Sunteți pe pagina 1din 9

Curs 11.

Chirurgie OMF
An V, Medicinb Dentard

Cancerul cavititii orale

in fiecare an in SUA sunt diagnosticate mai mult de 30.000 de cazun noi de cancer al
cavitAlii bucale qi faringelui cu un numdr de peste 8.000 de decese datorate cancerului oral. Rata
de supravieluire la 5 ani pentru aceste cancere este de numai 50o/o, mortal-itatea prin cancer oral
fiind de cca2 oi mai mare in unele minoritdli etnice (negrii) fald de albi. in UK in anul 2009 au
fost 6236 de cazui noi diagnosticate at 4.097 (66%) la birbaJi qi 2.139 (34%) la femei cu o
pondere bdrbali/femei de 19:10. Din cele27 de lari ale UE, cea mai mare ratd pentru anul2008 a
fost in Ungariapentru bdr'bali (22 cazun la 100.000 locuitori), in timp ce incidenlele cele mai
mici au fost in Cipru gi Grecia pentru bdrbafi (3 cazun / 100.000) qi Romdnia pentru femei (1 la
100.000).
Se estimeazd cd in 2013 vor fi diagnosticate 41.380 de noi cazrrfl de cancer oral qi
faringian (29.620 bdrbali 9i 11.760 femei) qi vor deceda 7890 de pacienli (\lational Cancer
Institute - Surveillance Epidemiology and End Results).
Dupd Sawyer gi Wood, 1992 zonele de risc inlocahzarea cancerului oral sunt:
- Palatul moale
- Marginile laterale ale limbii
- Regiunea retromolard
- Mucoasa jugald
- Fafa ventrald a limbii
- Planqeul bucal
- Buzele

Cancerul de buzi: reprezint1 25%-30oA din cancerele cavitdJii bucale gi reprezintS al doilea ca
frecven{i din tumorile maligne ale capului gi gitului dupd neoplasmele cutanate.
Incidenla in SUA este de 1,8 la 100.000 de locuitori, in Australia de 13,5 iar in unele lari
din Asia este practic inexistent. Este mai intilnit labtza inferioar[ 90Yo, ceea ce explicd influenla
razelor solare, este mai intilnit la bdrba{ii de virstd medie gi batrini gi cu o pondere de 79ll la
bdrbali fald de femei labluza inferioard gi de 5:1 pentru cea superioarS.
Etiologie: carcinomul buzei este observat cel mai adesea la barbalii de rasi albd, fumdtori, care
au pdr deschis la culoare gi ochi de culoare albastrd sau gri. Apare la bdrbajii din decada $ase cu
debut intre 50-60 ani.
- mai mult de i/3 din bolnavi au o ocupalie ce se desfrqoard in aer liber. Expunerea
prelungit[ la soare a fost implicatd ca factor etiologic major observindu-se leziuni
distructive produse de expunerea la radia\iile solare la majoritatea pacienfilor cu cancer
debuzd indiferent de virst6. Buza este predispusd la modiflcdri actinice datoriti lipsei de
pigment de protecfie. Rasa neagrd. are acest pigment ceea ce explici frecvenJa redusd a
acestei leziuni la acest segment de populalie.
- Literatura mai veche sugera cd fumatul pipei prin temperatura ridicatd creazd un factor
iritativ suficient pentru a induce o degenerare carcinomatoasS.
- Alcoolismul cronic reprezintd un al factor etiologic mai ales in asociere cu fumatul
Igiena oral6 deficitard, microtraumatismele produse de lucdri protetice deterioarate,
margini ascu{ite ale dinlilor, parodontopatii cronice
Bolnavii cu imunosupresii cronice mai ales cei care lucreazd in aer liber trebuiesc
monitorizali atent
HPV degi este considerat ca factor etiologic pentru cancerul oral nu s-a dovedit ca fiind
un factor de risc major.

