Metode de testare in

optometrie 1
Noțiuni introductive
• Refractometria este o metodă de testare fizică a proprietăților unei
substanțe prin măsurarea indicelui de refracție. Indicele de refracție
este măsurat cu ajutorul refractometrelor. Indicele de refracție poate
fi folosit pentru identificarea unei anumite substanțe sau pentru
verificarea purității substanțelor. Refractometria se bazează pe
fenomenul de refracție. Refracția reprezintă schimbarea direcției de
propagare a undelor (indiferent de natura lor, mecanică sau
electromagnetică) la limita dintre două medii cu proprietăți diferite.
Refracția depinde de lungimea de undă și de proprietățile fizico-
chimice ale mediilor pe care le traversează unda.
Noțiuni introductive
• În ceea ce privește radiația electromagnetică, viteza de propagare a
acesteia depinde de proprietățile mediului, în vid aceasta propagându-se
cu 299.792.458 m/s. În cazul în care mediul este același, prin modificarea
unor proprietăți ale acestuia (densitatea), viteza luminii poate să sufere
modificări. Creșterea densității mediului de propagare (compresia gazelor,
creșterea concentrației unei substanțe într-o soluție) conduce, de regulă, la
micșorarea vitezei luminii. În cazul în care se compară medii diferite,
această dependență dintre viteza luminii și densitate nu este întotdeauna
valabilă. De exemplu, în cea mai densă sticlă cunoscută (ρ = 8,0 g/cm3)
viteza luminii are valoarea de aproximativ 158∙106 m/s, în timp ce în
diamant (ρ = 3,5 g/cm3) este de aproximativ 124∙106 m/s. Deci, în ciuda
faptului că, sticla are o densitate mai mare, viteza luminii este mai puțin
atenuată față de diamantul cu densitate mai mică.
Noțiuni introductive

• Refracția luminii este o consecință a principiului formulat de Pierre de Fermat2 care

afirma că lumina urmează întotdeauna acele căi care îi permit să parcurgă distanța, dintr-
un punct în altul, în cel mai scurt timp. Dar, din punct de vedere cantitativ, refracția a fost
descrisă de legea lui Snellius. Acesta a măsurat și a catalogat unghiuri de incidență și de
refracție pentru multe substanțe, ceea ce i-a permis să găsească o ecuație care să descrie
fenomenul de refracție la limita de separație dintre cele două medii implicate:
• 𝑠𝑖𝑛(𝛼)/𝑠𝑖𝑛(𝛽)=𝑛 1,2
• Această ecuație, însă, necesita pentru fiecare pereche de substanțe, valori experimentale
care să descrie proprietățile de refracție la limita de separație (notată n1,2). Analizând
datele, Snellius a constatat că dacă se cunoaște caracteristica constantei pentru limita de
separație a substanțelor A și B (nA,B) și pe cea a limitei dintre substanțele B și C (nB,C),
atunci se poate calcula caracteristica constantei pentru limita de separație dintre A și C
(nA,C) după următoarea relație:
• 𝑛 𝐴,𝐶=𝑛 𝐴,𝐵∙𝑛 𝐵,𝐶
REFRACŢIA LUMINII
Unghiul critic (limită)
• Unghiul critic (limită) reprezintă unghiul incident în care lumina în loc
să se propage de partea cealaltă a limitei de separație se refractă în
așa fel încât aceasta se propagă paralel cu limita de separație dintre
cele două medii. În cazul unor unghiuri de incidență mai mici, razele
traversează limita de cealaltă parte, iar în cazul unor unghiuri mai
mari, lumina se reflectă. Unghiul critic este ușor de calculat dacă se
cunosc indicii de refracție a ambelor medii. În situația acestui caz
particular unghiul de refracție are valoarea de 90°.
• Din acest punct de vedere, construcția refractometrelor se bazează pe
detectarea unghiului critic, practic, aceste dispozitive măsoară unghiul
la care apare limita dintre zona întunecată și cea luminată, fenomen
produs de unghiul critic
Unghiul critic (limită)
• Deoarece indicele de refracție al blocului optic (ng) este cunoscut, cel
al probei poate fi calculat folosind relația:
REFRACTOMETRUL ABBÉ
• Acest aparat, conceput în 1869, a fost primul dispozitiv de acest fel oferit
spre comercializare (1881). Designul constructiv a fost atât de practic încât
după 144 de ani este încă folosit și transpus în noi dispozitive ce sunt
destinate măsurării indicelui de refracție.
• Acest refractometru se bazează pe măsurarea unghiului critic . Proba de
analizat este pusă între două prisme (de iluminare și de măsurare). Lumina
pătrunde prin prisma de iluminare, se refractă la un unghi critic la baza
suprafeței prismei de măsurare și cu ajutorul lunetei să măsoară poziția
limitei dintre zona întunecată și cea luminată. Suprafața prismei de
iluminare este mată ceea ce permite luminii să pătrundă în proba de
analizat sub toate unghiurile posibile, incluzându-l și pe cel paralel cu
suprafața. Dacă sursa de lumină nu este monocromatică, lumina manifestă
dispersie și limita de separare dintre cele două zone devine cețoasă cu
irizații multicolore, situație în care nu se pot face măsurători.
REFRACTOMETRUL ABBÉ
REFRACTOMETRUL ABBÉ
• Versiunile specializate ale refractometrului au două scale, una pentru
indicele de refracție, cealaltă, după caz, în procente (concentrație)
pentru o anume substanță.
• Măsurătorile cu ABBÉ se fac prin pipetarea unei cantități mici din
soluția de analizat între cele două prisme. Mai întâi, cu ajutorul
obiectivului din dreapta se clarifică și se ajustează limita de separație
astfel încât să intersecteze centrul unui reticul, iar când această
operație este încheiată, cu ajutorul obiectivului din stânga se citește
indicele de refracție sau, după caz, concentrația substanței.
Refractometrul măsoară cu o acuratețe de 4 zecimale. Pentru ca
citirea să fie precisă, proba trebuie să aibă o temperatură constantă,
de regulă ea se termostatează.
REFRACTOMETRIA ÎN OPTOMETRIE
• Refractometria se ocupă cu determinarea performanţelor optice ale
sistemului vizual şi recomandarea mijloacelor de ameliorare a
acestora la nivel convenabil efortului vizual.
• Metodele utilizate se pot clasifica în subiective şi obiective
REFRACTOMETRIA ÎN OPTOMETRIE
• În metodele obiective, se utilizează lumina difuzată de retină în afara
ochiului, care este recepţionată cu ajutorul a diverse aparate de către
observator, acesta evaluând unele caracteristici ale sistemului optic al
subiectului fără participarea acestuia.
• În metodele subiective, lumina pătrunde în ochi realizând pe retină
imagini a căror calitate este apreciată chiar de subiect. La metodele
subiective, subiectul apreciază netitatea imaginilor de pe retină,
evaluată prin acuitate.
ACUITATEA VIZUALĂ
• Acuitatea vizuală reprezintă o informaţie despre agerimea/claritatea
vederii, legată în special de calitatea imaginilor (care este dependentă
de precizia focalizării pe retină), sensibilitatea elementelor nervoase,
precum şi facultatea interpretativă a creierului.
Optotipuri
• În 1862, Herman Snellen publică tipuri speciale, pe care le-a denumit
„optotipuri” introducând o măsură fizică standard pentru reproducerea
modelului folosit la testare.
• Snellen a definit „vederea standard” ca fiind abilitatea de a recunoaşte unul
din optotipurile sale atunci când este privit sub un unghi de 5 minute de
arc. Deoarece este convenabil, din punct de vedere psihologic, să se
opereze cu valori unitare pentru pacientul standard s-a introdus conceptul
de „unghi de vedere”, egal cu unghiul geometric sub care este privit
obiectul, împărţit prin 5 minute de arc.
