Boli ale ggl bazali

Anatomia si fiziopatologia ggl bazali

Sdr extrapiramidal (SEP) impreuna cu cerebelul reprez unul din cele doua
sisteme de control si reglare a motricitatii, intervenind in toate aspectele acesteia: tonus,
postura si miscare.
In SEP sunt incluse:
 Arii corticale: 4s, 6, 8, 8s (lob F), 1, 2, 3, 2s, 5 si 7 (P), aria 21 (T), 18, 19, 19s (O),
portouni din girusul cingular, orbitar, insular;
 Formatiuni subcorticale: ncl corpului striat (ncl caudat si lenticular), ncl
extrapiramidali ai talamusului (ncl ventral anterior, ncl ventolateral intermediar, ncl
centromedian al lui Luys), ncl reg subtalamice si sublenticulare (ncl subtalamic al lui
Luys, substanta nenumita Reichert, zona incerta)
 Formatiuni din tr cerebral: ncl rosu, subst neagra, ncl formatiei reticulate descendente,
olivele si paraolivele bulbare, ncl vestibulari.
Ggl bazali = str anatomice cerebrale interconectate, ce constituie o unitate
functionala: striatul, palidusul, unii nuclei talamici, subst. neagra, ncl subtalamic
Nucleii striati = situati in profunzimea emisferelor cerebrale, alcatuiti din ncl caudat
si ncl lenticular (care e format din 2 str : putamen si globus palidus).
Ncl caudat = forma de virgula, alcatuit din cap, corp, coada, este orientat sagital cu
concavitatea in jos, in raport direct cu talamusul.
Ncl lenticular = forma unei piramide triunghiulare cu baza mare orientata lateral si
varful medial in raport cu genunchiul capsulei interne. Prin intermediul celor doua
brate ale capsulei interne are raporturi cu capul nucleului caudat – ant si talamusul –
post. Ncl lenticular este despartit de lama medulara externa in putamen (ext) si globus
palidus (int). Globus palidus are o portiune ext si una int, separate de lama medulara
interna.
S-au identificat pana in prez cca 100 de neurotransmitatori si neuromediatori in
SEP (dopamina, Ach, serotonina, GABA, glutamat, substanta P, enkefalina,
colecistokinina, somatostatina, neuropeptidul Y, etc) si un nr mare de receptori (5
tipuri de rec postsinaptici/extrasinaptici (? ultimele informatii de la congres) pt
dopamina, 7 tipuri pt serotonina, etc).
Dpdv functional:
- ncl caudat + putamenul = striatul dorsal (participa alaturi de cerebel la reglarea
fct motorii)
- ncl accumbens (anexat capului ncl caudat) + tuberculul olfactiv = striatul ventral
(limbic)
Impulsul initial pleaca de la ariile corticale premotorie si motorie suplimentara (nivel
I), care identifica obiectivul miscarii, stabileste planul de desfasurare si il trimite la
aria motorie primara (nivel II), care trimite prin calea piramidala comenzi catre nervii
periferici (nivel IV). Diferiti ncl ai tr cerebral (coliculii cvadrigemeni, ncl ros,
vestibulari, ncl formatiei reticulate) moduleaza activitatea neuronilor motori periferici
(nivel III). Primele trei niveluri sunt supuse actiunii reglatoare a cerebelului si
corpilor striati.
Dintre cele doua mari circuite motorii, circuitul putaminal este implicat in executia
miscarilor automate, semivoluntare, iar cel caudat in programarile temporo-spatiale,
stabilind durata, viteza, orientarea in special pt miscari noi, invatate.
Efluxul informatiilor striatale parcurge 2 cai:
- calea directa, monosinaptica, ce proiecteaza informatia direct in globus palidus-
pars interna si locus niger- pars reticulata, avand ca neuromediatori substanta P si
dynorfina, exprimand preferential rec dopaminergici tip D1,
- calea indirecta, a carei neuroni de origine exprima preferential receptori pt
dopamina tip D2, enkefalina, se proiecteaza in globus palidus-pars externa de unde
direct sau indirect (prin ncl subtalamic Luys) informatia va ajunge in globus palidus-
pars interna si locus niger-pars reticulata.

CALEA DIRECTA
CORTEX (glutamat, NMDA)   +  STRIATUL DORSAL(GABA, P, dinorfina)  - 
SNpc  (rec D1)

  GPi (GABA)  -  TALAMUS(glutamat)  +  CORTEX

 SNpr (GABA) 

CALEA INDIRECTA
CORTEX (glutamat, NMDA)   +  STRIATUL DORSAL(GABA, enkefalina)  - 
SNpc  (rec D2)

Gpe(GABA)  -  NST(glutamat)  +   SNpr (GABA)  - 

 GPi (GABA) 

TALAMUS(glutamat)  +  CORTEX

Activarea ncl striatali ai caii directe inhiba Gpi, care dezinhiba ncl ventrolaterali si
ventroanteriori ai talamusului (prin scaderea eliberarii de GABA, cu rol inhibitor) si o
crestere a activitatii neuronilor corticali cu facilitarea miscarii.
Activarea caii indirecte are un efect inhibitor asupra Gpe, care dezinhiba ncl
subtalamici prin scaderea eliberarii de GABA, cu stimularea eliberarii de glutamat si
stimularea Gpi si a SNpr, cresterea efluxului striatal inhibitor (GABA) catre neuronii
talamocorticali si supresia miscarii. Cele 2 cai au actiune opusa si sunt implicate
simultan in controlul miscarilor voluntare.
Dopamina = neuromodulator (nu neurotransmitator), continuta la niv caudatului,
putamenului, hipotalamusului lat, ncl accumbens; exista rec dopaminergici
extrasinaptici, fac parte din 2 clase: D1 (D1 si D5) si D2 (D2, D3, D4).
Cu bolile ggl bazali sunt asociate:
 Sdr akinetic-hiperton (sdr parkinsonian)
 Miscari involuntare (hiperkinezii si diskinezii; coree, atetoza, balism, tic,
tremor, mioclonii)
 Contractii ms anormale (distonie: focale si generalizate)
 Modificari cognitive, cu precadere fct lobului frontal
 Modificari ale dispozitiei si motivatiei
 Eliberarea dopaminei la nivelul striatului faciliteaza transmisia in calea directa,
inhiba in cea indirecta. In BP, depletia in dopamina determina scaderea activitatii in
calea directa (D1) si cresterea in indirecta (D2), corpii striati exercitand in mod
patologic o influenta inhibitorie crescuta asupra cortexului motor, cu aparitia bradi- si
akineziei.
Tremorul parkinsonian este determinat de sisteme oscilatorii corticale multiple,
care sunt cuplate, operand cu o frecventa similara de 3-5 Hz si a caror activitate se
rasfrange asupra mecanismelor motorii periferice. S-a emis ipoteza existentei unui
ritm tremorigen de origine talamica, normal inhibat prin locus niger (distructia
stereotaxica a partii ant a ncl ventrolat si in special al ncl ventral intermediar duce la
disparitia tremorului in hemicorpul controlat).
Hipertonia din BP este expresia depletiei dopaminergice centrale cu alterarea
patternurilor influxului transmis la nivel periferic. Mecanismul periferic pare a consta
intr-o dereglare a sistemului intrafusal static, datorat unei activari sustinute a
motoneuronilor gamma statici, apoi cu hiperactivare a neuronilor alfa tonici.
Prezenta leziunilor degenerative in mod constant si in alte structuri (locus
coeruleus, ncl rafeului, ncl bazali Meynert, ncl vagului si ggl simpatici periferici
explica alte tulb neurologice ce le insotesc pe cele motorii (lez sist noradrenergice si
serotoninergice  depresie, a celor colinergice  tulb de memorie, stari
confuzionale, lez neuronilor catecolaminergici din tr cerebral si maduva  tulb veg).
Fiziopatologic, miscarile coreice ar corespunde unei depletii gabaergice in striat
care diminua controlul inhibitor pe care in exercita asupra palidumului si locusului
niger. Se ajunge la o hiperactivitate a caii nigrostriate dopaminergice (exces de
dopamina, hipersensibilitate a rec dopaminergici striatali). De asemenea, s-au decelat
si alte modificari: hipofunctie colinergica, hiperactivitate noradrenergica,
hiperactivitate glutamatergica. S-a propus si ipoteza ca anomalii mitocondriale
primare ar fi implicate in patogeneza coreei cronice sau defecte genetice – mutatia
genei Huntington (huntingtin este proteina produsa de aceasta ce va agrega in ncl
neuronilor, agregate ce pot fi toxice).

Semiologia ggl bazali

Simptome negative: bradi- si hipokinezia, pierderea reflexelor posturale normale
Simptome pozitive:tremor, rigiditate, miscari involuntare (coree, atetoza, balismul,
distonia)

 tremor de repaus distal lent – frecv de 4-7 cicli /s

- predomina la mb sup („miscare de spiter” care face pilule),
poate interesa barbia, limba, exceptional capul
- se acc la emotii, dispare in somn
- este evident la mb sup in ortostatiune si mers
- apare si tremor de postura (mai rar de actiune)
 hipokinezia (reducerea amplitudinii misc)
 akinezia (incetinirea initierii sau opririi misc)
 in zona capului: hipomimie, hipofonie, alterarea vorbirii (demaraj greoi, acc catre sf
propozitiei – tahifemie sau palilalie), disfagie
 la extremitati: reducerea indemnarii pt misc concomitente ale degetelor si picioarelor
(tapping), diadocokinezie (tulb misc rapid alternante), micrografie, tulb de mers (mersul
cu pasi mici, uneori cu fen de freezing (akinezie paradoxala) la aparitia unor obstacole
sau kinezie paradoxala (la emotii puternice) si caderi frecv). Pacientii sunt incapabili sa
ramana mult timp intr-o pozitie (akatisie)
 axial: dificultate la realizarea ortostatiunii si la intoarcerea in pat
 bradikinezia (incetinirea misc)
 rigiditatea ms – senzatie subiectiva de rigiditate, facultativ senz de amorteala
- ob: fen de roata dintata , semn Noica
- testul pendulului – pendularea artic mainii de amplitudine
diminuata
- test Wartenberg pt ms axiala – capul pacientului culcat este
ridicat si eliberat brusc, iar acesta cade lent sau nu
- este variabila (la pacientii cu coree mb pot fi hipotone persistent
sau intermitent)
- pt rigiditate si tremor unilat – lez in subst neagra contolat + alte
str mezencefalice
 reflexe de postura segmentare exagerate, globale diminuate (tendinta la retro- si
anteropulsie, festinatie = pasi mici pt a redresa pozitia corpului)
 atitudini posturale: in flexie
 corea – miscari involuntare ample, bruste, dezordonate, bizare, ilogice, se
suprapun peste misc voluntare, variabile, exagerate de emotii, dispar in somn
- se insotesc de hipotonie (mb balante, reflexe pendulare); in coreea
cronica poate apare hipertonia
- cuprinde toti ms striati, putand predomina la nivelul unui segment
- pt hemicoree – lez in ncl Luys si conexiunile palido-luysiene controlat
- coreea cronica- lez in ncl caudat si putamen
 misc atetozice – lente, continue, vermiculare, putin variabile, cu tendinta la
stereotipii, predominante la niv segm distale ale mb, accentuate de emotii si misc
voluntare, dispar in somn; uneori sunt prez misc coreoatetozice
- lez in striatul controlat
 spasmul de torsiune(distonia = variabilitate a tonusului ms) – miscare bizara de
torsiune a trunchiului, dar cointeresand adesea si ms centurilor, produsa prin
cocontractia ms agonisti si antagonisti
- frecvent asociaza hipotonie (mai ales dupa o torsiune), dar,
mai rar poate exista o hipertonie
 hemibalismul – cuprine o jumatate de corp si ms proximali ai mb, cu o bruschete
si amplitudine mari, provocand misc de rotire si de aruncare a mb
- tulb de tonus de obicei lipsesc
- hemibalism - lez in ncl Luys si conexiunile palido-luysiene
controlat
- balismul bilat- asimetric, frecv det de tulb metabolice (coma
hiperosmolara non-cetozica)
 ticurile – misc involuntare ce reproduc misc voluntare, localizate intotdeauna la
acelasi nivel
 -
misc bruste, stereotipe, influentate de emotii si eforturi,
dispar in somn
 miocloniile – contractii ms bruste, asincrone, ritmice sau aritmice, localizate la un
grup ms, det uneori deplasarea segm
- se insotesc adesea de hipotonie, dar tonusul poate fi normal
- pt mioclonusul palatal si faringian (ritmic) – lez tractului tegmental
ipsilat cu denervarea ncl olivarinf si ncl ambiguu
- mioclonusul difuz – degenerare neuronala de obicei difuza sau
predominand in cortexul cerebral sau cerebelos si ncl dintati

