turgorul pielii normal
o Ţesutul celulo-adipos dezvoltat moderat pe abdomen.
Masa-76 kg, talia- 162 cm
IMC= 29 (supraponderal)
o Capul este proporţional corpului, puncte dureroase nu se determină.
o Gâtul este proporţional corpului, fără deformații glanda tiroidă vizual şi palpator nu se deterimină,
pulsaţia venelor jugulare nu se determină
o Ganglionii limfatici: submandibulari,cervicali,supraclaviculari,infraclaviculari,
axilari,cubitali,inghinali,poplitei palpator nu se determină
o Muşchii sînt bine dezvoltaţi, tonusul este normal, puterea muşchilor normală, senzaţii dureroase
lipsesc.
o Edeme absente.

2.Sistemul respirator
Inspecţia
Vocea este neschimbată. Toracele de conformaţie normală, fără deformații sau retracții intercostale.
Ambele hemitorace participă simetric şi uniform in actul respirator.
Tipul respiraţiei este toracic. Mişcările respiratorii sunt ritmice, frecvenţa mişcărilor respiratorii este
17/min.
Palpaţia
3
 Elasticitatea toracelui este păstrată. Vibrațiile vocale sunt uniforme pe ariile simetrice ale toracelui. Puncte
dureroase nu se evidențiate.
Percuţia
Percuţia comparativă
Sunet clar pulmonar pe întreaga arie pulmonară

Percuția topografică:
a)înălțimea apexurilor pulmonare:
Dreapta – anterior – 4 cm; posterior – niv.C. VII.
Stînga – anterior – 4 cm; posterior – niv.C.VII.
b)Lățimea benzilor Koning – dreapta – 6,5 cm; stînga –7cm.
c)determinarea limitelor pulmonare pe liniile topografice:

Linii topografice dreapta stînga

Parasternală Sp.ic.V -
Medioclaviculară Coasta VII -
Axilară anterioară Coasta VII Coasta VII

Axilară medie Coasta VIII Coasta VIII

Axilară posterioară Coasta IX Coasta IX

Scapulară Coasta X Coasta X

Paravertebrală Coasta XI Coasta XI

d) mobilitatea limitei inferioare a plămînilor pe linia axilară medie –

Dreapta – 6 cm.
Stînga – 6 cm

Auscultaţia
Auscultativ, pe toată aria suprafeţei pulmonare,se determină murmur vezicular.Bronhofonia, în regiunile
simetrice, se propagă uniform. Zgomote respiratorii supraadăugate absente.

3. Sistemul cardiovascular
Inspecția
La inspecţia vaselor gîtului nu se determină pulsaţie patologică a arterelor carotide, turgescenţa venelor
jugulare sau puls venos pozitiv.
La inspecţia regiunii precordiale nu se determină bombare sau retracţie. Şocul apexian şi pulsaţie în
epigastru nu se determină.

Palpaţia cordului
La palpaţie şocul apexian situat în spaţiul intercostal stîng 5, cu 2 cm medial de linia medioclaviculară.
Suprafaţa şocului apexian aproximativ 4 cm², înălţimea, puterea şi rezistenţa în normă. Şocul cardiac nu se
determină. Freamăt sistolic şi diastolic la palpaţie nu se determină.

4
 Percuţia
Determinarea matităţii relative a cordului: limita dreaptă se află în spaţiul intercostal 4 din dreapta
depășește marginea sternului cu 1 cm; limita stîngă se află în spaţiul intercostal 5 stîng cu 2,5 cm medial de
linia medioclaviculară; limita superioară se află pe linia parasternală stîngă, la nivelul coastei 3.
Dimensiunile pediculului vascular în spaţiul intercostal 2 constituie 7 cm.

Auscultaţia
Zgomote cardiace ritmice ,ușor atenuate. Accentul zgomotului II la aortă.