Anatomie patologicd: apare de regulS pe vermilion, pe linia cutaneo-mucoasd pu{in inafara liniei
de contact cu btza superioard gi la jumdtatea distanlei dintre linia mediand gi comisura labiald
(85%). Prin dezvoltare tumora se extinde din regiunea cutaneo-mucoasd spre vestibul, arcul
mentonier qi pdrlile moi labio-mentoniere.
Majoritatea (85%) din cancerele buzei sunt carcinoame scuamoase qi ocazionaT
carcinoame bazo-celulare care se extind de la tegument, carcinoame ale glandelor salivare mici
(adenocarcinoame, carcinoame adnoid chistice) cau carcinoame mucoepidermoide.
Clinic: debutul poate fi superficial sau profund interstijial. Formele superficiale pot imbrdca trei
tipuri morfologice: exofitic, ulcerativ gi verucos.
- forma exofiticd debuteazi ca o ingrogare a epiteliului care se extinde in profunzime gi in

Forme exofitice de debut al cancerului labial

Lral, in grosimea brrzei, formind o baz|. discoidald de ciliva milimetrii sub epiteliu.
Leziunea incepe si creascd deasupra epiteliului 0,5 - 1cm. Suprafala tumorii este
brdzdatd de ganluri, formind cripte care se pot suprainfecta. Po(iunea superficialS
singereazd la cea mai micd atingere, se acoperd de cruste sero-hematice, se ulcereazd, de
obicei cind tumora ajunge la 1 cm.
forma ulcerativi incepe ca tipul exofitic, ca o ingrogare epiteliald sau o buld. care

Forme ulcerative de debut


sparge lisind o ulceralie bine delimitatd. Uneori poate apdrea de la inceput ca o ulceralie,
rotund-ovalard cu tendinld de singerare acoperitd de cruste brun- roqcate sau brun-negre
care cad ldsind o suprafajd granulard rogie sau gri-rogiatic6. Tipul ulcerativ are tendin!6
de a invada gi infiltra rapid Jesuturile din jur. Ulceralia se poate suprainfecta apdrind
mirosul neplScut, caracteristic gi secreJie sero-purulent5.
- Tipul venrcos este rar apdrind ca o excrescen!f, cu suprafala papilara
Forma interstiliala, profundd poate debuta:
- Endofitic: leziune aparc ca o tumord cubazd largi cu suprafala induratS, asprS; ulterior
suprafafa se ulcereaz[ gi se acoperd cu muguri cirnogi
- Debut nodular: apare ca un nodul neureros in masa buzei inferioare fbrd nici o tendin{6 de

