Dr. Lazar Irimiea ef lucréri, medic primar obstetrica - ginecologie doctor in stinte medicale OBSTETRICA Dr. Ion Rusa “Dr. Dan Raica asistent universitar sistent universitar medic primar obstetrica - ginecologie medic specialist obstetrica - ginecologie TREE ADRIANA Au colaborat: Prof. univ. dr. Mircea Zamfir Asist. univ. dr. Ioana Lutescu Preparator dr. Razvan Stanca Dr. Meana Irimiea Dr. Tudor Florea Dr. Constantin Dina Dr. Ioana Daduianu ovidius university press Constanta - 2000 96 YouRSEEProfata Prefata In zilele noastre, in condifiile unui aflux informational in care nofiunile si descoperirile in fiecare specialitate se acumuleaza an de an, este binevenita ideea concentrérii datelor si a prezentarii lor intr-o forma accesibilé pentru diversele stadit de instruire in domeniul medical. Obstetrica este prin specificul ei o specialitate de granifé si totdaté 0 specialitate de urgenta, stiut fiind faptul cd in acest domeniu nu exist nofiunea de “urgenja aménati $i decizia terapeuticd trebuie sit fie adoptatt imediat, obstetricianul avand “in mani” viata a cel pufin doi paciengi (mama si copilul). Obstetricianul are astfel 0 responsabilitate mai mare decdt a oricarui alt specialist, atdt din punct de vedere medical, cdt si din punct de vedere social, de aceea instruirea lui teoreticd si practicd poate sta la baza demografice, reducénd asifel mortalitatea si morbiditatea materna $i perinatala. Conceptia unui asifel de iratat de obstetricd, care cuprinde atét nofiuni teoretice améanuntite, cat si aspecte de patologie si conduita terapeuticd, constituie un act de responsabilitate a autorilor, care prin formagia lor profesionaldi si anume aceea de cadre didactice, au incercat sé conceapa in asa fel tratatul, incdt acesta sd fie accesibil atét studensilor, cat si medicilor stagiari, de medicind generald si medicilor rezidentt in obstetricé - ginecologie. Totdaté, pe langé actul de responsabilitate, nu trebuie sé uitém meritul deosebit al autorilor acestei carfi, care deschid perspectiva unei dezvoltari a activitifii stiinfifice si de cercetare in cadrul tinerei Facultéti de Medicina si Farmacie a Universitafit “Ovidius” Constanta. Prof. univ. dr. Gabriel Banceanu sef clinic& Obstetric’ Ginecologie - Spitalul Polizu Bucuresti.ainte Cuvént inainte Lucrarea de faté vine in intémpinarea persoanelor interesate sé-si completeze cunostinfele intr-un domeniu atat de important ca acela al ocrotirii mamei si copilului Aceastés carte se adreseazit cu precédere - practicienilor, aducdndu-le o viziune noud si modernd in activitatea medicaldé de zi cu zi; - studentilor si absolventilor invatimdntului medical universitar, fiind un ghid practic pretios aldt in timpul stagitlor clinice, cat si dupa absolvire; = tuturor rezidengilor in obstetricé — ginecologie, cartea confindnd informafii la zi despre concepjiile actuale in acest domeniu. Acest tratat este constituit din patru capitole mari. obsteirica fiziologica; obstetrica patologica; patologia nou-nascutului; elemente de practicé obstetricalé. tn primul capitol am descris fenomenele ce se desfisoari in organismul matern legate de starea de gestafie, nasterea normal, lduzia, incluzdnd nofiunile de embriologie, anatomie si fiziologie adiacente. fn capitolul de obstetricé patologicaé am inclus afectiunile care pot fi asociate unei sarcini, precum si accidentele si incidentele ce pot apare in sarcind, la nastere si lduzie Capitolul de patologia nou-nscutului confine afectiunile si handicapurile pe care un nou-ndscut le poate avea ca urmare a unei sarcini sau nasteri patolgic. Ultimul capitol descrie manevrele obstetricale ce pot fi realizate in cursul unei nasteri, in functie de conditiile locale si generale ale momentului. Iconografia a fost realizatd in clinica noastra, pe baza cazurilor avute si a experienfei acumulate. Sper ca aceastét carte sa-si afte locul pe masa de lucru a fiecdruia dintre noi, cei care ne-ain consacrat viata uneia dintre cele mai dificile, dar si pline de satisfactii, discipline medicale. Lazar Irimiea Lazar Mimioa - Obstetricd - 5Cuprins Cuprins OBSTETRICA FIZIOLOGICA Etapele pregatitoare de instalare a gestatiel.. Gametogeneza Ovutatia eeMstis ny : 16 Anexele fetale.. Placenta Membranele fetale Lichidul amniotic Cordonul ombilical Elemente de anatomie obstetricala // Bazinulosos Mobilul fetal 31 Filiera pelvi-genital... 32 Dinamica miometriala eee sve 42 42 Biochimia contractiei miomettiale wd Explorarea dinamicii uterine 45 Adaptarea organismului mater la starea de gestat 48 Integrarea endocrind a sarcinit 48 Modificari generale ale organismului in sarcina 49 Simptomatologia si diagnosticul sarcinil. ‘Semne clinioe generale de prezumtie Diagnosticul sarciniitn trimestrul | Diagnosticul sarcinii in trimestrul al |Hea Diagnosticul varstei de sarcind .. Examinarea gravidei in ultimul trimestru de sarcina... Igiena sarcin Regimul alimentar Masuri de igiena generala... Reportul dintre activitate sirepaus.... Lazar limiea - Obstetric ~7Cupring Consultatia prenatal Prima consultafie prenatalé i) Sarcina cutisc.. 61 Consuitatile prenatale in trimestrele Il gill ..oeonnnnsennnee » 62 Nagterea normal Definite. Cadru nOsOlOgic nese sne 2 seen 8B Perioada de dilatatte.... Expulzia Delivrenta Asistentalanastere ... Nasterea in diferite prezenta Nasterea in prezentatje craniand flectata Nasterea in prezentatje faciala . Nagterea in prezentatie frontala Nasterea in prezentatie transversala Nasterea in prezentatie pelviand .....mnnnnnnnnnnssnnnnnsee Sarcina si nasterea gemelara : ae so Sacina gemelara Nagterea gemelata .ncrnnsnnnnnnnsnnnnne ricnaraicaremnteawnnceriea cate OR Lauzla Lactatia OBSTETRICA PATOLOGICA Patologia generala si sarcina.. Bolile cardiace asociate sarcinii ... sevens - Sra eeeeaeae : saves 99 Bolile respiratorii asociate sarcinii .. = ee 101 Bolile hematologice asociate sarcinii - 103 Diabetul zaharat si sarcina coer ee 108 Bolile digestive asociate sarcinii 108 Bolle renale asociate sarciil. . 109 Bolile infectioase asociate sarcini..... 11 Bolile ginecologice asociate sarcini a) Malformatile genitale aSociate sarcinil....... AM 3 Laair limiea - ObstetricdCuprins Hipertonsiunea arteriala si sarcina so AB Hipertensiunea indusd de sarcina 118 Hipertensiunea cronicd preexistenta sarin. 120 Bclampala suit tdi 120 Anomalii de durata a sarcinil 123 a etn retainer snc TARR ZO Nasterea prematur’ nen pilaarnaiiciastn ii OE TIS Sarcina prelungitl 000 : mnie cS Intarzierea de crestere fetala intrauterina (Hipotrofia fetala) sone 130 Etiopatogenie 130 Diagnostic Conduit. Suferinta fetala. Sulerinja fetala tn timpul sarcinit 133 Suferinta fetala in travaliu.. 136 Moartea intrauterina a fatului, Retentia de fat mort penne 137 Clastficare .. 137 Etiopatogenie Diagnostic Complicati Conduit Sarcina ectopica Sarcina extrauterina tubaré 140 Sarcina extrauterina ovarian Sere near tee esac strana Sarcina extrauterind abdominala.. 143 Sarcina extrauterina cervical Boala trofoblastica Mola hidatiforma Mola maligna - corioadenoma destruens Coriocarcinomul Patologia anexelor fetale ncn Patologia placentara Decolarea prematura a placentei normal inserate (DPPNI) Patologia lichidului amniotic si a amniosul 158 Lazar trimica - Obstetrica - 9 GtCuprins Ruptura prematura a membranelor Patologia cordonului ombitical Patologia nasteri.... Distocile mecanice ... Traumatismele obstetricale mateme Patologia lauziei.. Infectile puerperale ' : scongarsenamiiennaasntinin oti Fiebitele puerperale 181 Complicate hemoragice in lauzie .. PATOLOGIA NOU- NASCUTULUI Suferintain postpartum a nou-nascutului Detresele respiratorii ale nou-ndscutului ‘Traumatismele obstetricale ale nou-nascutulUi enn ss swe 189 Traumatismele caselor craniene ........n sotnnninninsennanenninernisenennn ses 189 Fracturile MeEMDFElOF .....eeeosnene gigi vii 190 Paralizille nervului facial 191 Paralizille nervului brahial..... 191 Cofathematoamele ....nencennnnns 191 Hematomul sterno-cleido-mastoidian .... Icterele nou-nascutului lzoimunizarea Rh .. Incompatibilitatea siizoimunizarea ABO ...... Hemoragiile nou-nascutului Infectiile nou-nascutului Malformatiile fetale .. Prematuritatea .ucnene Cadi nosologic Caracterele morfo-fiziologice ale nou-ndscutului prematur sence on 206 Particularitatile asistentei prematurului in perioada neo-natala.... ss 207 ELEMENTE DE PRACTICA OBSTETRICALA Figa pacientei de obstetrica (Prezentare de Ca2) ....neennnne 209 Nasterea dirijata .. ‘Obs 70 Lazar TamCuprins se 243 214 215 219 224 Corectarea dinamiaii uterine ... Medicatia spasmoitica Combaterea dureri Declansarea medicamentoasé a travaliului Asistenfa |a nagtere in prezentatia pelviana .. Conduita la nagterea in prezentatja pelviana 224 Manevre obstetricale la nasterea in prezentalia pelviand .... 224 Mica extractie . _ = 226 Versiunea interna z cece conten 228 Marea extractie “ Forcepsul.. - 233, Descrierea forcepsului.. 233 Conditii de aplicare a forcepSUlUl ..snnnnnnnnnnsnnnnneninnanennnnanigninninnins 23 Indicatile aplicatie’forcepsul 234 Aplicatia forcepsuluitn OP... +236 Aplicatia forcepsulul in OS 237 Aplicatja forcepsulul th pozitile OB1CE ...nnennnnnnnnrnn asec 2S Aplicatia forcepsului in pozitile transversale siete nas cassia oA Aplicaia forcepsului in prezentalia facial ....nnienunnnnnnenennnesene sewn 244 Complicatile aplicatie! forcepsului.. 242 Epiziotomia Extractia manualé a placente Tet 246 de efectuare a avortului Tehnici de efectuare a avortului in trimestrul Ide sarcind 0.00 a snrnees 246, Interventii chirurgicale pe cale inalta 249 Operatia cezariana 249 Histerectomille in puerperalitate 253 Metode paraclinice, uzuale, de diagnostic obstetrical . 255 Echografia 255 ‘Amnioscopia Cardictocogratia .nnnnnssun sn Tazat limioa - Obstotrica ~ 17OBSTETRICA FIZIOLOGICAEtapole progatitoare de instalare a gestatici Etapele pregatitoare de instalare a gestatiei GAMETOGENEZA Gametogeneza este un proces biologic com- plex care are locla nivelul gonadelor, si se finalizeaza cu geneza celor doi gameti, gametul masculin (spermatozoidul) si gametul feminin (ovulul). ‘SPERMATOGENEZA, Nofiunt de morfologie a testiculului. ‘Spermatogeneza se desfaigoara la nivelul glandei testiculare si incepe la pubertate. Unitatile morfofunctionale ale testiculului sunt tubii seminiferi in numéir de aproximatiy 800 — 1000, canalicule fine, subiiri si ondulale al cror capat distal se termina in deget de manusa. Capetele proximale se continua cu tubii drepti care la randul lor conflueazi la nivelul refelel Haller, in meciastinul testiculului. Releaua Haller este constituita din multiple canale anastomozate ce confiueaz in canalele eferente tributare epididimului care se continua cu canalul deferent. (Fig.1) Microscopic, tubii seminiferi prezinta urmatoarele aspecte: la nivelul membrane’ bazale se identifica 0 categorie speciala de celule, celulele Sertali, Aceste celule au un aspect piramidal, rol de sustinere pentru celulele germinale, si de transfer a hormonilor androgeni din zona interstitial. Celulele germin: se gisesc, in vecinatatea membranei bazale, in stadiu de spermatide. Aceste celule manifesta procese de diviziune, maturare si diferentiere, ascensionand spre lumenul tubar. (Fig.2) In zona interstitialé a testiculului, alaturi de elementele conjunctivo-vasculare, limfatice si nervoase, se gasesc celule cu structura si func speciale — celuleie Leydig, de dimensiuni mari si cu citoplasma bogatd tn granulati lipidice Determinismul endocrin al spermatogenezei. Spermatogeneza se instaleaz’ odata cu maturizarea gonadostatului la pubertate, si este determinata de cresterea nivelului FSH si LH hipofizar. LH-ulacfioneaza in principal asupra “Gelulelor Leydig inducand secretia de hormoni androgeni (testosteron si dehidroepiandrosteron), hormoni esentiali in conditionarea spermatogenezei iar FSH-ul actioneaza asupra celulelor Sertoli care sintetizeaza o proteina transportoare pentru hormonii androgeni (Sex Hormone Binding Globulin SHBG). Aceasta proteina asigura transportul rapid al hormonilor androgeni interstitiu spre epiteliul seminifer, unde sunt transferati in citoplasma si nucleul spermatogoniilor inducand fenomene de diviziune, maturare gi diferentiere, caracteristice spermatogenezei. Spermatogeneza este un proces biologic complex, prin care spermatogoniile de la nivelul stratului bazal al tubului seminifer parcurg un ciclu caracterizat prin diviziuni celulare, fenomene de maturare si diferentiere, si care se finalizeaza odata cu aparitia Fig. Organizarea testiculului 1- albugineea; 2 — canalicul seminifer; 3—refeaua Haller; 4— epididim; 5 — canal deferent Tava Wiles - Obstetriea 13Etapele pregatitoare de instalare a gestae! Fig.2 Sectiune schematica a tubului seminifer 1 = spermatogonia; 2— spermatocit de ordinul |; 3 ~ spermatocit de ordinu! Il; 4, 5, 6 — spermatide in stadll evolutive; 7 -spermatozod; 8 — cslula Sertoli spermatozoidului. Spermatogoniile, sunt celule dipioide cu un set complet de cromozomi (44A + XY sau 44A + XX), au nucleu voluminos gi un aparat golgian modificat. Aceste celule se transforma, prin fenomene de maturare in spermatocit de ordinul |. Spermatocitul de ordinul | este tot o celula diploida situata insa, ‘mai aproape de lumenul canalicular. Spermatocitul de ordinul | realizeaza prima diviziune meioticd, din care rezulté doua celule cu lun numar haploid de cromozomi (2X, 22Y) numite spermatociti de ordinul Il. Spermatocitii de ordinul II realizeazé a doua diviziune meiotic de maturare, transformandu-se in spermatide, celule deasemenea haploide situate mai aproape de lumenul canalicu- lar, Spermatidele se transforma, prin metamorfoza {in spermatozoizi. (Fig.3) Structura spermatozoidului, Spermatozoidul adult este alcatuit din: cap, gat, piesa intermediara si coada. Capul spermatozoidului are o lungime de 5 microni, aspect turtt, privit din fata i piriform, privit din lat- eral. Partea anterioara a capului se numeste acrozom sau perforatorul lui Waldayer si formeaza capigonul cefalic. Partea posterioara a capului spermatozoidului, si cea mai voluminoasa, contine nucleul Gaiul spermatozoidului este alc&tuit dintr-un schelet de piese inelare situate intr-o coloana protoplasmatica. La acestnivel se gaseste un centriol alipit de capul spermatozoidului Piesa intermediara are 0 lungime de 5 microni, 0 grosime de 1 micron, aspect cilindric si contine un filament axial format din doi tubi care se rasucesc in spiral, iar la capete sunt plasati doi centrozomi. Acest complex, este de asemenea, cuprins intr-o masa protoplasmatica. Coada spermatozoidulul are o lungime de 40 microni, este ondulata, prezint& un filament axial, prelungire a filamentului de la nivelul piesei intermediare. Ultima parte a cozil are aspectul unui m&nunchi de fibre. (Fig.4) OvoceNeza Elemente de morfologie a ovarulul. in sectiune, ovarul este o structura glandulara la care se identifica doua zone: zona medulara, format in fesut conjunetiv, vase si nervi, si zona corticala, care ocupa doud treimi din structura ovarului, format stroma densa fibroblastic si epiteliu germinativ = aparatul folicular, care la femeia adult& este reprezentat de folicul tn diferite stadii de dezvoltare, corp galben functional si elemente degenerative ale. (Fig.5) | Spermatogonie (2N} f¢\ } Spermatocit | (2N) Noo (®) fay (& } Spermatocit (sy Spermatida (M) Fig.3 Spermatogeneza 14- Lazir Wimiea - ObstetricaEtapole pregatitoare de instalare 2 gestatie! 0 Fig.4 Structura schematica a spermatozoidului ~ acrozom; 2 ~ nucleu; 3 — cap posterior; 4— gat; 5 - piesé intermedierd; 6,7,8,9— centrozomi; 7 - filament axial; 8 ~ formatiuni spiralate mitochondriale; 10 — coada; 11 — filamente terminale Etapele ovogenezei Spre deosebire de spermatogenezd, ovogeneza are un caracter discontinuu, si incepe din perioada embriofetala. Din acest considerent, va fi studiata in urmatoarele etape: Elapa embriofetala, La 12 saptimani de gestatie, epiteliul germinativ este dispus in cordoane (cordoanele Valentin Piliiger) din care prin fragmentare rezulta foliculi primordiali. Acestia, sunt format dintr-o celula centrala (ovogonie) inconjurata de un strat de celule foliculare turtite. Numaru! initial ai ovogoniilor, derivate din gonocitele primordiale, pare sa fie de aproximativ 2000. Aceste celule se inmultesc rapid, astfel inc&t, pana In luna a 7-a ajung la 5 — 7.000.000. Din acest numar o mare parte de celule dispar. Ultimele serii se maturizeaza devenind ovocite de ordinul 1, care Incep prima diviziune reductionala si ram&n blocate in profaza meiozei La nastere, fetita are un capital de 1-2 milioane de ovocite. Etape copilérie! ncepe la nastere si se termina la pubertate. In aceasta perioada o mare parte din folicull existentila nastere intr& in atrezie, astfel Inca, la pubertate fetita are un capital folicular de aproximativ 300.000. Involutia acestei categorii de foliculi se produce fie “ab initio’, fie initial uni foliculi au tendintd de maturare pana la stadiul de cateva straturi celulare, intrand apoi tn involuti. Etapa adult’. In aceast& etapé foliculi ovarieni se g&sesc fn diferite stadil de dezvoltare: = Foliculul primordial (Fig6), Maturizarea foliculului primordial incepe, propriu-zis, la pubertate. Foliculul primordial are un singur strat de celule folicutare turtite, care inconjoara ovocitul de ordinul 1. La periferia stratului de celule foliculare se gaseste 0 tunica din {esut conjunctiv tasat (membrana lui Slawjansky). In acest stadiu, ovocitul msoaré 18— 22 microni, iar membrana celularé (membrana vitelind) este dubla, Nucleul este mare, are mai multi nucleoni, iar citoplasma este omogena. In jurul ovocitului se delimiteazd un spafiu care-| separéi de stratul de celule foliculare ~ spatiul perivitelin Microscopia electronic a identificat legaturi de tip desmozomi intre ovocit gi celulele foliculare Dezvottarea foliculului primordial incepe cu cresterea celulelor foliculare care capita aspect cuboidal, se dispun in mai multe startur, iar spafiul perivitetin se largeste. Foliculul primordial evolueazé catre foliculul primar. - Foliculul primar (Fig.7). Celulele foliculare formeaza mai multe straturi. In spafiul perivitelin se formeaz membrana pellucida prin depunerea unui material secretet de celulele foliculare. Gelulele foliculare sunt legate prin prelungiri, de ovocit, contactul cu membrana vitelind facandu-se prin desmozomi. Aceste cdi de comunicatie sunt suportul material de transport nutriiv de la celulele foliculare inspre ovocit.‘Foliculul primar evolueazai spre folicul cavitar. - Foliculul cavitar (Fig.8) parcurge trei stadii de dezvoltare: folicul cavitar mic, folicul cavitar mijlociu si folicul cavitar mare. Tn masa de celule foliculare, rezullat al secreliei acestora, apare o cavitate lichidiana (antrum). Ovulul creste dimensional st este deplasat extem. In jurul ovulului raman c&teva straturi de celule foliculare care alcatulesc coroana radiata Masa de celule foliculare care leaga ovulul de Tazar Wiiniea - Obstetrica- 15Etapele pregattoare de instalare a gostatioi Fig.5 Structura schematica a ovarului 1 = folicul primordial; 2,3 — folicull in curs de oregtere; 4 — folicul cavitar; 5 — folicul De Graaf: 6 — folicul dehiscent cu eliberarea ovotidel; 7 — corp galben; 8 — corp galben degenerat; 9— epitetiu ovarian; 10 — hil peretele folicular se numeste cumulus proliger. in exteriorul tunic foliculare se afla un strat de celule cu citoplasma bogata in inclaziuni lipidice — teaca interna. Aceasta este inconjuraté de {esutul conjunetiv ovarian tasat care alcatuieste teaca externa. Progresiy, foliculul se apropie de suprafata ovarului si evolueaza catre foliculul matur. - Inainte de ovulatie, foliculul matur (De Graaf), are un diametru de aproximativ 18 mm, 0 cavitate foliculara de 10-12 mm gi un ovul de 150-200 microni, (Fig.9) Determinismul ovogenezel $i al maturaril foliculare. Maturarea ovulului, S-a relatat mai sus o8, la nastere ovocitul de ordinul | se aflé blocat in profaza meiozei. Stimulul conditional al pertectarii primei meioze este LH-ul hipofizar, care crestela pubertate. Aceasta diviziune se finalizeaza odata cu maturarea foliculului, rezultand doud celule inegale — ovocitul de ordinul Il cu un numar haploid de cromozomi (22A+G), care mosteneste aproape intreaga citoplasma a ovocitului de ordinul |, si primul globul polar cu acelasi numéir de cramozomi gio citoplasma extrem de redusa. Primul globul polar este eliminat in spatiul perivitelin. Prima diviziune meioatica se produce inainte cu dou — patru ore de ovulatie. Ovositul de ordinul Il ajunge fn lumenul tubar unde are loc @ dova diviziune de maturare din care rezulta ovotida gi al doilea globul polar. Aceasta diviziune este de tip diploid gi are loc in urma fecundarii ovocitului (Fig. 10), Maturarea folicului se desfgoara de la pubertate cand nivelul gonadotrofinelor hipofizare incepe sa creascé. La fiecare ciclu ovarian grupul de folicull care incep maturarea este in jur de 15 - 20, acestia prezentand in perioada respectiva o sensibilitate mai mare la hormonii gonadotropi hipofizari. Din cei 15- 20 de foliculi majoritatea involueaza, rezultand insule celulare secretori, La ovulatie ajung doar 1-2 folicul, dar la dezvoltarea lor participa secretia steroidian’ a intregului grup. Pana la ovulatie dezvoltarea foliculului este conditionata de FSH. LH-ul intervine {n preovulatie stimuland dezvoltarea si secrefja tecii interne, OvutaTia ASPECTE MORFOLOGICE. In perioada imediat premergatoare ovulati foliculul matur este situat strict la suprafata ovarului, identificandu-se printr-o zona ugor proeminenta si translucida — stigma, unde peretele folicular este 42 Fig.6 Folicul primordial 1 = membrana lui Slawjansky ; 2— strat folicular ; 3 — spatiu perivitelin ; 4 — citoplasma ovocitutui ; 5 ~ nucleu. 16- Lazir Wimniea - ObstetrcaFig.7 Folicul primar 1 ~ celule foliculare ; 2 zona pellucida ; 3 ovocit foarte subtire. Ovulul este detasat, de teaca granuloas8, printr-un proces de liz8 celulara care are loc In zona cumulus proliger si pluteste in interiorul foliculul, inconjurat de coroana radiata, Ovulatia propriu-zis’, are loc secundar cresterli tensiunii intrafoliculare care duce la eclatarea peretelui folicular la nivelul stigmel, pe unde ovulul ‘inconjurat de coroana radiata si impreund cu lichidul folicular este expulzat in cavitatea peritoneala de unde va fi captat de pavilionul tubar. Determinismul ovulafiel. Ovulatia este un proces complex si fascinant care succede foliculo si ovogenezei, care presupune urmaitoarele conciti - Integritatea morfofunctionala a ovarelor, -Integritatea morfofunctionala a sistemului nervos central sia complexului hipotalamo-hipofizar precurn sia celorlalte glande endocrine. Un nivel optim es- ‘rogenic, rezultat al unei secretii normale a glandei foliculare care reprezinta concretizarea unui folicul matur apt de ovulatie, declangeaza o activitate Etopele pregetiioare do insialare a gestae’ intensa la nivelul ariei preoptice hipotalamice (centrul ciclic), care prin circuitul dopaminergic induce “peak uf de LH-Rh la nivelul ariei hipofizotrope. Secundar, hipofiza rspunde prin seoretia unui nivel inalt de LH care precede cu 18-24 ore ovulatia. Ponta folicularé propriu-zis4 s-ar produce sub actiunea noradrenalinei care contracté fibrele musculare tecale si a prostaglandinelor F,alfa care induc secretia de enzime Iitice la nivelul celulelor foliculare (alfa-chemotripsina, proteaze, amilaze) ce concur la liza peretelui folicular in zona stigmei. Formarea corpului galben. Dupd expulzia ovulului, celulele granuloase si tecale parcurg un proces proliferaliv side diferentiere transformandu-se in celule luteale tedreate cu granulalii lipidice, care secreta estrogeni si progesteron. Concomitent cu fenomenele de maturare gi diferentiere celular, viltorul corp galben este vascularizat. Daca fecundalia nu are loc, corpul galben, degenereazé printr-o remaniere fibroasé si depuneri calcare, devenind corp albicans. Dac are loc fecundatia si ovoimplantatia, corpul galben devine corp gestativ, cu potential seorstor mult mai important. Fig.8 Folicul cavitar 1 = teaca externa; 2 - teaca intema; 3— granuloasa; 4 — antrum; § — coroana radiata; 6 — zona pellucida; 7— ovulut Lazar Inmniea~ Obstotrica- 17Etepele pregatitoare de instalare a gestatiel Fig.9 Folicul De Graaf Fecunoania Fecundatia este procesul de penetrare a ovulului de catre spermatozoid, urmaté de fuziunea nuciellor si elementelor citoplasmatice ale celor doud celule. Astfel va rezulta zigotul care are un numér diploid de cromozomi (44A+2G). Fecundatia are loc la nivelul treimil externe a trompei uterine gi este precedata de ascensiunea spermatozoizilor si captarea ovululul Ascensiunea spermatozoizilor. Dupa copulatie spermatozoizii strabat glera cervicala, pregatita in acest scop prin actiunea specifica a estrogenilor, apol cavitatea uterina, migrand spre treimea externa a trompei. Procesul de ascensiune a spermatozoizilor are loc in cateva ore. In aceasta perioada de parcurgere a cAilor genitale feminine celulele seminale masculine isi imbunatstesc performantele morfofunctionale (fenomenul de capacitatie) Captarea ovulului. Fenomenul de captare a ovulului de catre trompa uterina are loc in cele mai multe cazuri, Acest fenomen este realizat prin capacitatea de absorbiie si directionare a lichidulul peritoneal si a ovulului, de cétre trompa, dinspre cavitatea peritoneala spre cavitatea uterin’, datorita contract tubare specifice si datorita migcarii cililor vibratili tubari. Se admite, in general, Ca fecundalia are loc tn treimea extend a trompel. Uneori fecundatia se produce la nivelul suprafetei ovarului, trompa preluand zigotul, deja in curs de segmentare, Fecundatia se produce, se pare, imediat dupa ovulatie. Etapele fecundatiel: Penetratia ovocitului de ordinul Ise produce dupa liza coroanei trofoblastice, prin actiunea litica a unui complex enzimatic secretat de trompa ‘Spermatozoidul se acoleaza la zona pellucida print un proces fizico-chimic la care concura o proteina din zona pellucida numita fertilizina, si un echipament enzimatic care apartine capului spermatozoidului Spermatozoidul penetreaza zona pellucida gi membrana vitelina prin lizé enzimatica, In acest proces dispare acrozomul, Dupa inglobarea spermatozoidului tn citoplasma ovocitard, dispare coada acestuia, ramandnd capul si piesa intermediara care formeaza un corpuscul ovoidal — pronucleul masculin. Activarea ovocitului este rezultatul prezentei intraovocitare a spermatozoidulul. Ovocitul de ordinul Il realizeaz4 cea de-a doua diviziune de maturare, cu expulzia celui de-al doilea globul polar. In acest moment s-a format ovulul, iar materialul cromatinian al acestuia formeaza pronucleul feminin. Contopirea celor doi pronuclei. Cromatina celor doi pronuclei se condenseaza in 2N cromozomi realizand zigotul (44*26). ‘Ovogerss {2M} Ovoeit 1(2N} (222) primut gioeut Ovocit IHN} ~~" polar 3) Ab corina gic ——" polar ‘unt ony 1-10 Ovogeneza 18- Lazar Wiwiea - ObstetricdAls te , OE “Os A saptea zi Fig.11 Schema integrativa reprezentand fecundatia, migratia, segmentatia si ovoimplantatia 1 — ovar; 2— corp galben; 3 - ovulatia; 4 - morula; 5 - blastocist Micratia Dupa fecundare zigotul parcurge trompa din capatul distal cdtre cel proximal, pentru a ajunge in cavitatea uterind. Acest pasaj al ovulului fecundat se numeste migratie. Migratia este facilitat& de peristaltica peretelui tubar, foarte activa in acest moment, gi de migcarile cililor vibratili ale celulelor tubare care impreund dirijeaza curentul lichidian tubar si zigotul, spre cavitatea uterind. Steroizii ovarieni intervin si conditioneaza peristaltica tubara; estrogenii cresc peristaltica gi tonusul trompei uterine iar progesteronul scade tonusul tubar pastrandu-se, insd, peristaltica. Migratia dureaza 3-4 zile. SecMENTATIA ‘Segmentatia incepe dupa formarea zigotului si se desfagoara pe tot parcursul pasajului oului, prin trompa, spre cavitatea uterina. Initial zigotul se di- vide in doua, in patru gi apoi in opt celule egale numite biastomere. Dupé acest stadiu de opt blas- tomere diviziunea celulara va fi inegala, rezultand celule mici cu citoplasma clara (micromere) si celule mari cu citolasma mai intunecata (macromere). Celulele mici se dezvoltd rapid sl inconjoara periferic grupul de celule mari. Din tunica externa, numita si trofoblast se vor dezvolta anexele fetale. Macromerele situate central vor forma embrionul propriu-zis. Acest ansamblu constituie morula. Ulte- Fig.12 Blastocistul 1 = trofoblast; 2 - buton embrionar; 9 - cavitatea blastooistului Tazar linea - Obstetrica- 79Etapolo progatitoare de instalare a gestatioi Fig.13 Embrionul uman In séptamana a°2- de dezvoltare 1 —cavitatea amniotica; 2 — ectoblast; 3 endoblast; 4 — mezenchim extraembrioner; 5— cavitate vitelina primara; 6 — celom extern; 7 ~ membrana lui Heuser; 8 — citotrofoblast; 9- sincifiotrofoblast rior apare o fanta intre celulele trofoblastice si celulele embrionare, care contine lichid si din care va rezulta cavitatea blastocistului. In acest stadiu de blastocist incepe nidatia (Fig.11). Nioaria Nidatia este fenomenul de fixare si penetrare a blastocistului la nivelul mucoasei uterine transformata secretor. Blastocistul se fixeaza cu polul ‘embrionar la mucoasa uterina, in mod obignuit, la nivelul fundului sau fetelor cavitatii. Urmeaza penetrarea mucoasei uterine determinata de actiunea proteolitica si fagocitara a trofoblastului. In momentul contactului blastocistului cu mucoasa uterind, la nivelul trofoblastului se diferentiazé a doua tunica epitelialé - sincitiotrofoblastul, in a gasea zi de la fecundatie. Sincitiotrofoblastul emite prelungiri care patrund, prin liz& si fagocitoza in endometru. In timpul procesului de nidatie mucoasa endometriala reactioneaza printr-un important fenomen de congestie vascular si apar modificari histologice care schiteaza vitoarea caduca cu cele doua straturi, compact si spongios. Deasemenea, in aceasta perioad’ o parte din celulele histiocitare endometriale manifesta fenomene de diferentiere specifica, transformandu-se in celule deciduale, celule mari cu importante incluziuni de glucide gi lip- ide. Nidatia se incheie in a 12-a zi de la fecundatie. DezvocTAREA OULU! - La 0 séiptimand dupa fecundatie oul se gaseste In stadiul de blastocist, avand o tunica externa, trofoblastul, din care se vor dezvolta anexele fetale, ssi butonul embrionar din care se vor diferentia cele trei foite embrionare: ectoblastul, endoblastul si mezoblastul (Fig.12) - In urmatoarele gase zile butonul embrionar se divide tn doua foite; o foita interna, endobiastul, si una externa, ectoblastul care vine in contact cu trofoblastul — stadiul de disc embrionar didermic. Spatiul dintre butonul embrionar si trofoblast este ocupat de mezenchimul extraembrionar la nivelul cruia apare 0 cavitate numita celom extern. Alté cavilate se dezvoltd intre ectoblast si trofoblast, care se va dezvolta cavitatea amniotica. In zona profunda a endoblastului apare un strat celular care tapeteaza cavitatea vitelind primitiva sau exocelomica (membrana lui Heuser). (Fig.13) ~ In saptamana a 3-a apare cea de-a treia foita embrionara, mezoblastul care se dezvolta intre en- doblast si ectoblast. Aparitia celei de-a treia foite marcheaza fenomenul de gastrulatie, tn acest mo- ment embrionul numindu-se gastrula. Tot in aceasta perioada, la limita de confluent a zonei caudale a discului embrionar gi vezicula vitelina (lecitocel) apare Un diverticul — alantoida. (Fig.14) - In saptamana a 4-a cavitatea amniotica se dezvolta progresiv inlocuind celomul extraembrionar si inconjurand treptat embrionul. Lecitocelul se di- Vide si formeaza vezicula ombilicala si intestinul primitiv, reunite prin canalul vitelin. Alantoida Fig.14 Schema reprezentand o sectiune frontala prin discul embrionar in a 3-a saptamana de dezvoltare mezobla: ~ ectoblast; 3 — amnios; 4—alantoida; 5 — endoblast 1Etapols progatitoare do instalare a gostatoi inainteaza in pediculul embrionar, acoperita de conjunetiv din care se vor forma vasele ombilicale ce se vor reuni cu cele fetale, realizand circulatia feloplacentaré (Fig.15). In perioada dintre séptamana a 4-a si a 8a din cele {rei foije embrionare se dezvolta tesuturi specifice care vor da nastere organelor. - ectoblastul genereaza fesutul nervos si tegumentele; - mezoblastul este foija embrionara din care se vor dezvolta fesutul conjunctiv, scheletul, tesutul mus- cular, aparatul excretor si circulator; ~endoblastul din care deriva aparatul digestiv si res- pirator. Rezuménd, se poate constata ca perioada dintre saptamana a 4-a gi a 8-a este perioada embrionara jar din luna a 3-a pana la termen, Fig.15 Schema reprezentand embrionul uman —_perioada fetala caracterizata prin cresterea organelor in saptamana a 4-a de dezvoltare a cAror embriogenezé se finalizeaza la sfarsitul luni cavitats amniotica; 2 - pedicul embrionar; a doua de gestalt 3~ alantoida; 4 — vezicula viteling; 5 —celom extern 4 q Tazar Winiea - Obstetric 27Anoxole fotalo Anexele fetale Anexele fetale sunt structuri cu caracter temporar menite s8 asigure protectia si nutritia embrionului, siapoia fatului, pe parcursul gestatiel. Anexele fetale includ: placenta, membranele, lichidul amniotic si cordonul ombilical. Placenta Placenta este organul de schimb intre mama si fat, dar o structura ce apartine fatului, care se formeaza si se matureaza odatd cu produsul de conceptie. Placenta umana este 0 placenté de tip hemocorial, cea ce inseamné ca existé un contact intim intre structurile fetale si materne, corionul venind tn contact direct cu sAngele mater, fara interpozitia altor structuri histologice. Cu toate acestea circulatia fetala ramane separata de cea matema, intre cele doud circulatitinterpunandu-se epiteliul vilozitar reprezentat de sinciliotrofoblast si citotrofoblast. PLACENTATIA §1 MATURAREA PLACENTEI. Placentatia reprezinta dezvoltarea trofoblastului primar, proces care incepe odata cu penetrarea blastocistului tn decidua. Morfogeneza placentei cuprinde doua etape: elapa previloasa si etapa viloasa. Etapa previloasa se destésoar’ intre ziua a6-a si ziua a 13-a si se subimparte in doua faze: faza prelacunard si faza lacunara. Faza prelacunara se desfasoara din momentul penetratiei blastocistului panéi in ziua a 9-a dupa fecundatie. In aceasta perioadé din trofoblastul primitiv se dezvolta doua straturi; citotrofoblastul cu dispozitie intend, constituit din celule poliedrice mari si sincitiotrofoblastul dispus extern, 0 mas protoplasmatica multinulcleata, fara limite celulare, Trofoblastul adiacent endometrului prolifereaza si patrunde prin lizé printre celulele endometriale. Faza lacunara se desfésoara intre ziua a 10-a si ziua a 13-a cénd se constata o proliferare intensa a sincifiotrofoblastului cu aparifia unor muguri care invadeaza decidua bazala, si a unor zone lacunare de vecinatate — precursori ai spatilor interviloase, concomitent cu deschiderea vaselor materne si patrunderea sangelui matern in aceste lacune. Etapa viloasa cuprinde doua faze; faza de elaborare sau de formare a arhitecturii placentare, care se desfasoara intre ziua a 13-a giluna a 4-a, si faza placentei constituite in perioada dintre luna a 4-a, pana la sfarsitul gestatici. Faza de elaborare, se desfasoara in mai multe petioade: ~ In intervalul dintre ziva a 13-a si a 18-2, apar vilozitatile primare formate din citotrofoblast si sincitiotrofoblast, iar lacunele au tendinta la confiuare formand cavitati mici. + In intervalul dintre ziua a 16-a si a 21-a, se formeaza vilozitatile secundare prin aparitia axei mezoblastice tapetaté de citotrofoblast gi sincitiotrofoblast. Vilozitatile coriale capéité un aspect arborescent realizand trunchiuri vilozitare. De asemenea in aceast’ perioada apar vasele vilozitare iar vilozitatile se diferentiaz in vitozitatilibere si vilozitati crampon, astfel incat in ziua a 21-a placenta este un organ vilos si vascularizat, moment in care vasele vilozitare stabllesc legatura cu cordul fetal prin intermeciul vaselor alantoidiene (placenta corioalantoidiana). in perioada dintre ziua a 21-a si luna a 4-a se produc modificari progresive care contureazé structura placentei definitive: - Evolutia caducii gia corionului se concretizeaza prin transformarea celulelor conjunctive stromale endometriale tn celule deciduale, aparitia stratului compact Ia nivelul caducii prin colabarea glandelor de la suprafata endometrului $i aparitia stratulul spongios subiacent prin proliferarea glandelor uterine, modificari ce vor duce la dezvoltarea caducii Tinand cont de raporturile caducii cu oul, se delimiteaza: caduca bazala situata la nivelul zonel de implantare, caduca reflectata la nivelul polului embrionar si caduca parietala care ocupa restul endometrului transformat decidual (Fig. 16) + Dezvoltarea vilozitatilor si formarea cotiledoanelor. in scopul infelegerii acestor fenomene, vom defini placa bazala, care este portiunea juxtauterind a placentei, de provenienté matema $i fetala, gi placa coriala, de origine pur ovulara situaté spre cavitatea amniotica. Dezvoltarea vilozitatilor este strans corelata cu 2 Lazar himiea ~ Obstetricadezvoltarea arborelul vascular placentar. Vilozitatile se dispun in jurul unui ax median alcatuind “sisteme tambur’ (Witkin). Cea mai mare parte a vilozitatilor sunt libere in lacurile intervilozitare. © parte dintre acestea se insera pe placa bazala realizand vilozitatile crampon. Sistemele tambur se mai numesc gi trunchiuri vilozitare si sunt echivalente cu cotiledoanele placentare. - Remanierea citotrofoblastului si aparitia septurilor intercotiledonare. Citotrofobalstul initial unistratificat si continuu, se transforma in cursul evolutie! placentei in sensul aparitiei unor zone de discontinuitate ale acestui strat, iar fa nivelul placit bazale formeazé aglomerari celulare care se amesteca cu celulele descrise de Langhans Fig.16 Sarcina intrauterina 1 ~ caduca bazala; 2 — caduca reflectata; 3 — caduca parietala Anoxolo fotale ‘Septurile intercotiledonare apar in cursul lunii a 3-a gi se intind de la nivelul placii bazale pana la placa coriald pe care nu o ating niciodat. Originea acestor septuri este discutabila Faza placentei constituite se desfasoara in perioada dintre luna a 4-a pana la nastere. In aceasta perioada apar transformari vilozitare, concretizate prin modific&rii ale dimensiunilor acestora, depuneri de fibrinoid, fibroza si tromboz’ vasculara. MorFoLocia PLACENTE! MATURE. Morfologie macroscopica. Placenta examinata dupa delivrenta, la sfarsitul gestatiei, are un aspect de masa carnoasa, discoidala sau eliptica, cu un diametru de 16-20 cm, © grosime de 2-3 cm central gi 4-6 mm periferic, gi © greutate de 500-600 gr. — aproximativ 1/6 din greutatea fatului. Insertia normala a placentei se realizeaza la nivelul fundului, felei anterioare sau posterioare a uterului. Fata fetala este neteda, lucioasa si este acoperité de membrana amniotica prin care transpar vasele placentare superficiale (Fig.17). lsertia cordonului ombilical [a nivelul fetei amniotice a placentei, se realizeaza central sau paracentral. Fala materna sau uterind, este brazdata de santuri care delimiteaza cotiiedoanele placentare (Fig. 18). Arhitectura placentei. Ansamblul de vilozitati coriale care evolueaza dinspre placa coriala spre placa bazala, organizate in cotiledoane, sunt scdldate tn lacurile sanguine intervilozitare (camera interviloasa) in care se deschid vasele arteriale mateme. Caduca bazala este de origine materna si are doua straturi: un strat superficial compact (lama lui Winckler) constituita din celule deciduale, gi un strat profund ~ stratul spongios format din glande endometriale hipertrofiate. La nivelul stratului spongios se produce clivajul placentei tn delivrenta Placa bazala este atasata la peretele uterin, prin intermediu caducii bazale si este format’, plecand dinspre camera interviloas spre caduca bazala, dintr-un strat alcatuit din elemente reziduale citotrofoblastice si sincitio-trofoblastice tapetat de o tunica fibrinoida deserisa de Nitabuch prin care se ataseazéi de caduca bazald, Placa coriala este partea dinspre cavitatea amniotica a placentei si este acoperita de membrana amniotica, sub care se dascriu doua straturi; un strat superficial derivat din trofoblastul primitiv (corion Tazar Wimiea ~ Obstetried ~ 23Anoxolofotalo Fig.17 Fafa fetala a placentel, pe care se identifica vasele placentare prin transparenta membranelor. lavae) si un strat inter de fesut conjunetiv fibros derivat din mezodermul extraembrionar si care se continua cu structurile conjunctive vilozitare si cu tesutul conjunctiv funicular (gelatina lui Wharton). Periferia placente/ este zona in care placa bazala aderd la placa coriala si locul de intdlnire a celor trei caduci, caduca bazald, reflactata si parietala. Camera interviloasa este tapetata de {esut trofoblastic si contine complexu! vilozitar care floteaza in sangele camerei interviloase. Camera interviloasa este delimitaté de placa bazalé tnspre peretele uterin si placa coriala spre cavitatea amniotic. Trunchiurile vilozitare sunt mai voluminoase si arborescente in zona central a placentei si mai mici si mai simple spre periferia acesteia, Circulatia sangetui ta nivelul camereiinterviloase. Arterele spiralate uterine strdbat caduca bazalé i placa bazala deschizandu-se in zonele centrale ale Cotiledoanelor placentare pentru a iriga complexul vilozitar cu sange arterial oxigenat. Spre periferia cottledoanelor se deschid venele uterine care preiau sangele din camera interviloasa. Fluxul sanguin la nivelul camerei interviloase este de aproximativ 600 mimin. (Fig. 19) Morfologia microscopica a vilozitatii coriale. La doua luni de gestatie vilozitatea coriala este formata. Sectiunea microscopica la nivelul unei ‘24 Lazér Wimiea - Obstetricd vilozitati coriale evidentiaza: un ax conjunctivo-vas- ccular, in mod obignuit o artera gio vend cu o bogat’ retea capilara, dispuse intr-o atmosferd conjunctiva cu fibre musculare gi celule cu morfologie gi funk speciale descrise de Hofbauer. Axul conjunctivo- vascular este tapelat la exterior de doua tunici epileliale; tunica externa sau sincitiotrofoblastul de aspectul unei mase multinucleate fara limite celulare si cu caracter continuu si tunica interna sau citotrofoblastul descris& de Langhans care este formata dintr-un strat de celule poliedrice, cu caracter continu in prima parte a sarcinil si discontinuu in partea a doua a gestatiei (Fig.20) FUNcTILE PLACENTE!. Placenta este un organ complex, complementar fatului, care realizeaza unitatea fetoplacentara si care asigura respiratia si nutritia acestuia. Placenta are 0 activitate metabolicd si endocrina importanté, contribuind la realizarea echilibrului endocrin al sarcinii gi deasemenea un rol protector antiinfectios si antitoxic pentru fat. Schimburile materno-fetale se fac, in unele cazuri, prin difuziune simpla gratie gradientului de concentratie existent deoparte si alta a membranei placentare (sincitiotrofoblast, citotrofoblast, membrana bazala, perete capilar vilozitar), iar in alte cazuri gratie unor proteine specifice transportoare sau printr-o activitate metabolica specifica la nivelul membranei placentare in care sunt implicate procese enzimatice complexe cu consum de energie. Schimburile care se efectueaza Intre mama si fat prin membrana placentara sunt conditionate de mai multi factori ~ Suprafata totald a vilozitatilor de 7-12 m? ta sfargitul sarcinil - Presiunea hidrostaticd existenta de o parte si cealalta a celor doua circutatii, matema si fetala; 10 mm Hg in camera interviloasé, 30-35 mm Hg la nivelul capilaretor vilozitare si 10-11 mm Hg la elul vaselor materne. - Gradientul de concentratii de o parte si alta a membranei placentare; - Fluxul sanguin placentar si matern; in circulatia mater fluxul sanguin este de 600 mifmin iar cea fetal este de 160 mi/kg corp/min) Schimburile gazoase se realizeaza in baza presiunilor partiale existente de o parte si de atta a membranei placentare Oxigenuf trece la fat prin difuziune pasiva, fenomen echivelent cu cel de ia nivel pulmonar.Fig.18 Fata materna a placentei 1 — cotiledon placentar; 2 - sant intercotiledonar; 4 - membrane Presiunea partiala a , la nivelul arterei uterine este de 100 mm col. Hg iar la nivelul venei ombilicale de 35 mm col, Hg. Elementele care influenteazé cantitatea de oxigen transferata sunt: ~ Particulartatile hemoglobinei fetale care Ti per- mit saturatia cu O, la o presiune partiala mai mica decat presiunea parlialé a oxigenului care asigura saturatia hemoglobinei materne (Fig,21). + Efectul Bohr. Afinitatea hemoglobinei pentru ©, scade odaté cu cresterea pH astfel incat curba de disociere a hemoglobinei se deplaseaza la dreapta. + Capacitatea functionala a placentei + Variatia debitului circulator placentar in functie de nivelul O, (Panighel).. ia fetala si concentratia mare a hemoglobinei in sangele fetal. + Bioxidul de carbon are un grad mare de difuzibiltate fala de oxigen, ceea ce-i permite pasajul rapid prin membrana placentara. Pasajul CO, este favorizat si de difuziunea O, -efectul Haldane, conform caruia eliberarea O, de catre sangele matern cregte capacitatea hemoglobinei mateme de a fixe CO, la aceeasi presiune partiala, gi odatéi cu cresterea saturatiei in O, a hemoglobinei fetale, scade afinitatea acesteia pentru CO, Anexele fetale ‘Schimbul de apa, electroliti si elemente nutri- tive. ~ Apa traverseazé rapid bariera placentara functie de presiunea oncotica de o parte si de alta a acesteia - Electroliti, Na, K si Cl au un transfer simplu osmotic iar fosfatii sunt transferali prin mecanism activ vilozitar. Placenta contine depozite de Fe si Ca care vor fi eliberate in functie de necesitaitile fatulul -Proteinele i substantele azotate. Aminoacizii sunt transferati prin procese metabolice active cu consum de energie, Ureea traverseazé simplu si facil bariera placentara. - Glucoza este transferata activ legaté de proteine transportoare. Placenta are capacitate glicogenogenetica datorita echipamentelor enzimatice de la nivelul sincitiotrofoblatulul unde sunt stocate depozite de glicogen. - Lipidele sunt degradate gratie sistemelor enzimatice placentare si transformate in lipide proprit fatului. Funcfia de protectie a placentei. Rolul protector al placentei se concretizeaza in principal prin posibiltatea de contracarare a agentilor bacterioni grafie unei activitati imunologice propri care are loc la nivelul sincitiolrofoblastului, Virusurile, toxoplasmoza si plasmodium malariae trec ou usurinté bariera placentara reprezentand un real pericol pentru fat. Imunoglobulinele de tip A si E nu paseaza placenta dar sunt sintetizate de fat inc de la 20 de saptémani. imunoglobulinele de tip M traverseaza placenta regasindu-se in séngele fetal, céteva luni dupa nastere. MemBRANELE FETALE Membranele sunt in numéir de dou: amniosul si corionul, Amniosul. Amniosul este 0 membrana rezistenta si transparent care vine tn contact direct cu lichidul amniotic, tapeteaza fata amniotic’ a placentei si cordonul ombilcal gi se compune din doua straturi: un strat intem format din celule cubice si un strat conjunctiv lax subiacent care contine fibre elestice, vase si nervi. Tazar Wimiea ~ Obstetrics - 25Anexelefetale ni we 6 Fig.19 Sectiune schematica prin placenta (R. Merger) 1 ~ caduca bazalé, tunica spongioass; 2 caduca bazala, lama lui WincKler; 3 — vena uterina; 4 — arterd utering;-5 — musculatur’ uterina; 6 ~ placa coriala; 7 — placa bazalé; 8 — lama tui Nitabuch; 9 ~ depozit fibrinoid; 10 ~ amnios; 14 — artera si vend funiculara; 12 ~ sept intercotiledonar; 13 — camera interviloasa; 14 — inelul obturant al lui Winckler; 15 — tranchi vilozitar de prim ordin; 16 — trunchi vilozitar de al doilea ordin; 17 — trunchi vilozitar de al treilea ordin; 18 — lac subcorial Corionut. Corionul este 0 membrand rezistenta care se decoleaza facil de amnios. Corionul este situat intre caduca si amnios iar la nivelul placentei devine placa coriala in timp ce la nivelul orficiului cervical superior vine in contact direct cu dopul gelatinos. LichibuL AMNIOTIC Este un lichid transparent clar cu miros fad si cu © densitate specificd de 1,007. Cantitatea lichidului amniotic variaza functie de varsta de gestatie; 30 miIl10 saptiméni de gestatie, 375 ml/20 saptamani de gestatie, 1100 mi/37 saptimani de gestatie si 300 — 800 mi la termen Compozitia lichidului amniotic = Apa 99.4% - Reziduu uscat — 0,6 % - Na 120-125 mEq/l - cl 100-104 mEqil -K 44,5 mEq! - Glucoza 0,33 gf = Creatinina — dispare la 36 saptamani de gestatie. ~ Bilirubin — dispare fa termenul sarcinii = _ orfeto-proteina creste in malformatile tubului neural si in sarcina oprita in evolutie Lichidul amniotic mai contine si celule fetale de origine cutanata, respiratorie gi urinara. Lichidul amniotic are o origine dubia; matema si fetala, fatul producand lichid amniotic prin secretie brongica, exerelie renala gi tegumente iar anexele prin cordonul ombilical si membrane. Dinspre compartimentul matem, lichidul amniotic rezulta dintr-un transfazat 26 Lazar Wiimiea - ObstetricaFig.20 Schema vilozitafii coriale 1 —arteré vilozitara; 2 — citotrofoblast; 3 = sincifiotrofobiast; 4 — ax conjunctivo- vascular; 5 — vend vilozitara care accede dinspre peretele uterin. Exist un per- manent schimb in dublu sens al lichidului amniotic de la mama la fat, acesta menfinandu- permanent o cantitate bine determinata in sarcina rnormalé, Turnover-ullichidului amniotic se produce in 8 ore. Funetille lichidulut amniotic: Lichidul amniotic are mai multe functi: - Hidrateaza fatul s+ asigura un aport permanent de apa si electroit - Permite dezvoltarea, migcarile fatului si acomodarea acestuia - Asigurd izolarea termica a fatului; - Protejeazéi mecanic si antiinfectios fatul. - Concura la formarea pungii apelor in travaiiu si lubrefiaza fillera pelvigenitala Anoxele fotalo g L 49) b 3) o Bd FG, i | t is | | Fig.21 Curba de disociere a oxi-hemoglobinei CoRrDONUL OMBILICAL. Cordonul ombilical este 0 formatiune funiculara conjuctivo-vascular, tapetata de amnios si asiguré legatura vasculara intre placenta si ft. Cordonul ombilical are 0 lungime medie de 40 om si un diametru de 1,5 cm. Insertia fetalé a cordonulul se face la nivelul ombilicului printr-un coleret cutanat de aproximativ 1 cm. Capatul placentar se insera pe fata amniotica a placentel, in zona central sau paracentrala a acestela ‘STRUCTURA CORDONULUI OMBILICAL. Cordonul ombilical este format dint-un manson conjunctiv mucoid — gelatina lui Warton, fibre con- junctive si celule fuziforme mari care sunt legate prin, punti de tip desmozomi. In partea centrala a cordonului fibrele conjunctive se condenseazé sub forma unor bride rezistente. Vasele cordonulul sunt reprezentate de o vend cu calibru mare gi valve in- ‘complete, care transporta sangele oxigenat, si doua artere de calibru mai mic care transport sangele venos, si au un traiact spiralat in jurul venei. Cordonul ombilical nu are vase propti Lazar Wiles - Obstetrica ~ 27Elemente de anatomie obstetrical Elemente de anatomie obstetricala Bazinut osos Bazinul este 0 centura osoasa interpusa intre coloana vertebral si membrele inferioare. AANATOMIA BAZINULUI OSOS. Bazinul este alcatuit din patru case: - Doud oase iliace pereche asezate simetric, pozitionate tnainte si lateral, unite anterior prin simfiza_pubiana. - Posterior, centura bazinului este completata de sacrum i coccis. Sacrumul se articuleaza cu oasele iliace prin articulatile sacro-iliace. Coccisul continua {In jos osul sacrat de care este articulat prin articulatia sacto-coccigiana (Fig.22). Bazinul este impértit, ar- tificial, in