Parkinsonismul apare in:

 BP primara
 Sdr Parkinson-plus (parkinsonism atipic)

1. Paralizia supranucleara progresiva

2. Atrofia multisistemica – Sdr Shy- Drager
- Degenerescenta strio-nigrica
- Atrofia olivo-ponto-cerebeloasa
3. Boala difuza cu corpi Lewy
4. Degenerescenta corticobazala

 Alte boli heredodegenerative (sdr park nu e trasatura dominanta):

1. Dementa frontotemporala cu parkinsonism

2. Sdr „overlap” Alzheimer-Parkinson
3. Sdr Parkinson-SLA-Dementa Guam
4. Boala Huntington – varianta rigida
5. Boala Hallervorden-Spatz
6. Hemiparkinsonism- hemiatrofie

 Parkinsonism secundar (dat unei lez cerebrale dobandite)

1.Toxic:
- MPTP (metil-4- fenil-tetrahidropirinina) in droguri sintetice
- Mangan, mercur
- metanol
-CO, CS2
- cianid

2.Indus medicamentos:
- neuroleptic (antagonisti ai rec D2, metoclopramid, proclorperazina)
- blocante ale rec dopaminergici (rezerpina, tetrabenazina)
- -metil-DOPA
- blocanti ai canalelor de calciu (flunarizin, cinarizin)
- valproat

3.Vascular
- lacune multiple in ganglionii bazali
- Boala Binswanger

4.Boli infectioase:
- stare postencefalita letargica
 - Boala Creutzfeldt-Jakob
- infectia HIV/SIDA

5.Hidrocefalii
6.TCC (encefalopatia pugilistica)
7.Tumori

8.Metabolice - Degenerescenta cronica hepatocerebrala

- Boala Wilson
- hipoparatiroidie

Corea apare in:

 Boli ereditare – b Huntington
- corea ereditara benigna
- neuroacantocitoza
- atrofia dentorubropalidoluysiana
- b Wilson
 Corea reumatismala – corea Sydenham, gravidica
 Corea drog-indusa – neuroleptice (fenotiazine, haloperidol)
- cotraceptive orale
- fenitoin (ocazional alte anticonvulsivante)
- doze crescute de L-dopa si agonisti dopaminergici
- cocaina
 Corea simptomatica in boli sistemice- LES cu anticorpi antifosfolipidici
- tireotoxicoza
- policitemia vera
- hiperglicemia hiperosmolara non-cetozica
- SIDA
- sdr paraneoplazice, adesea cu alte misc asociate
 Hemicorea, rar asociata cu: AVC, tumori, malformatii vasc

Distonia apare in:

 Distonia ereditara si degenerativa
Corea Huntington
Distonia ms deformans (forme AR si AD)
Distonia juvenila-sdr parkinsonian juvenil (L-DOPA responsiv)
Distonia cu alte boli heredodegenerative (surditate, necroza striatala cu afectarea nv optic,
amiotrofie paraplegica)
Distonii focale si spasme ocupationale
B Parkinson
Paralizia supranucleara progresiva
 Distonia drog-indusa
Intoxicatii ac si cr cu fenotiazine, haloperidol, alte neuroleptice
Excesul de L-DOPA in BP
 Distonii secundare (simptomatice)
B Wilson
Atetoza dubla det de hipoxia cerebrala
Icter
Degenerare hepatocelulera
SIDA
Boli lizozomale
 SM cu lez spinale
B Fahr
Necroza toxica a ncl lenticulari (metanol)
 Distonii focale idiopatice
Torticolis spasmodic
Blefarospasm
Spasm hemifacial
Distonia oromandibulara
Disfonia spasmodica
Crampa sciitorului si alte spasme ocupationale

PARKINSONISMUL
1.Boala Parkinson
Vezi curs

2.Paralizia supranucleara (Steele- Richardson-Olszewski)

Definitie: boala definita clinico-patologic prin sdr akinetic-rigid cu afectarea misc
conjugate voluntare ale gl oculari (cu precadere in jos), rigiditate axiala si simpt
pseudobulbare det de pierderi neuronale in ncl mezencefalici si diencefalici cu
degenerescenta neurofibrilara intracelulara.
Epidemiologie: prevalenta 1,5:100000 locuitori, M:F = 3:2, varsta 45-73 ani (medie 55)
Anatopatologie: pierderi neuronale, glioza, degenerescenta neurofibrilara (includere de
corpusculi neurofibrilari (globoid tangles) cu imunoreactivitate antiproteina Tau
hiperfosforilat, asemanatoare cu cea din B Alzheimer) in striat, palidum, subst neagra, ncl
subtalamic, subst cenusie periapeductala, coliculul superior, ncl oculomotori, ncl dintat,
cortex prefrontal
Clinic:
- sdr park cel mai des intalnit, dupa BP
- SEP simetric: rigiditate si akinezie predom axiale, absenta tremorului, tulb de mers si
caderi frecvente, precoce, tendinta la retropulsiune
- sdr pseudobulbar precoce (tulb de deglutitie si fonatie)
- pareza supranucleara –debut cu perturbarea sacadelor verticale, sdr Parinaud mai
accentuat pt miscarile de verticalitate in jos; poate fi intalnit si in degenerescenta cortico-
bazala; tulb de mentinere a lateralitatii privirii, fen de „cap de de papusa”
- tulb cognitive precoce: sdr prefrontale, dementa
- facultativ: apraxia deschiderii si inchiderii pleoapelor, blefarospasm, sdr piramidal,
tremor de repaus, coree, distonie la mb, diskinezii respiratorii, mioclonii, deficite
periferice
Dg suplimentar:
- IRM: atrofie ponto-mezencefalica si periventriculara la 50% pac, fara semne patologice
in putamen
- PET: hipometabolism al glucozei in cortexul frontal si str nigrostriatale
- ENG: documentatia tulb oculomotorii
Criterii dg:
- debut >40 ani + evol progresiva a unui sdr akinetic-rigid + pareza supranucleara a
privirii + 3 din 5:
- caderi frecv sau dificultati la mers precoce
 - dizartrie sau disfagie
- rigiditate predom axiala
- extensia capului si gatului
- lipsa tremorului
Dg diferential:
 oftalmoplegii progresive det de lez vasc (ggl bazali, cps int, mezencefal) –
imagistica
 degenerescenta cortico-bazala – in plus deficite senzitivo-motorii asimetrice
 b Wipple – asociaza pierderi in G, diaree, artrita, adenopatie, febra; mioritmii
oromasticatorii indica dg daca exista (oscilatii ale privirii cu contractii
concomitente ale ms masticatiei); trat cu antibiotice
 BP – privirea in sus poate fi ingreunata; cand si privirea in jos este afectata 
suspiciune de PSP
 B neurodegenerative cu pareze supranucleare ale privirii: b Niemann-Pick tip C
(frecv <40 ani), b Machado-Joseph (atrofie spinocerebrala tip C), atrofie
dentorubropalidoluysiana
Tratament:
 fara trat neuroprotectiv
 terapie de inlocuire a neurotransmitatorilor cu efect limitat, cel mult asupra
rigiditatii si tulb de mers
- dopaminergice - rasp partial la L-DOPA – doze mari 1500mg/zi
- agonisti initial eficace: Pergolid 6mg/zi (hiperkinezii rare)
- noradrenergice – desipramin 100mg/zi, idaxozan(reduce elib presinaptica a NA)
40mg x 3/zi
- serotoninergice – fluoxetin 40mg/zi, amitriptilin 100-150mg/zi
 pareza privirii – ochelari prismatici, toxina botulinica pt blefarospasm
Evolutie rapida cu supravietuire 5-6 ani de la dg in medie (1-23)

3.Atrofia multisistemica (MSA)

Definitie: afect neurodegenerativa, sporadica, complexa, ce asociaza: sdr park + sdr
cerebelos + sdr piramidal + manifestari disautonomice (afectare motorie centala,
cortico-cerebeloasa, ponto-medulara, a componentei autonome preganglinare a SNV)
Etiologie: necunoscuta
Subforme:
 Degenerescenta strionigrala (MSA-P) –predomina sdr park

 Atrofie olivo-ponto-cerebeloasa(MSA-C) – pred semne

cerebeloase
 Sdr Shy-Drager (MSA-A) – hTAo cu puls fix, sincope frecvente,
tulb sfincteriene si sexuale, uscaciunea gurii si anhidroza; rasp la
L-DOPA, care poate agrava hTAo
 Forme mixte
Patologie:
- incluziuni/corpusculi citoplasmatici argintofili in
oligodendrocite, in subst alba si cenusie
 - atrofii neuronale si glioza in str extrapiramidale (striat,
subst neagra pc), punte, olivele inf, cerebel, coloana
intermediolat a maduvei toracale, ncl onuf in maduva
sacrata
- absenta corpilor Lewy;
- incarcare ferica in caudat si putamen
Clinic:
- v medie de imbolnavire = 53 (33-76) ani
- precoce SEP simetric, tremorul este absent/rar sau insuficienta autonima (B –
impotenta, F – incontinenta vezicala)
- aparitia concomitenta/ la interval de 4-6 ani a sdr piramidal, SEP, cerebelos, autonom,
eventual deficite ale nv cranieni
- fara evolutie dementiala
Dg suplimentar:
- examinare neurovegetativa
- ex urologic: cel mai adesea vezica atona
- electronistagmograma: urmarire sacadata a privirii si sacade hipometrice in 68% si resp
65%
- SMT: confirmarea participarii subclinice a primului neuron motor
- EMG; semne de denervare in ms sfincter anal ext
- PESS: excluderea unei tulb centrale de aferenta
- IRM: distrugerea partii compacte a subst negre, hipointensitate a putamenului in T2,
chenar hiperintens la limita putamen- cps ext, hiperintensitati ponto-cerebeloase in T2,
atrofie cerebrala si pontina in std avansate
- SPECT cu 123J-IBZM: densitate redusa a rec D2 in striat
- PET cu 18F-deoxyglucoza: reducerea metabolismului in putamen si cerebel
Dg dif:
 BP: SEP la debut asimetric, tremor mai frecv, afectare autonoma predominant
postggl, fara sdr piramidal/cerebelos
 Ataxia cerebeloasa AD :anamneza familiala cu transm AD
 Sdr Steele-Richardson-Olszewski- suplimentar pareza a priviriisupranucleara,
rigiditate axiala si limitari cognitive
 Sdr pseudobulbar
 Degenerare corticobazala
Terapie:
- fara terapie cauzala
- simptomatica:- sdr park – 13% raspund bine la L-DOPA
- tulb automone- hTAo (regim bogat in sare, ciorapi elastici,
Midodrio(Gutron)-direct simpaticomimetic- 2,5-1040mg/zi; Etilefrin (Effortil)-
simpaticomimetic direct si indirect 75mg/zi; Fludrocortison (Astonin H) 0,1-0,5mg/zi)
- tulb GI: alimente bogate in fibre, lichide suficiente,
laxative, lactuloza 5-30g x 3-4/zi, Domperidon (Motilium) 10mg x 3/zi, Cisaprid
(Propulsin) 5-10mg x 3/zi, Eritromicina 250mg x 3/zi-analog al stimularii motilitatii
- tulb vezicale: autocateterizare/cateterizare de 3-
4ori/zi; hipofunctia detrusorului: insertii, condom urinar, Distigminbromid (Ubretid) 5mg
x 3/zi; hiperreflexia detrusorului sau disinergie detrusor/sfincter: condom urinar, mictiuni
la intervale regulate, Oxibutinin (Dridase) 5mg x 3/zi, Flavoxat 200mg x 3-4/zi, eventual
Midodrin 2,5-5mg x 3/zi
- tulb ale fct sexuale masculine: Yohimbin 5-10mg x
1-3/zi, aparate vacuum, inj intracavernoase cu papaverina; Sildenafil (Viagra) 25-100mg
po cu 1 h inainte, interv chir cu revascularizare arteriala
- tulb ale sudoratiei: hiperhidroza – topice antisudorale
bazate pe legaturile de aluminiu ( blocaj mecanic al secretiei); Bornaprin (anticolinergic);
simpatectomie
- terapie de intretinere cu gimnastica medicala, ergoterapie, logopedie,
dispozitive ajutatoare
- gastrostomie percutana endoscopica
- cateter vezical permanent sau cateterism la nevoie
Evolutie: mai rapida ca in BP, agravare in 1-4 ani, dupa 5 ani 40% sunt dependenti de
scanul cu rotile, durata medie de supravietuire 9,5 ani
Pronostic: factori negativi – rasp slab la L-dopa, deficite neurologice importante la debut,
debut la varste mai inaintate

