Numele şi prenumele elevului: …………………..…………………………………….…
Data naşterii elevului: ……….…………. Localitatea naşterii: ….……………………… CNP ………………………………….…. Nr.tel. elev …………..…………………..…. Domiciliul: Loc. …….…………….….. Str ………….……………………… Nr…….... Numele şi prenumele tatălui: …………………………………………………………….. Nr. tel. tata ………………….………..... Profesia ………………………………………. Numele şi prenumele mamei: .…………………..……………………………………….. Nr.tel.mama …………….....………… .. Profesia ………………………………………. Fraţi: nume …………………………………vârsta … ani, ocupaţia ……………………. nume …………………………………vârsta … ani, ocupaţia ……………………. nume …………………………………vârsta … ani, ocupaţia ……………………. Condiţii materiale: f.bune bune proaste f.proaste Climat familial: f.bun bun prost f.prost Medic de familie: ……………………...…………………….. Ne.tel……………………. Antecedente medicale: …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… Părinţi plecaţi ȋn străinătate (care din ei, unde?) …………………………………………. Probleme personale (orice tip de probleme care ar trebui cunoscute de către diriginte sau profesori): ………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………….....…… …………………………………………………………………………….……………… Opţiunea şcolară: ………………………………………………………………………… Opţiunea profesională: ……………………………………………………………………