Universitatea de Stat de Medicina si Farmacie

,,N. Testemiţanu’’
Catedra Ortopedie şi Traumatologie

Foaie de observatie
clinica

Şef catedră
Dr.hab.şt.med., prof.univ.-
Nicolae Capros

Conducătorul grupei-conf.univ. –

Olaru Andrei

Curator-Gritcan Cristina

Gr.1403
 Chisinau 2014
Nume: Ursu
Prenume: Constantin
Sex F, Vîrsta: m, 15.07.1965 49 ani
Studiile: Şcoală medie generală ( 11 clase)

Starea civilă: căsătorit

Domiciliat(ă): Nimoreni,Ialoveni
Data adresării: 30.10.2014
Data spitalizării: 30.10.2014
Diagnosticul de trimitere:Fractura de col femural.Garden IV
Institutia medicala de trimitere: AMU Ialoveni
Diagnosticul la internare: Fractura pertrohanteriana a femurului drept.Delirul tremens
Diagnosticul clinic: Fractura pertrohanteriana a femurului drept Evans V
Complicaţii- nu sunt
Bolile intercurente: Delirul tremens

Acuzele bolnavului
Pacientul acuză dureri in regiunea coxo-femurala dreapta, limitarea miscarilor,
impotenta functionala partiala a membrului pelvin.
Cefalee, fatigabilitate, dezorientat in timp, spatiu, necrotic.

Clasificarea traumatismului
Accident neprofesional,de casa.Traumatism unic, fara complicatii.

Istoricul actualei boli

Traumatism la domiciliu pe 28.10.2014, cade pe scari pe la ora 02.00 , rezultatul fiind
trauma inchisa a soldului drept. Cu echipa de salvare este transportat in DMU pe
30.10.2014 unde este examinat clinic, este efectuat examenul radiologic, dupa care s-a
decis internarea in mod urgent cu supraveghere si tratament specializat.

Anamneza vieţii
Maladii suportate:TBC, HIV, boli venerice- neaga, contact cu pacientii contaminati
infectios.
Anamneza alergologica:reactii alergice neaga
Deprinderi daunatoare:nu sufera de tabagism, alcool consuma zilnic.
Pacientul neagă careva antecedente eredocolaterale.

Starea prezentă a bolnavului

2
 Starea generală a bolnavului de gravitate medie. Conştiinţa este neclară, dereglări ale
stării psihice se atestă. Poziţia bolnavului în pat este pasiva;
Tipul constituţional – normostenic.
La inspecţia tegumentelor nu se atestă zone de depigmentaţie sau hiperpigmentaţie. Ele
sunt roz-pale, umede, turgorul normal. Starea mucoaselor vizibile – roz-palide, umede,
fără exulceraţii şi alte modificări patologice.
Unghiile sunt de formă obişnuită, fragile, suprafaţă netedă, fără striaţii longitudinale
sau transversale, stratificate.
Sunt prezente edemele în regiunea articulaţiei coxofemurale drepte.Palparea
ganglionilor limfatici: occipitali, paraauriculari, submandibulari, laterocervicali, supra-
şi infraclaviculari, axilari, cubitali, inghinali, poplitei ne relevă indoloritatea lor şi
dimensiunile nemodificate (nu se palpează).
Capul e simetric, fără deformări vizibile. La palparea punctelor dureroase ale capului
(supra- şi infraorbitale, în fosa canină, mentonier) pacientul nu acuză durere.
Gîtul se prezintă proporţional, fără deformaţiuni, fără modificări patologice vizibile –
pulsaţia arterelor carotide.
La examinarea sistemului musculoostioarticular s-a relevat că:
- se atestă o hipotrofie musculară în regiunea memrului inferior
- articulaţia coxofemurala dreapta edematiata - la percuţia oaselor plate lipseşte
doloritatea.