Tumorile buzei superioare gi comisurii labiale sunt mai agresive, au tendinJa de a cregte
mai rapid, se ulcereazd mai repede gi metastazeazd mai repede decit cele de buzb inferioard
In toate formele clinice, in stadiile mai avansate tumora se extinde la tegumentul buzei.
Apare suprainfectarea secundard qi necroza. Se formeazd, o zon1 eritematoasd qi un exudat
purulent in centrul unei zone tumorale indurate, tumefiate. Durerea gi sensibilitateala palpare
apare in caz de suprainfectare. Pe mdsurd ce tumora cregte in dimensiuni poate interesa gi arcul
mentonier, distrucJia osoasd putind fi decelabild pe radiografie.
in toate formele clinice interesarea ganglionare apar precoce, insd mat tirziu in cancerul de
buzd decit in alte locahzdi orale iat tendinla de diseminare tinde sd apard mai tirziu. Nu toate
adenopatiile care apar in cancerul de buzd sunt metastatice; suprainfeclia tumorii sau igiena
bucala deficitara pot da gi ele adenopatii regionale. Ganglionii metastatici sunt insd mai fermi la
palpare comparativ cu cei inflamatori gi de obicei inilial nu sunt durerogi.
Metastazele cervicale atit de labuza superioard cit gi de labuza inferioard apar gi se dezvoltd
de manierd ordonatS. Tumorile localizate la mijlocul buzei inferioare intereseazdintir ganglionii
submentali in timp ce tumorile locahzate in zonele labiale laterale intereseazd ganglionii
submandibulari. Starea generalS a pacientului se degradeazd numai infazele terminale.
Diagnostic.' se pune pe baza examenului clinic ai trebuie confirmat prin biopsie. Diagnosticul
diferenlial se face in primele stadii cu:
- Ulcere labiale traumatice: dinli cu margini tdioase, distructii coronare mari pnn cane,
care produc micro-traumatisme cronice ale mucoasei
- Ulcere labiale provocate de arsuri termice (Jig6ri) la pacienjii care obignuiesc sE fumeze
linind lrgareapermanent in gurd
- Ulcere herpetice: sunt precedate de o erupJie vezioulard,, au margini netede qi se vindeci
in 7 -14 zlle
- Ulcere TB: sunt mai netede, sunt acoperite de un strat murdar gi au granulaJii galbene
specifice (Trelat); sunt dureroase spontan gi la palpare
- Sancrul sifilitic: mai ales cind debutul este sub fotma unei eroziuni roqii cu o baz\
induratd. Adenopatia este precoce.
- Cheilita (bacteriand, chimicd, glandulara) asociatd cu dermatite cronice gi eczeme sau
expunere prelungitd la soare. Trebuies monitorizate atent pentru a nu ignora o
mahgnizare precoce.
Stadializarea carcinoamelor de buza: (TNM)
T0 - carcinom in situ , carcinom preinvaziv
T1 - tumord <2 cm strict superficiald sau exofiticd
T2 - tumord<2 cm cu infiltrare minimi in profunzime
T3 - tumord,> 4 cm sau una cu infiltrare profundd indiferent de dimensiuni
T4 - tumord ce invadeazd osul
N-ul (ganglion cervical interesat) :
N0 - lbra ganglioni clinic pozitivi
N1 - ganglion pozitiv unic, homolateral, avind <3 cm diametru
N2 - ganglion pozitiv unic, homolateral, avind >3 cm diametm, dar nu mai mare de 6 cm,
sau ganglioni multiplii homolaterali nici unul nedepdgind 6 cm
N3 - ganglion masiv homolateral, ganglioni bilaterali, sau ganglioni contralaterali
M-ul (metastaza la distanfa) :
M0 - frrd metastazd la distanJd
Ml - metastazdla distanld prezentd
Tratament:
- in fazele incipiente carcinoamele sunt tratate chirurgical prin extirpare gi reconstruclie a
buzei in aceeagi gedin!5. Aplicarea chirurgiei oferd avantajul eradicdrii tumorii,
supravegherea histolo gtcd. a marginilor de rezeclie gi reconstruc{ia defectului intr-o
singurd procedurd chirurgicala. Rezultatele sunt acceptabile cosmetic. Alli autori
recomandd tratamentul radiant local. Orice modalitatea terapeuticS este aleas[, pacientul
trebuie monitorizat timp de 5 ani. Dacd sunt interesali ganglionii cervicali se recomandd
evidarea cervicald electivd.
- in stadiile mai avansate este nevoie de combinarea chirurgiei cu iradierea; este nevoie de
excizli largi qi diferite procedee chirurgicale care folosesc lesuturile locale, regionale sau
la distanla pentru a inchide defectul labial.