doud parti: bazinul mare si bazinul mic sau bazinul obstetrical. Bazinul mare este format din fosele iliace, aripioarele sacrului si fata anterioard a coloanei vertebrale lombare. Bazinul mic sau bazinul obstetrical este separat de bazinul mare printr-un inel format din: marginea superioara a pubisului, eminentele ileopectinee, marginea superioara a ramurilor ischiopbbiene. linille nenumite, marginea anterioard a aripioarelor sacrate si promontoriul. Aceste elemente alcatuiesc stramtoarea superioara a bazinului obstetrical Stramtoarea superioara reprezinté planul de ‘Angajaré a prezentatiei in bazinul obstetrical, si are © forma ovala, cu axul mare transversal (Fig.23). Jumatatea anterioara a stramtorii superioare are un aspect regulat si reprezinta arcul anterior al stramtorii superioare. Jumatatea posterioard sau arcul posterior prezinté 0 proeminenta mediana posterioara - promontoriul. De o parte si alta a promontoriului se gasesc doua depresiuni situate jn fata marginii aripioarelor sacrate - sinusurile sacro-iliace. Fig.22 Bazinul osos 4 - Marginea anterioard a aripioarei sacrate; 2 - promontoriul; 3 - aripioara sacrata; 4 - fosa iliaca; 5- articulajia sacro-lliaca; 6 - creasta iliacd; 7 = linia nenumita; 8 ~ ram ileo-pubian; 9 - eminenta ileopectinee; 10 - tuberozitate ischiatica; 11 - ram ischio-pubian; 12 - pubis; 13 - spina schiatica; 14 - sacrum; 18 - coccis Diametrele stramtorii superioare: Diametrul antero-posterior sau promonto- Suprapubian, cu 0 valoare de 11 om; 2.Diametrul transversal mediu, situat la jumatatea distantei dintre promontoriu si pubis, cu o valoare de 13 om; 2, Diametrul transversal maxim, care uneste punctele cele mai indepartate de pe linilla nenumite, pozitionat posterior fata de diametrul transversal mediu, si cu o valoare de 13,5 cm }Diametrele oblice, trec prin eminentele ileopectinee si articulatile sacro-tiace-contralaterale. Identificarea diamotrului oblic, drept sau stang, se face dupa eminenta iliopectinee dreapta sau stanga Ambele diametre oblice mascara 12 cm. 28 Lazar tinnea ~ ObstetricsFig.23 Stramtoarea superioara (diametrale obice si diametrul antero-posterior) Diametrul sacro-coliloid uneste promontoriul cu fosa acetabulara si masoaré 9 cm. Aceste diametre au importanta obstetricala 1n bazinele asimetrice (Fig.24) Planul strémtorii superioare: ~ In pozitie de clinostatism planul strémtorii superioare este Inclinat postero-anterior si formeaz&i cu orizontala un unghi de 60° (Fig.25). - In ortostatism planul strdmtorii superioare este Inclinat de sus in jos si postero-anterior, formand cu orizontala un unghi de 45° (Fig.26). Excavafia pelvina sau canalul obsterical reprezint& spatiul in care, dupa angajare, prezentalia coboara si se roteaza, si este delimitata cranial de stramtoarea superioara si caudal de stramtoarea inferioara. Excavatia pelvina este formaté din: Fata posterioara a simfizei si corpului pubisului, Inaitimea acestui perete al excavatiai este de 5 om, iar forma, de arc cu deschidere posterioara. Pubisul formeaza partea anterioara a excavatiei - Lateral, excavatia este formata de o suprafata patrata a osului iliac care corespunde cavitatii cotiloide. Inallimea peretelui lateral al excavatiei este de 10 om. Posterior, peretele excavatiel este format din fata anterioara a sacrului si coceisului, cu 0 inailtime de 16 om. Elemente de enatomie obstetricala ‘Diametrele antero-posterioare ale excavatiei .27): z - Diametrul promonto-suprapubian, masoaré 11 om; - Diametrul promonto-retropubian sau conjugata vera, masoara 10,5om - Diametrul promonto-subpubian, masoaré 12 cm: - Diametrul subsacro-subpubian, masoara 11 om; Excavatia pelvina este Imparita in doud etaje de un plan care se identifica cu stramtoarea mijlocie Acest plan trece prin spinele sciatice, discul dintre vertebra a 4-a si a S-a sacrata, si limita care separa 2/3 superioare de 4/3 inferioara ale simfizei pubiene ( B Diametrele stramtoriimiloci = Diametrul antero-posterior, uneste limita superioard a treimilinferioare retro-pubiene cu discul dintre vertebra a 4-a si a 5-a sacrate si masoara 12 em. - Diametrul transversal, dintre cele douad spine sciatice, cu o valoare de 10,5 cm. _Stramtoarea inferioar sau planul de degajare a prezentatiei este un inel osteo-fibros, neregulat format din (Fig.28): - varful coccisului - posterior; - marginile inferioare ale ramurilor ischio-pubiene, tuberozitatile ischiatice gi marginea inferioaré a ligamentelor sacra sciatice - lateral; ~ marginea inferioara a pubisului - anterior, Fig.24 Stramtoarea superioars (diametrele transversale $i sacro-cotiloide) Tazar Timiea - Obstetriga - 25Fig.25 Planurile stramtorilor superioaré $i inferioara ale bazinului obstetrical in clinostatism C Diametrele stramtorii inferioare sunt: = Diametrul antero-posterior, uneste marginea inferioaré a pubisului cu marginea inferioaré a coccisului si masoara 9,5 cm. Acest diametru se mareste In timpul expulziei prin retro-propulsarea coccisului - Diametrul transversal dintre cele doua tuberozitati ischiatice, cu 0 valoare de 11 om. Planurile stramtorilinferioare: in dlinostatism planul strémtorii inferioaré are 0 inclinare in jos $i inainte, formand cu orizontala un unghi de 11° (Fig.25); = In pozitie ortostatica planul stramtorii inferioare se apropie de planul vertical, fiind ugor inclinat in jos si posterior. (Fig.26); Axa excavatiei are aspectul unei curbe cu coneavitatea anterioara gi uneste centrele planurilor celor trei stramtori (Fig.29). of Fig.26 Planurile stramtorilor superioars si inferioara ale bazinului obstetrical in ortostatism Fig.27 Excavatia pelvina (diametrele ‘antero-posterioare) ‘30- Lazar irimiea ~ Obstetriceey Fig.28 Stramtoarea inferioara Mositut FETAL Nou-nascutul eutrofic are 0 greutate de 3.250 g si 0 talie de 50 om CRaNIUL FETAL. Bolta craniana este formata din: oasele frontale dispuse anterior, oasele parietale si solzul oaselor temporale dispuse medio-lateral, si solzul osului occipital, posterior. Suturile bolfii craniene: ~ Sutura sagitalé sau antero-posterioara pleaca dela ridcina nasului, unegte medial oasele frontale si parietale, pana la solzul osului temporal. Pe traiectul acestei suturi se gases¢ marea si mica fontaneta. - Sulura transversalé uneste oasele frontale si Parietale, pana la solzul osului temporal - Sutura occipito-parietala uneste partea posterioara a oaselor parietale cu solzul osului occipital. Suturile occipito-temporale si parieto- temporale sunt acoperite de mugchii temporali Fontanelele bol - Marea fontanela sau fontanela anterioara are forma romboidala cu axul mare sagital. Unghiurile anterior si posterior ale fontanelei se continua cu sutura sagitala, iar unghiurile laterale, cu suturile transversale. - Mica fontanela sau fontanela posterioara are forma triunghiulara, cu varful pozitionat anterior si se situeazé in zona de confluent a suturii sagitale cu suturile occipito-parietale, Elemente de anatomie obstetricala = Fontanela lui Gasser sau asterionu! este situat intre oasele temporal, parietal si occipital. - Plerionul este o fontanela situata intre oasele parietal, frontal si temporal. Diametrele craniului fetal: Diametre antero-posterioare (Fig.30): - Diametrul occipito-mentonier, masoaré 13 om si trece prin menton si occiput; - Diametrul occipito-rontal, masoaré 11,5 cm si trece prin radacina nasului si mica fontanela - Diametrul suboccipito-bregmatic, masoara 9,5 cm gi trece prin fontanela bregmatica si baza occipitalului; - Diametrul supracccipite-mentonier, masoara 43.5 om si trece prin menton si punctul supraoccipi- tal Diametrele transversale (Fig.31) - Diametrul biparietal, uneste cele doua bose parietale si masoar’ 9,5 om; - Diametrul bitemporal, uneste fosele temporale si masoara 8 om, Circumferintele craniului fetal: Craniul fetal are doua circumferinte de interes obstetrical - Marea circumferinta, se masoara la nivelul celui mai mare diametru ranian, diametrul supraoccipito- mentonier si masoar 37 om; - Mica circumferinta, se masoara la nivelul diametrului suboccipito-bregmatic si masoaré 33 cm. Fig.29 Axa excavatiei Lazar Wimiea - Obstetrica - 37Fig.20 Diametrele antero posterioare ale craniului 1 - pterionut; 2 - asterionul (fontaneta lui Gasser) Alte date morfometrice fetale cu importanfa obstetricala: - Diametrul biacromial reprezentat de distanta dintre acromioane, masoara 12 cm. Acest diametru se reduce in timpul evolutiel toracelui fetal in canalul obstetrical, la 9,5 om. - Circumferinta abdominala masurata la nivelul ombilicului, are o valoare de 30 om. = Diametrul bitrohanterian mésoaré 9 om si este ireductibil. FILIERA PELVIGENITALA PERETELE ABDOMINAL INFERIOR. Peretele abdominal inferior este alcatuit din totalitatea parlor moi, care inchid partea inferioara a cavitatii abdomino-pelvine. Elementele componente c&t si topografia peretelui abdominal inferior sunt in mare parte asemdnatoare cu cele ale peretelui anterior abdominal, dar se diferentiaza de acestea prin prezenta formatiunilor erectile, a canalelor de evacuare ale viscerelor pelvine precum sia diafragmei pelvine (Fig.32). Din aceasta cauza, cat si a pozitiei verticale castigate de om, peretele abdominal inferior este adaptat morfofunctional gravitatiei si presiunii exercitate de viscerele abdominale, alt in repaus at gi in timpul efortului. Pentru a putea face fata acestor solicitari multiple, la nivelul peretelui abdominal inferior a aparut 0 formatiune musculara noua, cunoscut sub numele de diafragma pelvina. Diafragma pelvina impune impartirea elementelor componente ale peretelui abdominal inferior in olemente superficiale si profunde. Cele superficiale alcatuiesc perineul (perineum), iar cele profunde apartin spatiului pelvi-subperitoneal. In felul acesta se pot identifica mai bine cele trei planuri structurale 32 Lazar himiea - ObstetricaFig.31 Diametrele transversale ale craniului fetal 1 - fontanela bregmatica; 2 - mica fontanelé comune ale peretilor trunchiuluk: tegumentar, osteo muscular si seros. Descriptiv, peretele abdominal inferior prezinté pentru studiu doua fete : una inferioara (cutanata sau perineala) si alta superioara (peritoneala sau pelvina) precum si o circumferinté care corespunde stramtorii inferioare a pelvisului osos. Aspectul fetei inferioare, cutanate sau perineale este diferit dup& pozitia in care se examineazé subiectul: ~ In pozitie anatomica (verticala bipeda), fata perineal are forma unui gant cu directie antero- posterioaréi ~ Th decubit dorsal,cu flexia $i abductia coapselor pe abdomen, fala inferioara a peretelui abdominal inferior are aspectul unui romb, rombul perineal, cu axul mare orientat antero-posterior, patru margini si patru unghiuri (Fig.33): = marginile antero-laterale sunt reprezentate superficial de santurile genito-femurale, iar in profunzime de ramutile ischiopubiene. - marginile posterolaterale corespund marginilor inferioare ale ligamentelor sacro-tuberale dublate de marginile corespunzatoare ale muschilor fesieri mari(m. gluteus maximus), - unghiul posterior corespunde varfului coccisului, atom jar - unghiul anterior este situat la nivelul simfizei pubiene, - unghiurile iaterale sunt reprezentate de luberozitatle ischiadice. Rombul perineal, este impartit de linia conventional, bischiatica, in doua triunghiuri triunghiul uro-genital (perineul anterior) si triunghiul anal (perineul posterior) PERINEUL FEMININ ANTERIOR. Regiunea urogenitala (regio urogenitalis) sau perineul anterior contine formatiile erectile, canalui urinar, genital si elementele anatomice anexate acestora; pentru aceste considerente, aspectul gi structuralizarea regiunii urogenitale prezinta diferente la cele doua sexe. Topografic, regiunea uro-genitala femininé sau perineul anterior, cuprinde numai doud din cele rei straturi componente ale peretelui abdominal inferior, stratul superficial si cel intermediar, stratul profund apartine pelvisului Stratul superficial este caracterizat prin prezenta organelor genitale externe care alcatuiesc vulva, Sub aceasta denumire se descriu doua repliuri laterale denumite labiile mari, alte doua repliuri mediale cunoscute sub numele de labille mici sau nimfele precum sio fanta antero-posterioara, fanta vulvara. In structura stratului superficial deci sia labiilor mari intra urmatoarale elemente: Pielea, este de culoare mal inchis@ prevazuta cu peri, glande sebacee si sudoripare; Dartosul alcatuit din fibre musculare netede, care dubleaza fala profundai a piel Paniculul adipos este bine reprezentat; in partea anterioara a labilor mari se gaseste corpul adipos, fibre elastice si fibre din figamentul rotund al uterulut cat si resturi din canalul peritoneo-labial. Vasele si nervii superficiali: Aiterele provin din arterele pudendale extemne , ramuri din artera feruuralai comundi cat si din artera perineal superficiala ramnura din arlera pudendal interna (Fig.34). Venele superficiale se indreapta catre venele pudendale externe si spre vena safendi mare precum si prin venele pudendale interme, la vasele iliace interne. Limfaticele superficiale se adund in colectoare tributare nodulilor inghinali din grupul supero-medial. [azar Wrimiea ~ Obstetrics - 33Fig.32 Sectiune medio-sagitala prin bazinul feminin (Evidentierea conductelor si septurie interviscerale) 1 - Vagin; 2- Sfineter vaginal; 3 - Sfincter vaginal extem; ~ Clitoris; 5 - Ligamentul suspensor af clitorisulut; 6 - Vezica urinara; 7-Peritoneul parietal; 8 - Fascia ombilico- prevezicala; 9 - Centrul tendinos perineal; 10 - Rectul perineal; 14 - Sfincter anal extern; 12 - Septul uretro-vezico-vaginal; 13 - Septul recto-vaginal; 14 - Rectul pelvin; 15 ~ Fascia retro-rectala Nervit superficial sunt reprezentati de filete genitale ale nervului iliohipogastric si ilio-femural, din plexul lombar $i ramul perineal superficial din nervul pu- dendal. Planul intermediar este osteo-fibro-muscular alcatuit dintr-o serie de elemente, care se suprapun caudo-cranial in ordinea urmatoare (Fig.35): Fascia perineala superficiala, este o lama conjunctiva sublire, de forma triunghiulara care se inser pe marginea inferioar a ramurilor ischio- pubiene; in partea posterioara, inconjura mar osterioara a mugchiului transvers perineal super- ficial si se uneste cu fascia diafragmaticé uro- genitala inferioara; in partea anterioara fascia Perineala superficiala se termina la nivelul simfizel pubiene. Spafiu! perineal superficial (Fig.36) cunoscut si sub numele de loja bulbooiitoridiana este delimitat inferior de fascia perineala superficiala; superior de foita inferioara a fasciei diafragmatice urogenitale, iar lateral de fetele mediale ale ramurilor ischio- 34 Lazar imiea ~ ObstetrieaElemente de snatomie obstetricala Fig.33 Repere osoase ale bazinului in pozitia taliei perineale 1 - Simfiza pubiana; 2 - Gaura obturatoare; 3 - Mica incizurat ischiatica 4 Marea incizuré ischiatica; 5 - Ligamentul sacro-tuberal: 6 - Ligamentul sacro-soinal 7-Tuberozitatea ischiaticé; 8 - Trohanterul mare pubiene. Continutul acestui spatiu este alcatuit din: muschi, formatiuni erectie, glande bulbo-vaginale, vase nervi profunzi Muschi spatiului perineal superficial sunt in numar de trei perechi: bulbospongiosi, ischio- cavernosi si transversi perineall superficial ‘Muschi bulbo-spongiogi si ischio-cavernasi sunt derivate ale sfincterului cloacal primitiv (m. sphincter cloacae) care dupa formarea perineului se separa {in sfincterul uro-genital (in jurul orifcillor omonime) 1 sfincter anal extern (in jurul anusului). ‘Muschiul bulbo-spongios cand se contract, apas& corpul cavernos al vestibului vaginal si gianda vestibulara, al carui continut il exprima la intrarea in vagin; putand juca un rol, prin spasm iritativ in patogenia vaginismului inferior, actiondnd impreuna cu cel de partea opusa ca un sfincter al clitorisului, care contribuie la mérirea turgescentei acestuia in timpul excitatje’. Impreuna cu mugchiul ridicator anal, a carui margine in dreptul hiatusului pelvin adera intim de canalul vaginal gi cel rectal, muschiul bulbo-cavernos contribuie ia compresiunea penisului in copulate favorizand erectia si ejacularea. ‘Muschiulischio-cavemos actionand cu opusul s&u, are tol de compresor al clitorisului contribuind la erectia acestuia. ‘Mugchiul transvers perineal superficial (m. trans~ versus perinei superficialis) este un mugchi care poate lipsi; cand exista are aspectul unet panglici musculare, constituilaé din doua fascicule: -unele au origine pe fata mediala a ischionului gi a ramurii ischio-pubiene, de unde se indreapté transversal, medial pentru a se termina pe centrul tendinos al perineului (sau nodul fibros al perineului); = alte fascicule provin de la sfincterul extern al anusului si de la portiunea ridicdtoare a muschiului ridic&tor anal, de unde traverseazé linia mediand si se unesc cu fasciculele muschiului de partea opusa. Rolul acastui muschi, inconstant si variabil este Sms EE)trical Fig.34 Arterele perineale la femeie (Farabeut) 1 - Simfiza pubiana; 2 - Artera dorsal a Glitorisului; 3 - Clitoris; 4 - Bulbul vestibular; 5 - Ariera perineal superficiala; 6 - Artera rectalé inferioara(anala); 7 - Artera bulbar; 8 - Arcul tendinos ai fasciej obturatoare; 9 - Artera rusinoasa intema; 10 - Artera obturatoare; 11 - Vezica urinara. de a comprima partea anterioara a canalului anal si de a imobiliza inserfile posterioare ale muschilor bulbo-spongio: Fascia perineala mijlocie acopera muschilischio si bulbo-cavernosi, se continua peste albugineea olitorisului (tunica fibroasa proprie) ca fascia clitorisului si apoi pe sub diafragma uro-genitala (aponevroza perineal a lui Carcasone) si peste muschiul transvers perineal profund (care o dubleaza) muschiul transvers perineal superficial fiind acoperit de fascia perineal superficial pe peretele posterior al spatiuiul interfascial bulbo-crural unde aceasta se contopaste cu fascia perineala mijlocie, Acest spatiu se prezinta sub forma unei adancituri (fossa bulbo-cruralis), prin care trec pachetele vasculo-nervoase, uro-genitale ramuri din plexul rusinos si vasele rusinoase. In sens antero-posterior, pe linia mediana intre cele doud fose bulbo-crurale se afla urmatoarele elemente anatomice: = clitorisul fixat de linia alba prin ligamentul suspensor; ~ vestibulul vaginal gi - uretra vulvaré, Formatiile erectile sunt reprezentate de bulbii spongiosi ai vaginului gi de corpii cavernosi al litorisului (Fig, 37). Bulbil spongiosi ai vaginulu sunt formatii erectile situate de o parte si de alta a vaginei de forma ovalara, cu extremitatea mare orientata posterior si corespunzand jumatafi anterioare a circumferintel orificiului inferior vaginal si 0 extremitate inferioara subliaté care comunica cu bulbul spongios de partea ‘opusa si cu corpil cavemosi ai citorisului prin reteaua venoasé transversa a lui Cobelt; fata lor medialé vine in raport cu glandele bulbo-vaginale si cu constrictorul vaginal inferior iar fafa lor lateral este acoperita de muschiul bulbo-spongios. Corpii cavernosi ai citorisului, pereche, sunt inserafl pe fata mediala a ramurilor ischio-pubiene; in partea anterioara a regiunii uro-genitale, inferior de simfiza pubiand el se unesc si alcdtuiesc clitorisul, care se curbeaza anterior, (genunchiul clitorisului) si se termina printr-o formafiune rotunjté numita glandul clitoridian. Glendele bulbo-vaginale se afl situate intre fata mediala a bulbilor spongiosi vaginali si pereti laterali aivaginel cunoscute (glandele lui Bartholiny; canalele acestor glande se deschid in sanjul delimitat de orificiul inferior al vaginei si de labiile mici (Fig.38). Vasele si nervil spatiului perineal superficial provin din artera perineala profunda care furnizeaza artera bulbara si cavernoasa; ea este insotita de doua vene satelite si de n. perineal profund. Spatiul perineal profund contine diafragma uro- genital, © formatiune triunghiularé. complexa, aleatuita din doua fascii diafragmatice: inferioara si superioard, intre care se aflé muschiul sfincter siriat al uretrei si muschiul transvers perineal profund. Fascia diafragmatica uro-genitala inferioara este 0 lama fibroasa, groasa si rezistenta (ligamentul lui Carcasone); se inseré pe buza mediala a marginil superioare a ramurilor ischio-pubiene si se fixeaza pe albuginea bulbilor spongiosi ai vaginei si a ccorpilor cavernosi ai clitorisului realiznd un sistem de susfinere a formatiunilor erectile. Structura acestei fascil este heterogend: groasa in partea anterioara, unde formeaza lama suprauretrala, capata aspectul unei bandelete transversale posterior'de lama precedenta, numita ligamentul transvers Henle; posterior uretrei gi vaginei, fascia diafragmatica uro- genitala inferioara se subtiaza, fiind numita lama retro uretro-vaginales 36~ Tazar Winilea ~ ObstetricsFig.35 Secfiune frontala prin pelvisul fe 1 - Fascia perineala; 2 - Fascia diafragmatica urogenital caudal; 3 - Fascia diafragmatic® urogenitalé cranial’; 4 - Canalul fascial (Alcock); 5 - Mugchiul obturator intern; 6 - Vagina; 7 - Fascia diafragmaticé craniala; 8 - Fascia diafragmatica oraniala; - Membrana obturatorie; 10 - Arcul tendinos al fascioi obturatorii; 11 - Parametrul si paracolpium; 12 - Peritoneul parietal pelvin; 13 - Cavitatea peritoneala; 14 - Spatiul interdiafragmatic; 15 - Bulbul clitoridian cu mugchil ischiocavernosi; 16 - Mugchiul bulbo-cavernos; 17.Glanda vestibular mare (Bartholin); 18.- Vulva; 19 - Uretra; 20 -. Spafiul pelvisubperitoneal Fascia diafragmatica uro-genitala superioars este a lama subtire, fibrocelulara, care acopera fata superioara a mugchiului transvers perineal profund i a muschiului sfincter extern al uretrel Muschiu! sfincter extern al uretrel (M. sphinc~ ter urethrae) este cuprins intre cele doua fascii ale iafragmei uro-genitale. Sfincterul striat uro-genital da fibre unui sfincter propriu al uretrei (sphincter urethrae externus) in jurul canalului uretral gi unui sfincter propriu al vaginei (sphincter vaginae),in jurul canalului vaginal. Ambele sfinctere isi impletesc fibrele in septul uretro-vaginal care separéi cele doua ‘canale; sfinclerul vaginal, trece posterior in cuprinsul ‘centrului fibros al perineului Muschiul transvers profund al perineulul (m. transversus perinei profundus) pereche, turtit, subtire, de forma triunghiulara, are originea pe tuberozitatea ischitiaticd si pe ramurile ischiopubiene, superior de originea mm. ischio- ‘cavernos §i transvers superficial al perineului fasciculele musculare se indreapté transversal si medial, deasupra m. transversal superficial si se inser pe centrul tendinos al perineului, posterior uretrei membranoase. Mugchii transversi profunzi ai perineului contribuie la formarea plangeului uro- genital, iar contractia lor produce comprimarea Venelor formatillor erectile, avand si rol in erectie. Prelungirile anterioare ale foselor ischio-rectale patrund in regiunea perineal anterioara Intre fas- cia diaftagmatica uro-genitala superioara, fata inferioara a diafragmei pelvine gi partile laterate ale vaginei; la acest nivel se afié tesutul celulo-grasos 3i pachetul vasculo-nervos ruginos inter. Diafragmul pelvin este ultimul element compo- nent al stratului intermediar, alcdtuit din muschiul levator anal si coccigian, precum si din doua fascii diafragmatice pelvina inferioara si superioara, care acopera felele corespunzéitoare ale muschilor. (Fig.39) Tazar Winiiea - Obstetricd - 37pelvina si urogenitala la femeie ( Sageata arat’ prelungirea anterioar’ a fosei ischio-rectale) 1 - Simfiza pubiand; 2 - Glandele clitoridiene; 3- Preputiul olltorisului; 4 - Fraul olitorisulut; 5 Onificlul uratral extern; 6 - Orificiul vaginal; 7 - Muschiul transvers perineal profund; 8 - Muschiul transvers perineal superficial; 9- Labiile mici; 10 - Mugchiul bulbocavernos; 11 - Muschiul ischiocavernos; 12 - Muschiul sfincter anal exter; 13 - Mugchiul ridicator anal: 14 Artera vena s/ nervul ruginos intern; 15 - Mugchiul fesier mare: 16 - Fascia femuralé; 17 - Ligamentul anococcigian M. levator anal (M. levator ani) este un mugchi ‘complex heterogen, constituit dintr-o serie de mase musculare, care prin convergent, formeazai un tot aproape neintrerupt. Gu toate acestea poate sa fie considerat ca find alcdituit din doua parti principale. Partea lateral sau sfincteriana care este derivaté din grupul muscular caudal, constituita din trei categoril de fascicole cu originea pe o linie lunga si curba, intinsa de la pubis la tuberozitatea ischiatica. - Muschiul pubo - coccigian (M.pubococcygeus) are originea pe fata posterioara a pubisului de la 1 cm distanta de simfiza pubiana pana la orificiul profund al canalului subpubian. - Muschiul ilio-coccigian (M.ilicoccygeus) cu originea pe fascia m. obturator intern, prin intermediul unui arc tendinos, de la care urca pana la linia arcuata a osului coxal - Mugchiul ischio-coccigian are originea pe fata mediala a spinei ischiatice anterior de originea muschiului coccigian (Fig.40). De pe aceasta linie vasta de insertie, fasciculele musculare ale parti laterale (sfincteriene) se indreapta oblic, medial, posterior si inferior; ele sunt cu atat mai verticale cu cat originea lor este mai anterioara. + Mugchiul pubo-coccigian este cel mai voluminos si acopera marginea anterioaré a muschiului ilio- coccigian; uneori poate exista un spatiu intre cei doi muschi sub care apare fascia obturatorie. Fibrele im. ischio-coccigian sunt aproape transversale, fiind cele mai profunde. Insertia parti laterale (sfincteriene) este in intregime retroanala, pe marginile lalerale ale ultimelor doud piese caccigiene ipe ligamentul ano-coccigian, constituit - in parte - din incrucigarea fibrelor terminale ale porfiunilor sfincteriene Partea medialé sau ridicétoare a mugchiului levator anal se situeaza de o parte side alta aliniei mediane; este ingusté, alungité antero-posterior si delimiteaza fanta uro-genitala. Originea sa se gaseste pe pubis si pe ligamentul pubo-vezical anterior de unde fibrele se indreapta postero-inferior, medial fata de Fig.37 Formatiuni erectile 1 - Coarda utero-genitala; 2 - Corpul cavemos al clitorisului; 3-Bulbul vestibular; 4- Glanda vestibularé mere; 5 - Diafragma urogenitales 38 ~ Lazar trimioa - ObstotricaFig.38 Sectiune frontala oblica prin perineul anterior feminin 1 - Labille mici; 2 Labiile mari; 3 - Glanda vestibular mare (Bartholin); 4 - Mugchiul butbo- cavemos; 5 - Muschiul sfincter al vaginei; 6 - Muschiul sfincter uretral extem; 7 - Uretra; 8 - Plexul cavernos; 9 - Rédacina ciitorisulul; 10 - Vena dorsalé a clitorisulul portiunea sfincteriana, acoperind chiar 0 zond din fata ei superioara. Fibrele musculare ale portiunii megiale incruciseaza felele laterale ale vaginei (muschiu! pubo-vezical). Fibrele portiunii mediale se insera diferit: - Fibrele superioare ,profunde situate sub fascia peivin, se insera impreuna cu fibrele longitudinale ale rectului, pe un fesut tendinos cuprins intre peretele rectal si marginea mediala a levatorului anal, find prerectale. - Fibrele inferioare coboara impreund cu alte fibre longitudinale ale rectului in peretele canalului anal and la tegumente; cele mai posterioare se unesc cu cele de partea opusa, pentru a forma o ching& retroanala (fibre retrorectale); alte fibre trec prin fibrele sfincterului intern gi ajung la piele, alta parte din fibre coboara intre sfincterul exter gi intem si se termina tot pe tegumentele orificiului anal. Mugchiul levator anal formeaza o lama musculara vast sub forma de polcoava a cérei parte posterioara este ocupata de canalul anal si de ligamentul ano-coccigian. Intre cele doua orate ale portiunii mediale se delimiteazé fanta uro-genital prin care trece uretra si vagina, fanté inchis& in partea inferioard de diafragma urogenital. Pe o sectiune verticala cei doi mugchi levatori anali au forma unei chile de barca ce ad&posteste organele pelvine. Inervatia provine dintr-o colaterala anterioara a plexulul sacrat. Pariea sfincteriens comprim transversal si postero-anierior rectul iar fibrele parti ridicdtoare tractioneazé antero-superior: in plus m ridic&tor anal are si rol static si dinamnic in sustineres si functionarea organelor peivine. Muschiul coccigian (M.coceygens) este un muschi caudal care completeaza posterior chinga ridicatorilor anal, Originea este pe fata mediala a spinei ischiatice si pe marea incizura ischiatica, Corpul muscular are forma de evantai cu directia oblica medial si posterior, inserdndu-se pe marginea laterala si fata anterioara a ultimelor doua piese sacrate $i a primelor doua piese coccigiene, pe acelasi plan ca si mugchiul levator anal pe care fi continua posterior. Este aplicat pe ligamentul sacro- spinos care reprezinta transformarea fibroasa a pati sale posterioare. Inervatia provine din plexul sacral iar actiunea este aceeasi ca a portiunii sfincteriene @ mugchiului ridicdtor anal Diafragma pelvindare tn alcatuirea sa doua fas care cuprind intre ele muschil diafragmei pelvine: Fascia diafragmatica pelvina inferioara (fascia diaphragmatis pelvis inferior) este o lama conjunctival subtire fibro-celulara, care acopera fata inferioara a mm. levator anal si coccigian. Fascia diafragmaticé pelvind superioara (fascia diaphragmatis pelvis superior) acoperé fata superioara a mm. levator anal si coccigian, si se continua lateral si superior cu fascia obturatorie, iar posterior cu foita conjunctiva care acopera plexul sacrat (Fig.41) Cea mai mare parte din autori descriu sub numele de fascie diafragmatica pelvina superioara nu numai inveligul conjunctiv fibros al mm. levator anal si coccigian, ci si tot planul fibros care acoperd partie moi ale peretilor excavatiel pelvine. Aspectul acestei fascii nu este uniform; Braus afirma ca ea are aspectul unei haine de arlechin, confectionata din petece diferite cusute intre ele; Tntr- adevar ea este alcaituilé din numeroase segmente Tazar Tiiniea ~ Obstetric’ - 30Fig.39 Diafragma pelvina vazuta cranial cu hiatul recto-uro-genital 1 - Ligamentul sacro-spinos; 2 - Marea incizura ischiati 3 - Mic incizura ischiatic’; 4 - Ligamentul sacro-tuberos; 5 - Spina ischiatica; 6 - Arcul tendinos al fasciei obturatoare; 7 - Rafeul tendinos perineal; 8 - Porfiunea pubic a ridicatorului anal; 9 - Portiunea iliaca a ridicatorului anal; 10 - Portiunea ischiatic’ a ridicdtorului anal (m. ischio-coccigian) fibroase intre care se afld lame conjunctive conden- sate, De la spina ischiaticd poresc in mod diver- gent patru formatii fibroase care alcdtuiesc steaua lui Rogie (Fig.42). Arcul tendinos al fasclei pelvine, 0 ingrogare conjunctiva care acoper& m. levator anal tntins& de la extremitatea mediala a originii pubiene a muschiului pana la fata mediala a spinei ischiadice, de forma arcuita, concava superior. Arcul {endinos @l mugchiului levator anal, rezultat din condensarea, fasciei obturatoare, pe care se inserd fibrele porfiunii sfincteriene a mugohiului leva- tor anal; este larga, curba, concavai postero-supe- rior: insertia muschiului levator anal nu se face de fapt pe aceasta formatiune, deoarece fibrele tendinoase acopera de fapt fascia obturatorie si ascensioneaza pana la linia arcuata a osului coxal unde se pare ca se face adevarata insert. Plica ischiatica, este 0 condensate fibroasé care pleac de la spina ischiaticd spre marea incizura ischiadica Bandeleta spino-sacrata, este o formatiune conjunctiva cu traiect descendent, plasatd in spatiul dintre mugchiul coccigian, mugchiul piriform si plexul sacrat. Planul profund este reprezentat de fascia endopelvina gi de peritoneul pelvin. Fasciei endopelvine i se descriu doua componente: Fascia parietalé (fascia parietalis) care acopera , peretii excavatiel peivine si: Fascia viscerala (fascia visceralis) tapeteaza peritoneul parietal pelvin si se condenseazé in jurul organelor pelvine aleatuind retinacule, dispuse tntre viscerele respective si peretii pelvini Tesutul conjunctiv inter-parieto-visceral constituit dintr-o serie de condensari conjunctivo-vasculo- nervoase gi din fesut celulo-grasos. Condensairile conjunctiva - vasculo -nervoase se organizeazé n jurul aa. iiace interne si a ramurilor lor parietale si viscerale, formand doua lame sagitale (lamele sacro-recto-genito-vezico-pubiene) si trei lame frontale care impart spatiul pelvisubperitoneal jn rei compartimente + dou laterale (spatile latero-rectale); = unul median, subimpaitit in trei loji viscerale: vezicalé, genitala si rectala. ‘WD- Lazer timiea ~ ObstetricaElemente de anatomie obstetricals Fig.40 Hiatul uro-genital in diafragma omonima gi hiatul ano-rectal in diafragma pelvina vazute caudal 4 - Diafragma urogenitala; 2 - Porfiunea pubica a ridicdtorului anal; 3 - Porfiunea iliacd a ridicdtorului anal; 4 - Mugchiul ischio-coccigian; 5 - Rafeul tendinos perineal; 6 - Mugchiul piriform; 7 - Ligamentul inghinal; 8 - Uretra; 9 - Sfincterul uretral extern; 10 - Sfincter vaginal Fig.41 Sectiune frontald prin pelvisul feminin : a) dreapta b) stinga 1 - Fascia perineald; 2 - Fascia diafragmaticd urogenital inferioara; 3 - Fascia diafragmatica urogenitala superioara; 4 - Canalul fascial (Alcoock); 5 - Muschiul obturator intern; 6 - Vagina; 7 - Fascia diafragmatica superioara; 8 Fascia diafragmatica inferioara; 9 - Membrana obturatorie; 10 - Arcul tendinos al fasciei obturatorii; 11 - Parametrul si paracolpium; 12 - Peritoneul parietal pelvin; 13 - Cavitatea peritoneala; 14 - Spatiul interdiafragmatic; 15 - Bulbul clitoridian cu mugchiul ischio- ccavemos; 16 - Muschiul bulbo-cavernos; 17 - Glanda vestibularé mare (Bartholin); 18 - Vulva; : 19 - Uretra; 20 - Spatiul pelvi-peritoneal Tazar Iimiea - Obstetrica - 47Dinamica miometrials Dinamica miometriala PRINCIPIUL METODEI. Dinamica miometrialé reprezinta elementul cheie ce asigura forta necesara desfagurarii travaliului abortiv, prematur sau la sfarsitul gestatiei, determinand fenomene pasive asupra segmentului inferior al uterului, colului, vaginului si perineului, concomitent cu procesul de evolutie a produsului de conceptie prin canalul obstetrical gi expulzia acestuia urmata de expulzia anexelor fetale. NogIUNI DE MORFOLOGIE FUNCTIONALA A MIOMETRULUL. Structura miometrului uterului gravid este ugor de demonstrat pe uterul relaxat deoarece in timpul contractiei, textura fibro-musculara a miometrului capata un aspect intricat greu de interpretat, Miometrul este format dintr-o parte contractila, dinamica, compusa din trei straturi de fibre musculare; doud straturi cu dispozitie circular care sunt separate de al treilea strat al cérui fibre au 0 orientare plexiforma. In acest strat mijlociu se gasesc cole mai numeroase vase si terminatiuni nervoase care asigura irigalia gi trofictatea peretelui uterin. Un al patrulea strat dispus extern, subtire si discontinuu, continua stratul muscular longitudinal de la nivelul trompetor, ligamentelor rotunde, utero- sacrate i lombo-ovariene. Fibrele musculare miometriale formeaza un complex structural i functional si sunt dispuse Intr-o textura 7n care acestea sunt legate intre ele prin anastomoze terminale sau laterale. In timpul sarcinii se constata un proces de hipertrofie a fibrelor musculare miometriale care ajung la sférsitul gestatiei la lungimi de 250 microni si grosimi de 5 - 15 microni, insotita de cresterea progresivé a concentratiei proteinelor contractile. Se constata de asemenea un proces de neoformatie a fibrelor musculare pe seama fibrelor conjunctive din corionul endometrial PARTICULARITATILE FIZIOLOGICE ALE FIBRE! MUSCULARE MIOMETRIALE. Fibra muscularé miometriala are caracteristic! moriologice si functionale care o deosebesc de flora musculara striaté. Aceste caracteristici reprezinta ‘Wa Lazar Timtea - Obstetricd un avantaj specific al miometrului ce-i permite asigurarea unui travaliu eficient necesar desfasurarii nagterii = Gradul de scurtare a fibrei miometriale este mult mai mare decat cel al fibrei musculare striate. = Forfa de contractie este multidirectionata spre deosebire de muschiul striat care dezvolld o forfd de contractie unidirectionats; - Filamentele groase si subfiri ale proteinelor contractile din miometru sunt dispuse in benzi lungi, cu 0 repartitie "anarhica", in toata celula. Aceast’ distribulle sta la baza posibiltati dezvoltari unei forte mai mari cu 0 scurtare mai importanta in timpul contractiei - Forfa de contractie repartizaté multidirectional ofera miometrului un grad de elasticitate tn orientarea fortei globale de contractie spre zona de rezistenta mai scézuté a regiunil cervicoistmice, FACTOR! CARE INFLUENTEAZA CONTRACTIA UTERINA. Progesteronul are un rol inhibitor asupra contractiei uterine prin scdderea calciului liber intracelular datorita legarii acestuia de ATP, inhibitia propagairii undel electrice de contractie prin cresterea potentialului de membrana al fibrei miometriale si cresterea concentratiel receptorilor beta-adrenergici al caror activare produce relaxare miometriald. Chiar daca nu s-au constatat scaderi ale nivelului progesteronului in pretravaliu si travaliu, se asist’ la 0 modificare a metabolismului placentar al acestuia in sensul cresterii procesului de aromatizare prin care este convertit in estrogeni. Estrogenii cresc excitabilitatea si conductibilitates miometriala, stimuleazé numarul canalelor trans- membranare de tip "cap jonction” dintre miocite, in pretravaliu, cresc concentratia receptorilor alfa~ adrenergici (activarea acestor receptori declanseaz& contractia [a nivelul corpului uterin), si conoura la elaborarea proteinelor contractile intrafibrilare pe tot parcursul gestatiei. Ocitocina. Este secretaté la _nivelu hipotalamusului matern gi fetal, dar si la nivelu’ deciduei (conform unor cercetari recente). OcitocineLant ugor miozina Dinamica miometriakts Miozin lan ugor kina: ATP actioneaza in sens stimulativ asupra miometrului prin intermediul unor receptori specifici a caror concentratii creste Tn pretravaliu si travaliu Concentratia receptorilor ocitocici este condiionata de progesteron care are un efect depresiv, si prostaglandine (F2a si E2) si estrogeni care au un rol stimulativ de crestere a concentratiei acestor receptori. Nivelul de secretie hipofizara a ocitocinei este influentat in sens pozitiv de prostaglandin care actioneaza direct la acest nivel, si de receptorii specitici din zona cerviccistmicé tn momentul in care aceasta este stimulata mecanic (reflexul Ferguson). Lanf ugor miozin&é fosforilaté Actin-miozina fosforitata ATP-aza ADP + energie Fig.43. Schema reprezentand biochimla contractiei miometriale Ocitocina actioneaza prin stimularea hidrolizei fosfatidilinozitolului care este transformat in inozitolfosfat. Acesta elibereaza Ca2+ din depozit. Prostaglandinele, Sinteza prostaglandinelor are loc la nivelul deciduei, in timpul travaliutui Concentratia acestora oreste progresiv in lichidul amniotic pe tot parcursul travaliului. Sinteza prostaglandinelor in travaliu este stimulaté de ocitocina, in principal, si secundar fenomenelor ischemice deciduale. Prostaglandinele cresc tonusul si contractia miometriala. ‘Lazar Tiiniea ~ Obstetrled ~ 43Relaxarea fibrei musculare miometriale Fig.45 Propagarea contractiel uterine Maturizarea fatului, Fatul emite semnale biologice care concura ia declansarea contractiei uterine prin: - Cresterea secretiel de ocitocina la nivelul complexului hipotalamo-hipofizar fetal catre sfarsitul sarcinil - Cresterea nivelului ACTH-ului si a hormonilor steroizi cortico-suprarenalieni, concomitent cu maturizarea fetala. Cortizolul stimuleazé enzimele de aromatizare, la nivelul placentei, iar 0 cantitate important de progesteron este aromatizat in estrogeni. Rolul sistemului nervos vegetativ este incomplet cunoscut. Uterul dispune de un sistem autonom de. reglare neurovegetativa format in structuri ganglionare si receptori specifici. Simpaticul_creste ontractiltatea si tonicitatea corpului uterin in mod diferentiat; receptorii beta-adrenergic’ inhiba tonusul si contractia uteriné pe cand alfa-receptorii au un efect stimulant. Concentratia beta-receptorilor creste apreciabil in pretravaliu si travaliu. Acest fenomen este invers pentru alfa-receptori. Parasimpaticul exercits 0 acfiune tonica la nivelul regiunil cerviooistmice BiocHIMIA CONTRACTIE! MIOMETRIALE Suportul contract al fibrei musculare miometriale este reprezentat de proteinele contractile - actina si miozina. Concentratia acestor proteine creste pe parcursul gostatiei, mai important la nivelul 74 Lazar tiimea - ObstetricdDinamica miometrtals Fig.46 Orientarea fortelor hidrostatice dezvoltate la nivelul continutului uterin ‘segmentului superior al uterului. Momentul initial ‘al declansarii contractiei este marcat de schimbarea potentialului de membrana concretizat prin patrunderea in celula a ionilor de Na+ si ‘exteriorizarea ionilar de K+. Modificarea potentialului de membrana este secondat de cresterea nivelului Ca2+ liber intracelular prin eliberarea acestuia din depozite (reticulul sarcoplasmatic). Ca2+ liber activeaz un complex enzimatic numit *miozina lant usor kinaza" care calalizeazé fosforilarea miozinei rezultand “lant usor miozina fosforilaté". Acesta activeaz’ ATP-aza care prin scindarea ATP-ului furnizeaz& energia necesara contractiei ce se conoretizeaza prin scurtarea proteinelor contra (Fig.43). : Se presupune cA agentii bioactivi care cresc concentraia Ca2+ liber intracelular favorizeaza contractia miometriala dupa cum factori bioactivi ce cresc nivelul cAMP-ului favorizeazé relaxarea, cAMP-ul favorizind sechestrarea Ca2+ in reticulul sarcoplasmatic (Roberts, 1988). De asemenea proteinchinaza care fosforileaz miozina ar fi cAMP Fig.47_ Col sters “inclus” in segmentul inferior. inceputul dilatafiei orificiului uterin dependenté, acesta inhiband fosforilarea lantului ugor al miozinei Defosforitarea lantului ugor al miozinei, prin interventia unei fosfataze, este fenomenul biochimic care asigura relaxarea miometriala (Fig.44). ExPLORAREA DINAMICII UTERINE. Inregistrarea si analiza graficd a contracfillor miometriale este un deziderat major deoarece functia contractilé a miometrului este un parametru esential al desfésurarii unui travaliu eutocie, fara riscuri pentru mama si fat, iar aceasta modalitate permite cu exactitate aprecierea calitatii dinamicii uterine pe. parcursul travaliului. Exista mai multe posibiltati tehnice de masurare si inregistrare a contractillor mmiometriale Tocografia externd este cea mai des utilizata gi in acelasi timp 0 metoda neinvaziva. Aceasta explorare se realizeaza prin plasarea unui transductor la nivel extern, parieto-uterin, preluandu-se semnalul mecanic caracteristic contractiei, care este Lazar Wimiea ~ Obstetrics ~ 45Fig.48. Faza avansatd de dilata transformat in impuls electric, prelucrat si transpus grafic. Aceasta metoda, mult utilizata clinic, nu ofer& dae reale despre presiunea exercitata de contractia ulerina, asupra confinutului uterin Tocograiia interna se bazeaza pe plasarea unui microtransductor, in cavitatea amniotica, pe cate transparitouterina sau transcervicala. Astfe! se mascara exact presiunea intraamniotica dar nu si aprecierea fortei dezvoltate la nivetuldiferitelor etaje ale peretelui uterin. Caldeiro Barcia a imaginat si utiizat procedeul de inregistrare a contractiei uterine la etaje diferite ale acestuia, plasand microtransductori, intramiometrial. In urma acestor Tnregistrari s-au constatat urmatoarele: = Contraciia uterina este initiata la nivelul unuia dintre coamele uterine (ce! mai frecvent cel drept) de unde se propaga progresiv pe o direotie craniocaudala, inspre zona cervicoistmica (Fig 45). - Forla degajata de contractia muschiului uterin este importanta la nivelul regiunii fundice si segmentului superior, moderata la nivelul segmentului mijlociu si nesemnificativa la nivelul segmentului inferior care este 0 zona pasiva (principiul dominatiel fundice al lui Reynolds). - Durata contractiei uterine scade progresiv craniocaudal. in consecinté forta dezvoltata de contractia uterina se exercita concentric asupra continutului. Uterul “este fixat” in timpul contractiei la peretii excavatiei prin ligamentele rotunde si retinaculul uterin. Forfele hidrostatice dezvolttate in interiorul sacului gestational realizeaza o dominant care este orientata ctre zona de minima rezisten{a segmento-cervicala (Fig.46). Astfel colul ramolit cu modificari caracteristice de sfarsit de gestalie (edem, congestie intens& de polimerizare a substantei fundamentale) se va dilata progresiv incepand cu orificiul cervical superior, fiind inclus in segmentul inferior (Fig.47). In acest moment colul este ters si orificiul cervical inferior devine orificiu uterin Incepand perioada de dilatatie, care se desfagoara pe parcursul a 6 - 8 ore la parturienta multipard si 10 - 12 ore ia parturienta primipara. Concomitent si succedand dilatatia orificiului uterin are loc dosfasurarea mecanismului de nastere prin care partea prezentata a fatului parcurge canalul obstetrical (Fig.48). Analiza grafica a dinamicii uterine. Transcrierea graficd a contractiei uterine are aspectul unei unde pozitive cu o parte ascendenta siuna descendenta. Pe abscisa se apreciaza timpul contractiei iar pe ordonata intensitatea si amplitudinea acesteia. Intensitatea contractiei este reprezentata de linia care uneste abscisa cu varful undei de contractie. Amplitudinea undei de contractie este reprezentatA de linia care uneste tonusul de baz cu varful undei de contractie (Fig.49). Frecventa contractiei uterine este reprezentaté de numarul de contractii pe unitatea de timp, stal Fig.49_Reprezentarea grafica a contractiel uterine ‘96 - Lazar limiea - ObstetricdSpuTcemEn Stina az Yok CUSORETNOS MOE ER 16705 | conventional de 10 minute. Durata contractiei este reprezentat de orizontala care uneste cele doud extremitati ale undei contractile. Activitatea uterina este produsul dintre intensitatea contractiei si numérul de contract pe unitatea de timp. Parametril dinamicif uterine in travaliu. Miometrul manifesta o activitate contractilé inca de la 20 s8ptimani de gestatie. Aceste contracti descrise de Braxton-Hicks au un caracter neregulat, se succed la intervale de ore si au o intensitate de 10 - 15mmHg (Fig.50). Dupa saptémana a 30-a de gestatie perioada cintre contract! se scurteaza, jar intensitatea acestora atinge uneori 30 mmHg. incepand cu sfptamana a 39-a contractiile uterine devin mai frecvente, ating uneori intensitate de 50 mmHg, si sunt denumite contractii preparatorii ale travaliului - La debutul travaliuiui tonusul uterin masoaré 5 - 1 mmHg, mentinandu-se constant pe tot parcursul nasterii, intensitatea contractillor este de 30 - 40 mmHg, frecventa de 0 contractie la 15 - 30 min,, iar activitatea uterina in jur de 75 UM (unitati SpUTCMED: —— a noe Sobren Bule7a6 pay f Montevideo), - In faza medie a dilatatiei intensitatea contractiel este de 50-60 mmHg, frecventa de o contractie la 4-5 min., iar activitatea uterina, 150 UM. ~ In faza avansata a travaliului intensitatea contractiei este de 80-90 mmHg, frecventa de o contractie la 2 min., activitatea uterin’ de 250 UM. MonToRIZAREA TRAVALIULUI. Tocometria manuala este o metoda clinica, subiectiva de apreciere palpatorie a contractici si tonusului uterin care poate stabili cu aproximativa exactitate durata 3i intervalul dintre contracti Tocografia combinaté cu inregistrarea grafic a batdifor cordului fetal este 0 metoda practicé neinvaziva, destul de precisa, mult utilizata in serviciile obstetrical, care permite masurarea intensitatii si frecventei contractiilor uterine pe parcursul travaliului, modificarea acestor parametrii dupé administrarea —_unor —_substante medicamentoase, concomitent cu aprecierea comportamentului fetal la stresul cauzat de contractie. Taz Tiinioa ~ Obstetrics 37‘Adaptarsa organismutui mater la starea de gestatfe Adaptarea organismului matern la starea de gestatie INTEGRAREA ENDOCRINA A SARCINII Secrefia hormonala gravidicd este marcata de doi factori: persistenta corpului galben care devine corp gestativ cu potential secretor crescut, si aparitia unei “noi glande secretorii" - placenta. Hormonu PEPTipict Hormonul corionic gonadotrop (HCG) este secretat de sincifiotrofoblast incepand din a 8a zi de la fecundatie si creste rapid ca nivel ajungand la un varf secretor la douai luni si jumatate de sarcina, ca apoi s& scadé pana in luna a 4-a dup care se mentine la un nivel constant pana la nastere, urmand 8 dispard in ziua a 4-a de léuzie. Hormonul carionic gonadotrop este o glicoproteina cu 0 greutate moleculara de 30.000. Hormonul corionic somatomamotrop (HCS) numit si hormon lactogenic placentar (HPL), este seoretat de placenta la nivelul sincifiotrofoblastului siare un titru care crete regulat in sarcin& incepand de la 20-24 saptamani de gestatie, cu un varf maxim la 36 s&ptamani, moment din care incepe s8 scada. Actiunile acestui hormon sunt: Favorizeaza cresterea fatului si potenteaz’ hormonul de crestere hipofizar (STH). ‘Are © actiune lactogend si mamotropa. Intervine in metabolismul glucidic si lipidie avand © actiune glicogenolitics, diabetogend gi lipolitic’. Placenta mai secret si alfi hormoni peptidici; tiriotrofina corionic’, hormonul corionic somatotrop, ACTH, si renina, implicaté in inducerea HTA de sareina. Hormonn sTEROWZI Hormonii steroizi sexuali (estrogenii si progesteronul) cresc pe parcursul sarcini. In primele doud luni de sarcina steroizii sexuali sunt secretafi de corpul gestativ. Treptat, placenta preia secrefia steroizilor sexuali astfel incat in ultimele doud trimestre are exclusivitatea secrelici acestora. Placenta are ins’, un echipament enzimatic incomplet astfel incat va utiliza precursori hormoneli de origine matema si fetalé realizand cea ce se numeste “unitatea secretorie fetoplacentara” Estrogenii. Secretia estrogenilor incepe prin transferul din sangele matem, la nivel placentar, 2 colesterolului. La nivelul placentei colesterolul este transformat in pregnenolon cu ajutorul une desmolaze. Pregnenolonul este transformat in corticala suprarenala fetalé, in sulfat de dehidroepiandrosteron (S DHEA), cit ajutorul une’ sulfataze, urmand ca apoi sa fie hidrolizat la nivelu ficatului fetal in sulfat de 16 alfa - hidroxidehidroepiandrosteron (16 - - OH DEAS), precursor al estriolului. Acest steroid este aromatiza la nivel placentar si ransformat in 16 hidroxiestron3 care este apoi redusd in estriol sub actiunea une reductaze placentare. Alta fractiune de S DEAS numai trece prin ficatu’ fetal si ajunge ca atare la nivel placentar unde este aromatizat in estrona, covertita in estradiol. O parte din estrona si estradiol ramane In compartimentu fetal unde sunt convertite in estriol. Ficatul matern conjuga si elimina estriolul. Ficatul fetal converteste estriolul in sulfat de estriol. Dozarea estriolului in urina matema reflecta indirect cresterea si calitates faitului existand un raport direct intre acesti doi factor (Tabel 1) Progesteronul deriva tot din colesterolul mater, care la nivelul sincitiotrofoblastului placentar este transformat in pregnenolon. Pregnenolonul este precursorul progesteronului. Procentul de progesteron care {rece Ia fat este metabolizat in corticosuprarenala, plamani si testicul, La nivelu corticosuprarenalei, progesteronul este transformat In hormoni corticoizi (cortizol, corticosteroizi § aldosteron). Ficatul matem reduce progesteronul cu ajutorul unei reductaze, in pregnandiol, forma sub care este eliminat prin urina Exista o relatie directa intre dimensiunile capacitatea funcjionalé a placentei, si nivelu pregnandiolului urinar. Astfel dozarea acestu metabolit al progesteronului da relatii despre calitatea si functille placentei. (Tabel 2) ‘8 Tazar Wimiea - ObsteticdAdaptarea organismults matem la starea de gestatie. Placenta Colesterol Cortico suprarenala ¥ Pregnenolon Sulfokin: tisular S. DHEA | Ficat Glucuronoconjugare Ficat S 16-a -OH DHEA Ficat Estradiol Estriol Tabel 1 - SINTEZA ESTROGENILOR IN SARCINA Ali hormoni steroizi in sarcina. 