If:). l'.

I
!

''';{t

i
1 . ,: ",

Gastrotomia reprezinta o in- i - Sa respecte pe cît este posibil vascularizatia gas.;,

terventie care deschide cavitatea gastrica permitînd o trica, zona de electie fiind la jumatatea distantei dintre
foarte corecta explorare endocavitara (gastrotomia ex- cele doua .curburi (fig. 1-5).
ploratorie). Interventia ca atare poate fi executata în
scop terapeutic, avînd indicatii multiple: extragerea de
corpi straini (fitobezoar), polipi, prelevari de biopsie, li-
gatura varicelor esofagiene, sondaj retrograd al esofa-
gului în cardiospasm, sondaj anterogr'3d al duodenului
si jejunului, precum si în cazul executarii unei anasto-
moze între peretele posterior al stomacului si un fals
chist al pancreasului - Juracz.

GASTROTOMIA PENTRU EXTRAGEREA

UNUI CORP STRAIN INTRAGASTRIC

Cu mîna stînga, prin intermediul peretelui anterior

al stomacului, mobilizîndu-l, se va prinde corpul strain.
Incizia se va face la nivelul proeminentei corpului strain
pe fata anterioara a stomacului.
l ..
1: -:. ',
GASTROTOMIA DE EXPLORARE 1-2. - Gastrotomia transversala, limitata, pentru exereza
unui polip bine localiza-t.
A CAVITATII GASTRICE ;:-}' '. --~.

Cînd explorarea extragastrica ramîne negativa este

indicata gastrotomia care trebuie sa îndeplineasca urma-
toarele conditii:
- sa fie suficient de larga pentru a permite o explo-
rare corecta si completa a stomacului. La nevoie, ea
poate fi prelungita În lungul peretelui gastric pe aproa-
pe toata lungimea sa (fig. 1-1).

I
i
. '.
I
Fig. 1-3. - Gastrotomia transversala la nivelul unde se va
I
face anastomoza. '.' -
.,'. ", I '",
""1 ~ L
.:. ~.
i
!
I
iI

Fig. 1-1. - Gastrotomia longitudinala, larga, permite ex- I

plorarea întregii cavitati gastrice. !

Sa permita un acces bun asupra leziunii. In cazul

cînd ea a fost depistata, prelungirea gastrotomiei va fi
executata în apropierea leziunii pentru a permite eVEm-
.uala exereza limitata a ei (fig. 1-2).
- Sa tina seama de tactica operatiei ce urmeaza i
(e .-entuala rezectie sau anastomoza), în care caz va fi ! ~ . - ~.' •..

. !asa a pe viitoarea linie de rezectie sau anastomoza 1· F'

I 19. 1-4. - Gastrotomia longitudinala' Ia 'nivelul· segrri~Ii:.
- 1 pe segmentul ce va fi rezecat (fig. 1-3 si 1-4). i tului gastric ce va fi rezecat.. ,_.)
I
7 I
I
i

I
I
I
.•.~:,...j;.~,
y ","'.~ ,*,

s,~~,:;,~::<
,;--,'.", I
}'" ,'<. Se'vaevita gastrotomia în imediata vecinatate a!car- Pentru explorarea marii tuberozitati este nevoie de
'J~ ~lei1si.a':pilorului, sau plasarea ei la nivelul bontului sectionarea ligamentului gastrocolic în 1/3 sa superioa-
",;;:gastric ,în cazul cînd se va executa o rezectie gastrica. ra, si a ligamentului gastrosplenic, ceea ce permite in-
F;"...;,l.' ••..
, "
' ' .. ' 1., .,'
. :",'
'
troducerea mîinii drepte înapoia stomacului si exterio-
rlzarea la nivelul gastrotomiei a marii tuberozitati gas-
trice (fig. 1-7 si 1-8).

