GHIDURI DE PRACTICÅ MEDICALÅ

3
GHIDURILE DE PRACTICÅ MEDICALÅ
ªI MEDICINA BAZATÅ PE DOVEZI
H.D. Bolo¿iu
Universitatea de Medicinå ¿i Farmacie „Iuliu Ha¡ieganu“, Cluj-Napoca

Rezumat
Medicina este una dintre cele mai diversificate profesiuni sub aspectul serviciilor pe care le oferå popula¡iei. Nevoia unei atitudini
unitare în activitatea medicilor din asisten¡a medicalå primarå sau de specialitate impune dezvoltarea unor recomandåri care så
corespundå normelor na¡ionale ¿i interna¡ionale. Instrumentul care le poate promova este ghidul de practicå medicalå, a cårui
necesitate se face sim¡itå din ce în ce mai mult. Acest articol prezintå filosofia, con¡inutul ¿i mijloacele de realizare a ghidurilor în
conformitate cu noua paradigmå a practicii, care este medicina bazatå pe dovezi.
Cuvinte cheie: Ghiduri de practicå medicalå, medicina bazatå pe dovezi, sånåtate publicå, decizie medicalå

Abstract
Evidence-based medicine and clinical practice guidelines
Doctors belong to one of the most complex profession with respect of the recommendation given to the population. There is an
increasing demand for developing standards in the activity of primary care physicians as well as specialists. The answer seems to
be the clinical practice guidance. The paper deals with the philosophy, content, development and implementation of the clinical
practice guidelines according to the new paradigm of medical practice which is the evidence-based medicine.
Key words: Clinical practice guidelines, evidence-based medicine, medical practice, medical decision `

DOUÅ PARADIGME ALE PRACTICII MEDICALE
Medicii reprezintå corpul profesional poate cel mai
diversificat ¿i cu siguran¡å cel mai råspândit. Aceastå
situa¡ie, ca ¿i extraordinara diversitate a fenomenului
morbid ¿i a mijloacelor puse în operå pentru a-l
combate, au generat o multitudine de atitudini ¿i ac¡iuni
în diagnostic ¿i tratament, care se înscriu într-un
continuum ce are la extremitå¡i douå paradigme ale
practicii: „arta medicinii“ ¿i medicina bazatå pe dovezi
(MBD) (23). De¿i medicina clinicå nu este o ¿tiin¡å în
adevåratul sens al termenului, tinde så evolueze spre
cea de-a doua atitudine, în încercarea de fundamentare
a deciziilor sale mai degrabå pe fapte decât pe deduc¡ii
din ¿tiin¡ele biologice fundamentale sau pe experien¡a
personalå. MBD nu este altceva decât fa¡eta modernå
a ceea ce se în¡elegea prin principiul deciziei informate
sau al „bunei practici“ ¿i urmåre¿te „så scoatå practica
din amestecul såu neverificabil de artå ¿i ¿tiin¡å, pentru
a o conduce spre utilizarea ra¡ionalå a datelor måsura-
bile“ (Cochrane) (2, 7). Cu toate acestea, „arta medi-
cinii“ nu dispare ¿i va continua så joace un rol important
în activitatea clinicå de zi cu zi, schimbându-¿i înså
punctul de greutate „de la aplicarea experien¡ei mai
degrabå anecdotice pentru solu¡ionarea problemelor...
spre cântårirea criticå a dovezilor pe care le avem în
fa¡å ¿i legarea acestora de scopul nostru principal –
binele pacientului individual“ (26). O solu¡ie practicå
în acest sens o reprezintå ghidurile de practicå medicalå
(GPM).