47 cetosteroizii cresc moderat in timpul sarcinii Glucocorticoizii cresc mult in partea a doua a gesialiei. Acesti hormoni sunt secretati in corti suprarenala matema sifetala (se pare ca sila plamanului fetal). MoniFicARi GENERALE ALE ORGANISMULUI MATERN iN SARCINA Sarcina reprezinté o stare biologicd special care presupune fenomene adaptatorii morfofunctionale la nivelul organelor si sistemelor vitale. Modificari digestive. - Schimbarea apetitului n sensul cresterii acestuia simodificarea preferintelor pentru anumite alimente. - Reducerea secreliei si motricitatii_ gastrice, intestinale gicolice, constipatie, tendinté la colostaza intrahepatica. Modificari respirator. Parametrii functiel respiratorli se modifica secundar si concomitent cu adaptarea mecanic’ a toracelui; ascensiunea diafragmului si evazarea ultimelor spafii intercostale, rezultand un tip respirator predominant diafragmatic. - Volumul curent respirator creste progresiv. - Volumul rezidual scade cu aproximativ 20%. - Capacitatea si frecventa respiratorie raman neschimbate ~ Debitul respirator cregte cu aproximativ 40%. - Consumul de oxigen craste cu 15%. Modificari cardiovasculare. - Inima creste in volum, se orizontalizeazai si se Tazar Wiles ~ Obstetricd - ¥Adaptarea organismuluimatem a starea de gestatie cE Mama Placenta Colesterol Pregnenolon Cortico suprarenala Cortizol Pregnandiol Ficat . Fes ame TCR l¢——— Progesteron|- Corticosteroizi Aldosteron Tabel 2 - SINTEZA PROGESTERONULUI IN SARCINA roteaza anterior, tn jurul axei transversale, - Debitul cardiac creste cu 1,5 Itrimin., debitul bataie creste de la 60 la 70 mlimin. - Freeventa cardiac creste cu 15-20 batai/min, ~ Tensiunea arterial scade in prima jumatate a sarcinii cu 5-10 mm Hg si revine spre normal spre sfarsitul gestatiei. Decubitu! dorsal concuré la scéderea tensiunil arteriale prin presiunea exercitata de uter pe marile vase (sindromul de posturé). Nu ‘se admit valori ale tensiunii arteriale in sarcind mai mari de 8 om Hg minima si de 14 cm Hg maxima. = Scade considerabil rezistenta vasoulara periferica; Creste presiunea venoasa in sistemul venos decliv (membre infericare); ~ Reaclivitatea vasculard la stress are un aspect “paradoxal” manifestandu-se prin vasodilatatie, fenomen care se explica prin particularitalile endo- rine ale sarcinii Modificari ale aparatului reno-excretor. - Greste debitul sanguin renal cu 200-250 mi. - Filtratia glomerulara creste cu 50% = Bilantul Na este pozitiv cu o retentie de 500-900 mEq pe tot parcursul sarcinii. = Volumul retentiel hidrice se situeazé la 6-8 itr, reprezentand in special cresterea in greutate a 30> Lazar Wimiea - Obstetrica gravidei. -Scade tonicitatea gi contractiitatea céilor urinare, Sistemul renina ~ angiotensina - aldosteron. in timpul sarcinii sinteza de angiotensind Il creste. Substanja este insd rapid distrusé de catre sistemete enzimatice tisulare materne, dar la nivel renal creste secrefia de aldosteron. In sarcina normala, reactivitatea vascular’ la angiotensina este redusdi Modificari hematologice. = Volumul sanguin oreste: volumul plasmatic are un nivel maxim de peste 50% valoarea normalai, la 82 sptamani de gestatie iar volumul globular creste mai pufin ca cet plasmatic, ajungand la 0 valoare maxima de 33% mai mare decat valoarea normal, la sfarsitul sarcini. = Fierul setic este mai mic cu 35% in al Illlea trimestru de sarcind. -Consecint3 a modificarilor hematologice descrise mai sus, creste capacitatea de transport a oxigenului cu peste 18%. Greste concentratia factorilor de coagulare Vil, VIIl, IX, X, fibrinogen si scade aotiunea fibrinolitics, instalandu-se o stare de hipercoagulabilitate caracteristica sarcinitSimptomatologia si diagnosticul sarcinit Simptomatologia si diagnosticul sarcinii Instalarea sarcinil presupune suprimarea ovulatiel, menstruatiei, prezenta produsului de conceptie in cavilatea uterina si cresterea acestuia. Manifestarile sistemice si locale secundare acestor fenomene reprezinta semnele si simptomele sarcini ‘SEMNE CLINICE GENERALE DE PREZUMTIE Manifestiri neuropsihice: - intabilitate; = somnolenta; - fatigabiltate. Manifestari digestive: - sialoree; - grefuri; - modificari ale apetitului; = schimbarea preferintelor pentru anumite alimente; - constipatie. Manifestari urinare (nespecifice si inconstante), ~ polakiurie; + disurie. Manifestari cutanate: - pigmentarea fetei care in partea a doua a gestatiei imbracd aspectul tipic de “masca gravidica"; = pigmentarea liniei albe abdominale in special segmentul pubo-subombilical - dilatatii venoase periferice, in special in zonele declive ale membrelor inferioare si regiunea vulvo-perineo-anala. Modificarl la nivelul glandelor mamare: ~ cresterea progresiva in volum a sanilor; - accentuarea pigmentatiei areolare; - accentuarea desenului venos superficial (reteaua vonoasa descris’ de Haller); - hipertrofia glandelor sebacee descrisé ca tubercull lui Montgomery. DiaGNosTicuL SARGINI IN TRIMESTRUL | Amenoreea, este un semn functional important, in nici un caz de certitudine - prezent in multe alte circumstante etiopatogenice. Modificari vulvare: ~ pigmnentatia labillor mici; - discret edem vulvar; - accentuarea retelei venoase vulvare - leucoree, Modificari de volum, consistenté, forma $1 contractilitate a uterului. Colul uterin, manifesta un proces de ramolisment care apare mai intai periorificial si cu extensic centtfuga. Culoarea exocolului are 0 tent& violacee iar glera cervicald este opaca. Corpul uterin, creste progresiv astfel Incat marimea acestuia este comparat cu o mandarina la gase saptiméni de gestalie, o portocald la opt saptimani si un grapefruit la 12 saptamani, capata un aspect globulos (in mod normal are forma piriform) astfel incat se palpeazé digital prin fundurile de sac vaginale (semnul Noble). Secundar procesului de imbibitie caracteristic gestatiei, istmul uterin se suplizeaza, permitand aproprierea degetelor vaginale si abdominale ale examinatorului (semnul Hegar -Fig.51). Corpul uterin are o consistent pastoasa in sarcina astfel incat palparea digitala las amprenta (semnul lui Bonaire). Obisnuit, in prima decada de sarcina, nidatia si dezvoltarea oului se produce la nivelul unuia dintre coamele uterine dand un aspect asimetric uterului (semnul Piscacek- Fig§2). Foarte frecvent, in timpul examinarii palpatorii uterul se contracta, micgorandu-si volumul si crescnd consistenta. Examene complementare Explorarea ecografica, efectuata in primul trimestru de sarcina ofera date deosebit de importante: Lazar Irimiea - Obstetried - 57‘Simptomatologia si diagnosticulsarcinih Fig.51 Tactul vaginal combinat cu palparea abdominala (semnul Hegar) - Evidentiazé sacul ovular in cavitatea uterind, find deci singura metoda care pune diagnosticul pozitiv de sarcina intrauterina ined de la 4,5 saptamani de gestatic; - Precizeaza evolutivitatea sarcinii_ prin identificarea butonului embrionar, cu activitate cardiac’, de la sase saptamani de gestatie; - Aduce date pretioase in evaluarea varstei sarcinii in primul trimestru, prin masurarea diametrului sacului ovular sau a lungimii embrionului: Testele imunologice de sarcina, se bazeaz’ pe prezenta in sangele si urina matema a hormonului corionic gonadotrop (HCG) si folosesc principiile reactiei antigen-anticorp. Aceste teste se pozitiveaz la aproximativ 10 zile dupa fecundatie. Dozarea B-HCG-ului, este specifica pentru secretia vilozitara hormonul fiind identificat la opt Zile dupa fecundatie prin metode radioimunologice. Este 0 explorare importanta in suspiciunea de ‘sarcina molarai si in diagnosticul diferential al sarcinii extrauterine de sarcina intrauterina. Diagnosticul diferenfial al sarcinii in primul trimestru. Daca se ia in consideratie amenoreea sarcina de prim timestru va fi diferentiat& de: = amenoreea de cauze generale sistemi - amenoreea psihic’; - amenoreea de cauze endocrine; - amenoreea de receptor. Volumul uterin impune diagnosticul diferential cu: - tumorile de ovar; ~ fibromiomul uterin; = globul vezical; = tumori rectale sigmoidiene retroperitoneale pelvine. Diagnosticu! diferential cu sarcina extrauterina nu este intotdeauna simplu. In sarcina extrauterina simptomele generale si locale de sarcina sunt mai discrete, sangerarea uterina si durerea domina tabloul clinic iar- explorarile complementare (ecografia, dozarea“HCG-ului) sunt de un real ajutor ‘n diferentierea celor doua localizari ale sarcini SEMNELE $1 DIAGNOSTICUL SARCINI iN TRIMESTRUL AL II-LEA Semnele generale sunt identice in mare parte cu cele din primul trimestru, dar unele isi modifica importanta sau chiar dispar (hiperemeza), iar altele se accentueaza progresiv cu varsta sarcinii (modificarile mamare, cutanate, constipatia si tulburdrile urinare). Se adauga cresterea progresiva in greutate. Semne clinice locale. Cresterea volumului abdominal, datorité dezvottarit fatului gi uterului gravid. Inditimea uterului se masoara cu banda metrica, de la marginea superioara a simfizei pubiene pana la fundul uterului. Asttel, [a trei luni de gestatie uterul masoara 9 cm, la 5 luni 20 om, la 6 luni 24 cm. Perceptia miscarilor active feiale, prin palparea abdomenului de cdtre examinator este un semn de certitudine a sarcinil. Migcarile fetale active pot fi Fig.52 Aspectul asimetric al uterului gravid in prima decada de gestatie {semnul Pisacek) 32 Lazar fnnea ~ Obstetrica be siSimptomatotogia si diagnosticul sarcinit Fig.53 Amniocenteza precoce percepute Incepand din luna a 5-a de sarcina, Decelarea autlitivs a zgomotelor cardiace fetale, este al doilea semn de certitudine a sarcinil. Se realizeaza prin auscultatic cu ajutorul stetoscopului obstetrical iar focarul maxim de auscultatie, in trimestrul Il de sarcina, este identificat suprasimfizer. Ritmul batailor cordului fetal, in condilii normale, este de 140/min, cu variatii intre 120 - 140/min. Colul uterin, este ascensionat secundar abdominalizarii uterulul gravid, are culoare violacee jar glera cervicala este opaca. ‘Segmentul inferior este neformat. Prezentatia este greu de definit datorita mobilitatii excesive a fatului 1h lichidul amniotic, Examene complementare Explorarea ecografica. In sarcina cu evolutie normal (fra factori de risc materi si fetall), se efectueaza trei exploréiri ecografice; prima explorare {n trimestrul | cand gravida este luatd in evident’, a doua explorare la 22 de séiptémani, moment optim pentru aprecierea morfologiei fetale, si ultima ecografie, in trimestrul Ill cand se face un bilant complet pentru stabilirea prognosticului de nastere. Tn trimestru Il de sarcind explorarea ecografica stabileste: - dezvoltarea normala a produsului de conceptie, conform varstei de gestatie, prin aprecierea elementelor de morfomettie fetal (DBP, LF, CA); - lovalizarea placentei, gradul de maturare si dimensiunile acestui - cantitatea si aspectul lichidului amniotic, Inregistrarea ritmului cardiac fetal se efectueaz’ prin fonocardiogratie, electrocardiografie fetala si ultrasonografie, Amniocenteza precoce se efectueaza th perioada dintre saptimana a 16-2 si a 18-a de gestatie. Punclia amniotica se efectueaza ecoghidat, transparietoabdominal, mediouterin, dupa localizarea ecografica a placentei, care va fi evitata (Fig.53). Din lichidului amniotic extras pot fi efectuate o setie de explorari, dintre care - determinarea sexului cromatinian; - studiului cariotipului fetal efectuat pe culturi de celule amniotice; = depistarea unor malformatii sau enzimopatil genetice. fr Fig.54 Schema reprezentand aprecierea nivelului fundului uterin la varste diferite de sarcina Tazar Winilea ~ Obstetriea - 53_Simptomatologia sf dlagnosticul sarcinii DiAGNosTICUL VARSTE! DE SARCINA Aprecierea corect’ a varstei de gestatie este un deziderat major deoarece fara acest diagnostic nu poate fi apreciaté corect dezvoltarea normala intrautering a fatului, si nu se poate calcula corect data probabila a nasteri. Este stabilt c& durata unei gestatii normale cuprinde 0 pericada de 40 + 2 saptdmani. Aprecierea varstei sarcinii se face utiizand elemente anamnestice, clinice si explorari compiementare. Date anamnestice $i clinice: Data uttimei menstruati. Se considera cé ovulatia are loc la 14 zile de la prima zia ultime! menstrual. {in scopul calcularii varstei sarcinii, se ia in calcul ultima menstruatie la care se adauga 10 zile. Din ‘acel moment se calculeaza numarul de s8ptamani de sarcind pana la data examinari Primele miscari fetale. Statistic, s-a constatat c& Fig.55 Tehnica de examinare Leopold (timpul 2) ah Fig.56 Tehnica de examinare Leopold (timpul 3) gravida primipara percepe primele migcari fetale la 22 saptémani de sarcina iar multipara, la 20 saptamani. Inéttimea uterului apreciata in cm este un element care concura alaturi de celelalte date la stabilirea diagnosticului de varsta a sarcinii. Cu aproximatie, la 20 sAptimani fundul uterului se gaseste la 1/2 distantei simfizé - ombilic, la 24 sdptamadni, la apendice xifoid, ta 36 saptamani la nivelul apendicelui xifoid, iar la termen coboard sub aceasta limita, datorita completarit formarii segmentului inferior (Fig.54) Date paraclinice. Ecografia, aduce elemente esentiale care coroborate cu datele clinice si anamnestice concura la diagnosticul de varsta al sarcinii. Se apreciaz& marimea fatului utiizand masurarea diametrului biparietal, a lungimii femurului si a circumferintei abdominale, care sunt comparate cu grafice speciale ‘54 Lazar Wimiea - ObstetriceFig.57 Tehnica de examinare Leopold (timpul 4) ce reprezint& relatia intre aceste dimensi de gestafie, la sarcina cu evolutie normala, sivarsta EXAMINAREA GRAVIDEI iN ULTIMUL TRIMESTRU DE SARCINA Examenul clinic general stabileste inaltimea, greutatea gravidei si oferé un bilan} clinic general pe aparate gi sisteme care coroborat cu datele ‘examenului efectuat la luarea in evident’, oferd posibilitatea aprecierii adaptarii organismului matern ¢a sistem, la starea de gestatie si aduce date utile jn stabilirea prognosticului de nastere. Examenul abdomenului. Inspectia, evidentiaza distensia si marirea abdomenului datorita prezentei uterului gravid care are axul mare orientat cranio-caudal in prezentafiile longitudinale sau transversal in prezentatiile ‘transversale. Dimensiunile uterului, se apreciaza prin masurarea inaitimi|uterului care are 27 om la 7 luni, 30 cm la Simpiomatologia si lagnosticul sarcini 8 luni si 33 cm la 9 luni, si a circumferintei abdominale care la termen este de 92 cm, masurata ta nivelul ombilicului Palparea obstetrical, este de mare importanta devarece ofera date despre tonusul si sensibilitatea ulering, varsta sarcinii, numarul felilor, orientarea fAtulul, prezentatie si poziti, si relalia prezentatiel cu stramtoarea superioar’. 7 Dintre metodéle de examinare a abdomenului / gravid, tehnica conceputd de Leopold pare cea mai (_Simpla si coa mat completé: = Tina a Acomodarea gravidei cu mana medicului ‘examinator. Mana examinatoare.va fi plimbata bland pe suprafata abdomenului, efectuand o palpare superficiala = Timpul 2 (Fig.55). Are drept scop delimitarea fundului_uterin cu marginea cubital 2 maini care ascensioneaza progresiv caudo-cranial pana cand deprimarea peretelui abdmoninal identifica nivelul fundului uterin. ~ Timpul 3 (Fig. 56). Fig.58 Tehnica de examinare Leopold (timpul 5) Lazar limiea - Obstetric‘Sinptomatologia si diagnostioul sarcinit Fig.59 Schema reprezentand amniocenteza tardiva Urmareste examinarea segmentului inferior. Mainile examinatorului sunt plasate, cu. marginile Cubitale, de o parte gi de alta a liniei mediane, paralel cu arcadele crurale. Prin apropriere progresiva se identifica polul fetal care ocupa segmentul inferior al uteruluis ‘in prezentaliile craniene, care are consistemfa dura, aspect regulat, nedepresibil, deasupra caruia se identifica depresiunea cervical si mai sus um&rul fetal, mai aproape de linia mediana tn pozitile anterioare, sau polul pelvian in prezentatile pelviene, mai voluminos de consistenta moale, neregulat si fra depresiune cervical. Examinarea polului cefalic permite aprecierea gradului de flexiune al craniului. In prezentalia craniané flectata proeminenta frunfiieste silual& mai sus decat cea occipital’, pe cand in prezentatille deflectate cele doud proeminente se situeaza aproximativ pe acelasi plan in prezentatia bregmatica iar in prezentatia frontal proeminenta occiputulul este mai inalta comparativ cu cea frontala. in prezentatiile deflectate depresiunea cervicala este accentuata. in timpul examinarii Leopold se stabileste si relatia prezentatiel cu stramtoarea superioara; prezentatia mobil, aplicata, fixata, angajat’. Absenta unul pol fetal la nivelul segmentului inferior uterin, sugereaza ‘agezarea tansversala a fatulu, = Timput 4 (Fig.57}, Tot prin palpare bimanuala se apreciaza continutul extcemitatii craniale a uterulul - Timpul 5 (Fig.58). Palparea flancurilor uterine cu o singura mand sau cu ambele maini identifica planul spatelui fetal care este reguiat si nedepresibil sau planul ventral al fatului, neregulat, depresibil si cu posibilitatea identificarii partlor mici fetale. Auscultatia, identifica focarul maxim de perceptie auditiva a baléilor cordulul fetal, frecventa si ritul acestora, Localizarea focarului de auscultatie maxima are semnificatii in aprecierea prezentatiei si pozitiel fatulu (Pelvimetria extornalse efectueaza cu compasul obstetrical si const in masurarea unor diametre care indirect dau relatii despre diametrele interne ale bazinului: - Diametrul bispinos - distanta dintre spinele iliace anterosuperioare masoaré 24 om; - Diametrul bicret - distata dintre marginea superioara a crestelor iliace) masoara 28 cm: - Diametrul bitrohanterian masoar& 32 cm; jametrul anteroposterior sau conjugata externa masoara 20 cm; - Rombul {ui Michaalis, delimitat de varful apofizei spinoase a vertebrei a 5-a lombare, limita superioara a plicilinterfesiere si spinele illace posterosuperioare are diagonala mare de 14 cm si diagonala mica de 10 cm. Intretaierea acestor dou diagonale se face la 4 cm de varful superior tn bazinele normal conformate si de dimensiuni normale Examenul vaginal cu valve, evidentiaz’ pozitia lungimea si orientarea colului, aspectul orificiulul cervical extern, starea membranelor, eventuale scurgeri leucoreice, sanghinolente sau de lichid amniotic, malformafii, cicatrici sau tumor! cervicovaginal. Tactul vaginal permite explorarea elasticitati perineului si a vaginulul, lungimea si consistenta colului, starea orificillor-cervicale, iar la debutul travaliului, scurtarea si stergerea colului. Segmentul inferior poate fi partial format sau format complet le sfarsitul sarcinii cénd are aspect de cupola cu concavitatea orientaté superior si peretele subtire. Palparea transsegmentala poate oferi relatii despre prezentatie, pozitie si raportul prezentatiei cu strémtoarea superioara. In timpul tactului vaginal ‘38 Laat Timioa ~ ObstetriodA Se efectueaza gi pelvimetria intema prin care se apreciaza palpator arcul pubian, liniile nenumite, distanta dintre spinele sciatice si diametrul promonto-subpubian (conjugata anatomica). Acesta are 0 valoare de 12 cm in bazinele eutocice. Daca se scad 1,5 cm se obtine diametrul promonto- retropubian sau conjugata vera, cu o valoare de 10,5 om. Explorar! complemetare. Explorarea acografica. Alaturi de datele de morfometrie fetala, localizarea, grosimea si gradul de maturare al placentei, cantitatea de lichid ammiatic, ecografia efectuata in ultimul trimestru de sarcina mai stabileste diagnosticul de prezentatie, gradul de flexiune al acestuia, pozitia si relatia prozentatiei cu strémtoarea superioard, inalimea colului uterin, eventual sourtarea sau stergerea acestuia. Amniocenteza fardiva se efectueaza tot sub ghidaj ecografic, Punctia amniotica se efectueaza la nivelul depresiunii cervicale sau la nivelul polului inferior al sacului amniotic, dupa localizarea ecografica a placentei (Fig.59) Studiul lichidului amniotic prelevat prin amniocentezé ofera date importante despre gradul de maturare al féitului prin: - Calcularea procentului celulelor oranjofile care pana la 34 saiptmani reprezint’ un procent de sub 4%, intre 30-38 saptimani un procant de 1-10%, ‘Simptomatologia si diagnosticul sarcinii ‘Intre 38-40 sAptamani un provent de 10-50%. - Nivelul creatininei care dupa 37 saptimani are © concentratie mai mare de 2mg%. - Nivelul bilirubinei care tinde s& se apropie de zero c&tre sfarsitul gestatiel - Dozarea fosfolipidelor (lecitina si sfingomielina). Dupa saptimana a 35-a nivelul lecitinel creste semnificatiy, iar cel al sfingomielinei stationeaza Raportul acestor doua fosfolipide da relatii importante, indirecte, despre maturizarea pulmonara fetal. Riscul de detresé respiratorie este inexistent daca raportul lecitina/stingomietina este 22. Alfafetoproteinele cresc procentual in lichidul amniotic, in malformatiile sistemului nervos central (meningocel, spina-bifida, anencefalie) si tn sarcina opritd in evolutie. Nivelul pregnanestriolului este mare in hiperplaziile congenitale ale glandelor suprarenale (deficit de 21-B-hidroxilaza) Ammioscopia este o metoda de vizualizare a lichidului amniotic, cu ajutorul unui aparat numit amnioscop, si se efectueaza pe cale transcervicala. Prin transparenta membranelor se apreciaza aspectul lichidului amniotic, care este opalescent daca starea fatului este buna. Lichidul verde indi © suferina fetala, iar culoarea sanghinolenta, moartea fatului. Amnioscopia mai stabileste diagnosticul de membrane rupte prematur. Tazar Iinioa - Obstetricd — 57gion sarcini Igiena sarcinii REGIMUL ALIMENTAR Alimentatia gravidei nu diferd esential de cea a femeii negravide. Un regim alimentar séndtos adiministrat in timpul sarcini trebuie sa eiba un grad mare de variabilitate. Proteinele sunt elemente nutritive de baza. Ele vor fi administrate fn cantitate mai mare in timpul satcinil. Astfel, daca la femeia negravida este suficient 1 g de proteine pe kg corp, la gravida este necesara o cantitate de 1,5 g/kg. corp. Din aceasta cantitate jumatate din proteine vor fi de origine animala iar restul de origine vegetala. Laptele proaspat aduce un aport important si variat de proteine de origine animala. Daca este bine suportat va fi administrat in cantitate de 1 Vzi. Femeile gravide care nu suporta laptele proaspat vor consuma iaurt in aceeasi cantitate. Este important ca aportul proteic sa provind din alimente proaspete gi de buna calitate, Lipidele pot fi administrate in aproximativ aceeasi cantitate gi formula ca sila femeia negravida. Astfel, daca femeia negravida necesita 40-70 g lipide/zi, gravida va primi 55-80 g/zi. Glucidele insa vor fi administrate in cantitati de 360-400 g/zi in partea a doua a sarcinii iar in perioada lactaljei, in cantitate de 450-500 g/zi Sarurile minerale. Caiciul si fosforul sunt necesare in cantitati crescute. In a doua jumatate a sarcinii aportul de Ca va fi de 1,6 gizi iar in timpul lactatiei de 2 gfzi. Fosforul este necesar in cantitate de 2 gi in sarcina gi de 2.5 g/zi In timpul lactatiei. Ca si P se gasesc in cantitati importante in lapte, branzeturi, spanac si fructe. Fierul este un element care de asemenea este necesar in cantitati mai mari la femeia gravida si in timpul lactatiei. Dacd la un organism adult necesarul de fier este de 10-15 mg/zi, gravida are nevoie de o cantitate de 30 mgizi. Acest aport de fier va fi mentinut si pe perioada alptarii. Alimentele bogate jin fier sunt: ficatul, legumele proaspete gi uscate, spanacul, cerealele, Terapia martiala de substitulie e este recomandata gravidelor cu un aport aliments: deficitar incd din perioada scaderiinivelului seric a fierului, inainte de instalarea anemiei hipocrome. Vitaminele sunt necesare in cantitéti mai mari |2 gravide si in timpul lactatiei. Un regim alimentar normal si diversificat, asigura gravidei aportu necesar de vitamine astfel incat administrares exogena de vitamine sintetice nu se impune (Tabe! nr.3). MAsuri DE IGIENA GENERALA Vestimentatia trebuie sa protejeze gravida de in anotimpul rece deoarace frigul este un factor predispozant la toximie. Imbracamintea va fi lejers célduroasa, confectionata din materiale nesintetice si usoard. Sutienele vor fi igienice, de buna calitat= si adaptate ca dimensiuni la volumul glandelo mamare. Inoallmintea trebuie s& fie confortabila s cu tocul plat deoarece tocurile inalte accentueaz= lordoza gi creste gradul de inclinare al stramtor superioare pelviene. IGIENA PERSONALA. Sunt preferate dusurile. Baile efectuate la cad vor fi supravegheate de o alta persoana deoare’ exist& riscul aparitiel unor lipotimii, moment in care gravida poate suferi traumatisme sau se poe! fneca. Apa utlizata trebuie s& aiba o temperatu de maxim 50-60 grade. Irigatiile vaginale sunt permise doar daca sunt necesare si vor fi efectuat= cu canule speciale, introduse partial Tn vagin, ia lichidul pentru lavaj va fi administrat cu presiune seazuta. Activitatea sexual va avea o frecventd eventua mai redusa, Daca este vorba de o sarcina o. iminenté de avort sau de nastere prematuré raporturile sexuale vor inceta RaPoRTUL DINTRE ACTIVITATE $I REPAUS. Femeia gravid are nevoie de somn si repaus prelungit. Sunt permise plimbarile ugoare in condi de temperatura si umiditate convenabile, evitandu: se mediile aglomerate pentru prevenirea contractIgiona sarcinit Femeie de 6049 | Necesarim afara | Necesar in partea a | Necesar in perioada oe ie sarcinit doua a sarcinii factafiei Calorii 72000-4000 2500 3000 Proteine (g) 60 [ 85 100 Glucide (g) 300-400 350-400 450-500 Lipide (g) 40-70 55-80 70-80 Calciu (g) 1,0 15 2.0 Fosfor (g) 13 2 25 Fier (mg) 12 | 30 30 Cupru (mg) 145 [ 1,5-2 15-2 Tod (gama) 20 20-200 20-200 NaCl (g) 10-15 5-10 10-15 Potasiu (g) 1 Eee a Magneziu (g) 04 04 Vitamine: AW) 5000 [6000 8000 By (mg) 1.2 16 eee 2 B2 (mg) 15. 25 3 Bg (mg) nina 4 PP (mg) 12 15 15 Cima) 70 7000 150 PYUD) 400 400 Tabel nr. 3- NECESARUL DE PRINCIPI! NUTRITIVE IN TIMPUL SARCINIL sunor boli virale sezoniere. Excursille pot fi efectuate Jn primele luni de sarcind. Transportul se va efectua cu mijjoace lipsite de noxe si trepidati, daca acestea sunt prevazute cu dotari sanitare de asistenta obstetrical minimala, 3 sisteme de telecomunicatic. Sunt preferabile vaporul, avionul si trenul. In partea 4 doua a sarcinii excursille pe distante mari vor fi evilate, De asemenea sunt proscrise deplasérile pe distanle mari si in conditii inadecvate la gravidele cu sarcin& cu risc. Activitatea sportiva se va rezuma la gimnastica de tonifiere a mugchilor abdominal si perineali. Se indica mersul pe jos, chiar pe distante mai mari, la gravidele care au nascut fefi macrosomi. Din contra, la gravidele cu feti hipotrofici activitatea fizicd va fi restransa. Sportivele de performanta pot sa-si continue activitatea in primele trei luni de sarcina daca sportul practicat nu. prezinta riscuri {schi, echitatie, etc.). Activitatea profesional a gravidelor cu sarcini cu evolutie normala va fi continuata pana in saptamana a 34-a, daca specificul acestei activitati nu reprezint& un rise pentru gravida. Tazir Winmiea ~ Obstetrics — 69Consuttatia prenatal Consultatia prenatala Consultatia prenatald se rezuma la depistarea, Inregistrarea gi dispensariza-rea standardizaté a gravidelor cu sarcini far& risc. Sarcinile cu risc vor fi urmarite dupa un regim special de asistenta medical de specialitate, pe parcursul gestatiei, nasterii si lGuziei in scopul atenuarii sau preveniri impactului factorilor de risc asupra mamei sau fatului Conformn standardelor legale stabilite de Ministerul SAnatatii, ritmul consultatillor prenatale pentru sarcina cu evolufie normala va fi efectuat astfel: - In primele 28 s&ptimani va fi efectuatd o consultatie lunara - Dupa 28 sdptaméni de gesiatie, gravida va fi examinata bilunar. - Dupa s&ptémana a 36-a se va efectua o examinare saptimanala, PRIMA CONSULTATIE PRENATALA Este esentiali, deoarece in acest moment (preferabil in trimestrul | de gestalie) se selecteazd sarcinile cu risc crescut care vor beneficia de o urmarire speciala, particulara pentru fiecare caz. Este evident ca, orice sarcina poate deveni sarcing cu rise, pe parcursul perioadei de gestatie sau in {ravaliu, astfel ine&t procesul de selectare a acestor sarcini va avea un caracter continu. Prima consultatie prenatal va fi efectuaté cu maxima rigoare profesionala utilizand datele anamnestice, bilantul clinic si explorari complementare diversificate la nevoie Anamneza. Varsta: primiparele sub 20 ani si peste 36 ani sunt sarcini cu risc. Mediu! social: conditiile socio-economice, posibilitafile nutritionale, efortul fizic gi conditiile de stress, climatul psiho-afectiv, familial si social. Antecedente personale fiziologice: dezvoltarea psihica si neuropsihica a gravidei in perioada copilariei, dezvoltarea dentitiei, modalitatea si momentul instalarii pubert&tii, debutul viet sexuale. Antecedente personale patologice: bolile infecto- contagiase ale copilariei, boli infectioase specifice (tuberculoza, iues), boli cardio-respiratorii, boli digestive si hepato-biliare, boli reno-excretori, boli endocrino-metabolice (diabet) si boli neuropsihice. Antecedente heredo-colaterale: talia parintilor, varsta procteerii gravidei actuale, boli cu incareztura ereditard (diabet, hipertensiune arterial), boli genetice malformative, enzimopatii, etc. Antecedente obstetricale (intereseaz’ gravidele nonprimigeste): evolutia sarcinilor si nasterilor anterioare, greutatea si scorul Apgar al copillor, boala abortiva, avorturi provocate cu sau fara sechele traumatice g inflamatori, toximie gravidiea, placenta praevia, distocii dinamice sau mecanice, nou-nascuti traumatizati sau mort, interventiiobstetricale, nasteri premature sau sarcini suprapurtate. Examenut clinic. Examenul clinic general: talia si greutatea (gravidele cu talie mai mica de 1,50 m si cu greutate mai mica de 45 kg, sunt considerate gravide cu risc), morfologie general, morfologia scheletului (in special bazinul osos), parametrii clinici cardio- respiratorii, digestivi si reno-excretorii, nivelul intelectual si starea neuropsihica. Examenul ginecologic: glandele mamare (dimensiuni, forma, conformatia mametonului), Tegiunea vulvo-perineala (conformatia anatomica, elasticitate, cicatrici, tumori, malformatii), aspectul vaginului (lungimea, extensibilitatea, scurgeri loucoreice, maiformati, cicatrici, tumor), colul uterin (dimensiuni, forma, orientare, starea orificiului extern, inflamatii, procese cicatriciale, procese displazice sau tumorale), aspectul uterului (dimensiuni, forma, consistent, contractilitate, te, sensibilitate), pelvimetria interna. Examene paraclinice obligatorii la luarea in evidenga: Hemoleucograma, grupul sanguin gi Rh-ul (la ambii parteneri), glicemia, reactii serologice de depistare a sifiisului, examenul sumar de urina, examenul secretiei vaginale i frotiul cito-oncolagic. In urma acestui bilant clinic corect gi complet, $i a investigatillor paraclinice, se vor salecta sarcinile cu rise. CWakaigineaaOtner esConsultatia pronatas SARCINA CU RISC. Sarcina cu risc este sarcina in care mama saulsi ‘SStul sunt supusi unor riscuri crescute datorita unor “ectori care {in de mediul ambiant, de organismul ‘matem sau de sarcind, si care in mod singular sau ‘combinat actioneazé nociv pe parcursul sarcinil, a sasterii sau a lduziei, Este suficient sa precizdm cé, ‘Sm totalul sarcinilor, un procent de aproximativ 20% ‘$= incadreaza in categoria sarcinilor cu risc, aceste sercini generand o mortalitate si morbiditate perinatala de 75-80% (Arias, 1982). Dezideratul ‘major al unei asistente obstetricale de calitate este epistarea cat mai precoce a acestor gravide si adoptarea unor strategii de conduita specifica Secdrui caz in scopul preveniri sau cel putin atenuarii ‘Scului materno-fetal. Factorii de risc matemo-fetali se caracterizeaza printr-o diversitate remarcabila si fecvent actioneaza asociati. Gravide cu risc obstetrical crescut (Dan Alessandrescu, 1976). Circurnstange psiho-sociale: - Sarcina nedorits - Famili dezorganizate. Climatul afectiv neprielnic, venit redus, alimentalie deficitara. = Domiciliul femeii in zone geografice greu accesibile, fara posibilitati de anunt telefonic, de transport de urgenta. = Nerespectarea prevederilor legislatiei de ‘ocrotire @ femeii gravide la locul de munca. = latrogene: omisiuni, erori de interpretare a unei patologii fruste sau a datelor anamnestice falsificate. Factorii generali - Varsta: primipare in grupele de varsté sub 20 ani si peste 35 ani - Marile multigeste sau numai multipare. (chiar cu 3-4 nasteri eutocice in antecedente) - Indltimea sub 1,55 om. - Greutatea sub 45 kg = Hipotrofie genitala. = Volum cardiac redus. - Izoimunizare Rh sau de grup. ~ Boli autoimune. Antecedente ginecologice-obstetricale: ~ Uter cicatriceal (in special dupa operatie cezariana corporeala). = Malformatii sau tumori genitale (in special fibrom) = Steriitate involuntard, tratata. - Operatii plastice pe sfera genitala (prolaps, fistule, malformali, chirurgia infertiltaii) sau pe rect - Sarcini cu complicatii (hemoragii, infeoti toxemil) sau o nastere la cel putin un an de la data fecundarii actuale. - Intreruperea intempestiva a cursului sarcinii (avort, nastere prematura) - Nagteri cu: distocii mecanice; distocii de dinamica; hemoragii de delivrent’; interventi - Lduzie cu sindrom infectios sau boal tromboembolica. - Din partea generatiei progene: nascuti mort decedati tn perioada neonatal precoce malformatit; hipotrofie fetala; macrozomi; copi cu handicapuri Boli preexistente sarcini: ~ cardiopati; - boala hipertensiva ~ anemii; - lulburdri endocrino-metabolice (obezitate, prediabet, bet, _hiperparotiroidism, hipotiroidism sau hipertivoidism); ~ pneumopati - nefropati; - infectii cronice (tuberculoza, sifilis); - boii infectioase; rubeold, herpes, tcxoplasmoza, listeriozd, hepatita, colibaciloze, incluzii citomegalice; = hepatita cronica; - afectiuni ortopedice:cifoscoliozé, gchiopatare, anchiloze. Intoxicati: = alcoolism; ~ tabagism; = medicamente; - stupefiante; - hidrargirism, satumism. Sarcina complicaté prin: = distocii osoase; - distocii de prezentatie (inclusiv prezentatie pelviana); ~ ctesterea anormala (excesiva sau insuficienta) in greutate; = triada disgravidiei tardive; - infectii urinare, vaginale, cutanate; - cresterea anormala a volumului uterului (gemelaritate, oligoamnios, hidramnios); ~ hemoragii dupa a 20-a saptamana a sarcinii; - incontinenta cervicalai; = fals travaliu; - incompatibilitati de grup sau de Rh; = interventii chirurgicale; Lazar Inmiea - Obstetrica - 67Consutatia prenatal ~ boli aprute in decursul sarcinii - teste do explorare a potentialului biologic cu valori deficitare (colpo-citohormonal, dozarea estriolului gi hormonului lactogenic placentar, amnioscopia, amniocenteza cu rezultate defavorabile, etc.); - durata sarcinii in afara termenului normal. Factoniiintranatal - hemoragie recenté (placenta praevia, decolarea prematura de placenta); - boald intercurent& in evolutie: + ruptura de membrane peste 6 ore, fara dectansarea contractillor uterine; - procidenta de cordon; - travalii de peste 12 ore la multipare si peste 24 ore la primipare: - Suspiciune clinic de suferinta fetal&: = moartea intrauterina a fatului. Luand in consideratie actiunea gi combinatia variatd a factorilor de risc s-a incercat calcularea unor scoruri de risc ce corespund indicilor de gravitate, mai frecvent folosit fiind scorul imaginat de Copland Antecedente obstetricale: - Varsta: = sub 16 ani ~ 16-35 ani ~ peste 35 ani = 2; - Paritate: -0=1; “14 - peste 5 = 2; - Dou sau mai multe avorturi sau tratament pentru sterilitate = 1; - Sangerare post partum sau extractie manuala de placenta = 1; = Copil sub 2500g saul mai mare de 4000 g = 1 ~ Toxemie sau HT? - Operate cezariana = 2; - Travaliu anormal sau dificil = 2; Condit medicale sau chirurgicale asociate: - Operatii ginecologice = 1; - Boli renale cronice - Diabet gestational A mai mare = 3; ~ Boli cardiace = 3; = Alte boli medicale semnificative = 1 - 3 (in functie de severitate); Patologia sarcinii prezente: ‘Sdngerarea sub 20 s8ptimani = 4 si peste 30 sptdiméni = 3; - Anemia sub 10 g/dl 1 si diabet clasa B sau = Postmaturitate ~ Hipertensiunea = 2; - Ruptura prematuraé de membrane = 2; ~ Polihidramnios = 2; - Hipotrofie fetala = 3; - Sarcina multipla = 3; - Pelviana sau prezentatie distocicé = 3; = Izoimut #3; Rise mic Riso cresout = 3 - 6; Rise sever = peste 7. ConsuLTATILE PRENATALE IN TRIMESTRUL II $1 Ill In trimestru! al II-lea consultatiile prenatale se vor efectua lunar, la sarcinile cu evolutie normala. in trimestrul al Ill-lea gravida va beneficia de doua consultatii lunare pana la 36 de saptémani, iar in continuare cate 0 consultatie saptmanala. La fiecare consultatie se va efectua bilantul clinic general si obstetrical gi se va inregistra obligatoriu tensiunea arteriala si greutatea. Examenul obstetrical va consemna dezvoltarea uterului gravid prin masurarea inaltimii uterine gi a circumferintci abdominale, momentul perceperii primelor migcari fetale, si aprecierea star fatului prin milloace clinice si paraclinice (BCF, MAF, profil biofizic fetal) Examene complementare: - Examenul sumar de urina se va efectua la fiecare consulate. - Repetarea hemoleucogramei si @ serodiagnosticului sifiisului la 32 saptamani de gestatie. - Dozarea anticorpilor anti-Rh la cuplurile incompatibile, la luarea in evidenté, intre saptamana a 24a sia 28-a, gi calre sfargitul gestati - Examinarea ecografica. La o sarcina cu evolutie normala sunt suficiente trei examene ecografice primul examen se va efectua tn trimestrul la luarea in evidenta siva fiutilizat ca reper in evolutia sarcinil al doilea examen la 22 saptamani de gestatie cand sunt conditii optime de apreciere a morfologiei fetale si ultimul examen catre sfargitul sarcinii Aceste explorari vor fi completate in cazul sarcinilor cu rise, in functie de factorli de rise prezentl La trecerea in timestrul ll de sarcina se va efectua vaccinarea ATPA si profilaxia rahitismului. ‘BE Lazar Winiea ~ ObstetricsNasterea normals Nasterea normala x Derinitie. CADRU NOSOLoGic. Nagterea este un ansamblu de fenomene care au rept rezultat exteriorizarea fatului si a anexelor cestuia pe cale genitala normala. Nasterea prematur se produce intre 28 si 38 s2pt&mani de gestatie. \Nasterea la termen tn perioada dintre saptamana = 36-a sia 42-a de gestatie (in medie la 40 de saptzimani). Expulzia fatului si a anexelor inainte de 28 saptamani de sarcina reprezinté avortul. Nasterea spontana este nasterea care se declanseaza de la sine fara vreo interventie artificiala. Nasterea provocata este nasterea care are loc secundar unelinterventii artificiale medicamentoase. Nasterea naturala este nasterea care se produce fn virtutea mecanismelor biologice intrinseci, fara nici 0 interventie medicala artficiala, Nasterea eutocica este nagterea care se desfagoaré in parametri obstetricali normali Nasterea distocica se caracterizeaza prin devierea de la limita normal a paramettilor obstetricali de evolutie a travaliului necesitand corectii terapeutice sau interventi chirurgicale. Nasterea se desfasoara pe parcursul a trei perioade: = perioada de dilatatie; = perioada de expulzie a fatulul; - delivrenta (expulzia anexelor fetale). PERIOADA DE DILATATIE.. Debutul nasterii este marcat de: = caracterele contractillor uterine care devin ritmice, progresiv mai frecvente si de intensitate si duraté mai mare; = eliminarea dopului gelatinos insotita de o scurgere sanghinolenta, cantitativ redusa; - bombarea membranelor la nivelul orificiului cervical superior. Perioada de dilatatie dureaza 3 — 7 ore la parturienta multipara si 10 ~ 12 ore la primipara Fenomene active ale nasterii in perioada de difatatie. Dinamica uterina. Contractile uterine in aceasta perioada au o frecventa de: - contractie la 20 min, la debutul perioad - 0 contractie la 5 min. in faza medie a dilatatiei - 0 contractie la 2 min. in faza avansata Intensitatea contractillor este de: = 30 — 40 mmHg la debutul travaiiului: ~ 50 ~ 65 mmHg in faza mecie a dilatatiei; - 80 ~ 90 mmHg in fazé avansata Fenomene pasive. Stergerea $i dilatarea colului. Orificiul cervical superior se tntredeschide mal intai, apoi se deschide, se dilata gi este progresiv incorporat in segmentul inferior. Aceste fenomene intereseaza progresiv si canalul cervical, de sus in jos pana la orificiul cervical inferior, in acest moment colul devine orificiu uterin delimitand decliv segmentul inferior al uterului Orificiul uterin se dilata progresiv pana la 10 cm cand dilatatia este complet. Concomitent are loc distensia si dilatarea fomixului vaginal, astte! incat la dilatatie completa segmentul inferior gi vaginul formeazé un canal continuu si unic. La gravidele primipare, stergerea colului si dilatarea orficiului Uterin au loc succesiv, pe cand la multipare existé Un grad de concomitenté ce! putin tn prima parte a ditatatiei. Dupa Friedman modificarile colulut si ale orificiului uterin in perioada de dilatatie se desfagoara cu viteza diferita, in mai multe subperioade: ~Faza latenta incepe odata cu aparifia contractilor uterine de travaliu, fine pana la o dilatatie de 2— 3 cm a orificiului uterin si dureaza 8 ore. - Faza activa incepe de la 2 — 3 cm dilatatie a orificiviui utetin, line pana la cilatatie completa si dureaza 5 ~ 6 ore. Aceasta faz are 0 perioada de acceleratie, care dureazé pan aproape de dilatatia complet, dupa care urmeaza o faz de deceleratie (Fig.60). Formarea pungii apelor. Consecinia a contractilor uterine si concomitent cu dilatatia orificiului uterin se produce clivajul inferior al membranelor (amnios si corion). Se formeaza astfel punga apelor care inchide deciiv orificiul uterin (Fig.61). Aceast punga este pronuntata si are o cantitate semnificaliva de lichid in prazentatille distocice, unde acomodarea Tazr Tinea ~ Obstetriea ~ 63Nasterea normals 10 | 1 t i ! t li fFaza i} ide t Hece- | leratie i | 1 | | i 1 ! Faza de accleratie L 4 Ore de travaliu Fig.60 Reprezentarea grafica a dilatatiei colului uterin (dupa Friedman) prezentatiei este dificil gi din contra este redusa si greu perceptibila in prezentatiile eutocice care solicit simetric gi integral segmentul inferior si orificiul uterin. Membranele protejeazé mecanic gi antiinfectios ftul iar rolul acestora in dilatarea orificiului uterin este incert. Membranele aderente pot reprezenta un element de distocie care perturba dilatatia orificiului uterin. Ruperea membranelor este tempestiva daca se produce la sfarsitul dilatatiei, precoce, dup& debutul travaliului si prematura inainte de inceperea nasterii. Membranele se rup artificial la diiatalii de cel putin 4 — 5 cm daca se preconizeaza efectuarea unei probe de nastere sau ca prim gest, in conditiile unei dinamici uterine insuficiente (Fig.62). Mecanismul de nastere. Mecanismul de nastere reprezinta evolutia prezentatiei la nivelul canalului obstetrical, consecinta a actiunii propulsive pe care o exercita contractiile uterine asupra fatului. Parcurgerea canalului obstetrical de catre prezentatie are loc prin fenomene succesive de acomodare ale acesteia la dimensiunile si forma bazinului obstetrical. ‘Acomodarea se produce prin orientarea, rotatia si schimbarea gradului de flexie a prezentatiei astfel incét diamotrele mari sunt inlocuite cu diametre mai mici care corespund diametrelor variabile ale canalului obstetrical. Parcurgerea canalului obstetrical de catre prezentalie se desfagoara in trei timpi; angajarea, coborarea si degajarea care corespunde expulziei fatului. Angajarea. Sectiunea care trece prin diametru mare de angajare al prezentaliei depaseste stramtoarea superioara a bazinului obstetrical Angajarea este precedata de orientarea prezentatici al carei ax mare va coincide diametrului de angajare ce| mai mare al stramtorii superioare (in mod obisnuit diametrul oblic st€ng). Diagnosticul de angajare este esential deoarece in acest moment al nasterii se pune problema modalitatii de desfasurare al acesteia, Daca angajarea nu are loc datorita une! disproportidintre fat gi bazin, nasterea se va efectua prin operatie cezareana 64 - Lazar tiimea ~ ObstetricsFig.61 Punga apelor 1 membranele; 2 = lichid amniotic Palparea abdominala ofera, In prezentaliile cefalice urmatoarele elemente care pledeaza pentru angajarea prezentatiei - nivelul umarului se palpeaza la mai putin de 7 cm (trei laturi de deget) de simfiza pubiana: - in prezentatia craniana flectata proeminenta occipital nu mai poate fi palpata, iar cea frontal se apropie de simfiza pubiana. Daca prezentatia este angajata, primele doua degete ale maini examinatoare nu pot patrunde Intre prezentatie gia doua vertebra sacrata (Fig.63, Fig.64) Acest semn este valabil in absenta boselor craniene care pot perturba diagnosticul de angajare. In momentul angajarii nivelul pariji declive al prezentatie se gaseste la nivelul spinelor sciatice (nivelul zero). De la angajare pana la inceperea expulziei prezentatia parcurge o distanté de 5 cm (Fig.65), Cobordrea. Prezentatia parcurge excavatia pelvina intre stramtoarea superioara gi stramtoarea inferioara a acesteia. Reamintim ca bazinul obstetrical are 0 forma cilindroida incurbata anterior, delimitat de stramloarea superioara si stramtoarea inferioar’. Axa excavatiei este reprezentata de o linie centrala a bazinului obstetrical de acelagi aspect curb concav anterior. ‘in prima faz a coborarii prezentatia evolueaza in axul ombilico-coccigian, pe o distanta cuprinsa Intre planul stramtorii superioare si un plan care trece prin marginea inferioara a simfizei pubiene Nasterea normal sia doua vertebra sacrata. jn a doua faza axa de evolutie a prezentatiei ja o directie anterioard. in timpul coborarii are loc un. proces secundar de rotatie a prezentatiel. Rotafia se produce in momentul contactului cu plangeui pelvian sau la un nivel mai inalt (in mod exceptional precoce dupa angajare) si este rezultatul adaptari permanente a formei si dimensiunilor ei la cele ale prezentatiei. Nivelul prezentatiei se stabileste tuseul vaginal raportand punctul deciiv al acesteia la nivelul spinelor sciatice. Astfel, prezentatia este la stramtoarea mijlocie cand polul inferior al ei depaseste 2 cm nivelul spinelor sciatice, la nivelul plangeului pelvian cand este la 4 cm sub spinele sciatice iar la 5 cm prezentatia este la stramtoarea inferioara (Fig.65). Este important de mentionat ca nu se poate stabili un raport constant intre dilatatia orificiului uterin gi evolutia prezentatiei in canalul obstetrical. In unele situalii dilatatia precede angajarea $i coborarea prezentaliei dar cel mai frecvent aceste doua procese se desfasoara concomitent. Expuizia. Expulzia se identifica cu exteriorizarea fatului la nivelul stramtoriinferioare obstetricale si se produce la dilatatie completa a orificiului uterin. Expulzia incepe din momentul in care prezentatia ia contact, cu planseul perineal si dureazé 30 ~ 45 min. la parturienta primipara si 15 — 20 min. la multipara. [azar Winilea ~ Obstetried ~ 65Nasterea normals Fig.63 Prezentatie craniana flectaté - craniu neangajat - (Circumferinta mare a prezentatiel nu a depasit stramtoarea superioara. Degetele examinatoare incap intre prezentatie si a doua vertebra sacrata) Fenomene active in perioada de expulzie. Contraciille uterine se succed la fiecare doua minute gi dezvoltd o presiune de 100 — 120 mmHg Contractia musculaturii parietale abdominale completeaza efortul expulziv al uterului, Aceste contractii caracteristice expulziei sunt determinate de presiunea exercitatd de prezentatie asupra plangeului perineal si rectului inferior, care pe cale reflex declangeaza contractia peretelui muscular parieto-abdominal. inchiderea glotei si imobilizarea diafragmului permit presei abdominale exercitarea nei presiuni importante asupra uterului gravid, pe © directie de sus in jos si dinainte - inapoi, dirijand ‘f&tul inspre orificiul vulvar. Fenomene pasive in perioada de expulzie. Fenomenele pasive in perioada de expulzie sunt: - Retropropulsia coccisului cu marirea diametrului anteroposterior al strmtorii inferioare, de la 9,5 cm la 11. om. - Dilatarea progresivéi si distensia formatiunilor musculo-aponevrotice ale planseului pelviperineal - Destinderea perineului posterior cu beanta orificiulul anal - Destinderea perineului anterior astfel incat distanta ano-vulvara, de la 3-4. om ajunge la 11- 420m. = Orizontalizarea si dilatarea orificiului vulvar pe masura diametrului mare de expulzie a fatului Mecanismul de nastere. Expulzia se produce dupa rotatia prezentatjel astfel ncat diametrul mare al acesteia se suprapune diametrului mare al strémtorii inferioare — diametrul sub-cocci-sub-pubian. Prezentatia se fixeaza sub simfiza pubiand iar rezistenta intalnité posterior 0 dirjeaza in axul de expulzie. DELIVRENTA. Delivrenta reprezinta expulzia placentei si a membranelor, succede expulziei fatului si dureazé aproximativ 30 minute. Dacé aceasta perioada este depasita se va extrage manual placenta. Cel mai freevent placenta se inserd la nivelul fundului si fetei anterioare uterine (Fig.66). Delivrenta are lo trei faze: = Decolarea si migrarea placentei, ~ Expulzia placentei; ~- Realizarea hemostazei. Imediat dupa expulzia fatului urmeaza o etapa de remisiune clinica care dureaz& 5 min. In aceasta Fig.64 Prezentatie craneana flectata - craniu angajat - (Circumferinta maro a prezentatioi a depasit strémloarea superiaara. Dagetele examinatoare ‘nu incap intre prezentatie sia doua vertebra sacrata) 6 Lazar times ~ Obstetrics: | i i interspinoasé Fig.65 Scala progresiunii prezentatiei in bazinul obstetrical perioada gravida este linistita gi are o stare hemodinamica bund. Fundul uterului se gaseste la doua laturi de deget sub ombilic si prezinté o contractilitate redus&. Uterul se adapteaza la noul continut, igi reduce dimensiunile iar peretele se Ingroaga, cu exceptia zonei de insertie a placentei Aceasta faz’ este faza preparaiorie a delivrentei. Decolarea $i migrarea placente: In continuare dinamica uterina se reia rezultand ‘zona de clivaj a nivelul caducii bazale, intre stratul superiicial sistratul profund, unde sinusurile venoase deschise genereaz un hematom retroplacentar care concurai la procesul de decolare. In zona de decolare peretele uterin capata grosime normala. Progresiv placenta se decoleaza complet gi migreaza la nivelul Segmentului inferior, antrenand gi decolarea membranelor. In acest moment uterul ascensioneaza 3 cm supraombilical inclinandu-se spre dreapla (Fig.67). Expulzia placentei este determinata de contractile uterine. Placenta este expuizatd in vagin si apare la nivelul orifciului vulvar cu fala amniotica, de aspectul unei mase cdmoase, lucioasa si violacee. In acest moment fundul uterului coboara 3 cm sub ombilic si este situat median. Hemostaza se realizeaz prin retractia uterina, pensarea vaselor musculare din stratul plexiform si prin coagularea fiziologica. ASISTENTA LA NASTERE. CConDUITA IN PERIOADA DE DILATATIE. La sosirea gravidei in sala de nasteri sunt necesare cateva masuri de igiend general si locala in scopul prevenirii complicatillor infectioase materno-fetale: - olism evacuatorie; ~ baia general: - inlaturarea pilozitati vulvoperineale gi dezinfeotia regiunii urmata de pansament steril Perioada de dilatatie se desfagoara in salonul de pretravaliu. In aceasta perioada se urmareste 1. Starea mamei cu - aprecierea reactivitatii si tonusului psihic; - tensiunea arterialé; > alura ventriculara; = gradul de suportabilitate a durerilor de nastere, Psihoterapia efectuata de medicul obstetrician tn scopul castigarii increderii bolnavei si eliminairi panicii prilejuit’ de nastere da cel mai adesea rezultate spectaculare. Daca durerile sunt greu suportate se va recurge la mijjoace medicamentoase de analgezie sau metode de anestezie locoregionala, Anestezia peridurala efectuaté corect si mai ales —_— Tazir Winiea ~ Obstetriea - OFNastorea normala Fig.66 Insertia normala a placentel atent supravegheat’ de medicul aneste: idealul de nasterea fara durere. - Dinamica uterina, este un element esential in desfasurarea unui travaliu eutocic. Aprecierea dinamicii uterine se va face instrumental prin tocogratie si se va urmari tonusul, frecventa si durata contractillor uterine. - Scurlarea, stergerea colului si dilatatia orificiului uterin se apreciazé prin tugeul vaginal. Sunt permise maximum 3 tusee vaginale pe parcursul travaliului, dupa toaleta riguroasa perineo-vulvo-vaginala. 