Examinarea sistemului respirator

Respiraţia nazală nu e dereglată, nu sunt prezente eliminările nazale, vocea normală,
respiraţie nemodificată.
Tipul respiraţiei este toracic, nu se observă participarea muşchilor auxiliari în actul de
respiraţie. Fosele supra- şi infraclaviculare sunt slab pronunţate. Inspecţia vizuală a
cutiei toracice relevă lipsa colateralelor venoase.
Ambele hemitorace participă simetric în actul de respiraţie. Cutia toracică e elastică.
Palparea punctelor dureroase ale cutiei toracice (parasternale, paravertebrale, în spaţiile
intercostale, pe coaste) denotă indoloritatea lor. Freamătul vocal se propagă uniform.
La percuţia comparativă se atestă sunet clar pulmonar, de aceeaşi intensitate pe
regiuni simetrice.
La percuţia topografică:
- înălţimea apexurilor pulmonare: supraclavicular anterior – 3 cm, posterior – 3 cm
mai lateral de procesul spinos al vertebrei C VII;
- lăţimea cîmpului Kröning – 5 cm;
- limitele inferioare pulmonare:

drept stîng
*l. Parasternală sp. i/c V -
*l. Medioclaviculară coasta VI -

3
*l. Axilară anterioară coasta VII VII
*l. Axilară medie coasta VIII VIII
*l.Axilară posterioară coasta IX IX
*l. Scapulară coasta X X
*l. Paravertebrală apofiza spinoasă a vertebrei Th XI
- mobilitatea limitei inferioare ale plămînilor pe linie axilară medie este de 6 cm;
- hilul pulmonar plasat de la unghiul scapulei pînă la vertebra Th IV e de 8 cm.
Auscultativ se determină murmur vezicular. Zgomote supraadăugate (raluri, crepitaţii,
frotaţii pleurale) nu se atestă. FR- 18 / min

Examinarea sistemului cardiovascular

La examinarea gîtului se observă pulsaţia arterelor carotide. La inspecţia regiunii
precordiale – bombarea nu este prezentă.
Palpator se determină şocul apexian în spaţiul intercostal V stîng cu 1 cm lateral de
linia medioclaviculară, şocul cardiac este perceptibil.
Percutor s-au determinat următoarele limite ale matităţii relative:
- limita matităţii relative din dreapta – pe sp. i/c IV cu 1 cm lateral de marginea
sternului;
- din stînga – cu 2 cm medial de linia medioclaviculară în sp. i/c V;
- limita superioară –în sp. i/c III.
Rezultă că limitele cordului sunt normale.
La auscultaţia cordului se determină zgomote clare, ritmice. FCC – 76 bătăi/min. TA
–110/75 mm,Hg. Pulsul periferic al pacientului la ambele mîini e egal, ritmic, frecvenţa

Examinarea sistemului digestiv

Examinarea cavităţii bucale a relevat lipsa semnelor de inflamaţie, limba este roz-
pală, umedă, pe gingii nu sunt prezente careva modificări patologice.
Abdomenul pacientului e simetric, participă in actul de respiraţie, lipsesc colateralele
venoase.
Semnele peritoniale lipsesc. Ficatul şi splina nu se palpează
Actele fiziologice sunt fără schimbări.

Examinarea sistemului urinar

La inspecţia regiunii lombare nu se observă hiperemie şi edem.
Semnul Giordani este negativ.
Edeme renale periorbitale nu se atestă.
Palparea rinichilor cît în poziţie orizontală, atît şi-n poziţie verticală nu a prezentat
careva modificări patologice din partea rinichilor, a căror dimensiuni nu sunt mărite
(fiindcă nu se palpează) şi nu se atestă o nefroptoză.
.

4
 Examinarea sistemului endocrin
Examinarea regiunii anterioare a gîtului (gl. tiroidă) am efectuat-o atît vizual, cît şi
palpator şi auscultativ.
Gl. tiroidă nu este mărită în dimensiuni, semne de exoftalmie (b. Basedow) nu se
atestă la pacientă. Modificarea tonusului muşchilor oculomotori nu este (nistagmul
lipseşte, ochii urmăresc simetric obiectul arătat).

Statusul local

Inspecţia
Structura şi părţile corpului sunt simetrice. Funcţiile vitale: cardiacă şi respiratorie
sunt putin atenuate. Conştiinţa este neclară. La nivelul părţii afectate nu sunt prezente
contuzia ţesuturilor moi, plăgi, produse patologice şi hemoragii, deformările articulaţiei
Tegumentele sunt roz-pale şi nu se atestă semne de ischemie acută posttraumatică.
Pacientul nu se deplasează.

Palparea
La palparea regiunii date se atesta durere severa. Se atestă schimbări de temperatură în
regiunea lezată în comparaţie cu partea simetrică ei . Se determină hipotrofia muşchilor
gambei drepti. Este prezentă durerea in art. coxofemurala. Pielea este umedă, turgor
normal, grosimea pliului cutanat e de 3 cm,. Sunt semne de inflamaţie, frecătura şi
crepitaţia în regiunea articulatiei.