• Optotipul poate fi recunoscut de un pacient standard, dacă acesta îl vede
separat de un unghi de vedere de 1 minut de arc (5 grade pt pacient/5
grade de referinta=1grad vedere).
Optotipuri
• Deoarece este incomodă utilizarea unor marimi unghiulare în practică
de către oftalmologi, s-a preferat să se utilizeze distanţe. Optotestul
are o dimensiune (înălţime h) calculată astfel încât să fie observat sub
un unghi de vedere de 1 minut de arc (unghi geometric de 5 minute
de arc) dacă este plasat la o distanţă D faţă de pacient.
 2*  
h = D * tg  5 min ute  
 360grade* 60 min ute 

 2*  
h = D *  5 min ute  
 360grade* 60 min ute 
ACUITATEA VIZUALĂ
• Acuitatea poate fi determinată fie ca raport al unghiului real sub care
se vede optotestul împărţit la 5minute de arc (valoarea de referinţă)
dar, ţinând cont de expresia de mai sus, poate fi determinată şi ca
raport dintre distanţa la care pacientul de referinţă vede optotestul
fără acomodare şi distanţa la care un pacient de referinţă vede ca şi
pacientul testat fără acomodare.
• Optotestele au fost proiectate astfel încât această distanţă la care
pacientul de referinţă vede optotestul fără acomodare este de 20
picioare (6 metri).
20 ( picioare )
Acc =
Dis tan ta D ( picioare )
ACUITATEA VIZUALĂ
• Monoye a propus înlocuirea notaţiei fracţionate a lui Snellen cu
echivalentul său zecimal (ex. 20/40=0,5; 6/12=0,5; 5/10=0,5). Notarea
zecimală simplifică compararea valorilor acuităţii vizuale, indiferent de
distanţa de măsurare de referinţă.
ACUITATEA VIZUALĂ
• În 1888, Edmund Landolt a propus simbolul „Landolt
C”, un simbol care are un singur element de detaliu şi
variază doar ca orientare. Simbolul, de forma unui inel
rupt (întrerupt), seamănă cu litera C, şi este plasat într-
o reţea de 5x5 elemente. La notarea 20 / 20 optotipul
are 5 minute de arc pentru deschidere (deci o
deschidere ce măsoară 1 minut de arc de vedere) şi
poate fi orientat în sus, în jos, în stânga sau în dreapta.
Această propunere a lui Landolt s-a bazat pe faptul că
nu toate optotipurile lui Snellen erau la fel de uşor de
recunoscut. Modelul lui Landolt este simbolul preferat
de măsurare a acuităţii vizuale în experimentele de
laborator.
• Hugh Taylor s-a folosit de aceste principii pentru un
model special pentru analfabeţi – „Tumbling E”, pe care
l-a utilizat pentru a măsura acuitatea vizuală la
aborigenii australieni. În prezent, se utilizează pentru
persoanele analfabete.
Fiziologia acuităţii vizuale
• Pentru a vedea un detaliu, sistemul optic al ochiului trebuie să
proiecteze o imagine focalizată pe fovee (regiunea cea mai sensibilă
din aria maculară, având cea mai mare densitate de fotoreceptori,
deci având cea mai bună rezoluţie şi sensibilitate la culoare).
Acuitatea şi vederea în culori, deşi sunt realizate de aceleaşi celule,
sunt funcţiuni fiziologice diferite care nu relaţionează. Ele pot fi
afectate în mod independent.
• Cortexul vizual este o parte a cortexului cerebral aflat în partea
posterioară a creierului (occipital), parte responsabilă de procesarea
stimulilor vizuali. Partea centrală a imaginii, de aprox. 10 , reprezintă
cel puţin 60% din cortexul vizual. Mulţi dintre aceşti neuroni sunt
direct implicaţi în procesarea acuităţii vizuale.
Fiziologia acuităţii vizuale
• Lumina călătoreşte de la obiect la fovee printr-o cale imaginară
denumită axa vizuală. Ţesuturile şi structurile ochiului care sunt în axa
vizuală afectează calitatea imaginii. Aceste structuri sunt: filmul
lacrimal, corneea, camera anterioară, pupila, corpul vitros şi retina.
Partea posterioară a retinei, numită epiteliul pigmentului retinal, este
responsabilă, printre altele, de absorbirea luminii care trece prin
retină pentru a nu atinge alte părţi ale retinei. Acest epiteliu are o
funcţie vitală, aceea de a recicla substanţele chimice utilizate în
detectarea fotonilor. Dacă este afectat în vreun fel şi nu îşi realizează
funcţia de curăţare, rezultă orbirea.
Modalităţi de exprimare a acuităţii vizuale
• Acuitatea vizuală este măsurată în general în funcţie de mărimea
literelor modelului Snellen sau mărimea altor simboluri, cum ar fi
simbolul Landolt C. În unele ţări, acuitatea se exprimă sub forma unei
fracţii, iar în altele sub forma unui număr zecimal.
• Astfel, dacă se foloseşte piciorul ca unitate de măsură, acuitatea se
exprimă ca 20/20. Utilizând sistemul metric, acuitatea vizuală se
exprimă ca 6/6. Vederea 6/6 este echivalentă cu vederea 20/20. În
sistemul zecimal, acuitatea este definită ca valoarea mărimii unui gol
(măsurat în minute de arc) al celui mai mic simbol Landolt C care
poate fi identificat raportată la cea standard. Valoarea 1.0 este egală
cu valoarea 20/20.
Modalităţi de exprimare a acuităţii vizuale
• Scala LogMAR este o altă scală utilizată şi se exprimă ca logaritm al
unghiului minim de rezoluţie. Scala LogMAR converteşte scala
geometrică a modelului clasic la o scală lineară. Ea măsoară pierderea
acuităţii vizuale; valorile pozitive indică o pierdere a vederii, în timp
ce valorile negative denotă o acuitate vizuală normală sau chiar mai
bună. Scala LogMAR este însă rareori utilizată clinic; se foloseşte mai
mult la calcule statistice.
Modalităţi de exprimare a acuităţii vizuale
• O acuitate vizuală de 20/20 înseamnă că o persoană poate vedea în
detaliu de la 20 de picioare distanţă, la fel precum ar vedea o
persoană cu vedere normală de la 20 de picioare distanţă. Dacă
persoana ar avea o acuitate de 20/40, se înţelege că el ar vedea în
detaliu de la 20 de picioare distanţă, la fel cum ar vedea o persoană
cu vedere normală de la 40 de picioare distanţă. Este posibil să ai o
vedere superioară lui 20/20 (1,00). Acuitatea vizuală maximă a
ochiului omenesc, fără ajutor, se află în jurul valorii de 20/10 (6/3;
2,00). Unele păsări, cum ar fi şoimul, au acuitatea vizuală în jurul
valorii de 20/2, astfel vederea lor fiind mult mai bună decât cea a
omului.
