AVC

Examen neurologic obiectiv

• Psihic : constienta , cooperanta , orientata temporo spatial
• Atitudini particulare : clinostatism cu membrele stg de-a lungul corpului , deviatie oculogira dr
• Miscari involuntare : absente
• Semne de iritatie meningeana : absente
• Ortostatiunea si mersul : nu sunt posibile
• Miscari active segmentare : deficit motor plegic membre stg. ( MRC = 0 ), probe de pareza
pozitive cu miscari active diminuate ca ampl, frecv si forta
• Tonus muscular : hipotonie membre stg.
• Coordonarea : normala la membrele dr.
• R.O.T. diminuate la membrele stg.
• R.C.A. Absente
• R.C.P. flexie dr. , extensie stg.
• R. linie mediana prezente , r. bucal viu
• Sensibilitatea : hemihipoestezie stg.
• Limbaj :greu comprehensibil datorita edentatiei complete , intelege si executa comenzi simple si
complexe , discreta dizartrie
• Praxia : dreptace , normala la membrele dr.
• Nervi cranieni :
• HOL stg., deviatie oculogira dr., RFM prezent bilateral , pupile egal reactive
• coborarea comisurii bucale stg. , stergerea santului naso genian stg=> PFC stg
• dizartrie , tulburari de deglutitie pt lichide discrete, reflexe de fund de gat, deviere lb?

Sintetizand examenul neurologic :

• hemiplegie stg. ( deficit motor , MRC=0 , hipotonie musculara , ROT diminuate , Babinschi
prezent ) , deviatie oculogira dr., HOL stg.
• paralizie n. VII stg. tip central ( stergerea santului naso genian , coborarea comisurii bucale )

Diagnostic topografic

• leziune ( probabil unica ) supratentoriala – deviatie oculogira de partea leziunii , HOL

• topografie vasculara : sistemul carotidian dr. ( ACM , ACP )

Diagnostic topografic

► Astfel, ne aflăm în faţa unei paciente care prezintă hemiplegie stângă însoţită de tulburări de
sensibilitate superficială în hemicorpul de aceeaşi parte.
► Din punct de vedere al diagnosticului topografic, deficitul motor asociat cu pareză facială de tip
central, hemihipoestezie la nivelul hemicorpului şi hemifaciesului, pledează pentru o leziune la
nivelul cortexului sau capsulei interne.
 ► Având în vedere prezenţa unui deficit motor total la nivelul membrelor stângi şi a
hemihipoesteziei la nivelul hemicorpului şi hemifaciesului stângi, opiniem pentru o leziune
localizată la nivelul capsulei interne pe partea dreaptă.

Diagnostic clinic prezumtiv (deficit focal neurologic)

• AVC ischemic in sistemul carotidian

• AVC hemoragic in sistemul carotidian
• PEIC emisferic
• Abces cerebral
• Meningoencefalita

Paraclinic

• Hematologice : HLG , VSH

• Biochimie : glicemie , uree , creatinina , ionograma , TGP , TGO , GGT, colesterol ( HDL , LDL ) ,
trigliceride
• Ts , Tc , INR spontan , trombocite
• Curba temperatura : 37,2 ; 37,5
• Sumar urina +Urocultura+ Antibiograma
• CT cranio cerebral : infarct in teritoriul superficial si profund ACM dr.
• Echo Dopler a. baza gatului + intracranian
• EKG : fibrilatie ariala 100/min
• Echo cord transesofagian
• F.O. : angiopatie hipertensiva std. II
• Ex. med. Interna :

Diagnostic pozitiv
• AVC ischemic aterotrombotic in teritoriul ACM dr.
• Hemiplegie stg.
• HTA aterosclerotica std. III risc inalt
• Fibrilatie atriala permanenta
• ICC NYHA III
• ASC

Dg diferential

- d.p.v. clinic (deficit focal neurologic acut):

