Universitatea de Medicina si Farmacie

“Gr. T. Popa” Iasi

Direct composit restorations in anterior teeh

Managing symmetry in central incisors

Restaurări compozite directe în dinți anteriori

Gestionarea simetrie în incisivi centrali

Prof. Dr. Sorin Andrian

Student Movila Ioana
MD III, Seria B, Grupa 14
Universitatea de Medicina si Farmacie
“Gr. T. Popa” Iasi

Direct composit restorations in anterior teeh

Managing symmetry in central incisors

Restaurări compozite directe în dinți anteriori

Gestionarea simetrie în incisivi centrali

Prof. Dr. Sorin Andrian

Student Movila Ioana
MD III, Seria B, Grupa 14
Direct composit restorations in anterior teeh
Managing symmetry in central incisors
Restaurări compozite directe în dinți anteriori
Gestionarea simetrie în incisivi centrali
REZUMAT

În restaurarea directa a dinților anteriori, în special a celor incisivi centrali, simetria joacă un rol foarte
important. Doctorul se poate folosi de indici de silicon bazati pe un model de ceara pentru a construi
peretele palatinal si marginea incizala; cu toate acestea, atunci când trebuie să reproducă simetria
elementelor cu mâna libera , cum ar fi fetele interproximale, macro- și microtextura suprafetelor si
caractreristicile cromatice, rezultatul poate fi de multe ori imprevizibil.

Un tratament restaurativ pas-cu-pas de clasa IV va fi descris, ca o procedură simpla care ajuta in

reproducerea,verificarea și corectitudinea simetriei si a conturului fetelor proximale și caracteristicile
cromatice.

Introducere

Oamenii au o simetrie bilaterala în raport cu planul sagital. Simetria bilaterală (face referire, de
asemenea, la reflexie-simetrie, simetrie-oglinda, simetrie-imagine în oglindă) este bine reprezentată
de cei doi incisivi centrali superiori. Atunci când planurile de tratament includ restaurari ale incisivilor
centrali, există mai multe aspecte legate de simetrie pe care clinicianul trebuie să le ia în considerare:

 Simetria incisivilor centrali este relevanta, în timp ce la alti dinți, la incisivii laterali ,ea nu este
atât de prezenta.
 Rareori incisivii centrali prezinta asimetrii într-una din cele trei dimensiuni (lungime, latime
sau grosime) mai mari decât 0,2 și 0,3 mm.
 La un zâmbet estetic natural, are simetria normala aproape de linia de mijloc, în timp ce
nereguaritatile asimetrice sunt departe de linia mediana
 Gasim o conexiune intre simetria bilaterala și atractiafizică .

Pentru toate aceste motive, incisivii centrali trebuie să fie menținuti simetrici cât de mult posibil.In
restaurări indirecte ale dinților anteriori, cum ar fi coroane sau fatete, caracteristicile precum simetria,
forma și proportia sunt gestionate confortabil într-un laborator dentar.In restaurări directe, doctorul
poate profita de unele "modele" făcute în laborator (cum ar fi modelul de ceara, indici de silicon), dar
acest lucru nu este întotdeauna posibil, deoarece acestea ajuta prin tehnica modelarii doar in
reproducerea fetei palatinale și a marginii incizale .Reproducerea simetrica a coletului interproximal,
contururile peretilor interproximali, textura macro- și microsuprafetelor și caracteristicile cromatice
trebuie să fie făcute de doctor cu mana lui, și nu este întotdeauna predictibila.

In acest articol va fi descris pas cu pas un tratament restaurativ de clasa IV, precum și o procedură
simplă pentru a ajuta la reproducerea, verificarea și corectarea conturului simetric al fetelor
interproximale precum si caracteristicile cromatice.
 Prezentarea cazului

Un pacient în vârstă de 16 ani de sex masculin s-a prezentat cu sensibilitate termică plangandu-se de
aspectul estetic (figura 1) .El a raportat că 1.1 a fost restaurat cu 3 ani in urma după un accident
traumatic. După o examinare atenta, s-a observant ca pacientul prezinta inflamatie gingivală și
foloseste o tehnica de periaj incorecta. Restauratia pe 1.1 era distonanta atat din punct de vedere
coloristic cat si a gradului de finisare avand si marginile decolorate. Porțiunea cervicală a dintelui nu a
fost acoperita de material compozit reveland dentina expusa.Restaurarea a fost din punct de vedere
estetic si anatomic inadecvata. O examinare radiografica a confirmat restaurarea incorecta (figura 2).
După diagnosticare și planificare minuțioasă, a fost conceput un plan de tratament.

Tratamentul a constat din următoarele etape:

 Terapie parodontala minutioasa care implica detartraj și igiena orală

 Diagrama color, amprenta, model de ceara
 Restaurare directă cu compozit
 Control periodic

O curatare cu impact motivational a fost realizată în timpul primei sedinte. O săptămână mai târziu,
inflamatie gingivalănu mai era prezenta .

