CURS 2

BRONŞIOLITA ACUTĂ

Bronşiolita acută este o infecţie a căilor respiratorii inferioare a sugarului şi copilului

mic în primii 2 ani de viaţă, cu o incidenţă maximă la vârsta de 6 luni, caracterizată printr-un
sindrom de obstrucţie a bronşiolelor care se manifestă clinic prin dispnee expiratorie cu
wheezing.
Etiopatogenie
În majoritatea cazurilor etiologia este virală.
Factori favorizanţi sunt multipli, bronşiolita fiind rezultatul interrelaţiei complexe virus-
gazdă-mediu.
În patogenia bronşiolitei par a fi implicate mecanisme imunologice.
Tablou clinic
Debutul este de cele mai multe ori precedat de o infecţie acută a căilor respiratorii
superioare, uneori cu febră moderată. După 2-3 zile copilul dezvoltă tuse intensă, spastică,
wheezing, dispnee. Frecvenţa respiratorie poate depăşi 60-80 respiraţii/minut şi se însoţeşte de
bătăi ale aripilor nasului, retracţii toracice, cianoză. Copilul este suferind, iritabil şi adesea se
alimentează cu dificultate.
Examenul clinic evidenţiază torace globulos datorat hiperinflaţiei pulmonare, geamăt
expirator, diminuarea murmurului vezicular, prezenţa de raluri sibilante, subcrepitante şi
crepitante fine. Ficatul şi splina se palpează la câţiva cm sub rebordul costal fiind împinse de
diafragmul coborât prin emfizem pulmonar. Hepatomegalia poate fi însă şi semn de
insuficienţă cardiacă, care poate complica tabloul clinic al bronşiolitei. În formele foarte grave
copilul este deshidratat, cu acidoză şi semne neurologice de hipoxie.
Diagnosticul se bazează pe tabloul clinic (tuse, wheezing, polipnee, efort respirator
marcat) obişnuit clar conturat care apare la copilul cu vârsta mai mică de 12 luni.
Radiografia toracică evidenţiază aspect de emfizem obstructiv ce constă în
hiperclaritatea câmpurilor pulmonare, coborârea diafragmului, orizontalizarea coastelor cu
lărgirea spaţiilor intercostale. Desenul interstiţial este accentuat peribronşic şi hilar, adesea
asociindu-se opacităţi atelectatice şi rar zone de condensare francă.
Examenele de laborator arată valori normale ale leucocitelor şi formulei leucocitare.
Monitorizarea gazelor sanguine şi electroliţilor este necesară pentru hidratarea şi
corecţia acidozei. Scăderea SaO2 sub 90% impune administrarea de O2. Imunelectroforeza
serică poate evidenţia creşterea IgG; IgE > 20 UI/l indică atopie.
Identificarea agentului etiologic în secreţiile nazofaringiene poate fi făcută rapid prin
tehnici de imunofluorescenţă şi ELISA şi are indicaţii în formele clinice severe, la copiii cu
risc crescut în confirmarea infecţiei cu VSR.
Diagnostic diferenţial
Principalele entităţi care vor fi luate în discuţie la primul episod de bronşiolită sunt:
● astmul bronşic;
● aspiraţia de corp străin;
● tuse convulsivă;
● insuficienţa cardiacă congestivă.
Dacă episoadele se repetă vor fi excluse cauzele de wheezing recurent: malformaţiile
pulmonare, refluxul gastroesofagian, fibroza chistică, bronşiectazia, stenozele bronşice,
displazia bronhopulmonară.
Forme clinice
În funcţie de severitatea tabloului clinic bronşiolitele se împart în:
-forme uşoare;
-forme moderat;
-forme severe;
-forme foarte severe.

1
 Complicaţiile cele mai frecvente sunt: suprainfecţiile bacteriene; pneumotoraxul şi
pneumomediastinul; deshidratarea acută; edemul cerebral acut; colapsul hipovolemic.
Prognosticul imediat este aproape întotdeauna favorabil.
Tratament
Formele uşoare şi moderate pot fi tratate ambulator în cazul în care este posibilă
urmărirea medicală sistematică a copilului. Tratamentul este simptomatic; importantă este
umidifierea aerului inspirat, asigurarea unei bune hidratări, mijloace simple de îngrijire.
Formele severe necesită spitalizare obligatorie.