 Test Definiţie
Numărarea degetelorAbilitatea de a număra degetele la o anumită
distanţă
Modalităţi
Mişcarea mâinii Abilitatea de a distinge dacă o mână se mişcă
de exprimare sau nu în faţa pacientului
a acuităţii Percepţia luminii Abilitatea de a distinge dacă ochiul percepe
vizuale orice fel de lumină
Nici o percepţie a Inabilitatea de a vedea lumina – orbire totală
luminii

• Când acuitatea vizuală este sub cel mai mare optotip din model, fie modelul
este deplasat mai aproape de pacient, fie pacientul se mută mai aproape de
model, până când îl poate citi. Odată ce a reuşit să îl citească, se notează
mărimea literei şi distanţa. Dacă pacientul nu este capabil să citească
modelul indiferent de distanţă, acesta va fi testat după cum urmează:
Modalităţi de exprimare a acuităţii vizuale
• Mulţi oameni au unul dintre ochi cu o acuitate vizuală superioară
celuilalt. Dacă o persoană nu poate obţine o acuitate de 20/200
(6/60; 0,1), chiar şi cu ajutorul celor mai buni ochelari, atunci
persoana respectivă este considerată oarbă. De asemenea, persoana
care are un câmp vizual mai îngust de 20 de grade este considerată
oarbă.
Măsurarea acuităţii vizuale
• Acuitatea vizuală se măsoară în mod normal monocular, cu ajutorul unui model optotip pentru vederea la
distanţă, un alt model optotip pentru vederea de aproape şi un ocluzor pentru acoperirea ochiului care nu
este testat. Paşii pentru măsurarea acuităţii vizuale sunt următorii:
1. Plasaţi modelul la 20 de picioare distanţă (sau 6 metri) şi asiguraţi o iluminare pe suprafaţa lui de 480lux.
2. Dacă pacientul poartă ochelari, atunci testarea se face folosindu-i.
3. Plasaţi ocluzorul în dreptul ochiului care nu e testat. Primul ochi evaluat este acela care se crede a avea o
vedere mai slabă sau acela cu care pacientul afirmă că vede mai slab.
4. Începeţi arătând pacientului optotipurile mari şi continuaţi cu cele mai mici. Pacientul trebuie să le
identifice pe fiecare în parte şi să le comunice examinatorului.
5. Dacă măsurătoarea se reduce sub 20/20, atunci ar trebui făcut testul cu ajutorul unei găuri mici şi
înregistrată acuitatea vizuală. Ambele măsurători, cu şi fără această gaură mică, trebuie înregistrate.
6. Schimbaţi ocluzorul la celălalt ochi şi procedaţi la fel ca şi la primul ochi.
7. După ce au fost evaluaţi ambii ochi pentru vederea la distanţă, urmează evaluarea acuităţii vizuale pentru
vederea de aproape. Plasaţi un model Snellen modificat pentru vederea de aproape la 40 cm distanţă.
Apoi repetaţi testul de mai sus.
Măsurarea acuităţii vizuale
• După ce se măsoară acuitatea vizuală monoculară pentru fiecare ochi
în parte, va fi măsurată acuitatea vizuală binoculară, deoarece poate fi
mai bună decât cea monoculară, dacă la nivel cerebral se prelucrează
cele 2 imagini şi se obţine o imagine mai bună decât monocular, dar
sunt şi situaţii când acuitatea vizuală binoculară este mai slabă decât
cea monoculară.
Consideraţii privind măsurarea acuităţii
vizuale
• Măsurarea acuităţii vizuale implică mai mult decât capacitatea de a vedea
optotipurile. Pacientul trebuie să fie cooperant, să înţeleagă optotipurile,
să fie capabil să comunice cu examinatorul. Dacă vreunul din aceşti factori
lipseşte, atunci măsurătorile nu vor reprezenta acuitatea vizuală reală a
pacientului.
• Acuitatea vizuală este un test subiectiv. Dacă pacientul are vreo problemă,
este bolnav, nu poate să coopereze, oricare din aceşti factori pot face
măsurarea acuităţii vizuale mai rea decât este. Pacienţii care nu ştiu să
citescă, vor fi înregistraţi ca având o acuitate vizuală foarte scăzută dacă nu
se cunoşte acest lucru.
• Variabile cum sunt dimensiunea pupilei, adaptarea luminii de fond, durata
prezentării, tipurile de optotipuri folosite, efectele de interacţiune cu
contururile vizuale adiacente, toate acestea pot afecta măsurarea acuităţii
vizuale.
Vederea „normală”
• Acuitatea vizuală depinde de cât de precis şi exact este lumina focalizată pe
retină, de integritatea elementelor neuraleale ochiului şi de facultatea
interpretativă a creierului. Acuitatea vizuală „normală” este considerată a fi
asa cum a definit-o Snellen: abilitatea de a recunoaşte un optotip atunci
când este privit sub un unghi de 5 minute de arc, adică conform modelului
lui Snellen 20/20 (sau 6/6, sau 1,00 zecimal sau 0,0 logMAR). La oameni,
acuitatea maximă a unui ochi sănătos, emetrop este de aprox. de la 20/16
la 20/12. Deci, este incorect a ne referi la acuitatea vizuală 20/20 ca fiind
vederea “perfectă”. 20/20 este acuitatea vizuală necesară pentru a distinge
două puncte separate de 1 minut de arc de vedere. Semnificaţia
standardului 20/20 poate fi cel mai bine considerată ca fiind limita de jos a
acuităţii vizuale normale. Cănd se foloseşte pe post de test, pacienţii care
ajung la acest nivel nu mai au nevoie de alte investigaţii, chiar dacă
acuitatea vizuală medie a unui ochi sănătos este 20/16 sau 20/12.
Vederea „normală”
• Unii oameni, deşi pot suferi de alte probleme vizuale, cum ar fi
nedistingerea culorilor, reducerea contrastului sau inabilitatea de a
urmări obiecte care se mişcă repede, pot avea o acuitate vizuală
normală. O acuitate vizuală normală este necesară dar nu
suficientăpentru o vedere normală. Motivul pentru care testul de
acuitate vizuală este folosit pe scară mare este acela că acest test
corespunde foarte bine cu activităţile normale pe care le poate face o
persoană şi astfel, se evaluează modul în care aceasta le poate face.
Astigmatismul
• Astigmatismul este cea mai comună problemă de vedere. Este un
defect de vedere cauzat de forma neregulată a corneei (astigmatism
corneeal). Uneori, astigmatismul este rezultatul formei neregulate a
cristalinului – acesta numindu-se astigmatism lenticular.Cel mai des
întâlnit însă este astigmatismul corneeal. Corneea, în loc să aibă
forma unei sfere, este elipsoidală şi reduce astfel abilitatea corneei de
a focaliza lumina.
• Astigmatismul este o eroare de refracţie a ochiului, în care există o
diferenţă a puterii de refracţie în diverse plane ce conţin axa vizuală a
ochiului. Adică ochiul are puncte de focalizare diferite în planuri
diferite. De exemplu, imaginea poate fi clar focalizată pe retină în plan
orizontal, însă în plan verticaleste focalizată în faţa retinei.
Astigmatismul
• Dacă imagine aunei surse de lumină îndepărtate, formată în focarul-
obiect al ochiului, are o formă sferică în cazul ochiului normal, în cazul
astigmatismului va apărea o imagine sub forma a două linii în planele
focale (planele de puteri maximă, respectiv minimă a ochiului),
datorită refracţiei diferite a razelor de lumină în cele două plane. Cu
cât cele două imagini sunt mai îndepărtate una de alta, cu atât
gravitatea astigmatismului e mai mare.
Astigmatismul
• Sunt forme regulate de astigmatism, când cele două imagini virtuale
formate pe retină formează un unghi de 90°, şi forme neregulate de
astigmatism, când imaginile formează un unghi diferit de 90° (sunt
aşezate oblic una faţă de alta).
• În mod normal, astigmatismul este ereditar, mulţi oameni se nasc cu o
asemenea formă a corneei. Dar astigmatismul poate rezulta şi din alte
cauze, cum ar fi o rănire a ochiului, anumite tipuri de chirurgie sau
mai poate rezulta şi de la keratoconus (boala care cauzează subţierea
graduală a corneei).