NEVOIA DE GHIDURI
GPM sunt recomandåri elaborate sistematic ¿i
destinate så ajute practicienii ¿i pacien¡ii în procesul
luårii deciziilor de sånåtate, în circumstan¡e clinice
specifice (13). Prin instruc¡iuni concise, acestea aco-
perå o largå varietate a practicii clinice, de la alegerea
celor mai potrivite metode de diagnostic ¿i tratament,
pânå la activitå¡i conexe, cum ar fi dirijarea bolnavilor
spre diferite servicii sau durata spitalizårii. Aceste
îndrumåri au o structurå diferitå de a tratatelor de medi-
cinå ¿i nu doresc så li se substituie, pornind de la ideea
cå, de fapt, cel care le utilizeazå este deja familiarizat
cu informa¡ia profesionalå generalå. Pe måsurå ce
GPM prolifereazå în literaturå, ¿i fenomenul este
spectaculos, câtå vreme astfel de realizåri se tripleazå
la 3-4 ani, iar din 71 de ghiduri ale OMS disponibile
în anul 2002, 73% au fost realizate în ultimii 6 ani (2),
avem de învå¡at din experien¡a de primå mânå a celor
care le dezvoltå, evalueazå ¿i aplicå.
Orice ghid care î¿i propune så promoveze „cea
mai bunå practicå“ ¿i så utilizeze datele din MBD
se bazeazå pe douå presupuneri:

JURNALUL MEDICINEI ROMÂNEªTI – VOL. I, NR. 3-4, AN 2003 51

52
a. cå rezultatele identificate prin studii clinice con-
trolate sunt reproductibile în practica normalå ¿i
b. cå adoptarea rapidå ¿i generalå a unor tratamente
eficiente va duce neapårat la optimizarea tratamen-
tului în întreaga popula¡ie (16).
În realitate înså, lucrurile nu stau întocmai a¿a,
pentru cå în clinicå, spre deosebire de mediul „sintetic“
al cercetårii, resursele sunt mai limitate, bolnavii mai
pu¡in complian¡i ¿i tratamentul nu poate fi restrâns la
un numår de pacien¡i strict limitat prin criterii prede-
terminate. Cu toate acestea, este limpede cå GPM sunt
(poten¡ial) benefice pentru pacien¡i, medici ¿i sistemul
sanitar (28).
Cel mai mare beneficiu pe care îl pot aduce GPM
pentru bolnavi este îmbunåtå¡irea stårii lor de sånåtate.
Promovarea celor mai bune interven¡ii ¿i descurajarea
celor ineficiente sau cu rezultat incert este în måsurå
så reducå morbiditatea ¿i mortalitatea ¿i så amelioreze
calitatea vie¡ii. Pacien¡ii cu probleme de sånåtate
identice ar putea så beneficieze de acelea¿i interven¡ii
indiferent de domiciliu sau de medicul care le furni-
zeazå (6). Îmbunåtå¡irea consisten¡ei actului medical
este un deziderat al oricårui sistem sanitar na¡ional ¿i,
de ce nu, una dintre speran¡ele globalizårii în medi-
cinå. GPM, mai ales cele înso¡ite de materiale educa¡io-
nale, creeazå ceea ce nume¿te „un pacient (sau public)
informat“ în legåturå cu aspecte care îl privesc direct,
cum ar fi ce trebuie så se a¿tepte de la medic, care
sunt beneficiile ¿i riscurile op¡iunilor disponibile,
probabilitatea instalårii ¿i magnitudinea rezultatului
etc. Un astfel de pacient este „partener în sånåtate“ ¿i,
evident, mai compliant. Acest altå datå beneficiar pasiv
al presta¡iilor medicale câ¿tigå o viziune nouå asupra
problemelor de sånåtate publicå – servicii, grupuri la
risc sau neglijate, distribuirea resurselor etc. – pe care
astfel le poate influen¡a.
Printre beneficiarii GPM se numårå ¿i membrii
corpului medical, deopotrivå practicieni sau cercetå-
tori. Prin furnizarea unor recomandåri explicite,
medicii ajung så-¿i optimizeze decizia clinicå ¿i så se
orienteze corect în situa¡ii incerte. Acolo unde ghidurile
includ mai mult datele MBD, furnizorii de servicii
medicale câ¿tigå atitudini critice, care îi îndeamnå så
respingå ac¡iunile ce nu se bazeazå pe dovezi certe,
din rândul celor lipsite de eficien¡å (purtåtoare de
costuri inutile) sau periculoase. Nu este deloc negli-
jabilå contribu¡ia ghidurilor la îmbunåtå¡irea paletei
de servicii rambursate prin sistemele de asiguråri de
sånåtate cåtre practicieni, dar ¿i împrejurarea protec¡iei
acestora în situa¡ii de malpracticå. Evaluarea serviciilor
¿i audit-ul institu¡iilor sanitare se pot baza pe standardele
JURNALUL MEDICINEI ROMÂNEªTI – VOL. I, NR. 3-4, AN 2003
oferite de GPM. În sfâr¿it, cercetåtorii din domeniul
medical beneficiazå de aportul acestor instrumente
pentru a identifica probleme-cheie sau aspecte neglijate
în activitatea lor ¿i chiar så ob¡inå fonduri pentru
aceasta (9).
