Scara de analgezie OMS

Strategii terapeutice
Obiective

La sfarsitul sesiunii participantii vor fi capabili sa:

Enunte principiile de tratament in durerea cronica
Explice Scara de analgezie OMS
Clasifice AINS si sa discute particularitatile si efectele secundare
Să diferenţieze utilizarea antispasticelor, paracetamolului, algocalminului
şi AINS pe treapta I
Enumere medicamentele de pe treapta II si III
Prezinte modalitatea de initiere/ titrare a opioidelor la un pacient opioid naiv
Aleaga corect preparatul opioid si combinatia terapeutica la un pacient cu
durere moderata sau severa
Prevalenta simptomelor in stadiu avansat al cancerului

Astenie 95%
Durere80%
Constipatie 65%
Dispnee 60%
Insomnie 60%
Greata/varsaturi50%
Depresie50%
Confuzie45%
Inapetenta/anorexie80%
CONCEPTE PRIVIND ANALGEZIA ÎN MEDICINA PALIATIVĂ

Fiecare durere impune evaluare corecta,stabilirea etiologiei, cu

tratament specific.

Analgezia:

 să fie simplă
 atenţie la efectele secundare
 dozele trebuiesc frecvent revăzute

Tratamentul opioid trebuie să fie neîntrerupt, la intervale regulate, “dupa ceas”,

plus suplimentare pentru puseele dureroase “breaking through pain”
 CONCEPTE PRIVIND ANALGEZIA ÎN MEDICINA PALIATIVĂ

Nu există doză maximă de opioid (doză optimă de opioid).

Se preferă administrarea orală sau rectală. Când nu este
posibil se administrează subcutan:

 intermitent pe fluturaş
 continuu cu seringa automată

Să fie utilizate corect coanalgezicele sau procedurile de

blocaj nervos local sau regional.
Adicţia şi toleranţa nu sunt probleme la pacienţii cu stadii
avansate de cancer.
Sa se aleaga medicamentul conform scarii de analgezie OMS
Scara de analgezie OMS

Utilizarea scalei de analgeziei OMS duce la inlaturarea cu succes a durerii

in peste 90% din cazuri.

Zech DFJ, Ground S, Lynch J. Validation of WHO guidelines for cancer pain
relief: a 10 –Year prospective study (Pain 1995)
Antinflamatoarele nesteroidiene

Mecanism de actiune: (blocarea ciclooxigenazei cu inhibarea

sintezei de mediatori proinflamatori -leucotriene, tromboxan,PG .
Spre deosebire de paracetamol se concentreaza in tesutul cu inflamatie,
rinichi, sist cardio-vascular,mucoasa gastrica

Clasificare

Selective COX2 ( celecoxib, rofecoxib)).

Neselective (diclofenac, ibuprofen, meloxicam)
Preferabil

Cu T1/2 scurt
Doza minima eficienta
Numar minim administrari/zi
Ibuprofen-max 2,4g/zi
Diclofenac max 150mg/zi
Indometacin max 200mg/zi

Cele cu T1/2 lung

(Naproxen(1,1g), piroxicam(40mg) meloxicam (15mg) mai putin indicate
Efecte secundare

Dependente de doza

Tub digestiv-epigastralgii-hemoragie digestiva

Renal retentie hideo-electrolitica-necroza tub papilari
Scad agregarea trombocitara
Cresc riscul de accidente vasculare( cele selective)
Interactiuni medicamentoase

Risc crescut de singerare in adm concomitenta cu:

 Antagonisti vit K
 SSRI (inh.recaptarii serotoninei).
 Glucocorticoizi
Treapta I

Paracetamol: 4-6 g/zi

Diclofenac: Voltaren, Arthrotec 150-200mg/zi
Ibuprofen: Nurofen, Paduden 2,4-3,2g/zi
Naproxen:1g/zi
Indometacin:150mg/zi
Piroxicam: 20-40mg/zi
Algocalmin: 4-6 g/zi
Treapta II

Codeina: 240-360mg/zi
Dextropropxifen:Co-proxamol
Tramadol:Tramal,Tratul, Urgendol, 400-600mg/zi
Dihidrocodeina: DHC 240-360mg/zi
Pentazocina: Fortral
Treapta III

Morfina: Vendal, MST, Sevredol

Hidromorfon: Palladone
Fentanyl: Durogesic
Alfentanyl
Metadona: Sintalgon
Oxycodon: Oxycontin
Buprenorfina: Temgesic
Petidina : Mialgin
Initierea tratamentului cu opioide-treapta a II-a
Preparate cu eliberare imediata
 Tramadol 50 mg la 6 ore
 Codeina 30 mg la 6 ore

Preparate cu eliberare prelungita

 Tramadol 100 mg la 12 ore
 DHC 60 mg la 12 ore
Farmacologia opioida

Durata efectului unui preparat cu “eliberare imediata”

4–6 ore po / parenteral.
Mai scurt in cazul administrarii extradigestive

Stare stabila( concentratie plasmatica) dupa 4–5 perioade de

injumatatire
Stare stabila dupa 1 zi (24 de ore)
Dozajul oral de rutina preparate cu eliberare imediata
Codeina, tramadolul
doza q 4-6 h
Ajustati doza zilnic
usoara / moderata -25%–50%.
severa / necontrolata-50%–100%.

Ajustati mai rapid pentru durere severa si necontrolata

Dozajul oral de rutina preparate cu eliberare extinsa

Imbunatatesc complianta, aderenta

 Doze q 8, 12h.
 Nu sfaramati sau mestecati tabletele
 Ajustati dozajul la 2-4 zile (odata atins stadiul stabil)
 Inceperea tratamentului cu morfina orala la pacienti
opoid naivi

Varsta Functie renala Doza MO orala

sub 65 ani normala 10 mg la 4 ore
peste 65 ani normala 5 mg la 4 ore
sub 65 ani redusa 10 mg la 6-8 ore
peste 65 ani redusa 5 mg la 6-8 ore

Pentru puseul dureros se administreaza inca o doza egala cu cea de 4 ore

suplimentara
Initiere terapie cu Morfina sc la pacientii opoid naivi

Pacienti cu durere severa care au

Greata varsaturi
Tuburari de deglutie
Sedati, semiconstienti, terminali

Pacienti varstinici, cu IR usoara, terminali

5 mg la 8 ore sc pe fluturas
Ceilalti
5 mg la 4 ore sau 10mg la 6 ore
 Titrare morfina

Daca prima, primele doze produc sedare intensa se poate reduce

doza cu 50% si sa facem mai lent titrarea.

Daca doza initiala nu produce de loc analgezie doza urmatoare

se creste cu 50%.

In mod normal dozele se cresc zilnic (30-50-100%)pana se obtine

analgezia optima .
Trecerea de pe treapta II pe treapta III

Se calculeaza doza zilnica echivalenta

Daca durerea a fost necontrolata se creste doza cu 30-50 %
Doza zilnica se divide la 6 pentru dozei/doza morfinei cu elib imediata
sau la 2 pentru doza/doza morfina cu eliberare prelungita
Dozajul de breakthrough

Se utilizeaza opioizi cu eliberare imediata

1/6 din doza pentru 24-h
Se repeta dupa ce Cmax a fost atins
po / pr~ la 1 h(excepţie: metadona-3h)
SC, IM ~la 30 min
IV ~la 10–15 min

A nu se folosi opioizi cu eliberare lenta!

Ce cale de administrare?