2, Starea fatului, care cuprinde: - Auscultatia batailor cordului fetal la interval de 45 minute sau inregistrarea grafica a acestora concomitent cu dinamica uterina, prin tococardiografie. Frecventa normala a batailor cordului fetal este cuprinsa intre 120 — 160 batai pe minut = Aspectul lichidului amniotic apreciat prin amnioscopie dacé membranele sunt intacte sau clinic dacd membranele sunt rupte. = Microdozari sanguine din egantioane prelevate scalpul fetal. Ph-ul normal este cuprins intre 7,20 =7,A0, Scaderi ale ph-ului sub 7,20 indica o suferinta asiguré fetala cu rasunet metabolic si presupune extragerea fatului Conburta IN PERIOADA DE EXPULZIE. La dilatatie complet gravida este transferaté in sala de expulzie. Pozifia gravidei este de decubit dorsal cu coapsele flectate pe abdomen. Se asigur’ © linie venoasa in vederea unei eventuale administrari de droguri impusa de particularitatile expulziei $i posibila reechilibrare volemica in circumstantele aparitiei unor complicafii hemoragice dupa expulzie. Asistenta expulziei se face respecting riguros regulile de asepsie chirurgicalai In acest scop se face toaleta antisepticé a abdomenului subombilical, a coapselor, perineului si vaginului, urmaté de izolarea campului obstetrical cu materiale sterile. In prealabil se evacueaza vezica (clisma evacuatorie s-a efectuat la primirea gravidei in sala de nasteri). Administrarea de oxigen gravidei pe masca sau sonda endonazalai trebuie sa fie regula deoarece in aceasta pericada stresul hipoxic a copilului este maxim. In plus dinamica uteriné. suportul metabolic al acesteia necesita oxigen. Instrumentarul necesar nasterii va fi dispus pe o 8 Lazar Wrimiea ~ Obstetric&Fig.67 Nivelul si configuratia uterului in stadille delivrentei 1 - perioada de remisiune olinica, placenta nu este decolata ; 2 ~ placenta s-a decolat si a migrat la nivelul segmentului inferior, 3 — placenta este expulzata in vagin masa special acoperita cu camp steril. Sunt necesare doua pense Kocher, foarfece, pens de £0, ace, portace, material de sutura, compresii sterile siinstrumente necesare unei extrageri rapide de necesitate a fatului (forceps sau ventuza obstetricald). in camera care va prelua nou-nascutul jn vederea primelor ingrijri postnatale va exista de ‘asemenea 0 masa sterila cu sistem de aspiratie orotraheala, material pentru sectionarea, aseplizarea $i ligatura cordonului ombilical, solutii antiseptice pentru instilare palpebrala in scopul prevenirii oftalmitei gonococice si trusa completa de reanimare. 4, Starea mamei la care se va consemna: - reactivitatea neuropsinica a gravidei si gradul de suportabiltate a durerii; - tensiunea arterial si pulsul Combaterea durerii se face fie prin administrarea pe cale general, respiratorie a unor droguri analgetice care se elimina rapid sau prin proceduri Nasterea normal de anestezie localai $i locoregionala (vezi procedeut Aburel). -Fenomene dinamice in expulzie. Contractile uter- ine vor fi monitorizate tocografic, urmarindu-se sincronizarea acestora cu contractile parieto- abdominale, in scopul cresterii randamentului de expulzie. 2. Starea (atului, Bataile cordului fetal se asculta suprapubian dupa fiecare contractie sau sunt inregistrate grafic impreund cu dinamica uterina prin cardiotocografie. Modificari semnificative ale acestora indica si obliga la extragerea fatului printr- ‘ometoda instrumental. Dupa expulzie se penseaza gi se sectioneazé cordonului ombilical, dupa care fatul este predat serviciului de neonatologie unde se vor ua primele masuri de reanimare daca este cazul. Se efectueaza profilaxia oftaimitei gonococice si prelevarea esantioanelor de sange in vederea stabiliri unui bilant biologic complet. Starea fatului se apreciazé dupa scorul Apgar. Ritm cardiac: = Absenta batailor cardiace = 0; = Frecventa sub 100/min - Frecven{a peste 100/min. Modificari respiratori: ~Apnee = 0; ~ Respiratie neregulata cu ga ~ Respiratie spontand regulata = 2. Tonicitate muscularés - Stare flascd = 0; - Tonus muscular moderat cu moiilitate spontana la nivelul extremitatilor - Migcari active generalizate = 2. Refiexe [a irtatie (introducerea cateterului nazal) ~ Absenta raspunsulul - Reactie manifestata prin strambatura fetei = 4 - Reaotie de tuse gi stranut = 2 Coloratia tegumentelor: = Cianoza sau paloare generalizata = 0; - Cianoza limitata la extremitati = 4 - Coloratie roza generalizaté = 2. Un indice Apgar zero este echivalent cu un fat mort. La noli nascuti cu scor Apgar = 7 se va repeta Apgar-ul peste 5 minute. CONDUITA IN PERIOADA DELIVRENTEI. In faza de decolare gi migrare a placentei conduita va fi de expeciativa. Orice manevrare a uterului poate duce la retentie placentara prin decolare incompleta si contractia spasticd a regiunil cervicale. In aceasta perioada se consemneaza: Tazar Wimioa ~ Obstetrica ~ 69Nastereanomeal Fig.68 Asistenta delivrentei (timpul 1) - parametrii hemodinamici ai parturientel; - absenta sangerarii vaginale. Ajutarea delivrenjei se va face doar in faza de expulzie a placentei: mana sténga piasalai la nivelul fundului uterin va efectua o presiune de sus in jos asupra acestuia in timp ce mana dreapta va spriini cordonul in scopul prevenirii caderii bruste a placentei (Fig.68) In momentul in care placenta s-a exteriorizat partial la nivelu! orificiului vulvar. Mana stanga plasaia suprapubian va exercita o presiune asupra Fig.69 Asistenta delivrentei (timpul 2) segmentului inferior, manevra care va facilita decolarea completa a membranelor (Fig.69). Astfel se completeazé decolarea membranelor care se exteriorizeaza ultimele. Dupa delivrentai se exercita un masaj uterin observandu-se tonicitatea uter (globul de siguranta) si sdngerarea vaginala. Examinarea minutioasa a placentei este obligatorie si va urmari: ~ aspectul fetei amniotice a placen! - cordonul ombilical; - integritatea fetei uterine a placentei; - integritatea membranelor. 70- Lazar limiea - ObstetricaNasterea in diferite prezentafi Nasterea in diferite prezentatii NasTEREA iN PREZENTATIE CRANIANA FLECTATA. | FRecveNnta Prezentalia craniané flectata este considerata prezentatie cutocica si are 0 frecventa de 96%. Parlea prezentata la nivelul stramtorii superioare este craniul fetal flectat. VaRIETATI DE POZITIE prezentatiei este stabil de raportul dintre un punct conventional de pe prezentalie, in aceasta orezentatie occiputul, si hemibazinul drept sau stang. Varietatea de pozitie este stabilité de raportul dintre ‘occiput si punctele conventionale ale stramtoril superioare: punctul iliac stang anterior, reprezentat de eminenta ilio-pectinee stanga, punctul iliac transversal situat pe linia nenumita stanga la extremitatea diametrului transversal al stramtorii superioare, punctul iliac stang posterior reprezentat ge arliculatia sacro-iliaca stanga, punctul anterior reprezentat de marginea superioara a simfizei pubiene si punctul posterior reprezentat de promontoriu! Punctele conventionale de pe hemistramtoarea superioars dreapta sunt simetrice cu cele desctise anterior, rezulta astfel, urmatoarele varietafi de pozitie in ordinea frecventel: - occipito-iliacd-stang’-anterioara (ISA) 57%: - occipito-iliac8-dreapté-posterioara (OIDP) 33%; - occipito-iiac’-stanga-posterioaré (OISP) 6% - occipito-iliaca-dreapté-anterioara (OIDA). Varietatile de pozitie occipito-iliacé-dreapta- transversal (OIDT) gi occipito-iliaca-stanga- transversala (OIST) sunt rare si caracteristice bazinelor patologice. Diagnostic ciinic. Inspectia sugereaza orientarea jongitudinala a fatului prin constatarea axului mare al uterului gravid orientat cranio-caudal Palparea abdominala. Palparea bimanuala suprasimfizeré identifica un pol fetal cu caractere de craniu gi raportul acestuia cu stramtoarea superioardi ~ Craniul este mobil daca nu are contact cu stramtoarea superioara. Proeminenja occipital de aspect ugor rotunjt se géseste intr-un plan inferior proeminentei frontale care are un aspect angular. - Graniul este fixat daca nu poate fi deplasat tn sus. Proeminenta occipitala inca se mai palpeaza jar cea frontalé este la distanta de simfiza - Craniul este angajat daca proeminenta occipitala nu se mai palpeaza iar cea frontala se apropie de simfiza, Palparea bimanual a fundului uterin identifica polul fetal pelvian. Palparea tlancurilor uterine identifica pozitia planului dorsal sia planului ventral al fatului. Spatele ‘Atulul este plasat in partea stangé Tn varietatile de pozitie stangi si in partea dreapta in varietaiile de pozitie drepte. In continuarea planului dorsal al ‘fatului se identificé depresiunea cervicala care este mai putin pronuntata decat in prezentatile cefalice deflectate. Umarul anterior fetal este mai aproape de linia mediana in varietatile de pozitie anterioare comparativ cu cele posterioare. Raportul de distanta Intre uma gi simfiza pubiand este util in diagnosticul de angajare. Astfel, dacd Tnire umar si simfiza sunt mai putin de 7 om (patru laturi de deget) craniul este angajat. Auscultatia stabileste pozitia focarului maxim al baldilor cordului fetal. in aceasta prezentatie focarul maxim al cordului fetal corespunde spatelui fatului Tazar Inmmiea - Obstetrics 77Nasterea in diferite prezentat Fig.70 Craniul angajat in O1SA si se identifica In zona latero- si subombilicala stanga. Focarul este mai aproape de linia mediana in varietatile de pozitie anterioar’ si mai lateral in varietaiile posterioare Tuseul vagina = Confirm diagnosticul de prezentatie craniana. ~ Stabilegte nivelul prezentatiel, Excavatia este libera cand prezentatia se afla deasupra stramtori superioare si este ocupata de craniul fetal dacd prezentatia este fixaté sau angajata. in ultima circumstant& spatiul dintre prezentatie si a doua vertebra sacrata nu mai permite accesul primetor doud degete ale mainii examinatorului. - Pune diagnosticul de varietate de pozitie prin identificarea si pozitionarea suturii sagitale si a fontanelelor. Sutura sagitala este plasat’ fn unul din diametrele oblice, cel mai frecvent in cel stang. in pozitile anterioare mica fontanela se palpeaza la stnga si anterior in OISA; - la dreapta gi posterior In O1DP; ~ Ia stanga si posterior in OISP: ~la dreapta gi anterior in OIDA. Fontanela mare este identificaté aproape de centrul excavatiei, in directie opusa fontanelei mici, in pozitille anterioare gi in centrul excavatiei in pozitile posterioare, circumstant’ in care fontanela mica este aproape de peretele pelvian, aceste pozili fiind mai deflectate decat cele anterioare. ~ Gradul de formare a segmentului inferior. ~ Starea colului sau dilatatia orificiului uterin. - Starea membranelor. MECANISMUL DE NASTERE IN VARIETATEA DE pozipe OISA. Nasterea craniului. Angajarea. Circumferinta craniana care trece prin extremitatile diametrului sub-occipite-bregmatic depaseste stramtoarea superioara, diametrul mentionat angajandu-se in diametrul oblic stang (12 om). Angajarea are loc cu doua fenomene preparatorii (Fig.70): = Orientarea diametrului de angajare in diametrul oblic sténg al stramtorii superioare. - Flectarea craniului astfel incat diametrul accipito- frontal este inlocuit cu diametrul sub-occipito- bregmatic. Flectarea este rezultatul rezistentei pe care craniu! © intaineste la nivelul bazinului osos. Diametru antero-posterior al craniului formeaza cu coloana vertebrala 0 parghie cu braful posterior mai lung Din acest motiv inclinarea craniului se va produce cu flectarea acestuia, Angajarea are loc uneori in asinalitism (In disproporfile limita) astfel inca prin inclinari laterale succesive cele doud bose parietale ‘se angajeaza succesiv. Cobordrea. Craniul fetal parcurge excavatia pelviana intre stramtoarea superioara gi stramtoarea inferioara (Fig.71). Coborarea se produce in axu ‘ombilico-coccigian pana céind occiputul ajunge sub Fig.71 Craniul coborat si rotat In OP 72 - Lazar Wrimiea - ObstetricdDE rin tic rul 12 ne rul (Sub-occiputul este fixat sub simfiza pubiana) ‘simfiza. In timpul coborarii prezentafia se roteaza 45° anterior astfel incat diametrul sub-occipito- ‘bregmatic se situeaza in diametrul mare, antero- posterior al excavatiei, cu occiputul anterior. Rotafia ‘se poate produce in partea superioard sau inferioara 2 excavaliei. Rotetia superioara este conditionata de coborarea umarului posterior care aluneca pe planul ilioombar determinand rotafia anterioard a craniului solidar cu trunchiul. Rotatia joas se produce datorité dispozitiei antero-posterioare a fantei uro-genitale marginita lateral de palnia ‘idicdtorilor anal Degajarea craniului, Degajarea are loc dupa fixarea sub-oc Concomitent cu degajarea craniului coccisul este Juxat posterior astfel incat diametrul sub-cocci-sub- pubian se mareste de la 9,5 la 11 cm. Degajarea se produce cu deflexiunea progresiva a craniului fetal (Fig.73) astfel incat la nivelul orificiulul vulvar apare progresiv fruntea, piramida nazala, gura si mentonul in acest moment degajarea craniului s-a produs. Dupa degajare, craniul se orienteazA cu fata spre coapsa stanga a parturientei ‘Nasterea in iferite prezentatit Nasterea umerilor. Angajarea umeriior. In timp ce craniul fetal se degajeaza la nivelul stramtorii inferioare diametrul biacromial se angajeaza in diametrul obiic drept al strémtorii superioare. In acest moment diametrul biacromial se micsoreaza prin tasare. Coborarea se produce cu rotatia antericara a umarului drept astfel incat diametrul biacromial se situeazA in diametrul antero-posterior al excavatiei Degajarea. Umarul drept se fixeaza sub simfiza pubiand (Fig.74). Urmeazé degajarea umarului posterior la nivelul comisurii vulvare posterioare. Nasterea pelvisului este facila datorita diametrului bitrohanterian de dimensiuni reduse comparativ cu diametrele oblice ale stramtorii superioare. Diametrul bitrohanterian parcurge aceleasi faze de mecanica a nasterii ca i diametrul biacromial. Mecanismul de nastere in varietatea de pozitie IDA este aproape similar cu cel descris la nasterea in OISA. Fig.73 Expulzia. (Deflexiunea progresiva a craniului fetal cu degajarea bolti craniene, a frunti si fetei fetale) Lazir limiea - Obstetrics - 73Nasterea in diferite prezentatit Fig.74 Nasterea in OISA_ Inceputul degajarii umerilor MEcANISMUL DE NASTERE IN VARIETATEA DE poze OIDP. Angajarea craniulu. Craniul fetal flectat se otienteaza cu diametrul mare, sub-occipito-frontal in diametrul oblic stang dar cu occiputul posterior (Fig.75). Flectarea craniului este relativ’ datorita rezistentei micl pe care o intaineste fruntea anterior si pozitie’ coloanei cervico-dorsale fetale al carei convexitate corespunde convexitatii anterioare a coloanei lombare mateme. in aceste condi coloana cervico-dorsala fetala pastreaza un grad de extensie Cobordrea se face fie cu o rotatie anterioar’s de {rei optimi de cerc, fie cu rotalie posterioaré de 0 optime de cere. Coborarea in aceasta varietate de pozitie ca si rotajia se desfasoara cu un grad de ificultate comparativ cu pozitile anterioare datorita relativei deflexiuni a craniului si rotatiei mari anterioare. Degajarea: - Daca rotatia se face anterior, degajarea este aproape identica cu cea din varietalie de pozitie anterioare. Daca rotatia se face posterior, fruntea apare sub simfiza pubiand unde ia punct fix. Urmeaza flectarea progresiva a craniului fetal astfel incét occiputul parcurge concavitatea sacrata fixandu-se sub coccis (Fig.76) 74 - Lazar limiea ~ Obstetrica In acest moment, printi-o deflexiune rapida, craniul se degajeaza anterior astfe! incat, in mod progresiv, fruntea, fata si mentonul depasesc simfiza pubiana (Fig.77) Mecanismul de nastere in varietatea de pozitie OISP este aproape identic ou cel in OIDP cu aceleas| dificultéti determinate de flexiunea imperfect’ craniului. Conburta IN EXPULZIE. Expulzia are loc in sala de nasteri cu bolnava in decubit dorsal dupa izolarea campului obstetrical. Se va asigura o linie venoasa in scopul unei eventuale corectari medicamentoase a dinamicii uterine iin vederea unei posibile remontéiri volemice daca nasterea este insotit’ de complicatil hemoragice sau de alté natura. Oxigenoterapia administrata mamel Imbunatateste efortul expulziv si amelioreaza starea fatului supus in aceasta perioada unui stres hipoxic major. Starea fatului va fi urmarita atent prin auscultarea suprapubiana a Fig.75 Angajarea craniulul fetal in OIDP. (Circumterinfa craniana care trece prin extremitafile diametrutui fronto-sub-oceipital a depasit stramtoarea superioara)viul siv, ana itie asi ia .76 Nasterea in OIDP, (Degajarea craniului in OS cand rotafia se face posterior. Flectarea craniului $i fixarea sub- ocejputulul sub coccis.) batailor cordului fetal, dupa fiecare contractie sau rin inregistrarea grafica a acestora La expuizia craniului: = Ajutarea fixdrii sub-occiputului sub simfiza pubiand. Aceasté manevra se executa in momentul aparitiei craniului fa nivelul vulvei. Cu indexul maini drepte se apasi occiputul fetal tn scopul mentin si ajutarii flexiunii craniului. Concomitent, mana tanga sprijind perineul posterior (Fig.78). ~ In timpul urmator, mana stanga actioneaza asupra craniului fetal cu indexul si policele mentinandu-l cu sub-occiputul fixat sub simfiza, in timp ce mana dreapta ajuta deflexiunea craniului, actionand transperineal initial asupra fruntii (Fig.79) si apoi asupra mentonului care va fi identificat sub coccis (Fig.80) - In continuare mana dreapta, cu policele de o parte si celelalte patru degete de partea opusd, ‘indeparteazé lateral labiile inlesnind degajarea boselor parietale. Ori de cate ori se constatd o inextensibilitate perineal care jeneaza expulzia si poate duce Ia 0 rupturd perineala atipicd se practica perineotomie, Dupa expulzia craniului se evacueaza ‘Nasterea in iferite prezentatit secretille 51 lichidul amniotic din cavitatea bucala a fatului, inainte de expulzia trunchiului, pentru prevenirea aspiratiei acestora la primele respiratit fetale. Se verificd prezenta anselor de cordon la nivelul gatului fetal La nasterea umerilor: ~ Degajarea umérului anterior. Prin exercitarea nei tractiuni asupra craniului fetal, cu ambele maini plasate la nivelul bazei acestuia, in axul ombilico- coccigian, umarul anterior apare sub simfiza. Degajarea bratului anterior se face plasand primele doua degete ale mainii in atelé dea-lungul humerusului pe fata anterioaré a acestuia si exercitand 0 presiune asupra plicii cotului. In acest mod antebratul se flecteaza si se degajeaza cu usurint& (Fig.81). - Degajarea umarului posterior se produce prin | schimbarea axului de tractiune bimanuala asupra craniului, intr-un ax perpendicular pe linia ombilico- coccigiana (Fig.82). Restul trunchiului, pelvisul gi membrelor inferioare se degajeazéi simplu. Prezentatia facialé este cea mai deflectata dintre prezentatille cefalice, prezentatie in care fatul se | NasTEREA IN PREZENTATIE FACIALA. | angajeaza, coboara si se degajeaza cu fata. Punctul 77 Nasterea in OIDP. (Degajarea craniului in OS - deflexiunea craniana) | Lazar Wrimioa - Obstetricd - 75Nasterea in diferte prezentatit Fig.78 Ajutaroa expulziei craniului {timpul 1) de reper al prezentatiei functie de care se stabileste varietatea de pozitie este mentonul iar fatul se gaseste in extensie generalizata, pozitie pe care pastreaza 0 perioada dupa nastere FRECVENTA. Prezentaliile faciale se intélnesc intr-un procent de aproximativ 0,15% din totalul nasterilor. ErioLocie. Prezentatia faciala este o prezentatie primitiva a fatului spre deosebire de celelalte prezentati cefalice deflectate, prezentatia frontala si bregmatica, care sunt prezentatii secundare de travaliu. Cei mai frecventi factori determinanti ai prezentatiei faciale sunt ~ Deflexiunea primitiva a fétului, in cele mai multe cazuri. - Bazinele patologice, - Utere cu dispozitie oblica si malformate. - Fibromul uterin, - Vicile de insertie ale placentel. - Fat dolicocefal si anencefal. - Tumori ale gatului fetal VARIETATI DE POZITH. in ordinea frecventei prezentatia faciala are urmatoarele varietati de pozitie: ~ Mento-iliacé-dreapta-posterioara (MIDP); - Mentorilacd-stng3-anterioara (MISA) -(Fig.83; Fig.84); ~ Mento-iliacd-dreaptd-anterioar’ (MIDA); ~ Mento-iliacé-stnga-posterioara (MISP); - Mento-iliacd-dreapté-transversala (MIDT); - Mento-iliacd-stanga-transversala (MIST), Diacnostic. Diagnostic clinic in pretravaliu: - Inspectia abdomenului evidentiaza un uter de aspect cilindric cu axul mare orientat cranio-caudal si mult dezvoltat. - Palparea abdomenului identificd craniul fetal situat deasupra strdmtorii superioare ocupand preponderent o jumatate a bazinului superior unde se gaseste proominenta occipitald, Pelvisul ooupé fundul uterin iar planul spatelui fetal este estompat datorita lordozei caracteristice acestei prezentalil. In continuarea spatelui fetal se identiica proeminente occipital separatéi de acesta printr-o depresiune pronunlata — depresiunea cervicala. ~ Auscultatia identific’ focarul maxim al batailor cordului fetal para-ombiical si tn planul ventral al fatulu Fig,79 Ajutarea expulziel craniului (timpul 2) 76 - Lazar Irimiea - ObstetricdFig.80 Ajutarea expulziei craniului (timpul 3) -Tuseul vaginal. Prezentatia este sus-siluala iar segmentul inferior este partial format datorita a solicitarii asimetrice si insuficiente de catre e prezentatie, Diagnostic clinic in travaliu: Diagnosticul in travaliu este simplu datorita ilatariiorificiului uterin si accesibilitatiila explorarea digital a prezentatiei. Tuseul vaginal identifica Suntea cu sutura metopicd, globii oculari si arcadele cofbitale, si piramida nazala. Directia otificillor nazale ‘adica pozitia mentonului, punctul conventional de pe prezentatie, care stabileste varietatea de pozitie Se ratinut ca in aceasta prezentatie nu se palpeaza fontanele anterioara si cu atat mai putin cea posterioara MecANismUL DE NASTERE. Angajarea se face cu doi timpi preparatori - Orientarea craniului cu diametrul de angajare in unul din diametrele stramtorii superioare, cel mai freovent In diametrul oblic stng. - Deflectarea craniului astfel incat angajarea se va face cu diametrul suboccipito-bregmatc de 9,5 om. Cobordrea este posibilé numai daca rotatia prezentatiei se face cu mentonul anterior astfel ical, depasind simfiza pubiand este posibila coborarea Nastoroa in diferite prezenatit i degajarea craniului, deoarece peretele anterior al excavatiel este echivalent ca inaitime cu lungimea gatului fetal (Fig.85) Daca rotatia se face posterior coborérea craniului se blocheaza deoarece la stramtoarea superioara apare rapid diametrul prestemo-sincipital de 13,5 om (Fig.86). Degajarea. Mentonul se fixeaz4 sub simfiza pubiand. Craniul este orientat cu diametrul sub- mento-bregmatic in diametrul antero-posterior al stramtorii superioare. Degajarea are loc prin flexiunea progresiva a craniului care se desolidarizeaz de trunchi si la nivelul orificiului vulvar apare progresiv gura, nasul, fruntea si bolta craniana a fatului. Conpurra. Nagterea va evolua pe cale joasd daca se Intrunesc urmatoarele elemente - fat de dimensiuni normale; - bazin eutocic; = mecanism de nastere normal. in absenta acestor criterii nasterea in prezentatia faciald se va termina prin sectiune cezariand. i9.81 Degajarea bratului anterior Lazar Inmmioa - Obstetrica - 77Nastorea in diferte prezentatil Fig.82 Degajarea umrulul posterior PREZENTATIA FRONTALA Prezentafja frontala este o prezentatie cefalic’ cu Un grad de deflexiune intermediar, intro prezentatia faciala si prezentalia craniana fiectata. Se mentioneaza ca aceasta prezentatie este 0 prezentatie secundara de travaliu si fm acelasi timp cea mai distocica dintre prezentatile cefalice. VaRIerAT! DE PoziTiE. Punctul conventional al prezentatiei functie de care se stabileste varietatea de pozitie, este nasul. Astfel se stabilesc urmatoarele varietati de pozitie in ordinea frecventei: = Naso-iliacd-dreapté-posterioara (NIDP); - Naso-liacd-stanga-anterioard (NISA); - Naso-iliac’-dreapta-anterioaré (NIDA); - Naso-iliacd-stanga-posterioara (NISP); - Naso-iliacé-stanga-transversalé (NIST); - Naso-liacéi-dreapta-transversala (NIDT) (Fig. 67; Fig.88). Frecventa prezentatici frontale este de aproximativ 0,25%. Emiotocie. - Factori etiologici materni: - Uter oblic; - Uter malformat; ~ Uter tumoral; - Uter cu tonus scéizut; - Factori anexiali: - Placenté jos inserat; - Hidramnios; ~ Factori fetali: - Fat dolicocefal; Diacnostic. Diagnosticul in prezentatia frontala se pune numai pe craniul fixat, deoarece aceast prezeniatie este 0 prezentatie secundara de travaliu iar craniul mobil se poate deflecta transformandu-se in prezentatie facial sau flecta rezultand prezentatia craniana flectata Palparea abdominala supra-simfizara bimanuala identifica polul cefalic fetal cu depresiunea cervicala mai pronuntata ca in prezentatia craniand flectata. Proeminenta occipitala este mai evidenta iar in partea opusé acesteia se palpeazi mentonul cu aspect de potcoava. Fig.83 Prezentatie faciala MISA Vedere anterioara 76 - Lazar iimiea - Obstetricauma asteo mobil ntatie niana nual vicala tal, iar in ul cu Fig.84 Prezentatie faciala MISA Vedere infarioara Tuseul vaginal stabileste cu certitudine Gagnosticul de prezentatie frontald si varietatea de sezitie a acestuia dacé segmentul inferior este complet format si subtjat sau orificiul uterin este iatat. Centrul excavatiei este ocupat de bosa “onlal cu sutura metopica si fontanela mare. \steral se palpeaza arcadele orbitale si globii ocular, sasul cu orificille nazale si niciodata mentonul. “mposibilitatea palparii mentonului diferentiazd erezentatia frontala de cea faciald Pozitia piramidei nazale stabilaste varietatea de sozitie a prezentaliei MecANISMUL DE NASTERE. Mecanismul de nastere este imposibil in aceasta srezentatie, in conditile unui fat de volum si greutate sormal, deoarece diametrul de angajare ar trebui 3 fie cel nazo-occipital urmat de diametrul occipito- entonier de 13 om. In aceste conditii craniul se Siocheaza evolutia in canalul obstetrical fiind -=posibil’. Daca travaliul este neglijat urmeaza oartea fatului gi ruptura uterina. Atirupinea. Atitudinea in prezentatia faciala variaza in functie = circumstanté: = C&nd craniul este mobil si membranele intacte, -scestea vor firupte artificial cu urmatoarele variante volutive: -Craniul se flecteaza si se angajeaza, mecanismul d= nastere desfagurandu-se ca in prezentatia Nasterea in diferte prezentati eraniana flectat’ - Craniul se deflecteaza transformandu-se in prezentalie facialé. ~ Craniul se fixeaza in prezentatie frontalé, iar nasterea se va termina prin operatie cezariana, PREZENTATIA BREGMATICA. Prezentatia bregmaticd este considerata o varietate mai flectata a prezentaliei frontale. Diacnostic. In prezentatia bregmatica, diagnosticul se pune, de asemenea, pe craniul fixat deoarece si aceasta prezentatie este o prezentatie secundardi de travaliu, ‘Tuseul vaginal identifica fontanela mare in centrul excavatiel iar nasul si fontanela mica nu se palpeaz& ca in prezentatia frontala sau prezentatia cranian& flectata, elemente care 0 diferentiazi de aceste prezentati. VARIETATI DE POZITIE. Punctul de reper de pe prezentatie este punctul frontal in functie de care se stabilesc variatitile de pozitie Fig.85 Nasterea in prezentafie faciala. Craniul coborat $i rotat anterior cu menionul sub ‘simfiza pubiané Lazar Irimiea - Obstetrica - 73Nastorea in cfente prezentatt Fig.86 Nasterea tn prozentatie faciala. Crantul rotat posterior. Mecanismul de nastere blocat fronto-tliacd-dreapté-posterioara (FIDP); + fronto-iliacd-stanga-anterioara (FISA}; - fronto-tiaca-dreapta-anterioara (FIDA); - fronto-iliacé-stanga-posterioara (FISP); + fronto-liiacé-dreapté-transversala (FIDT); - fronto-liiacd-stanga-transversala (FIST); MECANISMUL DE NASTERE. Angejarea este uneori posibila daca fatul este mic si bazinul eutocic. Diametrul de angajare este diametrul occipito-frontal de 12 om. Angajarea se face dupa orientarea prezentatiei, cu fruntea anterior sau transversal. Pe parcursul angajarii se produce © compresiune concentrica in sensul diametrului occipito-frontal, cu modolarea craniului, care devine in ansamblu cilindric, cu axul perpendicular pe planul occipito-frontal. Modificarile plastice confera craniului aspectul clasic de eraniu in turn’. Coborarea este de asemenea dificila si are loc cu rotatie anterioara in frontul pubian. Degajarea. Glabela se fixeaza sub simfiza pubiand in jurul caruia se produce flexiunea, prin alunecarea occiputului pe plangeul perineal. Din momentul tn care occiputul depageste comisura vulvaré posterioara, urmeazé deflectarea craniului fetal cu degajarea anterioara a fruntil, nasului si mentonului Conpurta. Deoarece mecanismul de nastere in aceasta prezentalie este laborios, cu modificairi plastice importante ale fatului, find adesea indicata folosirea forcepsulul traumatizant pe craniul blocat, nasterea in prezentatie bregmatica va avea loc prin operatie cezariana. PREZENTATIA TRANSVERSALA. Prezentatiile transversale sunt prezentatile th care axul mare al fatului este perpendicular pe coloana vertebrala materna. Prezentatiile oblice sunt prezentatiitranzitoriiin care coloana vertebrala fetalé este pozitionata in unghiuri ascutite fata de coa materna si se pot transforma in prezentatii longitudinale sau transversale, in travaliu Frecventa prezentatillor transversale este de aproximativ 0,27%. VaRIETATILE DE Poze Se stabilesc functie de pozitia oraniului si spatelui fetal: = cefalo-iiacd-dreapta-dorso-anterioara (CIDA) (Fig.89) = cefalo-iiacd-stanga-dorso-anterioara ~ (ISDA); - cefal-iiacé-dreapta-dorso-posterioara -(CIDDP)) + cefabiliacdé-sténga-dorso-posterioara - (CISDP). (Fig.90) Varietatile de pozitie dotso-anterioare sunt mai frecvente deoarece concavitatea ventrali a fatulu’ corespunde convexitatii anterioare a coloanet lombo- sacrate mateme Enotocie. Prezentatia transversala este favorizata de: - Multiparitate; - Malformatii si tumori uterine; - Sarcina gemilara - Hidramniosul; - Insertile joase ale placentei; - Circularele si esarfele de cordon. 0 - Lazar Intniea - Obstetricéjului ui si asta tice rea erea ratie care pana sunt otal cea tatii e de atelui DA): )DP); t mai atului mbo- Fig.87 Prezentatie frontala NIDT Vedere anterioaré 88 Prezentatie frontala NIDT Vedere inferioaré Nasterea In alterite prezentafi Duacnostic. Examenul abdominal. Inspectia identific’ axul mare al uterului orientat transversal. Palparea uterului gravid stabileste: = segment inferior neocupat de prezentatie; = polul cefalic pozitionat in una din fosele il sau in unul din flancuri; = polul pelvian fetal se identifica in hipocondrul drept sau sténg - intre cei doi poli fetali este dispus planul spatelui fetal in prezentatiile dorso-anterioare sau planul ventral al fatului in prezentatiile dorso-posterioare. Auscultatia identifica focarul de auscultatie maxima a bat cordului fetal deasupra ombilicului, lateral, spre polul cefalic al fatului. ce Tuseut vaginal. In timpul sarcinii se constata absenta prezentatiel Ja nivelul segmentului inferior care este gros si incomplet format. In travel -dac& membranele sunt intacle punga apelor este voluminoasa iar transmembranar nu se identifica elemente ale prezentatiel; + dacé membranele sunt rupte palparea evidenfiaza umédrul fetal cu acromionul pezitionat anterior in prezentatille anterioare si posterior prezentatille posterioare, scobitura axilard care indica pozitia craniului, grilajul costal si omoplatul. Daca un membru superior este prolabat in vagin degetul mare al mainil este orientat spre craniu iar fata palmara corespunde péiiii ventrale a fatului. Aceste elemente concurd la stabilirea varietatii de pozitie in prezentatia transversala. Meecanismut o& NaSTERE. Nasterea in prezentatia transversala unui fat viu de greutate normala nu este posibild. Nasterea poate totusi avea loc prin conduplicatie daca falul este mort si flase sau are 0 greutate mai mic8 de 1500 gr. Daca diagnosticul si conduita obstetricala este gresita, nasterea in prezentatie transversala evolueaza catre prezentatie transversala neglijata (Fig.91). Unul dintre membrele superioare prolabeaza in vagin, umarul omonim tinde sa se angajeze dar fatul este blocat la stramtoarea superioard unde craniul este solidar cu trunchiul Dinamica uterind devine excesiva, segmentul inferior se dilata, fatul in mod obignuit moare si se profileaza Laeair limioa ~ Obstetrica - 87Nasterea in alferite prezentat! Fig.69 Prezentatie transversala cefal-iliaca-dreapta-dorso- anterioara yt fii}: Fig.90 Prezentat stanga-dorso-posterioara transversala cefal-ili sindromul de iminenta de ruptura uterina cu evolut implacabila spre ruptura uterina, Conourta. - La parturienta primipard se efectueaza opera! cezariana la sfarsitul gestatioi sau in travaliu da gravida a venit la sala de nasteri in aceasta situat ~ La parturienta multipara: ~ in timpul travaliului cu membrane intacte s dilatajie completa se exercité versiune interna urmat de marea extragere, daca sunt intrunite conditiie acestei manevre. - daca membranele s-au rupt inainte de dilatat'= complet, se practic’ operatie cezariana - In prezentatia transversala neglijata se efectueazé embriotomie rahidiand daca sunt condi ~ In prezentatia transversala neglijata cu iminen: de ruptura uterina de asemenea se efectuea: operatie cezariana; - In prezentatia transversala neglijata cu rupture uterina — laparotomie de urgent, extragerea fatulu urmata de_histerectomie sau histerorafie in funct’= de conditile locale si paritate. PREZENTATIA PELVIANA Prezentatia pelviana este prezentatia tn care fat se prezinta la stramtoarea superioara cu pol pelvian. Frecventa acestei prezentatii este de aproximat 3,97%. MobuRILE PREZENTATIEI PELVIENE. - Prezentatia pelviana completa in care coapsel= sunt flectate pe abdomen iar gambele pe coaps= (Fig.94). - Prezentafia pelviana decomplet’ sau modu feselor, in care membrele inferioare ale fatulul sur dispuse "In atela" pe fata ventrala a trunchiului c. gambele in extensie (Fig 92; Fig. 93). VaRieTAq! DE PoziTie. Punctul conventional al prezentatiei funclie de cars se stabilese varietatile de pozitie in prezentat pelviana este sacrul. Astfel varietaitile de pozitie ‘> prezentatia pelviand sunt: 82 - Lazar Wrimiea - Obstotricafatul rolul rativ rsele apse odul sunt dicu Fig.91 Prezentatie transversala cefal- iliaca-stanga-dorso-anterioara neglijata ~ sacro-iliacd-stanga-anterioara (SISA) - (Fig.95, Fig.96); ~ sacro-iliacd-dreapté-posterioaré (SIDP); ~ sacro-iliacd-stanga-posterioara (SISP); - sacro-iiacd-creapta-anterioara (SIDA); = sacto-iiacd-dreapta-transversala (SIDT); = sacro-iiaca-stangé-transversala (SIST) (Fig.94); Eno.ocie. Pe parcursul gestatiei exista o permanenta deptare a formei si dimensiunilor fatului la forma Si dimensiunile cavitatii uterine. In prima jumatate a sarcinii dimensiunile capului fetal sunt mai mari secat cele ale pelvisului. De aceea extremitatea sefalica va ocupa partea superioara a cavitatii uterine. in ultima parte a sarcinii raportul de ezvoltare intre cei doi poli fetali se modifica in Sevoarea polului pelvian, element la care concura gi ‘membrele inferioare care iau 0 atitudine de flexie si ‘méresc dimensiunile polului pelvian, Din acest motiv ‘S3tul va efectua “culbuta" prin care cei doi poli fetali Nasterea in dlferite prezentatil Fig.92 Prezentatie pelviana decompleta SIDP Vedere anterioara se inverseaz. Orice factor perturbator al acomodari fétulul In cavitatea uterina este element etiologic al prezentatiei pelviene: - hipotonia uterina; - anomalii de forma si tonicitate a uterului; + fibromul uterin; = anomalii de morfologie $i insertie a placentei; - hidramniosul; - egarfele de cordon; - cordonul sourt primar sau secundar; idrocefalia. Diacnostic IN PRETRAVALIU. Anamneza stabileste frecvent nasteri anterioare in prezentatie pelviana. Examenul abdomenutui. Inspectia. Axul mare al uterului gravid este orientat longitudinal. Uterul are adesea un aspect cilindroid, Palparea bimanual a segmentului inferior identifica la acest nivel polul pelvian cu aspectele Lazar limnioa - Obstetrica - 63Nasterea in diferite prezentati Fig.93 Prezentafie pelviana decompleta SIDP Vedere inferioara Fig.94 Prezentatie pelviana completa SIST Vedere anterioara sale caracteristice. La nivelul fundului uterin, me dian sau lateral se identificd craniul fetal. Poiul cefalic este separat de planul spatelui fetal prin depresiune: cervicala. La nivelul unuia din flancuri se palpeaz. planul spatelui fetal iar in cealalta parte, partes ventrala a fatului. Auscultatia identifica focarul maxim al batailor cordului fetal, lateral si ugor deasupra ombilicului pe partea spatelui fetal. Tuseul vaginal. ‘Segmentul inferior este mai gros si incomplet for- mat in prezentatia pelviana completa si bine format in cea decompleta, Balotarea caracteristic’ craniulu fetal lipseste. Diacnostic IN TRAVALIU. In conditile unei cilatatii convenabile a orificiult: uterin, palparea digitala identifica o masa c= consistenté moale si depresibila divizata de depresiune mediana — santul interfesier. La una cir extremitatile acestuia se palpeaza proeminent2 osoasd a coccisului si piramida sacrata care stabileste si varietatea de pozitie a prezentatie. | cealalta parte a fantei interfesiere se palpeaz organele genitale ale fatului. In prezentatia palvian completa, prin tuseul vaginal se identifica membrele inferioare ale fatului. Radiografia > ecografia sarcinii completeaza si confirm diagnosticul, stabilind totodata deflexiunea primiti a craniului fetal care are indicalie de operat! cezariand la incepul de travaliu. MECANISMUL DE NASTERE. Nasterea pelvisulul. Angajarea. Diametrul bitrohanterian se orienteaz in unul din diametrele strAmtorii superioare (cel m: frecvent cel oblic stang). Angajarea in prezentat pelviana decompleté este simpla dar mai laborioas= In prezentatia pelviana completa. Circumferin{a prezentatiei care trece prin extremitatile diametrului bitrohanterian depasesi= stramtoarea superioard. Coborérea se face cu rotatia prezentatiel astf= incét la strémtoarea inferioara pelvisul se gases cu diametrul bitrohanterian in diametrul anterop terior. In pozitiile anterioare rotatia se face posterior, © optime de cerc, pe cand in cele posterioare rotat. se face anterior, tot cu optime de cerc. Rotatia s: poate produce inalt, dar cel mai adesea jos, (i 4 - Lazar Wimioa ~ Obstetricdne- alic ea za tea tui, or nat sui ty Fig.95 Prezentatie pelviana completa SISA Vedere inferioara entul in care prezentatia ia contact cu planseul eal © Degajarea. soldul anterior se fixeaza sub simfiza biana (Fig.97). soldul posterior parcurge ‘concavitatea sacrat, destinde perineul posterior si “=Srterior si se degajeaza ta nivelul comisurii vulvare eesierioare. Degajarea pelvisului se produce cu ‘efexiune laterald a coloanei vertebrale fetale 19.98). Nasterea umerilor. Angajarea. Diametrul biacromial se orienteaza in sui din diametrele oblice ale stramtori superioare, = in acelasi diametru fn care s-a angajat diametrul ‘Stohanterian (cazul pozitillor anterioare), sau in Sametrul opus (cazul pozitiiior posterioare). -Aecajarea umerilor este facil deoarece diametrul ‘Sscromial se reduce prin tasare Cobordrea si degajarea umerilor se face cu un ‘mp de rotatie, prin care diametrul biacromial se -=renteazi in diametrul antero-posterior al excavati care umeril se gi degajeazé, conform conceptilor easice. De fapt umerii se degajeazai in diametrul ‘ensversal al stramtorii inferioare, Nasterea capulul. Angejarea se face in diametrul oblic opus celui Ge angajare al diametrului bitrohanterian. Craniul sie flectat cu occiputul anterior astfel incait diametrul de angajare este diametrul fronto-suboccipital sau sub-mento-bregmatic, Coborérea craniului se face cu o rotalie Nasterea in aiferite prezentatii Fig.96 Prezentatie pelviana completa SISA Vedlere anterioara anterioara de 0 optime de cerc astfel incat la stramtoarea inferioara occiputul este pozitionat anterior. Degajarea. Subocciputul ia punct fix sub simfiza jar craniul se flecteaza progresiv degajandu-se la nivelul comisurii vulvare posterioare mentonul, fafa, fruntea si bolta craneana. Anomalii ale mecanismului de nastere in prezentatia pelviana: - Dificultati in angajarea si coborarea pelvisului (frecvente in peiviana completa); - Dificultati in degajarea pelvisulul (frecvente in pelviana decompletd) ~ Ridicarea brajelor pe Kanga craniu si blocarea acestuia; - Rotatile posterioare cu imposibilitatea angajari craniului datorité acrosdirii mentonului deasupra sitnfizei pubiene; ~Blocarea craniului deasupra strémtorii superioare datorité unei disproportii craniu-bazin nediagnosticata prepartum sau unei deflexiuni primitive a craniului fetal; Lazar Inmica ~ Obstetrica - 65Nasterea in citente prezentatit Fig.97.Nasterea in prezentatia pelvian’. Degajarea goldului anterior. Conourra. in pretravaliu. Se va face un diagnostic obstetrical corect si zomplet cu un riguros prognostic de nastere bazat pe datele examenului clinic, completate cu explora compiementare care vor stabili dimensiunile reale ale bazinului os0s prin radiopelvimetrie, dimensiunile reale, starea fatului si insertia placentei prin ecogratie, depistarea defiexiunii primitive a craniuilui fetal prin radiografie. Functie de aceste date se va selecta un lot de gravide care vornasie prin operatic cezariand la inceput de travaliu = distocille osoase, inclusiv bazinele limit’ - excesul de volum fetal; + tumorile praevia; = placenta praevia; = procidenta de cordon; = membranele rupte pe col lung daca se dectangeazA spontan travaliul - primipara in varsta; = distocia dinamic& necorectaté medicamentos sau cu evolutie dificilé a dilatatio 10 ore nu Conduita in travaliv. Nasterea in prezentatie pelviand este considerata © nastere la limita distociei, de aceea va fi asistata obligatoriu de medicul obstetrician intrucat travaliul In aceasta prezentalie poate evolua cu complicatii imprevizibile a caror rezolvare necesitd o pregatire excelenta de specialitate, Nasterea presupune: 86 - Lazar Irimioa - Obstetrics = monitorizarea atenta a starii mamei. Seve asigura o line venoasa, iar administrarea de oxigen va fi regula: = monitorizarea fatului; - monitorizarea dinamicii uterine si corectares medicamentoasa a acesteia la nevoie; - supravegherea dilatatiei orificiului uterin care trebuie sa se desfagoare in parametri cronologic normali; - ruperea membranelor se va face pe cat posibi la dilatatie completa; = epiziotomia in expulzie este obligatorie. Asistarea expulziei. Atitudinea Tn expulzie va fi de ‘expectativa pana la aparitia insertiei cordonului ‘ombilical cand se va face o anséi de cordon si se va verifica pulsatilitatea acestuia. In continuare, dacé ‘mecanismul de nastere decurge normal, fie nasteree se va produce spontan fara nic-o interventio, fatu expulzat flind cules dintre coapsele parturientei, fie se va recurge la ajutorul manual Bracht. Pelvisu fetal cu membrele inferioare flectate va fi apucat cu ambele maini ale medicului obstetrician astfe! inca degetele mari s4 cuprinda gambele iar celelalte patru degete plasate la nivelul centuri sacrate. Fatul este ridicat fara a se tractiona, spre partea ventrala 2 mamei, astfel Incat ceafa pivoteaza in jurul simfize! pubiene materne si craniul se degajeaza mentinandu-si flexia fiziologica. Fig.98 Nagterea in prezentatia pelviana. Degajarea soldului posterior cu inflexiunea lateral’ a coloanei vertebrale fetaleva ‘igen area care logici osibil fide nului se va daca teres _fatul ai, fie visu cat cu neat patru Leste ral 2 mfizei joaza “Stadinea in circumstanfele aparitie’ unor perturbari ‘2 mecanismului de nagtere Tn expulzie: — Blocarea craniului prin ascensionarea bratelor presupune extragerea membrelor superioare prin manevra Miller si a capului fetal prin manevra Mauriceau. Blocarea capului in excavatie presupune ‘extragerea acestuia prin manevra Mauriceau. Retentia capului deasupra stramtorii supericare, datorita unei disproportii cefalo-pelvice Nastorea in diferite prezentatit nediagnosticala prenatal este de departe cea mai sever& complicatie tnsolité de o mortalitate fetaldi pe masura. ‘in prezentalia pelviana cu fat mort, nasterea va evolua pe cale naturala, Este de preferat marea extragere sub anestezie generala pentru protejarea psihica a mamei. Manevra intampina uneori dificultatj cand fatul este macerat. Lazer lrimiva ~ Obstetrica - 87Sarcina si nasterea gomoler’ Sarcina si nasterea gemelara SARCINA GEMELARA. Derinipie. FRECVENTA. Sarcina gemelara este sarcina in care doi feti se dezvolté concomitent In cavitatea uterina si face parte din categoria sarcinilor cu risc. Frecventa sarcinii gemelare se situeaz, dup’ cele mai multe statistic intre 1,13 — 1,15 % din nasteri ETiopaToceNie. Din punct de vedere al etiopatogeniei si riscului fetal sarcinile gemelare se impart in doua enti Sarcina gemetara bizigotica, in care dou’ ovule sunt fecundate de doi spermatozoizi, astfel incat fet provin din doi zigoti diferiti. In aceasta circumstanta fiecare ft are un patrimoniu genetic propriu. Fecundatia celor doua ovule se poate face concomitent, succesiv tn acelasi ciciu menstrual (superfecundatie) sau succesiv in cicluri menstruale diferite (superfetatie) Sarcina gemelara monozigota in care un singur ovul este fecundat de un singur spermatozoid, iar dedublarea embrionului se produce dupa fecundatie, moment functie de care dispozitia membranelor felale este diferiti. Deoarece ambii feli provin din acelasi ovul si acelagi spermatozoid, ei vor avea acelasi bagaj genetic si evident acelasi sex. Factorii predispozant} ai gemelaritatii sunt - Factorul genetic; - Utilizarea inductorior de ovulatie; - Radiatile ionizant - Temperaturile soazute. /ANATOMIA SARCINII GEMELARE. Sarcina gemelara biamniotica (bizigotica) cu urmatoarele caracteristici: - Fetii au patrimoniu genetic propriu si pot fi gi de ‘sex opus. - Placentele sunt separate si nu prezint’ anastomoze vasculare (sarcina bicoriala) (Fig.99). Dacé nidatia celor doi blastocisti se face apropiat la prima vedere placenta pare unica, dar examinarea atenta distinge pe fata uterind o linie de separatie, jar pe fata amniotica se identifica doua teritorii vasculare diferite. - Membranele celor doi feti sunt deasemenea separate. Secfiunea histologic efectuata la nivelul septului membranos care separa cei doi feti evidenfiaz& doua membrane amniotice la exterior gi doua membrane coriale interne fuzionate. - Fiecare cordon ombilical se insera pe placenta omonima. Sarcina gemelaré uniovularé (monozigotic). Aceasta varietate de sarcind gemelara are trei forme bicoriala, biamniotica TTanooSarcina i nagteroa gomelars zinta 9.99). opiat, narea sratie, ritorii renea aivelul vi fet xterior scenta otica). forme Fig.100 Sarcina gemelara uniovulara, monocoriala, biamniotica omice determinate de momentul disjunctici ionare: Forma bicoriala biamniotica, in care disjunctia ye in primele 72 ore de la fecundatie prin jarea blastomerelor astfel incat oul gemelar jular nu difera cu nimic de sarcina biovular’. It& deci c& monocoria este un semn sigur de jotism pe c&nd dicoria nu "Forma monocorialé biamniotica 1m care iblarea embrionara se produce intre a 4-a si a zide la fecundatie, in stadiul de buton embrionar, andu-se dou vezicule amniotice. Trofoblastul ane unic (Fig. 100). Placenta este, deci, unica iar cole doua teritortl are care provin de la cordoanele ombilicale nt anastomoze externe (vizibile pe fata jotica a placentelor), intotdeauna de acelasi tip ter, ven’-vend), si anastomoze profunde ‘o-venoase. In aceasta circumstanta exista trei sisteme circulatorii; doua sisteme motice intre vasele propri fiecarui fat si-un ‘eilea sistem anastomotic intre cei doi feti care, ansamblu, au un teritoriu vascular comun. Daca dintre feti doneaza si primeste aceeasi cantitate de sange, cresterea ambilor fell va fi armonica. in situatia in care unul dintre feti doneaza o cantitate mai mare de sange decat primeste, acesta este transfuzor iar celdlalt fat transfuzat, iar ritmul de dezvoltare a celor dol fefi este diferitrealizéndu-se sindromul transfuzat-transfuzor. ~Membranele care separa cei doi fefi sunt format din trei foite: o lama coriala interna si doua foite amniotice externe. - Fetii au acelasi bagaj genetic, acelasi sex gi se deosebesc fn cea ce priveste greutatea numai in cadrul sindromului “transfuzat-transfuzor", c&nd sistemul circulator este dezechilibrat. In aceast& situatie evolutia fefilor este variabilé in functie de importanta dezechilibrului vascular: - Ambii fei traiesc si se nase fiind recuperabil. - Unul dintre feti moare gi este resorbit sau mumificat, iar celaialt se dezvolté in continuare gi se naste. - Ambii feti mor, unul prin anemie si hipotrofie, iar colilalt prin insuficient’ cardiaca congestiva. Forma monacoriaté monoamnioticd. Dedublarea se face in stadiul de placd embrionard, intre a 8-a $i a 14-a zi de la fecundalje cand cavitatea amniotica este formata Fig.101. Sarcina uniovulara, monocorialé, monoamniotica Lazar liniea - Obstetric’ - 69Fig.102 Sarcina gemelara. (Ambii feti in prezentatie craniana) - Placenta este unica cu particularitatile vasculare desorise la forma precedent; - Cordoanele ombilicale, fie se insera tn zone diferite ale placentei, fie pleaca dintr-un trunchi comun urmand a se divide in “Y" cu c&te un ram pentru fiecare fat, fie cordonul este unic pana la insertia abdominala a celor doi feti - Membranele sunt unice pentru ambi feti si sunt formate din doua foite (amnios si corion), f8ra nici- un sept despartitor (Fig. 101). Daca disjunotia are loc dupa a 14-a zi de la fecundatie fetii riman sudati tn diferite zone: - La nivelul regiunii ombilicale — feti omfalopagi; - La nivelul regiunii toracice anterioare — feti toracopagi; - La nivelul regiunii sacrate — feti pitopagi. Daca disjunctia se face mult mai tarziu, fetfi pot avea trunchiul comun si organe inteme comune. ‘SEMNE CLINICE. Date anamnestice: - Ereditatea parintior este semnificativa. - Semnele simpatice de debut a sarcinii sunt mai zgomotoase. - Migcairile fetale active percepute de bolnava sunt mai frecvente. Semne clinice oblective: - Vergeturile de sarcina sunt accentuate. - Edemele dective sunt mal importante. Fig.103 Sarcina gemelara. (Ambi feti in prezentatie peiviana) - Cicatricea ombilicala este aplatizata. = Volumul abdomenuiui gravidei este mult me mare decat varsta cronologica a sarcinii. - Palparea uterului gravid identifica, fie patru po! ‘etali,trei poli fetali, sau doi poli fetali cu aceleas ‘saracteristici - Segmentul inferior se formeaza prematur. = Dehiscenta precoce a colului - Palparea vaginala identifica un pol fetal care < mai fost palpat in alta arie a uterului. EXPLORARI PARACLINICE. Electrocardiograma fetala evidentiazé dous focars de activitate cardiaca cu frecventa diferita. Ecografia pune diagnosticul de sariné gemelars {inca din primul trimestru de gestatie prin identificare= a doi saci ovulari cu doi butoni embrionari cu activitate cardiaca, in sarcina biamniotica bicorials sau un sac ovular cu doi butoni embrionari cu activitate cardiaca, in sarcina monoamniotica. In trimestrul Il si Ill ecografia identifica doi poll feta de acelasi semn gi doua coloane vertebrale Ecografia stabileste de asemenea prezentatille fetlo in trimestrul Ill de gestatie. DiachosTic DIFERENTIAL. 