Sistemul sanitar ¿i politicile de sånåtate sunt printre
beneficiarele certe ale implementårii GPM ¿i unii chiar
cred cå motivele economice sunt principalele care stau
la baza ac¡iunii. Independent de aceastå presupunere,
este clar cå guvernele ¿i asiguratorii, care plåtesc
serviciile medicale, sunt interesate de rezultatele previ-
zibile, cum ar fi reducerea cheltuielilor prin structu-
rarea activitå¡ilor, diminuarea încårcåturii bugetare
reprezentatå de spitalizare, tratamentul medicamentos
¿i interven¡iile chirurgicale (25), dar nu în ultimul rând
de ameliorarea imaginii publice care rezultå din voin¡a
¿i politica de a promova calitatea ¿i excelen¡a.
DEZVOLTAREA GHIDURILOR DE PRACTICÅ
MEDICALÅ
Shekelle ¿i colab. (24) au identificat 5 etape în reali-
zarea GPM conforme MBD:
Alegerea subiectului
Ghidurile de bunå practicå pot fi elaborate pe o
gamå largå de subiecte, de la epidemiologie la metode
de tratament generale (ex. antibioterapia în medicinå)
sau ¡intite (ex. modificatorii reac¡iilor biologice în bolile
imunoinflamatoare), numitorul comun ramânând înså
problemele importante de sånåtate. Prioritå¡ile de
identificare în recomandårile Comitetului de Mini¿tri
al Consiliului Europei sunt: epidemiologia proble-
melor de sånåtate, varia¡iile ¿i inegalitå¡ile în furnizarea
¿i calitatea serviciilor ¿i noile tehnologii (30). O vi-
ziune asemånåtoare, generatå de ideea cå guvernele
trebuie så se concentreze pe sånåtatea popula¡iei, mai
degrabå decât pe bolile individului, o are ¿i OMS,
care recomandå ca teme de elec¡ie: interven¡iile care
necesitå schimbåri de sistem, bolile cu impact major
asupra sånåtå¡ii (mai ales în ¡årile subdezvoltate), noile
boli apårute, cele pentru care nu existå ghiduri ¿i cele
care presupun un conflict de op¡iune între perspecti-
vele individuale ¿i ale societå¡ii (32).
GPM trebuie så se axeze pe boli sau situa¡ii clinice
specifice (ex. metroragia, febra de origine necunos-
cutå) sau pe procedee (ex. tomografia computerizatå,
by-pass-ul coronarian). În cazul celor dintâi, dacå
subiectul nu este restrâns în mod deliberat, va rezulta
poate un ghid bun, dar acesta va consuma timp ¿i
bani pentru a fi realizat.
JURNALUL MEDICINEI ROMÂNEªTI – VOL. I, NR. 3-4, AN 2003
La un atelier recent organizat la noi (31), partici-
pan¡ilor, care au reprezentat o largå arie de preocupåri
în sånåtate, li s-a cerut så numeascå subiectele pe care
le considerå prioritare pentru a fi tratate în ghidurile
care urmeazå så fie dezvoltate în România. Ace¿tia
au identificat în ordine, urmåtoarele tipuri de boli:
frecvente, cu impact socioeconomic ridicat, grave,
relevante (exemplare pentru un capitol de patologie),
pentru care existå un „nucleu dur“ de MBD sau fac
obiectul de preocupare a mai multor specialitå¡i.
Organizarea grupului de elaborare
Grupul, sau mai bine spus grupurile, care se im-
plicå în elaborarea GPM trebuie så fie multidisciplinare
¿i så includå neapårat consumatorii. Este dovedit cå
atunci când o dovadå este analizatå de un grup compus
din membri apar¡inând mai multor specialitå¡i,
concluzia va fi aproape totdeauna diferitå de cea ob-
¡inutå în alcåtuirile mixte. Un specialist va acorda
sistematic prioritate unui procedeu pe care îl practicå
¿i de care este interesat (19). Dimensiunea idealå a
grupului de lucru este de 6-15 membri, eventual mai
mul¡i, atunci când tema este una clinicå mai largå.