Cancerul de limbi:
Incidenla cancerului de limbi vanazd. de la o tard la alta, cu un maximum in India (9 /
100.000 locuitori anual), SUA cu2,5 / 100.000 barbali de rasd albd fiind de doud ori mai mare
decit la barbaJii afro-americani. Este mai des intilnit la barbaJi fald de femei 2:I Si intre 60 - 80
ani fiind rareori observat sub 20 ani. Neoplasmele de limbd la pacienJii sub 40 de ani se
consideri a fi mai agresive comparativ cu cei de 60-70 ani; In ultima vreme (2011) se constatd o
creqtere a numSrului de cancer de limba la femeile tinere de rasd alb6 la care nu s-a putut
confirma asociere cu HPV. De regulS pacienlii la care se asociazd carcinomul oral cu HPV sunt
barbali albi, nefumdtori, care nu consumd alcool, de virstd tindrd qi cu un status social inalt.
Factori de risc:
- consumul produselor de tutun: ligari, pipe, {igarete, tutun de mestecat, etc.
- consumul de alcool: combinarea fumatului cu alcoolul are un efect sinergic mdrind riscul
de aparilie a cancemlui de limba
Alji posibili factori:
- folosirea regulatd de ape de gura pebazd de alcool
- sindromulPlummer-Vinson
- virugi: herpes, HPV
- virsta inaintatd
- sex masculin
- leukoplazia, eitroplazia
Anatomie patologicd' canceml de limba apare mai ales in po(iunea mobila (15%) interesind
marginile laterale sau fafa ventrald; interesarea feJei dorsale sau cele localtzate pe linia mediand
sunt mai rare. Histologic cele mai frecvente sunt carcinoamele scuamoase (97%) gi mai rar
carcinomul adenoid chistic sau sarcomul.
Clinic: la debut cancerul de limbd este deseori asimptomatic; dacd nu apare durerea tumora poate
atinge ci{iva centimetrii pind ca dolnavul sd simtd discomfort. Cregterea poate s[ s[ fie atit de
gradualS gi discomfortul atit de discret (eventual la contactul cu alimentele condimentate, acre)
incit pacientul nu se prezinti la medic pini cind nu apar adenopatiile cervicale. in fazele avansate
bolnavii acuz6. durere iradiatd in ureche, tulburdri in fonalie, in deglutitie sau singerare.
Cancerul de limba debsteazd de obicei ca o ulceralie pe marginile limbii. Pe mdsura ce
tumora cregte marginile ei devin granulare, infiltrate, reliefate, ulcera{ia se extinde lateral gi
infiltreazd mugchii subiacen{i. Uneori ulceralia poate h discretd sau chiar absentd, insd la palpare
se percepe indurarea mult mai mare decit aparela inspecjie. Alteori poate apdrea ca un nodul in
profunzimea limbii, nedureroasd, mobild, bine delimitatS. Ulterior, devine aderentd de pdrfile
moi inconjurdtoare, limitele devin difi)ze, mucoasa se carloneaz\, apare o ulcerafie, durere, gi
discomfort funclional. Tumora se extinde in plangeu sau in pilierii amigdalieni. in stadii
avansate (T4) invadarea masivd abazei limbii, plangeului gi a mandibulei poate h atit de extinsd
incit punctul de plecare nu mai poate fi apreciat. Limitarea migcarilor limbii (fixarea ei) este
obignuita gi indica invadarea extinsd in profunzime a musculaturii limbii.
De obicei pacientii solicitd asistenld medicald in3 cazui:
- formd ulcero-distructivd: marginile ulceraliei sunt ridicate, indurate, neregulate.
Marginile tumorii au o fa!6 externd neted6, congestionatd gi una internd neregulatd
acoperiti de depozite murdare, necrotic, vegetalii granulative. Tumora este fetida gi
singereazd ugor la cea mai micd atingere. Tumora arebaza induratd cu limite difuze care
infiltreazd, Si ftxeazd limba.
- forma exofitici: are aspect conopidiform care singereazd :uqor gi se poate ulcera. Baza
tumorii este ferrnd.
- forma scleroasd: este rar[, apare ca un infiltrat difuz al limbii, asemenea unui placard care
ftxeazd strins limba.
Metstazele ganglionilor cervicali se face apar precoce gi sunt clinic pozitivilaprezentarea
iniliala a 30Yo din bolnavi care au o tumord primard de limbd, in contrast cu mai mult de 60% la
cei cu neoplazii de bazd, de limba. Ganglionii nivelului II (submandibulari, jugulo-carotidieni
superiori) sunt interesali cel mai mult. Pot fi prezente gi adenopatiile bilaterale atunci cind
tumora intereseazd limba pe linia mediand.
Complicalii; evolulia este rapidd prin invadarea lesuturilor invecinate cu tnvazia pilierilor
amigdalieni, palatului moale gi mandibulei. Starea generald se altereazd datorita faptului cd
pacientul nu se poate alimenta gi pentru cd apar complicatii supurative locale gi pulmonare.
Deseori dupd erodarea vaselor linguale se produce o singerare masivd gi deces.
Diagnostic diferenlial: in primele stadii se face cu:
- ulceralii: traumatice, specifice (sifilis, TB), diskeratoze obiqnuite
- tumori nodulare: chisturi, fibroame, noduli TBC
Ca reguld generalS pentru orice leziune suspecti (ulceraJie linguala) atunci cind practicianul
consideri ci s-ar putea sd fie un cancer, prima datd va incepe un tratament cu anti-
inflamatoare (ape de gura antiseptice pi dezinfectante, aplicajii locale de antibiotice topice) gi
suprimarea factorilor iritativi locali (tartru, resturi radiculare, lucrdri protetice deteriorate).
Dacd dupa 2 sdptimini simptomatologia locald persistd trebuie efectuatd o bipsie.
^In stadiile avansate diagnosticul se pune ugor.
Tratament:
- pentru leziunile mici, la debut, atunci cind diagnosticul este incert, se recomandd
extirparea chirurgicala a leziunri, aga numita "biopsie-ex erezd" . DacE rezultatul anatomo-
patologic confirmd malignitatea se va continua cu radio-terapie g/sau chimioterapie.
Pentru pacienlii cu o formd limitatd T1, este eficace hemiglosectomia; cu cit tumora este
mai mici gi mai anterioard cu atit excrzia este mai uqoar6. Fixarea limbii gi modificdrile
fonatorii sunt minime. in al doilea timp se va face cura ganglionard latero-cervicali.
- Pentru formele difuze ale po(iunii anterioare a limbii sau in cele de bazd, de limbd se
recurge la radioterapie sau terapie radiantd interstiliald (brahiterapie). Ca surse de iradiere
se folosesc ace de radiu, granule de radon, aur 198, ace de cobalt, cesiu sau iridiu 192. in
timpul doi se face cura radicald ganglionard.
- Pentru formele invazive (Ta) gi profund infiltrative, care invadeazd mandibula se
recomandd hemigloso-pelvi-mandibulectomia uramatd de reconstruclia primard sau
secundard. Evidarea radicald cervicald se face in acelagi timp cu extirparea tumorii.
Disfunclia post-operatorie este legatd direct de amploarea rczec\iei linguale gi a
mandibulei qi poate fi redusd semnificativ printr-o reconstruclie adecvatd.