I
•• ~. -.1 ••,
Fig. 1-5: - Gastrotomia longitudinala, cu respectarea vascu-
"' ..•\.,''tlarizatiei gastrice, la egala distanta intre cele doua curburi.
.' .
1

în. cazul cînd gastrotomia a fost prelur.gita prin sec-

tiunea"pilorului la nivelul duodenului, se impune exe-
• cutarea· cunui procedeu plastic de închidere a gastro-
duodenotomiei. :
Pentru a executa o foarte corecta explorare intra- FiU. 1-7. - Dupa sectionarea lig;lmenlului gastro-splenic, în
gastrica este nevoie de o hemostaza perfecta, la nivelul treimea supel'Îoara, se introduce mîna dreapta înapoia stomacu-
,.. peretelui gastric. Continutul gastric va fi aspirat, cavi- lui pentru a mobiliza marea tuberozitate la nivelul gastro-
<tatea 'va fi'spalata cu set fiziologic cald si marginile tomiei.
:' gastrotomiei vor fi reperate Cu fire sau pense Chaput .
•' .. ' Explorarea va fi executata ~u minutiozitate, îdde-
'partînd 'cu' blîndete, cu ajutorul unui tampon mOl~tat,
:' pliurile mucoaset gastrice sub irigatie si aspiratie ~on-

tinua,
:v:alvesuple
pe toata
manevrate
suprafatacustom.acului.
multa delicatete.
Se vor întrebu\nta
I
":~: In ,ca~ de h~moragie, ca prim timp s~ impune oqtu-
TCj.reaptlorului: cu '0 m~sa (fig. 1-6), aspirînd contin1.ftul
.'gastric, manevrao'care precizeaza daca hemoragia este
~duodenalasall gastrica .. " I
.. ,','" ...• i

,\ .~;
, \.~ ".····l
- ······L~
V" .... !

Fig. 1-8. - Mîna dreapta intl'odusa înapoia stomacului e\'er-

I seaza regiunea funclica a stomacului, la nivelul gastrotomiei.

Fig. 1~6:- Aspeotul endogastric al regiunii pilorice.

.,. II
Deseori este greu de depistat o ulceratie simpla, as-
'••l "..
". :.~~"~ ' .. ~"
•~ I
1
cunsa între pliurile mucoasei gastrice (fig. 1-9). De
. .••... , I
aceea, se impune ca regula, cercetarea cu amanuntime
""In .~az)le hemoragie gastrica portiunea greu de ex- a spatiului dintre fald urile mucoasei gastrice, sub iriga-
plorafeste situ~ta)a nivelul fetei posterioare ~ ston1a- tie si aspiratie. O atentie deosebita trebuie avuta în ma-
cului, ili.pqrtiunea juxta cardiala a micii curburi, si mai
ales la niveluI"marii tuberozitatL Pentru a usura ex- nevrarea departatoarelor abdominale care pot fi ele în-
plorarea fetei' posterioare a stomacului, mîna-stînga in- sele generatoare de Ieziuni ale mucoasei gastrice.
trodusaprin portiunea avasculara a micului epiploon, Gastrotomia ;)ermite prelevarea de biopsii si reglarea
'a etala fata posteriora a stomacului. ! interventiei în functie de rezultatul anatomopatologic.
8
 Cîteva reguli privind tehnica propriu-zisa: i - fixarea firelor de reper la 3 laturi de deget dea- ::;
- incizi.e xifo-ombilicaIa; supra pilorului si la 3 laturi de deget sub cardia; inci- ;
- izolarea marii cavitati abdominale de o parte si ziej longitudinala, la egala distanta dintre cele .doua:"
ele cealalta a gastrotomiei; curburi gastrice. .' ~
;Incizia stomacului trebuie executata cu o foarte .~
buna hemostaza la nivelul submucoasei '(fig. 1-10 si ,:
fig. 1-11). .,
:Se va ex~cuta deschiderea În 1/3 inferioara a celor
doua puncte de reper, marite, În caz de necesitate.
! Închiderea gastrotomiei se va face fie Într-un plan
cu ! puncte separate de material neresorbabil, fie' În 2
planuri (fig. 1-12).
i Nu se dreneaza.
~. '. '"'1'.,

Fig. 1-9. - Aspectul endogastric al unei ulceratii juxtacar-

diace.

Fig. 1-11. - Hcmostaza cu fire de catgut subtire.