Printre ace¿tia trebuie så se numere medici de familie
¿i speciali¿ti, cadre medii, exper¡i în metodologie ¿i
administratori. Liderul va fi de preferin¡å un clinician
familiarizat cu practica deciziei informate ¿i cu expe-
rien¡å în studierea literaturii ¿tiin¡ifice, capabil så coor-
doneze ¿i så stimuleze discu¡iile în grup. Astfel de
calitå¡i sunt reunite, de regulå, în persoana unui cadru
didactic universitar.
Grupul de elaborare lucreazå într-o manierå siste-
maticå, transparentå ¿i independentå, utilizând criterii
de calitate potrivite. Metodologia implementatå de
lider este facilitarea discu¡iilor, fårå a încerca så-¿i
impunå opinia, dar rezervându-¿i rolul de a realiza
consensul.
Identificarea ¿i evaluarea dovezilor
Aceasta este etapa cea mai dificilå în alcåtuirea
unuii GPM conform cu principiile MBD ¿i principala
Criteriile medicinei bazate pe dovezi în raport cu ghidurile de practicå clinicå (US Agency for Healthcare Research and Quality)
53
activitate de care depinde calitatea acestuia. Cåutarea
¿i ierarhizarea dovezilor se bazeazå pe revista siste-
maticå a literaturii relevante. Sursele pentru ob¡inerea
informa¡iilor sunt:
a. Cochrane Library (Cochrane Systematic Reviews,
inclusiv cele aflate în lucru, ¿i Cochrane Controlled
Trials Register) (www.cochrane.org)
b. bazele de date Pub-Med, Embase ¿i eventual altele
¿i
c. listele bibliografice ale articolelor deja ob¡inute din
sursele primare. Pentru resursele accesibile prin
Internet, strategia de cåutare trebuie så fie adaptatå
scopului.
Membrii grupului de lucru cautå dovezile potri-
vite ¿i relevante. Astfel, pentru aspecte de eficien¡å
a unor interven¡ii sunt preferate studiile randomizate
controlate (SRC), în vreme ce întrebårilor despre
riscuri le råspund mai bine studiile prospective ¿i de
cohortå. Adesea relevan¡a unei surse poate fi între-
våzutå din simpla consultare a rezumatului unui articol,
ceea ce ar opera o preselec¡ie capabilå så economi-
seascå timpul ¿i energiile.
Datele extrase din studiile relevante sunt clasi-
ficate dupå beneficiu, riscuri ¿i eventual costuri,
pentru a fi tabulate într-o formå care så permitå
compararea.
Ierarhizarea dovezilor în func¡ie de puterea lor
este dificilå ¿i supuså interpretårilor. Tabelele 1 ¿i 2
prezintå douå sisteme, oarecum asemånåtoare, de
a evalua credibilitatea studiilor desprinse din litera-
turå (30).
Transferul dovezilor în ghidul de practicå medicalå
Autorii de GPM se gåsesc acum în posesia unor
date teoretice pe care trebuie så le transpunå în reco-
mandåri practice. Sarcina lor este dificilå, mai întâi
pentru cå nu toate interven¡iile sunt sus¡inute de do-
vezi la fel de ferme, iar în al doilea rând pentru cå inter-
vin factori noi, de care trebuie så se ¡inå seama:
aplicabilitatea unei dovezi în popula¡ia de interes (ge-
neralizabilitatea), costurile, particularitå¡ile sistemului
Tabelul 1
54
Tabelul 2
Criteriile medicinei bazate pe dovezi în raport cu ghidurile de practicå clinicå (Scotish Intercollegiate Guidelines
Network) (15)
sanitar, interferen¡e de ordin social, legal, etic etc. ¿i,
nu în ultimul rând, valorile ¿i convingerile membrilor
grupului de lucru. Ca atare, nu întotdeauna dovezile
cele mai pertinente vor produce recomandårile cele
mai ferme (figura 1). Pentru a transpune nivelul dove-
zilor în gradarea recomandårilor, regula este consensul
asupra fiecårui punct din ghid.
