(numele si prenumele, societatea, institutia)

Str. Nr. Bloc Apt

Se inapoiaza de expeditor cu

Sector/ Judet
adresa destinatarului

Codul Localitatea Oficiul postal

……….……………… ……………………………………

Confirm primirea………………………...…...……….azi, data de…….....…………….

(semnatura destinatarului)
destinatarul trimiterii
Se completeaza de

Calitatea primitorului………………………………………………………………..…..…
(gradul de rudenie, delegat, imputernicit)

Motivul nepredarii
(daca este cazul)
Se completeaza de
lucratorul postal

Semnatura lucratorului predator

…………………………………….

TIMISOARA
 SC WEST TRADE&MARKETING SRL

B-DUL REVOLUTEI 78
ARAD

ARAD