','
l.:;' ",
. '.J - -
.•.. ~-
/O

., "

~ •
..
":"

;
.;. 'l&:.

I
I ",.; .."

I Fig. 1-10. - Traiectul gastrotomiei, incizie sero-muscu- :,

I Iara.:" ' .
I

I
1

I
'.

Fig. 1-12. - Gastrol'afia Într-un singu[' strat cu fire sepa-

rate, trecute sero-musculo-subseroase.

?- Chtfurgia stolllacului
 'l' ;:'
••
,o.
;. ,-: o',
"';'.~, ,II

" GASTROSTOMIA

G astrostomia
consta în exe- apendicele xifoid (fig. 2-1). Se patrunde prin disocierea
cutarea unei comUnIcan a cavitatii gastrice cu exterio- muschilor peretelui abdominal, pîna la nivelul perito-
rul, la nivelul peretelui abdominal anterior. : neului. Se infiltreaza cu novocaina spatiul retro-perito-
. '.Interventia este indicata ori de cîte ori alimerttatia neal, dupa care se inCÎzeaza peritoneu!.
este imposibila, datorita unui obstacol la nivelul cailor - Interventia poate fi executata si printr-o incizie
digestive ~;uperioare (cancer esofagian, stenoza esofa- paramediana stînga, ce porneste imediat sub vîrful
giana, qancer buco-faringian, fistula esofagiana) dînd apendicelui xifoid, avînd lungimea de 8-10 cm. Se in-
posibilitatea' de alimentare si de hidra tare a bolnavului. cizeaza peretele anterior al tecii dreptilor, se disoeia7:a
" .Gastrostomia, de alimentare poate fi temporara l(în fibrele musculare, se inCÎzeaza peretele posterior al tecii
cazulleziunilor. benigne sau în cazurile cînd se va putea dreptilor, ajungîndu-se la peritoneu eare va fi deschis.
executa o interventie de exereza a unui proces malign Odata incizat peritoneul se largeste bresa cu Hjutorul a
sau. de, stenoza caustica) si definitiva, în cazurile i de doua departatoare Faraboeuf.
inoperabilitate il leziunii esofagiene. - Exteriorizarea peretelui gastric (fig. 2-2). Stoma-
cul poate fi reperat cu usurinta uneori, sau cu dificul-
I
tate în unele cazuri de stenoza postcaustica cînd este
PRINq,~I! .' i retractat sub re bordul costa!. Peretele anterior al sto-
" .:- Operatia trebuie sa fie simpla si cît mai pu'tin macului prins într-o pensa "în inima", va fi exteriori-
socanta, avînd în vedere ca sîntem în fata unui bolrlav zat. Cu multa atentie, se pun prize succesive. Se va
deshidratat, uneori casectic. I
. - Gura la nivelul stomacului trebuie sa fie conti-
nenta, în' sensul de a împiedica refluxul continutului
ga~tric la exterior. . ,
4~./r-;- Gura trebuie plasata cît mai sus pe peretele an-
terJbr al stomacului, pentru a' conserva cît' mai mult 1n-
tegritatea rezervorului gastric. :
~ LocuJ plasarii gastrostomiei va tine seama de pro-
cedeul chirurgical care va fi folosit la operatia ulteri-
oara .(gastro-esofagoplastie). I
I
PROCEDEUL FONTAN-MARION I
... ' '. t I
Preoperator, bolnavul va fi hidratat corespunzator,
avînd în vedere' starea sa generala. Se va utiliza, I de
preferinta;,anestE;zia loco-regionala sau peridurala. II
'.

