Cãtre: l.S.C.I.R.

În atentia: Serviciul lnspectie Reglementare Domeniul Clasic

Ref.: Înscriere examen de atestare ca personal tehnic de specialitate

Subsemnatul/a .................................................................................., având domiciliul în

Iocalitatea....................................................., str. ............................................. nr..............
bl.........., sc........ et......... ap.........., sector/judeþ ......... . ........................ posesor al B.1/C.l.
seria ............ nr . ................... eliberat de...................................la data ..............................
CNP.................................... tel. .............. . .................................. e-mail...............................
angajat Ia *) ................................................ cu tel/fax/e-mail ................................................
*) ................................................ cu tel/faxte-mail
*) ................................................cu tel/fax/e-mail ................................................
solicit examinarea în vederea atestãrii ca personal tehnic de specialitate:
**) ................................................ ................................................
**) ................................................ ................................................
**) ................................................ ................................................
Atasez la prezenta urmãtoarele documente:
- copia diplomei de studii tehnice;
- curriculum vitae;
- copia documentului care dovedeste vechimea în specialitate; - copia actului de identitate;
- copia documentului(lor) de participare la programul(le) de instruire.

*) Se va compieta denumirea persoanei(Ior) juridice în cadrul careia îi desfãsoarã activitatea

în calitate de personal tehnic de specialitate.
**) Se va completa categoria de personal tehnic de specialitate conform art. 3 din Ordinul
lnspectoruiui de Stat Sef al ISCIR nr. 16512011, pentru aprobarea Metodologiei privind
atestarea personalului tehnic de specialitate în domeniul ISCIR, cu modificãrile si completãrile
ulterioare.
Data ...............................
Semnãtura ...............................

Notã: La data susþinerii examenului candidatul trebuie sã fie în posesia datelor necesare în
vederea întocmirii facturii fiscale (Nr. înmatric. în Reg. Comertului, CUI/CIF, Cont IBAN,
Banca)