Examinarea vaselor sangvine

La palpare se determină pulsul pe arterele radiale, femurale, poplitee, dorsalis pedis şi tibialis posterior. Pe
artera radială puls ritmic, plin, tensiunea şi amplituda în normă, identic la ambele mîini, deficit de puls nu se
determină. Pe arterele carotide nu se auscultă suflu. La examinarea venelor membrelor inferioare nu se
determină dilatarea varicoasă, palpator segmente dure şi/sau dureroase nu se determină.
Tensiunea arterială: 160/80 mm Hg, FCC 75 batai/min

4. Sistemul digestiv
Inspecţia
Cavitatea bucală, mucoasa de culoare roz, fără ulceraţii. Limba de culoare roz, umedă, fără ulceraţii.
Adomenul simetric, mărit în dimensiuni (țesut adipos) .
Palpaţia
Palpaţia superficială
Abdomenul este moale, sensibil la palpare în hipocondrul drept.
Palpaţia profundă după Obrazţov – Strajesco
Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaţa netedă, nedureros. Cecul cilindric,
indolor, moale, cu suprafaţă netedă. Sectorul teminal al ileonului cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă
netedă. Colonul ascendent cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil. Colonul descendent
cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil.

Percuţia
La percuţie se determină sunet timpanic . În cavitatea abdominală nu se determină lichid liber.

Auscultaţia
La auscultaţie se determină garguimentul intestinal .

Pancreasul
Palpator nu se determină.

Splina
Percuție:diametrul longitudinal -11cm
diametrul transversal-9 cm
Palpator nu se determină
Ficatul
Percuția ficatului după Kurlov –pe linia medioclaviculară dreaptă intre punctul 1 şi 2 – 15 cm;
pe linia mediană anterioară intre punctul 3 şi 4 – 10cm;
intre punctul 3 şi 5 – 8cm.
La palpație
Ficatul la marginea rebordului costal +3 cm, marginea ascuțită dură.

5
5. Sistemul urogenital
Inspecția
Lipsa hiperemiei și tumefierii în regiunea lombară
Palpaţia
La palpaţia bimanuală rinichii nu se determină.
Percuţia
Simptomul Giordani bilateral negativ

6. Sistemul hematopoietic

La percuţia oaselor plate – stern, coaste – puncte dureroase nu se determină.

7. Sistemul endocrin

Inspecţia
Ţesutul celulo-adipos subcutanat este repartizat uniform, hiperpigmentaţii, hipertrihoză sau căderea părului
nu se determină.
Palpaţia
Palpator glanda tiroidă nu se determină.

8. Sistemul nervos
Pacienta este bine orientată spaţiotemporal. Răspunde adecvat la întrebări. Dureri pe parcursul nervilor,
spasme, parestezii nu se determină. În poziţia Romberg reacţia motorie normală, tremorul mîinilor nu se
determină.

DIAGNOSTICUL PREZUMTIV
 În baza acuzelor pacientului:
Sindromul algic:
Localizare : Dureri in hipocondrul drept, cu caracter de presiune, fără iradiere, de intensitate
moderată, periodice care se intensifică la efort fizic.
Sindromul dispeptic:
-periodic meteorism
-senzația de amărăciune în gură
-lipsa poftei de mîncare

Sindromul asteno-vegetativ:
- slăbiciune generală
- oboseală

 Istoricul actualei boli:

Pacienta se consideră bolnavă din 2006 cînd pentru prima dată a apărut slăbiciune ,oboseală,
scăderea capacității de muncă. S-a adresat la medicul de familie și în urma investigațiilor s-a
stabilit diagnosticul de Hepatita virală C . A primit tratament la domiciliu cu ameliorare. Pe
parcursul anilor se internează periodic în staționar primind tratament.
În anul 2014 s- a stabilit diagnosticul de Diabet Zaharat urmînd tratament cu pastile metformin.
Aproximativ de 5 ani suferă de HTA ( maxim 180/110 mm/Hg) primește tratament regulat
menținind tensiunea la valori normale.

6
  Examenul obiectiv:
Tegumentele – roz-palide.Abdomenul sensibil la palpare în hipocondrul drept.
Ficatul
Percuția ficatului după Kurlov –pe linia medioclaviculară dreaptă intre punctul 1 şi 2 – 15 cm;
pe linia mediană anterioară intre punctul 3 şi 4 – 10cm;
intre punctul 3 şi 5 – 8cm.
La palpație
Ficatul la marginea rebordului costal +3 cm, marginea ascuțită dură.