Fig. 2-2. - Peritoneul este reperat cu pense Pean; pere-

tel-e antcl;;or al stomacului este cxteriorizat; portiunea
exteriorizata a peretelui gastric, sub forma triunghiu-
Iara, trebuie sa depaseasca peretele abdominal cu
5-6 CIl1.

cauta sa se exteriO;:'izezeperetele gastric anterior în por-

tiunea sa cea mai înalta. Conul de exteriorizare a pere-
telui anterior al stomacului va depasi peretele abdomi-
nal cu 5-6 cm.
- Se va fixa circular marginea conului gastric la
peritoneu si la fascia transversalis, prin fire neresorba-
bile, trecute prin seromusculara peretelui gastric (fig.
2-3).
Fig. 2-1. - Incizie subcostala. Împrejurul conului gastric se trece circular un fir
neresorbabil, în bursa (fig. 2-4).
Conul gastric se deschide deasupra bursei si se in-
- Incizie subcostala stînga, la 2-3 cm sub rebor- troduce tubul de gastrostomie, de obicei o sonda Petzer
dul costal, lunga de 8-10 cm începînd la 5-6. cm ~ub cu vîrful ciupercii taiat (fig. 2-5)
10
 lJlIP~t introducerea sondei, bursa se stringe în jurul diul gastrostomiei (fig. 2-7 si 2-8), si care fixeaza sto- ,
tubului, de preferat invaginind marginile gastrostomiei macul la peretele abdominal. în continuare se vor plasa·'
(fig. 2-6). fire ce închid incizia.

Fig. 2-3. - Peritoneul parietal, cu fascia transversa-

lis), este fixat la baza conului gastric cu fire separate Fig. 2-5. - Deasupra bursei se incizeaza pereteie: gastric si
de nylon. Se introduce o sonda Petzer cu ciuperca taiata. . ....

"

. . ' .. ~.
Fig. 2-6. - stringerea firului însailat în bursa,'îm- .
prejurul sondei.
Fig. 2-4. - Imprejurul con ului gastric se trece un
fior de nylon, În bursa.

Fig. 2-7. - Deasupra si dedesubtul gastrostomiei se

trec cîte 2 fire de nylon prin perete si prin sero-
musculara peretelui gastric, În doua puncte sepa-
["ate.

Deasupra si dedesubtul gastrostomiei se vor trece

cîte doua fire de nylon prin piele, aponevroza, muschi,
prinzînd sero-musculara gastrica în doua puncte sepa-
rate, astfel încît prin strîngerea firelor sa se realizeze un
ant la nivelul peretelui gastric în care se înfunda se-
2*
 GASTROSTOMIA ÎNALTA CU MANSON
PERI:TONEAiL (PROCEDEU GA VRILIU)
Printr-o incizie mediana subxifoidiana, lunga de
6 cm (fig. 2-10), fata anterioara a stomacului este prinsa
în apropierea micii curburi, la cel mai înalt punct care
poate fi scos în afara plagii (A).

Fig. 2-8. - Strîngerea firelar trecute prin doua puncte sepa-

rate la nivelul stomacului formeaza un sant în care se în-
funda sediul gastrostomiei si fixeaza stomacul la peretele
abdominal.

.
{ \ \ ,
Procedeul consta în crearea unui tunel sero-muscular
:lin peretele stomacului, prin care tubul de gastrostomie
ajunge~ la 'perete. Avantajul consta, pe de o parte i în
faptul ca se realizeaza o foarte buna etanseitate a g'as-
trostomiei, iar pe de alta parte, ca traiectul se închide
foarte repede dupa suprimarea tubului. i
Incizie paramediana. Exteriorizarea stomacului I la
nivelul marei tuberozitati. La acest nivel se executa: o
bursa cu fir neresorbabil dupa care se deschide stoma-
cul si' se'introduce sonda. Bursa este strînsa împrejurul
,ondei.' Sonda fiind ,bine fixata la nivelul gastrostomÎei,
,etrece la..',c.onstituireaunui traiect de acoperire a son'dei Fig. 2-10. - Incizie mediana subxifoidiana (proce-
de catre peretele' gastric, Sonda va fi orientata în s~ns deul Gavriliu).
vertical de s~s 'în jos, de-a lungul peretelui anterio~ al
,tomacului pe o distanta de 5-6 cm. De o parte si Ide
::ealalta a sondei se vor trece fire în "U", sau surjet
priniseromusculara peretelui gastric ce acopera traiectul
;ondei. Se 'realizeaza astfel uri tunel de acoperire al son-
iei. Cîteva fire de material neresorbabil fixeaza stoma-
~tllla; per~te (fig. 2-9). (Jr8~
\U,:_' l
lig. 2-11: A - Sediul gastrostomiei la nivelul
nicii curburi. B - Sectiunea ciupercii sondei
'etzer. C - 'Introducerea sondei Petzer în sto-
mac, deasupra firului însailat în bursa.