4.Degenerescenta corticobazala
Definitie: sdr hipokinetic-rigid asimetric, cu raspuns prost la L-DOPA = semne ale unei
disfunctii corticale circumscrise
Anatopat: Macroscopic-atrofie corticala asimetrica F-P la niv cortexului prerolandic, a
pedunculilor cerebrali de aceeasi parte, aparitia palorii in subst neagra;
Microscopic:-pierderi neuronale la nivel cortical si subcorticali si glioza, prez
de neuroni balonizati, acromatici;
- absenta corpilor Lewy, prez prot tau – asociata microtubulilor
in axoni si predominant in cel gliale
- mai pot fi afectati neuronii circuitului striato-palido-talamic,
ncl crebelosi
Epidemiologie:
- afectiune sporadica, cu debut in general dupa 60 ani, F>B
Clinic:
- sdr hipokinetic-rigid asimetric cu rasp prost la L-DOPA + sdr piramidal + apraxie unilat
prin deficit cortical senzorial (fen „mb strain” si misc involuntare ale mainii) + distonie
de fixare a bratului + tulb senzitive proprioceptive si de tip cortical + mioclonii reflexe la
stimuli senzitivi + tulb de vorbire (disfonie, dizartrie, disfazie, ecolalie) + paralizia
supranucleara a privirii + dementa tardiva de tip frontal
Dg suplimentar
- EEG: lez de focar contolat de partea efectata clinic
- PES: nici un potential gigant, cu toate ca exista mioclonii la stimuli senzitivi
- CT: atrofie cerebrala asimetrica cu dilatare ventriculara
- PET: captare redusa a fluorodopei in striat, hipometabolism glucidic in lobul P inf si T
sup
- SPECT: reducerea fluxului sg in reg F-P si T
- laborator: neconcludent, pt excluderea altor boli
Dg: clinic + confirmareneuropatologica post-mortem
Dg dif:
 BP – rasp la L-DOPA, lipsesc apraxia, tulb de sens, miocloniile, alien limb
 Boala Pick – bizarerii comportamentale, dementa mai accentuata
 Paralizie progresiva supranucleara – rigiditate axiala, fara semne corticale, IRM
tipic
 Degenerescenta striatonigrala – fara semne corticale, fara dementa
Terapie:
- nu exista terapie cauzala
- rasp prost la L-DOPA
- trat miocloniilor cu clonazepam (Rivotril)
Evolutie: spre imobilizare in 5-7 ani, deces prin pneumonie de aspiratie

5.Calcificarea familiala a ggl bazali (Boala Fahr)

Definitie = sdr park + calcificari ale ggl bazali si ncl dintati
= forme: - calcificari idiopatice sporadice (boala Fahr) familiale ale ggl bazali
(AD sau AR)
- calcificari ale ggl bazali in caz de pseudohipoparatiroidism (40%
dintra pac cu calcificari nu prezinta simptome)
Anatopat: calcificari ale vaselor mici, fara lez aterosclerotice pred in gl palidus si ncl
dintat
Clinic:
- park rezistent la L-DOPA+ atetoza + distonie + sdr cerebelos  dementa
Dg suplimentar:
-CT: calcificari ale ggl bazali si ncl cerebelosi
- ser: calciu, fosfor, hormon paratiroidian – ca in hipoparatiroidism
- urina: eliminare de fosfati
Dg: cl + imagistica
Terapie:
- rezistent la L-DOPA;
- corectia calcemiei poate ameliora sdr park (in hipo- sau pseudohipoparatiroidism)

6. Boala difuză cu corpi Lewy

Definitie: dementa in prezenta numerosilor corpi Lewy ai neocortexului
Boli asociate:
 BP si boala corpusculilor Lewy sunt reprezentantii unui spectru de boli
 Boala Alzheimer: prezenta caracteristicilorhistologice; probabil nu exista nici o
inrudire nosologica
Anatopat:
- prez corpilor Lewy ubiquitin-pozitivi neocortical limbicii si in tr cerebral
- degenerare nevritica in ariile 2 si 3 ale hipocampului
- numeroase placi senile in cortex
- absenta degenerescentei neurofibrilare
- corpi Lewy corticali putini se gasesc aproape intotdeauna la BP (lobul insulei, girusul
cingular, parahipocampic); placile senile difuze sunt frecvente si la varste normale
Clinic:
- sdr akineto-hiperton simetriccu raspuns la L-DOPA, fara tremor/putin manifest cu
dementa corticala precoce, ce precede adesea tulb motorii; evol dementei mai rapida ca in
boala Alzheimer
- sincope, caderi frecvente
- mioclonii
- halucinatii, tulb de somn, confuzie fluctuanta, paranoia
- cazuri individuale: se prezinta ca paralizie spinala spastica, sdr Meige (distonie
oromandibulara), SLA
Dg: sunt semnificative: rigiditatea, fen de roata dintata, bradikinezia, hipersensibilitatea
la neuroleptice, halucinatiile, fluctuatii spontane ale starii psihice si starii de veghe
Dg dif:
 BP: dementa pe baza altor patologii (degenerare a sistemelor de proiectie
subcorticala), dementa singulara precoce sau tulburarea memoriei pledeaza
impotriva, tremorul de repaus pt BP
 Boala Alzheimer: simptome de BP absente sau putine, evolutia rapida si varsta
scazuta pledeaza pt boala cu corpusculi Lewy, atrofia cerebrala pt boala
Alzheimer; numai in cazul bolii cu corpi Lewy exista hipometabolism occipital
evidentiat prin PET
 Paralizie progresiva supranucleara: dementa subcorticala, pareza privirii, reactie
redusa la L-DOPA
 Degenerare corticobazala: deficite asimetrice, accentuate motor si senzorial,
mioclonii, reactie slaba la L-DOPA, in mod exceptional exista deficit cognitiv, in
evolutie dementa subcorticala moderata
 Boala Pick cu simptome parkinsoniene: dementa tip frontal, adesea atrofie
accentuata focal
Terapie:
- rasp mediocru la L-DOPA pt sdr park - !suprasensibilitate (simptomatologie psihotica)
- Clozapin pt simptomatologie psihotica - ! sensibilitate la adm neurolepticelor, dar cu
posibilitatea de dezv a unui sdr neuroleptic malign
- Tacrin sau Donepezil pt deficitele cognitive

7. Boala Wilson (degenerare hepatolenticulara, pseudoscleroza Westphal-

Strumpell)
Definitie: afectiune AR, cu bilant pozitiv de Cu (prin deficit de ceruloplasmina =
molecula de transport a Cu), cu manifestari hepatice, oculare (inel Kayser-Fleischer),
renale, cerebrale (tremor postural, sdr akinetic-rigid, distonie, afectare psihica, semne
cerebeloase), ce pot fi evitate prin tratament instituit la timp
Epidemiologie: prevalenta – heterozigoti 0,2-0,5%, homozigoti 0,28 la 100000; F=B;
foarte rar inainte de 6 ani si dupa 40 ani
Genetica:
- AR, crs 13q 14.3;
- Mutatii ale ATP-azei transportoare de Cu (gena ATP7B)
- Peste 25 de mutatii, tipul mutatiei precizeaza gravitatea
bolii
Patologie:
- in SNC – in bala care avanseaza rapid: cavitatie/necroze celulare in putamen si globus
palidus; in evolutiile cronice apare o culoare maronie si scleroza acestora
Fiziopat: bilant pozitiv de Cu pe baza enzimei transportoare cu excretie biliara redusa si
incorporare redusa de Cu in ceruloplasmina  crestere Cu liber in ser  efecte toxice ale
Cu liber sau proteinei-Cu si depuneri de Cu in ficat, SNC, rinichi (lez tubulare), oase
(osteoporoza, artropatie)
Clinic:
 Debut: copii, adolescenti, adulti <40 ani; debut intre 5-20 ani  importante
simptome hepatice pe langa cele neurologice; debut intre 20-40 ani simptome
neurologice si psihiatrice progresive
 Hepatic: hepatopatie ac sau cr, cu icter, Hsmegalie, trombocitopenie, tendinta la
hemoragii
 Ocular: inel corneal Kayser-Fleischer (depunere de Cu in mb Descemet pe
limbusul corneii), cataracta prin Cu (cataracta solara)
 Neurologic: dizartrie, disfagie, tremor de repaus si intentie, distonie, semne
piramidale, parkinsonism
 Psihiatric: psihoze, tulb de coportament
 Renal: hematurie, proteinurie, acidoza tubulara renala
 Afectiuni ale articulatiilor
Dg suplimentar:
 Laborator:
1. cerulopasmina < 200mg/l ( la 5% pac nivelul este >200mg/l, dar e
patologica)
2. Cu liber in ser marit >15 μg/dl
! Cu total in ser micsorat < 12 μmol/l in afara de fazele de hemoliza acuta
! Cu liber in ser = Cu total in ser ( μg/dl) – 3 x ceruloplasmina in ser (mg/dl)
3. Cu in urina (de 24 h) crescut > 100 μg/zi
4. biopsia ficatului : Cu > 250 μg/g greutate uscata
5. confirmarea mutatiei (in sg – EDTA)
 examinare cu lampa cu fanta: inel Kayser-Fleischer; poate apare si in alte
afectiuni ale ficatului
 IRM: 50% neconcludent; in putamen cresterea semnalului in T2 (glioza) alaturi de
reducere de semnal (Cu); in globus palidus reducerea semnalului (Cu), frecvent
atrofie a mezencefalului cu crestere de semnal in tegmentum, facultativ atrofie
cerebrale (20%)
Dg: clinic + bilant pozitiv al Cu
Terapie:
 Dieta saraca in Cu
 Medicamentoasa:
1. cresc eliminarea renala a Cu (D-penicilamin, trietine, dimercaprol)
2. reducerea absorbtiei de Cu (acetat de Zn)
3. mobilizarea Cu din spatiul intracelular = reducere a absorbtiei
(tetrathiomolybdat)
 pacienti simptomatici si presimptomatici: chelator
 bolnav acut cu semne neurologice: tetrathiomolybdat (30mg x 3/zi;
experimental)
  D-penicilamina si Zn-Acetat au acelasi efecte, dar Zn are mai putine ef sec
1. Acetat de Zn: 50mg cu 1 h inainte sau dupa masa (controlul terapiei:
excretii descrescatoare de Cu in urina/24 h <125 μg/zi; nivelul de Zn din
plasma: 1500-3000jig/l)
2. D-penicilamina: 500mg x 2/zi + 25mg B6/zi (din cauza efectului
antiperoxidaza) + 20mg prednison (din cauza efectelor alergice, cca 2
sapt)
Ef sec acute: febra, leucopenie, trombocitopenie, proteinurie, initial poate
accentua simptomele neurologice
Ef sec cronice: granulocitopenie, lupus, sdr Goodpasture, miastenia gravis,
artralgii
Control: cresterea eliminarii de Cu in urina (de 3-5 ori), bilant negativ de
Cu, Cu liber in ser <200 μg/l; alte controale, temperatura, TA, analiza
urinei la 1-2 zile
3. Trientine: 600mg x 3/zi (alternativa la intoleranta penicilaminei)
 Terapie de intretinere toata viata cu Zn, penicilamina si trientine
Evolutie: - forma juvenila – fara trat 5-7 ani, deces prin hemoliza intravasculara
- forma adulta - fara trat 10-40 ani, cu trat instituit timpuriu pot fi evitate
simptomele; trebuie cercetati toti mb familiei