Determinarea amplitudinii mişcărilor în articulaţii

Mişcările sunt limitate în articulaţia coxofemurala dr. în comparaţie cu cea st. ele sunt
dureroase. La tentativa de a mişca membrul afectat în abd/add, rot. ext/rot. int sunt
prezente dureri mai accentuate, din această cauză şi contractura musculară pe dreapta e
mai pronunţată.

Se cere efectuarea următoarelor investigaţii:

1. Radiografia pelvina
2. Analiza generala a singelui
3. Analiza generala a urinei
4. Investigatie la Factor Rh
5. Analiza maselor fecale

5
 6. ECG
7. Consultatia psihiatru

Rezultatele examenelor paraclinice

1.La radiografia soldului drept- Fractura pertrohanterica a soldului drept cu deplasare
2. Analiza generală a sîngelui:

Hb – 114,0
Er – 3,1 *10¹²
IC – 0,86
Hematocritul- 31%
Leucocite – 9,4
N/segm – 3
Segm – 70
E–1
B–1
Lf – 51
M–2
Trombocite- 268,0
VSH – 5 mm/h

3. Analiza generală a urinei

Culoarea – galbena
Densitatea relativa=1020
Reactia – acida
Transparenta – transparenta

4. Investigatie la Factor Rezus

A(II), Rh pozitiv

5.Analiza maselor fecale

Oua de helminti nu se atesta

6 .ECG –AEC –intermediara. Bloc incomplet de ramura dreapta a fascicolului Hiss.

Modificari miocardice nu se atesta

7.Consultatie psihiatru
La momentul examinarii, halucinatii vizuale, auditive, fara discernamint, dezorientat in
spatiu si timp, comportament bizar. Delirium tremens.

Argumentarea diagnoticului clinic:

6
Diagnosticul clinic este: Fractura pertrohanteriana a femurului drept Evens V. Pus in
baza acuzelor: durere violenta in regiunea soldului drept si imposibilitatea de a se
sprijini pe piciorul drept. In baza istoricului bolii: pacientul a cazut de scari pe soldul
drept.
Examenul obiectiv: se determina rotatia externa flexie si abductie a piciorului,
tumefactie si echimoze in regiunea soldului drept. La palparea regiunii date se atesta
durere severa si mobilizare pasiva.
Radiologic: Fractura pertrohanterica a soldului drept cu deplasare

Argumentele tacticii medico-chirurgicale şi referinţele preoperatorii

Starea generală stabilă - satisfăcătoare. Frecvenţa respiraţiei –18 respiraţii/min. Pulsul
– 76 bătăi/min. TA – 110/75 mm,Hg. Abdomenul este moale, indolor la palpare,
micţiune liberă. Local – dureri pronunţate in soldul drept.
Se indica mobilizarea precoce a pacientului in limitele durerii

Tratament chirugical: reducere si osteosinteza cu tija sau implant, fiind in corelatie cu

particularitatile cazului.

Evoluţia
09.12.2014

Starea generala a pacientului:gravitate medie, stabila.

Constiinta clara, orientat temporo-spatial,colaborant, somnolent, apatic.
Acuzele: dureri in regiunea soldului drept
Temperatura:36,8 C
Tegumentele roz-pale, curate, uscate, elastice, afebrile.
Sistemul respirator: FR=18/min, murmur vezicular.
Sistemul-cardiovacular: PS=78/min, T/A=130/80 mmHg, zgomotele cardiace
ritmice,atenuate.
Sistemul digestiv: abdomenul moale,indolor, organele interne fara particularitati.
Diureza: adecvata consumului de lichide.
Status localis: Borina derotanta stabila.Dereglari neuro-vasculare la periferie nu se
determina.

7
 Epicriza
Pacientul Ursu Constantin de 45 ani, domiciliat în Nimoreni,Ialoveni a fost internat
în INSPMU pe data de 30.10.2014
Diagnoza la internare : Fractura pertrohanteriana a femurului drept.
Pe parcursul spitalizării în baza următoarelor:
 acuze – durere în regiunea soldului drept
 date obiective - la palpare durere în regiunea soldului drept, simptomul
calciiului lipit – pozitiv pe dreapta,
 rezultatele examenărilor complementare – radiografia soldului drept
a fost confirmată diagnoza de: Fractura pertrohanteriana a femurului drept Evans V