Tehnologia Lucrarilor Protetice pe Implante – Curs 3.

Indicatii si contraindicatii in implantologia orala

Clasificarea arcadelor dentare edentate partial sau total in implantologie
Indicatii generale
 Deficiente anatomice ce compromit sever sprijnul protezei si submineaza retentia sau
stabilitatea acesteia
 Deficiente psihologice, la pacienti care prezinta un prag de sensibilitate foarte coborat, cu
reflexe active sau hiperactive de voma
 Incapacitatea psihologica de a purta o proteza mobilizabila
 Pacienti cu pretentii fizionomice sau functionale care solicita tratament pe implante
Indicatii locale
Aplicarea implantelor depinde de:
 Inaltimea osului disponibil
 Latimea osului disponibil
 Lungimea osului disponibil
 Angulatia osului disponibil
 Raport C/I
Contraindicatii generale absolute
 Diabetul zaharat (DZ) necompensat
 Tratament prelungit cu medicamente imunosupresoare
 Afectiuni ale tesutului conjunctiv- LED-lupus eritematos difuz
 Discrazii sangvine, coagulopatii – leucemii, hemofilie
 IM- Infarctul miocardic
 Tumori maligne regionale (orale, periorale)
 Metastaze tumorale
 Osteoradionecroza
 Abuz alcool sau droguri
 Tulburari psihice severe
Contraindicatii sistemice relative sau de moment
 Endocrinopatiile (DZ, insuf hipofizara, acromegalie, hipo- si hipertiroidism, hipo- si
hiperparatiroidism, sindr Cushing, insuf corticosuprarenaliana)
 Afectiuni granulomatoase (granulomatoza Wegener, afect granulomatose cronice,
tuberculoza, sarcoidoza, lepra)
 Afectiuni cardio-vasculare (ateroscleroza, HTA, hipotensiunea ortostatica, afect ale aortei,
afect vasc periferice, endocardite)
 Reactii de hipersensibilitate (anfilaxie, urticarie, edem angioneurotic, hipersensibilitate la
medicamente)
 Afectiuni dermatologice (pemfigus vulgar, lichen plan eroziv)
 Afectiuni osoase metabolice / de alta natura (boala Paget, displazia fibroasa)
 Discrazii sangvine si afectiuni hematologice (anemia megaloblastica, anemia pernicioasa,
limfoame, mielom multiplu)
 Coagulopatii (trombocitopatii, trombocitopenii, boala von Willebrand, deficit de factori de
coagulare)
 SIDA
 Stari febrile/ infectii intercurente

1
  Daca afectiunile sunt tratate corect, pacientul poate urma un tratament implantologic cu
prognostic bun
! Consult interdisciplinar
Contraindicatii locale absolute
 Leucocheratoze (leucoplazie)
 Osteite fibroase
 Maladia Paget
 Cancerul netratat maxilar/ mandibular
 Maladii generale cu sediul in oasele maxilare
Contraindicatii locale temporale
 Stomatite de etiologie variata (afte, herpes)
 Leziuni odontale
 Prezenta resturilor radiculare
 Leziuni parodontale
 Supuratii perimaxilare
 Procese osteitice minore si delimitate
 Sinuzite maxilare
 Afectiuni inflamatorii si degenerative ale glandelor salivare
 Igiena orala deficitara
Contraindicatii anatomice locale
 Inaltime mica a osului alveolar
 Latime foarte mica a osului alveolar
 Pozitia planseului foselor nazale
 Pozitia planseului sinusal
 Pozitia gaurii mentoniere
 Pozitia canalului mandibular in plan verical si V-O
 Rapoartele dintilor vecini in zona radiculara cu regiunea unde urmeaza a se insera implantul
Clasificarea arcadelor dentare edentate partial sau total
Clasificarea lui Kennedy cu modificarile lui Applegate:
- Clasa I-a- edentatie biterminala, termino-terminala;
- Clasa II-a – edentatie uniterminala;
- Clasa III-a – edentatie laterala intercalata;
- Clasa IV-a – edentatie frontala intercalata.
Clasificarea volumetrica a rezervei osoase (disponibilitatea osoasa)
Misch a impartit disponibilitatea osoasa in 4 diviziuni:
 Diviziunea A
 Diviziunea B
 Diviziunea C
 Diviziunea D
Diviziunea A
 exista os alveolar din abundenta
 inaltimea mai mare de 12 mm
 latimea vestibulo-orala mai mare de 5 mm
 lungimea mezio-distala a bresei edentate de minim 7 mm

