Model plan de ingrijire

Nevoia Obiective Intervenţii specifice Evaluare

fundamentală

1. A respira şi □Pacientul/a să □măsor și supraveghez respirația de .....X/zi, SaO, Data................

a avea o bună prezinte □ poziţionez adecvat pacientul: □semişezând, □ Obiectiv realizat
circulaţie respirație altele........................... □manifestări
/circulatie □ asigur condiţii de microclimat ameliorate
îmbunătățită în □educ pacientul să nu devină sursă de infecție □ manifestări
termen de □recomand repaus vocal absolut absente
.....ore/zile □ asigur mobilizarea secretiilor prin Obiectiv
□umidificare □hidratare nerealizat
□Altele □nebulizare □tapotament □ manifestări
□drenaj postural □ tuse asistată noi
□ aplic îngrijiri pentru oprirea epistaxisului ........................
□pregătesc psihic/fizic pacientul pentru tehnici(delegate) ........................
□ supraveghez şi îngrijesc specific pacientul după explorări şi ........................
manopere medicale: .......................................................................
□ observ şi notez caracteristicile sputei
□măsor și supraveghez TA, puls,edeme
□asigur și supraveghez regimul alimentar conform evoluţiei sale
□ asigur diminuarea activităţii fizice/repaus absolut
□ poziţionez adecvat pacientul: □semişezând,
□ altele...........................
□ suplinesc nevoile de bază a pacientului
□ supraveghez semnele complicaţiilor
□Pregătesc fizic și psihic
pacientul pentru:
□puncție,
□examen radiologic,
□examen endoscopic
□analize
□administrez O2 pe:
□mască
□sondă.......l/min
□administrez medicația:
□ inhalator
□ parenteral
□ oral și observ efectul acesteia
□ aspir secreţiile traheobronsice
□ permeabilizarea căilor respiratorii superioare
□Pregătesc pacientul pentru investigaţii şi manopere
specifice : ........................................................................................
...................
□ Efectuez □ EKG, □probe de efort,
□altele ......................................................................................
□ montez si supraveghez cateterul venos( branula)
□ recoltez analize de laborator

