Nr. înregistrare .............../Data .....................

Fişă de evaluare psihologică

Numele şi prenumele copilului _______________________________

Data naşterii ________________
I. Diagnostic medical ___________________________________________________
___________________________________________________________________,
conform documentului medical _________________________________________
II. Psihodiagnostic: _________________________________________________________
Evaluarea personalităţii copilului (pentru fiecare arie evaluată se vor menţiona
obligatoriu metodele de evaluare utilizate, de exemplu: observaţia clinică, interviul,
chestionarul, testele, scalele şi scorurile obţinute)
a) Procesele psihice:
Aria senzorială
• Dezvoltarea senzorială:
- integritatea sau afectarea senzorială (descriere)________________________________;
- prezenţa deficienţelor remarcate (verificate sau declarate) _______________________
• Percepţia ________________________________________________________________
• Dezvoltarea psihomotricităţii - descriere în funcţie de vârstă şi afectare:
- Motricitatea fină: descrierea posibilităţii de realizare a gesturilor fine şi precise cu
privire la:
• apucarea, culesul, eliberarea, aruncatul, ajungerea la un obiect __________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
• manipularea unilaterală sau bilaterală _____________________________________
• lateralitatea dominantă _________________________________________________
- Motricitatea grosieră: descriere cu privire la:
• ortostatism, deficienţe de statică şi mers, probleme de echilibru _________________
___________________________________________________________________________
• deficienţe de coordonare ________________________________________________
• deplasarea (se realizează cu sau fără sprijin/ajutor, pe ce distanţe se realizează prin
forţe proprii) ________________________________________________________________
• deplasarea cu mijloacele de transport publice se realizează cu însoţitor sau autonom
___________________________________________________________________________
• Reprezentarea ____________________________________________________________
Aria logică
• Gândirea (inclusiv nivelul operaţional) - se apreciază conţinutul operaţional raportat la
vârsta cronologică:
- stadiul operaţional _______________________________________________________
- potenţialul actual al copilului - ce ştie să facă, ce poate să facă:
• recunoaşte/denumeşte obiecte____________________________________________
• grupează obiectele/după ce criteria ________________________________________
• cunoaşte schema facială/corporală ________________________________________
• indică/denumeşte/deosebeşte culorile ______________________________________
• ştie să numere singur sau cere ajutor ______________________________________
 • recunoaşte simboluri (cifre, imagini, caractere, litere, cuvinte) __________________
_____________________________________________________________________
• capacitatea de a lua decizii singur ________________________________________
• capacitatea de a emite ipoteze ____________________________________________
• capacitatea de a face faţă responsabilităţilor ________________________________
_____________________________________________________________________
• capacitatea de a face faţă situaţiilor de criză şi/sau stresului ____________________
_____________________________________________________________________
• capacitatea de a-şi organiza timpul propriu în desfăşurarea programului
zilnic/obişnuit________________________________________________________________
• capacitatea de a finaliza o sarcină simplă, singur sau cu ajutor
_____________________________________________________________________
• capacitatea de a finaliza o sarcină complexă, singur sau cu ajutor
_____________________________________________________________________
• orientarea temporo-spaţială______________________________________________
• Memoria:
- tipul memoriei __________________________________________________________
- capacitatea mnezică _____________________________________________________
• Atenţia:
- stabilitate ________________________________________________________________
- concentrarea _____________________________________________________________
• Motivaţia:
- tip ___________________________________________________________________
- modalitate specifică de manifestare _________________________________________
• Imaginaţia:
- dezvoltarea în raport cu vârsta cronologică____________________________________
- conţinut, utilitate şi utilizare _______________________________________________
Aria voinţei:
- modalitate de manifestare şi context _________________________________________
- forma negativă de manifestare _____________________________________________
b) Activităţile psihice:
Limbajul şi comunicarea - deficienţe/tulburări ale limbajului şi comunicării care afectează
stabilirea relaţiilor cu mediul:
- modul în care comunică sau se exprimă copilul în relaţiile interumane/cu mediul
___________________________________________________________________________
- vocabularul: activ, pasiv, dezvoltare _________________________________________
- însuşirea vorbirii/întârzierea limbajului (fonetic, lexical, semantic, gramatical)
___________________________________________________________________________
- dificultăţi de pronunţie ___________________________________________________
- tulburări instrumentale (scris/citit/calcul mental simplu/complex, rezolvarea de
probleme simple/complexe)_____________________________________________________
___________________________________________________________________________
- utilizează în comunicare limbajul semnelor (după caz) __________________________
- utilizează în comunicare limbajul Braille (după caz) ____________________________
- înţelege un mesaj simplu şi/sau complex, rostit şi/sau scris _______________________