• Astigmatismul poate fi corectat cu ajutorul ochelarilor, lentilelor de
contact sau chirurgiei refractive.
Astigmatismul
• Pentru a determina existenţa astigmatismului şi a cuantifica axele acestuia, există
mai multe teste folosite de oftalmologi în timpul examinării oculare. Modelul
Snellen poate releva iniţial o acuitate vizuală scăzută. Keratometrul se poate folosi
pentru a măsura curbarea meridianelor pe suprafaţa corneei. Topografia poate fi,
de asemenea, folosită pentru a obţine o reprezentare mai exactă a formei
corneei. Retinoscopia poate furniza o estimare obiectivă a erorilor de refracţie ale
ochiului, iar utilizarea cilindrilor încrucişaţi Jackson într-un foropter poate fi
folosită pentru a rafina aceste măsurători.
• Pentru a determina astigmatismul regulat se utilizează metoda fantei (Donders).
Se izolează un fascicul plan de raze printr-o fantă de 1 mm lăţime, aşezată
diametral în faţa pupilei subiectului, rotindu-se lent fanta. Pentru două poziţii
unghiulare ale acestei fante, fasciculul se refractă ca şi cum ochiul ar avea numai
suprafeţe sferice de revoluţie şi poate fi corectat numai cu lentile sferice. Se caută
prin tatonare aceste poziţii (coincid cu meridianele principale ale ochiului) şi se
determină puterile lentilelor sferice de corecţie. Diferenţa acestor puteri este
diferenţa astigmatică.
Metoda cadranului lui Parent
• Metoda cadranului lui Parent – pacientul priveşte un ecran pe care sunt
desenate raze negre pe fond alb. Testul foloseşte următoarea proprietate:
dreapta perpendiculară pe meridianul cel mai puţin ametrop va fi văzută
mai clar.
• Subiectul este aşezat la 5 m şi i se cere să spună dacă vede toate razele
cadranului lui Parent la fel de nete (miopul va trebui să poarte ochelari).
Dacă razele nu sunt văzute toate la fel de clar, se caută să se facă clare
privind printr-o lentilă cilindrică cu axa îndreptată în direcţia meridianului
principal de putere minimă.
• În cazul astigmatismului hiperopic sau mixt, dacă punerea la punct se face
pe cercul de difuzie minimă, o valoare Vb va corespunde unui astigmatism
de 2 ori mai mare decât ametropia R. Ametropia R se calculează cu formula
R=0,25/Vb.
Metoda cadranului lui Parent
• Metoda cadranului lui Parent – pacientul priveşte un ecran pe care sunt
desenate raze negre pe fond alb. Testul foloseşte următoarea proprietate:
dreapta perpendiculară pe meridianul cel mai puţin ametrop va fi văzută
mai clar.
• Subiectul este aşezat la 5 m şi i se cere să spună dacă vede toate razele
cadranului lui Parent la fel de nete (miopul va trebui să poarte ochelari).
Dacă razele nu sunt văzute toate la fel de clar, se caută să se facă clare
privind printr-o lentilă cilindrică cu axa îndreptată în direcţia meridianului
principal de putere minimă.
• În cazul astigmatismului hiperopic sau mixt, dacă punerea la punct se face
pe cercul de difuzie minimă, o valoare Vb va corespunde unui astigmatism
de 2 ori mai mare decât ametropia R. Ametropia R se calculează cu formula
R=0,25/Vb.
Metoda cadranului lui Parent
• O altă metodă de determinare a astigmatismului este metoda ceţei.
Se transformă astigmatismul de orice fel în astigmatism miopic, cu
ajutorul unei lentile sferice (+4, +8 dpt). Întreg testul apare neclar. Se
micşorează progresiv puterea lentilei şi se atenuează ceaţa până când
se obţine aproape un astigmatism miopic simplu. Practic, schimbarea
lentilelor se opreşte când se obţine o acuitate de 0,6-0,7. În acest
moment, focala posterioară este aproape de retină, iar cu testul de
astigmatism se recunoaşte direcţia dreptelor care se văd cel mai clar,
ceea ce determină meridianele principale. Dacă subiectul are
astigmatism miopic compus, o lentilă divergentă îl va aduce în stadiul
dorit, dar trebuie avut grijă să nu se producă astigmatism mixt,
deoarece acomodarea ar falsifica rezultatele.
Metoda cadranului lui Parent
• Se aşează apoi în faţa ochiului, pe lângă lentila sferică, un cilindru
concav (negativ) cu axa perpendiculară pe direcţia de claritate
maximă. Focala anterioară se apropie de retină, cealaltă rămâne fixă.
Se măreşte progresiv puterea cilindrului, până la identitate de aspect
a testului în toate direcţiile. Astigmatismul este corectat şi subiectul
transformat în miop simplu fără astigmatism. Se modifică uşor
corecţia sferică pentru a transforma miopul în emetrop, căutând să se
obţină o acuitate maximă. Se verifică apoi din nou astigmatismul şi, la
nevoie, se aduc modificări cilindrilor (în timpul operaţiunilor, capul
trebuie menţinut drept).
Alte teste astigmatism
• TestulRaubitschok – constă din două parabole simetrice în raport cu o
direcţie meridiană. Testul apare cu liniile la fel de negre, dacă axa de
simetrie a testului coincide cu o secţiune principală a ochiului
astigmat (în practică, se roteşte testul până când se obţine această
condiţie). Pentru a determina corecţia, se adaugă lentile sferice
negative, cu pas de -0,25 dpt., până când mirele devin clare. Cilindrul
corector este egal cu diferenţa puterilor între cele două plane
principale.
• Urmează apoi să se facă verificarea binoculară
Alte teste astigmatism
• Cilindrul încrucişat este o lentilă cu puteri de +0,25 dpt. şi -0,25 dpt. în cele
două secţiuni principale (sau +0,5 şi -0,5dpt). Lentila trebuie să poată fi
rotită în jurul unei axe, aşezată în planul axelor cilindrului, făcând 45 cu
acestea. Cu ajutorul cilindrului încrucişat, un emetrop este transformat în
astigmat mixt de 0,5 dpt. sau 1 dpt., prin simpla rotaţie a aparatului, fără a
se schimba orientarea axelor. Pentru a verifica dacă cilindrul prescris are
putere exactă, se suprapune cilindrul încrucişat, făcând să coincidă axa sa
concavă cu axa concavă a corecţiei. Privind tabloul cu optotipuri, se
compară acuitatea obţinută în această poziţie şi după ce cilindrul a fost
rotit. Literele trebuie să apară la fel de clare (sau neclare). Dacă erau mai
neclare în prima poziţie, trebuia micşorată puterea cilindrului concav, în caz
contrar trebuie mărită. Pentru verificarea poziţiei axei cilindrului, se aşează
cilindrul încrucişat la 45 faţă de orientarea ce o avea în încercarea
precedentă. Testele trebuie să apară la fel de neclare în cele două poziţii ale
cilindrului încrucişat.
Alte teste astigmatism
• O altă metodă de utilizare a cilindrului încrucişat este următoarea: folosind
tabloul de optotipuri cu cercuri, se determină cea mai bună corecţie
sferică. Dacă acuitatea este mai bună de 0,5 dpt. se foloseşte cilindrul
încrucişat de 0,25 dpt., altfel se preferă cel de 0,5 dpt. Se pune aparatul în
diverse poziţii – 0, 90 şi dacă nu se obţine o modificare de netitate,
înseamnă că ochiul nu are astigmatism. Dacă se constată diferenţe, se
adaugă cilindrul de -0,5 dpt. cu axa în direcţia axei cilindrului negativ al
cilindrului încrucişat, care dă cea mai bună imagine (acuitate). Dacă
acuitatea nu se modifică, poziţia cilindrului este cea mai bună; dacă
acuitatea se modifică, se schimbă poziţia ansamblului prin retuşuri
succesive, până se obţine egalitate de netitate. Astfel se determină poziţia
axei cilindrului. Se deplasează cilindrul încrucişat şi se modifică puterea
cilindrului corector, până se obţine egalitate de netitate în cele 2 prezentări
ale cilindrului încrucişat. Se obţine astfel puterea cilindrului (diferenţa
astigmatică).