Evaluarea ¿i actualizarea ghidurilor
Odatå încheiatå redactarea unui GPM, acesta va
fi supus evaluårii de cåtre un comitet de exper¡i,
independent fa¡å de grupul de elaborare. Printre
evaluatori se numårå:
a. clinicieni exper¡i în subiectul tratat, care så verifice
cât de completå a fost revista literaturii ¿i în ce
måsurå ghidul acoperå nevoile practicii,
Factorii modulatori
Figura 1
Rela¡ia între nivelul dovezilor ¿i puterea recomandårilor
(dupå 30, aplicabilå la 15)
JURNALUL MEDICINEI ROMÂNEªTI – VOL. I, NR. 3-4, AN 2003
b. speciali¿ti în metodologia cercetårii bibliografice
¿i eleborarea de ghiduri ¿i neapårat
c. utilizatori, care vor judeca utilitatea ¿i aplicabilitatea
ghidului.
În cadrul unui program de cercetare finan¡at de
Uniunea Europeanå a fost dezvoltat un instrument de
evaluare pentru GPM, cunoscut sub acronimul AGREE
(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation)
(www.agreecollaboration.org). Acesta se bazeazå pe
analiza a 23 de teme, grupate pe 6 domenii: scop, gru-
pul de lucru, rigurozitatea realizårii, claritatea prezen-
tårii, aplicabilitatea ¿i independen¡a editorialå (1).
Ar fi ideal ca un GPM så fie revizuit ¿i completat
de îndatå ce a fost publicatå o nouå experien¡å rele-
vantå, ceea ce presupune o „pozi¡ie de a¿teptare“ a
cel pu¡in unei pår¡i din grupul de lucru. În realitate,
func¡ie de dinamica problematicii, ghidurile prevåd
revizuiri care de regulå au loc o datå la 3-5 ani.
Implementarea ghidurilor de practicå medicalå
Existen¡a unui GPM nu asigurå în mod automat
utilizarea sa în practicå, pentru cå acest fapt presupune
schimbarea comportamentului profesional. Odatå ce
medicina a decis så furnizeze servciile pe baza unor
ghiduri, o pozi¡ie încurajatå de OMS ¿i de guverne, se
ridicå problema modului în care acestea vor ajunge
så opereze în mâinile beneficiarilor finali – medici ¿i
pacien¡i.
Ghidare sau decizie liberå?
Probabil cå råspunsul cel mai sintetic la aceastå
întrebare ar putea fi dat de înlocuirea conjunc¡iei „sau“
cu „¿i“. Clincienii se tem cå proliferarea GPM le va
restrânge libertatea de deczie, cu toate consecin¡ele
JURNALUL MEDICINEI ROMÂNEªTI – VOL. I, NR. 3-4, AN 2003
profesionale, administrative, etice, legale ¿i chiar pe-
cuniare care decurg din aceasta. Lucrurile se a¿azå
în cadrul lor firesc dacå vom ¡ine seama de douå
declara¡ii provenite de la institu¡ii care promoveazå
GPM. OMS spune explicit cå „ghidurile trebuie så
furnizeze informa¡ii extensive, bine echilibrate ¿i cri-
tice despre beneficiile ¿i limitele diferitelor interven¡ii
de diagnostic ¿i tratament, astfel încât medicul så-¿i
poatå exercita judecata cea mai potrivitå în fa¡a cazu-
rilor individale“, iar Comitetul Executiv al National
Health System din Marea Britanie precizeazå cå „ghi-
durile clinice pot numai så ajute practicianul ¿i acestea
pot fi folosite pentru a mandata, autoriza sau proscrie
op¡iunile de tratament“ ¿i „indiferent cât de puternicå
ar fi dovada, råmâne responsabilitatea practicianului
så interpreteze aplicare acesteia“ (21). ªi, într-adevår,
judecata clinicå excede adesea sursele explicite de
informa¡ie, adåugând considerente de bun sim¡,
atitudine ¿i valoare (18), încât temerea unora cå GPM
le-ar putea eroda aptitudinile clinice ¿i compromite
ra¡ionamentul, impunând o „medicinå de carte de
bucate“ (10), nu se sus¡ine. Oricât s-ar baza pe dovezi
medicina, sâmburele såu de „artå“ råmâne prezent.