COREA SI BOLI CU MISCARI INVOLUNTARE

1. Boala Huntington (Coreea major, Coreea Hungtington)
Definitie: boala AD cu modificari psihice/cognitive si hiperkinezie; tulbururile motorii
sunt determinate de pierderi neuronale progresive, selective, predominant in corpii striati
Epidemiologie: prevalenta 4-8: 100000; F=B, debutul intre 30-40 ani, cu extreme in
decadele 1-7
Genetica:
 Transmisa AD
 Expansiune CAG>35 in gena bolii Huntington (proteina citoplasmatica
probabil asociata citoscheletului) pe crs 4p16.3; cu cat e mai lunga
expansiunea cu atat e mai precoce debutul, penetranta totala la expansiune
CAG>40
 Anticipatie (varsta de debut scade la generatiile urmatoare) cu precadere la
transmiterea mutatiei prin tata
Patologie:
- atrofie cerebrala globala, accentuata in ggl bazali;
- in striat, dinspre coada caudatului spre cap pierdere progresiva de neuroni cu glioza
astrocitara
- pierdere selectiva de neuroni : de proiectie ai striatului intern mai puternic si mai
precoce decat interneuronii striatali; intereseaza in special neuronii GABA-ergici, si de
asemenea interneuronii colinergici
Clinic:
 Tipic: adult tanar cu irascibilitate, deteriorare psihica, tendinta la depresie, miscari
involuntare bruste localizate distal cu tendinta la generalizare, ulterior
 bradikinezie progresiva si distonie, tulb progresive ale intelegerii, afectivitatii si
gandirii
 Forma adulta:
- psihic: iritabilitate, comportament antisocial, amplificarea
trasaturilor de personalitate anterioare, depresie, psihoze
schizofreniforme
- corea: mai lenta decat in corea Sydenham, accentuata
distal, generalizata, cu componente atetozice si distone
(grimase, clipit des, dizartie, mers cu baza larga, saltaret,
dansant)
- initial hipotonie ms, ulterior hipertonie plastica
- hipo- si bradikinezie progresive
- pot apare ROT exagerate, semn Babinski
- tulb ale misc oculare: fragmentarea misc lente cu aparitia
misc sacadate
- dementa subcorticala cu manifestari grave si polimorfe
- adesea simptomele mentale preced corea
- scadere in G
 Forma juvenila:
- sdr hipokinetic-rigid progresiv cu distonie manifesta
(varianta Westphal) fara hiperkinezii, deteriorare
cognitiva mai severa, facultativ crize convulsive, mioclonii
 Forme asociate
– coree cronica+ amiotrofie spinala cronica a centurilor = sdr Fotopoulos

Examinare:
o impersistenta motorie: limba protuzionata nu poate fi mentinuta tp de 10 sec
o fenomen Gordon al genunchiului (reflex Westphal): dupa declansarea reflexului
rotulian gamba coboara mult mai lent
o incetinirea miscarilor sacadate ale gl oculari
o manifestari deviationale oculare:la privirea degetului in miscare sacadele nu pot
fi suprimate
o test Luria: batand cosecutiv cu pumnul, muchia mainii si mana plana pe
masa/coapsa
Dg suplimentar:
 LCR: normal, uneori pleiocitoza limfocitara, concentratia GABA scazuta
 EEG: se poate intalni traseu cu unde lente
 dg genetic: confirmarea expansiunii CAG>35 in gena bolii Huntington
(EDTA-sange), posibil dg prenatal
 IRM/CT: dimensiunile ggl bazali scazute (semn tardiv)
 PET: reducerea fluxului sg, extractiei de oxigen, metabolismului glucozei
si markeri ai hipofunctiei neuronilor striatali (rec D2) (dg dif coree
Sydenham)
 ENG: incetinirea sacadelor, erori de directie ale acestora
  Long-Latency-Reflexe (LLR) cu excitarea medianului/cubitalului: LLR2
redus in amplitudini
 SEP: reducerea amplitudinii complexului primar cortical
Dg: clinic + anamneza familiala (!apar cazuri sporadice) + expansiunea CAG>35
Dg dif:
 Corea cu debut la varsta adulta cu anamneza familiala pozitiva
- sdr de neuroacantocitoza – diskinezii faciale, afectare
psihica, prezenta acantocitelor
- atrofie dento-rubro- palido-luysiana –AD, crs 12
(proteina atrophin), ataxie cerebeloasa, coreatetoza si
distonie ± mioclonus, parkinsonism, epilepsie, dementa
- boala Machado-Joseph (ataxie spinocerebeloasa tip 3) –
AD, debut la adolescent-adult tanar, ataxie lent
progresiva, hiperreflexie, parkinsonism, distonie, semne
bulbare, deficit motor distal, oftalmoplegie; fara dementa
 Corea cu debut la varsta adulta fara anamneza familiala pozitiva
- diskinezie tardiva – apar in legatura cu un trat indelungat
cu neuroleptice/la intreruperea acestuia
- hiperkinezii induse de L-DOPA, medicatie antipsihotica
(amfetamine, cocaina, antidepresive triciclice, litium,
izoniazida)
- LES si sdr anticorpilor antifosfolipidici
- Tulb metabolice (deviere electrolitica, hiperglicemie,
hipoglicemii recidivante, hipertireoza)
- Corea indusa de sarcina
- Dupa bypass cardiopulmonar transm AR, debut in
copilarie prin: rigiditate, distonii, sdr piramidal, tulb
psihice, degenerescenta tapeto-retiniana, deformari
scheletale
- Coree senila idiopatica – lez degenerative in putamensi
caudat mai putin intense ca in boala Huntington
- Boala Pick – debut la 40-65 ani, dementa mai putin severa,
predomina semiologia frontala
 Corea cu debut <16 ani, ereditara
- coree benigna ereditara – AD, debut < 5 ani, coree
neevolutiva, fara tulb mentale
- tulb infantile de metabolism (glutanacidemie tip I,
metilglutaconicacidurie tip III, sdr Lesh-Nyhan,
fenilcetonurie, cistinurie, homocistinurie)
- boala Wilson – misc involuntare, tulb psihice, bilant
pozitiv al Cu
- boala Hallervorden-Spatz - transm AR, debut in copilarie
prin: rigiditate, distonii, sdr piramidal, tulb psihice,
degenerescenta tapeto-retiniana, deformari scheletale
- distonie DOPA-sensibila – transmisa AR, in special la
fetite, cu tulb de mers si distonie a mb inf
 - sdr Rett – crs X, afecteaza fetele, dupa 6-18 luni de
dezvoltare normala apar regresia mentala (mimeaza
autismul, dementa, ataxia) si tulb motorii: inabilitatea
mainilor si prezenta misc stereotipe, respiratie neregulata
- diskinezii familiale paroxistice – episoade de misc
involuntare si atitudini distonice declansate de misc bruste,
inconstant familiala
 Corea cu debut <16 ani, neereditara
- corea Sydenham – apare la copil dupa o infectie
streptococica, evol benigna, cu posibila recadere
- boli metabolice si imunologice
Terapie:
- nu se cunoaste o terapie neuroprotectiva
- alimentatie hipercalorica
- depresie: sulpirid 400-600mg/zi / alprazolam 0,5-1mg x 3/zi / fluoxetin 20mg dimineata
- hiperkinezii (trat rezervat numai in situatii care reduc semnificativ autonomia;
neurolepticele accentueaza pierderile neuronale): haloperidol 2-10mg/zi (cel mai
eficient), tiaprid 100-200mg x 3/zi / tetrabenazin= descarca dopamina presinaptic 25-
75mg/zi (EA: depresie)
- in formele rigide, juvenile: L-DOPA
- agresivitate, psihoze: clozapin 25-150mg/zi (pericol de agranulocitoza) / haloperidol
- tulb de somn: zolpidem
Evolutie: tp de supravietuire dupa precizare dg 15-20 ani, deces prin complicatii
secundare

2. Sdr de neuroacantocitoza
Definitie: grupe clinic si etiologic neomogene de boli caracterizate prin combinatia
acantocitelor (eritrocite in forma de laur) si diskinezii progresive
Tipuri:
 autosomal recesiv – defect genetic necunoscut, probabil 2 forme: cu si fara
anomalie de lipoproteine
- clinic: debut la 20-40 ani cu hiperkinezii accentuate
orofacial, cu ticuri, bizarerii comportamentale (tendinta la
automutilare), in evolutie afectare progresiva a mb si
trunchiului (distonii), polineuropatii periferice axonale si
atrofii ms ale piciorului/gambei/mainii
 autosomal dominant – defect genetic necunoscut, clinic asemanator formei AR
 x-cromozomial (sdr McLeod) – Xp21.1 – mutatia intr-o proteina cu structura
proteinelor de transport (proteina KX)
- clinic: debut <30 ani cu coree, cu participare orofaciala,
deficit neuropsihic usor, bizarerii psihice (depresie,
halucinatii), grupe de antigene Kell sangvine slab
exprimate in eritrocite, CK marita in ser, miopatii discrete
adesea subclinice, facultativ cardiomiopatie dilatativa
Dg suplimentar:
  hemograma: >4% acantocite
 ser: CK marit
 EMG: PNP axonala
 EKG: tulb de conducere, semne de hipertrofie (McLeod)
 Imagistica: atrofia ncl caudat si a putamenului

3.Corea minor (Sydenham)