Cancerul planqeului bucal: reprezintl 28%-35% din cancerele cavitdlii orale. Numdrul de
imbolndviri vanazd foarte mult in funclie de aria geograficd; degi in SUA este de numai 5%o,
ajunge in India la 50%o. Aceasti diferenld se pare cd este datd de diferenlele culturale gi obiceiuri
(igiend orala foarte bun[ in SUA, obiceiul de a mesteca betel In India).
Este intilniti in decada 5-6 (in inedie la 60 ani), qi afecteazd mai mult barbalii. in trecut
era neobignuit sd apari cancere de plangeu la femei; in comunicdrile mai recente raportul bdrbalil
femei este de 3-4 I I.
Patologie: leziune primard apare de obicei anterior f,re pe linia mediand, fie paramedian in relalie
cu caruncula canalului Wharlon. Mai greu de observat sunt leziunile situate posterior in gan{ul
amigdalo-glos. Din punct de vedere histologic tumorile primare ale mucoasei sunt carcinoame
scuamoase iar cele provenite din glandele salivare sunt carcinoame glandulare. Tumorile
secundare au aceeagi formd histologicd cu tumora primar6.
Clinic: in stadiile primare sunt superficiale, eritematoase, asimptomatice. Mucoasa este ulceratd
pulind crea confuzii de diagnostic cu aftele sau ulceraliile produse de lucrdrile protetice. Sunt
dureroase numai daci este interesat frenul lingual. Clinicianul trebuie sd observe indurarea bazei
tumorii care conferd aspectul de "carte deschis6". Uneori apare pe fondul enei leukoplazli. in
aceste cazLrrT transformarea maligni este ilustratd de ulcerare, proliferare vegetantd sau aparilia
de gnluri asociatd de indurareabazei tumorale.

:'t:.:;:ia:::l
:)a.a.a:.;atL,;::;

