Sunteți pe pagina 1din 2

Nivelul 1 al masuratorilor transversale ale simptomelor, autoevaluate, conform DSM-5 – versiunea pt adulti

Nume:____________________________ Varsta____ Sex[ ]Masculin [ ]Feminin Data______________


Instructiuni: Intrebarile de mai jos se refera la lucruri care ar fi putut sa va deranjeze. Pentru fiecare intrebare incercuiti numarul care descrie cel
mai bine cat de mult (sau cat de des) ati fost deranjat de fiecare dintre problemele in timpul ultimelor DOUA (2) SAPTAMANI.
In timpul utimelor 2 saptamani, cat de mult sau cat de des ati fost deranjat de Deloc Minim Usor Moderat Sever Cel mai
urmatoarele probleme? Niciodata Rar,mai Mai multe Mai mult de Aproap mare scor
putin de o zi zile jumatate e in al
sau doua dintre zile fiecare domeniului
zi (medicul)
I. 1. Ati resimtit putin interes sau placere pt a face diverse lucruri? 0 1 2 3 4
2. Ati avut sentimente de tristete, deprimare sau lipsa de speranta? 0 1 2 3 4
II. 3. V-ati simtit mai iritat,mai morocanos, mai manios decat de obicei? 0 1 2 3 4
III. 4. Ati dormit mai putin decat de obicei,avand totusi multa energie? 0 1 2 3 4
5. Ati inceput mult mai multe proiecte decat de obicei sau ati facut lucruri mult 0 1 2 3 4
mai riscante decat de obicei?
IV. 6. V-ati simtit nervos,anxios,inspaimantat,ingrijorat sau surescitat? 0 1 2 3 4
7. V-ati simtit panicat sau amenintat? 0 1 2 3 4
8. Ati evitat situatiile care va fac anxios? 0 1 2 3 4
V. 9. Ati simtit intepaturi si dureri inexplicabile(e.g. de cap, spate 0 1 2 3 4
articulatii,abdomen,picioare)?
10. Ati simtit ca boala dumneavoastra nu este luata in serios indeajuns? 0 1 2 3 4

VI. 11. Ati avut, in acest interval, ganduri de a va face rau singur? 0 1 2 3 4

VII 12. Ati auzit lucruri pe care alte persoane nu le-ar putea auzi, de exemplu voci, 0 1 2 3 4
. chiar si cand nu era nimeni in jur?

13. Ati simtit ca cineva v-ar putea auzi gandurile sau ca dumneavoastra ati putea 0 1 2 3 4
auzi ceea ce gandeste alta persoana?

VII 14. Ati avut probleme de somn care v-au afectat calitatea somnului in general? 0 1 2 3 4
I

IX. 15. Ati avut probleme de memorie(e.g. invatarea informatiilor noi) sau de orientare 0 1 2 3 4
(e.g. gasirea drumului spre casa)?

16. Ati avut ganduri, impulsuri sau imagini neplacute care v-au venit in minte in 0 1 2 3 4
mod repetat?

17. V-ati simtit obligat sa manifestati anumite comportamente sau procese mintale 0 1 2 3 4
in mod repetat?

XI. 18. V-ati simtit detasat sau distant fata de sine, de corpul dumneavoastra, de mediul 0 1 2 3 4
dumneavostra fizic sau de propriile amintiri?

XII 19. Ati simtit ca nu stiti cine sunteti cu adevarat sau ce vreti de la viata? 0 1 2 3 4
.

20. Ati simtit imposibilitatea de a va apropia de mai multe persoane sau de a va 0 1 2 3 4


bucura de relatiile dumneavoastra cu acestea?

XII 21. Ati baut cel putin 4 unitati din orice fel de alcool intr-o singura zi? 0 1 2 3 4
I

22. Ati fumat orice tip de tigarete, trabuc sau pipa sau ati consumat tutun prin 0 1 2 3 4
prizare sau mestecare?

23. Ati folosit urmatoarele medicamente DIN PROPRIE INITIATIVA, adica fara 0 1 2 3 4
indicatia unui medic, in cantitati mari sau pt un timp mai lung decat cele
indicate (e.g. analgezice cum ar fi Vicodin, pshicostimulante cum ar fi Ritanil
sau Adderall, sedative sau tranchilizante cum ar fi somniferele sau Diazepanul
sau substabte cum ar fi marijuana,cocaina sau crack,droguri recreative (cum ar
fi ecstasy),halucinogene (cum ar fi LSD), heroina,substante inhalante sau
solventi cum ar fii adezivii sau metamfetamine (ca speed)?