Aspecte etice, legale ¿i politice
Unele ¡åri cu tradi¡ie în elaborarea ¿i utilizarea GPM
au început prin a impune cel pu¡in unele recomandåri
sub amenin¡area pedepselor, care puteau merge pânå
la retragerea dreptului de liberå practicå. Consecin¡å
a unei abordåri mai permisive ¿i a mai multor solu¡ii
date în justi¡ie pentru litigii privind no¡iunea de „stan-
dard în îngrijirea medicalå“, care au recunoscut în mod
explicit cå „pot exista douå sau mai multe ¿coli de
gândire cu privire la bunul tratament medical“ (18),
s-a produs o schimbare de atitudine în sensul trans-
ferårii responsabilitå¡ilor mai degrabå cåtre corpurile
profesionale ¿i/sau agen¡ii independente, cum ar fi
SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network)
¿i NICE (National Institute for Clinical Excellence) din
Marea Britanie.
Existå temerea, par¡ial justificatå, cå utilizarea
GPM ar expune clinicianul rigorilor medicolegale
sau cå, dimpotrivå, l-ar putea exonera de responsa-
bilitate. De¿i lucrurile nu sunt prea clare ¿i atitudinea
justi¡iei diferå de la o ¡arå la alta, ideea este cå nimeni
nu se a¿teaptå ca autorul unui document, cu mii de
poten¡iali cititori, så prevadå ce vor face ace¿tia într-un
caz dat. Altfel, ar fi ca ¿i cum informa¡iile din Agenda
Medicalå ar fi automat transferate în practicå. Medi-
cul råmâne suveran în liberatea de a dispune, definitå
ca „disponibilitatea de a trata fiecare caz a¿a cum se
55
cuvine“ (5), acceptând totu¿i ghidurile ca acte nor-
mative.
Aproape toate GPM includ reglementåri pentru
aplicarea medicamentelor mai vechi sau mai noi.
Unele dintre acestea vor fi men¡ionate ca justificate ¿i
utile, altele ca lipsite de eficien¡å ¿i deci nereco-
mandate, ceea ce aduce în discu¡ie rela¡ia membrilor
grupului de elaborare cu firmele producåtoare ¿i
implica¡iile economice pentru acestea, precum ¿i grija
societå¡ii pentru considerentele etice ale acestei rela¡ii.
Ghidul ghidurilor OMS (32) stabile¿te în mod explicit
într-o anexå ce este conflictul de interese (inclusiv cel
aparent sau poten¡ial) în acest domeniu.
O oarecare îngrijorare, care prive¿te nu numai
GPM, ci ¿i MBD, este aceea cå marile firme de medi-
camente î¿i pot permite så finan¡eze studii RCS mul-
ticentrice, ob¡inând astfel dovezi de prim ordin, în
vreme ce altele nu o pot face, de¿i produsele acestora
din urmå ar putea fi la fel de bune. Aceastå formå de
„imperialism“ este evidentå în cazul noilor substan¡e
terapeutice ¿i cercetarea se reflectå în pre¡. O analizå
cost/beneficiu este redatå în figura 2 (16). În regiunea
A noul tratament nu are efect, în regiunea B acesta
aduce beneficiu cu reducerea costurilor, în vreme ce
în regiunea E o face, dar cu cre¿terea costurilor. În C,
D ¿i F impactul noului medicament asupra practicii
este incert, iar în A ¿i B interesele practicienilor ¿i ale
finan¡atorilor coincid. Situa¡iile descrise în regiunile
C ¿i D, unde existå incertitudini în legåturå cu impactul
tratamentului, vor domina punctul de vedere cel mai
puternic. În practicå, foarte multe discu¡ii se poartå
asupra situa¡iei E, unde beneficiul nu poate fi ob¡inut
decât cu pre¡ul cheltuielilor mari.