PNEUMONIILE VIRALE

Virusurile responsabile de majoritatea pneumoniilor la sugar şi copiii mici sunt

numeroase în ordinea frecvenţei fiind: virusurile gripale A, B, C, VSR, virusurile paragripale
1, 3, adenovirusurile 1, 3, 7, 21, mai rar rinovirusurile, CMV, virusul herpetic, virusul Epstein
Bar.
Manifestări clinice
Debutul pneumoniei virale este gradual cu febră moderată, manifestări generale uşoare,
rinită şi tuse iniţial uscată cu caracter paroxistic, apoi umedă.
La sugar şi copilul mic în perioada de stare tulburările respiratorii sunt relevante:
dispnee cu tiraj intercostal şi bătăi ale aripilor nasului, cianoză perioro-nazală. Wheezing-ul
sugerează infecţia cu VSR. Examenul obiectiv toracic este negativ (normal sau raluri bronşice
cu caracteristici şi distribuţie variabile).
Diagnostic
Radiografia toracelui arată obişnuit infiltraţie difuză peribronşică, mai ales în regiunile
perihilare, imagine de „geam translucid”; adesea este prezent emfizem şi/sau atelectazii.
Examenele de laborator relevă leucopenie, VSH uşor crescută, creşterea titrului
anticorpilor după 2-3 săptămâni (puţin utilă în practica clinică) sau, mai precoce, determinarea
rapidă a antigenelor virale prin imunofluorescenţă sau ELISA.
Pentru dignosticul de pneumonie interstiţială este caracteristic contrastul dintre
intensitatea tulburărilor funcţionale respiratorii şi examenul obiectiv puţin expresiv.
Faza acută durează în general o săptămână urmată de regresia lentă a simptomelor.
Diagnosticul diferenţial sa va face cu hipertrofia de timus, pneumoniile bacteriene,
astmul bronşic, fibroza chistică, hernia hiatală cu reflux gastroesofagian.
Tratamentul este simptomatic.
Utilizarea antibioticelor este indicată când se suspectează suprainfecţie bacteriană mai
ales în cazul copiilor foarte mici sau la pacienţii cu risc.
Prognosticul în formele necomplicate este în majoritatea cazurilor favorabil.

Pneumonia cu Pneumocystis carinii

Pneumonia cu Pneumocystis carinii este o pneumonie interstiţială denumită şi

plasmocitară, datorită prezenţei în exsudatul alveolar de plasmocite alături de histiocite,
limfocite şi chisturi.
În tipul infantil (prematuri, sugari debilitaţi) debutul este de obicei insidios, fără febră
cu tuse uscată, chinuitoare. Dispneea, tahipneea şi cianoza pot fi primele semne de afectare
pulmonară. Simptomatologia se agravează şi în decurs de 1-2 săptămâni se instalează un
tablou grav de insuficienţă respiratorie, consecinţă a blocului alveolo-capilar cu dispnee,
tahipnee intensă, cianoză difuză, accese de tuse, geamăt, spută aerată.
La examenul fizic pulmonar (în absenţa pneumotoraxului şi/sau pneumomediastinului)
semnele sunt discrete în contrast cu severitatea detresei. Tardiv apar semne de insuficienţă
cardiacă.
La copiii mai mari debutul este acut cu febră ridicată, tuse uscată, tahipnee, cianoză.
Ambele tablouri clinice pot fi observate la orice vârstă.

2
 Aspectul radiologic pulmonar este caracteristic: câmpuri pulmonare hiperexpansionate
cu aspect granitat, infiltrate pulmonare bilaterale hilio-bazale ce determină uneori un aspect
asemănător condensării, adesea cu zone de emfizem interstiţial, uneori pneumotorax şi/sau
pneumomediastin.
Examenele de rutină sunt nesemnificative, cu excepţia unei hipereozinofilii.
Dozarea gazelor sanguine pune în evidenţă hipoxie cu hipercapnie şi acidoză
matabolică (PaO2 < 60mmHg, PaCO2 > 50mmHg, pH < 7,3) .
Diagnosticul poate fi suspectat în baza datelor anamnestice (subiecţi cu risc), a
reperelor clinice şi radiologice. Confirmarea diagnostică este dată de identificarea parazitului
în stadiu chistic sau trofozoid în biopsia pulmonară şi lichidul de lavaj bronho-alveolar.
Uneori agentul infecţios poate fi evidenţiat în aspiratul traheal sau pulmonar prin
imunofluorescenţă indirectă utilizând anticorpii monoclonali şi hibridizarea ADN.
Diagnosticul diferenţial:
-pneumoniile interstiţiale virale,
-pneumoniile bacteriene,
-hemosideroza pulmonară esenţială,
-fibroza pulmonară difuză,
-pneumonia din boala incluziilor citomegalice.
Terapia standard se bazează pe folosirea trimethoprim-sulfametoxazol pentru
perioade lungi, asociat eventual cu pentamidină isothionat. Eflornitina reprezintă o alternativă
valoroasă la tratamentul cotrimoxazol + pentamidină.
În profilaxia recidivelor pneumoniilor cu P. carinii se utilizează Cotrimoxazol 5mg
TMP + 25 mg SMZ/kg/zi. Profilaxia cu pentamidină în aerosoli 1 mg/kg/zi la 14 zile sau 4
mg/kg x 3 doze în prima lună şi apoi o dată pe lună, a redus semnificativ riscul de recidivă.
Asocierea tratamentului antibiotic este necesar deoarece infecţiile bacteriene sunt
posibile.Terapia suportivă constă în reechilibrare acido-bazică, alimentaţie parenterală, IGIV.
Prognosticul în cazurile netratate este grav, cu mortalitate ridicată mai ales la bolnavii
imunodeficienţi sau cu boli maligne.
Tratamentele chimioterapice au crescut semnificativ posibilităţile de vindecare, care se
produc lent în interval de 2-8 săptămâni.