1. In trimestrul | de sarcina diagnosticu’ diferential se face cu: - Sarcina asociat’ cu fibromul uterin, Uterul este deformat sau neregulat gi cu dimensiuni mai mar 50 - Lazar Iimiea - ObstetricaFig.104. Sarcina gemelara. (Primul fat in prezentatie craniana iar cel de-al doilea In prezentatie pelviana) cele corespunzatoare varstei gestationale. ja stabileste diagnosticul de sarcina unica i ovular sau a lungimii embrionului Sarcina asociata cu chistul de ovar. Tugeul identificd doua formatiuni tumorale pelvine ‘care una uterul gravid cu caractere de sarcina si ensiuni corespunzatoare varstei de gestatie sia tumora chistica de consistent caractoristica se detageazé de uterul gravid. ‘Sarcina molara. Uteru! are dimensiuni mai mari ind varsta gestationala cronologica, este de fen{A moale, iar metroragia cu eliminare de Zicule molare este caracteristica. Jn trimestrui Il si Ill de sarcina diagnosticul ential se face ou: arcina cu fat macrosom. Palparea identific& doi poli fetali voluminosi separati prin pianul fetal. = Sarcina cu hidramnios. Este un diagnostic ctini erential dificil deoarece si sarcina gemelara az cu hidramnios. Totusi palparea a doi pol de acelasi semn sugereaza diagnosticul care fi confirmat sau infirmat de ecografie sau ogtafia de sarcina. Sarcina asociata cu chistul de ovar. Palparea jc’ doud formatiuni tumorale din care una il — uterul gravid gi una necontractila, nt-elastica — chistul de over. Sarcina asociata cu fibromul uterin. Diagnosticul Sarcina sinasterea gemelara (Primul fat in prezentatie pelviana iar cel de- al doilea tn prezentatie craniana) diferenfial este uneori dificil datorité confundarii nodulului fibromatos cu un pol fetal. In timpul unei contracti polul fetal se estompeaz, pe cand nodulul tumoral isi pastreaza aspectul de dinaintea contractiei _ Procnostic. Prognosticul matern. Chiar daca mortalitatea matema este nesemnificativa, morbiditatea rmane importanta\ datorita insertlor vicioase ale placente frecventei mari a toxemiei gravidice, incidentei semnificative a nasterilor premature sia hemoragiilor de delivrenta. Prognosticu! fetal. Este influentat de prematuritate, frecventa semnificativé a malformatillor fetale, traumatismele obstetricale prin vicii de evolutie a travaliului sau distocii dinamice, ruptura prematura 2 membranelor. Conourta. Atitudinea specialistului va viza cu prioritate prevenirea nasterii premature, cu consecinjele si riscurile fetale inerente. In acest scop se iau urmtoarele masui - Examinarea bisaptamanala a gravidei cu efectuarea bilan{ului clinic general, masurarea tensiunii si greutati, apreciorea cresteri si star fefilor ulilizand testul clinic de ‘non-stress” si explorarea ecograficd ou stabilrea curbelor de crestere fetalé Tazir Wimiea - Obstetrica - 91Sarcina s nastorea gemelaris Fig.106 Sarcina gemelara. (Prinmut fat in prezentatie pelviana iar cel de-al doilea in prezentatie transversal) i calcularea scorului biofizic fetal; - Repaosul prelungit in decubit lateral stang pentru prevenirea contractiilor uterine si Imbunatatirea sirculatiei utero-piacentare; - Regim alimentar adecvat, suplimentat cu 400 ~ 600 caiorii ~ Prevenirea anemiei de sarcina prin administrare exogend a 200 mg Fier elementar pe zi, asociat cu 2-4 mg acid folic; NASTEREA GEMELARA. Nasterea gemelara are unele particularitati care genereaza un risc cresout pentru mama $i - Cei doi feti pot avea mai multe varietati ale prezentatie: = ambii feli in prezentatie craniana (Fig.102); ~ ambi feti in prezentatie pelviana (Fig. 103); = primul f&t in prezentatie craniana iar cel de-al doilea in prezentatie pelviana (Fig.104); = primul fat in prezentatie pelviand iar cel de-al doilea in prezentatie craniana (Fig. 105); - primul fat in prezentatie pelviand iar cel de-al doilea in prezentatie transversala (Fig.108); = primul f&t in prezentatie craniand iar cel de-al dbilea tn prezentatie transversala (Fig.107); - Dinamica uterina este frecvent insuficienta sau/ $i dischinetica datorita supradistensiei uterine. - Dilatatia orificiului uterin este uneori dificilé prin solicitarea disarmonica a segmentului inferior si Fig.107 Sarcina gemelara. (Primut fat in prezentatie craniané iar ce! de-al doilea in prezentatie transversala)) orificiulul uterin de catre prezentalii frecvent distocice. - Membranele se rup de obicei precoce datorité tensiunii intrauterine $i hidramniosului - Suferinfa fetala este mai frecventa, consecints a particularitatilor descrise mai sus si datorits prematuritatii sau hipotrofiei fetale. - Mecanismul de nastere este adesea viciat datorita dificultatilor de adaptare ale celor doi fet! care trebuie sd se adapteze la uterul destins, unu! la celdlalt sila stramtoarea superioara astfel incét prezentatille deflectate sunt mai freovente ca 5) vicile de rotatie si de degajare. Degajarea are loc destul de frecvent in OS sau in diametru transversal Distociiie mecanice grave ale nasterii gemelare sun din fericire rare: - Actogarea, este agatarea mentonului primului fat de cel de-al doilea astfel incat cele doud eranii lind s8 se angajeze simultan, iar mecanismul de nastere este blocat (Fig.108). = Coliziunea, este contactul simultan dintre dot poll fetali si stramtoarea superioara. - Compactia, este angajarea simuitana a doi pol fetali (Fig. 109) - Impactia este compresiunea realizata de un po! al unui fat asupra celuilalt ft astfel incat evolutie nasterii primului fat este viciatd (Fig. 110). Nasterea gemelara, spre deosebire de nasterea ‘52-- Lazar Wimiea - ObstetricdFig.108 Acrogarea J unic, se desfasoara tn patru timy ssterea primului fat dureazé mai mult deoarece in erioada are loc scurtarea, stergerea colului si rificiviui uterin, -Perioada de repaus dintre nasterea primului fat si J nasteri celui de-al dollea dureaz’ 5-15 minute. rea celui de-al doilea fat este tn mod obignuit ssirapida daca prezentatia este longitudinala. ena are loc la 15-20 minute de la exputzia celui doilea fat. Dacd exist doud placente, ele vor fi -succesiv. Complicafile hemoragice ale delvrentel ‘mai frecvente decat in nasterea faitului uni, prin ‘utorind sau retentie de placenta. bt Fig.110_Compactia Sarcina sinasterea gemolaré Fig.109 Impactia. CoNDUITA LA NASTEREA GEMELARA. Conduita la nagterea gemelara urmareslte realizarea urmatoarelor obiective: - Asigurarea unei dinamic uterine normale prin utlizarea, judicioasé (la nevoie) a perfuziei ocitocice. ~ Supravegherea atenté a stariifellor prin nregistrarea graficd a baldilor cardiace cu doi transductor, nul va fi plasat abdominal iar celalalt vaginal, si monitorizarea biochimica a primului fat. = Versiunea interna cu marea extragere a celui de-al doilea fat dacd, dupa perioada de repaus acest ramane in prezentatje transversala. - Prevenirea hemoragilor de delivren(a prin asigurarea tunei bune dinamici uterine sau solutionarea acestora prin, extragere manuala a placentei / placentelor, urmata de control manual al cavitati uterine gi administrare de ergomet. ~ Reechilibrarea comploxa postpartum cardio- respiratorie, volemica gi metabolic’ a nou-nascutilor, re frecvent sunt prematuri, cu tntarziere de crestere rautering sau prezinté manifestari ale sindromului “ransfuzal-transfuzor’ Nasterea prin cazariand este indicata in urmatoarele circumstante: - Primul fat este in prezentatie transversal - Suferini fetalé acuta giireductibila la debutul travaliulul ‘sauTn perioada de dilatatio; - Distocil mecanice grave (coliziune, impactie si ‘compactie. In acrogare se recurge la sacrificarea primului fal, urmand s& se nascé normal cel de-al doilea); - Prolabare de cordon; =Distocii dinamice imposibil de corectat medicamentos. Lazar limiea - Obstetried - 93rr Lauzia Lauzia este perioada de dup nastere in care toate modificarile generale si locale induse de sarcina si nagtere remit, iar organismul matern revine la starea de dinaintea sarcinii, Durata perioadei de auzie este de aproximativ sase saptamani dupa nastere. PERIOADELE LAUZIEI. Lauzia imediata - are 0 duraté de 10 ~12 zile dupa nastere. In aceasta perioada modificarile involutive generale si de fa nivelul aparatului genital se desfagoara rapid. Aceasta perioada se subimparte in doua faze’ - Postpartumul imediat, care dureazé 24 ore dupa nastere. Urmarirea riguroasa a gravidei in acest interval este deosebit de important deoarace acum sunt probabile cele mai frecvente complicali special hemoragice. Primele doua ore de dupa expulzie fac legalura intre nastere si lauzie. Aceasté perioada de timp mai este denumita - periodul 4 al nasterli In care gravida va fi urmarité riguros in apropierea sali de nastere. Se va monitoriza starea hemodinamica a bolnavei (T.A., puls, diureza), contractilitatea uterind sau globul de siguranta, sangerarea genitalé. - Lauzia imediata propri 12 zile dupa nastere. is, Intre 24 ore si 10- Lauzia tardiva ~incepe din a 10-a, a 12-a zi dupa nastere si se finalizeaza la aproximativ sase saptaimani (42-48 zile). MANIFESTARILE ORGANISMULUI MATERN IN PERIOADA DE LAUZIE Manifestari clinice generale: - Temperatura in general se incadreaza in limitele normale ale unui organism sanatos. Totusi poate creste cu 0,5°C daca tranzilul intestinal este reluat tardiv, iar in perioada de instalare a lactatiei exista © ascensiune termicd de pana la 38°C care nu dureazé ins mai mult de 24 ore si nu se insoteste de semne clinice sau biologice ale unei patologii septice. - Frisonul fiziologic, apare in mod obisnuit in tauzia imediaté gi se diferentiazé de frisonul, simptom al nef infecti prin faptul cd nu este urmat de cresterea temperaturi ~ Scéderea ponderala, evolueaz’ dupa o curba cu panta inclinata in primele 10 zile, ca apoi ritmul acesteia $4 se diminueze. ~ Modificarile cardiovasculare: ~ Pulsul are 0 tendinté de scéidere in primele 24 ore iar apoi se normalizeaza. - Debitul cardiac si PVC cresc in primele ore de lauzie si scad pana la normal rapid in prima s&ptmdna si mal lent in urmatoarele 4-6 saptamani - Tranzitul intestinal este reluat, in mod obignuit in 36 ~ 48 ore de la nastere. - Modificari reno-excretori - Debitul urinar creste semnificativ la 24-48 ore tn postpartum si revine la normal pana la patru s&ptimani de lduzie. - In perioada de lauzie se mentine o stare de hipotonie a vezicii si cdilor urinare existand posibilitatea mai mare, comparativ cu femeia negravid’, de aparitie a unor infectii urinare. - Modificari hematologice: - Scade Hb si Ht, ca manifestare a hemoragiei fiziologice de parturit - Formula leucocitara evidentiaza o crestere procentuala a granulocitelor tn defavoarea limfocitelor si eozinofilelor, pe un fond de leucocitozé (fn jur de 10.000 leucocite per mi). Modificarl genital Modifica ale corpului uterin. = Involutia peretelui uterin: = Modificari macroscopice. Imediat dupa nastere fundul uterului este pozitionat ta nivelul ombiliculul unde ramane aproximativ doua zile, dupa care involueaza progresiv, astfel incat la 10 zile uterul redevine organ pelvian, nemaiputandu-se palpa deasupra simfizei pubiene. Volumul si greutatea uterului revin ia normal la sfarsitul perioadei de lauzie. Astfel de la 1.000 gr greutate in postpartum, uterul scade la 500 gr la 0 sdptamana, la 300 gr la doua s&ptémani gi la 100 gr la sase saptamani — greutatea normal din afara sarcinii. = Modificari microscopice. Scéderea volumului si greutatii uterine se face pe seama reducerii dimensionale a fibrelor musculare miometriale care oeung [a sfarsitul [Suziei, la dimensiunile normale Se uterului negravid, prin scdderea numarului “==relor musculare de neoformatie care redevin celule ‘conjunctive, reducerea procentuala a fesutului “cenjunctiv si vascular si resorbtia apei interstitiale. ~ Modificari endometriale. Clivajul placentei se “eelizeazi la nivelul stratului spongios al caducii “sstiel inca resturi ale acesteia raman in cavitatea in& dup’ delivrenté de unde vor fi eliminate erior prin lochii. In primele zile caduca restanta == un strat superficial cu zone necrotice si sufuziuni atice, si un strat profund adiacent miometrului. ratul superficial se va elimina tn urma unor procese necroza si fibrinoliza iar stratul profund va stitui baza de regenerare a endometrului sul de regenerare endometriald se desfasoara ‘mai multe etape: -Etapa de regresie, in care persist fundurile de glandulare si care dureaza 5 zile; -Etapa de cicatrizare, cu o durata de 15-26 zile, dependent hormonala in care endometrul se pe seama proliferdrii celulelor fundurilor de Glandulare restante din care se formeaza un continuu ce acoperé endometrul denudat. -Etapa de proliferare, se desfsoara intre ziua a ‘si a42-a de Suzie este estrogeno-dependenta, ‘endometrul capt aspectul caracteristic din faza siferaliv a ciclului ovarian, =Etapa de reluare a ciclurilor menstruale, continua a precedent, Dacd femeia alapteaza, la 3 ~ 5 = apare prima menstruatie, iar daca nu alapteaza, 2 menstruatic apare dupa perioada de lauzie, ‘{ecul de insertie a placentel se reduce la 2-4 cm delivrenta. In aceasta zona are loc un proces tromboza locala care dispare prin fibrinoliza. ranierea zonei. de insertie placentara se face pe seama celuielor glandulare din profunzime vor reepiteliza complet zona, astfel incat, rr concepfillor clasice, zonele de insertie entaré nu reduc capacitatea endometriala prin de remaniere fibroasé. car ale vulvel, vaginului si colului uterin. uterin, initial flasc si beant involueaza rapid Je se subtiaz gi redevine ferm. Orificiul superior se reinchide la 12 zile, iar cel extem Sent. Vulva ramane beanté 24 ore dupa care se sde si dispare congestia si edemul labial. Vaginul acta si igi refece progresiv pliurile transversale, 2 c&pata ins aspectul intélnit la nuligest® * CONDUITA MEDICALA IN LAUZIE. - Monitorizarea clinica urmareste: temperatura, pulsul, T.A., curba scaderii ponderale, diureza, reluarea tranzitului intestinal, involutia uterind st aspectul lohiilor. in primele 3 zile lochiile au un as- pect sanghinolent, pana la 10 zile sunt sero- sanghinolente iar in continuare, géibul-albicioase. ingrijirile medicale se razuma la: ~ Asigurarea tranzitului intestinal, care daca nu se instaleaz spontan in 48 ore va fi stimulat cu purgative usoare; - Asigurarea unei diureze satisfScdtoare care la 4 ore trebuie 88 fie de cel putin 400 ml iar dac& mictiunea nu se produce spontan se va cateteriza vezica in conditii de riguroasé asepsie, pentru prevenirea unui fenomen de stazA vezicalé; = Mobilizarea precoce in primele 24 ore previne complicaiille urinare, trombo-embolice si favorizeaza reluarea tranzituli - Ingrijirea sanilor urmareste prevenirea actiunii corosive a laptelui mater (aparitia ragadelor) care sunt sursa dezvoltirii unor infecti (limfangite, aboese mamare). In acest scop glandele mamare vor fi toaletizate dupa fiecare suptcu apa si spun, uscate cu comprese sterile si protejate de sutiene lejere. - Combaterea colicilor uterine la nevoie utilizind analgetice minore. - ingrijirea vulvo-perineala se face prin lavaj local efectuat de doua ori pe zi, cu solutii antiseptice ugoare, dupa care regiunea va fi protejata cu torgoane sterile mentinute cu ajutorul unui bandaj InT. Torgoanele vor fischimbate de 4 ori pe zi, ocazie cu care se va aprecia debitul, aspectul, si mirosul lochiilor Consuttapia POsTNATALA. Se efectueaza la 6-8 saptimani de lauzie gi se coneretizeaza printr-un bilant clinic general gi local Tot in acest moment este utila si indicatd efectuarea unei radiografii pulmonare in vederea depistarii tuberculozei, care nu este o raritate, pe terenul biologic al sarcinil si auziei. Examenul local va aprecia involutia complet’ a uterului, a vaginului gi a vulvei si depistarea unor fenomene sechelare (cicatrici cervicale, prolaps genital incipient, cicatrici perineale sau vaginale) Lazar imiea - Obstetricd - 95Lactatia Lactatia este un proces biologic complex care are drept finalizare secrefia laptelui matern necesar nou- nascutului. Transformérile glandelor mamare necesare pregaiiri secretiel lactate incep inc’ din timpul sarcinii MoIFICAR! ALE GLANDELOR MAMARE IN TIMPUL. ‘SARCINIL, Transformarile locale mamare in perioada de gestalie se desfaigoard in urmatoarele etape In prima faza, pe durata primelor 4 luni de sarcind, are loc un proces de hipertrofie mamara care intereseaza atat canalele galactofore, secundar acfiunii estrogenilor, cat si a elementelor acinoase , sub actiunea progesteronului - In faza a doua care se desfagoaré pana la sfarsitul sarcinii se dezvolta preponderent acinii glandulari cu celuiele lor secretorii componente. Aceasté perioada este conditionala de acliunea estrogenilor si progesteronului la care se adauga efectele hormonului lactogenic placentar care ins& nu contribuie la declangarea secretiei lactate deoarece titrul su scade brusc odalé cu delivrenta DECLANSAREA SECRETIEI LACTATE. Secretia lactata propriu-zisa apare In a trela zi dupa nastere. In primele 3 zile reste secretia de colostru, care treptat devine secretie lactata, MANIFESTARI LOCALE ALE DEBUTULUI LACTATIE. Glandele mamare devin turgide, de consistenta mai ferma gi frecvent dureroase. Se identifica si se delimiteaza palpator lobulii mamari si prelungirea axilara a glandel. Aceste fenomene dureaza aproximativ 48 ore dupa nastere si asociaz4 uneori cefalee, greturi, ascensiuni ale pulsului si temperaturii. Dup& aceast& perioad fenomenele congestive locale si manifestairile generale se reduc pana la disparitie, instalandu-se lactatia propriu-zisa. DETERMINISMUL ENDOCRIN AL LACTOGENEZEI. Hormonul principal responsabil de declangarea ‘si mentinerea secretiei lactate este prolactina, secretat la nivelul lobului anterior al hipofizei. Secretia de prolactina este blocata in timpul sarcinii de hormonii estrogeni (cu nivel mare in aceasta perioada) care actioneazd asupra hipotalamusului declangand secretia de PIF (Prolactin Inhibiting Fac- tor). In concluzie scaderea nivelului estrogenilor In postpartum conditioneaza cresterea secretiel de prolactina. Reflexul de supt si de vacuitate mamara este deosebit de important in mentinerea secretiei lactate deoarece, astfel, se declangeazé pe cale reflexd secretia si eliberarea de prolactina si de hormon ocitocic. Ocitocina contracta celulele miepiteliale de la periferia acinelor glandulari eliberand continutul lactat acinos in canalele galactofore. Steroizii sexuali, hormonul lactogenic placentar si progesteronul nu sunt singurii hormoni responsabili de fenomenele preparatorii si de declangare a secretiei lactate. La acest proces biologic complex mai participa: hormonul somatotrop hipofizar, steroizii corticali suprarenalieni, TSH-ul hormonii tiroidieni: ManiFESTARI HISTO-FIZIOLOGICE ALE SECRETIE! LacTarE. Celulele acinilor mamari cresc dimensional tn perioada presecretorie, au un aspect piramidal, sunt binucleate, au un aparat Golgi. reticul endoplasmatic simitocondri bine reprezentate, iar spre polul apical Fig.111 Celulele acinului mamar in perioada presecretorie ‘96 Lazar Inmiea - Obstetricd112 Schema reprezentand faza post- excretorie a acinului mamar -a apicala a celulelor acinoase s-a detasat Ind cu granulele secretorii si o parte ain nuclei celulelor) Lactatia bogate incluziuni secretorii (Fig.111). Excrotia lactata propriu-zisé se produce prin decapitarea celulelor glandulare, Partea apicala impreuna cu incluziunile nutritive se elimina in cavitatea acinului glandular (Fig. 112) de unde, prin celulelor micepiteliale continutul acinului este expulzat in canalele galactofore. In continuare celulele sectetorii se regenereazéi dinspre partea bazala si un nou ciclu de excretie lactata se produce. Lactatia dureaza 6-8 luni sieste intrefinuta de supt. Cantitatea zilnica a laptelui seoretat este de 800- +.500ml. Compozitia colostrului difera de cea a laptelui propriu-zis, colostrul fiind, Tm principal, un ‘ransvazat sanguin matern. Laptele matern contine proteine (in principal cazeina), grasimi, lactoza, saruri minerale si apa (Tabel nr.4). Grasimile sunt preponderent rezultate din secretia acinoasa, pe cand cazeina si lactoza provin din sangele matern.sarcina Patologia generala si BOiLe CARDIACE ASOCIATE SARCINI! Bolile cardiace au ined o incidenta importanta la sia fertila. Chiar daca valvulopatitle matismale sau redus procentual datorita melor coerente de prevenire gi tratament a jilor cu streptococ B-hemolitic rman cu jenta mare (dupa unele statistici, chiar in ere) malformaliile cardiace. Cunoasterea ificarilor adaptatorii cardio-circulatorii de in, ca gi a patologiei cardiace este important precierea riscului matem gi fetal si in stabilirea i conduite corecte de specialitate, adaptata jului suferintei cardiace si impaciului probabil mamei si produsului de concepfie. Solicitarea fio-circulatorie (vezi modificarile cardio- \atori in sarcina) este bine suportata de un cord Atos. In condifiile unei afectiuni cardiace jstente sarcinii rezerva cardiaca este limitata grade diferite functie de importanta leziunii ace. Daca rezerva cardiac este redusé sud mite limite, sarcina decompenseaza inima, ifestarea dominant de debut fiind dispneea este apreciatd in relatie cu activitatea fizic’ a vel ictie de aparitia fenomenelor de insuficienta jaca, corelate cu activitatea fizicd a boinavei, jopatile asociate sarcinii sunt clasificate in patru (clasificarea New York Heart Association} @ Clasa | — la efort obignuit nu apar semne de decompensare, iar capacitatea de munca nu este stanjenita. H Clasa I — accentuarea efortului duce la aparitia unor tulburari moderate (dispnee, palpitati, oboseala). Aceste semne nu evolueazai ramanand stabile mult timp. HH Clasa til - apar tulburari, accentuate chiar a efort redus, care evolueaza progresiv, antrenand reducerea in mare masurd a capacitiii de munca. 1 Clasa IV — chiar la repaus, apar fenomene de decompensare sau angor pectoral, deci incapacitate total de munca. Pot aparea fenomene de insuficienta cardiac global. Momentu! posibil al instalarii unei decompensari cardiace este legat de gradul si importanta cardiopatiei si de perioada de evolutie a sarcinii, a nasterii sau lduziei. Se reaminteste c& debitul cardiac. creste pe parcursul sarcinii atingand un var la 24 saptdimani (in perioada 28 — 32 saptmani creste cu 30 — 40%), creste in timpul travaliului (cu 25% in timpul contractiei), creste dupa expulzie cu 25% fat de perioada precedent datorité retractiel uterine $i, disparitiei citculatiel utero-placentare, si revine la normal in a doua saptimand de lduzie. Este evident, agadar, c riscul decompensarii cardiace este mai important in timpul travaliului si mai ales dupa expulzie. Influenta sarcinil asupra bolilor cardiace. De cele mai multe ori, la gravidele cardiopate din ciasa I si Il, sarcina, nasterea si lduzia evolueazé normal in conditile unui regim de supraveghere si igieno-dietetic adecvat. Totus! in prezenta unor factor! de peristaza nocivi rezerva cardiaca poate fi depasita, aparand episoade de dispnee, palpitatii, dureri precordiale, tulburari de ritm, fenomene de insuficienta cardiaca stanga sau dreapta, reacutizéiri ale bolii Bouillaud. Influenta cardiopatiilor asupra sarcinit. Bolile cardiace pot complica evolutia sarcinii prin: = Avort spontan; - Nastere prematura; ~ Suferin(& fetala: - Moartea intrauterit de asfixie matemna). a fatului (in perioadele ‘STENOZA MITRALA Este o afectiune, cel mai frecvent, de etiologic reumatismala si reprezinté un obstacol organic valvular mitral avand drept consecinja cresterea presiunii in circulatia pulmonar si ulterior suprasolicitarea si decompensarea cordului drept. Debitul in circulatia mare se reduce iar rinichiul Tazar limioa - Obstetrics — 99Patologia general 9 sarcina ischemic are 0 actiune compensatorie de retentie salina prin activarea sistemulul renina - anglotensina ~aldosteron. Acest mecanism agraveaza boala prin oresterea masei circulante, complicatile find edemul pulmonar acut gi insuficienta cardiacd dreapla. INSUFICIENTA MITRALA. Succede ca frecventa stenozei mitrale si este 0 valvulopatie care antreneaza suprasolicitarea ventriculului stang. Acesta, pe lang volumul sistolic ejectat in circulatia mare, trebuie s& acopere si volumul de reflux spre atriul sting. In consecinta apare 0 hipertrofie compensatorie @ ventriculului slang si dilatatia atriului stang, Insuficienta mitrala este o maladie cardiaca emboligena datorita stagnarii sdngelui la nivelul atriului stang. Decompensarile initiale intereseaza inima stanga, sonsecinta fiind edemul pulmonar acut, Totusi insuficienta mitrala este-o boald cardiaca bine suportata de sarcina datoriti performantelor morfo- functionale ale ventriculului stang. ‘STENOZA AORTICA. Obstacolul valvular aortic duce la suprasolicitarea ventrioulului stang. Decompensairle sunt frecvente la gravidele din clasa a lila sia IV-a siau aspect de insuficient& cardiaca stanga. Din acest motiv stenozele aortice grave au indicatie de intrerupere a sarcinil. InsuFICIENTA AORTICA. Este bine tolerata de sarcina ca si insuficienta mitral datorita performantelor ventriculului stang si scdideri rezistentei vasculare sistemice in cadrul sar BOLiLe CONGENITALE CIANOGENE CU gUNT DREAPTA-STANGA. ‘Sindromul Eisenmenger insumeaza: - defect septal interventricular; = dextropozitia aortei; - dilatatia arterei pulmonare: - hipertrofia ventriculului stang, Presiunea in circulatia pulmonar creste si mai mult in sarcina, iar suntul dreapta-stanga se accentueaza. La acest fenomen concura si scaderea rezistentei vasculare periferice de sarcina. In consecinta cianoza de tip central se accentueaza, riscul vital mater fiind redutabil. Aceast maladie presupune Mntreruperea sarcinii Tetralogia Fallot insumoaza: - stenoza arterei pulmonare; - dextropazitia aortei - defect septal interventricular, ~ hipertrofia ventriculului drept. Este 0 cardiopatie de aceeasi gravitate co = sindromul Eisenmenger pe care sarcine decompenseaza, de regula, moartea mamei fin fiscul major. BoLi CONGENTALE CU SUNT STANGA-DREAP= ASOCIATE SARCINIL Defectu! septal interatrial este 0 cardiopatie 5 tolerata de gravida, sarcina si nasterea evoluans © mod obignuit normal. Sunt posibile inversiuni = suntului de la dreapta la stanga in cazul une dezechilibre volemice, moment etiologic al apar= complicatilor trombembolice si a cianozei. Defectul septal interventricular este = malformatie cardiacd care este de asemenea © tolerata de gravida. In anumite situatii odaté = cresterea rezistentel pulmonare asocial cu scdce rezistentai vasculare sistemice se poate prod inversarea suntului cu aparitia cianozei. In acee: circumstanta se indica intreruperea sarcinil COarCTATIA DE AORTA. Este stenoza postductala a arterei aorte cere = asociazé de cresterea tensiunii arteriale in circ cefalica si a membrelor superioare si scade tensiunii arteriale in teritoriul aortei abdori Afectiunea este influentaté negativ de sarc Evolutia sarcinii si nasterii este totugi posibi gravidele din ciasa | si ll, cu un tratam antihipertensiv adecvat si prevenirea insufici cardiace. PERSISTENTA CANALULUIARTERIAL, Este 0 malformatie cardiacd rard la femeia fer deoarece formele cu debit mare au manife: timpurie si sunt rezolvate chirurgical. Formele = debit redus sunt bine suportate de gravida. "TOO - Lazar iimiea - ObstetricsATITUDINEA FATA DE SARCINA ASOCIATA CU MALADII CARDIACE. Este indicata intreruperea sarcinii In scop terapeutic la gravidele in clasa a Ill-a sia 1V-a, numai fn primul trimestru, si sub protectie de antibiotice eoarece Intreruperea sarcinii in trimestrul II si Ill a este col putin la fel de riscanté ca si nasterea la a termen. Restul gravidelor vor fi supuse unui regi de asisten{a obstetricala adecvata. A Conoura. Condulta in timpul sarcinii. Sarcina asociata cardiopatiilor este 0 sarcind cu one risc crescut. In consecint& regimul de urmarire $i nd in supraveghere medicala va fi cel al categoriei fale sarcinilor cu risc, iar monitorizarea afectiunii cardiace por ‘ya fi efectuata in colaborare cu medicul cardiolog. ail Prevenitea complicalilor cardiace se realizeaz& prin: = repaus prelungit sau chiar absolut; fe 0 = regim hiposodat (1,5 — 2 g sare/zi); bine - prevenirea si tratamentul infectillor; cu - profilaxia si tratamentul anemiei. fore Monitorizarea fetala este obligatorie datorita duce ‘iscului fetal in aceste afectiuni, prin mijloace clinice eo (BCF, MAF, test de ‘non-stress’) si paraclinice {ecagrafie, dozari hormonale). Gele mai frecvente complicatii cardiace sunt ‘edemul pulmonar acut si tulburarile de ritm. In ambele sitvalii este indicata terapia digitalica e se ‘digoxin 0,50 mg intravenos, urmat de administrarea ulatia 2 0,250 mg la 6 ore, cu 0 doza de intretinere de jerea 0,125 — 0,250 mg / zi cu administrare orala). inale. rein’. Conduita la nastere. ila ta Nasterea va evolua pe cale naturala daca se ment declanseazA spontan, lar travaliul este scurt si jentei ‘ndolor (7 ~ 8 ore). Nasterea va fiasistat& de echipa -snixtd: obstetrician, medic anestezist si cardiolog. Monitorizarea cardiacd materna va cuprinde spasurarea tensiuniiarteriale, a pulsului gia presiunil ‘centrale venoase, Administrarea de oxigen in fertila, ‘perioada de dilatatie si decubitul lateral stang sunt =. ‘bligatorii. Efortu! expulziv va fi anulat prin aplicatie 2 forceps. Nasterea prin operatie cezariana este rezervaté gravidelor din clasa a lil-a si a IV-a si in situatia Tn care condiile de desfagurare a travaliului mentionate ‘mai sus nu sunt intrunite. Operatia cezariana se va sfectua cu anestezie generald sau localai (in nici-un Patologia generala sisarcina ‘caz rahianestezie). Perioada de lauzie imediat& va fi in continuare 0 perioada de alarma deoarece decompensarile cardiace sunt posibile. Bo.iLe RESPIRATORH ASOCIATE SARCINIL ‘TUBERCULOZA PULMONARA $I SARCINA. Tuberculoza pulmonar asociaté sarcinii are © frecvent care nu o depaseste pe cea a grupulti populational din care gravida provine, Agentul patogen care provoacd tuberculoza este bacilul Koch (bacil acido-alcolo-rezistent). Depistarea luberculozei in cadrul programului de urmarire a gravidei nu se face de rutind la toate pacientele luate in evidenta. Intra tn discutie gravidele cu simptomatologie clinica sugestiva, IDR la \uberculina fiind metoda de depistare a tuberculozei, (Daca IDR la tuberculina estre pozitiva se va efectua in continuare radiografia pulmonaré cu ecranarea abdomenului si eventual baciloscopia. In perioada postnatala radiografia pulmonara de depistare a tuberculozei este indicat de rutina. Influenta sarcinii asupra tuberculozei pulmonare. ‘in formele de tuberculoz pulmonara stabilizate sarcina nu are nici o inluenté agravanta. Situatia este similard In cazurile de tuberculozé pulmonara depistate in timpul sarcinil, care beneficiazé de un regim igieno-dietetic si un tratament adecvat. Influenta tuberculozei pulmonare asupra sarcinii. Tuberculoza activa depistata gi tratata corect in timpul sarcinii nu influenteaz& evolutia sarcinii si nasterea cu exceplia formelor activ-evolutive care presupun reducerea suprafelei respiratorii. Se deduce deci c&, depistarea precoce a gravidelor cu tubereulozé pulmonara si administrarea unui tratament adecvat prompt si sustinut insotit de un regim igieno-dietetic special (repaus, Inlaturarea malnutrilei) asigura vindecarea boinavei sio gestatio si nastere normal. Tratament. Tratamentul medicamentos al tuberculozei asociate sarcinii se rezuma la asocierea a doua tuberculostatice; HIN in doz de 300 mg/zi si Etambutol in doze de 25 mg/kg corp/zi, pe o durata Lazar Inimies - Obstetrica - 107Pat joneralé $i sarcina de 6 sSptimani. Tn continuare doza de Etambutol se reduce la 15 mg/kg corp/zi timp de 18 luni. In aceasta perioada baciloscopia pulmonard trebuie 8a fie negativ3. Controlul radiologic se efectueazi la 6 sptimani gi la 3 luni dup’ nastere. Intreruperea sarcinii nu este indicaté decat la boinavele cu forme grave, activ-evolutive cu insuficienta respiratorie. ‘TuBERCULOZA NOU-NASCUTULUI. Forma congenitala de tuberculoza este rarisim& si se intélneste la gravide tuberculoase nesupravegheate si nediagnosticate in timpul sarcinii. Contaminarea fatului se face in timpul bacteriemiilor materne cAnd bacilul Koch paseaz& bariera placentara. In mod obisnuit, in aceasta vircumstanta lichidul amniotic si placenta sunt nfestate. Diagnosticul tuberculozei congenitale Incepe cu examinarea histologic si baciloscopica a placentei. Daca aceasta etapa este pozitiva (granuloame caracteristice placentare, baciloscopie pozitiva) nou-nascutul va fi supus unui bilant diagnostic care consta th frotiu si insamantari pe medii speciale, efectuat in probe din continutul gas- tric si LOR, si radiografie pulmonara. Tratamentul tuberculozei nou-nascutulul se face cu HIN 10 mg/kg corp/zi asociat cu Etambutol 15 mg/ kg corpizi pe 0 durata de 18 luni, Daca diagnosticul tuberculozei nou-nascutului este negativ in postpartum, in scopul prevenirii contamina de la mama sau anturaj se va efectua vaccinarea BCG in prima zi dupa nastere si tratament profilactic cu HIN 10 mg/kg corpizi. EMBOLIA AMNIOTICA. Embolia amniotica este un accident obstetrical rar dar deosebit de gray, rezultat al patrunderilichidului amniotic: in sistemul circulator matern, Etiologie. Factor favorizanti ai emboliei amniotice sunt: - Extragerile artificiale ale fatului: = Dinamica uterina excesiva; - Utiizarea perfuzillor ocitocice; - Travaiille lungi si laborioase; = Ruptura spontana prematura sau artificiala a membranelor; ~ Solufii de continuitate uterine. Patogenie. Patrunderea lichidului amniotic in circulatia matema se face, fie prin venele endo-cervico- sogmentare eclatate, fie direct in circulatia materna, la nivelul solutilor de continuitate ale uterului sau tn zona unui hematom retroplacentar. Lichidul amni- otic patruns in circulatia materna produce: - Un sindrom de insuficienta cardio-respiratorie prin obstructia localé si spasmul arteriolar pulmonar cu cresterea tensiunii la acest nivel si suprasolicitare cardiac dreapti = Soaderea tensiunii arteriale tn circulatia generalé si reducerea performantelor cardiace de- terminate de o substant’ tensio-activa specific’ lichidulul amniotic. Ih ansamblu, rezulté un sindrom de insuficienta cardio-respiratorie acuta cu cianoza gi stare de soc (socul albastru). = Fenomene de coagulare intravasculara diseminata determinate de cantitatea mare de tromboplastina activa din lichidul amniotic, sau fenamene de fibrinoliza primara (foarte rar, cel mai frecvent fibrinoliza fiind secundara coagulari’ intra- vasculare diseminate). Anatomie patologica. Semnatura histo-patologic’ e emboli! amniotice cu deosebita important medico-judiciara, este identificarea la nivelul vaselor mici pulmonare sau in circulatia generalé a unor componente ale lichidului amniotic, celule tegumentare fetale descuamate, lanugo, mucine meconiale, evidentiate prin tehnici speciale de colorare. Circumstantele etiopatogenice si manifestérile clinice sunt insuficiente pentru diagnostic. ‘Semne clinice. - Dispnee cu tahipnee si senzatie de asfixie: - Tuse seaca; = Agitatie psiho-motorie: - Cianozéi; ~ Stare de colaps; = Uneori convulsii si coma; = Sangerare genital cu sange incoagulabil sau! si manifestari hemoragipare generalizate in CID (hematemeza, hemoptizie, gingivoragii) Explorari paraclinice. - Radiografia puimonara evidentiaza focare con- gestive, diseminate caracteristice edemului pulmonar; = EKG araté maritea cordului drept, tulburari de repolarizare in aria ventriculului drept si rotatia axe’ inimii spre dreapta; 02 = Lazarlimiea ~ Obstetricafeo- ma, uin nni- = FO (fundul de ochi) evidentiaza focare emoragice, corioretinit’ gi edem papilar; - Explorarea echilibrului fluido-coagulant “evidentiaza: = cresterea timpului de coagulare si sangerare; ~ hipo- sau afibrinogenemie; = trombocitopenie; = monomeri de fibrin prezenti (dacd fibrinoliza ‘secundara s-a instalat). ‘Prognostic. Mortalitatea mated atinge cifta de 60-70% iar fetal 50%, Moartea survine de obicel rapid prin ienta cardio-respiratorie, soc si complicati gice. ‘Conduita. “Conduite profilacticé urmareste preveni rarea factorilor de risc consemnat Tratamontul va fi instituit de mare urgenta tn Intubatie oro-traheala cu ventilatie artificial si aspiratie bronsica; = Tratamentul socului sub controlul PVC (presiunea venoasa centrala), diurezei si tensiunii arteriale; - Tratamentul sindromului de defibrinare prin ‘administrare masiva de sénge proaspat, pana la normalizarea spontana a coagularii. iduita obstetricalé va fi dictaté de starea fatului: - Daca fatul este mort, nasterea va evolua pe ‘ale naturala, concomitent cu terapia institut = Daca fatul este viabil gi nu sunt conditii de aplicatie a forcepsului se va efectua operatic cezariana sau va fi extras prin aplicatie de forceps daca exista condit _ BOLILE HEMATOLOGICE ASOCIATE SARCINII IEMIILE. _ Anemiile sunt cele mai frecvente afectiuni asociate inii, iar prevenirea si tratamentul lor sunt ebit de importante deoarece evolutia este leauna spre agravare, cu repercusiuni asupra i si fatului, Diagnosticul primar al unei anet jate sarcinii este confirmat de scdderea entratiei hemoglobinei sub 119% si a atocritului sub 35%, deoarece se ia in ideratie hemodilutiafiziologica de sarcina, Cele Patologia generala si sercine mai frecvente anemii asociate sarcinii sunt anemille medicale gravidice (anemia feripriva; anemia megaloblastica prin carenté de acid folic; anemiile posthemoragice, anemia refractara). Anemiile medicale gravidice. Anemia feripriva este cea mai frecvent’ anemic de sarcina (aproximativ 1/2 din totalul anemiilor) conditille unei rezerve normale de fier inainte de sarcind (fierul total este de 3,5 g din care rezervele de depozit 1,5 g) si a unui aport normal exogen pe parcursul sarcini, instalarea unei anemii prin carenta de fier este imposibila deoarece 500 mg fier elementar sunt suficientes dezvoltarii fatului, a anexelor si pierderilor prin hemoragia fiziologica de i nastere si alte 500 mg necesare dezvoltarii masei i globulare. Anemia se instaleaza, asadar, la persoane i } cu rezervele de fier insuficiente inainte de sarcina (metroragii, avorturi, multiparitate) si la persoane cu un aport exogen scdzut. ‘Semne clinice: - Paloarea tegumentelor gi mucoaselor; - Aplatizarea pand la cisparitie a papilelor linguale (glosita Hunter); = Uscaciunea mucoaselor si prurit vulvar. Tablou hematologic = Scaderea numarului de eritrocite sub 3.000.000; = Sc&derea valorii eritrocitare medii sub 70 y (microcitoza); - Scdderea concentratiei medii a hemoglobinei eritrocitare sub 25 ng. Conduita: - Suplimentare oral cu fier la gravidele cu rise (60 mg fier elementar / zi) - Tratamentul anemiei instalate prin administrarea zinica a 180 mg fier elementar, terapie care se va efectua 3 luni dupa remisiunea anemiei, in vederea refacerii rezervelor de fier. Anemia megaloblastica prin carenta de acid folic. Necesarulzilnic de acid folic al unui organism adult | este de 50 11g, iar rezervele normale sunt de 5 mg. Organismu! nu poate sintetiza acidul folic depinzand ] ‘exclusiv de aportul exogen. In concluzie anemia prin carent& de acid folic se instaleaza la gravidele cu o rezerv si un aport exogen deficitare (malnutritie, multiparitate). Senme clinice: - Paloarea cu tent galbuie a tegumentelor gi mucoaselor, ~ Glosita Hunter; Tazar Trimiea - Obstetrica - 103Patologia generalé $/sarcina = Astenie marcata; - Tulburari digestive (greturi, varsaturi, diaree, constipatie); - Edeme, Tablou hematologic: - Numarul de eritrocite mult scazut (sub 2.000.000); - Valoarea globular crescuté (peste 110 yi): = Concentralia globulara medie a hemoglobinei crescuta (peste 35 ng); - Hipersideremie; - Megalocitoza, anizocromie, poichilocitoza Conduita: - Administrarea profilactica de acid folic in doza de 100 — 300 ng/ zi, gravidelor cu rise; ~ Tratamentul anemiei instalate cu 1 mg acid foliclzi. Asocierea terapiei marfiale este necesara deoarece sinteza rapidd a hemogiobinel presupune un consum mare de fier; Anemia posthemoragica. Este secundaré unor episoade hemoragice cu manifestare in timpul sarcinii sau nasterii (amenintare de avort, placenta jos inserata, hematomul retroplacentar, hemoragii de parturitie) Atitudinea este conditionata de ritmul si importanta hemoragiei (transfuzii in hemoragiile importante cu hipovolemie sau tratament cu fier si vitamine Im formele reduse cantitativ). Anemia refractards Este 0 forma rara dar foarte grava de anemie, de etiologie neprecizata (sunt incriminatiipotetic factori placentari sau fetal). Tabloul hematologic indica o Pancitopenie iar punctia medulara, aplazie Tratamentul cu fier gi vitamine este ineficient. Dupa nastere sau intreruperea sarcinii anemia remite, Anemiile hemolitice. Sunt anemii determinate de distructia precoce a hematiilor prin hemoliza intravascularé sau fagooitare excesiva la nivelul ficatulul si splinei jogic se constata: - 0 readtie reticulocitard (numadrul de reticulocite mai mare de 25%); - cresterea concentraliei plasmatice a bilirubinei indirecte; - scéiderea concentrati - eritroblastoz medulara. remoglobinel; Anemiile hemolitice congenitale. - Talasemiile sunt boli cu transmisie ereditara autozomal-recesivé care intereseaza sinteza lanturilor « gi & ale hemoglobinei (c-talasemii G-talasemii, ct-talaser ~orlalasemiile sunt anemiiin care sinteza lanului a al hemoglobinei este deficitara. In consecint sinteza hemoglobinelor A, At si F este deficitara. in forma majora, fatul moare in timpul sarcinii (aspect de hidropizie generalizata). Forma minora heterozigot& se manifesta printr-o anemic usoaré a mamei cu urmatorul tablou hemato- logic: - valoare @ hemoglobinei tn jur de 8g; = volumul eritrocitar mediu este scazut sub 80 ideremie normal; ipocromie cu microcitozé. Terapia cu fier gi acid folic se impune alaituri de Inléturarea factorilor de depresie medulara (infe medicamente toxice) - B-talasemiile sunt deficiente de sinteza ale lantului & al hemoglobinei cu cresterea concentratiei hemoglobinei A1 si F in defavoarea hemoglobinei A, in &-talasemia minord si absente tolala a hemoglobinei A in B-lalasemia majora Forma majora a G-talasemiei este destul de rar dar foarte grava, evolutia gravidei mergand catre insuficient cardiacé congestiva. - Siclemia, este 0 hemogiobinopatie cu transmisic genetica deosebit de grava in care hemoglobine normala este inlocuité cu o hemoglobiné patologica (hemoglobina S). Aceasté hemoglobina are in lantul peptidic acidul gluta inlocuit cu valina. Din acest motiv, in conditii de hipoxie, hemoglobina S precipita intraeritrocitar Eritrocitele au rugozitatea mai mare si in consecin{é apar fenomene de agregare erittocitard, cu cregterea vascozitaii sanguine trombogeneza. Orice factor care concurd 2 scéiderea presiunii partiale a oxigenului (infect sindroame febrile) favorizeaza sioizarea, Sarci agraveaz siclemia mai ales in travaliu cdnc seade concentratia oxigenului sanguin, Rissu fetal este mare datorité avortului, nagter premature sau mortii intrauterine a fétului Conduita vizeazé prevenirea gi tratarea factorilo care favorizeaza hipoxia, administrare de oxi tn travaliu i transfuzie cu sAnge proaspat da hemoglobina este mai mic& de 6 9%. Sat este contraindicata la aceste bolnave. Anemii hemolitice dobandite. - Anemia hemoliticé microangiopatica, apare ‘= 104 Lazar limioa ~ Obstetricdmite sindroame patologice obstetricale PNI, preeciampsie si eclampsie, stari icemice, $0c) in care depunerile wasculare de fibrina favorizeaza amentarea hematiilor. Frotiul periferic fiazi hematille fragmentate (schizocite). duita profilactica este de prevenire a bollior inante iar tratamentul se identifica cu cel -afecliunii declangatoare. Anemia hemoliticé autoimund, este rari, antd la fiecare sarcind si cu remisiune ind dup nastere sau avort. Tablou! ci ‘iologic este comun anemillor hemolitice, iar stul Coombs este pozitiv demonstrand fogenia autoimund a acestei anemii. famentul consta in corticoterapie cu istrare de lungé durata. ile imunologice secundare apar in diferite cumstante eticlogice (administrare de dicamente, viroze, micoplasme, boli de ). In prezenta unei boli sistemice (lupus, ii, boal& Hodgkin) se indica intreruperea sini, iar in celelalte circumstante remisiunea ‘produice spontan dupa tnléturarea cauzel e x ie = 2 = a = = EZELE HEMORAGICE IN OBSTETRICA tari hemoragice prin alterarea fragilitatit d un numar limita de cazur, la care pe un stitutjonal predispozant sarcina agraveaza le de fragilitate capilara. Manifestarile sunt discrete de cele mai multe ori, du-se la aparitia unor petesii cutanate la Je{ei si toracelui, si subfuziuni sanguine la "mucoaselor, fenomene care apar frecvent in Explorarea echilibrului fluido-coagulant ‘crestere a timpului de sangerare (proba A pozitiva). In unele cazuri maladia evolueaza slicalii mai severe (hematom retroplacentar, fatului). Tratamentul consté in rarea de vitamine cu actiune trofica (vitamina 8, vitamina C) trombocitopenica idiopatica. ‘odialezti hemoragicd de eliologie neprecizats eaza alat mama cat si fétul. Tabloul ic este dominat de scdderea numarulul booite sub 100.000/mm?. Nivelul aului gi a factorilor fibrinolitici este normal i de evolutie al sarcinii este marcat de importanté a avortului spontan, a Sersrasarsrewe Patologia general si sarcing hematoamelor retroplacentare si a hemoragillor de delivrenta. Tratamentul indicat este administrarea de cortizon in dozé de 20 - 25 mg/zi . de lunga duraté. Transfuziile cu sange proaspat si administrarea de masa trombocitaré sunt oportune daca apar complicatii hemoragice majore. Hemoragii prin scaderea fibrinogenului, Sindroamele de defibrinare sunt o realitate grav ‘n practica obstetricala si sunt secundare unor sindroame patologice specifice sarcinii (hematomul retroplacentar, retentia prelungita de fat mort, embolia amniotica). Substratul fiziopatologic este scaderea nivelului fibrinogenului plasmatic prin doua mecanisme care definesc de fapt doua entitafi patologice: = Consumul masiv de fibrinogen in cadrul unei coagulari intravasculare diseminate declangata de eliberarea in circulatie a unel cantit&ti mari de tromboplastin activa de la nivelul placentei, caduci imniotic, in sindroamele patologice mentionate, Acest proces este cel mai frecvent si este urmat in mod fiziologic de fibrinoliza secundara. - Fibrinoliza primara, consecinta a unei exacerbari a activitati fibrinolitice indus de 0 fibrolizin-chinaz& de origine uterina (histero- chinaza) care activeaza plasminogenul transformandu-| in plasmina activa, Plasmina distruge nu numai fibrinogenul i fibrina ci si alfi factori ai coagulari plasmatice; accelerina, proconvertina, protrombina si factorii antihemofiici. Consecinta este scaderea rapida a concentratiei fibrinogenului in principal i apatitia sindromului hemoragic. Sangorarilo imbrac unul din urmétoarele aspecte: - Un caraster local sub forma de metroragie cu sange incoagulabil; ~ Se pot manifesta cu ocazia unor interventii chirurgicale; = Pot avea un caracter generalizat (forma grav); - Un caracter recidivant cu remisiuni spontane, In absenta tratamentului adecvat, evolutia este cel mai frecvent grava, spre colaps si soc hemoragic cu insuficiente pluriviscerale (hepatica, renalai. Diferentierea celor doud forme patogenice de afibrinogenemie se face prin numarul de trombocite care este scazut In coagularea intravasculara diseminaté si cvasinormal in fibrinoliza primar& (circumstanta foarte rara). Activitatea fibrinolitic’ a plasmei este apreciaté prin masurarea timpului de liz& a euglobulinei (proba Von Kaulla) care este cu Tazar Wiiniea - Obstetricd - 105Pal eral si sarcina © valoare normala de 3 ore, in mod normal. Scurtarea timpului de lizé a euglobulinei este concordant’ cu importanta procesului fibrinolitic (in fibrinolizele masive liza euglobulinei se produce la 2-3 minute. Conduite profllactica: - Evacuarea rapida a uterului in hematomul retroplacentar; - Expectativa pana la declansarea spontand a travaliului in sarcina cu fat mort retinut, concomitent cu monitorizarea_nivelului fibrinogenului. Daca nivelul fibrinogenului are o tendinja de soadere se va evacua sarcina, Conduita curativ’: - Transfuzii masive si sustinute de sange proaspat pana la stoparea sangerarii prin reconstituirea spontana a echilibrului fluidulul coagulant. = Administrarea de inhibitori de proteaza in formele cu activitate fibrinoliticd plasmatica crescuta (Iniprol in doz& de 5.000.000 - 10.000.000U!) Coagulopatii congenitale. Boala Von Willebrand, este o afectiune congenitala cu transmisie dominant si autosomala, prezenta la ambele sexe, care intereseaza sinteza factorulul Ville, Maladia nu este agravata de sarcina, de cate mai multe ori, deoarece, in mod fiziologic, nivelul plasmatic al factorului Villc creste progresiv in sarcina si mai ales in travaliu. In travaliu se va monitoriza timpul de sangerare si concentratia factorului Ville. Sunt indicate administrarea de plasma proaspaté si crioprecipitat daca timpul de sAngerare este crescut, iar nivelul factorului Ville este sub 50%. DIABETUL ZAHARAT SI SARCINA. Sarcina care evolueaza la 0 femeie cu diabet reprezint& un risc major atat matern cat si fetal \cadrandu-se In categoria sarcinilor cu risc. Daca inainte de descoperirea insulinei diabetul asociat sarcinii reprezenta o reala tragedie, insulino-terapia si progresele realizate in diagnosticul si tratamentul precoce al diabetului zaharat au redus considerabil fiscul matern si fetal, mortalitatea fetala sc&zand de la 40% la 7-8%. Cu toate acestea sarcina femeii diabetice ramane o sarcina cu risc mare care necesita urmarire si ingrijiri speciale in pericada gestatiei, nasterl gi uziei FizioLocie. Sarcina reprezinté un stress diabetogen prin: ~ sinteza la nivel placentar a unor hormon hiperglicemianti (HLP, HCS, cortizol, estrogeni progesteron); ~cresterea ratei de degradare placentard si renal a insulinei In aceste condifi solicitarea secretiei pancreatice B-insulare este mai mare in sarcina. Aceast suprasolicitare este mai mica in primul trimestru 9 sarcinii, deaorece fatul consuma o cantitate mare de glucoza, dar important in partea a doua cans factorii hiperglicemianti ating titruri importante Necesarul de insulin scade in travaliu cnc consumul de glucozé este mare, si in perioada de lauzie cand prin expulzia placentel scade titru factorilor hormonal hiperglicemianti. sifetal este conditionat de stadiul diabetului gravide Clasificarea diabetulul gestalional a fost fécuta ince din 1949 de caitre Priscila White dupa cum urmeazé = Clasa A (diabet chimic) in care diagnosticul s- pus in timpul sarcinii pe baza testului de tolerant glucoza, iar glicemia este normal. Boala est controlata terapeutic doar prin dieta iar prognosticu fetal este bun; - Clasa B: - diabetul este insulino-dependent; - lipsese modificdirle vasculare gi retiniene: - debutul bolii este dupa 20 ani; - durala bolii este sub 10 ani; - Clasa C: = diabetul este insulino-depende: = debutul este tntre 10-20 ani; - durata bolli este mai lunga de 10 ani; = modificatiie vasculare sunt minime; - Clasa D: ~ diabetul este insulino-dependent; - debutul este inaintea varstei de 20 ani si dureaz= de mai mult de 20 ani; - modificarile vasoulare sunt importante; - Clasa E — gravida prezint& caloifierea artere!o pelviene; ~ Clasa F ~ gravida prezinté nefropatie diabet - Clasa K — gravida are retinopatie diabetic Diacnostic. Daca glicemia este cuprinsa tntre 110-120 mo" poate fi vorba de un diabet chimic care ve diagnosticat prin testul de toleranté al glucozei. Ac: test mai este indicat unor categorii de bolnave = 706 - Lazar Tiniea ~ Obstetricd‘Fat macrosom anterior sau malformat; = Diabet zaharat in antecedentele heredo- terale; abet la sarcinile anterioare; nfectii vulvo-vaginale recidivante; ‘Moarte fetal inexplicabila; Hidramnios; “A indus de sarcina. 