Verificare corecţiei
• Metoda variaţiei corecţiei - după determinare corecţiei, se adaugă o lentilă de -
0,25 dpt. Liniile testelor trebuie să se păstreze la fel de nete. Dacă puterea sferică
este bine aleasă, adăugând +0,25 dpt., acuitatea trebuie să scadă uşor, iar dacă se
adaugă -0,25 dpt., acuitatea trebuie să rămână neschimbată.
• Testul bicolor – subiectul priveşte o suprafaţă iluminată din spate cu două zone
alăturate, una colorată în roşu şi cealalaltă în verde; pe ambele suprafeţe sunt
scrise nişte litere. Cele două zone trebuie să aibă luminanţe egale. Linia de
separaţie dintre ele este verticală. Un emetrop vede literele de la o distanţă de 5
metri la fel de nete şi pe roşu, şi pe verde. Dacă pacientul vede mai clar pe roşu,
atunci este miop şi se adaugă corecţie din -0,25 în -0,25 dpt., până când cele două
zone se egalează ca netitate. Dacă pacientul vede mai clar pe verde, atunci este
hipermetrop şi se adaugă corecţie din +0,25 în +0,25 dpt. pentru a egala netitatea
imaginii în ambele zone.
Alte teste - Testarea sensibilităţii la contrast
• Importanţa măsurării sensibilităţii la contrast a fost evidenţiată pentru prima dată de Campbell şi
echipa sa la începutul anilor 60. Din păcate, deşi metoda este de o reală importanţă pentru
înţelegerea vederii a fost doar puţin aplicată în practica clinică optometrică. Unele din cauzele
posibile sunt necesitatea unui timp de testare ridicat, al unui personal specializat şi unui
echipament complicat şi scump.
• Principial, metoda constă în măsurarea răspunsului vizual la reţele de imagini tip undă
sinusoidală.
• Pacientul priveşte o reţea cu o anumită frecvenţă spaţială (pas) şi se ajustează contrastul până
când nu se mai pot distinge liniile. Se memorează contrastul pentru frecvenţa respectivă. Testarea
se repetă pentru diverse frecvenţe spaţiale, recomandat minim 5. Se va obţine o curbă (funcţia de
sensibilitate la contrast) reprezentată în coordonate frecventă spaţială-sensibilitate la contrast.
• Acuitatea vizuală, determinată prin metode convenţionale - testele Snellen sau LogMAR, este o
măsură a celei mai ridicate frecvenţe spaţiale care poate fi detectată pentru un contrast ridicat
(uzual peste 90%). Aceasta poate fi determinată prin intersecţia unei linii orizontale trasată în
graficul funcţiei sensibilităţii la contrast, corespunzătoare contrastului studiat, cu funcţia şi
măsurarea frecvenţei spaţiale a punctului de intersecţie.
Alte teste - Testarea sensibilităţii la contrast
• Toate optotestele de pe o linie orizontală au acelaşi contrast, iar toate
optotestele de pe o linie verticală au aceeaşi frecvenţă spaţială. Curba
sensibilităţii la contrast delimitează domeniul observabil de către pacient.
• Testul de sensibilitate la contrast este foarte util pentru a pune în evidenţă
cauzele care produc o scădere a sensibilităţii la contrast la frecvenţe
spaţiale mari (cum sunt erorile refractive) dar este mai puţin util pentu
testarea capacităţii vizuale atunci când există o scădere a sensibilităţii la
contrast la frecvenţe spaţiale reduse (cum sunt afecţiunile neurologice,
cataracte, ş.a.)
• Tendinţa actuală este de a include în programele de generare automată a
optotestelor a unor module de generare a testelor de sensibilitate la
contrast, ceea ce reduce semnificativ costul echipamentului şi creează
condiţiile pentru introducerea metodei în practica clinică.
Testele cromatice şi de astigmatism
• Se pot genera teste bicromatice roşu-verde pentru verificarea
corectitudinii corecţiei. Pe zonele de fond roşu sau verde, pot fi
prezentate teste de tip cercuri concentrice continue, cercuri
concentrice din puncte sau optotipuri.
• Pentru identificarea şi corecţia astigmatismului se pot prezenta teste
de tip Parent, Raubitschek, etc.
Teste pentru măsurarea foriei
• Există mai multe metode pentru măsurarea foriei, cele mai uzuale fiind cele cu
bagheta Maddox şi crucea Maddox, cu separare cu prisme, etc.
• Pe monitor se poate genera o imagine de tipul crucii Maddox cu o sursă centrală
luminoasă. Pacientul priveşte printr-o lentilă Maddox, ce transformă ţinta într-o
linie orizontală sau verticală, funcţie de orientarea lentilei. Pacientul indică poziţia
liniei în raport cu braţele crucii. Similar, se poate genera o imagine de tip rând de
litere orizontal sau vertical şi măsura foria folosind prisme variabile.
• Metoda uzuală utilizează rând de litere de acuitate 1. Dezavantajul major în acest
caz este imposibilitatea testării corecte a pacienţilor pentru care nu s-a obţinut o
acuitate suficientă la compensare.
• În cazul generării pe calculator a imaginilor aceste impedimente pot fi eliminate
prin prezentarea unor imagini cu diverse dimensiuni, observabile de pacient.
Ţinte de fixare
• Pentru retinoscopie sau oftalmoscopie este importantă asigurarea
unei ţinte de fixare corecte. Imaginile statice utilizate la testarea
curentă conduc, chiar la pacienţii foarte atenţi, la pierderea fixării. La
generarea pe calculator se pot utiliza ţinte dinamice cu culoare sau
contrast variabile sau cu părţi în mişcare, ceea ce permite menţinerea
fixării.
ACOMODAREA OCHIULUI
• Acomodarea este procesul prin care ochiul îşi creşte puterea optică
pentru a putea menţine o imagine clară (focalizată) a unui obiect, pe
măsură ce este acesta apropiat de ochi.
• Acomodarea vizuală reprezintă proprietatea de adaptare a ochiului,
datorită căreia vedem clar obiectele situate la diferite distanțe.
• Se realizează prin modificarea curburii cristalinului (contracția și
dilatarea mușchiului ciliar), ceea ce duce la modificarea proprietății lui
de a refracta razele de lumină si la modificcarea puterii lui de refractie
cu pana la 15 dioptrii.
ACOMODAREA OCHIULUI
Un ochi normal, aflat in stare de
repaus, are focarul situat pe retina.
Din acesta cauza, pentru obiectele
situate la infinit (practic la distante
mai mari de circa 15 m)
ochiul formeaza imaginile pe retina
fara nici un efort de modificare a
convergentei cristalinului.
Apropiind obiectul, cristalinul se
bombeaza sub actiunea muschilor
ciliari, asa fel incat imaginea sa
ramana tot pe retina.