Definitie: boala probabil autoimuna, cu precadere a copiilor, ca urmare a infectiei cu
streptococ α- sau β-hemolitic, cu hiperkinezii coreice adesea sistabile dupa 5-15 sapt
Epidemiologie: incidenta in scadere in tarile mai dezvoltate, F:B=2:1
Etiologie: complicatii tardive dupa infectii streptococice (angina, febra reumatica,
endocardita), pana la 6 luni dupa infectie, probabil pe baza unei susceptibilitati genetice
Clinic: -coree generalizata, mai rar (<20%) hemicoree sau focala
-rar iritabilitate crescuta sau labilitate, tulburari de vorbire, idei fixe sau
actiuni ilogice
Dg suplimentar:
- Laborator: ASLO (antistreptolozine) poate fi normal
- Imagistica: crestere de semnal striat in T2 (IRM);
hipermetabolism al glucozei in striat, reversibil (PET)
Dg: clinic
Terapie:
- terapie acuta: Penicilina oral 1mil UI x 3/zi, 10 zile, apoi
profilaxie 1,2 mil UI/ luna, 5 ani
- terapia simptomatica a coreei rar necesara: neuroleptice,
Tiaprid 150-300mg/zi, Valproat 20mg/kg/zi
Evolutie: frecvent remisiune dupa 5-15 sapt; 20% recurente (in sarcina sau la adm de
contraceptive orale)

4. Diskinezii paroxistice
Definitie: hiperkinezii tranzitorii aparute sub forma de crize (coree, atetoza, distonie), de
diferite etiologii fara o corelatie patologica sigura
Tipuri:
 diskinezii kinesigenice paroxistice (DKP) (coreoatetoza kinesigenica
paroxistica)
– diskinezii (coreoatetoza) declansate de miscari voluntare, de scurta durata (<5
min), uni- sau bilateral;
- facultativ prodrom senzorial;
- crize frecvente (>100/zi);
- debut in jurul varstei de 20 de ani (1,5-57), la formele idiopatice adesea <10 ani;
- forme familiale (mai frecvent barbati) si sporadice (fara deosebira de sex); probabil
exista forme simptomatice in lez vasculare (talamus – traumatisme/encefalite/tulb
endocrine);
- evolutie benigna, scaderea frecventei crizelor posibila dupa 35 ani; raspuns foarte
bun la carbamazepin sau fenitoin, respuns bun la clonazepam
  diskinezii nekinesigenice paroxistice (DPNK) (coreoatetoza paroxistica
distona)
- diskinezii aparute spontan, declansate nu numai prin misc voluntare, efort fizic sau
somn, ci si de stres, oboseala, menstruatie, alcool, cafea, ceai
- au caracter diston sau diston-atetoid
- durata mai lunga (minute-zile)
- frecventa atacurilor 1-4/an, debut in jurul varstei de 20 ani (1-50)
- facultativ prodrom: diaforeza, cefalee, flush
- forme familiale, sporadice, simptomatice (atac psihogen/traumatism/encefalita/MS)
- raspuns mai bun la clonazepam decat la carbamazepin sau fenitoin
 diskinezii paroxistice declansate prin efort fizic (DPE)
- durata crizei secunde-ore
- frecventa 1/sapt -- .100/zi
- nici un prodrom
- eventual raspuns la L-DOPA sau carbamazepin
 diskinezii paroxistice hipnogene DPH)
- misc coreoatetoide in somn
- durata: minute
- frecvent familiale (AD)
Dg suplimentar:
 EEG: normal
 Imagistica: normal/leziuni (in formele simptomatice) la nivelul striatului sau
talamusului controlat fata de misc involuntare
Diagnostic: clinic + excluderea unei epilepsii

5. Hemibalismul
Definitie: hiperkinezii localizate proximal la mb (mai ales brahial) cu amplitudine mare a
misc ca urmare a unei leziuni a ncl subtalamic Luys sau a conexiunilor sale
Cauze: frecvent ischemie, mai rar compresiuni sau inflamatii ale ncl Luys, efect nedorit
al fenitoinei sau L-DOPA
Dg suplimentar: IRM sau CT
Dg clinic: hiperkinezii proximale accentuate unilat, adesea debut acut
Terapie: trat etiologic + trat simptomatic: clorpromazin 75-200mg/zi, haloperidol 3-
5mg/zi
Evolutie: dependenta de cauza lez; de regula remisie spontana

6. Sdr „Startle”
Definitie: sdr care se caracterizeaza printr-o reactie de anxietate accentuata (startle
response)
Tipuri:
 Sdr primar – boala rara, transmisa AD (gena pt subunitatea α a receptorului
inhibitor de glicina pe crs 5q), uneori se asociaza cu o pareza spastica
- tipic: tonus ms perinatal crescut, care se amelioreaza in decursul
primelor 6 luni, cu reactie de teama, cu prag scazut la un excitant brusc,
 care persista si duce la rigidizare si cadere, tendinta spre spasme bilaterale
ale ms mb inferioare
 Epilepsie startle: - sdr epileptice etiologic neomogene, la care prin stimuli
neasteptati se declanseaza crize complexe partial-motorii printr-o reactie anxioasa
- descrisa in lez cerebrale difuze, sdr Down, deficit de
hexosaminidaza, sdr Sturge-Weber
 Forme simptomatice in sdr Stiffman, sdr Tourette, boala Creutzfeldt-Jacob, boala
Tay-Sachs, malformatia Arnold-Chiari, lez cervicomedulare
Clinic:
- startle-response: model de reactie psihologic, declansabil
prin excitanti senzoriali neasteptati (in special acustici)
- reactie motorie: inchiderea rapida (30-40ms) reflexa a
ochilor, pozitie de aparare a corpului si extremitatilor
(flexie)
Dg suplimentar:
 dg genetic: confirmarea unei mutatii in gena glicin-receptor (EDTA-sange)
 EEG in epilepsia anxioasa: potentiale tipice crizelor convulsive
 Imagistica: in epilepsia startle leziuni in functie de afectiunea de baza
Terapie:
 Sdr primar: clonazepam 0,1mg/kg/zi
 Epilepsia Startle: clonazepam sau carbamazepin

7. Sdr picioarelor nelinistite (SPN, restless legs sindrom, RLS))

Definitie: neliniste motorie cu tulb de sensibilitate ale ambelor gambe (arsuri, mancarimi)
care apar cu predilectie in timpul repausului nocturn, cu debut prin necesitate de misc si
perturbarea somnului
Epidemiologie: 5%, mai frecvent la varsta mijlocie
Etiologie:
 SPN primar - adesea boala familiala (AD)
 SPN secundar - in caz de: sarcina, neuropatii periferic (PNP amiloidotica),
mielopatii, uremie, dializa artrita reumatoida, boala Parkinson, deficienta de fier,
ADHD la copii, fumat, utilizare de antidepresive si antihistaminice, vene
varicoase
Boli asociate: miscari periodice ale picioarelor in somn (PLMS)
Criterii diagnostice (4 criterii minimale de dg clinic –EFNS):
1. nevoia imperioasă de a misca picioarele, de obicei însotită sau cauzată de o
senzatie neplăcută sau neconfortabilă la nivelul picioarelor;
2. nevoia de miscare sau senzatiile neplăcute încep sau se înrăutătesc în timpul
perioadei de odihnă sau inactivitate cum ar fi statul întins sau statul în şezut;
3. sunt partial sau total ameliorate de miscare, cum ar fi plimbarea sau întinderea, cel
putin cât timp activitatea continuă;
4. se înrăutătesc seara sau noaptea mai mult decât ziua, sau apar doar seara sau
noaptea.
Clinic:
- tipic: varsta mijlocie, astenie diurna accentuata si tulb de inducere a somnuluiprin
necesitatea de misc si tulb de sensibilitate ale gambelor, ce apar in repaus (sedere si
culcare) numai noaptea, necesitatea miscarii poate fi suprimata, dar indica o tensiune
interna crescuta si disforie
- severitatea este masurata pe Scala internationala de evaluare RLS
Dg suplimentar:
 examinare de laborator nocturna cu polisomnografie: nr seriilor de miscari cu
trezire (PLMS-A); PLMS-index (PLMS-I=PLMS per ora de inregistrare
polisomnografica)>5 patologic
 laborator: excluderea DZ, uremiei, anemiei, defitului de acid folic-B12-fier-
magneziu
 neurografie/EMG: evidentierea unei neuropatii
Dg: clinic, dupa excluderea altor cauze
Dg dif:
 acatisie (dupa neuroleptice, neliniste a intregului corp)
 crampe nocturne
 dureri (obstructie arteriala sau varice)
 sdr burning-feet in PNP
 sdr painful-legs-moving-toes
 crampe nocturne gambiere
Terapie:
 scop: imbunatatirea calitatii somnului
 terapie dopaminergica
1. pierderea actiunii in decurs de 2 ani la 1/3 din cazurile
familiale, mai rar in cazurile neuropatice
2. L-DOPA + IDC
3. Agonisti dopaminergici:bromocriptina, cabergolina,
pergolid, pramipexol,ropinirol, rotigotina
 Terapie opioida (codeina, propoxifen, oxicodon, tramadol)
 Medicamente ce actioneaza asupra adrenoreceptorolor (clonidina, propranolol)
 Medicamente antiepileptice(carbamazepin, gabapentin,valproat)
 Benzodiazepine/hipnotice (clonazepam)
 EFNS recomanda:
 Pentru RLS primar:
 ropinirolul (doze medii de 1,5-4,6 mg/zi) si pergolidul (doze de 0,4-0,55
mg/zi) au nivel A confirmat de eficientă în atenuarea paresteziilor si
nelinistii motorii.
 cabergolina, levodopa si rotigotina-administrată transdermal sunt
considerate de asemenea eficiente, ultimele două numai pentru utilizare de
scurtă durată până acum (nivel A).
 gabapentinul trebuie considerat eficient în RLS primar (nivel A).
 Alte dopaminergice (pramipexol, bromocriptină) si valproatul,
carbamazepina, clonidina si oxicodonul sunt considerate a fi probabil
eficiente (nivel B),
  clonazepamul este probabil eficient (atunci când este administrat în doză
de 1 mg la culcare) si probabil ineficient (atunci când este administrat în 4
doze/zi), în functie de orarul de dozelor (nivel B).
 Sulfatul de fier si vibratiile sunt probabil ineficiente (nivel B).
 Pe termen lung, levodopa este posibil eficientă (nivel C).
 Pentru RLS secundar uremiei: levodopa, ropinirol-ul 1,45 mg/zi, gabapentinul
200-300 mg/zi si dextranul de fier 1000 mg i.v. sunt pobabil eficiente, ultimul
atunci când este utilizat pe termen scurt (nivel B).

Recomandări finale de nivel A (conform EFNS)

Pentru RLS primar:
 Cabergolina (0,5-2mg o dată pe zi) ajută la îmbunătătirea scorurilor RLS.
 Gabapentinul (doză 800-1800mg/zi) reduce scorurile RLS si îmbunătăţeşte
eficienta somnului si PLMS-I.
 Levodopa/benserazida (doză medie 159/40 mg administrată la culcare)
ameliorează simptomele RLS, calitatea somnului, latenta acestuia, PLMS-I si
calitatea vietii.
 Pergolidul (doze medii 0,4-0,55 mg/zi) este eficient în reducerea severitătii RLS
si în ameliorarea subiectivă a calitătii somnului.
 Ropinirole (doze medii 1,5-4,6 mg/zi) este eficient în ameliorarea scorurilor
scalare RLS, a calitătii vietii, şi în îmbunătăţirea latentei somnului si a PLMS-
I/PLMS-A.
 Rotigotine, administrară transdermic sub formă de patch (4,5 mg) si folosită pe
termen scurt ameliorează simptomele RLS.