□ asigur îngrijiri după orice tehnică

□Administ O2 pe:
□ mască
□ sonda........l/min
□Administrez medicația

2. A se □ Pacientul/a să □ identific preferinţele alimentare Data................

alimenta şi aibă la fiecare □cântăresc pacientul…….kg Obiectiv realizat
hidrata masă o alimentație □ajut pacientul în timpul vărsăturilor □manifestări
care să conțină □notez frecvența și caracterele vărsăturilor ameliorate
necesarul de calorii □reduc sau opresc aportul de lichide/ alimente □ manifestări
 recomandat în □încerc administrarea orală de lichide și alimente semilichide absente
termen de........ □educ aparținătorul referitor la modul în care trebuie să se
ore/zile alimenteze pacientul
□ Pacientul/a sa fie □efectuez bilanțul
echilibrat hidric( intrări/ieşiri): .........................................................................
nutriţional/hidric în ..................................
termen de… □ alimentez activ/ pasiv pacientul
ore/zile □ supraveghez şi îngrijesc specific pacientul după explorări şi
manopere
medicale: ..........................................................................................
Pacientul/a .................
□ să-și diminueze Ofer regimul prescris Obiectiv
□ să nu prezinte □ hidric □ hidro-zaharat nerealizat
………… □semilichid □lactat
□grețuri □ lacto- făinos □ manifestări
□vărsături □ hepatic □renal noi
în termen □ cardio-vascular ........................
de.....ore/zile □ diabetic □hipocaloric ........................
□ Pacientul/a să-și □hiposodat
exprime acceptul □ normocaloric
de a bea și mânca □ regim absolut
în termen de □Administrez medicația........................................ în raport cu
…..….ore/zile orarul meselor și observ efectul acesteia
□Institui perfuzii zilnic cu......................................................
□Altele supraveghez și explic pacientului necesitatea acesteia
□ reechilibrez hidroelectrolitic
pacientul...............................................
□ alimentez artificial pacientul :
□ parenteral, □sonda,
□ stoma
□Pregătesc pacientul pentru investigaţii şi manopere
specifice : ........................................................................................
...................
□Altele
3. A elimina □Pacientul/a să □recomand consumul de alimente sau lichide ce favorizează Data................
prezinte tranzit eliminarea în limite fiziologice Ob realizat
intestinal în limite □asigur repaus la pat □manifestări
fiziologice în □ servesc bazinetul ameliorate
termen de....... □ ajut sau mențin tegumentele curate și uscate □ manifestări
ore/zile □asigur îmbrăcăminte curată și comodă absente
□ Pacientul/a să nu □cu tact și blândeţe solicit pacientul să se spele. Ob nerealizat
prezinte semne de □ajut pacientul în efectuarea îngrijirilor igienice □manifestări
deshidratare în □ asigur repaus la pat , stare de confort şi securitate noi
termen □ măsor diureza............ml/24 ore ........................
de.....ore/zile □ cântăresc zilnic pacientul ........................
□ Pacientul/a să □ efectuez bilantul hidric ………………..
prezinte eliminări □ schimb lenjeria de pat și de corp la nevoie
adecvate □ asigur igiena locală
□cantitativ și □ aplic crème de protectie
□calitativ , ale □ respect intimitatea pacientului
□secretiilor □asigur aport lichidian în funcție de bilanţul hidric
vaginale □verific prezența globului vezical
□urinei, în □încerc stimularea evacuării urinare
termen □suprim alimentația pe cale orală
de......ore/zile. □încep rehidratarea orală cu cantități mici de lichide reci oferite
 □Pacientul/a să nu cu lingurița
mai prezinte □menajez psihic și fizic pacientul în timpul
incontinență varsăturilor/expectorației