ACOMODAREA OCHIULUI
• Acomodarea are două limite: punctul cel mai îndepărtat al vederii clare
(cea mai mare distanță, la care obiectele se vad clar fără
acomodare)care, pentru ochiul normal, este la infinit (practic peste 15m) si
un punct aflat la o distanta minima (punctul proximum) care, pentru
ochiul normal, este de 10-15 cm la tineri si apoximativ de 25 cm la adulti iar
un adult dupa 50 ani va vedea clar la o distanta mai mare decat distanta la
care se vede clar aproape(30 cm).
• In concluzie cu vîrsta, în special după 40 de ani, acomodarea ochiului scade
și apare prezbiopia. Scăderea acomodării ochiului datorită vârstei survine la
toată lumea, iar până la 60 de ani deja, marea majoritate a populaţiei va
observa o scădere a abilităţii de a se focaliza pe obiecte apropiate.
ACOMODAREA OCHIULUI
• Acomodarea este un gest reflex, dar poate fi controlata in mod
constient.
• Ochiul tânăr poate schimba focalizarea de la infinit la o distanţă de 7
cm de ochi în 350 milisecunde. Această schimbare de putere focală a
ochiului de aprox.
• 15 dioptrii survine ca o consecinţă a schimbării tensiunii zonulare
indusă de contracţia muşchilor ciliari.
ACOMODAREA OCHIULUI
• Amplitudinea acomodării descreşte odată cu vârsta. Până la vărsta de
50 de ani, amplitudinea a scăzut într-atât încât cel mai apropiat punct
observabil al ochiului este mai îndepărtat decât distanţa de citire.
• Când se întâmplă acest lucru, pacientul este presbiopic.
• În momentul în care apare presbiopia, persoanele emetrope (care nu
au nevoie de corecţie vizuală pentru vederea la distanţă) vor avea
nevoie de ajutor optic pentru vederea de aproape.
ACOMODAREA OCHIULUI
• Odată cu scăderea vârstei, va scădea şi puterea optică a ochiului în
condiţii de relaxare și astfel
1. persoanele mioape (care au nevoie de corecţie vizuală pentru
vederea la distanţă) vor realiza că văd mai bine fără ajutorul
corecţiei pentru distanţă;
2. persoanele hipermetrope vor realiza că au nevoie de corecţie optică
atât pentru vederea la distanţă, cât şi pentru vederea de aproape.
Teorii şi mecanisme ale acomodării
• Cea mai cunoscută teorie a acomodării este cea propusă de Hermann von
Helmholtz în 1855. Când ne focalizăm la aproape, fibrele musculare
circulare ale muşchiului ciliar se contractă, micşorând spaţiul ecuatorial
lenticular, ceea ce duce la reducerea tensiunii zonulare şi permite
cristalinului să se rotunjească şi să îşi crească puterea optică. Când ne
focalizăm la depărtare, fibrele musculare circulare ale muşchiului ciliar se
relaxează, ceea ce duce la creşterea spaţiului ecuatorial lenticular şi
cauzează o creştere a tensiunii zonulare. Creşterea tensiunii zonulare face
ca suprafaţa cristalinului să se aplatizeze şi puterea sa optică să scadă.
Teoria acomodării a lui Helmholtz este în contradicţie cu mult-documentata
aplatizare a suprafeţei anterioare periferice a cristalinului şi schimbarea
negativă a aberaţiei sferice care survine în timpul acomodării.
Teorii şi
mecanisme ale
acomodării
Cea mai cunoscută teorie a acomodării
este cea propusă de Hermann von
Helmholtz în 1855.
Teorii şi mecanisme ale acomodării
• Când ne focalizăm la
aproape, fibrele musculare
circulare ale muşchiului
ciliar se contractă,
micşorând spaţiul
ecuatorial lenticular, ceea
ce duce la reducerea
tensiunii zonulare şi
permite cristalinului să se
rotunjească şi să îşi crească
puterea optică.
Teorii şi mecanisme
ale acomodării
• Ronald Schachar a găsit că atunci când muşhiul ciliar
se contractă, tensiunea zonulară ecuatorială creşte.
Teorii şi mecanisme ale acomodării
• Ronald Schachar a găsit că atunci când muşhiul ciliar se
contractă, tensiunea zonulară ecuatorială creşte.
• Această creştere a tensiunii face ca suprafaţa centrală a
cristalinului să devină mai abruptă, grosimea centrală a
cristalinului să crească (diametrul anterior-posterior) şi
suprafaţa periferică a cristalinului să se aplatizeze.
• În timp ce tensiunea zonulelor ecuatoriale creşte pe
perioada acomodării, zonulele anterioare şi posterioare se
relaxează.
• Ca o consecinţă a schimbărilor formei cristalinului pe
perioada acomodării, puterea optică centrală a cristalinului
creşte şi aberaţia sferică a acestuia se schimbă în direcţie
negativă.
• Datorită creşterii tensiunii zonulare ecuatoriale în timpul
acomodării, tensiunea mecanică a capsulei cristalinului
creşte şi cristalinul rămâne stabil, neafectat de gravitaţie.
Teorii şi mecanisme ale acomodării
• Punctum proximum (punctul proximal) este punctul cel mai apropiat
care poate fi clar văzut. Există două tipuri de convergență și de
acomodare.
• Punctul remotum este punctul cel mai îndepărtat în care ochiul poate
vedea clar fără a interveni acomodarea.
• Distanta dintre punctul remotum si punctul proximum ne permite sa
cunoastem acomodarea maxima a unui subiect definita ca domeniu
de acomodare.
• Este infinit pentru toți ochii, cu excepția miopilor.
Teorii şi mecanisme ale acomodării
• Scăderea amplitudinii acomodării poate duce la manifestarea presbiopiei.
• S-a sugerat că scăderea acomodării legată de vârstă, care conduce la
presbiopie, are loc ca o consecinţă a sclerozei cristalinului.
• Cu toate acestea însă, cristalinul nu devine sclerotic decât dupa vârsta de
40 de ani.
• Cea mai mare scădere a amplitudinii acomodării are loc în timpul copilăriei,
cu mult înainte de orice schimbare a cristalinului.
• Scăderea amplitudinii acomodării, rapidă în copilărie şi mai înceată apoi,
urmăreşte un model logaritmic, similar cu acela al creşterii diametrului
ecuatorial al cristalinului, care este cu siguranţă baza scăderii acomodării.
Teorii şi mecanisme ale acomodării
• Convergenta este variatia directiei de privire, realizata de ochi prin
miscarea de rotatie spre interior, simultana, a ochilor, pentru a
mentine vederea binoculara atunci cand se priveste un obiect la
distanta mica.Este asociata cu acomodarea si cu contractia pupilei,
formand reflexul de acomodare.
• Convergenta are rolul de a preveni diplopia sau vederea dubla, in
timp ce variatia dimensiunii pupilei are rolul de a mari adancimea
campului vizual.
• Dintre dereglările patologice ale acomodării ochiului fac parte
paralizia și spasmul.
Teorii şi mecanisme ale acomodării
• Spasmul acomodării ochiului se manifestă prin simptome de miopie
(imposibilitatea de a vedea clar obiectele situate la distanta). Spasmul
acomodativ este produs de o contracţie a muşchiului ciliar, determinând o
acomodare permanentă atât pentru aproape cât şi la distanţă.
• Simptome: vederea la distanţă este fluctuantă, neclară, iar la citit se produce o
senzaţie de jenă oculară, oboseală şi dureri de cap. Apare mai ales la adolescenţi
care au avut perioade prelungite de lucru la distanţă mică sau la microscop. Este
însoţit de mioză(micsorarea pupilei) şi exces de convergenţă.
• Cauze: viciile de refracţie necorectate, stres, nevroză, oboseală, citit la lumină
slabă, medicamente (pilocarpină, acetilcolină), intoxicaţii medicamentoase
(morfină, digitala).
