CMI DR USCAT STEFAN IOAN

P-ta Eliberarii nr 5 Hunedoara

ACORDUL PACIENTULUI PENTRU TRATAMENT STOMATOLOGIC

Subsemnata(ul) .................................................................. . domiciliat(ă) în judeţul …………………

localitatea …………………..str............................................ nr............. bl.............tel ........................................
în calitate de pacient / tutore al.................................................................născut(ă) în data…........……………
Am luat la cunoştinţă despre propriul diagnostic stomatologic, despre natura, scopul, posibilităţile şi
limitele tratamentelor de specialitate, despre alternativele de tratament, despre necesitatea menținerea igienei
dentare corecte.
Etapele necesare pt tratarea afecţiunilor mele stomatologice sunt cuprinse în formularul ataşat ”Plan de
tratament propus” , mi-au fost explicate şi sunt de acord cu ele.
Am înțeles că există riscuri inerente și potențiale pentru orice plan de tratament sau intervenție
tarapeutică.
Am înteles că substanţele anestezice, medicamentele şi unele substanţele folosite în tratament pot cauza
reacţii alergice. Am să informez medicul dacă sunt alergic(ă). (vezi fişa generala de sanatate pe verso)
Am fost informat despre necesitatea controalelor periodice (la 6 luni) care vor fi gratuite, despre
prognosticul şi evoluţia afecţiunilor de care sufăr fără aplicarea la timp a tratamentelor propuse de medic.
Prin prezenta declar că sunt de acord cu planul de tratament propus de medicul stomatolog, cu
eventualele modificări impuse pe parcurs de evoluţia afecţiunilor, cu complicaţiile şi riscurile în general acceptate
ale metodelor de investigaţie, diagnostic şi tratament. Autorizez prin aceasta să se realizeze şi intervenţiile
neprevăzute. Am înteles că în cazul complicațiilor, poate apărea necesitatea efectuării unui tratament de
specialitate la un medic chirurg maxilo-facial, tratament al cărui cost intră în responsabilitatea mea.
Am înteles că pentru precizarea diagnosticului şi stabilirea planului de tratament pot fi necesare serii
repetate de radiografii. Am înţeles că refuzul de a face aceste radiografii poate avea consecinţe negative asupra
rezultatului final.
Am înteles că pentru aplicarea lucrărilor protetice este necesară prepararea (șlefuirea) dinților. Am
înteles că uneori forma şi culoarea lucrărilor protetice nu poate coincide exact cu forma şi culoarea dinţilor
naturali. Am înţeles că uneori trebuie să port lucrări protetice provizorii până la aplicarea celor finale. Am înţeles
că pot solicita personalizarea lucrărilor protetice înainte ca acestea să fie executate. Am înţeles că trebuie să
respect cu strictețe secvența programărilor la medicul curant deoarece întârzierile pot duce la modificarea
câmpului protetic şi trebuiesc refăcute lucrările protetice. Costurile refacerii acestor lucrări cad în
responsabilitatea mea. Am înţeles că după fixarea lucrărilor protetice poate apărea sensibilitate tranzitorie la
nivelul dinţilor pe care e fixată lucrarea. Am înţeles că lucrările protetice integral fizionomice (fără structură
metalică) sunt fragile şi se pot deteriora chiar dacă au fost corect realizate. Am înţeles că obiceiurile vicioase, care
determină suprasolicitarea arcadelor dentare pot determina pierderea prematură a lucrărilor protetice.
Am înţeles că purtarea unei proteze mobilizabile poate fi dificilă, pot apărea modificari de fonaţie, pot
apărea zone dureroase, pot apărea dificultăţi în masticaţie. Am înţeles că poate apărea necesitatea ajustării sau
rebazării protezei.
Sunt de acord ca medicul să realizeze și să utilizeze în scop didactic și documentar științific fotografii,
diapozitive, secvente filmate, radiografii, date clinice ale cazului meu, cu respectarea confidențialității privind
identitatea mea.
Sunt de acord cu recomandările medicului curant și înțeleg că nerespectarea acestor recomandări poate
influența negativ rezultatul final al tratamentului.
Am avut posibilitatea să pun întrebările pe care le-am dorit privind planul de tratament.
Certific că știu să scriu și să citesc în limba română și că am înțeles în totalitate acest text.

Semnatura