Fig. 2-!J. - Sonda de gastrostomie a fost orientata ele sus

în jos, pe peretele anterior al stomacului. Fire separate elin
materfal neresorbabil trecute prin sera-musculara gastrica
de o par,te si de cealalta a sondei realizeaza un tunel de aco-
perire a ei, pe o distanta de 5-G cm,

Se face o bursa cu matase si un cateter Petzer nI'.

44, a carui ciuperca a fost secti~nata la jumatate (B), se
introduce în stomac printr-o incizie în centrul bursei (C)
(fig. 2-11 A, B, C).
 o noua sutura in bursa, cu catgut nI'. 000, se pla-
seaza În jurul marginilor plagii pentru a asigura hemo-
staza si inversiunea mucoasei (fig. 2-12 A). Apoi bursa
cu matase este strînsa si legata. Gastrostomia este fi-
xat[l la incizia abdominala cu 2 fire separate, imediat
deasupra si dedesubtul cateterului, În felul urmator:
p(,Titoneul parietal este apucat cu doua pense si tras
În afara plagii la piele; firele de fixare trec succesiv prin
apol.'.evroza dreptilor, prin baza lamboului peri tone al
prin seromusculoasa gastrica aproape de cateter, apoi
prin straturile buzei opuse a plagii, În acelasi mod
ca de partea cealalta, dar În succesiune inversa (fig.
2-12 B).
INGRIJIRILE POSTOPERATORII
! Ingrijiri generale vor fi dirijate în raport' cu· echilibrul hi- .
droelectrolitic si metabolic al bolnavului. Alimentatia pe sonda
va începe dupa 24 ore, cu lichide, apoi cu semisolide introduse .
printr-o pîlnie. Se recomanda ca alimentatia sa fie facuta de
mai inulte ori În decurs de 24 ore, În cantitati reduse la În-
ceput. De preferat ca bolnavul sa fie alimentat În pozitie semi-
sezînda.
COMPLICATII POSTOPERATORII
i Scoaterea accidentala a sondei în primele zile dupa ope-
ratie Înainte ca traiectul sa fie bine organizat. Reintroducerea

Fig. 2-12. A - In jurul plagii de'gastrostomie

se executa, la nivelul peretelui gastric, un sur-
jet de hemostaza cu catgut subtire. B - Modul.,
de fixare a gastrostomiei la perete: a se remarca
gulerasuI de peritoneu care înconjura sonda.',

."

Cind capetele celor 2 fire situate deasupra si sub

cateter, sînt Înnodate, mansonul peritoneal este con-
stituit (fig. 2-13). Restul plagii se inchide in mod obis-
nuit.
Mansonul peritoneal care evita contaminarea spa-
tiilor parietale pre- si retro-aponevrotice, d(~catre con-
tinutul gastric, favorizeaza Închiderea spontana a gas-
trostomiei dupa scoaterea cateterului. Lambourile peri-
toneale se lipesc in 24 de ore si Închid orificiul.

:
I

I
Fig~ 2-14. - Gastrostomia tubulara - A. Jianu':'crearea iam-
boului de gastrostomie la nivelul mariicurburi a stomacului.

FiU. 2-13. - Sectiunc sagitala: se rcmarca mo-

dul de fixarc a gaslrostomici la pel'cle si gulera-.
sul de peritoncu.