□ziua sau □ajut pacientul/a să păstreze curată mucoasa bucală
□deloc în □supraveghez şi îngrijesc sonda vezicală permanentă
termen
de….ore/zile Administrarea medicației…………....................... în raport cu
□Pacientul/a să-și orarul meselor și observ efectul acesteia
golescă vezica Institui perfuzii zilnice cu...................................…………
complet la fiecare o supraveghez și explic pacientului necesitatea acesteia.
micțiune în termen □ recoltez produse biologice/patologice
de □ efectuez spălătură
………ore/zile. Vaginală/clisma /spălătura vezicală
Pacientul/a □ efectuez sondaj vezical…….…………ml/24.h
□să-și diminueze □ îngrijesc şi supraveghez stoma/sonda/tuburi de dren
□să nu prezinte □ montez sonda nazogastrică/tub de gaze
……………… □Altele
□expectorație
□vărsături
în termen.…
ore/zile
□Altele
4. A se mişca □ Pacientul/a să □ asigur mediul de securitate Data................
şi a avea o prezinte mobilitate □supraveghez permanent pacientul Obiectiv realizat
bună postură normală în termen □înlătur obiectele contondente □manifestări
de….ore/zile □ mobilizez activ/ pasiv pacientul conform planului de mobilizare ameliorate
□ Pacientul/a sa Ajut pacientul: □ manifestări
prezinte miscări □să aibă tonus muscular păstrat absente Obiectiv
coordonate in □să-și mențină integritatea tegumentelor si a activității articulare nerealizat
………ore/zile □să utilizeze diferite aparate de susținere pentru activitățile □ manifestări
□ Pacientul/a să cotidiene noi
nu mai prezinte □să facă băi calde ........................
edeme în termen □să nu prezinte risc de escare ........................
de…ore/zile □așez pacientul în poziție adecvată:
□ Pacientul/a să-și ...........................................................................................................
exprime acceptul □asigur repausul impus terapeutic
de a îndeplini □ suplinesc nevoile de baza
□ singur □Altele
□ cu ajutor □Administratea medicației ……………...…………………………
activitatea în □observ efectul medicației
termen de… □Pregătesc pacientul pentru investigații.......................................
ore/zile ……………………………………………………
□Altele □Altele
5. A dormi, a □ Pacientul/a □identific cauza problemei: ............................... Data................
se odihni să-și exprime o □ înlătur cauza Obiectiv realizat
stare de bine în Observ şi notez: □manifestări
termen de □funcţiile vitale………………… ameliorate
……ore/zile □calitatea somnului…………….. □ manifestări
□ Pacientul/a să □orarul somnului……………….. absente Obiectiv
doarmă noaptea □perioada somn - odihnă…………… nerealizat
odihnitor…..…h □comportamentul □ manifestări
în termen de pacientului……………………………………….. noi
………ore/zile □gradul de satisfacere a celorlalte nevoi fundamentale ........................
□ Pacientul/a să- și □asigur microclimatul corespunzător, respectând dorinţele ........................
exprime pacientului
 diminuarea □ adaptez îngrijirile la programul de odihnă al pacientului
□epuizării □Altele
□disconfortului în □ Administrez medicația…………..………………………
termen ………………………………………și observ efectul acesteia
de…….ore/zile □Altele
□Altele
6. A se □ Pacientul/a să se □identific capacitatea şi limitele fizice ale pacientului Data................
îmbrăca, poată îmbrăca și □îi acord timp suficient pentru a se îmbrăca și dezbrăca Obiectiv realizat
dezbrăca dezbrăca singur în □efectuez zilnic exerciții de motricitate fină cu pacientul □manifestări
de termen …. □încurajez pacientul ameliorate
….ore/zile □ manifestări
□Pacientul/a să □supraveghez cu ce se îmbracă absente Obiectiv
prezinte interes față □Altele nerealizat
de ținuta □ manifestări
vestimentară în de noi
termen…. ........................
….ore/zile ........................
□Altele