Stabilim diagnosticul prezumtiv:

Hepatită cronică virală C

PLANUL EXAMENULUI DE LABORATOR,INSTRUMENTAL ȘI SUPLIMENTAR

1.Hemoleucograma (depistarea anemiei, trombocitopeniei)

2.Examenul sumar al urinei

3.Analiza biochimică a sîngelui (depistarea sindroamelor caracteristice patologiei)

 Sindromul citolitic - АLТ, АSТ,aldolaza
 Sindromul colestatic - bilirubina totală, bilirubina directă, fosfataza alcalină, GGTP,
5 nucleotidaza
Lipidograma: colesterol total, HDL C, LDL C, trigliceride, fosfolipide.
 Sindromul hepatopriv – proteina totală, albumina, protrombina, fibrinogen, INR.
 Sindromul imunoinflamator – proteina C reactivă.

Examinarea funcției renale: ureea, creatinina.

4.Examenul serologic - HBsAg, anti-HBcor, anti-HDV( determinarea coinfecţiei cu alţi viruși hepatotropi)

5. Examinări moleculare – ARN HCV cantitativ

6. α-fetoproteina (în screening-ul cancerului hepatic primar)

7. FEGDS (screening-ul complicaţiilor )

8.USG organelor cavității abdominale ( depistarea semnelor de hipertensiene portală)

9.Evaluarea noninvazivă a fibrozei hepatice: Fibrotest sau Fibroscan.

10. ECG

7
 REZULTATELE EXAMINĂRII DE LABORATOR ŞI INSTRUMENTALE

1. Hemoleucograma (04.01.2017)

Rezultat Valori de referință

Parametrul
Hemoglobina 137 130-160 g/l
Eritrocite 4,3 4,0 - 5,0 *1012 /l
Indice cromatic 0,95 0,85-1,05
Trombocite 218 180-320 *109/l
Leucocite 6,0 4,0 - 9,0 *109 /l
Neutrofile nesegmentate 8 1-6%
Neutrofile segmentate 61 47-72%
Eozinofile 2 0,5-5%
Limfocite 24 19-37%
Monocite 5 3-11%
VSH 10 2-10 mm/h
Fără modificări patologice

2.Analiza biochimică a sîngelui (04.01.2017)

Rezultat Valori de referință

ALT 55,4 0-49 u/l

AST 51,1 0-46 u/l
GGTP 197,6 5-42 u/l
Glucoza 6,0 3,8-5,8 mmol/l
Bilirubina totala 9,7 5-27 mkmol/l
Bilirubina 1,2 <3,4mkmol/l
conjugată
Bilirubina liberă 8,5
Proba cu timol 10,6 0,3-4,0 un S-H

3. Analiza generală a urinei (04.01.2017)

Norme SI
Cantitatea 90 ml
Culoarea Culoarea Culoarea
galbenă galbenă
Densitatea 1015-1030 1017
Reactia Acida acidă
Epiteliu plat 2-3 c/v
Leucocite 1-3 c/v
Analiza generală a urinei fără modificări.

4. Examenul de hemostază
Valori de
Rezultat referință

protrombina 85,7 70-120 %

8
5. USG organelor cavității abdominale(04.01.2017)
Concluzie: Hepatomegalie. Hepatită cronică. Colecist deformat. Pancreatită cronică.

6. ECG
Ritm sinusal. AEC orizontal. Dereglări de conductibilitate prin ramura stînga de fascicul Hiss.

DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL

Criterii Ciroza hepatică de Ciroza hepatică de etiologie Steatoza hepatică

etiologie virală HCV alcoolică nonalcoolică

Etiologie Virusul HCV Consum excesiv de alcool Medicamente, substanțe

Morfopatologic Ciroza macronodulară,
Degenerescenţă
balonizantă a
hepatocitului,
Prezenţa în hepatocite a
hialinului alcoolic
(corpusculi Mallory)
Necroze centrolobulare,
Infiltrat inflamator
polimorfonuclear în
spaţiile portale,
Proliferare de fibroblaşti
şi de ţesut colagen,
condensat în jurul venei
centrolobulare.
Markerii virali Ac anti-VHC
ARN HCV
toxice,alimentația cu
deficit de proteine,
rezecția masivă a
intestinului subțire,
sindrom de
malabsorbție.
Ciroza micronodulară Acumularea acizilor
Leziuni difuze inflamator- neutri în citoplasma
distrofice ale ficatului, însoţite hepatocitelor. Steatoza
de: Macro- și
infiltrate histio-limfo- microveziculară
plasmocitare ale tracturilor Modificări ireversibile.
portale,
hiperplazia reticulo-
endoteliocitelor stelare
(macrofagelor),
fibroza moderată ,
distrofia hidroptică și distrofie
grăsoasă hepatocitară,
afectarea canaliculilor biliar,
cu păstrarea structurii lobulare
a ficatului. Pe fond de
abstinenţă modificările
histologice pot fi complet
reversibile.
negativ negativ