Evolutie: agravare, remisiunile spontane sunt rare, rasp bun la medicatia dopaminergica,
agravari in timpul sarcinii sunt frecvente

8. Miscari periodice ale picioarelor in somn (periodic leg movements in sleep,

PLMS, PLMD)
Etiologie: neclara
Boli asociate: restless legs sindrom, narcolepsie, sdr apneei in somn, alte tulb ala
somnului
Clinic:
 Misc stereotipe, frecvent ale mb inf, cu precadere ale piciorului si degetului mare,
partial ca urmare a flexiunii coapsei, genunchiului si articulatiei tibiotarsiene
 Ritm: la intervale de 20-40 secunde-ore, legate de faza REM de somn
 Fragmentare secundara a somnului prin efect arousal
Dg suplimentar: polisomnografie
Dg: anamneza incerta, tulb de somn
Dg dif: PNP, SPN
Terapie:
Pentru PLMD (conform EFNS)
 estradiolul transdermic este ineificient (nivel A).
 Clonazepamul si levodopa sunt probabil eficiente (nivel B)
  propoxifenul, triazolamul, modafinilul si hemodializa de o noapte sunt
probabil ineficiente (nivel B).
 Bromocriptina este probabil eficientă în PLMD asociat narcolepsiei (nivel B).
 5-OH-triptofanul si trazodona sunt posibil ineficiente (nivel C)
 apomorfina si exercitiul fizic posibil eficiente (nivel C).

DISTONIA
9. Distonii
Definitie: contractii ms prelungite care imprima mb si/sau trunchiului o postura anormala
(distonie tonica) sau la contractii repetitive care duc la miscari distone (distonie fazica);
caracteristic: ameliorarea prin trucuri senzoriale („gesturi antagoniste”)
Fiziopatologie: contractii excesive ale ms antagonisti in timpul miscarilor voluntare cu
contractii in ms inactivi dpdv fiziologic si spasme ale contractiei spontane, probabil
tulburare supraspinala a inhibitiei reciproce fiziologice (modulatie descendenta
defectuasa de inhibitie reciproca prin tulburari functionale ale ggl bazali, ca urmare a
unor leziuni in zona striato-palido-talamica)
Clasificare:
Dupa cauza ( etiologic )
Primare ( idiopatice ): distonia este singurul semn clinic si nu exista o cauza
exogena identificabila, sau alta boala mostenita sau degenerativa . Ex.: distonia
DYT-1
Distonia plus: distonia este un semn clinic dominant, dar se asociaza cu ale
anomalii motorii. Nu sunt dovezi de neurodegenerare. Ex.: distonia mioclonica
DYT -11
Heredo-degenative: distonia este un semn proeminent alaturi de alte caracteristici
neurologice ale tulburarilor neurodegenerative. Ex.: boala Wilson
Secundare: distonia este un simptom intr-o conditie neurologica bine
identificata, precum leziunile cerebrale focale, expunerea la medicamente sau
chimicale. Ex.: distonia datorata unei tumori cebrale, distonia perioadei off din
boala Parkinson
Paroxistice: distonia apare in episoade scurte, intre care totul este normal. Aceste
tulburari sunt clasificate ca idiopatice ( adesea apar cazuri familiale, dar uneori si
cazuri sporadice ) sau simptomatice – determinate de o mare varietate de cauze.
Se cunosc trei forme principale functie de factorul trigger. In diskinezia
paroxistica kinesigena ( PKD, DYT-9 ) atacurile sunt induse de o miscare brusca;
in distonia paroxistica indusa de efort ( PED ) de eforturi comune ca mersul,
inotul, iar in forma non-kinesigena ( PNKD, DYT-8 ) de alcool, cafea, ceai, etc. S-
a mai descris o forma familiala complexa cu PNKD si spasticitate ( DYT-10 ).
Dupa varsta de debut
Debut precoce: ( definit variabil intre </= 20 – 30 ani ): de obicei incepe la picior
sau brat, apoi frecvent progreseaza si implica si alte membre si trunchiul.
 Debut tardiv: de obicei debuteaza la gat ( incluzand laringele ), la muschii
cranieni sau la un brat. Tinde sa ramana localizata cu restrictie a progresiei catre
muschii adiacenti.
Dupa distributia anatomica:
Focala: o singura regiune a corpului ( ex.: crampa scriitorului, blerffarospasm )
Segmentala: regiuni anatomice aflate in contiguitate( ex.: cranial si cervical,
cervical si membrul superior )
Multifocala: regiuni anatomice aflate in non-contiguitate ( membru superior si
membru inferior, cranial si membru superior )
Generalizata: ambele membre inferioare si cel putin inca o alta zona a corpului
( de obicei unul sau ambele brate )
Hemidistonia: jumatate a corpului ( de obicei secundara unei leziuni structurale
in ggl. bazali de partea contralaterala )

Distonia si distonia-plus pot fi diagnosticate doar pe baza examenului neurologic,

dar variatele forme etiologice de boli neurodegenerative si distonii secundare nu pot fi
diferentiate doar pe baza examinarii neurologice.
Utilizarea testelor genetice in diagnostic si consiliere
(1) testarea genetică pentru DYT-1 si consilierea genetică sunt recomandate la
pacientii cu distonie primară si debut sub vârsta de 30 ani (nivel B).
(2) la pacientii cu distonie primară cu debut peste vârsta de 30 ani testarea genetică
pentru DYT-1 poate fi făcută dacă în istoricul familial există o persoană cu
distonie cu debut precoce (nivel B).
(3) testarea pentru DYT-1 în scop diagnostic nu este recomandată la pacientii cu
debut al distoniei peste vârsta de 30 ani si care au fie distonie cranio-cervicală
focală, fie cei care nu au în istoric o rudă cu distonie cu debut precoce (nivel B).
(4) testarea pentru gena DYT-1 nu este recomandată la pacientii asimptomatici
incluzând aici persoanele cu vârsta peste 18 ani care sunt rude cu un pacient cu
distonie familială. Testarea genetică pozitivă pentru distonie DYT-1 nu este
suficientă pentru diagnosticul de distonie decât dacă este simptomatic (nivel B).
(5) un test diagnostic cu Levo-dopa trebuie încercat la toti pacientii cu distonie cu
debut precoce si care nu au un diagnostic alternativ
(6) Pacientii cu mioclonii ce afectează bratele sau gâtul trebuie testati pentru gena
DYT-11 mai ales dacă au un istoric familial pozitiv de transmitere autosomal
dominantă
(7) Testarea genetică pentru gena PNKD (DYT-8) nu este disponibilă în mod curent
dar poate deveni o posibilitate în viitorul apropiat
Utilizarea studiilor electrofiziologice în diagnosticul si clasificarea distoniei
 EMG de suprafată - co-contractia între muschii cu functii antagoniste fenomenul
de ‘’overflow’’ (constă în extinderea miscărilor distonice la alte părti ale corpului
în momentul activării segmentului afectat) în muschii care nu participă în
 miscarea distonică si configuratia anormală a pattern-ului trifazic al miscărilor
balistice.
 reflexelor spinale si ale trunchiului - excitabilitate crescută a interneuronilor
spinali si din trunchiul cerebral, care este fie limitată la zona afectată fie este
extinsă în arii adiacente în distonia focală.
 stimulare magnetică transcraniană-TMS - scăderea inhibitiei intracorticale,
scăderea duratei de liniste si recrutare crescută, anormală a potentialelor evocate
motorii prin cresterea intensitătii stimulării si al gradului de contractie musculară.
Anomaliile testelor neurofiziologice efectuate pentru excitabilitate corticală au
fost raportate la purtătorii de genă DYT-1 simptomatici cât si asimptomatici;
anomaliile de excitabilitate spinală au fost găsite doar la pacientii simptomatici.
Testarea electrofiziologică nu este recomandată de rutină pentru diagnosticul sau
clasificarea distoniei; totusi pot fi folosite la pacientii la care manifestările clinice sunt
insuficiente pentru a pune diagnosticul de distonie

Utilizarea imagisticii cerebrale pentru diagnosticul pozitiv de distonie

- imagistica SNC nu este necesară în mod curent la un pacient cu o suspiciune mare de
distonie primară, deoarece la acesti pacienti imagistica cerebrală nu prezintă modificări
- este necesară pentru screening-ul diferitelor forme de distonie secundară, în special în
populatia pediatrică datorită unui spectru clinic larg al distoniei la acesti pacienti
- IRM este de preferat CT cu exceptia cazurilor când se suspicionează calcificări ale
creierului
- nu este nici o dovadă că metodele imagistice sofisticate (morfometrie bazată pe voxeli,
DWI, FMRI) au vreun rol în diagnosticul sau clasificarea distoniei

Tratament
 Toxina botulinică
 Toxina botulinică serotip A ( sau serotip B dacă pacientul are rezistentă la serotilul
A) reprezintă prima linie de tratament pentru distonia cranială (cu exceptia
distoniei oro-mandibulare) si pentru distonia cervicală (Nivel A).
 sarcina efectuării injectarilor se poate transfera asistentelor special instruite pentru
acest tratament cu exceptia cazurilor complexe în care este necesar ghidaj
electromiografic pentru efectuarea injectărilor (Nivel B).
 TB-A poate fi un tratament la pacientii cu crampa scriitorului (Nivel C).
 Nu există dovezi care să sustină administrarea de medicamente:
- anti-dopaminergice
- antiepileptice
- anticolinergice
 tratamentul Dopaminergic- la un pacient cu distonie responsivă la levo-dopa
 tratamentul chirurgical poate fi împărtit în următoarele categorii: DBS-deep
brain stimulation, miotomie/denervare periferică selectivă, administrarea de
baclofen intratecal, proceduri neurochirurgicale prin cateter de radiofrecventă si
alte tehnici experimentale (rizotomia anterioara intradurala - nu e recomandata pt
trat distoniei cervicale , ramisectomie selectiva, proceduri de inervare selectiva si
miotomie; decompresiunea microvasculara a nv accesor- nu e recomandata pt trat
distoniei cervicale).
 1.stimularea cerebrală profundă
o la pacientii cu distonie primară a fost observată o
rată de ameliorare de 40-90%; în cazul distoniei
secundare mult mai mică
o stimularea cerebrală profundă a globului palid =
optiune terapeutică la pacientii cu distonie cervicală
sau generalizată după ce tratamentul medicamentos
sau injectarea de toxină botulinică nu mai reusesc să
controleze simptomele bolii (optiune de linia a doua
pentru distonie generalizată dar nu si pentru distonie
cervicală pentru că aceasta beneficiază de tehnici
chirurgicale alternative).
2.denervarea periferică selectivă - exclusiv în distonia cervicală
3.administrarea intratecală de baclofen
- distonie secundară care asociază spasticitate importantă
4.ablatia unilaterală sau bilaterală sterotaxică prin cateter de
radiofrecventă a talamusului sau globului palid
o distonie generalizată refractară si severa
o contraindicată in mod curent la pacientii cu distonie din
cauza riscului chirurgical crescut si a incidentei mari a
efectelor secundare negative. Interesul in prezent este
indreptat spre procedurile de DBS bilateral datorită
riscului mai mic

A. Distonia generalizata (Distonie de torsiune, DT, distonia ms deformanta)

Generalitati: distoniile generalizate sunt de regula primare, frecvent familiale, apar in
special la copii
Anatomopatologie: nu exista substrat morfologic identificat
Clinic:
 Forma autosomal-dominanta (DT1)
4. crs 9q34: mutatie in gena Torsin-A, penetranta incompleta,
in toate grupurile etnice, debut la 10 ani (4-43), frecvent
distonie axiala, generalizare in cca 3 ani
 Forma autosomal-recesiva (DT2)
5. fara localizare cromozomiala, cu precadere la evreii
ashkenazi, debut in copilarie-adolescenta (15 ani), frecvent
distonie a mainii/piciorului; concentratii patologice de
noradrenalina si serotonina in anumite regiuni cerebrale
(post-mortem)
 Forma X-cromozomial-recesiva (DT3) = tip Philippino (Lubag):
6. Crs Xq12-13.1, frecvent in Filipine, debut la cca 35 ani
(12-56), frecvent distonie cranio-cervicala, sdr
parkinsonian in 36% cazuri
 Altele: DT4 autosomal-dominant; forme sporadice
Dg suplimentar
  Laborator: excluderea B. Wilson
 Imagistica: excluderea lez structurale
Dg: clinic
Terapie:
 Numai ameliorari moderate
 Monoterapie cu L-DOPA/agonisti dopaminergici
 Trihexifenidil in doze mari: medie 40mg (5-120mg)
 Baclofen in doze mari: medie 90mg (40-180mg); baclofen intratecal mai eficient
la copii
 Carbamazepin, clonazepam, tetrabenazin
 Terapie tripla: trihexifenidil + tetrabenazin + neuroleptice (haloperidol, clozapin)
 Operatie stereotaxica: talamotomie (ncl ventrolaterali), frecvent efect intarziat
 Tehnici de electrostimulare – rezultate mai bune
Evolutie: progresiva

