Interviu initial

Numele copilului:

Data nastere : Varsta:

Numele mamei: Numele tatalui:

Varsta Varsta

Profesia Profesia

Nr telefon Nr telefon

Frati/surori ( nume si varsta lor):

Adresa:

Diagnostic:

Unde i s-a pus diagnosticul ( medic, clinica, oras )

Ce investigatii i s-au facut?

Medicamentatie si schema de tratament:

Alergii:

Aveti in familie cazuri cu tulburari de comportament sau boli neuro-psihiatrice?

Cine are grija in mod constant de copil:

Cine ajuta la cresterea copilului ( bunici, matusi, unchi)

Nasterea: greutate scor apgar

Varsta mersului in picioare

Varsta primelor cuvinte

Varsta achizitiei controlului sfincterian

Ritm somn-veghe (cum doarme, cat doarme)

Principiile educatiei pe care le-ati adoptat ca parinti :

Reusiti sa fiti de acord privind educatia celui mic?

Reactiile copilului la interdictii

Varsta de incadrare la gradi

Imaginea de ansamblu ( ce va ingrijoreaza ):

Ce anume o ingrijoreaza pe mama?

Ce anume il ingrijoreaza pe tata?

Cum vad ceilalti copilul (bunicul, bunica, prieteni, vecini)?

O lista cu probleme?

Care este cea mai frecventa si care e cea mai importanta dintre probleme pentru dumneavoastra?

Ce simtiti legat de faptul ca copilul dumneavoastra are astfel de probleme?

Cum este afectata viata de cuplu din aceasta perspectiva?

Ce asteptari aveti de la noi?

Ce vreti sa se schimbe in comportamentul copilului dumneavoastra?

A mai urmat si o alta terapie in trecut? Ce fel de terapie a facut , pe ce s-a lucrat?

Sunteti informati privind serviciile pe care noi le oferim ?

Considerati ca mai exista si alte aspecte de mentionat?

V-a fost usor sa completati acest formular?

Ce va fost greu sau a fost neclar?

Psiholog clinician: Mama

Data Semnatura Tata