24 valoarea glicemiei este cuprinsa intre 140 ~ este vorba de un diabet de sarcind iar dacé ea glicemiei este mai mare de 180 mg% este de un diabet clinic ae primele 28 sdptaméni este frecvent avortul, ‘raulerina a fatului, complicatiile special urinare, disgravidia de prim in forme severe. Aceste complicatii sunt att mai frecvente si mai grave cu cat gravida parte dintr-o clasé mai mare dupa sificarea lui White. n perioada 28-40 saptamani de gestatie au 0 venta mai mare: disgravidia de ultim estru, nasterea prematura, suferinta fetala, artea intrauterina a fatului si hidramniosul Ja timpul nasterii sunt mai frecvente distociile nice secundare macrosomiei fetale si zentatile distocice. th postpartumul imediat apar cu o incidenta | mare hemoragille de delivrenta si rupturi ale ui moale. ReTTORESARAP RI ARR B BE FLUENTA DIABETULU! ZAHARAT ASUPRA. ODUSULUI DE CONCEPTIE. eciarea produsului de conceptie de; onalismul cu care este diagnosticat si corectat zaharat, si de clasa din care acesta face _in conditiile unui diabet nesupravegheat sau tratat creste frecventa complicatilor fetale: ormati fetale, mai ales dac& diabetul a fost ilibrat in perioada de organo-geneza; lacrosomia fetal, consecinta a mediului in care induce hipertrofia pancreatic sea nivelului secretiet insulinei fetale cu lipogenetice, glicogenogenetice si anabolice ee. Drept consecinta paniculul adipos fetal se excesiv iar viscerele sunt hipertrofice. Nou- macrosomi au o greutate mai mare de we | ohat Patologia gonoraté si sarcing 4000g, sunt atoni cu faciesul cusingoid si predispusi la hipoglicemie, hipercalemie si hiperbilirubinemie. - Sindromul de detresé respiratorie. Maturizarea pulmonard fetala se produce mai tarziu, la 37 - 38 saptéimani, daca diabetul face parte din clasa A, & sau C, si la 34 - 35 sdptamani daca diabetul face parte din clasa D, E sau F. Verificarea maturanii pulmonare fetale se face prin amniocenteza cu stabilirea raportului leciting-sfingomielin’, Un raport lecitina-sfingomielina >2 exclude riscul detresei respiratorii fetale. Conourta. Reguli de supraveghere a gravidei cu diabet: = Diagnostic cat mai precoce a diabetului zaharat asociat sarcinii si clasificarea acestuia, functie de ‘care se va adopta gi conduita terapeutica; - Examinarea lunara a gravidei in primele 24 ‘saptmani de sarcind de cditre obstetrician si medic nutritionist cand tratamentul va fi adaptat noilor condiii biologice stabilite de nivelul glicemiei si glicozuriei, si se va efectua un bilant profesional al evolutiei sarcini - Spitalizarea gravidel incepand din saptamana a 34-a cu bilantul zilnic al glicemiei si adaptarea tratamentului medical, monitorizarea star ftului sia evolutiei sarcini, prin mijloace clinice si instrumentale (BCF, MAF, test de non-stress, test de stross la contractie, bilant ecografic, scor biofizic fetal). Conduita medicals. Regimul igieno-dietetic administrat este regimul clasic al unui diabetic si va cuprinde aproximativ 2500 caloriizi astfel incat gravida sa aib& 0 curb’ de ascensiune ponderala normala. Prescrierea si administrarea insulinei bolnavelor cu diabet insulino-dependent va fi facuta de catre medicul nutritionist In principiu necesarul de insulin 1a este mic in prima parte a sarcinii, creste in partea a doua si scade din nou in travaliu gi léuzie. Glicemia va fi menfinuta la 130-140 mg % iar glicozuria nu va depasi 5 g/24h. Conduita obstetrical. Momentul nasterii variaza funotie de nivelui diabetului, starea fatului si ritmul de crestere ai acestuia, Starea fatului va fi atent supravegheaté, {in special in trimestrul Ill al sarcinii. Daca sarcina evolueazé normal iar diabetul este neinsulino- dependent se va astepta evolutia acestuia pana caitre Lazar Triniea ~ Obstetrics - 107Patologia generata si sarcina termen. Daca diabetul este vechi insulino-dependent, sub o stricta supraveghere a fatului sarcina poate evolua pana la 38 saptamani. In conditiile in care apare suferinta fetala dupa 34 s&ptmani fatul va fi extras prin operatie cezariana, dupa precizarea gradului de maturare pulmonard si, eventual, stimularea acesteia prin administrare de cortizon. Se administreaza 12 mg dexametazona in doua doze la interval de 24 ore. Nasterea se va desfasura pe cale joasé daca: + ftul nu este in suferint’; - are o greutate estimata < 4000 g; - bazinul obstetrical este normal; - prezentatia este craniand. Neindeplinirea acestor criterii indicd operatia cezariana. In timpul nasterii vor fi monitorizate functiile vitale inatemne si echilibrul metabolic prin dozarea din ora ‘n oF€ a glicemiei. Va fi adoptata o atitudine de prudenta in ceea ce priveste reechilibrarea metabolica deoarece in aceast perioada exist tendinta la hipoglicemie. Starea fatului va fi monitorizata prin mijloace clinice si instrumentale. Suferinta fetala in perioada de dilatatie indic& operatia cezariana iar in expulzie va fi aplicat iorcepsul BOLILE DIGESTIVE ASOCIATE SARCINII. PATOLOGIA BILIARA $I SARCINA. Atectiunile biliare sunt in general agravate de sarcina. Cea mai mare parte a afectiunilor biliare sunt afectiuni cronice preexistente sarcini, si chiar daca au avut o manifestare clinica frusta in afara sarcinii, simptomatotogia clinica gi complicalille se exacerbeaza in cursul gestaliei datorita: = stazei biiare; - scdderii tonusului vezicii gi cdilor biliare: - tendinfei spasmodice a sfincterulul Oddi - particularitatilor biliogenezei in sarcina. Dischineziile biliare. Sunt manifestari clinice functionale secundare atoniei vezicale si spasmului sfincterului Oddi in cadrul sarcinii. Manifestarea clinica este uneori zgomotoasa simuldind uneori colica biliardlitiazic& sau colecistita acuta de care trebuie diferentiate prin examinare ecografica si alte explorari paraciinice, Conduita este conservativa si const in instituirea unui regim alimentar adecvat si administrarea de spasmolitice musculotrope (atropina, teofilina). Colecistita acuta. Colecistita aouté din timpul sarcinii este obignuit, manifestarea unei colecistite cronice anterioare sarcinli, acutizat de aceasta, si foarte rar cu debut intra-gestational. Sterea febrilé gi colica biliars asociind greturi, varsaturi si tulburari ale tranzitului intestinal domina tabloul clinic. Conduita este conservativa; regim igieno-dietetic biliar si antibioterapie asociata tratamentului spasmolitc. Colica biliara litiazica. Survine in mod obignuit a 0 bolnava purtatoare a une’ ltiaze biliare inainte de sarcina, Complicatile grave (icterul mecanic sau colecistita acuta) sunt rare astfel incat colica cedeaza prin administrare de spasmolitice si regim-alimentar adecvat. Sindroamele icterice in sarcina. Iclerul colostatic de sarcind. Apare in general in ultimul trimestru de gestatie, in afara unui context viral epidemic si in absenta unor date anamnestice care 88 sugereze 0 inoculare. Icterul colostatic de sarcina are un caracter recidivant ta sarcinile urmatoare gi este expresia unor particularitat functionale hepatice constitutionale care tin de sinteza i excretia bilirubinei. - Simptomatoiogia acestei entitati de icter 1 diferentiaza de celelalte forme de icter asociate sarcinii, intr-o masura importanté: - Este asociat de pruritintens cu leziuni de grate) - Modificdrle urinare si decolorarea scaunulu lipsese sau au un aspect frust; - Semnele digestive (greturi si vomismente) lipsesc; Tablou biologic: = Creste bilirubina totalé cu predominanta cele’ conjugate. - Sindromul hepato-citolitic (cresterea nivelulu transaminazelor) este absent sau foarte discret - Testele infiamatorii sunt normale. Evolutia gi prognosticul acestei forme de icter sunt favorabile, dupa nastere, simptomatologia i tablou biologic reducandu-se complet. Prognosticul fetal este ins’ mai rezervat, greva de prematuritate, suferinta fetala cronica sau acuta moartea intrauterina a fatulu Conduita vizeaza imbunatatirea drenajulul bilier prin instituirea tubajului duodenal repetat 5 administrare de rasini schimbatoare de ioni in scopu 708 - Lazar Tinea ~ Obstetricspruritului (colestiramina in dozé de 4 g ssirata de 3 ori/zi. ita acuté virala, apare in context epidemio- ‘stabilit sau dupa inoculare accidental. Debutul un aspect pseudogripal asociind semne di- (greturi, varsaturi, dureri in hipocondrul ) urmate de instalarea icterului, Ficatul este de volum si sensibil, este 1ul biologic: ir si + Creste mult nivelul transaminazelor (sindrom ic. to-citoliic sever); Testele inflamatorii sunt pozitive; clu fosfatazei alcaline este normal sau usor sree cescut; atile = Cresle procentual fractiunea gama-globulinelor sunt electroforeza; ede ‘Nivelul bilirubinei este crescut cu predominanta inei conjugate; uenta hepatitei virale acute asupra sarcinii, corejata cu forma clinica a boli si perioada de al in je. In primul trimestru de gestatle hepatita ntext poate induce avortul sau malformati fetale tice , microcefalie, anencefalie). in al doilea si cde a trimestru sunt mai frecvente nasterile nile re, rite ta: nde Masuri de prevenire a contaminarli femeti de; cinarea contra hepatitei B in afara gestatiel femeilor fertile; = Repaus, regim igieno-dietetic hepatic; -Monitorizarea st&rii fatului, a morfologiei si sesterii acestuia in timpul sarcinii; terapeutic in situatia in care fatul prezinta ormatii majore, efectuat dupa remisiunea de origine medicamentoasa. e din aceasta categorie se instaleaza dupa strarea unor medicamente, pe un teren pozant cotice inhalatori ectul biologic este de icter colostatic insotit si erupt alergice este benigna, cel mai adesea, cu exceptia instalate dupa administrarea de narcotice Patologia generala sisarcine inhalatorii cand evolufia este cel mai adesea grava cu 0 mortalitate important materna. Steatoza acuta a ficatului. Este 0 afectiune icterigena grava, de etiologic neprecizata, caracterizata prin degenerescenta grasa a ficatului si insofité de insuficienta renala. Evolutia boli este cel mai frecvent mortala. APENDICITA AGUTA $1 SARGINA. Frecven{a apendicitei acute in sarcina este aproximativ egala cu cea din afara starii de gestatie. Aceasta patologie asociata sarcinil are ins& o deosebita important’ deoarece, daca in primele 6 luni ale sarcinii simptomatologia si prognosticul nu difera de cel al femeii negravide, in ultimul trimestru de sarcina apendicita evolueazd cu o simptomatologie frusta, spre complicatii grave (perforati, peritonit’ generalizaté). Conduita este chirurgicala de extirpare a apendicelui patologic, eventual drenaj instituit in functie de forma anatomo-chirurgicala, si antibioterapie asociata, cu pastrarea sarcinii Prevenirea contractiilor uterine se face prin administrare de substane &-mimetice peroperator. BOLILE RENALE ASOCIATE SARCINII. INFECTILE URINARE. Infectile urinare din cursul sarcinii au o frecventa mult mai mare ca la femeia negravida fiind estimate la un procent de 8% din totalul sarcinilor, din care cele mai multe 1h ultimul trimestru al gestatiei.. Etiopatogenie. Agentul patogen cel mai frecvent implicat in infectile urinare asociate sarcinii este Escherichia coli care este urmat procentual de Enterococ, Stafilocos gi Proteus. Factorii favorizantiai infectiilor urinare din sarcina sunt - Staza pielo-caliceala; ~ Refluxul vezico-ureteral; - Scurtimea uretrei feminine; Cea mai frecventa cale de propagate a infectiel este calea ascendenta, sursa find incarcatura bacteriana vulvo-perineala. Infectia hematogend sau limfatica din zona tubului digestiv este rard. Semne clinice. Tazir imniea ~ Obstetrica ~ 109Patologia general si sarcina = Febra asociata cu frisoane repelate; ~ Paloarea tegumentelor si mucoaselor; ~ Tulburari digestive (constipatie, flatulent’, diaree, meteorism); ~ Semne urinare (polakiurie, disurie, urini tulburi); - Sensibilitate palpatorie in punctul costo-verte- bral (punct ureteral superior), para-ombilical in afara marginii externe a mugchiulul drept ab- dominal (punct ureteral mijlociu); - Manevra Giordano pozitiva. Forme clinice. + Bacteriuria asimptomatica este cea mai frecventa forma de infectic urinara asociatd sarcinii. Diagnosticul este stabilit de urocultura care evidentiaz& mai mult de 100.000 de germenim! = Forma comuna cu simptomatologia descrisa mai sus. - Forma digestiva (pseudo-ooluziva, sau pseudo- apendiculara), + Forma hematurica. - Forma anemica. - Forma gravido-toxica rara dar deosebit de grav, asociind stare septic si insuficienta hepato-renala. Conduita. Bolnava cu infectie urinara necesita repaus si regim hidric predominant. Tratamentul antibiotic se va efectua pe baza sensibilitétii germenului implicat Jn procesul patologic si tinand cont de actiunea nociva a unor antibiotice asupra fatului Antibiotice si chimioterapice i restrictie in sarcina: - Penicilinele; ~ Colimicina; ~ Cefalosporinele; ~ Carbenicilina; - Nitrofurantoinul. Tratamentul antibiotic este administrat un interval de cel putin doud s&ptiméni iar urocultura de control trebuie sa fie negativa. Urocultura va fi repetata lunar, jar tratamentul va fi reluat fn circumstanta aparitiei unei recidive. ate fara LITIAZA RENALA IN SARCINA, Litiaza renal apare mai frecvent tn ultimul trimestru al sarcini gi se manifesta prin colica renala tipica, iar manifestarea biologica caracteristica este hematuria, Diagnosticul este confirmat de ecografie iar in situatia in care aceasta se dovedeste inoperant’, se apeleaza la urografie. Tratamentul este In mod obisnuit conservativ, Se recurge la curé de diureza gi administrare de medicamente spasmolitice. Egecul atitudinii conservative indica abordarea endoscopica ascendenta a calcului si extragerea acestuia pe aceeasi cale dupa litotritie. INSUFICIENTA RENALA ACUTA IN SARCINA, Definite. Insuficienta renala este perturbarea grav 2 functiilor renale de epurare a organismului de deseurile metabolice. Manifestarea clinic’ initialé este oligo-anuria (scaderea fluxului urinar sub 300 mill2an). Clasificare patogenica: = Insuficienta renal prerenala determinata de scaderea tensiuniiartoriale sistemice sub pragu de filtrare glomerulara; - Insuficienta renala de cauzé renalé, determinats de leziuni acute ale rinichilor; - Insuficienfa renal postrenala sau obstructiva determinaté de obstructia completa a cailior urinare (obstacol ureteral bilateral organic sev reflex, obstacol uretral). Circumstante etiopatogenice: - Avortul provocat complicat cu hemoliza (i cu perfringens) sau soc endotoxinic (infect c. germeni gram negativi) ~ Eclampsia si preeclampsia; ~ Hematomul retroplacentar; = Embolia amniotic’; Pielo-neftita acuta gravido-toxica; = Sooul transfuzional; - Obstructii complete ale cailor urinare; Semne clinice. Asociat simptomatologiei caracteristice factory sau factotilor determinant, insuficienta renala acu! are 0 simptomatologie proprie = Oligo-anuria; - Manifestari nervoase (cofalee, obnubi coma): - Manifestari digestive (diaree, voriisme: ‘meteorism); - Manifestari respiratorii gi cardio-vascular (tahipnee, modificdri ale pulsului si TA); Tablou! biologic. = Sindromul azotemic (creste nivelul ureei 110 - Lazar Inimlea - Obstetrica‘ereatininei plasmatice si scade urea urinara): = Sindromul diselectrolitic (scade nivelul Na plas- ic si cregte cel al K); = Sindromul acido-bazic (scade rezerva alcalina); ita, jonta renal acut’ asociata sarcinii este o biologic grava cu risc considerabil mater tn | rand, care necesita 0 abordare terapeuticg &, corectd si completa intr-un serviciu medi- de terapie intensiva bine utilat, eventual intr-o de Nefrologie cu posibilitati de dializa extra- ala duita terapeutica urmareste: -- inléturarea factorului sau factorilor etiologici -determinanti printr-o abordare medicala sau/si ‘chirurgicala; = Expectativa si monitorizarea clinica metabolic si acido-bazica a bolnavei pana la remisiunea ‘nsuficientei renale. Se urmareste asigurarea ‘unui echilibru umoral prin calcularea corecta a ‘nirarilor gi iesirilor. Necesarul de lichide pe zi va Ssub 500 mizi (daca nu exist’ alte pierderi decat ‘cele fiziologice) astfel incat greutatea bolnavei “$8 scada cu 200 g/zi. = Dializa extra-corporealé daca nivelul azotemiei Gepageste 3 g si rezerva alcalina scade sub 15 mEgil = Tretamentul anemiei prin transfuzie; = Antibioterapie profilactica sau curativa; BoLiLe INFECTIOASE ASOCIATE ‘SARCINII. infectioase asociate sarcinii reprezinta un At matern, determinat de afectiunea in sine a ‘care evolueaza pe un teren gravidic, cat si fetal, ‘malformativ in perioada de organogeneza, je fetal, moartea “in utero” a fatului, avort lere prematura, determinat de agresiunea a agentului patogen care trece bariera far si infecteaz fStul. Din grupul boililor toxoplasmoza, rubeola, incluzillor citomegalice si infectile herpetice 1ul TORCH) reprezintd 0 categorie de infect ‘malformativ. PLASMOZA. ‘0 boala contagioasa parazitara determinata plasma Gondii. Maladia asociaté sarcinii toxoplasmoza congenitala prin pasajul Patologia general si sarcina placentar al parazitului si infectarea fatului Manifestarea clasic’ este triada; hidrocefalie, coriretinita gi calcifieri endocraniene, care se regaseste la un procent de 10% din nou-nascuti Un procent de 75% din copii prezinta forme asimptomatice. Infectarea fétului creste ca freevent cu varsta sarcinii astfel incat 75% din copii bolnavi au fost infectafi in ultimul trimestru de sarcina. Diagnosticul toxoplasmozei la femeia gravida este confirmat prin metode de sero-diagnostic (metoda de colorare Sabin Fiemand gi testul de imuno-flurescanta indirect’). Conduita: - Screening serodiagnostic efectuat la gravidele cu fisc (lucratoare in clinici veterinare, consumatoare de came cruda) si la cele care dezvolta adenopatii tn cursul sarcini - Tratament ou spiramicina 50-100 mg/kg corp! zi in cure succesive de 30 zile cu intervale de 5 zile administrat bolnavelor seropozitive; - Diagnosticul postnatal al bolii ja nou-nascut si instituirea tratamentului pe o perioada de cel putin 6 luni; RuBEOLA. Este 0 infectie viral benigna pentru mama, uneori cu evolutie subelinic’, dar malformativa pentru fat. Virusul rubeolic actioneaza asupra fatului prin inhibarea diviziunilor celulare cu perturbarea secundara a proceselor de crestere. Rubeola produce nou-nascutului infectat in timpul sarcinii corioretinita, cataract, glaucom. Rata malformatilor scade cu varsta gestationala; infectia din primul trimestru produce maiformatii in 50% din cazuri iar in uitimul trimestru 4%. Diagnosticul rubeolei la gravida este sugerat de contextul epidemiologic si manifestarile clinice in formele simptomatice (febra, artralgii, rash facial, adenopatii retro-auriculare) si confirmat de testele serologice de identificare a IgM anti-rubeold. Conduita: = Vaccinarea femeilor tinere a-reactive cu vacoin monovalent sau poiivalent; - Intreruperea sarcinii daca infectia s-a produs fn primele 4 luni si daca diagnosticul a fost confirmat serologic. Tazar Wimiea - Obstetrica - 177Patologia generalé sisarcina BOaALA INCLUZILOR CITOMEGALICE. Este cea mai frecventd infectie congenitala, determinat de un virus ADN din familia virusurilor herpetice care are o capacitate de a ramdne in forma latent si de a determina infect sporadice. Celulele infectate prezinté incluzii _intranucleare. Contaminarea se produce transplacentar sau prin contact cu rezervorul viral cervico-vaginal tn timpul nasterii, Virusul produce citoliza locala urmata de infiltrat cu mononucleare si fenomene cicatriciale fibrocaleare. Din totalul de copii infectati, un procent de 95% dezvolta forme asimptomatice la nastere, dar pot fi afectati mal tarziu de surditate si debilitate mintalé; 5% din copii infectati prezinté microcefalie, atrofie optic’, micro-oftalmie, hepato-megalie si pneumopatie. Nu s-a stabilit 0 metodologie de prevenire si diag- nostic @ afectiunii in pre-partum gi nici o atitudine diferentiata fat de sarcina, INFECTIA CU VIRUSUR! HERPETICE. Agentul patogen este virusul herpes-simplex- hominis care are doua serotipuri ce dau infectii ocazionale, orale sau genitale, Virusul ramane in forma latenté timp nelimitat. Infectia fatului se poate produce in timpul sarcinii, tn timpul nasterii sau in post-partum. Infectia fetala contactala in timpul sarcinii, prin pasajul barierei placentare de catre virus, este cea mai severd deoarece poate declansa avortul, moartea fatului sau malformatii fetale; microcefalie, micro-oftalmie gi corio-retinita Diagnosticul este sugerat de eruptia tipica perioral sau genitala si confirmat de examenul citologic al frotiului cervical unde se identifica celule gigante multinucleate gi cu incluziuni eozinofile intranucleare. SIFILISUL $1 SARCINA. Sifilisul este 0 boald cu transmitere veneriana, determinat de Treponema pallidum. Incubatia este de 3 sSptéimani dupa care apare gancrul sifilitie tipic local gi adenopatia loco-regionala (sifilisul primar) jn urmatoarele 2-6 saptamAni sancrul dispare ‘spontan si se trece in faza a doua de sifilis secundar, In aceasta perioada apar eruptii papulare de culoare roza la nivelul mucoaselor si tegumentelor. Dupa alle 2-6 sase saplémani se trece in faza de sifiis latent. Diagnosticu! siflisului in faza primar se bazeaza pe particulartaijle leziunii de la poarta de intrare si pe identificarea agentului patogen prin examinare microscopica in camp intunecat sau impregnatie argentica (In aceasta faza testele serologice sunt negative). In urmtoarele dou’ faze diagnosticu sifilisului mater se confirma prin pozitivarea testolor serologice (VORL). Consecintele asupra sarcini variaza in functie de stadiul siflisului matern, Infectile recente materne au consecinle grave asupra sarcini deoarece bacteriemiile din aceasta perioadé infecteaza placenta gi fatul, Treponema strabate pis- conta incd de la 6 saptimani de gestatic determinand avortul spontan, nasterea prematur’ si siflisul congenital precoce (manifestari ale bol {in primii doi ani de vialé a nou-ndiscutului). Sifiisu congenital imbracé aspectul sifilisului secunder 2 adultulu, infectia fatului producandu-se direct pe cal hematogena, cu predominenta afectarii scheletulu (osteite, osteocondrite, fracturi patologice). Dac® contaminarea ftului are foc tn ultimele doug luni de sarcind sau de la o mama cu lues latent (bacteriem rare) ftul va dezvolta boala in a doua copilai (sifilsul congenital tardiv. Conduita: - Depistarea sistematica a gravidelor cu sifiis prin efectuarea VDRL Ia luarea in evidenta si ‘recerea din trimestrul Il in trimestrut I; - Tratamentul boinavelor diagnosticate du urmatoarea formula: * tableta Penicilina V prima zi de tratament, 1 tablet’ in ziua a 2-2. 2 tablete in ziua a 3-a sia 4-a apol Moldami> 1.200.000 UI administrat tot la 3 zile tn do: totala de 12.000.000 Ul. Dupa o pauza de 2 lun se incepe a doua curd de tratament cu 1.200.000 UI de Moldamin cu administrare ziinica timp c= 20 zile. - Tratamentul sifilisului congenital du: urméitoarea formula tn ziua lea Penicilina 2x" Ul: Tn ziua @ 2-a 2x100 Ul; In ziva a 3-a 2x1.00 Ul; in ziua a 4-a 210,000 Ul; fn ziua a 5 2x100,000 UI dozé cu care se continua 20 zie Se administreaza 3 serii de tratament ou pauz® Tia > Lazar Winiea - Obstetricd413 Uter gravid, retroversat, anclavat in pelvis si retenfie acuta de uring de 2 saptamani. BOLILeE GINECOLOGICE ASOCIATE ‘oversia uterina reprezinta o varietate ica frecvent care intereseaza orientarea ‘in cavitatea pelvina. in mod fiziologic corpul ‘este pozitionat orizontal gi este orientat cu fundica anterior. Intre corpul uterin si col exist uz orientat antero-inferior cu o valoare In concluzie pozitia normala a uterului este rso-flexie. in conditii patologice, cel mai nt datorité unui deficit constitutional al rilor fibro-musculare care alcatuiesc ele de sustinere, orientare gi ancorare a j, corpul ulerin este retroversal, orientat cu fundica spre fundul de sac al lui Douglas. Dac corporeo-cervical se mentine, colul este nat si pozitionat retrosimfizar, realizindu- wersia uterind. Dac& unghiul corporeo-cer- este inversat deschis posterior, colul uterin ‘ocupa 0 pozitie cvasinormala rezultand orflexia uterina. : E : nfa retroversiei uterine asupra sarcinl. ‘mai multe cazuri odata cu evolutia sarcinil in trimestru, retroversia uterina se reduce Patologia generala si sarcina spontan lar uterul gravid se abdominalizeazé inainte de luna a 3-a de sarcina. In unele cazuri reductia spontand a retroversiei uterului gravid nu are loc, in acest caz urmeaza sindromul de anclavare a uterulu: gravid fn pelvis care poate declansa avortul spontan si produce fenomene de compresiune, in special uretro-vezicale cu retentie acut& de urina (Fig. 113). Conduita este de expectativ’ urmarindu-se abdominalizarea spontand a uterului. Daca fenomenul de Incarcerare s-a produs se procedeazé la reductia manual prin taxis sub anestezie generala si tratament cu substanfe &-memetice si progestative. FiBROMUL UTERIN ASOCIAT SARCINII. Fibromiomul uterin (Fig.114) este 0 tumord benigna frecventa cu structura histologica asemanatoare cu cea a miometrului si hormono- dependent. Din acest motiv evolutia fibromului uterin in sarcina gi lauzie are un caracter dinamic determinat de starea endocrina a sarcini Diagnosticu! fibromiomului uterin asociat sarcit se sprijind pe datele oferite de examinarea palpatorie a uterulul gravid prin tuseu vaginal combinat cu palparea abdominala in primul trimestru de sarcina si palparea abdominala in trimestrul II gi Ill, Uterul gravid este mai mare decat varsta cronologicé a sarcinii gi cel mai adesea deformat de nodulii Fig.114 Fibrom uterin gigant cu localizare istmica asociat sarcinii (Canalul cervical este deformat $i alungit, jar uterul gravid ascensionat) Tazir Tinea - Obstetri 773Patologia generala sisarcina fibromiomatosi asociafi care, spre deosebire de peretele normal al uterului gravid, nu manifesta fenomene de contractiitate, ramanand de aceleasi dimensiuni, forma si consistent’, aspecte care-l diferentiaza de un pol fetal. Ecografia ofera un bilant detaliat stabilind pozitia, numarul si dimensiunile nodulilor fibromatosi $i raportul cu cavitatea amniotica. Modificari ale fibromului uterin in sarcina. In timpul sarcini, fibromioamele uterine manifesta modificdri importante, consecinta a contextului endoerin special din aceasta perioadai dintre care: - Dezvoltare volumetrica important. Unii noduli fibromatosi de dimensiuni mici au manifestare clinic’ doar in timpul sarcini, ca dup’ perioada de lduzie sa devina din nou imperceptibil - Imbibitie hidricd cu fenomene de ramolire; - Modificari de pozitie prin *migrare” odata cu dezvollarea uterului gravic Complicafil ale fibromului uterin asociat sarcinit: Fibromioamele uterine asociate sarcinii evolueazéi uneori cu complicatii severe care, pun ‘In discutie evolutivitatea sarcini sith unele situati necesita interventie chiturgicala = Necroza aseptica cel mai frecvent; - Torsiuni ale nodullor fibromatosi pediculaf ~ Hemoragii intratumorale sau peritoneale; - Compresiuni vezicale, uretrale sau rectale. Complicafil ale sarcinli, nasterii si léuziei in prezenfa fibromulul uterin: 1. In perioada de gestatie: ~ avort spontan; = nagtere prematura; ~ sarcina ectopic, ~ anomalii de insertie a placentei; - prezentatii vicioase; - ruptura prematur a membranelor. 2. In timpul nasterii: - vicii ale dinamicii uterine; - prezentalii patologice; - distocii mecanice grave (fibromul uterin praevia). 3. In perioada de delivrenta ~ complicatii hemoragice prin retentia totala sau partiala a placentei aderente sau prin tulburai de contraciilitate uterina; zai Mimniea ~ Obsteticd Fig.115 Chist de ovar asociat sarcini (Tuseu vaginal combinat cu palpare abdorninala formatiunea tumoralé se detageazé de uterul gravid) Conduita. In timpul sarcit - Atitudine de expectativa th cazul fibroamelor necomplicate sau care nu complica evoluti= sarcinii - Tratament conservativ cu medicament= antiinflamatori in fibroamele cu degeneresceni sinecrobioza; = Miomectomie, miorafie cu conservarea sarc in: * fibroamele cu necrobioza_— oan simptomatologia nu se remite cu tratamen conservativ; * fibroamele voluminoase cu fenomene c= compresiune; © fibroamele anctavate in pelvis, cand reduct'> manuala esueaza; © fibroamele torsionate; * fibroamele complicate cu hemoperitoneu; In timput nastori: - Nastere naturala cu corectarea (la nevoie) = dinamicii uterine dac& pozitia nodulu» fibromatos este inalt&; = Nagtere prin operatie cezariand daca fibrom. este pozitionat praevia;Patologia generalai si sarcina Fig.117 Uter pseudodidelf IL OVARIAN ASOCIAT SARCINI clas de tumori benigne dezvottate pe fesutului ovarian sau a resturilor embrionare ene include chistul seros de ovar, chistul i chistul dermoid. ticul este sugerat de semnele obiective prin tuseul vaginal combinat cu palparea 18 care identifica parauterin, in pelvis sau abdominala, un proces tumoral renitent mobil si fara sensibiltate, in general de forma |. ce se detaseaz’ de corpul uterului gravid 5). Ecografia confirma diagnosticul si aduce suplimentare legate de dimensiunile tumorii, lui $i confinutului tumoral. licafii ale chistului ovarian asociat Torsiunea acuta sau subacut Hemoragia intratumoral; = Fenomene de compresie urinara sau digestiva; - Ruptura chistului cu sau faré hemoragie peritoneala semnificativas Sarcina asociata chistului de ovar evolueazé de cele mai multe ori fra complicatii. In timpul travaliului ins tumora chistica poate avea o pozitie praevia situatie in care nasterea va evolua pe cale inalta. Conduita este: - De expectativa in primul trimestru daca tumora este mai mica de 6 om, deoarece poate fi un chist functional care dispare spontan. = Interventie chirurgicala cu eradicarea tumorli daca aceasta este voluminoasa, se complica sau are 0 pozitie praevia. Sarcina va fi pastratd iar nasterea va decurge in mod normal MALFORMATIILE GENITALE ASOCIATE SARCINII. Uterul hipoplezic. Uterul hipoplazic este un uter subdezvoltat care pstreazi caracterele uterulul infantil. Corpul uterin este mic, pozitionat fie 1n anteffexie, fie, cel mai frecvent, in retro-verso-flexie. In general raportul dintre lungimea corpului uterin si cea a regiunii cervicoistmice este egal sau inversat. Colul uterin este, deasemenea, hipoplazic, de aspect conic gi cu orificiul extem al canalului cervical punetiform, Hipoplazia uterina se asociaza, in mod obisnuit, cu hipopiazia vulvo-vaginala si apartine unei persoane hipo-staturo-ponderale. Desi se asociaza frecvent cu sterilitatea, hipoplazia uterina este uneori compatibilé cu evolujia sarcinil Complicati’ ale sarcinii si nasterii asociate cu uterul hipoplaztc: ~ Avortul; - Nasterea prematura (ou fiecare sarcina uterul hipoplazic se dezvolta si evolueaza catre forma si dimensiunile normale); - Prezentalii pelviene decomplete; - Prezentalii craniene deflectate; ~ Ruptura prematura spontana a membranelor; = Distocti dinamice; - Distocii mecanice (frecvent prin bazin patologic); = Distocii de ditatatic; ~ Rupturi ale canalului moale; - Hemoragii de delivrenta. Tazar limiea - Obstetrica - 175Patologia general si sarcina Conduita const in: = Prevenirea nasterii premature prin utiizarea substantelor B-mimetice daca apar contractil uterine premature sau modificari ale tonusului uterin; - Monitorizarea starii fatului prin mijloace cli si paraclinice, si urmarirea dezvoltarli acestuia; ~ Corectarea tulburéiilor de dinamica uterina in travaliu; ~ Perineotomie Tn expulzie; = Prevenirea hemoragiilor de delivrenta prin recurgerea la delivrenta dirijata. Uterele duble. Uterele dubie sunt consecinta neterminaiii evolutiel normale embriologice ale canalelor Miler. Dualitatea uterina este extrem de variabila astfel Tnoat in categoria uterelor duble intra - Uterul didelf, in care doua utere alaturate sunt complet separate iar vaginul este dublu (Fig. 118) = Uterul pseudodidelf, tn care corpurile uterine sunt complet separate, ca sila uterul didelf, dar vaginul este unic (Fig.117); = Uterul bicorn unicervical, in care procesul de acolare, fuziune si resorbtie ale canalelor Miler evolueaz’ normal tn partea inferioard a uterului si vaginului, iar dualitatea intereseazé numai portiunea superioara (Fig.118); = Uterul cordiform, este un uter aprope normal, jinsa prezinta 0 depresiune mediana in zona fundica, iar diametrul transversal este mai mare la acest nivel fata de uterele normale (Fig.119) - Ulerele septate sau biloculare, nu au modifica exterioare decelabile prin tugeul vaginal sau prin celioscopie. Procesul embriopalic intereseazé doar resorbtia septului median dintre cele dou canale milleriene, In aceasta categorie intra: = Uterul bilocular, care are doua hemicavitéti despartite de un sept median complet. Colul este dublu iar vaginul unic (Fig.120); = Uterul bilocular corporeal. Septul despartitor este incomplet si dispus doar in portiunea superioardi a cavitatii uterine (Fig.121); = Uterul bilocular cervical. Septul despartitor incomplet este dispus in portiunea inferioara, iar colul este dublu (Fig.122) Diagnostic. Examenul vaginal cu vaive evidentiaza: = Sept vaginal complet jn uterul didetf. Fiecare hemivagin corespunde unui col uterin; = Vagin unic $i doud coluri uterine in cazul uterului pseudodidelf si bilocular cervical. ‘116 Lazar Winiea - Obstetiee Fig.119 Uterul cordi Tuseul vaginal combinat cu palparea abdominelé evidentiaza: - Doua corpuri uterine in uterul didelf § pseutodidelf; Dedublarea superioara a corpului uterin in uters 1nd fundicd in uterul cordiform Examenul palpator nu oferd modificari ale corpul uterin in uterele biloculare. Complicatii ale sarcinilor si nasterilor asociate cu uterele duble: - Avort; - Nastere prematura; - Hipotrofie fetala; - Prezentatii pelviene; - Prezentalii craniene deflectate; - Distocii de dinamica; - Distocii de dilatatie; - Distocii mecanice grave (hemiuter praevia); - Rupturi ale canalului moale; - Hemoragii de delivrenta.Fig.121 Uterul bilocular corporeal Paiologia generat’ si sarcina Conduit, 4. In timpul sarcinil: - Cerciaj cervical; - Cuparea contractilor uterine premature prin administrare de substante &-mimetice; - Repaus prelungit in decubit lateral stang. 2. In travaliu - Corectarea dinamicli uterine prin utilizares perfuziei cu ocitocina; ~ Sectionarea prin electrorezectie a septulul vagi- nal in uterul didelt; - Operate cezariana tn distocille mecanice grave cu ablatia hemiuterului praevia; - Dirijarea delivrentei si extragere manual& de placenta cu administrare de ergomet In hemoragille de delivrenta. (CANCERUL DE COL UTERIN ASOCIAT SARCINII. Asocierea dintre cancerul de col si sarcina este nefast’ datorita influentari negative asupra boli de baza pe care o exercita sarcina si datorita complexitatii abordaiii terapeutice a cancerului aceasta circumstanta. Simptomatologia cancerului de col asociat sarcinii este asemanaitoare cu cea din afara starii de gestalie. Sangerarea genitala frecventa este de obicei pus pe seama unui factor obstetrical. Obiectiv, cele mai multe tumori maligne ale colului uterin au aspect de masa vegetanta, {riabila si sngoranda, cu baza dura si inflltrativa. Stadializarea clinica a bolii este mai dificila fn aceasta circumstanté, datorita congestiei vasculare i imbibitie’ gravidice. Diagnosticul de certitudine apartine, evident, examenului histologic. Conduita. ~intrimestrul | de sarcind tratamentul este radio- cchirurgical, faré a se fine cont de sarcina, - In lunile a §-a si a 6-a, daca tumora nu este avansata, iar femeia isi doreste sarcina, se asteaptd pana la maturizarea pulmonara a fatului, la 34 - 35 de saptamani, cand acesta se extrage prin operatie cezariana, iar dupa cicatrizarea operatiei se instituie tratament radio- chirurgical. Aceast& conduit& este valabila si in trimestrul Ill de sarcina daca neoplasmul are stadiul | sau Il -In trimestrul al Iil-ea in stadiile avansate (stadiu Ill g|V) se extrage fétul prin operatie cezariand, dupa care se practicé histerectomie subtotala in vederea simplificarii evolutiei boinavei in postpartum, iar 2-4 saptaméni de la interventie se instituie tratamentul radiologic. azar Timisa - Obstetricd 177Hipertensunga arterfala sisarcina Hipertensiunea arteriala gi Sarcina HIPERTENSIUNEA INDUSA DE SARCINA - DISGRAVIDIA DE ULTIM TRIMESTRU. Disgravidia de ultim trimestru, gestoza sau toxemia de sarcina este o afectiune caracteristica sarcinii, ra o bazA organicd preaiabila si care apare fn ultimul trimestru al sarcinii. Simptomatologia clasica a disgravidiei de ulm trimestru este triada hipertensiune arterial - edeme - proteinurie, simptomatologie care remite complet dupa evacuarea sarcinii sau dupa nastere, in general fra sechele. Disgravidia de ultim trimestru are o frecventa de aproximativ 5% din sarcinii si este caracteristica primiparei tinere faré a se repeta la sarcinile ulterioare. FacTorit PREDISPOZANTI. Factorii predispozanti cet mai importanti care coneura la aparitia hipertensiunii arteriale indus de sarcina sunt ~ Surmenajul si oboseala; - Frigul gi umezeala; ~ Subalimentatia; - Sarcina molara; - Sarcina gemelara si multipla; ~ Sarcina cu hidramnios; PATocENIE. Punetul de plecare al hipertensiuniiarteriale indus de sarcina este reprezentat de scaderea perfuziei utero-placentare cu ischemie secundara. in aceasta circumstanta scade secretia de prostaglandine vasodilatatoare E2 si 12, si creste secretia de tromboxan A2 -vasoconstrictor putemnic si agregant plachetar - si de renina uterind. Rezultatul este vasoconstrictia generalizata si coagularea intravasculara diseminata cu depunere de fibrina la nivelul endoteliului vascular. Reactivitatea vasculara la agenti vasopresori este crescuté. (Tabel nr.5). ANATOMIE PATOLOGICA. - La nivel renal, leziunile sunt jocalizate la nivelu capilarului glomerular féra afectarea celorialte zone ale nefronului. Glomerulii renali sunt mariti ir ansamblu iar celulele endoteliului capilarulu glomerular au un aspect turgescent i preziniz vacuolizari citoplasmatice si nucleare. Lumenu capilarului in ansamblu este redus iar fesu mezangial este hipertrofic, Intre endoteliul capiley si membrana bazala se identifica depozite fibrinoide Aceste aspecte sunt caracteristice toxemiel dar sun inconstante. - La nivel placentar se constala infarcte vech s recente si fenomene de dilatatie capilara pana '2 aspect de raptus. ‘SimPTOMATOLOGIE. Disgravidia de ultim trimestru evolueaza hipertensiune arteriala, edeme si proteinurie, ca aceste simptoame sa fie asaciate in toate cazurile, cu exceptia hipertensiunii arteriale, Hipertensiunea arterialé. Orice orestere a tensiunii arteriale la o femel= gravid& cu mai mult de 30 mmHg minima (respect 90 mmHg) si 25 mmHg maxima (respectiv 14 mmHg) in ultimul trimestru de sarc consideratd hipertensiune arterial’ indus’ de sarcinz = simptomul cardinal al disgravidiei de ulti~ trimestru, Valoarea tensiunii arteriale stabileste stadiul toxemiei. Astfel in formele ugoare min tensiunii arteriale este cuprinsa intre 90-100 mmH= In formele medii intre 100-110 mmHg, si peste 17 mmHg In formele severe. Proteinuria are semnificatie patologic’ «: depaseste 0,5 g/l/24h. Proteinuria apare tardiv du= edeme si hipertensiune arteriala, si trebu= diferentiata de piuria caracteristica infectilor urinar= Proteinuria izolata trebuie considerata, mai degrab= de etiologie pur renala si nu simptom = preeciampsiei 778 - Lazar limiea - ObstetricaHipertensiumes artoriala $i sarcing Reducerea sintezei de prostagiandine ¥v Prostaciclina vasculara ee 4 * agregarii plachetare Sensibilitaii la | PGE uterine ss angiotensin a - endoteliului vascular in ¥: be Depozitarea de v - fibrina in glomerul v Hipopertuzie 04 Vasoconstrictio uteroplacentara Y periferica ge a PROTEINURIE y 5 ¥: ‘fReninei uterine a RFG Retentie de sodiu = ae Vv HIPERTENSIUNE EDEM ARTERIALA ele. parcursul unei gestatii normale, 0 gravida reutdti sau crosterea cu mai mult g sdptimanal in ultimul trimestru de sarcina edemele de gradul |. Edemele de gradul un caracter decliv si nu se remit dupa 12 ore bit. Edemele de gradul Ill sunt edeme eralizate. Toxemia gravidicd manifesta clinic, dupa o perioada subsiinica in care gravidele pot fi identificate inca din trimestrul aed oe ina prin rm Testul pozitional (Roll over test) care const in tensiunii arteriale din 5 in § minute in a Jateral stang pana ce aceasta se stabilizeaza, ~ ‘care tensiunea arterialé este masuratd la 1 si In decubit dorsal, Testul este pozitiv dac& Tabel nr. 5 - Patogenia HTA indusa de sarciné (dupa Kaplan, 1992) minima tensiunii arteriale este > 20, comparativ cu valoarea acesteia in decubit lateral - Valoarea tensiunii arteriale medi > 85 mmHg. Evowyia. Hipertensiunea arteriala indus de sarcina netratata corespunzator evolueazé catre accidentul parosistic major - eclampsia. Daca se instituie un regim igieno-dietetic adecvat si un tratament corespunzator, evolutia poate fi spre stabilizare, ameliorare sau remisiune completa. Un grup restrans de cazuri, chiar tratate corespunzaitor, au 0 evolulie agravanta spre eclampsie. ‘Cateva elemente de prognostic pot sugera aceasta evolutie: - Lipsa de raspuns prin scaidere a tensiunii arteriale | Tazar Inmiea - Obstetrica - 119Hipertensiunea atteriala gi sarcina ‘sub tratament; - Curba proteinuriei ascendent ~ Scdderea dit i ~ Modificdri de gradul II ale fundului de ochi. Conourra. Conduita medicala. Este diferentiata functie de stadiul boli 1. in formele ugoare: - repaus prelungit la domiciliu in decubit lateral stang; - regim alimentar normo-sodat, normo-caloric bogat tn proteine gi vitamine; = masurarea sdptémanala a tensiunii arteriale, greut8tii si urmérirea st&rii si rtmului de crestere fetal prin test de non-stres, test de stres la contractie, scor biofizic fetal, ecografie; - tratament medical sedativ, 2. In formele medi: intemnarea bolnavel in spital; - monitorizarea TA (masurata din 4 in 4 ore), greutatii, nivelului proteinuriei, al ureei si creatininei serice, al ionogramei i rezervel aicaline; - Fepaus prelungit; = regim normo-caloric, normo-sodat; - aprecierea starii fStului dup metodologia mentionata mai sus; - tratament anti-hipertensiv astfel incat tensiunea arteriala s& nu scada mai mult de 90 mmHg minima (risc de moarte fetala). In acest scop se utilizeaza hipopresol tn doz ziinic& variind de la 25 la 100 mg cu administrare oral; 3. In formele severe se aplica schema utlizat’ in formele medii de disgravidie cu urmatoarele corectii: - regim hiposodat (2-3 g sare/zi) - administrare de diuretice cu mare prudenté numai in cazurile cu preedem pulmonar prin insuficienta cardiaca de debut. - tratament anti-hipertensiv prin administrare de hydralazina In doze de 50-200 mgizi sub controlul tensiunil arteriale si sulfat de magneziu (vasodilatator, tocolitic, diuretic i anticonvulsivant) in doza de 1 g intravenos cu repelitie la 4 ore pana la 8-7 gfzi Conduita obstetrical - Inainte de 34 saptamani de gestatie sarcina va evolua sub stricta supraveghere a boli si stari ftulul daca afectiunea se stabilizeaza sau are tendint& remisiva sub tratament. Sarcina va flintrerupté daca evolutia este categoricd spre agravare sub tratament si regim igieno-dietetic adecvat. = Dupa 34 saptamani sarcina va evolua catre termen daca afectiunea se stabilizeaza sau are tendinté remisiva sub tratament iar starea fatului este bund gi se va recurge la nasterea prin operatie cezariana dac& boala sau/si starea fatului se agraveaza. HIPERTENSIUNEA ARTERIALA CRONICA PREEXISTENTA §1 ASOCIATA SARCINII. Hipertensiunea arteriala preexistenta sarcinii este cel mai frecvent esentiala, in forme usoare si medi si mai rar secundarai (nefropatii cronice, malformati: vasculare renale, feocromocitom, coarctalie d= aorta, elc.). Formele secundare de hipertensiune arteriala sunt agravate de sarcina evoluand frecvent spre eclampsie cu complicafii grave materne si fetale. Un criteriu important de diferentiere 3 hipertensiunii arteriale cronice preexistenta sarcini de hipertensiunea arteriald indus de sarcind este depistarea precoce, inainte de 20 sdptamani de sarcin&, a primei forme de HTA. Alte criterii d= diferentiere sunt mentionate in Tabel nr.6. Tratamentul de electie este utilizarea substantelo simpaticolitice cu actiune centrala (dopegit in do: de 750 mgjzi edaptala la varialia tensiunii arteriale Ectampsia. Eclampsia este un accident paroxistic major car= urmeaz& unei HTA induse de sarcin’ sa preexistenta acestela si agravaté de sarcin caracterizat prin crize convulsive repetate pe un for comatos, cu riscuri majore mateme si fetale. ‘SimpTomaToLocie. Eclampsia debuteaza pe fondul agravarii triad: simptomatice a disgravidiei de ultim trimestru. S aspect evolutiv criza eclampticd parcurge o perioat de prodrom urmata de eriza propriu-zisa Prodromul precede criza eclamptica caracterizeazé prin aparitia, pe fondul agravari proteinuriei si edemelor, a unor semne care anun’ criza eclamptica: - Tulburari nervoase (cefalee th casca, nevrals faciale); - Tulburari senzoriale (verti, zgomote auricular 20 Taz Wiles ~ ObstotrleaHipertensiunea arterial si sarcina Hipertensiune arterial | Hipertensiune arteriala cronica indusd de sarcina Paritate Multiparé Primipara Fund de ochi Retinopatie hipertensivé. | Spasm, edem papilar TA dupa exputzie Crescuta Normala vVarsta Adulta (30 ani) Tanara (<20 ani) Proteinurie Absenta Prezenta Crestere in greutate siedem | Progresiv Bruse Acid uric plasmatic Normal Crescut Debut inainte de a 20-a sépt. | Dupa a 20-a spt. de de sarcina sarcina TA sistolicd (mmHG) >160 3160 Tulburari vizuale (scderea acuitdfii vizuale, cecitate); i digestive (greturi, varsaturi, durere z2 eclamptica proprit faze: =aza de invazie dureaza in jut de un minut, in ‘apar urmatoarele manifestari: ‘esciculatii musculare la nivelul fetei si gatulul; obii oculari exercité migcari involuntare, apoi ‘ixeaz lateral; i exercit’ migc&ri succesive bilaterale; a este in pronatie cu degetul mare flectat celelalte degete dispuse peste acesta. 