• Tratament: corectarea tulburărilor de refracţie, condiţii de iluminare bune,
odihnă, evitarea stresului.
Teorii şi mecanisme ale acomodării
• Stenopia acomodativă este caracterizată prin lipsa menţinerii acomodaţiei constante,
corespunzătoare vârstei şi stării refractive a pacientului.
• Cauze: slăbire generală, oboseală, tulburări de refracţie necorectate, distanţa de lucru mică,
computerul, medicamente.
• Simptome: vederea la citit devine treptat neclară, după un timp, iar vederea la distanţă este
normală.
• Tratamentul: se bazează pe odihnă, vitamine, corectarea viciilor de refracţie, lentile cu plus
(temporar).
• Viciile de refractie necorectate (hipermetropia, astigmatismul, prezbiopia)pot fi cauza unui
disconfort ocular, manifestat ca o durere cu iradiere frontala.
• In spasmul acomodativ apare cefaleea bitemporala(spre tample) si durerea oculara datorita
oboselii indusa de excesul de acomodare.Se manifesta cu neclaritatea vederii la distanta(miopie
falsa) din cauza acomodarii excesive.
• Prin depistarea la timp a viciilor de refractie si corectarea lor sau a tratamentului medical in
spasmul acomodativ vor fi evitate cefaleea sau durerile oculare.
Teorii şi mecanisme ale acomodării
• Paralizia acomodării ochiului se caracterizează prin distingerea
dificilă sau chiar prin imposibilitatea de a distinge obiectele situate
aproape de ochi. Paralizia acomodativă apare datorită paraliziei
muşchiului ciliar (muşchiul prin intermediul căruia se produce
acomodaţia).
• Cauze: congenitală (din naştere), traumatisme, medicamente
(antispastice, atropină, scopolamină, antiparkinsoniene), toxică
(difterie, botulism, tetanos, ciuperci), infecţioase (meningită, TBC,
sifilis), tumorală, diabet.
Teorii şi mecanisme ale acomodării
• Paralizia acomodării ochiului se caracterizează prin distingerea
dificilă sau chiar prin imposibilitatea de a distinge obiectele situate
aproape de ochi. Paralizia acomodativă apare datorită paraliziei
muşchiului ciliar (muşchiul prin intermediul căruia se produce
acomodaţia). Cicloplegia este paralizia muşchiului ciliar al ochiului,
care rezultă într-o pierdere a acomodării. Muşchiul ciliar are inervaţie
para-simpatică şi controlează forma cristalinului.
• Cauze: congenitală (din naştere), traumatisme, medicamente
(antispastice, atropină, scopolamină, antiparkinsoniene), toxică
(difterie, botulism, tetanos, ciuperci), infecţioase (meningită, TBC,
sifilis), tumorală, diabet.
Teorii şi mecanisme ale acomodării
• Reflexul de acomodare este o acţiune a ochiului, ca răspuns la
focalizarea pe un obiect apropiat şi apoi, mutarea privirii pe un obiect
îndepărtat. Această acţiune cuprinde schimbări coordonate ale
vergenţei, cristalinului şi dimensiunilor pupilei. Un obiect apropiat (de
exemplu, ecranul calculatorului) apare mare în câmpul vizual, iar
ochiul primeşte lumină din unghiuri largi. Cînd se mută focalizarea de
la distanţă la aproape, ochiul converge. Muşchiul ciliar se contractă
făcând cristalinul mai convex şi scurtând lungimea focală. Pupila se
contractă şi ea, pentru a preveni razele de lumină divergente să atingă
periferia retinei şi să nu rezulte o imagine înceţoşată.
Teorii şi mecanisme ale acomodării

• Reflexul de acomodare este o acţiune a ochiului, ca

răspuns la focalizarea pe un obiect apropiat şi apoi,
mutarea privirii pe un obiect îndepărtat.
• Această acţiune cuprinde schimbări coordonate ale
vergenţei, cristalinului şi dimensiunilor pupilei. Un
obiect apropiat (de exemplu, ecranul calculatorului)
apare mare în câmpul vizual, iar ochiul primeşte
lumină din unghiuri largi.
• Cînd se mută focalizarea de la distanţă la aproape,
ochiul converge.
• Muşchiul ciliar se contractă făcând cristalinul mai
convex şi scurtând lungimea focală. Pupila se
contractă şi ea, pentru a preveni razele de lumină
divergente să atingă periferia retinei şi să nu rezulte
o imagine înceţoşată.
Teorii şi mecanisme ale acomodării
• Amplitudinea acomodării reprezintă abilitatea ochiului de a se focaliza
clar pe obiecte aflate aproape.Aria de focalizare la un copil este de
aproximativ 5 – 7,5cm. Pentru un tânăr este de 10 – 15cm. Pentru un
adult de 45 de ani este de aproximativ 50cm, iar pentru un om în
vârstă de 80 de ani este de 1,5m.
• Amplitudinea medie a acomodării, în dioptrii, pentru un pacient cu o
vârstă dată, poate fi estimată cu ajutorul formulei lui Hofstetter:
Teorii şi mecanisme ale acomodării
• Acomodarea relativă negativă a fost propusă de prof. Joseph Kearney de la
Universitatea Oxford în 1967.
• Ea măsoară abilitatea maximă de relaxare a acomodării păstrând, în acelaşi
timp, o vedere binoculară clară.
• Această măsurare se obţine în timpul examinării oculare, folosind un
foropter. După ce se stabileşte corecţia la distanţă a unui pacient, acesta
este rugat să privească un panou pe care sunt scrise litere mici de acuitate
1, de la o distanţă de 40 cm de ochi. Examinatorul adaugă corecţie din
+0,25 în +0,25 dpt. până când pacientul spune că imaginea a devenit
înceţoşată. Valoare totală a lentilelor adăugate reprezintă „acomodarea
relativă negativă”. După fiecare adăugare a unei lentile este necesar a se
aştepta înainte de a fi ăntrebat pacientul, pentru a permite realizarea
acomodării.
Teorii şi mecanisme ale acomodării
• Acomodarea relativă negativă a fost propusă de prof. Joseph Kearney
de la Universitatea Oxford în 1967.
• Ea măsoară abilitatea maximă de relaxare a acomodării păstrând, în
acelaşi timp, o vedere binoculară clară.
Teorii şi mecanisme ale acomodării
• Această măsurare se obţine tot în timpul examinării oculare, cu
ajutorul foropterului.
• După ce se stabileşte corecţia la distanţă a pacientului, acesta este
rugat să privească un panou pe care sunt scrise litere mici de acuitate
1, de la o distanţă de 40 cm de ochi.
• Examinatorul adaugă corecţie din +0,25 în -0,25 dpt. până când
pacientul spune că imaginea a devenit înceţoşată.
• Valoarea totală a lentilelor adăugate reprezintă „acomodarea relativă
pozitivă”.
Teorii şi mecanisme ale acomodării
• Esotropia este o formă de strabism în care unul dintre ochi sau
amândoi se îndreaptă spre nas.
• De cele mai multe ori, din eroare esotropia este cunoscută şi ca „ochi
leneşi”, însă acest termen se referă la ambiopie, de fapt.
• Cei care au esotropie au „ochii încrucişaţi” şi suferă deseori de
diplopie.
Teorii şi mecanisme ale acomodării
• Esotropia clasică, comună, se întâlneşte la aprox. 1% sau 2% din
populaţie.
• Opţiunile de tratament includ ochelari cu lentile prismatice, exerciţii
ale ochilor şi chirurgia muşchilor oculari.
• Exerciţiile oculare sunt folositoare pentru esotropia recurentă, însă nu
mai sunt la fel de bune în cazul esotropiei refractare, deoarece
divergenţa spontană este greu de mărit.