B. Distonii L-DOPA sensibile (Sdr Segawa)

Definitie: reducerea capacitatii de sinteza a dopaminei, care se manifesta in special la

fetite cu tulb de mers si distonie a mb inf
Genetica: transmisie AR, crs 14q22.1-2, mutatii punctiforme in GTP-ciclohidrolase
Frecventa: 5-10% din pacientii cu distonie primara
Fiziopatologie: mutatie in gena GTP-ciclohidrolasa I (enzima ce determina cadenta
sintezei tetrahidrobiopterinei) conduce la deficit de tetrahidrobiopterin (THB) (cofactor al
tirozinhidroxilazei, enzima ce determina ritmul sintezei de dopamina), care conduce in
final la o diminuare a sintezei de dopamina; oscilatiile zilnice se explica probabil prin
consum marit de THB la activitate; reactivitate mai mare a GTP-ciclohidrolase la barbati,
la femei mai frecvent simptomatic
Anatomopatologie: reducerea imunoreactivitatii la tirozina in striat ca rezultat al unor
tulb ale aferentelor dopaminergice la un nr normal de celule din substanta neagra
compacta (celule adesea hipopigmentate) fara alte manifestari cerebrale concludente
Clinic:
 Tipic:fetita (1-16 ani) care dezvolta treptat o dificultate la mers, cu distonie a mb
inf, cu extindere la toate mb, ce se amplifica sera semnificativ, dupa repaus este
mai putin manifesta; posibil sdr hipokinetic-rigid in evolutie; ameliorarea tuturor
simptomelor cu doze mici de L-DOPA, fara pierderea efectului si fara fluctuatii
chiar dupa trat indelungat (decenii)
 Simptome: pozitie anormala a piciorului (equinovarus), mers stepat, instabilitate
posturala, tendinta la cadere, pozitie in extensie a degetelor piciorului(extensie
dorsala a degetului mare spontan dupa stimulare plantara); distonie axiala >
distonia picioarelor > distonia bratelor; fara distonie generalizata grava; facultativ
bradikinezie, hipomimie, rigiditate cu fenomen de roata dintata, rar tremor de
repaus, rar spasme oculogire
Dg suplimentar
 Laborator: excluderea B Wilson
 CT, IRM, F-DOPA-PET: normale
 LCR: scaderea acizilor tetrahidrobiopteric- si hidroxivanilic (HVA)
Dg: clinic + efect la L-DOPA + confirmare prin mutatie/reducerea activitatii
ciclohidrolasei I-GTP
Terapie: L-DOPA nu mai mult de 400mg/zi; efect total dupa putine zile, uneori dupa luni
Evolutie: progresiva, total reversibila sub L-DOPA, speranta de viata normala

C. Distonii focale/segmentale
Clinic: sporadice, natura net involuntara, persistenta lor sub control voluntar le
diferentiaza de ticuri si manierisme; daca contractia este frecventa si prelungita poate sa
determine dureri
Tipuri:
Blefarospasm
Distonie oromandibulara
Sdr Meige
Distonie spasmodica
Distonie de stridor
Torticolis spasmodic
Distonie a mainii indusa de actiune (crampa scriitorului)
Alte forme: crize oculogire, opistotonus, distonie crurala
Genetica: de regula sporadica, mai ales in familii cu torticolis (DT7) transmis AD cu
locusul pe crs 18p

C1. Blefarospasm
Clinic: contractie tonica unilaterala sau bilat a pleoapelor, provocata de efort, lumina
clara, vant; predomina la F
Tipuri:
 I: tip clonic
 II: tip tonic
 III: tip inhibitie a ridicatorului; la cererea de deschidere a ochilor, pacientii pot
provoca cutele frontale (prin contractia ms) fara a putea deschide ochii
Dg dif:
 Boli oftalmologice (iritatie locala, albinism, degenerare tapetoretiniana)
 Miotonie
 Miastenie oculara
 Spasm hemifacial
 Tetanos
 Akinezie
 Ticuri
 inchiderea psihogena a pleoapelor
 apraxie a deschiderii pleoapelor
 blefarospasm secundar in: infarcte mici talamomezencefalice (homolat),
infarcte/hemoragii cerebrale (mai evident in hemiplegiile stg), BP, paralizia
supranucleara progresiva, b Wilson, encefalita paraneoplazica, lupus,
miastenia gravis
Dg: clinic
Terapie: - toxina botulinica A injectata in cateva locuri in orbicularul pleoapelor si ms
faciali adiacenti (efectul dureaza 3-5 luni)
 - distructia termolitica a unei parti din ramurile nv facial ce inerveaza
orbicularul pleoapelor – rezervata cazurilor severe, rezistente

C2. Distonie oromandibulara si blefarospasm (sdr Meige, distonia faciala)

Sinonim: sdr Bruegel
Definitie: blefarospasm idiopatic si distonie oromandibulara cu debut la varsta adulta
Terapie: toxina botulinica Ain ms maseteri, temporali si pterigoidieni interni,
trihexifenidil

C3. Crampa scriitorului si alte distonii ocupationale

Clinic:- miscarile distonice apar numii in timpul activitatilor specifice, facand imposibile
anumite gesturi cum ar fi scrierea cu un stilou, in timp ce alte acte punand in joc aceleasi
grupe ms sunt normale (scrierea la tabla cu creta)
- apar si la muzicieni, telegrafisti
Terapie: toxina botulinica in ms implicati

C4. Torticolis spasmodic

Etiologie:
 necunoscuta
 ereditara: in unele familii se transmite AD (DT7) cu localizare pe crs 18p
 simptomatic: in B Wilson, alte lez ale ggl bazali, siringomielie, lupus eritematos,
borrelioza
Boli asociate:
 tremor esential: tremor partial al capului cu ani inainte de aparitia torticolis
 distonii ale altor segmente
 boli ale tiroidei (gusa nodulara, tiroidita), coincidenta la femei 25%
Fiziopatologie: lezare neclara in putamen eliminarea moderarii activitatii tonice
contraversive a palidumului
Clinic:
- mai frecvent la F, poate fi prima manifestare a unei distonii generalizate, dar cel mai des
ramane focala
- torti-, latero-, retro-, anterocolil; torticolis tonic „mioclonic”, torticilis cu tremor asociat;
in stadiu incipient adesea cu schimbare de directie
Examinare:
 „gesturi antagoniste”: punerea mainii pe fata/partea corpului neafectata pt
reducerea torticolisului
 fenomen de contrapresiune, presiunea impotriva miscarii de rotatie conduce
la reducerea distoniei
 reflex de descarcare: intoarcerea pasiva rapida a capului in directia
toticolisului in pozitia culcat conduce la contractia ulterioara lenta,
neintentionata a ms sternocleidomastoidian (diston)
Dg suplimentar: Cu seric si ceruloplasmina, IRM
Dg dif:
 pozitia compensatorie oblica a capului in cazul parezei de nv trohlear
 nistagmus pendular congenital
  tumori ale ventriculului IV si ale jonctiunii cranio-cervicale
 tremor esential al capului
 caput obstipum (fibrozarea ms sternocleidomastoidian)
 tulb ale jonctiunii craniocervicale
 sdr radicular cervical
 sdr Sandifer (reflux gastroesofagian, la copii)
Terapie:
1. toxina botulinica A in ms afectati (>60% eficienta, inceputul eficacitatii in
1-6zile, maximum dupa 3-16 zile, durata 8-60 zile); EA (slabiciune a ms
injectat, durere locala si disfagia prin efectul sistemic al toxinei) sut de
obicei moderate si tranzitorii; 10% devin rezistenti la injectari repetate
datorita dezvoltarii de Ac neutralizanti pt toxina
2. anticolinergice, blocanti de receptori dopaminergici (haloperidol)
3. baclofen, diazepam, carbamazepin
4. chirurgical: denervare periferica selectiva dupa Bertrand (neurotomie
distala a trunchiurilor n. Accesor catre ms sternocleidomastoidian si la
radacinile dorsale C1 pana la C6)
5. talamotomie bilaterala – mai putin eficienta, cu riscuri mari
Evolutie: recidivanta, remisiuni spontane (10-23%)

D. Distonii secundare (simptomatice)

Frecventa: 20% din toate distoniile; in distonia generalizata este demonstrabil la cca
45%, la distonii cu debut in copilarie in cca 30%
Etiologie: induse de medicamente, boli neurodegenerative cu participarea ggl bazali, tulb
metabolice (b Wilson), boli inflamatorii si vasculare ale SNC, tumori SNC, traumatisme
Dg suplimentar:
 test screening pt confirmarea bolilor metabolice, inflamatorii si vasculare
 CT/IRM pt confirmarea modificarilor vasculare, atrofice, compresive sau
inflamatorii

10. Diskinezie tardiva

Definitie: miscari paroxistice anormale neintentionate care apar in legatura cu un trat mai
indelungat cu neuroleptice (de obicei fenotiazine) sau intreruperea neurolepticelor dupa
un trat indelungat
Clasificare:
Diskinezie oro-buco-linguala tardiva
Distonie tardiva
Acatisie tardiva
Factori predispozanti: varsta mai inaintata, sex (F>B), diagnostic (psihoze
afective>schizofrenie)
Fiziopatologie: neclara; se discuta o hipersensibilitate striatala la receptori
dopaminergici, o eliberare intarziata de neuroleptice din legatura neuromelaninei in
substanta neagra, precum si o formare redusa de GABA si opiacee in teritoriul sistemului
de proiectie al ggl bazali
Clinic: diskinezii cu precadere ale limbii, buzelor, capului, trunchiului
Terapie:
-prevenire: indicatia stricta pt neuroleptice
-trat simptomatic: neuroleptice atipice, de ex pimozid (Orap) sau clozapin, tetrabenazin,
reserpin; clonazepam; anticolinergice (trihexifenidil2,5-12,5mg/zi); verapamil, nifedipin

11. Distrofie neuroaxonala coreoatetozica (boala Hallervorden-Spatz)

Definitie: boala definita patologic prin depuneri de fier in globus palidus(GP), subst
neagra (SN) si ncl rosu, precum si distrofii axonale, simptome de deficit motor
Etiologie: sporadic si familial (AR?)
Anatomopatologie: macroscopic – coloratie rosie-maronie („ca rugina”) in GPm si SNpr;
microscopic – glioza, pierderi de mielina cu tumefieri axonale (globulare) si usoara
depopulare neuronala; depunere excesiva de fier si neuromelanina in GP si SN
Clinic:
 Copii sau tineri: <20 de ani (de regula 7-12); durata medie a bolii 11 ani (8-18);
debut cu dificultati la mers sau distonia piciorului (90%), bizarerii psihice10%,
tulb de miscare (distonie 55%, coreoatetoza 45%, tremor 36%), hipertonie 75% si
retard sau dementa progresiva 80%, hiperreflexie 55%; retinita pigmentara sau
atrofie optica
 Adulti: sdr Parkinson-plus (+dementa, hiperreflexie, distonie)
Dg suplimentar
 IRM: in imaginile T2 „semne de ochi de tigru” (hiperintensitate centrala=glioza
impreuna cu diminuarea semnalului in GP); hipointensitate in SN si in ncl
rosu=depuneri de fier
 Laborator: excluderea b Wilson, facultativ acantocitoza
Dg: neuropatologic de certitudine; clinic + IRM
Terapie:
 Fara terapie cauzala; chelator de fier: deferoxamin – fara efect
 Hipokinezie: L-DOPA, selegilin
 Hiperkinezie: trihexifenidil