2
  angulatia procesului alveolar, respectiv a fortei de incarcare ( unghiul dintre corpul
implantului si planul ocluzal ) este de maxim 30 grade
 raportul dintre inaltimea coroanei clinice si inaltimea procesului alveolar, respectiv a corpului
implantului este mai mic decat 1
 este o situatie intalnita dupa refacerea postextractionala a osului si se intinde pe o perioada
de cativa ani
 optiunile de tratament chirurgical includ unul sau mai multe implante surub de minim 4 mm
grosime la colet, avand o lungime mai mare sau egala cu 12 mm.
 din punct de vedere protetic, beneficiaza de intreaga gama de solutii terapeutice, atat fixe
cat si mobilizabile
Diviziunea B
 odata cu aparitia resorbtiei osoase, grosimea crestei alveolare este prima care devine
deficitara prin disparitia osului cortical dinspre vestibular
 inaltimea ramane adecvata, > 12 mm
 latimea intre 2,5 si 5 mm
 lungimea bresei edentate este de minim15 mm pentru a gazdui fie mai multe implante surub
subtiri, fie implante lama.
 angulatia fortei de incarcare trebuie sa fie mai mica de 20 grade
 raportul coroana clinica/corpul implantului <1
 intervalul de timp in care osul alveolar se pastreaza in aceasta conditie este variabil in functie
de locatia anatomica si variaza de la cativa ani in zona posterioara maxilara pana la 15 ani in
zona anterioara interforaminala, mandibulara
Chirurgical, aceasta diviziune beneficiaza de 3 optiuni de tratament:
 Inserarea unor implante surub subtiri
 Modificarea diviziunii B in diviziunea A prin osteoplastie, cu conditia prezentei unei inaltimi
osoase suficiente
 Modificarea diviziunii B in diviziunea A prin augmentare
 selectarea celor 3 optiuni chirurgicale se face in functie de viitoarea constructie protetica
 daca se doreste o lucrare protetica fixa de tipul FP- 1 augmentarea este obligatorie
 osteoplastia aduce dupa sine construirea unor lucrari protetice de tipul FP 2 sau FP 3 sau a
unor solutii protetice mobilizabile de tipul MP 4 sau MP 5.
 Osteoplastia consta in reducerea cu freza sau dalta a inaltimii procesului alveolar pana la o
latime de minim 5 mm.
 Aceasta procedura nu trebuie sa transforme raportul coroana/implant intr-unul supraunitar
deoarece, in acest mod, diviziunea obtinuta va fi una “C”, mai defavorabila decat cea
existenta “B”.
 Protezarea MP-4 sau MP-5 necesita frecvent aceasta atitudine terapeutica, deoarece
reducerea inaltimii procesului alveolar este necesara pentru asigurarea spatiului pentru
componentele protetice.
 Augmentarea osoasa transforma diviziunea “B” intr-o diviziune “A” prin apozitia de material
osos autogen sau alogen la nivelul regiunii deficitare a procesului alveolar
Diviziunea C
 cuprinde un os alveolar deficitar in una sau mai multe dimensiuni
 in functie de parametrul implicat exista 3 subdiviziuni :
▪ C- w = deficienta latimii osoase