GASTROSTOMIILE DEFINITIVE
S-au preconizat procedee care creeaza fistule tubu-
Iare din peretele gastric captusit de mucoasa. Aceste
procedee favorizeaza continenta, reduc refluxul si îm-
piedica închiderea spontana. Exemplificam prin gastro-
stomia tubulara (Amza Jianu) (fig. 2-14, 2-15, 2-16).
13
 I

'u mac< at,nti, p,nt,u a nu ,,~l h-a-

2 curb uri, î.n·general cît mai sus pe fata anterioara a
stomacului.
. Dupa executarea punctiei, circular, la nivelul orifi-
_,_~Iagii si inoontin,nta totalii ,u , r
I
!
ux ciului gastric, se practica un surjet cu catgut al mucoa-
sei si submucoasei gastrice, care realizeaza o hemostaza
perfecta (fig. 2-17),

, ••..
.~~ , ..

Fig. 2-17, - C:"sh'os-tomia minima de drenaj (procedeu C. Clot

si Moulle); executarea punctiei stomacului În centrul unei burse
executate Cl' fir de nylon; surjet hemostatic cu catgut sub-
tire, la nivelul gastrostomiei. pentru a asigura hemostaza.
Fig. 2-16. Gastrostomie tubulara - A. Jianu=
plasarea pretor<lcica a tubului de gastrostomie.
Introdw'l'rea unei sonde cu balonas nr. 18-20, dupa
care se strînge bursa împrejurul sondei. Se umfla
balonasul.
GASTROSTOMIA" MINIMA SOl~da( ste exteriorizata printr-o mica incizie parie-
DE DECOMPRESIUNE TEMPORARA i tala paramediana. Stomacul de jur împrejurul sediului
,_, '.~.. '. ",,1..-, I
gastrostom iei este fixat cu grija la peritoneul parietal
'141n ur~a cercetarilor lui Wangensteen asupra impor- cu 4-5 fire (fig. 2-18).
tant~i decompensarii tractului gastro-intestinal în oclu-
~ie,sonda nazo-gastrica s-a generalizat ca metoda i de
iecompresiune .si drenaj în chirurgia abdominala.: în
~hirurgia digestiva majora, aspiratia gastrica se tm-
June pentru a îndeparta distensia aerica si lichidiana
;ecundara' ileusului functional. Aspiratia gastrica t're-
mie instalata chiar pe masa de operatie. !

Criticile aduse sondei nazo-gastrice au fost urma-

:o~rele:.; I
;T~ C:r;eea:;;;ao jena nazo-faringiana uneori greu lde
:uportat:de anumiti bolnavi. I
-. Eavorizeaza complicatiile bronho-pulmonare! în
;pe,cial la vîrstnici si obezi. !
.. -7' Poate produce ulceratii nazale sau faringiene.
t. -:- S-au citat ulceratii esofagiene si chiar stenoza
~sofagianaprin reflux în cazurile în care sonda na~o-
~astrica a'fos(tinuta timp îndelungat. Complicatiile eso-
'agiene."sînt rare (esofagite sau stenoze întinse cranial,
;reu de tratat). Majoritatea autorilor cred ca ele nu sînt
,ecundare intubatiei prelungite, ci refluxului gastroeso- Fig. 2-18. - Fixarea &tomacului de jUl" Împrejurul
gastl"Qstomiei. la peretele abdominal.
'agian existent la bolnavul respectiv înaintea introdu-
:erii sondei. i
,Cu toate acestea, experienta personala pe sute .de Sonda de decompresiune este mentinuta 7-10 zile,
)()1navinuconfirma majoritatea criticilor aduse, cu con- în functie de reluarea peristaltismului. Ea poate fi pen-
sata odata cu reluarea tranzitului.
ti,ia de a se evita contraindicatiile metodei. I
Au fost citate urmatoarele complicatii:
Gastrostomia temporara de descarcare a fost reco- a. H(';natemeza precoce datorita unei hemostaze in-
nandata de scoala americana, în scopul de a evita asa suficient.' la nivelul gastrostomiei.
. le inconveniente
,
ale sondei nazo-gastrice. I! b. Fj~lLlIagastrica ce necesita reinterventie.
Tehnica (C. Clot si P. Moulle). Punctia cu bistu- c. Pt'ritonita generalizata, secundara unei lipse de
electric în centrul unei burse executate pe fata etanseitate la nivelul gastrostomiei, precoce sau surve-
r.erioara a stomacului, la egala distanta între cfle nita la suprimarea sondei.

I
I