___________________________________________________________________________
- comunică cu/prin receptarea de imagini/desene/fotografii ________________________
Jocul (observaţie clinică)
___________________________________________________________________________
Învăţarea _________________________________________________________________
 Munca __________________________________________________________________
Creativitatea ______________________________________________________________
Concluzii:
Nivelul de dezvoltare intelectuală (testul/proba psihologică folosită)
___________________________________________________________________________
• Vârsta de dezvoltare _____________________________________________________
• Coeficientul de dezvoltare ________________________________________________
Nivelul dezvoltării psihomotricităţii ____________________________________________
c) Însuşirile psihice:
Trăsături de temperament __________________________________________________
Deprinderi/aptitudini, interese, aspiraţii: evidenţierea potenţialului individual
___________________________________________________________________________
Atitudini/comportament:
- manifestări, preocupări _________________________________________________
- probleme de comportament, reactivitatea copilului
___________________________________________________________________________
- prezenţa/absenţa stereotipiilor comportamentale, gestuale şi/sau verbale
___________________________________________________________________________
- prezenţa comportamentului hiperkinetic ___________________________________
- alte tulburări de comportament ___________________________________________
Caracter ________________________________________________________________
d) Aria afectivităţii:
- controlul emoţiilor (stabilitate/instabilitate, maturitate/imaturitate)
___________________________________________________________________________
- tip de ataşament (dependenţă/autonomie)_______________________________________
- capacitatea de adaptare emoţională la context de viaţă (conform vârstei)
___________________________________________________________________________
- patologia afectivităţii: crize, anxietate, depresie, blocaj, agitaţie psihomotorie etc.
___________________________________________________________________________
- sentimente, pasiuni ________________________________________________________
Comportamentul social adaptativ
a) A. Relaţiile intrafamiliale (coroborat cu fişa de evaluare socială) - existenţa părinţilor,
implicarea acestora şi relaţionarea cu aceştia
___________________________________________________________________________
b) Existenţa fraţilor, implicarea acestora şi relaţionarea cu aceştia
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
c) Persoana de referinţă pentru copil ____________________________________________
d) Raportarea acestora (a - d) la copil ___________________________________________
e) Comportamentul copilului în familie faţă de membrii familiei (relaţia cu părinţii, fraţii,
alte persoane relevante)
___________________________________________________________________________
f) Atitudinea copilului faţă de sine _____________________________________________
g) Agresivitate/autoagresivitate________________________________________________
h) Capacitatea copilului de adaptare la mediu şi persoane ___________________________
i) Proiectul de viitor al copilului
• Gradul de autonomie (deprinderi de autoservire, igienă personală,
îmbrăcare/dezbrăcare, gradul de dependenţă şi/sau independenţă faţă de o altă persoană,
control sfincterian etc.)
___________________________________________________________________________
 • Gradul de maturitate _____________________________________________________
• Influenţa părinţilor asupra dezvoltării copilului________________________________
j) Capacitatea de a face efort şi rezistenţa la efort__________________________________
Integrarea socială
a) Relaţia cu şcoala (din discuţiile cu copilul, părinţii şi, după caz, evaluarea pedagogică de
la cadrul didactic)
___________________________________________________________________________
b) Existenţa unor relaţii de prietenie ____________________________________________
c) Implicarea copilului în activităţi extracurriculare (de exemplu, activităţi sportive, de
creaţie) _____________________________________________________________________
d) Apartenenţa la alte grupuri sociale (de exemplu, culte religioase) ___________________
Concluzie: Nivelul maturizării psihosociale ______________________________________
Alte observaţii clinice relevante
___________________________________________________________________________
Profilul psihologic
___________________________________________________________________________

Recomandări pentru planul de abilitare-reabilitare a copilului (cu precizarea

obiectivului specific în cazul serviciilor)
a) Grup de suport/socializare pentru copil________________________________________
b) Servicii de logopedie pentru copil/alte servicii de specialitate ______________________
___________________________________________________________________________
c) Terapii ocupaţionale pentru copil____________________________________________
d) Tipul de psihoterapie necesară abilitării-reabilitării copilului ______________________
e) Reevaluarea psihologică şi data reevaluării ____________________________________
f) Evaluare psihiatrică _______________________________________________________
g) Suspiciune abuz _________________________________________________________
h) Consiliere psihologică/Grup de suport pentru părinţi _____________________________
i) Tipul de terapie pentru părinţi_______________________________________________
j) Alte recomandări _________________________________________________________

Data evaluării Semnătura şi parafa psihologului clinician

__________________ ____________________________