7. A menţine □ Pacientul/a să □monitorizez temperatura şi o notez în foaia de temperatură

temperatura Se afebrilizeze □ aplic comprese reci Data................
corpului în termen de …… □ împachetări reci Obiectiv
ore/zile □ aplic gheață realizat
limite
□ Pacientul/a să □calculez bilanțul ingesta- excreta □manifestări
normale prezinte Servesc pacientul cu cantități : ameliorate
temperatura □ mari de lichide □ manifestări
corporală □ mici de lichide absente
în limite □ încălzesc lent pacientul cu pături Obiectiv
normale în □administrez lichide ușor călduțe nerealizat
termen de …… □ aplic metode fizice de încălzire/ răcire □ manifestări
ore/zile □schimb lenjeria de corp și de pat, la nevoie noi
□asigur microclimatul .......................
□ asigur igiena
□monitorizez temperatura si o notez in foaia de temperatura
□ Administrez
medicația…………………………………………………………
și observ efectul acesteia

□Altele
8. A fi curat, □Pacientul/a să □ evaluez limitele pacientului legate de igienă Data................
îngrijit, de a prezinte □ previn apariţia escarelor Obiectiv
proteja tegumente și □ evaluez zilnic aspectul si localizarea leziunilor realizat
mucoase intacte □în funcție de starea generală a pacientului efectuez/ ajut, conform □manifestări
tegumentele
în termen planului de mobilizare, la ameliorate
şi mucoasele de……….. □baie □ duș □ manifestări
ore/zile □ toaleta pe regiuni absente
□Pacientul/a să □iau măsuri de prevenire a infecțiilor asociate asistenței medicale Obiectiv
participe la □ efectuez pansament si supraveghez caracteristicile nerealizat
îngrijirile sale plagii: ................................................................................................ □ manifestări
de igienă în ........... noi
termen □ajut pacientul să fie echilibrat nutritional, ........................
de…….ore/zile pentru favorizarea cicatrizării leziunilor cutanate ........................
□Pacientul să □ asigur microclimatul respectând intimitatea pacientului
își facă singur □prelevez produse specifice pentru investigații de laborator
îngrijirile de □cruste
 igienă în termen □ puroi
de……ore/zile □fire de păr
□Pacientul să □unghii
își exprime □ îngrijesc şi supraveghez tegumentele peristomale
acceptul
de a îndeplini □Altele
îngrijirile
igienice în
termen de…….
…ore/zile