A fost luata o amprenta de silicon pentru a face mulaje extra dure din ipsos și un model de ceara
pentru diagnostic (figurile 4 și 5). Aceste modele de ipsos au fost folosite pentru a crea o serie de
indici de silicon rigide facute in laborator, atat palatinal cat și sagital (figurile 6, 7) .Acesti indici sunt
utili în construirea fetei palatinale și a marginii incizale și verificarea grosimii compozitului în timp ce
se efectueaza tehnica stratificarii așa cum au descris mai multi utilizatori. In aceeasi sedinta, o
diagramă de culori personalizată a fost supusa sub o sursă de lumină de 5.500 K. Unele benzi
orizontale cu o forma bizara pot fi detectate pe 2.1 și pot să fie mai bine conturate cu ajutorul
software-ului de calculator (contrast în creștere și ajustare a luminozitatii (Fig 8) . Aceste benzi
orizontale ar putea fi clasificate ca tip IV intensiv.Discrepanțe volumetrice ale restaurării precedente
pot fi detectate inlaturand culoarea, folosind alb-negru sau imagini inversate (figurile 9 și 10) .

In a treia sedinta, dinții 15 până la 25 au fost izolati, cu un sistem diga (Isolante, Natursint) și două "2"
cleme (Ivory, Heraeus) (figurile 11 și 12). Indicele siliconic rigid palatinal a fost verificat sa se
potriveasca perfect și pasiv. În acest scop, siliconul interdentar a fost eliminat din index, cu o lamă de
bisturiu nr.15 unde a fost necesar. Vechiul material din compozit a fost îndepărtat folosind o freza
cilindrica diamantata medie. (Diagrama 1, etapa 2) Zona cervicala nu a fost complet expusa prin
izolarea cu diga (Fig 13). Aplicarea unei alte cleme (Modificată 212, Crem) la 1,1 (figura 14), a permis
aceastei zone să fie accessibla.Clema 212 nu a permis utilizarea indicelui palatinal de siliciu, astfel
încât zona cervicală a trebuit să fie tratata înainte de restul restaurarii înainte de efectuarea restului
restaurării. Design-ul cavității a fost caracterizat printr-un contur chanfer pe linia bucală terminala
pentru a face tranzitia de la compozit la smalțul natural invisibil. O linie terminal cap la cap a fost
făcută pe marginea interproximală pentru a controla excesele și pentru a face finisarea în această
zona mai usoara.
Finisarea marginilor a necesitat o atentie deosebita, folosind puncte de silicon montat pe un inel
albastru si folosind piesa de mână de mică viteză , sub un spray de răcire constant. Crearea de margini
netede este foarte importanta deoarece ajută la eliminarea prismelor de smalț nesustinute, care ar
putea sa se rupa in timpul contractiei de fotopolimerizare, cauzand pigmentări ale marginilor
restauratiei.

Adeziunea a fost realizata în trei etape plus un sistem de clatire(Optibond FL, Kerr). Un acid fosforic
37%, a fost utilizat pentru a gravarea smalțului (30) și dentinei (15 s). Primer-ul a fost aplicat și apoi s-a
folosit pistolul de aer la presiune scazuta. Adezivul a fost aplicat iar excesele au fost eliminate prin
utilizarea buletelor de vata și a periilor uscate.

Fotopolimerizarea s-a realizat 120 s, deplasand vârful lămpii în direcții diferite. Porțiunea cervicală a
fost restaurată cu opacitate ridicată și cu valori dentinare ridicate(smalt plus Hri, GDF). Odată ce
porțiunea cervicală a fost terminată, clema 212 a fost îndepărtata (figurile 15 și 16) .

O sonda ascuțită, cu indicele de silicon in situ, a fost folosita pentru a zgâria marginea preparatului
palatinal pentru a contura porțiunea unde compozitul a trebuit să fie plasat direct pe index. În
porțiunile interproximale ale 1,1, indicele de silicon a fost incizat cu o lamă de bisturiu Nr. 12, pentru a
permite inserarea matricelor secțiunii preformate (KerrHawe, Bioggio, Elveția) . Indicele de silicon a
fost examinat încă o dată pentru a verifica dacă o potrivire "pasiva" s-a menținut chiar și atunci când
se utilizează matrici transparente și pene de lemn (figura 17).

Rășina compozita a fost plasata direct pe indicele de silicon, la porțiunea incizala, palatinala și
interproximală a dintelui 1,1.Pentru a putea aplica straturi subtiri de rasina compozit, o perie moale
de silicon alba (Micerium) și perii sintetice (SYNTEC, Smile Linia) au fost utilizate, cu ajutorul unui
balsam (Ena Seal, Micerium) (Fig 18) .