Diseminarea ¿i utilizarea ghidurilor
Existen¡a unui GPM nu asigurå automat operabi-
litatea acestuia. Experien¡a interna¡ionalå aratå cå
diseminarea pasivå a acestor documente, prin metode
cum ar fi publicarea sau expedierea prin po¿tå, are
¿anse reduse så modifice comportamentul profesional
al medicilor. Pentru ca ac¡iunea så fie încununatå de
Figura 2
Regiuni de interes în cazul introducerii unui nou
tratament (dupå 16). Explica¡ii în text.
56
succes este necesar så intervinå un alt „actor“ –
organizatorul de sånåtate – care så utilizeze strategii
coerente de diseminare ¿i implementare. Acestea se
bazeazå pe demersuri educa¡ionale (seminarii, ateliere)
¿i de influen¡are socialå (liderii de opinie, ac¡iuni de
consens, marketing, militantism etc.), campanii media-
tice, audit ¿i feedback.
Cum utilizeazå medicii GPM? Recomandårile
con¡inute în aceste documente ajutå practicienii în
trei direc¡ii principale:
a. gåsirea råspunsurilor specifice la întrebårile pe
care le ridicå practica de zi cu zi,
b. identificarea lacunelor în pregåtirea profesionalå
¿i
c. educa¡ia medicalå continuå. Este dovedit faptul cå
medicii aderå mai u¿or la ghidurile care se bazeazå
pe dovezi clare (14) ¿i mai degrabå la cele care
recomandå medicamente decât alte interven¡ii tera-
peutice (2).
Rezisten¡a la ghidare
MBD ¿i GPM nu sunt întotdeauna bine primite.
Teama fa¡å de limitarea, totu¿i acceptabilå, a libertå¡ii
medicului de a decide singur, care î¿i are originea în
Juråmântul lui Hippocrate (...„dupå capacitå¡ile ¿i
judecata mea“...) i-a fåcut pe unii så vorbeascå despre
autoritarism, „o nouå ortodoxie“, „secularizarea medi-
cinei“ etc, calificânu-i pe sus¡inåtori ca „arogan¡i,
seducåtori ¿i controversa¡i“ (12). De fapt, acceptarea
ghidurilor în practica medicalå nu depinde atât de tipul
de medic cåruia li se adreseazå, ci mai degrabå de
tipul de fiin¡å umanå care ar putea beneficia de pe
urma acestora.
Rogers (22) a observat mai demult cå oamenii pot
fi împår¡i¡i dupå entuziasmul cu care adoptå noile
tehnologii, principiu care se aplicå oricårui domeniu.
Tipologiile, în numår de cinci, ar fi:
a. inovatorii („aventuro¿i“)
b. adoptatorii precoce (respectabili!)
c. majoritarii precoce (delibera¡i)
d. majoritarii tardivi (sceptici) ¿i
e. lene¿ii (tradi¡ionali¿ti)
Cei din urmå, adep¡i ai conservatorismului profesiei
medicale se conformeazå ideii cå, de fapt, „ceea ce a
func¡ionat va mai func¡iona ¿i trebuie påstrat“ (4) ar
beneficia de strategiile de modificare a comporta-
mentului, bazate pe îndemnuri ¿i stimulare, sau pe
încurajarea de a cåuta singuri deciziile potrivite. Pri-
mele douå categorii ar putea avea nevoie, în schimb,
de un grad de restric¡ie înainte de a îmbrå¡i¿a tehnolo-
giile noi cu beneficii încå neconfirmate.
JURNALUL MEDICINEI ROMÂNEªTI – VOL. I, NR. 3-4, AN 2003
Lynch ¿i Kordis (20) considerå cå oamenii adoptå
trei strategii pentru a se adapta la schimbare:
a. „strategia crapului“, utilizatå de persoanele care
suferå de incapacitatea de a în¡elege ¿i de a accepta
nevoia schimbårii
b. „stategia rechinului“, percepe schimbarea ca o
arenå în care se vor numåra numai învingåtori
(agrea¡i de structurile institu¡ionale ¿i adesea opor-
tuni¿ti) ¿i învin¿i (incapabili de adaptare), fårå nici
un beneficiu pentru sistem ¿i
c. „strategia delfinului“, care presupune angajarea
rapidå ¿i flexibilå spre nou, cu o viziune de an-
samblu ¿i grija fa¡å de detalii ¿i consecin¡e. Cea
din urmå, printre care s-ar numåra adoptatorii
precoce din clasificarea precedentå, este dezira-
bilå pentru implementarea unui GPM deoarece
cå „aduce un ocean de idei, un vârtej de posi-
bilitå¡i“ (4).