DIAGNOSTIC CLINIC

 În baza acuzelor pacientului:

Sindromul algic:
Localizare : Dureri in hipocondrul drept, cu caracter de presiune, fără iradiere, de intensitate
moderată, periodice care se intensifică la efort fizic.
Sindromul dispeptic:
-periodic meteorism
9
 -senzația de amărăciune în gură
-lipsa poftei de mîncare

Sindromul asteno-vegetativ:
- slăbiciune generală
- oboseală

 Istoricul actualei boli:

Pacienta se consideră bolnavă din 2006 cînd pentru prima dată a apărut slăbiciune ,oboseală,
scăderea capacității de muncă. S-a adresat la medicul de familie și în urma investigațiilor s-a
stabilit diagnosticul de Hepatita virală C . A primit tratament la domiciliu cu ameliorare. Pe
parcursul anilor se internează periodic în staționar primind tratament.
În anul 2014 s- a stabilit diagnosticul de Diabet Zaharat urmînd tratament cu pastile metformin.
Aproximativ de 5 ani suferă de HTA ( maxim 180/110 mm/Hg) primește tratament regulat
menținind tensiunea la valori normale.

 Examenul obiectiv:
Tegumentele – roz-palide.Abdomenul sensibil la palpare în hipocondrul drept.
Ficatul
Percuția ficatului după Kurlov –pe linia medioclaviculară dreaptă intre punctul 1 şi 2 – 15 cm;
pe linia mediană anterioară intre punctul 3 şi 4 – 10cm;
intre punctul 3 şi 5 – 8cm.
La palpație
Ficatul la marginea rebordului costal +3 cm, marginea ascuțită dură.

 Investigațiilor instrumentale și de laborator:

Hemoleucograma –fără modificări
Analiza biochimică a sîngelui: ALT-55,4 u/l ; AST – 51,1 u/l crescute nesemnificativ
GGTP – 197,6 u/l ( sindrom colestatic) , proba cu timol – 10 un S-H.

Se stabilește diagnosticul clinic:

Hepatită cronică virală C. Diabet zaharat tip II (neinsulinodependent) compensat.

Hipertensiune arterială de gradul II, risc adiţional înalt.

TRATAMENT:

Tratament medicamentos:

o Solutie Hepasol - 500 ml i/v

o Ademetionină – 800 mg i/v
o Furasemid - 40 mg
o Acid ascorbic – 5 ml i/v
o Mezim forte – 1p de 3 ori pe zi
o Silimarină- 500 mg/zi

10
 Evoluția zilnică:

06.01.2016
Starea pacientului gravitate medie, stabilă. Acuze slăbiciune generală, oboseală.
Obiectiv:tegumentele roz -pale . În plămîni murmur vezicular FR 17 res./min. Zgomotele cardiace ritmice
clare TA 140/80 mm Hg, FCC 50 băt./min. Abdomenul moale, sensibil hipocondru drept . Ficatul se
palpează sub rebordul costal drept +3cm . Scaun regulat, oformat. Micții libere, indolore. Continua
tratament conform foii de indicații.

09.01.2017
Starea pacientului gravitate medie, cu dinamică pozitivă.
Obiectiv:tegumentele roz -pale . În plămîni murmur vezicular ,raluri absente FR 17 res./min. Zgomotele
cardiace ritmice clare TA 120/80 mm Hg, FCC 50 băt./min. Abdomenul moale, sensibil hipocondru drept .
Ficatul se palpează sub rebordul costal drept +3cm . Scaun regulat, oformat. Micții libere, indolore.
Continua tratament conform foii de indicații.