Compozitele au fost alese pe graficul de culoare inițial (smalt plus Hri, GDF; smalt plus HFO, GDF, Miris
2, Coltène Whaledent; Express Direct, Ivoclar Vi-vadent). Index-ul, împreună cu masele de compozit
,inainte de a se intari(Fig 18), au fost reintroduse pentru a verifica dacă acestea a fost pe deplin
inserate, daca adaptarea interproximală marginală (obținută cu pene de lemn) a fost buna, daca
masele au fost de grosimea și volumul corespunzător. Dupa ce masele compozite s-au întărit timp de 2
minute de partea bucala.Indexul a fost îndepărtat ușor și a fost efectuata o întărire suplimentară de 2
min, cu lumina din diferite directii (Fig 19). Odată ce cadru dintelelui a fost definit, dentina a fost
stratificata,verificand grosimea ei cu index de silicon sagital obținut din modelul original de ceară
(figurile 20 și 21). Corpul dentar a fost modelat, lăsând spațiu pentru a adăuga masele specific
opalescente în conformitate cu schema de culori elaborate în sedinta preliminara (Fig 22) .După ce
stratul final s-a aplicat și a fost restaurat cu masă de smalt (nu mai groasă de 0,5 mm), încă 60 secunde
de întărire a fost realizată cu glicerină, în scopul de a crește polimer-izarea rășinii compozite si
performanta suprafetei . Restaurarea a fost apoi finalizata și in final șlefuita (fig.23). În acest scop, au
fost utilizate freze fine si ultrafine diamantate , precum și gume de silicon, paste de diamant (Prisma
Gloss, Dentsply DeTrey), aplicate cu perii și pasta oxid de aluminiu aplicata cu atentie.
Odata ce s-a efectuat procedura de slefuire ( figura 24), simetria dintre 1,1 și 2,1 nu a fost
satisfăcătoare, fiindcă mărimea și morfologia porțiunii distale a dintelui 1,1 a fost diferită de cea a 2,1
(Diagrama 1, etapa 3) .Din acest motiv, a fost facut un "contur" bazat pe 2.1. Cu un material de
amprenta siliconic (Elite HD +, Zhermack), un indice incizal a fost obținut prin punerea materialului de
amprenta direct asupra elementelor izolate (Diagrama 1, etapa 4). Toată porțiunea vestibulară a
indicelui a fost indepartata cu ajutorul unei lame de bisturiu (fig 25)

Cu aceeasi lama-bisturiu o incizie de 5 mm adâncime a fost făcută bucal, în partea din față si paralela
cu suprafața vestibulară a incisivilor. In aceasta incizie a fost introdusă o matrice transparentă (figura
26) (Diagrama 1, etapa 5) .Cu un stilou verde, au fost marcate linia mediană și porțiunea distală de 2,1
(Di-agram 1, etapa 5). Banda a fost intoarsa apoi centrata si reintrodusă in mijloc; porțiunea distală
de 2,1 a fost marcată încă o dată (Diagrama 1, etapa 6). În acest fel, a fost posibil evidentierea oricarei
discrepanțe între porțiunile distale ale incisivilor centrali. Pe baza acestui indice de referință și
verificandu-l în mod continuu, porțiunea distală a restaurarii (Diagrama 1, etapa 7) a fost modificata
(folosind frezele diamant și discuri), în scopul de a îmbunătăți simetria cu 2.1 a fost posibila (Fig 27)
.Folosind aceeași matrice transparentă, modelul de dungi orizontale a fost marcat cu un marker
permanent negru (fig 28) (Diagrama 1, etapa 8). Matricea a fost apoi îndepărtata, si intoarsa încă o
dată și reintrodusă în index.Referintele porțiunilor distale și centrale au fost folosite pentru o
repoziționare corecta a matricei . Modelul de dungi orizontale de 2.1 a fost apoi transpus pe 1,1 (fig
29) .În scopul de a transfera modelul de dungi orizontale, o bucată mică de hartie de articulatie de 8
microni , acoperită pe o parte (Arti-FOL BK-21, Bausch ), a fost interpusa între matrice și suprafata
labiala a elementului. Urmand calea de pe banda de matrice cu o sondă și cu presiune ușoară, a fost
posibil să se transfere informația de pe calea dungilor pe 1.1 (figurile 30 și 31, Diagrama 1, etapele 9 și
10) . Freze cu diametru mic (H1 314 006, Komet) au fost folosite pentru a crea spațiu pentru masele
de efect (Fig 32). Odată ce s-au aplicat aceste mase, elementul a fost șlefuit din nou, iar diga a fost
îndepărtata (figura 33). La o săptămână după tratament, dinții au fost rehidratati (figura 34).
Șaptesprezece luni de la încheierea tratamentului, restaurarea prezenta o bună compatibilitate cu
țesuturile marginale (Fig 36).Teste la rece și la EPT au produs răspunsuri pozitive.

Pacientul a aparut motivat și-a schimbat atitudinea față de igiena orală, cauzând disparitia inflamatiei
gingivale

Concluzii
Reproducerea"simetriei speculare" este dificila, mai ales atunci când trebuie să fie făcuta cu mâna
liberă. În timp ce unele aspecte pot fi planificate în laborator, altele nu pot.

În acest articol, a fost descrisă o tehnică simplă și necostisitoare de ajutor în reproducerea simetrica a
caracteristicelor.Ghiduri "vizuale" ca acestea ar putea fi pregătite în prealabil, și într-un mod mai
precis, din modelul de ceara sau cu fotografii și software-ul de design grafic. Cu toate că aceste
proceduri ar necesita o analiza cost-beneficiu corectă, autorul consideră că investigații suplimentare
ar trebui fie făcute.