3
 ▪ C- h = deficienta inaltimii osoase
▪ C- a = deficienta angulatiei procesului alveolar
 latimea < 2,5 mm
 inaltimea < 12 mm
 angulatia > 30 grade
 raportul coroana/ implant supraunitar
 se formeaza prin continuarea resorbtiei procesului alveolar din diviziunea B
optiuni terapeutice:
 utilizarea implantelor surub in zona interforaminala mandibulara sau interpremolara
maxilara, in cazul subdiviziunii C-h si constructia unor proteze mobilizabile MP-4 sau MP-5.
 osteoplastia in cazul subdiviziunii C-w ( in zona anterioara maxilara sau mandibulara)
 augmentare osoasa- reconstructia osului C-w mai dificila decat B
 se folosesc grefe osoase autologe sub forma de blocuri : menton, ram ascendent, creasta
iliaca, calvarie
 augmentarea osoasa- reconstructia osului C-h – cel mai frecvent in zona posterioara
maxilara – elevarea podelei sinusale + aplicare de os autolog
 augmentarea osoasa- reconstructia osului C-h in zona anterioara maxilara – aplicarea de
grefe onlay vestibulo-crestale sau osteotomii LeFort I si aplicarea grefelor cortico-spongioase
iliace in diastazisul creat
 augmentarea osoasa- reconstructia osului C-h- in zona laterala mandibulara se utilizeaza
frecvent grefe onlay de creasta iliaca + transpozitia de nerv alveolar inferior
 augmentarea osoasa- reconstructia osului C-h- in zona anterioara mandibulara se utilizeaza
grefe onlay de creasta iliaca
 utilizarea implantelor subperiostale in cadrul subdiviziunii C-h sau C-a
 aplicarea implantelor transosoase in zona interforaminala din subdiviziunea C-h
Diviziunea D
 este atribuita unui os cu atrofie severa, ce a cuprins in totalitate procesul alveolar si partial
osul bazilar
 maxilarul devine plat iar mandibula poate atinge grosimea unui creion
 raportul coroana/ implant >5
 tratamentul cu implante este extrem de dificil si nu se poate realiza fara o prealabila
transformare
intr-o diviziune superioara prin augmentare
 cea mai frecventa protezare este cea mobilizabila de tipul MP-5
Clasificarea arcadelor edentate partial- sistemul Misch-Judy
 combinatie a clasificarii Kennedy
(topografia spatiilor edentate cu disponibilitatea osoasa volumetrica);
 Patru clase principale de edentatii partiale
+ initiala diviziunii data de disponibilitatea osoasa;
 Clasa I, II, III, IV cu diviziunile A, B, C,D
Clasa I-a
 edentatii terminale bilaterale
 Clasa I-A; Clasa I-B; Clasa I-C; Clasa I-D;
 Clasa I-B,A; Clasa I-A,B; Clasa I-B,C;Clasa I-C,B; Clasa I-C,D; Clasa I –D,C; etc.
 Diviziune A- doua sau mai multe implante radiculare cu lucrare conjuncta;

4
  Diviziunea B – implante subtiri de forma radiculara, numar mai mare, lucrare conjuncta;
 Diviziunea C – solutie protetica mobilizabila, augmentare si implant surub, implante
subperiostale, transpozitie de nerv alveolar inferior;
 Diviziunea D – elevarea sinusala maxilara, grefe “onlay” de creasta iliaca la mandibula;
Clasa II-a
 edentatiile terminale unilaterale;
 frecvent: Clasa II-A sau Clasa II-B;
 densitate osoasa redusa;
 Implante endo-osoase cu
lungime si diametru mare;
 antagonistii bresei edentate
-migrari verticale;
Clasa III-a
 edentatie laterala intercalata;
 delimitata de dinti naturali;
 edentatia unidentara laterala sau frontala;
 edentatiile intercalate posterioare intinse;
 Clasa III-A: implante de forma radiculara si solutie protetica finala ancorata pe implante;
 Clasa III-B: implante de diametru redus si solutie protetica conjuncta independenta de dintii
naturali;
 Clasa III-C: augmentare osoasa inainte de aplicarea implantelor;
 Clasa III-D: rar intalnita;
Clasa IV-a
 edentatii frontale care depasesc linia mediana;
 prezenta caninilor- lucrari partiale fixe;
 produsa prin traumatisme, afectare parodontala, rezectii oncologice;
 necesara frecvent grefarea;
 Clasa IV-A: rizaliza patologica a frontalilor avulsionati dupa replantare, implante endoosoase
de forma radiculara;
 Clasa IV-B: augmentare vestibulara si implante;
 Clasa IV-C: exclusiv augmentare si implante de forma radiculara;
 Clasa IV-D: rar implante dupa proceduri extensive de grefare;
Clasificarea edentatiei totale
 Clasificarea edentatiilor totale pentru proteza adjuncta clasica – arcadele edentate vazute ca
un tot unitar pe intreaga lor lungime;
 Clasificarea edentatiilor totale utilizata in implantologie imparte procesul alveolar in trei
regiuni;
 Mandibula: regiunea frontala (interforaminala) intre cele doua gauri mentoniere si 2 regiuni
laterale, posterioare, intre gaura mentoniera si trigonul retromolar;
 Maxilarul: regiune frontala (interpremolara) intre cei doi premolari primi (anterior de
sinusulul maxilar) si 2 regiuni laterale, posterioare, de la nivelul premolarilor secunzi pana la
nivelul tuberozitatii maxilare (zonele subsinusale);
Tipul I: toate cele trei zone topografice maxilare sau mandibulare prezinta aceeasi disponibilitate
osoasa volumetrica incadrata in una din cele 4 diviziuni: A, B, C sau D;