12. Tremor esential

Definitie: notiune generica pt forme idiopatice, izolate de tremor (infantile, juvenile,
adulte, senile)
Etiologie: 60% familial cu transmitere AD, localizare pe crs 3q13 si 2p25; probabil nici o
asociatie cu BP
Clinic:
 Tremor postural si de actiune (mai putin manifest), mai rar si tremor de repaus
 Frecventa 6-8 Hz (4-10Hz), la persoane in varsta 5-6Hz; tendinta a descresterii
frecventei cu cresterea duratei bolii
 Ameliorare la cantitati mici de alcool la 50%, crestere la incarcare psihica
 Sunt afectate frecvent capul, barbia, vocea
Dg dif:
  Tremor fiziologic/tremor fiziologic amplificat – tremor izolat de joasa
amplitudine si frecventa inalta (10-12Hz) care apare in conditii de sprijin
 Tremor parkinsonian – adesea si tremor de pozitie (ceva mai lent); combinatie
cu tremor de repaus si rigiditate/akinezie pledeaza pt BP
 Tremor ortostatic – tremor al extremitatilor inferioare de 13-18Hz care apare
numai in ortostatism si la inervatie de sprijin si conduce la o grava nesiguranta, cu
frecvente dezechilibrari si caderi
 Tremor cerebelos – tremor intentional cu amplitudine in crestere ca urmare a
unor boli cerebeloase; 2-5Hz; greu influentabil de medicamente; eventual
incercari cu Izoniazid 600-1200mg/zi, Carbamazepin 400-600mg/zi, talamotomie
stereotaxica in Vim
 Mioritmie – tremor lent de repaus, sprijin si actiune (1-4,5Hz) in lez ale ncl rosu
si ale talamusului
 Sdr rabitt – tremor ale ms periorale (cu precadera ale buzelor) ca simptom al
unui sdr akinetic-rigid indus de medicamente sau izolat la persoanele in varsta
Dg:
- Clinic, cu analiza poligrafica a tremorului
- Tremor esential sigur: tremor de sprijin vizibil,
monosimptomatic (±tremor de actiune) cu progres lent de
minim 5 ani si tara familiala, cu excluderea cauzelor
medicamentoase, endocrine sau altele
Terapie:
 Propranolol 80-180 (240)mg/zi in 3 doze, dozare treptata cu 10mg x 3/zi,
renuntare lenta pe parcursul unei sapt
 Primidon (Mylepsinum, Liskantin) – inceput treptat cu doze foarte mici ( de ex
1ml=30mg liskantin sirop) seara, crestere lenta a dozei de seara pana la max
250mg, eventual doze suplimentare diminata si la pranz
 Operatie stereotaxica (talamotomie) in forme severe
Evolutie: progresie lenta

13. Mioclonii
Definitie: miscari neintentionate aparute brusc, cu durata scurta prin contractii ms active
(mioclonii pozitive) sau prin inhibarea contractiilor ms (mioclonii negative Asterixis).
Asterixis poate fi pus in evidenta cerand pacientului sa tina mainile in dorsiflexie si
degetele in extensie, in timp ce bratele sunt sprijinite pe pat sau bratele unui scaun; apar
miscari de flexie ale mainilor o data sau de cateva ori pe miut.
Etiologie/Clasificare
 -clinic, in functie de ms afectati, po fi focale, multifocale, generalizate
-dupa sediul lez pot fi corticale, subcorticale si spinale
-dupa etiologie, in functie de examenele corespunzatoare
 mioclonii fiziologice: frica de adormire/trezire (startle reaction)
 mioclonii esentiale (AD sau sporadic)
 epilepsie cu mioclonii: epilepsie mioclonica progresiva
 mioclonii simptomatice:
1.posthipoxice: sdr Lance-Adams
 2.in boli neurodegenerative (b Wilson, b Huntington, b
Creutzfeldt-Jakob, b Alzheimer, paralizie supranucleara
progresiva, atrofie multisistemica, degenerare corticobazala)
3.in boli inflamatorii ale SNC (panencefalita subacuta
sclerozanta, encefalita herpetica, encefalita HIV, lues)
4.encefalopatii metabolice (hepatica, renala)
5.encefalopatii toxice (brom, bismut,metale grele, DDT,
cocaina, LSD, canabis, stricnina, opiacee, L-DOPA, triciclice,
IMAO, litiu, fenitoin, penicilina, cefalosporina)
6.encefalopatii prin factori fizici (insolatie, traumatism)
7.lez focale SNC (tumori, traumatisme, ischemii talamice, lez
olivo-dentato-rubrice: mioclonia valului palatin)

Tipuri
Cortical Subcortical Spinal
Durata activitatii EMG 10-50ms >100ms >100ms
Distributie Accentuat focal, Generalizat Segmental sau focal
distal sau multifocal
Dependenta de excitant Declansat de Spontan Spontan, adesea
excitant sau de ritmic
miscare
Potential EEG corelat + (inainte de - -
tresarirea
mioclonica)
PES urias (amplitudine + - -
>12 HV)

Dg suplimentar
 PES median: potentiale gigante in mioclonii corticale
 Backward averaging: inregistrare si analiza spectrala a EEG inainte de aparitia
miocloniilorpe EMG pt confirmarea unei corelatii cu miocloniile corticale
Terapie: valproat si/sau clonazepam, eventual in combinatie cu piracetam sau fluoxetin

13a. Sdr Lance-Adams

Etiologie: lez hipoxice ale creierului
Leziuni: difuze sau locale in ncl subtalamic, ncl rafeului median, talamus
Clinic:
 Mioclonii generalizate, limitate regional sau segmental, in muschii afectati
sincron, provocate prin excitatii somatosenzitive, misc voluntare (mioclonus de
actiune sau intentie) si involuntare (de ex cascat);
 Asterixis (pauze de inervatie >100ms)  caderi
 Facultativ: ataxie cerebeloasa
Terapie: piracetam doze mari pana la 10g/zi, clonazepam (± valproat), acid valproic,
barbiturice, primidon, levetiracetam

13b. Mioclonie esentiala

Genetica: partial cu transmitere AD
Clinic:
 Debut in copilarie
 Mioclonii segmentale, suprimate prin alcool
 Facultativ usoara ataxie cerebeloasa
Terapie:
1.anticolinergice (trihexifenidil 40-60mg/zi),
2.tetrabenazin
3.benzodiazepine
4.propranolol

14. Ticuri
Definitie: boala a ticurilor cronica, de cauza probabil genetica, clinic caracterizata prin
miscari involuntare, aparute periodic (ticuri motorii) sau exteriorizari vocale (ticuri
vocale); sunt caracteristice stereotipia si irezistibilitatea; pot fi suprimate pt o scurta
perioada printr-un efort de vointa, dar reapar la distragerea atentiei
Clasificare:
 ticuri simple: sunt atinse numai cateva grupe ms (clipit, a face cu ochi, a incrunta
funtea, a da din cap, a da din umeri, a drege glasul, a tusi)
 ticuri complexe: corespund seriilor de miscari coordonate ( a plescai, a lega,
ecopraxie, a geme, coprolalie, ecolalie, palilalie)
 ticuri primare (frecvent): ticuri fara o boala de baza/secundara
 ticuri secundare (rar): alte boli neurologice (neuroacantocitoza, b Huntington,
corea minor, intoxicatie cu CO)
Clinic:- afecteaza in special copiii de 5-10 ani, persista mai multe sapt-luni, diminua intr-
un mediu calm, la odihna
- la adulti pot fi utile sedativele sau tranchilizantele, dar predispozitia pt ticuri
persista

14a. Sdr Gilles de la Tourette

Definitie: boala a ticurilor cronice, probabil cu baza genetica; caracterizata clinic prin
aparitia mai frecventa a ticurilor multiple motorii sau vocale, asociate cu bizarerii
comportamentale
Etiologie: frecvent genetic (AD cu penetranta incompleta), rar ca boala secundara a
ticurilor; este mentionata implicarea unei infectii streptococice in geneza sdr Tourette cu
debut brusc
Epidemiologie: 3-5/10000 la tineri, descreste cu inaintarea in varsta la 0,5/10000; prima
manifestare in medie la 7 ani (2-15), B/F=4/1
Criterii dg:
 debut inainte de 21 de ani
 aparitia de multiple ticuri motorii/vocale in evolutie, frecvente timp de cel putin 1
an
 ticuri primare in antecedente
Clinic:
  tipic: baiat de varsta scolara, cu ticuri simple motorii si vocale in zona fetei (mai
tarziu si in alte parti), care mai tarziu se pot extinde spre ticuri complexe; ticul
este de regula precedat de o senzatie subiectiva de tensiune; pot fi suprimate
intentionat; asociate cu idei fixe sau bizarerii comportamentale; anamneza
familiala pozitiva pt ticuri, intensitatea se reduce semnificativ cu varsta
 simptome: ticuri motorii (simple sau complexe), vocale (pt dg este necesar cel
putin un tic vocal: coprolalia nu este obligatorie), disfunctii senzoriale inainte de
prezenta ticurilor („tic senzorial”)
 bizarerii comportamentale asociate la cca 50%: comportament obsesiv, deficite
de atentie/hiperactivitate, comportament autolezant, tulab de personalitate
Dg suplimentar:
 dg electrofiziologic: potential de pregatire absent in contradictie cu miscarea
intentionata, EEG si SEP de regula neconcludente
 IRM: eventual asimetrii in putamen/GP
 PET: metabolism micsorat al glucozei paralimbic, in striat si orbito-perifrontal
Dg dif:
 Ticuri simple: miolonii, distonii focale (blefarospasm, torticolis fazis), coree (cu
precadere Sydenham), diskinezii paroxistice
 Ticuri complexe: manierisme, stereotipuri, acatisie, sdr restless-legs
Terapie:
 Farmacoterapie:
o ticuri:
1.agonisti alfa2-adrenergici (de prima intentie):
- guanfacina 0,5-4mg/zi (mai putin sedativa decat clonidina)
- clonidin 0,15-0,3mg/zi, cu precadera suplimentar la deficit
de atentie
2.neuroleptice in cea mai joasa doza eficace (scop reducerea
ticurilor cu 2/3):
- risperidon 2-6mg/zi
- pimozid 1,5-30mg/zi (actiune antidopaminergica mai
specifica decat a haloperidolului)
- tiaprid pana la 600mg/zi
- haloperidol 2-10mg/zi
3.injectarea de toxina botulinica in ms afectati de ticuri focale
4.naltrexona 50mg/zi
o tulburarea de constrangere
1.substante serotoninergice:
- clomipramin 225-300mg/zi
- fluvoxamin (Fevarin) 200-300mg/zi
2.paroxetin 50mg/zi pt minim 12 sapt in monoterapie sau in
combinatie cu neuroleptice in doza mica (risperidon 2-6mg/zi)
o hiperactivitate
1.metilfenidat
2.clonidina
 Psihoterapie, terapie de intretinere
Evolutie: dupa pubertate: 30-40% nu mai au ticuri ca adulti, 30% se amelioreaza, 30%
nemodificate