EPICRIZĂ
Pacienta, Salcuțan Maria , 76 ani, domiciliată în orașul Chișinău s-a aflat la tratament în secția nr 1 a
Spitalul Clinic de Boli Infecțioase ,,Toma Ciorbă” de pe data 03.01.2017 pînă pe data de 12.01.2017 cu
următoarele acuze: dureri in hipocondrul drept, cu caracter de presiune, fără iradiere, de intensitate
moderată, periodice care se intensifică la efort fizic, periodic meteorism, senzația de amărăciune în gură
lipsa poftei de mîncare, slăbiciune generală , oboseală.
Alte acuze: epistaxis, dipnee la efort fizic moderat.
S-au efectuat următoarele investigații:
1. Hemoleucograma (04.01.2017)
Rezultat Valori de referință
Parametrul
Hemoglobina 137 130-160 g/l
Eritrocite 4,3 4,0 - 5,0 *1012 /l
Indice cromatic 0,95 0,85-1,05
Trombocite 218 180-320 *109/l
Leucocite 6,0 4,0 - 9,0 *109 /l
Neutrofile nesegmentate 8 1-6%
Neutrofile segmentate 61 47-72%
Eozinofile 2 0,5-5%
Limfocite 24 19-37%
Monocite 5 3-11%
VSH 10 2-10 mm/h
2.Analiza biochimică a sîngelui (04.01.2017)

Rezultat Valori de referință

ALT 55,4 0-49 u/l

AST 51,1 0-46 u/l
GGTP 197,6 5-42 u/l
Glucoza 6,0 3,8-5,8 mmol/l
Bilirubina totala 9,7 5-27 mkmol/l
Bilirubina 1,2 <3,4mkmol/l
conjugată
Bilirubina liberă 8,5
11
Proba cu timol 10,6 0,3-4,0 un S-H

3. Analiza generală a urinei (04.01.2017)

Norme SI
Cantitatea 90 ml
Culoarea Culoarea Culoarea
galbenă galbenă
Densitatea 1015-1030 1017
Reactia Acida acidă
Epiteliu plat 2-3 c/v
Leucocite 1-3 c/v
Analiza generală a urinei fără modificări.

4. Examenul de hemostază
Valori de
Rezultat referință

protrombina 85,7 70-120 %

5. USG organelor cavității abdominale(04.01.2017)

Concluzie: Hepatomegalie. Hepatită cronică. Colecist deformat. Pancreatită cronică.
6. ECG
Ritm sinusal. AEC orizontal. Dereglări de conductibilitate prin ramura stînga de fascicul Hiss.

În urma investigațiilor s-a stabilit diagnosticul clinic:

Hepatită cronică virală C. Diabet zaharat tip II (neinsulinodependent) compensat.

Hipertensiune arterială de gradul II, risc adiţional înalt.

În staționar a urmat tratament cu:

o Solutie Hepasol - 500 ml i/v

o Ademetionină – 800 mg i/v
o Furasemid - 40 mg
o Acid ascorbic – 5 ml i/v
o Mezim forte – 1p de 3 ori pe zi
o Silimarină- 500 mg/zi

12
 RECOMANDĂRI
 Respectarea dietei: alimentarea raţională şi echilibrată în limitele dietei N 5 (Pevzner)
- Împărţiţi aportul caloric zilnic – în 5-6 mese (inclusiv gustările) respectînd un orar regulat!
-Evitaţi alimentele care conţin zaharuri rapide- gemul, ciocolata, bomboanele, sucurile de fructe.
-Reduceţi consumul de grăsimi
-Consumaţi alimente bogate în fibre (acestea încetinesc absorţia glucozei)
 Evitarea eforturilor fizice şi a situaţiilor de stres psihoemoţional.
 Evitarea consumului de alcool.
 Evitarea administrarii preparatelor hepatotoxice , extractele hepatice, fizioterapia cu încălzirea
regiunii ficatului, tratamentul balnear.
 Tratament profilactic o data in an.
 Efectuarea o data la 3 luni analizelor probelor hepatice.
 Efectuarea o data in an USG a organelor abdominale .
 Se recomanda tratament hepatoprotector cu Silimarina cite 1 comprimat (420 mg) .
 Se recomandă consultația cardiologului.

13