9. A evita Pacientul/a □ asigur mediu de siguranţă şi de protecţie Data................

pericolele □să își □pregătesc psihic şi fizic pacientul pt orice îngrijire Obiectiv
diminueze □ încurajez pacientul să comunice cu cei din jur, să-și exprime realizat
□să nu mai emoțiile, nevoile, frica, opiniile □manifestări
prezinte, □ explic tehnici de relaxare ameliorate
□anxietate □ evaluez caracteristicile durerii □ manifestări
□durere □ asigur odihna absente
în termen de Obiectiv
………ore/ zile Asigur stimularea cutanată prin: nerealizat
□aplicarea agenților fizici (□ frig □ căldură) □ manifestări
□Pacientul/a să □frecții □ masaj noi
își recâstige □ promovez un concept de sine pozitiv .......................
stima de sine în □încurajez pacientul /a la orice progres obținut .......................
termen de □ implic pacientul/a în efectuarea îngrijirilor sale
………ore/ zile □ favorizez adaptarea pacientului/ei la noul mediu
□ ajut pacientul/a să-și recunoască problema
□Pacientul/a să □ asigur legătura pacientului/a cu familia
prezinte o stare □ iau măsuri sporite de evitare a transmiterii infecțiilor ( □ izolare
de bine din □ respectarea circuitelor
punct de vedere □ măsuri de igienă spitalicească )
psihic în termen □ supraveghez semnele complicațiilor
de ………ore/ □ Administrez medicația..................................................................
zile şi obsev efectul acesteia
□ efectuez imunizări specifice și nespecifice la indicația medicului
□Altele ........................................................................................................
□Altele
10. A Pacientul/a □evaluez capacitatea de comunicare Data................
comunica □ să își □învăt pacientul/a să mențină integritatea Obiectiv realizat
diminueze simțurilor □ văz □ auz □ gust □ miros □manifestări
□ să numai prezinte □ furnizez mijloace de comunicare conform posibilităţilor sale ameliorate
□să învețe să □ ajut pacientul/a să fie echilibrat psihic □manifestări
suplinească □ efectuez exerciții pasive și active pentru prevenirea absente Obiectiv
□tulburările complicațiilor musculare și articulare nerealizat
senzoriale □ajut pacientul/a să se orienteze în timp si spatiu □ manifestări
□tulburările □ sugerez pacientului/ei să țină un jurnal noi
motorii □ îl ajut să -și recunoască capacitațile și preferințele ........................
□tulburările de □ asigur mediul de securitate si protectie ........................
limbaj □ felicit pacientul pt orice progres
□tulburările □dau posibilitatea să-și exprime nevoile,
intelectuale sentimentele, ideile,dorințele, să ia singur decizii
□tulburările □ asigur prezenţa persoanei semnificative
afective □ in timpul îngrijirilor , comunic în permanenţî cu pacientul
în termen de........... comatos
ore/zile □ explorez cu pacientul/ aparţinătorii metodele de ajutor
 □Pacientul/a să nu disponibile
mai prezinte □ Administrez medicația..................................................................
izolare socială în și observ efectul acesteia
termen de........... □pregătesc pacientul/a pentru diverse examinări ale simțurilor și îl
ore/zile îngrijesc după examinare
□Pacientul/a să
prezinte stare de
bine din □Altele
punct de vedere al
comunicării
în termen de...........
ore/zile
□Altele
11. A practica Pacientul/a □ explorez nevoile spirituale ale pacientului Data................
religia □ să numai prezinte □încurajez pacientul/a să-și exprime sentimentele Obiectiv realizat
dificultate de a □ respect valorile/ interdictiile persoanei legate de dieta, tratament □manifestări
acționa după şi manopere medicale ameliorate
credințele și □planific împreună cu el/a activități care să-i dea sentimentul □ manifestări
nevoile sale în utilității. absente Obiectiv
termen de □ îl ajut să-și recapete încrederea în sine nerealizat
........... ore/zile □ ajut pacientul /a să identifice cauza frustrării/culpabilităţii □ manifestări
□Pacientul/a să nu □ asigur prezenţa unui preot conform religiei sale noi
mai prezinte □îl/o asigur de confidenţialitate ........................
dificultate de a □planific împreună cu pacientul/a activități religioase ........................
participa la □ asigur un final demn în faza terminală
activități religioase
în termen de □ Administrez medicația.........................................
........... ore/zile .................................................................................
□Pacientul/a să nu și observ efectul acesteia.
mai prezinte
nelinişte față de
sensul propriei □Altele
existenţe în termen
de.......... ore/zile
□Pacientul să
prezinte stare de
bine în termen
de….…zile
□Altele
12. A fi util Pacientul □ ajut pac. să fie constient de propria sa valoare Data................
□să își □ ajut pac. să identifice motivele comportamentului său Obiectiv realizat
diminueze □ identific cu persoana mecanismele sanatoase de adaptare □manifestări
□să nu prezinte □ ajut pac. să realizeze o perceptie justă a realității ameliorate
□devalorizare □ ajut pac. să se integreze în colectiv □ manifestări
□sentiment de □ îl ajut să-și recapete încrederea și stima de sine absente Obiectiv
neputință □ identific cauza neputinței nerealizat
□dificultate de a-și □ îl ajut să poata realiza și aprecia obiectiv activitățile sale □ manifestări
asuma roluri □îl orientez spre alte activități decât cele anterioare noi
sociale bine în □Altele ........................
termen de….…zile .............
□ Pacientul să nu
mai prezinte
dificultate de a se
realiza bine în
termen de….…zile
 □Pacientul să
prezinte stare de
bine în termen
……..zile
□Altele
13. A se Pacientul □ explorez motivele dezinteresului pt. activităţile recreative Data................
recrea □să-și diminueze □ inventariez cu persoana activităţile pe care le poate îndeplini Obiectiv realizat
□să nu prezinte □ asigur perioade de repaus inainte si dupa activitati □manifestări
□dezinteres □ supraveghez/însoţesc pacientul în sala de recreere/joacă ameliorate
□dificultate □ sugerez pacientului tehnici de relaxare □ manifestări
□incapacitate □asigur o creştere graduală a dificultății activităților absente Obiectiv
□refuzul □ planific împreună cu pacientul activități recreative nerealizat
□acceptul de a □ manifestări
indeplini activități □Administrez medicația…………………………. noi
recreative ................................................................................. ........................
în și observ efectul acesteia ........................
termen.....ore/zile

□Altele
□Altele
14. A învăţa Pacientul/a □ explorez nevoile de cunoaştere ale pacientului
să-şi □ să își □identific cunostintele pacientului despre boala/tratament/regim Data................
gestioneze diminueze de viaţă
□să nu prezinte □ stimulez dorința de cunoaştere Obiectiv realizat
sănătatea
□ignoranță □ planific instruirea în funcţie de nevoile şi capacităţile persoanei, □manifestări
□dificultatea de utilizând materiale didactice concrete ameliorate
a învăța □ verific dacă a înteles corect mesajul transmis și și-a însușit □ manifestări
□refuzul de a corect noile cunoștiințe absente
învăța □ îl ajut să dobândească deprinderi noi Obiectiv
□ cunoștiințe □identific obiceiurile greşite ale pacientului nerealizat
insuficiente în □corectez deprinderile dăunătoare sănătății □ manifestări
termen.....ore/zile □întocmesc programe de recuperare și reeducare a pacienților cu noi
□ Pacientul să deficiențe senzoriale și motorii
prezinte o stare de
bine in termen □Altele
….....ore/zile
□Altele