- ischemie cerebrala - Accident vascular embolic - vârste mai tinere, în timpul unor
activităţi şi este asociat cu infarcte în teritorii vasculare multiple şi antecedente de afecţiuni
emboligene cu embolii sistemice - boală coronariană (IMA),cardiomiopatii şi endocardiopatii,
boli valvulare, aritmii (FA, Fla), leziuni, defecte, şunturi intracardiace, anomalii cavitare cardiace
(tromb atrial/ventricular), anomalii septale pentru emboliile paradoxale.
Accident vascular trombotic: ATS vaselor mari. În cazul bolilor hematologice (cum sunt
policitemia, trombocitoza, purpura trombocitară trombocitopenică, CID, disproteinemii,
siclemia) şi în cazul stărilor de hipercoagulabilitate sunt necesare următoarele analize: Proteină
 C, S, Antitrombină III, Proteină C activată, Mutaţia factorului V Leiden, D-dimeri, Anticorpi
antifosfolipidici
În cazul suspiciunii de vasculită sunt necesare: HLG, VSH, electroforeza,
imunelectroforeza, AcANCA, iar în cazul suspiciunii de LES – FR, Ac antinucleari, anticorpi anti
ADN-dc, anti-Sm. Totodată, suspicionând un proces trombotic, sunt luate în considerare două
entităţi mai rare care necesită investigare prin angio-IRM: Boala Moyamoya şi Displazia
fibromusculară.

- hemoragie intracerebrala, HSA -prezenta HTA, deficitul neurologic focal brusc instalat,
dar acest diagnostic este infirmat de imaginile CT şi de absenţa unor semne şi simptome cum sunt:
cefalee, vărsături în jet, fotofobie, redoare de ceafă, stare de obnubilare asociată cu agitaţie psiho-
motorie sau debut după un efort fizic sau expunere prelungită la soare.

- tromboza sinusurilor si venelor creierului - sindrom de HIC (cefalee, greţuri, edem

papilar, somnolenţă, obnubilare până la comă) sau crize convulsive focale sau generalizate sau
sindrom de iritaţie meningeană sau sindrom infecţios cu febră, frisoane sau alterarea stării
generale
- proces expansiv intracranian - Deşi simptomatologia unui proces expansiv intracranian
are evoluţie lent progresivă, am luat în considerare posibilitatea existenţei unei degenerări sau
sângerări bruşte intratumorale, în care explorarea neuroimagistică ar fi evidenţiat – formaţiune
tumorală cu edem perilezional, eventual cu deplasarea liniei mediene, iar în caz de necroză – o
imagine circulară hiperdensă înconjurând un centru hipodens cu sau fără hidrocefalie
obstructivă.
- Boală demielinizantă - Simptomatologia nu susţine acest diagnostic deoarece debutul
unei astfel de afecţiuni este rar întânit prin hemiplegie şi mai ales la această vârstă. Examenul
IRM ar evidenţia leziuni multiple şi difuze (plăci) cu morfologie şi vârstă variabilă situate frecvent
periventricular sau subcortical.
- Meningoencefalită - pentru care pledează semnele neurologice de focar, dar absenţa
antecedentelor infecţioase, sindromului febril, semnelor de iritaţie meningeală, semnelor de
hipertensiune intracraniană şi prezenţa markerilor inflamatori în limite normale, exclud această
afecţiune.

d.p.v. al etiopatogeniei AVC ischemic:

 AVC prin mecanism ocluziv:
 Embolic→→Surse cardiace de embolie: tulburare parox de ritm (fara modif. EKG), IMA (EKG),
Endocardita Libman- Sacks ( ETT/ETE), afectiuni valvulare, defecte septale s.a.
→→Sursa arteriala: ateroscleroza crosei aortei (placi>4mm grosime, necesar CT/IRM
toracic), a vaselor de la baza gatului sau intracraniene
 Trombotic→→Macroangiopatia arterelor cu destinatie cerebrala:ATS, ne-ATS (ex. Vasculitele
neinfectiose sau infectiose)
→→Microangiopatia cerebrala ( LES, ATS, lipohialinoza)
→→Tulburari de coagulare (sdr. anticorpilor antifosfolipidici, SN sec. s.a.)
  AVC prin mecanism hemodinamic - scadere critica a perfuziei cerebrale prin: IC, Stenoze
carotidiene, valori modificate ale TA, soc cardiogen etc.