2a tonica dureazé 1/2 minut in care: orpul gravidei este tn contractura generalizata; ‘cxpul imobilizat lateral; rigid’; oculari fixati supero extern; anilarele strans apropiate; embrele superioare rigide in pozitie de ‘musculatura este animata de migcdii ritmi <2pul este proiectat posterior, oculari exercita migcari de nistagmus; are aspect de grimasa: ainile, In semiflexie, exercité migcari stemative ("bete de tobosar"). za de coma dureaza de la 1/2 ora pana la ore: ava este in coma profunda cu sensibiltatea exele abol ta cianotica; silele cilatate; Tabel nr. 6 - Diferentierea dintre HTA indusé de sarcina - respiratie stertoroasé. Crizele eclamptice se repeta in mod obignuit, insuménd in total 7-10 episoade in care TA si pulsul ascensioneaza, temperatura creste la 38-39 grade si se instaleaza oligoanuria. Evowwya. Sub tratament corect evolutia crizei eclamptice este cel mai frecvent favorabild. Crizele se reduc, apar la distante din ce tn ce mai mari, coma se superficializeaz’, TA gi temperatura scad si se reia fluxul urinar. Eclampsia induce cel mai freovent nasterea spontana. Fatul este expus unui stres hipoxic major atat in timpul sarcinii dar mai ales in travaliu Incat riscul de moarte fetala este deosebit de mare. Compucan. Criza eclampticd este insofita destul de freevent de complicaiii mateme dintre cale mai grave care pot fi insa limitate printr-o atitudine profesionala medicala adoptatd pe parcursul acesteia. Aceste ‘complicatii sunt: - Sectionarea limbil in timpul crizei; - Asfixia; - Hemoragii meningo-cerebrale si hemiplegi - Insuficienta renala persistenta; - Psihozéi puerperaléi; Conourta., Eclampsia este o urgent& majora care va fi abordata in echipa mixta, obstetrician-medic reanimator, in condifii de terapie intensiva. Tazar Tinniea ~ Obstetrics - 727Hipertensiunea arterial $i sarcina Conduita medical - Monitorizarea clinica si paraciinicé a functilor vitale (TA, T, P, PVC, D, uree, acid uric, creatinina, ionograma, rezerva alcalina, coagulograma, concentratia fibrinogenului); - Asigurarea permeabilitati cailor respiratorii prin aplicarea unei pipe oro-faringiene si prevenirea sectionarii limbii in timpul convulsiilor prin aplicarea unui departator maxilar; - Reechilibrare volemica sub controlul PVC; - Reechilibrare metabolica hidro-electrolitica si acido-bazica; - Tratamentul convulsillor prin administrare de sulfat de magneziu intravenos, cate 19/4 ore, pana la 0 doza totala de 6-7 g sub controlul refiexelor rotulione si a respiratioi sau diazepam intravenos 10-20 mg apoi in perfuzie pana la 60 mg/24 ore; - Tratamentul anti-hipertensiv prin administrare de hipopresol, 5-10 mg intravenos la 20 min. pana la sc&iderea minimei TA la 100- 110 mmHg; Conduita obstetricata: - Nagterea va evolua natural daca travaliul s-2 deciangat spontan sau daca fatul este mort Expulzia va fi scurtata prin aplicatie de forceps. - Nasterea va avea loc prin operatie cezariana daca travaliul nu se declanseaza spontan. Operatia va fi facuté dupa stabilizarea crizei eclamptice, in afara comel, cdnd functile vitale sunt restal Procnostic. Eclampsia este o complicatie grava a sarcin grevaté de 0 mortalitate matema ingrijoratoare inc 31 0 mortalitate fetala tn jur de 50%, Prognosticu este nefavorabil daca: ~ terapia aplicaté nu da rezultat - criza eclamptica apare preco - sunt prezente icterul, ascensiunea termicd = oligoanuria; + oizele sunt frecvente si de lung duratéi ~ nasterea nu se declanseaz& spontan in timpu crizel (operatia cezariana incarca riscul matern - apar complicatii (insuficient& renal, hepatic hemoragii meningo-cerebrale);Anomaliide durata a sarcinit Anomalii de durata a SArcint AvorTuL Avortul reprezinta expulzia produsului de conceptie siale anexelor acestuia inainte de 180 zile sau 28 "saptimani de sarcina. Dupé aceasta varstd a sarcit ‘=e considera cA fatul poate fi viabil continuandu-s ‘resterea in afara cavitatii uterine. Posibilitatile jale de ingrijire a copilului prematur permit de ‘multe ori recuperarea morfofunctionala a unor fefi “mai mici de 28 saptaméni. Clasificare. Avortul spontan este avortul care se produce fara Sterventia in scop abortiv a unor factori artificial Avortul provocat este avortul care are loc prin “dilizarea unor manevre destinate intreruperii sarcini. -Ayortul provocat poate fi: -avort provocat empiric - soldat cu cele mai multe ‘complicat —avort provocat prin mijioace medicale, legal la a bolnavel in primele 12 saptamani de gestatie efectuat in interes matern daca evolufja sarcinii ‘pune in pericol viata mamei. AVORTUL SPONTAN. Factoril etiologici. Etiologia avortului spontan este caracterizaté de © reala variabilitate, frecvent factorii etiologici ctionand asociat. Identificarea cauzelor ‘eiopatogenice care duc la avortul spontan este -seosebit de importanta decarece profilaxia avortului ‘=petat (habitual) presupune toomai inlaturarea -ecestora Cei mai importanti si frecventi factori etiologici ai -2vortului spontan sunt: ~Factori de peristaza: = mediu toxic; = intoxicafiile voluntare (tabagism, alcoolism, droguri); - suprasolicitarea psihicd sau fizica; = mainutritia, - Factori generali sistemici - boli cardiovasculare; - boli reno-excretoril; - diabetul; ~ hemopati - Factori endocrini - insuficienta secretorie a corpului gest (insuficienté estrogenica, — insuficienta progestogena, insuficienté mixta estro- progestogena); = hiperandrogenii (nivelul 17 ceto-sterozilor mai mare de 20 mg / 24 ore) - infectii acute sau cronice: - colibaciloze, inclusiv formele subclinice; + gripa; - febra tifoidas - sifiisul; - riketiozele; - toxoplasmoza. - Factori genitali = hipoplaziile si malformatille uterine; = endometrita cronica; - sinechiile uterine; - fibroamele uterine; = retroversiile uterine fixe; - incontinenta cervicoistmica; - gemelaritatea; ~ sarcina molarai - placentatia joasa. - aberatii cromozomiale: - anomalii numerice (trisomii, poliploidii, monosomil); = anomalii de structura (dele’ mozaicuri cromozomiale); , translocatii, Stadiile cfinice ale avortului spontan. Evolutia unui avort spontan se produce parcurgéndu-se mai multe stadii: Tendinta de avort, se manifest prin aparitia unor dureri colicative, expresie a contraotilor uterine, Insotite de mici metroragi Amenintarea de avort. Metroragia poate creste cantitativ, iar durerile contractile devin mai frecvente. Iminenfa de avort este stadiul in care se produc Tazar limiea - Obstetrica - 123Anomaliide duraté.a sarcinit Fenolsteroizii Categorie 56 78 9-10 11-12 saptimani_|_saptamani_| _sptémani_| _ saptamani Eliminare urinara 275<150 | 2110<250 | >140<350 | >220<450 normal Insuficienta estrogenica -moderata| >40<75 | >70<110 | >95<140 | >150<220 ~grava >20<40 | >20<70 | >20<95 | >20<150 Tabel nr. 7 - Valori normale si patologice ale fenolsteroizilor in primele 12 saptimani de sarcin& ‘modificari ale colului uterin care se scurteazéi si se deschide, Avortul in curs de efectuare, perioada in care are ‘oc propriu-zis expulzia produsului de conceptie Avortul incomplet, este starea de dupa expulzia partialé a produsului de conceptie, ramanand totusi in cavitatea uterind resturi ale anexelor fetale. in primele 10 s&ptimAni de sarcina avortul spontan se produce intr-un singur timp in care este ‘expulzat ata embrionul cat si anexele acestuia. Dup& 10 sdptamani avortul se desfagoara in doi timpi. In primul timp este expulzat fatul, dupa ruperea membranelor, iar tn timpul doi placenta cu membranele. Diagnostic. Diagnosticul avortului spontan are o component etiologic’, o componenta care tine de varsta de gestatie si una. stadial evolutiva. Diagnosticul paraclinic se spriina pe datele ecografice si dozari hormonale: - Ecografia efectuati in primul trimestru de sarcina evidenjiazd fie absenja ecoului embrionar (caracteristica a avortului genetic), fe existenta unui hematom decidual bazal, ou sau faré moartea embrionului, certificaté prin absenta activitail cardiace sau/sia migcarilor fetale dupa 8 sdptamani de sarcina. ~ Ecografia efectuata in trimestrul al dollea poate identifica absenta lichidului amniotic, zone de dezlipire placentara cu sau fra moartea fatulul = Nivelul 8-HCG-ului mai mic de 1.000 mUI/ mi certificé oprirea sarcinii in evolutic in primul trimestru, Alte explorari pot oferi date despre etiologia avortului - Glicemia; ~ Examenul de urina si uro-oultura; = Dozarea fenol-steroizilor pe 24 ore poate identifica o insuficient& estrogenica in primele 12 s&ptamani de sarcina (Tabel nr.7); - Dozarea pregnandiolulul pe 24 ore permite identificarea unei insuficiente progestogene in primele 12 sdptimani de sarcina (Tabel nr.8); = Dozarea 17 ceto-steroizilor care la un titry mai mare de 20 mg/24 ore certifica o hiperandrogenie care poate fi cauza sau una din cauzele avortului: - Dozarea anticorpilor anti-toxoplasma; - Reaciii serologice pentru sifi - Studiul cariotipului. Conduita Conduita profilactica vizeazé abordarea si inlaturarea factorilor etiopatogenici, Conduita curative: ~ in amenintarea de avort primul deziderat este stabilirea evolutivitatii sarcinii. in continuare daca sarcina este in evolutie se va institui repausul {ratament tocolitic de cupare a contractilor uterit si tratament sedativ. In avorturile cu insuficienta hormonala frotiul vaginal este primul ghid care indicz tratamentul specific. Initial se administreazé o asociere de 100 ug de etinilestradiol cu 250 mg de progesteron, formula care va fi mentinuté pana le rezultatele dozarilor hormonale cand tratamentul ve fi reajustat: - daca testele hormonale indicé o insuficienté estroprogestogena se continua administraree asociafiei medicamentoase de mai sus; - daca se deceleaz o insuficienté foliculinic’, s= administreazi numai etinilestradiolul, progesteron daca insuficienta hormonalz intereseaza numai progesteronul; - dac& 17 ceto-steroizii sunt crescuti se ve 724 - Lazar Wimioa ~ ObstetricsAnomatitde duraté a sarcinit Pregnandiol Categorie (my 2ahy Eliminare urinara normala 265 <18 Insuficienta estrogenica: moderata | 2 4 <65 grava >2 <4 Tabel nr. 8 - Valori normale gi patologice ale pregnandiolulul in primele 12 saptémani de sarcina evacuarea cavitatii uterine prin chiuretaj. Daca hemoragia este importanta, hemostaza uterina se impune, astfel incat, golirea cavitatii va fi fScuté imediat in scop hemostatic, sub protectie masiva de antibiotice. - Avortul provocat complicat stadiul Il. Infectia depaseste endometrul intereséind miometrul (metrita acut), parametrele (flegmoane ale ligamentului larg), anexele (piosalpinx sau abcese tubo-ovariene). - Avortul provocat complicat stadiul Il. Procesul seplic intereseaza seroasa ¢i cavitatea peritoneala (pelviperitonita si peritonita). Conduita este medicala si chirurgicala urmarindu-se exereza focarului septic cu toaleta si drenajul cavitalii peritoneale concomitent cu antibioterapia {intité pe germenele implicat in proces. Infarctul uterin este 0 entitate anatomo-clinica grav care apare dupa instilarea endouterina a unor substan{e toxice, foarte frecvent spun, cu un debut brusc manifestat prin sincopa sau stare de soc. Uterul este infarctizat de un aspect violaceu- negricios, moale si dureros asociind 0 sensibilitate cu apararea musculara sau meteorism in etajul subombilical. Conduita este chirurgicala histerectomia find o urgent deoarece focarul uterin agraveaza si intretine dezechilibrele biologice generale caracteristice goculu Avortul provocat complicat cu goc toxico-septic este de 0 gravitate extrema manifestarile socului find pe primul plan. Debutul se instaleaza, cel mai frecvent, la 24 - 48 ore dupa manevra abortiva, printr-un sindrom septic sever. Treptat se instaleaza starea de soc urmata de insuficienta hepatica cu icter hepatocelular sau/ si hemolitic, insuficienta renala, coagularea intravasculara diseminata cu fibrinoliza secundara. Tratamentui socului trebuie instituit rapid si complet Alitudinea fala de focar va fi diferentiata functie de situatia anatomo-clinicd localé mergandu-se pang na “2ministra prednison tn doz’ inifiala de 30 mg / zi, “care va fi sc8zuta progresiv cu 5 mg ziinic pana la *0mg. Aceasté doz va fi administraté Th continuare poate “ean la 4 luni de gestatie. imele Daca datele ecografice si hormonale stabilesc rea sarcinii in evolutie, cavitatea uterina va fi smite yacuali. yne in = In avortul incomplet se va recurge la evacuarea ~r 8); “n chiuretaj a resturilor de sarcina restante in su mai itatea uterind. genie artului; AVORTUL PROVOCAT EMPIRIC ‘Avortul provocat empiric este inca o realitate ologic& care atrage dupa sine o importanta cftalitate si morbiditate, Diversitatea manevrelor tuate In acest scop tntrec adesea orice ad ainatie mergand de la utllizarea pe cale generala or substante toxice pan la manevre endouterine = sau faird instilarea unor substante toxice sau's| os ice care se vor abortive. Aceste avorturi Sidacd sciaza cele mai multe complicatii locale sau/si ausul moe. one ‘Complicatii ale avortului provocat, vindica ‘Complicati septice: = ‘Compiicatiile septice loco-regionale se identifica Sate dille avortului septic care sunt entitti anatomo- esta particulare gi, de asemenea, cu prognostic Siete e terapeutic’ diferentiate: Avortul provocat complicat febril stadiul | in care icients ul septic este localizat la nivelul continutului croa gi al endometrului. Semnele locale sunt: oragia, obignuit moderata sau mica, cu snge Se ce jcat frecvent purulent si fetid, uterul este a actat mobil si nedureros iar febra este singurul Sinaia m general. Conduita este de expectativa, inistrandu-se antibiotice pana la remisiunea Sis va elor locale si generale cand se va efectua Lazar Wnilea ~ Obstetrics - 125Anomalies durataa sarcin la atitudini de expectativa daca semnele locale sunt modeste urmand a se evacua cavitatea uterina dupa remisiunea fenomenelor de soc. Avortul provocat complicat de leziuni traumatice. Leziunile traumatice secundare manevrelor abortive nu sunt nesemnificative ca frecventa si gravitate. Cele mai frecvente sunt perforalille uterine, Acestea pot fi produse la nivelul regiunii istmice, cand intereseaz’ parametrele, col mai frecvent cel drept, unde sunt urmate de colectii hematice sau subfuziuni sanguine localizate la acest nivel, sau la nivelul corpului uterin, in regiunea fundica, interesand si seroasa visceral cu sau fara lezarea unor organe abdominale si asociind uneori hemoragia peritoneala. Conduita in aceste situalii este de ‘expectativa dupa golirea complet a cavitati uterine, dac sangerarea peritoneal, retroperitoneal sau extema lipsesc. Daca procesul hemoragic este activ se va interveni chirurgical pentru asigurarea hemostazel, Administrarea antibioticelor va fi regula deoarece aceste avorturi sunt de la inceput infectate. Sechele ale avortului provecat empiric. In completarea complicatilor imediate, avortul provocat este urmat de numeroase sechele - Tulburari menstruale; - Metroragli; - Hipomenoree sau amenoree prin sinechii uterine; - Sterilitate ~ Avorturi habitual - Nasteri premature; de insertic a placentei; = Incontinenta cervicoistmica post-traumatica AAVORTUL PROVOCAT LEGAL. Este avortul efectuat in conditii de spitalizare de personal calificat, cu instrumente adecvate si respectandu-se regulile de asepsie chirurgicala, Modalitatea de evacuare a sarcinii in primul trmestru este chiuretajul uterin sau aspiratia continutulul uterin. in trimestrul II sarcina va fi intrerupta numai cu indicalie medicala, cand se presupune cd evolutia ei primejduieste viata bolnavei sau fatul prezinta o malformatie majora diagnosticats. Modalitatea de intrerupere a sarcinii in trimestrul al doilea este declansarea medicamentoasa a travaliului abortiv prin administrare de prostaglandine ori instilarea intraamnioticd de solutii hipertone, sau mic& cezarian’, daci metodele de mai sus esueaza sau sunt contraindicate. 726 - Lazar Inimiea - Obstetrica NASTEREA PREMATURA Nasterea prematura este nasterea care se pro- duce in perioada dintre 28 si 37 saptamani de gestalie. Greutatea fetala ca element definitoriu pentru nasterea prematura (fat mai mic de 2.500 d) este un element lipsit de precizie deoarece nu ex- clude copii cu greutati mai mici de 2.500 g si cu Iinlarziere de crestere intrauterina, dar cu varsté mal mare de 28 saptamani. Frecvenfa. Nasterea prematura se regaseste in majoritates statisticilor cu o frecventa cuprinsa intre 4 - 8%. Factorif etiologic. Factori socio-sconomici: - Malnutritie protein-calorica; - Activitaiti profesionale cu suprasolicitare fizica trepidatii, zgomot; - Deplasari pe distante mari pana la locul de munca cu mijloace de transport inadecvate - Excursii pe distante mari. Intoxicatii voluntare: - Tabagism; ~ Alcoolism:; = Consum de droguri. Factori patologici generall: - Gravida cu inaitime sub 1,50 m si greutate sub 45 kg; - Gravida sub 20 ani sau peste 40 ani; = Sindromul vasculo-renal cu sau fare proeclampsie, eclampsie sau dezlipire prematurs de placenta normal inserata; - Infectii (sifilis, toxoplasmoza, rikefioze pararichetioze, colibaciloze acute, subacute s cronice, tuberculoza, gripa, hepatite acute cronice, boala incluziilor citomegalice). Factori ginecologici si obstetricali: - Antecedents: - avorturi habituale; ~ nasteri premature; - sarcini la mai putin de un an de la ces precedenta, Factorii patologici uterni = uterul hipoplazic; = malformatile uterine; - endometrita cronica; = fibromul uterin; = uterul cicatricial. Factori ovulari:Anomali de duraté a sarcint Un chiuretaj Interval scurtintre doua sarcini (un an Intre nastere si fecundatie) Doi copii sau mai mulfi {8rd dorinta familie Condit socio- ‘economice mediocre Activate Oboseala excesiva, profesionala in Exces ponderal afara localtafi Sarcini nelegitime, liste deasistenta de specialtat. (Doua chiuretaje. Gravidd sub 20 ani, Gravida peste 40 ani, Mai putin de kg crogtore: in greutate, Albuminurie. Tensiune arterial (maxima > 13 omHg; minima > 8 omHg) ‘Mai mult de troi ctaje fara ascensor. Mai mult de 10 {igarote / i Conxiti socio- economice proaste. Gravidé sub 1,50 m. Gravid sub 45 kg. Trel chiuretale sau mai mult, Uter citindric. Deplasér pe cistante mai. ‘Sedideri ponderale in lunile Eforturfizice mari, | precedente. Activia ‘Capul fatuiul jos situat protesionale Tnainte de termen. obesitoare. ‘Segment inferior format Excursii pe Inainte de 37 szptéméni, distanle mari Pieionofiite, Metroraaii in semestrul I de sarcin’. Col sourtat Col permeabi. Uter contract Malformalit uterine, Un avor fetal O nagtere prematurd Sarcina gomelara, Placenta praevia, Hidramnics. Tabel nr. 9 - Coeficientul de risc in nasterea prematura (dupa Papiernik) Mii vicioase ale placentei; gemelara mniosul; prematuraé a membranelor; d in considerare factorii etiologici ai nasteri 2 Papiemik a stabilt un scor de rise (Tabel scor Papiernik mai mic de 5 nasterea A este putin probabila. Intre 5 - 10 puncte ‘de nastere prematura este potential iar la un peste 10 riscul de nastere este aproape sigur. ele clinice in amenintarea de nastere ré sunt: ctii uterine dureroase de intensitate si rata variabild, cu aspect regulat sau neregulat vor deosebi de contractile Braxton - Hicks © sunt nedureroase, apar incd de ia 20 amani de sarcina cand au o frecventa de aclie pe ord, iar la 37 saptamani de gestatie freeventa de 4 contract pe ordi) ji de tensiune perineal’; ~ Eliminarea dopului gelatinos; = Completarea formarii segmentului inferior la mai pulin de 37 sptémani de gestatie; - Modificari ale colului uterin (ramolire precoce, scurtare sau chiar stergerea colului) Semnele clinice ale nasterii premature sunt - Contract uterine dureroase cu o frecvent de doud contractii la 10 min.; - stergerea colului si dilatatia orificiului uterin; = Ruptura membranelor; Anomalii ale nasterii premature: - Dinamica uterina poate fi insuficienté sau excesivai, - Membranele se rup cel mai adesea precoce; - Evolutia dilatatiel orificiului uterin se produce cu dificultate; - Suferinja fetala este posibila si frecvent’; - Mecanismul de nastere este adesea ati datorita dimensiunilor mici ale craniului fetal (deflexiuni, rotatii posterioare, expulzi Lazar Winiea - Obstetrics - 127Anomaliide duratt\@ sarcinit diametrul transversal al stramtorii superioare); - Expulzia poate fi prelungita datorita rezistentel perineale sau precipitaté cu rupturi ale canalului moale; Conduita in ameninfarea de nastere prematura, Conduita profilactica vizeaza iniSturarea sitratarea factorilor de rise. Conduite curativa: - Dacd fatul este malformat sau maturizat pulmonar (raportul lecitina / sfingomielin 1/2, tn lichidul amniotic), nasterea va fi lasata sa evolueze; - in afara acestor circumstante, se va adopta 0 conduité activa de prevenire a nasterii premature, care consta in: - Repaos absolut la pat sub supraveghere medicala; ~ Cuparea contractillor uterine prin administrarea de substante 8-mimetice. Calea de administrare inifiala va fi th perfuzie venoasa (ritodrin 150 ug/ min, partusisten 0,5 - 3 ugimin in glucoza 5%, duvadilan 0,2 - 0,5 mg/min) pana la relaxarea completa a uterului. in continuare se poate trece la calea de administrate oralai (ritodrina 80 mg/24h repartizata in 8 doze de cate 10 mg, partusisten 4- 8 tablete/zi, duvadilan 60 - 80 mgizi). Eficaciatea tratamentului cu substanfe Q-mimetice este obtinuta daca dinamica uterina dispare, deziderat care se realizeaza in general cand doza de substante administrate creste frecventa cardiacéi la 100-120, Dacéi efectul scontat nu se obtine la un puls mai mare de 120, tratamentul se va tntrerupe. In prealabil vor fi selectate bolnavele care au contraindicati in utlizarea acestei terapii; hemoragii abundente - placenta praevia, hematoame retro- placentare, infectii amniotice, boli cardiovasculare ale mamei, diabet, HTA, lireotoxicoza, fat mort sau malformat. - Tratamentul adjuvant presupune administrarea de progestative de sintezé (gravibinon 2 mi x 2/ sdiptmand pana la 37 saptémani de sarcind) si stabilizatori ai Ca (verapamil sau isoptin in doza de “hp 0 tablet / zi), Conduita la nasterea prematura. - Dac membranele s-au rupt spontan fara contractii uterine, in mod obisnuit nasterea se declangeaza spontan in doud - trei zile. in aceasta circumstanté se grabesle maturizarea respiratorie fetala prin administrare de cortizon (dexametazond 12 mg cu repetitie la 24 h) gi antibioterapie profiiactic’, ~ Daca travaliul este deciangat: - se urmareste atent starea fatului prin mijioace ciinice, ultrasonografice si monitorizare metabolicas - se asigura o dinamica uterina normala prin corectarea deficitului cu perfuzie ocitocica, si se combate dinamica uterina excesiva prin administrare de substante G-mimetic ~ se administreaz& oxigen mamei pe mascé sau sonda endonazala in debit de 6-8 Itr/min - se administreazéi antibiotice dacé membranele sunt rupte mai mult de 12 ore. - In expulzie: ~ se practic epiziotomie la parturienta primiparé sau multipara cu perineu cicatricial si rezistent in scopul reducerii rezistentei perineale si @ traumatismului cranial fetal subsidiar, ~ se aplica forceps pe craniull in expulzie dacé aceasta se prelungeste sau s-a instalat 0 suferinta fetala -nou-nascutul prematur va beneficia de ingrijr speciale de resuscitare $i echilibrare. SARCINA PRELUNGITA Sarcina prelungita este sarcina care depaseste cronoiogic 42 saptimani sau 294 zile de gestatie fara declangarea spontand a travaliului. Aceasté definitie este relativé deoarece stabiliree retrospectiva a datel exacte a ovulate’ nu este lipsit= de dificultati. Totusi, stabilirea diagnosticului de sarcind prelungitd prezinta o importanta major’ riscul find de moarte a fétului daca acesta nu est= extras la timp. Pe de alta parte, in absenta unc diagnostic corect, exista riscul extragerii unui f prematur. Frecventa. Sarcina prelungité este relativ rar, regasindu-s: intr-un procent de aproximativ 3.7% , in cele me multe statistci Etiopatogenie. Factorii etiopatogenici ai sarcini prelungite ramar obscuri atata timp cat insagi mecanismele fiziologic= de declangare spontana a travaliului la sfarsitu gestatiei sunt incomplet elucidate. Se constata totu o frecventa mai mare a sarcinii prelungite la gravide! care au mai prezentat anterior sarcini prelungite = la sarcinile cu feti anencefali. Se presupune ca est vorba de 0 perturbare constitufionala sau dobanci: ‘a mecanismelor de declansare fiziologica a nasten Dupa 40 de saptimani fenomenele de senescent 128 - Lazar limioa ~ ObstetricaSdiologicd a placentei nu mai asigura o irigatie suficienta a f&tului, aportul nutritiv si de oxigen aicorespunzand necesitatilor fetale. Acesta neazA prin mecanismele caracteristice fensatorii dintre care ultimul este centralizarea tiei cu reducerea sau chiar incetarea cresteri j, Peste o anumita limita a acestui dezechilibru farea fAtului este depasita urmand moartea ia od sau pranele Diagnosticul sarcinii depasite cronologic nosticul se sprijina pe elemente anamnestice, imiparé Clinice si explorari complementare: zistent ‘Date anamnestice: le sia = Data ultimei menstrualil este valoroasa dec’ gravida a avut cicluri normale si relatarile -acesteia prozinta credibilita. = Data perceperii primelor migcari ale fatului (primipara percepe primele migcari fetale la 22 ‘s4ptméni de sarcina, iar multipara la 20 ‘saptimani); = Data primului examen de specialitate efectuat ‘si relatiile ob{inute despre varsta sarcini somentul respectiv. linice obiective: Dimensiunile uterului pot f mari sau dimpotriva mici, secundar reducenii lichidului amniotic ‘sia ritmului de crestere fetalas; Uterul pare mulat pe continut, permitand ig dac& talat 0 Tngrijr pageste gestatic Aceasta abiliree te lipsité Bi de ‘palparea facila a fatulul; Sond = B3taile cordului fetal pot fi alterate daca _suferinta fetala s-a instalat ii complementare. ~ Ecografia evidentiaza serine de supramaturare “2 placentei, indexul lichidului amniotic scazut, ‘Jengimea femurului si diametrul biparietal pot fi “mai mari decat la 40 s8ptamani, tn discordanta circumferinta abdominal’ 2 nu este na unui punui £8: asindu-se cele ma ite rama fziologice a sfargity Anomaliie duraté a sarcinil ~ Amniocenteza tardiva permite dozarea unor substante biologice care dau indicatii despre maturarea fatului (creatinina este = 20 mg/, bilirubina are nivel zero exceptand sindroamele de izoimunizare, raportul lecitina / sfingomielina este > 2, celulele oranjofile se regasesc intr-un procent = 50%, - Ultrasonografia si amnioscopia pot indica 0 suferin{é fetala prin alterare batailor cordului fetal si culoarea verde a lichidului arn = Testul de stress la ocitocina poate fi poziti. Conduita. - Abstinenta gi urmarire atenta a stari fatulul dac& diagnosticul este incert, pana la completarea acestuia cu rezultatele explordrilor paraclinice; ~ Daca travaliul se declangeaza spontan se vor lua masurile de rigoare ca acesia s& se desfagoare in parametrii normali iar starea fatului va fi atent supravegheata - Daca diagnosticul de sarcina este sigur si exist’ condi de desfasurare a unui travaliu normal, in absenta suferin{ei fetale, se va declanga artificial nasterea, ~ Nasterea prin operatie cezariana este indicat la: - primipara Tn varsta; - distocii osoase sau de canal moale; = fibromiom uteri = uter cicatricial; - sterilitate anterioara; = suferinte fetale la inceput de travaliu sau cand craniul nu este angajat si coborét.Intérzioroa de crostore fotala intrautorind (Hipotrotiafetala) Intarzierea de crestere fetala intrauterina (Hipotrofia fetala) Sarcina cu intarziere de crestere intrauterind a fAtului este sarcina cu evoluie particulara in care jactori nutritionali, neuro-endocrini sau care tin de produsul de conceptie, duc la un retard de crestere a fatului cu 10 procente mai pujin decat greulatea normalé la termenul gestatiei sau inainte, greutate stabilitd dupa 0 curba de crestere a produsului de conceptie caracteristic’ unui grup populational. ETIOPATOGENIE. Dezvoltarea intrauterina normala a fatului presupune intrunirea a trei condi - Un organism matem sanatos alimentat normal cu un ragim igieno-dietetic bun care sa asigure un aport suficient de principii nutritive necesare fatului Chiar in condigile unui regim hipacaloric dar nu mai de 1500 calorii/zi, mecanismele endocrine ie din sarcind concura la asigurarea unui nivel normal al glicemiei materne prin posibiltatea treceri rapide de la anabolism la catabolism. Acest fenomen este realizat de antagonismul dintre insulina si hormonii steroizi ai sarcinii, hormonul lactogenic placentar - hormoni hiperglicemianti = O placenta cu morfologie si functli normale care 88 asigure transportul oxigenului gi substantelor nuttitive de la mamé la ft - Un fat sanatos fara malformatii si cu un bagaj genetic normal Rezultatul nefntrunitii celor trei conditii enumerate este hipotrofia fetala, Factor! etiologici materni. = Malnutrtia protein-caloric’; = Intoxicatii voluntare (alooolism, tabagism, droguri) si profesionale (saturnism, radiatit ionizante); - Gravide care traiesc in zone cu altitudine mare 730 Lazar limiea - Obstetric cu un procent seézut al oxigenulul In aeru! atmosteric; = Talia mica a parintlor - Boli cardio-respiratorii cianogene; = Sindromul vasculo-renal, ~ Anemii; ~ Bali de colagen; ~ Boli ginecologice; hipoplazii si malformati uterine, endometritele cronice, uteru polifibromatos. - Boli infectioase materne; toxoplasmoza rubeola, boala incluzilor citomegalice, riketioze parariketioze, infectii acute gi cronice urinare sifilis. Factor care fin de anexele fatului: - Placentele hipotrofice; - Placentele praevia; - Malformatii vasculare placentare; - Infarcte placentare; - Tumari si angioame placentare: ~ Senescenta precoce a placentei; = Nodurl de cordon; = Malformatii vasculare ale cordonului - Inserfia velamentoasé a cordonului Factor! fetali. - Gemelaritatea prin sindromul transfuzet transfuzor; - Anomalii gonetice; trisomia 18, trisomia 2° trisomia 13, trisomia 15, sindromul Turner; - Malformalii fetale cu genotip normal de alt? etiologie decat cea genetic’. Dacd impacts factorilor matformativi asupra fatului se produc: in prima parte a gestatiei, va rezulta o hipotro* fetal simetrica, gi asimetrica daca acesti= actioneaza in partea a doua a gestatieiDiacnostic. Diacnostic PRENATAL. Este deosebit de importanta identificarea precoce hipotrofiei fetale deoarece in acest moment turile terapeutice inca mai pot da rezultate daca a fost posibila o profile arzierii de crestere uterind a fatului. Semne clinice: - Uterul are dimensiuni mai mici decat cele corespunzatoare varstei gestaionale respective. Acest semn are semnificatie mai mare daca aprecierea dimensiunilor uterului se face dinamic. = Cresterea in ritm sc&zut sau chiar soaderea greutati gravidei. - Sedderea cantitati de lichid amniotic apreciat’ clinic (uterul pare mulat pe confinut) Investigafil paraclinice: Ecografia este o explorare paraciinic’ deosebit de fant, neinvaziva, ugor de executat si care date valoroase pentru diagnosticul hipotrofiei le: = Diametrul biparietal gi diametrul toracie iransvers sunt mai mici decat cele normale la varsta de sarcina respectiva in hipotrofile fotale simetrice: = Diametrul transversal abdominal este mai mie comparativ cu cel biparietal in hipotrofile fetale asimetrice; ~ Scaderea cantitati lichidului amniotic (index amniotic < 3 cm); ~ Modificati ale tonusului, migcdirilor fetale sia Secventei miscariior respiratorii daca hipotrofia ‘etald este asociat de suferinj fetala cronica ‘trauterina zHri hormonale. Estrialul, estradiolul, andiolul si tiormenul lactogenic placentar au nivel scézut dar valoarea titrulul acestora este semnificativa daca dozérile se fac in dinamica indu-se curbe de secretie; siocenteza: = faciliteaza stabilirea maturitatil fetale prin -eprecierea raportuluilecitina /sfingomielina (mai mare decat 2 daca fatul este matur pulmonar), zorecierea nivelulul bilirubinei care in gestalie Intérzierea de cre store fetal intraulerina (Mipotrofia fetal) este zero gi care semmnificd maturitatea hepatica fetald (bilirubina este crescuta in sindroamele de izoimunizare ¢! in malformattle fetale), stabilirea procentului celulelor oranjofile (mai mare de 50% dupa 37 saptamani de gestatie). = sugereazii o malformatio fetala daca nivelul a- feto-proteinei este mare. ~ sugereazai sau cerlificd o suferinta fetala daca culoarea lichidulul amniotic este verde. Diacnostic POSTNATAL. Nou-nascutul hipotrofic este de multe ori o surpriza, mai ales daca asistenta de specialitate, de urmarire si ingrijire a gravidei este superficiala sau lipsit& de profesionalism. Fatul cu hipotrofie simetrica are atat talia, greutatea cat si ciroumferin{& craniana si:cea abdominala sub parametrii normali, Fatul cu hipotrofie asimetrica are diametrele trunchiulul mai mici comparativ cu talia si ciroumferinta cranian& care uneori se apropie de normal. In ansamblu greulatea acestor nou-nascuti este mai mica cu 10 procente decat cea normala (mai putin de 2.500 g). Paniculul adipos si masa muscular sunt reduse (aspect de copil slab) iar pielea este incretita si sublire. Acesti copii sunt hiperreactivi, au o rezistenta scézuté la frig si se deosebesc de prematuri si prin faptul ca icterul, edemele si detresa respiratorio sunt mai rare. Ambele categorii de hipotrofici au hipoglicemie, hipocalcemie, hemoconcentratie, dezechilibre acide-bazice si foarte frecvent circulatia de tip fetal persist si dupa nastere, asociind cardiomegalie si hipertensiune in circulatia pulmonara, in absenta unei malformatii cardiace. Conbuita ConbUurTA PROFILACTICA. Se adreseaza bolnavelor cu risc de hipotrofie fetal si const in inléturarea sau/si tratarea sau ameliorarea factorilor etiopatogenici: ~ inléturarea factorilor nocivi de mediu; - renuntarea la intoxicatille voluntare; ~ tratarea bolilor materne predispozante; - tratamentul specific al infectilor; = supravegherea in regim special a evolutie! sarcinii (aceste gravide fac parte din categoria gravidelor cu isc). In acest sens se va aprecia periodic (la interval de doua saptmani, in partea a doua a sarcinii si la 0 Tavér Wimies - Obstetricd - 137Intérziorea de crostere fetal intrautorin’ (Hipotrofia fetal) s&ptémana dupa 37 saptamani) starea clinica a mamei, cresterea fatului si starea acestuia (prin mijloace clinice si paraciinice). CONDUITA LA GRAVIDELE CU HIPOTROFIE FETALA DIAGNOSTICATA, - Repaos prelungit in decubit lateral stang (chiar 18 ore din 24 ore); = Administrarea endovenoasa de solutie de glucoza hipertona gi hidrolizate proteice: = Oxigenoterapie; - Tratament cu &-mimetice daca existé o hipertonie sau contractii uterine anormale; - Tratament hormonal, cu estroprogestative sau progestative (gravibinon, alilestrenol); CONDUITA LA GRAVIDELE CU HIPOTROFIE $1 SUFERINTA FETALA DIAGNOSTICATA $1 EVOLUTIVA. ‘Inaceasta circumstania intré in discufie extragerea {fatului prin operalie cezariana daca: greutatea apreciaté a fatului este de cel putin 1.000 9; - fatul nu prezinta matformati; - maturizarea pulmonard fetala este rezonabila (raportul lecitina/sfingomielina este mai mare de 1,5); = varsta gestajionala este de cel put ‘saptamani; - fiscul presupus de extragere a fatului este mei mic decat cel fetal. Conpurra La nagreRe. - Naslerea va evolua pe cale natural dac& tn pretravaliu nu se identifica o suferinta fetala. - Nasterea se va termina prin operatie cezarian’ {in cazul suferintei fetale prezente inca in pretravaliv sau in perigada de dilatatie cénd nu sunt condiii de extragere prin forceps. - Nasterea se va termina cu aplicatie de forceps in scopul scurtarii expulziei sau/si datorité aparitie| suferintei fetale in aceasta perioada a nasteril Epiziotomia are drept scop, de asemenea, scurtare= expulziel gi prevenirea traumatismului obstetrical in aceasté faz, prin inlaturarea rezistentei perineale Nou-nascutul hipotrofic va beneficia de masuri de grijre gi reechilibrare speciale: - Corectarea hipoglicemiei: - Corectarea hipocalcemiel; - Tratamentul acidozei; - Izolare termica - Oxigenoterapie. 132 - Lazar limiea ~ Obstetricrinfa fetald este o stare patologica a fatului jnata de factori agresivi diversi care duc la tiuni de important variabil, de oxigen si inte nutritive, astfel incat activitatea metabolic’ terea fetala sunt perturbate. Suferinta fetala poate instala in timpul sarcinii sau in timpul jiulul. (SUFERINTA FETALA iN TIMPUL ‘SARCINIL. infa fetal din timpul sarcinii se instaleaza cele mai multe ori insidios (suferint& fetala ) daca factorii agresivi nu depdisesc anumite care sa depaseascé complet mecanismele tatorii fetale si sé ducd la moartea fatulul iiatul este intarzierea cresterii intrauterine @ ui. . "ACTOR ETIOPATOGENICI. tori extrinseci: = Malnutritia; ~ Stressul; = Intoxicatille voluntare si profesionale. Factorii intrinseci materni. i reprezentali de intreaga patologie materna are drept rezultat perturbarea irigatiei utero- ntare cu scdderea aportului fetal de oxigen si tante nutritive: = Cardiopatii si boli puimonare decompensate; -Hipertensiune arleriala preexistenté sau indus de sarcina; = Anemil - Nefropatii; - Diabet. tori anexiali: - Insuficientele placentare: - Infarcte placentare; ~ Placente cu morfologie anormala; - Placentele praevia; - Deziipirea prematura de placenta normal inserata, - Circularele sau compresiunile cordonului ombilical; - Noduri adevarate de cordon; ~ Malformatii ale cordonului ombilical. Factori etiopatogenici fetalt: ~ Infectile fotale hematogene sau secundare ruperii premature a membranelor, = Malformatiile fatului cu sau fara atipil cromozomiale; - Boala hemolitica - Traumatismele fatului. FiziopaToLocie. ‘Scéderea sub anumite limite a aportului de oxigen si principii metabolice necesare fatului declangeaza mecanisme de adaptare specifics. Centralizarea circulatiei fetale in scopul irigarii preferentiale a miocardului, creierului si ficatului priveaza celelatte teritorii de un aport sanguin normal, rezultatul fiind intarzierea cresterii fatului de tip asimetric. in condifille sciderii aportului de oxigen utilizarea glucozei fetale se face ne-economic si cu un beneficiu energetic minim deoarece glucoza urmeazé calea enaeroba de metabolizare in care molecula de glucoz duce la sinteza a doar doua molecule de ATP spre deosebire de calea aeroba a ciclului lui Krebs in care 0 moleculé de glucoza sintetizeaza 38 molecule de ATP. In aceasta situalie rezervele de glicogen fetale sunt mai repede epuizate si creste acumularea de acid lactic, Cresterea acidozei metabolice prin acumularea de acizi organici se asociaza si de 0 component acidotica de tip respirator. Aceasta realitate metabolic poate duce la moartea fatului prin blocarea tuturor activitatilor celulare. Diacnostic. ‘Semnele clinice. Sunt foarte freevent fruste si dificl de sesizat. -Cresterea lenta a dimensiunilor uterului gravid ‘sau chiar stafionarea acestuia. Din pacate acesta este un semn tardiv cand hipotrofia fetala este Lazar limiea - Obstetiea - 133rina fatal importants. = Allerarea migcairilor fetale; - Alterarea batailor cordului fetal; ~ Scdderea cantitii’ lichidului amniot Explorari paractinice: = Inregistrarea batailor cordului fetal permite evaluarea exact a ritmului si frecventei cardiace concomitent cu contractile uterine de tip Braxton- Hicks (tococardiografie). In mod normal frecventa cardiaca fetal este de 120-180 batai/ min. iar ritmul are variabiltate bataie cu bataio, In aceasté situatie se presupune ca fatul este saindtos si are o regiare fina neurologica a activitaji cardiace. intra in discutie suferinta fetald daca: ~ frecventa cardiaca este mal micé de 120 bat t ca este mai mare de 180 bat/ min. in conditille absentei unui simptom febril matern si daca au fost administrate droguri tahicardizante (B-memetice, atropina); - ritmul cardiac este piat, tard variabiltate baitaie cu bataie. Fiziologic, bataile cordului fetal sunt caracterizate prin variabiltate bataie cu baitaie, de 5 sau mai multe acceleratii cu 15 sau mai multe batai J minut care dureaza cel putin 15 sec., intr-un interval de 20 minute. Urmarirea reactivitatii cordului fetal tn timpul migcariior fatului evidentiaza o crestere a frecventei cordului fetal daca fatul este sanatos (lest non-stress reactiv), Inregistrarea grafic a batailor cordului fetal ofer3 posibilitatea stabilii reactivitatii cardiace in timpul contractiei uterine (testul de stres la contractie). in mod normal, in timpul contractiei cordul fetal isi reduce frecventa pe durata avesteia (deceleratic precoce), Daca bradicardia se instaleazé la 20 sec dupa debutul contractiei si dureazé mai mult de 90 ssec., revenirea la ritmul de baza produc&ndu-se mult dupa incetarea contractiei, este vorba de c deceleratie tardiva care semnifica suferinta fetala In absenta contractilor spontane uterine se poate administra hormon ocitocic in perfuzie incepand cu 0 doz de imU/min. care va creste progresiv, dar Variabild biofizicd Normal (scor = 2) Anormal (scor = 3) 7. Migcan respirator fatale 30 min. = 1 episod de ? 30 sec in ‘Absent sau nici un episod cu > 30 sec in 30 min. 2. Migcari mari ale corpului migcare) > 3 migcan ale corpului si/sau ale membrelor in 30 min. (episoadele de migcari active continue sunt considerate ca o singuré <2 episoade ale corpului / ‘ale membrelor in 30 min. 3. Tonus fetal = 1 episod de extensie activa cu reintoarcerea la flexie a membrului sau membrelor fetale sau a trunchiului. Deschiderea si inchiderea mainii se considera ca tonus normal. Fie extensie lent cu reintoarcere partiala la flexie, fie miscarea membrelor in extensie total’, fie absenta migcarilor fetale 4, Reactivitatea ritmului cardiac fetal = 2 episoade de acceleratie de > 15 batai / min, de cate > 15 sec asociate cu migcdirile fetale in 20 / min. (TNS reactiv) <2 episoade de acceleratie ale cordului fetal sau acceleralie de < 15 batai / min. in 20 min (TNS areactiv) 5. Volumul amniotic apreciat cantitativ = 7 punga de lichid amniotic (pocket) mésurand = 1 om In 2 planuri perpendiculare Fie nici o punga (2) sau 0 punga < 1 om in 2 planuri perpendiculare Tabel nr. 10 - Scorul biofizic. Teh ‘i si interpretare (dupa Frank A. Maning) 734 - Lazer Wimiea ~ ObstetrickSuforinta fatala Yewa | Darel paisa ony | __Smneabdanina saroni | Vala Waar (sapt.) medie Fat hipotrofic. medie Fathipotrotic comma cama 20 5.0 48 se - 22 5.6 5.3 AT 44 24 6.2 5.9 5.2 49 26 6.7 6.5 5.8 5.5 28 74 7.0 6.5 6.1 30, 78 7.3 7.0 6.7 32, B.4 8.0 76 t2 34 88 B85 8.0 77 36 94 87 8.5 82 38 9.3 9.1 9.0 8.7, 40 95 9.3 95 9.0 mult de 12mU/minut, pana la obfinerea a in 3 contractii / 10 min. (test de stres la ). Dupa test este indicata administrarea de fe B-mimetice in scopul relaxaii uterului. Ecografia este 0 explorare utila in diagnosticul i fetale prin evidentierea intarzieri cresterii rine a fatului si aprecierea unor parametri a modificare semnifica o suferinta fetala i, migcarile fetale, activitatea cardiaca fetala, rile respiratorii fetale, cantitatea lichidului ). Pe baza acestor paramettii se poate stabil sau scorul biofizic fetal (Frank A. Maning si 4985). (Tabel nr.10). un scor biofizic de 8-10 puncte fatul are un ‘mie de asfixie cronica, tntre 4-6 puncte asfixia este suspecld, iar Tntre 0-2 puncte asfixia este foarte probabila. de biometrie fetala (diametrul biparietal si trul abdominal transvers) efectuate in cd ofera relatli importante despre gradul si de instalare a hipotrofiel fetale. Cronologic jerea cresterii fatului se manifesta mai intai derea ritmului de crestere a diametrului inal transvers gi ulterior a celui biparietal lizarea circulatiei). In tabelul nr.11 sunt ate valorile medii normale ale diametrului | si diametrului abdominal transversal si cele ice corespunzatoare unei greutati cu 10 ite mai mici fata de greutatea teoretica [a la 0 anumita varst’ de gestae. Dozari hormonale. Nivelul estriolului urinar pe ofera indicii despre unitatea secretorie feto- Tabel nr. 11 - Conduita placentara. Scdderea volumului si secretiei cortico- suprarenalei fetale, agadar, concurd la scéderea secretiei estrogenilor. Se considerd semnificativa aprecierea in dinamicé a valorilor estrioluriei in conditile In care doua dozirl succesive sunt mai mici cu 40% din valoarea normala sau daca aspectul curbei de secretie devine plat ori descendent. Explorarea componentei secretorii placentare se face prin utiizarea probei dinamice de administrare de dehidroepiandrosteron urmata de dozarea estriolului urinar i prin dozarea hormonului lactogen placentar. Dozarea hormonului lactogenic placentar este utila in aprecierea functiei secretori placentare. - Amnioscopia permite aprecierea aspectului lichidului amniotic care este verde franc in urma unei suferinte fetale acute tranzitorii si verde inchis in suferinta fetala cronica. ~ Amniocenteza este utilizata mai ales in scopul stabiliri gradului de maturitate fetala si mai putin in aprecierea star fatului Conourta. Conduita profilactica vizeaza depistarea tuturor gravidelor cu rise care vor fi supuse unui regim de supraveghere special: - Examinare clinica bilunard; - Examinare ecograficd in acelagi ritm cu masurarea diametrelor fetale si stabilirea unei curbe de crestere a fatulul = Inregistrarea batailor cordului fetal se face la interval de doua saptamani incepand de la 32 s&ptimani pana la 37 saptamani dupa care aceast& Tazar timiea ~ Obstetrics - 135‘Suferinta otal explorare se va face la intervale mult mai scurte functie de starea fatului, chiar la 48 ore. Cu aceasta ocazie se poate efectua testul de non-stress care daca este areactiv va fi continuat ou testul de stress la contractie. Aceste explorari urmaresc identificarea momentului acutizarii suferintei fetale, situatie care impune extragerea fatulu, Conduita activa: -Repaosul la pat prelungit in decubit lateral stang pare sa fie singura masura de ameliorare a circulatiei utero-placentare deoarece nu s-au identificat produse farmacologice care sa adued un beneficiu real in aceasta circumstanta patologica. Modalitatea nasterii rmane de cele mai multe ori operatia cezariana deoarece acesti fefi cu suferinta {etal cronicd au o fragiltate deosebita, astfel incat stresul hipoxic important din timpul travaliului determina o decompensare foarte probabild a mecanismelor adaplatorii, moartea fatului find o realtate cu frecventé ingrijordtoare. ‘SUFERINTA FETALA IN TRAVALIU. Suferinta fetala in travaliu nu poate fi decat acuta gi se poate instala la un fat sanatos in pretravaliu sau la un fat hipotrofic cu suferin{a fetala cronica (circumstanta mult mai grava). Factor! ETIOLocici. - Boli materne care asociaza scaderea concentratiei sanguine 2 oxigenulul; - Sindromul vasculo-renal; - Malformatille fetale; - Prematuritatea; - Sarcini suprapurtate; - Placenta praevia: - Dezlipire prematura de placenta normal inserata; - Prolabare de cordon; = Distocii ~ Ruptura prematura a membranelor, - Manevre de extragere a fatului; Diacnostic. Semnele clinice majore ale suferintei fetale I> travaliu sunt: - Alterarea bétailor cordului fetal; - Coloratia in verde a lichidului amniotic. Explorari complementare: - Inregistrarea batailor cordului fetal sugereazé © suferinta fetala daca: - frecventa cardiacé este mai mare de 180 bats min; = frecventa cardiaca este mai min. - rilmul cardiac fetal este invariabil; - suntprezente decelaratile tardive in anoxia fe sau deceleratii variabile In patologia cordonuly ombilical - Valoarea pH-ului sanguin fetal calculat ir microesantioane sanguine prelevate din scalpu fetal, In mod normal pH-ul fetal scade pe parcursu travaliului de la 7,40 la debut, la 7,30 - 7,20 ie sfargitul expulziei. Sc&derea pH-ului sanghin sub 7,20 semnificd o acidoza fetal care poate * respiratorie, metabolica sau mixta de cele mai mult= ori, Este importanta diferentierea celor trei tipuri d= acidoza deoarece sunt de gravitate variabila, Dace acidoza respiratorie se remite rapid dupa nastere prin hiperventiatia fatului intrucat, CO, are un grec mai mare de difuzabilitate, acidoza metabolic est= mult mai gravé si mai dificil de tratat. Acidoz= respiratorie se mésoara prin calcularea presiun parfiale a CO,, iar cea metabolica prin apreciers2 deficitului de baze. ica de 120 bata ConpurTa, in perioada de dilatafie: - Daca suferinta fetala este diagnosticata s persist’ sau se agraveazé dupa plasarea gravice in decubit lateral stang, administrarea de glucoz2 hipertona $i oxigen, se extrage fatul prin operati=| cezariana. Monitorizarea cea mai fidela a star ftulu ramane aprecierea nivelului pH-ului sanguin, La us pH < 7,20 fatul trebuie extras rapid, iar dacé pH-u este scazut dar nu mai pulin de 7,20 se va repete dozarea acest In expulzie aparitia suferintei fetale presupune extragerea rapida a fatului prin aplicatii de forceps. Ta6~ Lazer Mimiea ~ Obstetricsatului. Retentia de fat ort tea Intrauterina a fatului reprezinta Incetarea ir de maturare crestere si diferentiere, sia vitale ale acestuia datorita unor factor anti nocivi exogeni sau endogeni. Retentia mort este lipsa expulziei acestuia in cel putin “Cuasiricare (OMS). arte fetala antepartum moarte fetala precoce in it ‘SSptzimani de gestali ‘moarte fetala intermediara in intervalul 20 - 28 sSplamani de sarcina; ~ moarte fetal tardiva in intervalul 28 - 39 ‘ canalul obstetrical. Circularele si egarfele cordonului ombilical. Cordonul ombilical lung se poate Tnfégura in timo, sarcinii fn jurul trunchiului, tn banduliera sau esar’= sau in jurul gatului realizand circularele de cordo De cele mai multe ori circularele si egarie cordonului sunt laxo gi nu determina suferinta fe in travaliu. Suferinta fetala apare datorité scurs secundare a cordonului, compresiunii vase) cervicale fetale sau comprimatii cordonului prezentatie si peretii canalului obstetrical. In aceas circumstanté se indica extragerea fatului. Procidenta de cordon. Procidenta de cordon este un accident grav se produce in travaliu gi consta in cdder: cordonului in fata prezentatiei. Daca membra! sunt intacte, pericolul ischemiei fetale este mic. = forma de prolabare este denumita procub® = 162 - Lazar limiea - Obstetricajul. Procidenta adevarata se produce odata fea membranelor gi are trei grade: lul |, in care cordonul se afla la nivelul ui inferior; radul Il in care cordonul se afla in afara cervical; dut II! in care ansa de cordon s-a exteriorizat i vuivei. mai frecventi factori care favorizeaza cordonului ombilical sunt Prezentatile transversale $i pelviene; a artificial brusc& a membranelor; ina gemelara zinele viciate; centa praevia. ptomatologia este manifestarea suferint in cazurile in care cordonul prolabat este ‘mat iar examenul vaginal cu valve si tactul identificd ansa de cordon si stabileste gradul a prolabarit ita variazé in functie de circumstanta: ‘Procubitul cordonului se asteapta pana la completa urmarind atent starea fatului, dupa se Tup artificial membranele si se grabeste -procidenta adevératé a cordonului conduita 23 funclie de prezentatie, gradul de dilatatje si ‘fatului: prezentatia transversala se practica operatie Zareana sau versiunea interna cu marea ere, daca sunt intrunite conditile; prezentatia pelviana se practica operat eana daca procidenta survine inainte de prezentatia craniand nasterea va evolua natu- ‘daca nu s-a instalat suferinta fetala sau fatul pe cale inalté sau joasa, in functie obstetricale, daca suferinta fetal Patologia anexelortetale = daca fatul este mort naglerea va evolua natu- ral RupTurILe CORDONULUI ONBILICAL. Rupturile cordonului ombilical sunt din fericire rare, dar deosebit de grave, deoarece pot duce la exanghinarea gi moartea fatulul, daca nu exist’ conditii de ligaturé rapida a acestuia. Rupturile cordonului ombilical pot fi spontane, foarte rar, secundar intinderii brutale de travaliu in cazul cordoanelor scurte natural, sau iatrogene, cel mai frecvent, prin sectiunea instrumentala sau dilacerare cu ocazia reduceriiunei circulare strnse de cordon. Conduita consta in ligatura rapida a cordonului ombilical. ANOMALILE DE INSERTIE ALE CORDONULUI OMBILICAL. In mod normal insertia placentaré a cordonului este In zona central a discului placentar, la distanta de marginea placentei. Insertille patologice ale cordonului realizeazé doua aspecte: - Insertia marginala - Insertia velamentoasa, in exterior, la distanta de marginea placentei in a doua circumstanta vasele cordonului traverseaz4 pe o distanta variabilé membranele, pana la discul placentar. Aceasta realitate anatomo- patologica predispune la o serie de complicatli: - Procidenta cordonului; - Compresiunea vaselor velamentoase cu ischemia fatul - Ruptura vaselor velamentoase cu hemoragie gi anemie fetala. = Clinic, tn contextul unei sangerari vaginale cu snge rosu arterial, se instaleaza suferinta fetald, in conditile unui travaliu eutocic. azar Tiimiea - Obstetrica - 163Patologia nastori Patologia nasterii DistoctiLe MECANICE. Distocite osoase. Distocille osoase sunt modifica ale dimensiunilor, lormei sau pozitiei oaselor pelviene care pot perturba mecanismul fiziologic al nasterii sau pot determina imposibilitatea nasterii pe cale joasa, In aceasta categorie de distocii sunt cuprinse bazinele patologice: Bazinele micgorate simetrice: Bazinele micgorate simetrice fara deplasare: - Bazinul in general stramtat, este un bazin care Ii pastreaza proportionalitatea dimensional dar dimensiunile acestuia sunt mai mici decat cele ale bazinului normal; = Bazinu! lurtit antero-posterior (bazinul aplatizat) este bazinul in care sunt micsorate diametrele antero-posterioare: - Strémtoarea superioard are diametrul antero- posterior micsorat, promontoriul proemina anterior iar arcul pubian este evazat; - Excavatia are inaltimea sacrului redusa, tea acestuia pronuntata si spinele sciatice normal distantate; = Stramtoarea inferioaré are diametrul transversal mai mare decat la bazinul normal; ~ Bazinul turtt transversal (Fig. 135): = Stramtoarea superioara are diametrele oblice normale, diametrul transversal redus, diametrul antero-posterior normal sau marit si arcul pubian de raz micgoraté ~ Excavatia are diametrul inter-spinos micsorat, - Stramtoarea inferioara are diametrul ‘transversal micgorat; - Bazinul apiatizat si in general strémiat este apanajul femeilor cu talie micé (sub 1.50 m): ~ Siramtoarea superioard are toate dimensiunile reduse, cel mai mic diametru fiind ce! antero- posterior. Promontoriul este proiectat inainte si coborat iar arcul anterior evazat; - Excavaiia; concavitatea anterioara a sacrului poate fi redus& sau pronun{ata, diametrul transversal (distanta interspinoasé) este mart - Stramtoarea inferioard este in general normals cu exceptia diametrului antero-posterior care este mult micgorat. In bazinele descrise mai sus nagterea prezini= unele partioularitat - In bazinele in general stramtate mecanismul d nastere este ciasic, descris la nasterea fn prezentali= craniana; = Daca dimensiunile bazinului raportate ta cranit fetal sunt necorespunzatoare, angajarea nu = produce sau daca se produce se face cu modifica: plastice importante ale craniului fetal gi suferints fetald; - In bazinele aplatizate angajarea se face ir diametrul transversal, cu flexia craniulul s asinclitism; ‘in bazinele turtite transversal angajarea craniul se face in diametrul antero-posterior (cal mai ma Intoate situatiile descrise angajarea craniului feta coborérea si expulzia sunt diffclle iar membrane se rup adesea precoce. Prognosticul nasterii rezu din coroborarea datelor clinice $i explorar complementare; pelvimetrie interna si extema, rac pelvimettie, ecogratfe: - Daca diametrul util este mai mare de 9 cm i= fatul are dimensiuni normale, cel mai ades nasterea evolueaza pe cale joasa fara probleme - Daca diametrul util este mai mic de & cm bazinw este considerat chirurgical si nasterea pe cale ina prin operatie cezariana se impune. = Bazinele cu diametrul util intre 8-9 em s considerate bazine limit& si in condi unui ft © dimensiuni normale se recurge la proba de tray Proba de travaliu incepe la o dilatalie a orifi uterin de cel putin 4 cm cu membrane rup dinamica uterind normala si stare buné a fétulul co-= va fi in prezentatie craniana. Intr-un interval de ore, daca proba de travaliu este pozitiva, craniul se va angaja. Dacd in aceast perioada ang: nu se produce, proba de travaliu este cons negativa si se recurge la operatia cezariand. Ap: suferin{ei fetale pe parcursul probei de travaliu incice sistarea acesteia si naglerea prin operaiie cezer= 164 - Lazar Inimiea - Obstetricma de ned . ine Fig.135 Bazinul turtit transversal. mu se — jnul osteomalacie (Fig. 136). Osteomalacia _ ‘0 boald carentiald caracterizata prin aportul S siv de fitati gl demineralizarea structuriior ane gioase ale oaselor. Bazinul din osteomalacie un bazin deformat simetric cu urmatoarele “ee cteristci: aoe = Sacrum proemina intre oasele iliace cu — omontoriul mult deplasat anterior: — Suprafetele cotilcide proemina spre centrul — cavatiel, oad ‘schioanele sunt evazate si deplasate poste- om Osul pubian are simfiza cu arcul mult micsorat. ectul general este de bazin trlobat. Sarcina