5
  Tipul I-A: implante endoosoase de forma radiculara (ca numar si topografie in functie de
planul protetic);
 Tipul I-B: implante cu diametru mai redus/ osteoplastia si implante cu diametru standard sau
mare in zona frontala/ implante cu diametru redus si mai multe in zona laterala pentru
lucrare fixa/ dilatare osoasa (“bone spreading”);
 Tipul I-C: “C-w” pentru lucrare fixa- grefarea “onlay”/ osteoplastia zonelor frontale si solutie
mobilizabila/ “C-h” solutii mobilizabile MP-4 sau MP-5 – cu implante standard in zona
frontala/ grefa “onlay” la mandibula si elevare sinusala la maxilar pt lucrari fixe/ implante
subperiostale;
 Tipul I-D: augmentare osoasa cu un volum important cu creasta iliaca, osteotomii LeFort 1
sau grefe libere microvasculare de fibula urmate de lucrari mobilizabile;
Tipul II: arcade edentate total, in care zona anterioara difera ca disponibilitate fata de zonele
posterioare care prezinta acelasi tip de disponibilitate atat in dreapta si in stanga;
 Tipul II A,B: implante de forma radiculara cu diametrul standard in zona frontala si implante
cu diametru redus in zonele laterale/ osteoplastia in zonele laterale si implante cu diametru
standard/ grefarea “onlay” in zonele laterale;
 Tipul II A,C: la mandibula implante de forma radiculara si diametru standard in zona frontala
si proteze mobilizabile MP-4 sau MP-5/ grefarea “onlay” pentru protezare fixa/ la maxilar
elevarea podelei sinusale si implantare;
 Tipul II A,D: rar intalnita si tratata similar Tipului II A,C;
 Tipul II B,C: in zona frontala daca inaltimea permite-osteoplastie si transformarea in diviziune
A, apoi tratament ca in Tipul II A,C/ in caz de inaltime redusa in zona frontala – elevare
sinusala in zonele laterale si tratata ca in Tipul I C cu lucrari mobilizabile MP-5;
 Tipul II B,D: rar la mandibula si totusi prezent la maxilar,poate beneficia de tratament ca in
Tipul II B,C, fiind necesar un volum osos grefat mai mare la nivelul sinusului maxilar in cazul
diviziunii D;
Tipul III: arcade edentate total ce prezinta o distributie diferita a rezervei osoase in cele doua zone
laterale;
 Zona frontala poate fi diferita de cele laterale, iar acestea doua difera la randul lor intre ele.
 Tipul III va avea trei initiale: prima diviziunea din zona frontala, urmata de diviziunea din
zona posterioara dreapta, iar a treia initiala diviziunea din zona laterala stanga;
 Tipul III A,B,C: os abundent frontal, os adecvat in zona laterala dreapta si impropriu in zona
laterala stanga (rar intalnita, dar prezenta la maxilar)
 Optiunile terapeutice sunt multiple in cazul Tipului III in functie de disponabilitatea osoasa
fiind reprezentate de o combinatie a solutiilor implanto-protetice;