Tratament

Măsuri generale (nursing)

 -masaje + mobilizari la niv. mb. bilateral

 -evitarea complicatiilor de decubit
 -mentinerea unei posturi corecte
 -toaleta riguroasa a tegumentelor
 -regim dietetic hiposodat, hipoproteic, hipoglucidic, hipolipidic
 -hidratare min. 2l lichide/zi (diureza+500ml)
 -evita baile fierbinti

FARMACOLOGIC

• Etiopatogenic
- anticoagulant: initial subcutan cu Fraxiparina, ulterior trecerea pe ACO cronic (Sintrom) sau
antiagregant plachetar
- antiedematos cerebral (Furosemid)
Tratament comorbiditatilor:
- vasoactiv cerebral (Pentoxifilin), neurotrofic ( Cerebrolysin)
- normolipemiant Sortis 20mg/zi
- hipotensor/ antiproteinuric (IECA), tratam antiaritmic
- antibiotic (Norfloxacina, Cefort)
Preventia primara: - evitarea tuturor factorilor agravanti
Preventia secundara:
• antiagragant plachetar – clopidogrel , 75mg , 1cp / zi , permanent
• simvastatin , 40mg , 1cp /zi , 3 luni sub ctrl. TGO , TGP , CPK
Recuperator precoce:
• mobilizari pasive
• fiziokinetoterapie , mobilizari active , electroterapia

Evolutie , Prognostic
• Prognosticul imediat : favorabil
• Prognosticul la distanta : rezervat , datorita : varstei , marimii AVC, comorbiditatilor ( Fi. a. )
• Prognosticul funcţional este rezervat având în vedere deficitul neurologic important (scara 5
Rankin).

Dg diferential d.p.v. al topografiei AVC:

 Infarct in teritoriul ACM r. superf. ( hemiplegie predominant facio-brahiala, hemisindrom
senzitiv, HOL unilaterala- uneori in cadran prin atingerea radiatiilor optice, afazie)
 Infarct in teritoriul A. coroidiene anterioare ( hemiplegie+ hemihipoestezie, HOL unilaterala-
atingerea bandeletei optice sau a CGL)
 Infarct in teritoriul ACP r. principala ( hemianopsie ± afazie fluenta)
 Infarct in teritoriul ACP r. perforante:
- A. talamo-geniculata: tulb. de sensib., sdr. dureros talamic, eventual HOL
 Infarct in teritoriul ACP r. occipitale: hemianopsie maculara, halucinatii vizuale in campul
hemianopsic, alexie, agrafie, anomie la culori, agnozie vizuala±tulb. Memorie
 Sindromul de top de bazilara: tulb. ale constientei, simptome psihotice(agitatie, confuzie,
halucinatii vizuale), deficite ale CV, tulburari ale misc. oculare si ale pupilelor, amnezie, alexie,
fara pareze

Diagnosticul diferential al cecitatii corticale

 Sdr. de top de bazilara
 Atac ischemic unilateral posterior instalat dupa alt accident situat simetric unilateral ±
anosognozie vizuala (sdr. Anton)
 TCC occipitale
 Ischemie bilaterala a retinei ( sdr. de crosa aortica)
 Decomprimarea brusca a unei hidrocefalii
 Cecitate isterica
 Encefalopatia hipertensiva, eclamptica si hipoxic-ischemica
 Meningioame occipitale ale liniei mediane
 Boala Creutzfeldt- Jacob
 Leucoencefalopatia progresiva multifocala
 Infarcte crebrale post- stop cardiac
 Glioame bilaterale