,iii;ft
Atunci cind tumora se dezvoltd poate imbrdca mai multe forme:
- o formd distructivi: ulceralia se mdreqte, marginile devin proeminente cu periferie
difuzd. Craterul tumoral este acoperit cu debri-uri gi are un miros nepldcut. Prin extensie
lateralS intereseazd limba pe fala ventral5 gi gingia versantului lingual al mandibulei.
- o formS proliferativd: ulceraJia se acoperi cu muguri granulativi care singereazd ugor
In ambele forme clinice intregul hemiplanqeu bucal este infiltratiar in formele localizate
median sau paramedian plnageul este interesat bilateral. Este foarte important sd se evalueze
clinic atent intinderea tumorii prin palpare bimanuald. Dacd existd o leziune extensivd aceasta se
poate detecta prin invazia musculaturii linguale. Tumora poate interesa prin cregtere regiunea
retromolard, pilierii amigdalieni gi chiar mucoasa jugali.
Interesarea ganglionari este precoce de obicei, adenopatia fiind prezenll la consultalia
iniliala de cca. 39% - 63Yo din pacienfi. Sunt interesati ganglionii submandibulari gi jugulo-
carotidieni iar in locahzdile tumorale anterioare adenopatia este bilaterald in peste 50% din
cazui.
Diagnostic:
- in fazele iniliale ulceraliile neoplazice
trebuiesc diferenJiate de ulceraliile traumatice gi a
celor inflamatorii specifice
- cind ulceralia cregte trebuie diferen{iatd de sifilis gi TBC, dignosticul fiind pus prin
biopsie.
Tratament:
- ulceraliile mici limitate la mucbasa planqeului pot fi tratate eficient prin excizie locald.
Defectul chirurgical primar poate fi suturat, acoperit cu o grefr liberi de piele sau ldsatd
deschisd pentru epitelizare per secundam. Atunci cind este prezentA gi adenopatia
cervicald existd mai multe opJiuni: indepdrtarea interesdrii nodale prin evidare cervical[
electivi de la inceput sau se face ca timp secund la 3-4 sdptdmini dupi extirparea tumorii
primare.
- Tumorile mari locahzate numai la nivelul plangeului bucal benefrciazd. de un abord
determinat de extinderea tumoral5 in profunzime qi de raporturile cu mandibula. Uneori,
extirparea tmorii trebuie insoJiti de rezeclia procesului alveolar sau a corticalei linguale
mandibular e in zona adiacentd tumorii atunci cind aceasta aderd la periost.
- Extensia la limb[, gingivomucoasd gi mandibula impune excizli largi qi eviddri cervicale
radicale.
- in cazuile cu tumori mari cind starea generald a pacientului nu permite sau atunci cind
tumora depdgegte limitele chirurgicale se recurge la radio-chimioterapie.

Cancerul mucoasei jugale


Mucoasa jugala poate fi sediul unor carcinoame care metastazeazl foarle repede pe cale
limfaticd. Apare rar in RomAnia gi SUA (7% - l0%) din cancerele orale gi intereseazd decada 5 -
6; in RomAnia proporlia barbali / femei este egalS pe cind in SUA raportul este de 3/1. in India
incidenla este mare fiin dupd cancerul de limbf,, pacienlii fiind mai tineri gi femeile in numir mai
mare (mest ecar ea betel-ului).
Clinic: debutul este sub forma unei ulceralii mici, indurate care poate prolifera sau nu fa!5 de
nivelul mucoasei. De obicei leziunile apar in porliunea anterioard sau posterioard a mucoasei iar
la cei care mestecd tutun in vestibulul inferior acolo unde este linut tutunul. Dezvoltarea
ulterioard diferd putind avea un aspect papilar sau ca un carcinom verucos superficial. in
contrast, alli pacienli pot avea leziuni infiltrative care penetreazd obrazul interesind tegumentul

Carcinom jugal pe fondul unei


Carcinom jugal - fazd mai avansatd
diskeratoze anterioare

genian. Dacd leziunile apar posterior pot infiltra mucoasa


producind durere qi trismus.
Pe mdsurd ce tumora creqte disemineazd laleral in maxilarul superior sau inferior,
comisura labiala sau in buze. in fazele avansate apare mirosul fetid caracteristic tumorilor
neoplazice gi perfora{ia geniand care face alimentalia foarte dificila. Sunt evidente adenopatiile
cervicale clinic pozitive. Cancerele care debuteazdla tegumentul genian pot ap[reape o piele
sdndtoasd sau pe o leziune pre-existenti (melanom, cicatrice postcombustionald, keratozd senild)
sub forma unei ulceralii sau a unei vegetalii conopidiforme. Se dezvoltd ca orice la carcinom
cutanat; forma histologicd, virsta acestuia gi prezenla factorilor iritativi locali decid dezvoltarea
tumoral6.
Diagnostic.' este foarte importantd diagnosticarea precoce; orice ulceratie, gan!, diskeratozd sau
verucd trebuie monitorizatd atent:
- in tumori mici, limitate diagnosticul se pune in urma exciziei-biopsie
- Cind simptomatologia neoplazicd este evidentd diagnosticul este simplu dar intotdeauna
trebuie confirmat prin biopsie
Tratament:
- Neoplasmele mici localizale jugal sunt ugor gi eficient de tratat prin extirpare largd.
Defectul primar poate f,r inchis prin suturd, grfr liberd de piele sau lambouri loco-
regionale.
- Tumorile mari care infiltreaz1. profund interesind tegumentul sau lateral in maxilar sau
mandibuld sau pterigoidienii pot beneficia de extirp[ri mai extinse, toat[ grosimea a
obrazului sau chiar rezeclh compozite.