Teorii şi mecanisme ale acomodării
• Esotropia acomodativă este întâlnită la pacienţii cu hipermetropie.
Hipermetropul, în încercarea de a-şi „acomoda” sau focaliza ochii,
converge ochii (convergenţa fiind asociată cu activarea reflexului
acomodativ).
• Această esotropie este tratată cu ajutorul ochelarilor hipermetropici,
care reduc convergenţa acomodativă şi poate fi tratată şi cu lentile de
contact.
Teorii şi mecanisme ale acomodării
• La esotropie, de cele mai multe ori pacientul favorizează unul dintre
ochi.
• Aceasta rezultă în esotropie stângă sau dreaptă, numele referindu-se
la ochiul care se întoarce spre nas. În acest caz, aproape întotdeauna
ochiul care se întoarce dezvoltă într-un anumit grad ambliopie.
Teorii şi mecanisme ale acomodării
• La fel de des, pacientul alternează între cei doi ochi, astfel încât la un
moment dat ochiul drept este fix şi stângul este cel care se întoarce,
iar în momentul următor, ochiul stâng este cel fix si dreptul se
întoarce.
• Această esotropie se numeşte esotropie alternativă. În asemenea
condiţii, nici unul dintre ochi nu dezvoltă ambliopie, ambii ochi fiind
capabili de vedere 20/20. Este rar cazul în care ambii ochi privesc
înspre interior în acelaşi timp, fiindcă astfel pacientul nu va vedea
nimic.
Teorii şi mecanisme ale acomodării
• După cum a fost menţionat, realizarea convergenţei ochilor conduce
la o modificare reflexă a puterii acestora (reflexul acomodare-
convergenţă).
• În cazul în care trecerea de la vederea monoculară la vederea
binoculară conduce la modificarea vergenţei, este posibil ca să fie
necesară rafinarea corecţiei ametropiei determinată pentru testarea
monoculară.
• Această situaţie poate apărea la vederea departe dar mai ales, la
testarea vederii aproape.
Teorii şi mecanisme ale acomodării
• Modificarea vergenţei va conduce la o corecţie necesară pentru
vederea binoculară mai redusă decât cea determinată monocular
pentru fiecare ochi în parte.
• În practică, sunt posibile 2 abordări:
1. măsurarea deviaţiei oculare şi stabilirea acomodării indusă de
convergenţă utilizând grafice standard acomodare-convergenţă;
metoda are dezavantajul că pot apărea erori datorită abaterii
graficului acomodare-convergenţă pentru pacientul testat faţă de
graficul standard (determinarea graficului acomodare-convergenţă
pentru fiecare pacient este laborioasă).
Teorii şi mecanisme ale acomodării
2. stabilirea corecţiei monoculare pentru fiecare ochi şi modificarea
corecţiei în paşi mici, în timp ce pacientul priveşte cu ambii ochi, până
când există senzaţia de vedere fără tensiune oculară.
Pentru a uşura acest proces de rafinare a fost adaptat testul roşu-verde
pentru varianta binoculară.
Teorii şi mecanisme ale acomodării
Testul conţine două perechi de cercuri concentrice negre, una pe fond
verde şi una pe fond roşu, polarizate în plan vertical şi încă două
perechi de cercuri concentrice negre, una pe fond verde şi una pe fond
roşu, polarizate în plan orizontal.
În fața unuia dintre ochi există un filtru polarizat orizontal (acest ochi
va observa al doilea set de perechi de cercuri), iar în faţa celuilalt ochi,
un alt filtru polarizat vertical (acest ochi va observa primul set de
perechi de cercuri).
Pentru fiecare ochi în parte se modifică corecţia până când cercurile
observate pe fond roşu sunt la fel de nete cu cele de pe fond verde.
Teorii şi mecanisme ale acomodării
• O altă problemă ce apare curent la vederea binoculară este diferenţa
imaginilor pe retină.
• Stabilirea corecţiilor monocular şi apoi, rafinate binocular, va asigura
că imaginile obiectului observat prin sistemele optice formate din
ochi plus lentila aeriană de corecţie vor fi formate pe retină.
• Deoarece corecţia prin lentila aeriană se realizează cu un sistem optic
aflat la distanţă de sistemul optic al ochiului, aducerea planului
imagine pe suprafaţa retinei pentru a se obţine o imagine percepută
clar nu implică şi o mărime a imaginii pe retină identică cu mărimea
imaginii pentru un ochi emetrop.
Teorii şi mecanisme ale acomodării
• Obţinerea aceleiaşi mărimi a imaginii pe retină pentru ochiul corectat
ca şi pentru ochiul emetrop se poate obţine doar dacă sistemul optic
de corecţie e în aceeaşi poziţie cu sistemul optic al ochiului, deci
corecţie prin implant.
• O îmbunătăţire a acestei situaţii este corecţia prin lentile de contact,
deoarece lentila de corecţie se apropie în acest fel de sistemul optic al
ochiului.
• Eroarea de mărime este cu atât mai mare cu cât corecţia optică este
mai mare.
Teorii şi mecanisme ale acomodării
• În practică, vor apărea probleme de percepţie atunci când există
diferenţe mari între corecţiile celor doi ochi. În cazul cel mai grav este
posibilă ambliopizarea (neutralizarea) unuia din ochi de către
sistemul nervos.
• O soluţie în cazul diferenţelor mari de corecţie între cei doi ochi este
utilizarea lentilelor de contact sau reducerea uneia dintre corecţii
(subcorectare).
Teorii şi mecanisme ale acomodării
• Pentru identificarea diferenţelor mari de percepţie a imaginilor
(anizeiconie) se pot folosi teste speciale.
• Spre exemplu, este des întânit un test la care imaginea observată de
pacient este sub forma unui pătrat negru pe fond alb, având colţurile
iluminate cu lumină polarizată vertical şi segmentele centrale ale
laturilor iluminate cu lumină polarizată orizontal.
• În centrul pătratului este un cerc plin iluminat cu lumină nepolarizată.
În faţa unuia din ochii pacientului este plasat un filtru polarizat
vertical (acest ochi va vedea doar colţurile pătratului şi centrul), iar în
faţa celuilalt ochi este plasat un filtru polarizat orizontal (acest ochi va
vedea doar segmentele centrale ale laturilor pătratului şi centrul).
Teorii şi mecanisme ale acomodării
• Deoarece centrul este observat de ambii ochi, va fi stimulată fuziunea
imaginilor şi va fi stimulată compensarea deviaţiilor oculare.
• Pacientul va privi cu ambii ochi şi va spune dacă pătratul imaginar format
de colţuri este identic cu pătratul imaginar format de segmentele centrale.
• În cazul unor forii necompensate dar fără anizeiconie, cele două pătrate
vor avea aceeaşi dimensiune, dar vor fi deplasate.
• În cazul anizeiconiei, cele două pătrate imaginare apar cu dimensiuni
diferite.
• Acest lucru impune reducerea corecţiei unuia din ochi până se obţine
egalitatea dimensiunilor pătratelor imaginare.
Teorii şi mecanisme ale acomodării
• O variantă a acestui test este utilizarea a trei rânduri de litere, unul
iluminat cu lumină polarizată vertical, altul cu lumină polarizată
orizontal şi cel de-al treilea, plasat între celelalte două, iluminat cu
lumină nepolarizată.
• Pacientul, ce poartă polarizori similari cazului anterior, trebuie să vadă
trei rânduri de litere.
• Dacă există forii necompensate, va vedea patru rânduri de litere.
• Dacă există anizeiconie, va vedea rândul central neclar.