S-ar putea să vă placă și

• Testul Desenul Familiei

  

  Document13 pagini

  Testul Desenul Familiei

  danuts alecs

  Încă nu există evaluări
• 20 Pancreatita Cronica

  

  Document34 pagini

  20 Pancreatita Cronica

  danuts alecs

  100% (1)
• ORAR Bun Nivel I Postuniversitar 2020

  

  Document9 pagini

  ORAR Bun Nivel I Postuniversitar 2020

  danuts alecs

  Încă nu există evaluări
• • Reviste
  • Podcast-uri
  • Partitură
• Prezentare N & WV (As. Univ. Oprea Doinita)

  

  Document7 pagini

  Prezentare N & WV (As. Univ. Oprea Doinita)

  danuts alecs

  Încă nu există evaluări
• Fiziopatologia Sistemului Reproductiv Feminin. Axul Hipotalamo Hipofizo Corticosuprarenalian

  

  Document13 pagini

  Fiziopatologia Sistemului Reproductiv Feminin. Axul Hipotalamo Hipofizo Corticosuprarenalian

  danuts alecs

  Încă nu există evaluări
• 2.patologia Tumorala Hipofizara

  

  Document147 pagini

  2.patologia Tumorala Hipofizara

  danuts alecs

  Încă nu există evaluări
• Nirvana & Walker View Prezentare (As. Univ Oprea Doinita)

  

  Document2 pagini

  Nirvana & Walker View Prezentare (As. Univ Oprea Doinita)

  danuts alecs

  Încă nu există evaluări
• Masajul Terapeutic (As. Univ. Oprea Doinita)

  

  Document5 pagini

  Masajul Terapeutic (As. Univ. Oprea Doinita)

  danuts alecs

  Încă nu există evaluări
• Medicina MG CT PDF

  

  Document2 pagini

  Medicina MG CT PDF

  danuts alecs

  Încă nu există evaluări