Nu este mai pu¡in adevårat cå GPM pot asacunde
¿i consecin¡e negative pentru pacien¡i, medici ¿i
sistemul sanitar. Cele mau multe dintre acestea sunt
evitabile prin rigurozitate metodologicå ¿i, oricum,
beneficiile întrec riscurile.
Principalul risc previzibil pentru pacient provine
din ghiduri cu recomandåri inflexibile, care nu laså
loc planificårii ac¡inilor în cicumstan¡ele date, pentru
cå „ceea ce este bun pentru bolnavi, în general, a¿a
cum rezultå dintr-un ghid, poate fi nepotrivit pentru
unul anume“ (27) ¿i acesta trebuie så fie pårta¿ la
decizie. Alte inconveniente ar fi ruperea rela¡iei pa-
cient-medic, derivarea resurselor pentru interven¡ii
costisitoare în dauna altora mai „populare“.
Medicii devin realmente confuzi, frustra¡i ¿i afecta¡i
profesional atunci când utilizeazå GPM cårora nu le
în¡eleg filosofia ¿i utilitatea. Aceste efecte negative
provin din câteva „defecte“ ale ghidurilor: utilizarea
neglijentå a cuvintelor (ex. „trebuie“ în loc de „ar fi
potrivit så“), întroducerea arbitrarå a unor cifre (ex.
durata unui tratament, numårul zilelor de spitalizare),
utilizarea algoritmurilor simplisate care impun decizia
în termeni binari (da/nu) etc. Astfel de situa¡ii îndepår-
teazå medicii de ideea de ghid ¿i îi pot face så piardå
pacien¡i în favoarea altor specialitå¡i, cu diminuarea
în consecin¡å a veniturilor. Recomandårile care susu¡in
cå un procedeu este de beneficiu îndoielnic pot aduce
confuzie în finan¡area cercetårii ¿tiin¡ifice ¿i neram-
bursarea unor activitå¡i.
Ce este de fåcut în România?
ºara noastrå nu este în posesia unor ghiduri na-
¡ionale coerente, judicios diseminate ¿i larg aplicate,
JURNALUL MEDICINEI ROMÂNEªTI – VOL. I, NR. 3-4, AN 2003 57

în ciuda existen¡ei unora preluate ¿i publicate ¿i a altora Tabelul 3

Schema de întocmire a unui protocol de practicå
editate sub egida Colegiului Medicilor (8) sau elabo- medicalå (adaptare dupå 31)
rate în cadrul unor specialitå¡i (ex. bolile de nutri¡ie) 1. Introducere
(29). • Cadru nosologic, nomenclaturå, clasificare
Principalul defect al mai multora este cå au fost • Epidemiologie
realizate fårå ca grupurile de lucru så utilizeze o • Impact socioeconomic
• Factori de risc
metodologie unitarå ¿i ¿tiin¡ificå, a¿a cum încearcå så • Riscurile bolii
schi¡eze acest eseu. S-a ajuns astfel ca unele ghiduri 2. Evaluarea bolii
så se prezinte ca ¿i capitole de tratat, violând principiile • Screening-ul bolii ¿i al factorilor de risc
MBD ¿i dezideratul de a „ghida ghidurile”. Recenta • Diagnostic
• Screening-ul complica¡iilor ¿i comorbiditå¡ii
ini¡iativå a Biroului pentru România al OMS împreunå
• Evaluarea globalå a riscului
cu Centrul pentru Politici ¿i Servicii de Sånåtate din 3. Managementul clinic
Ministerul Sånåtå¡ii, de a reuni exper¡i, speciali¿ti ¿i • Obiective terapeutice ¿i criteriile succesului,
organiza¡ii interesate într-un astfel de demers (Casa planificare
Na¡ionalå a Asigurårile de Sånåtate, Colegiul Medi- • Metode terapeutice
– Ac¡iuni
cilor) a dorit så compenseze aceste deficien¡e. Ca – Non-farmacologice
urmare, existå un comitet care va elabora în scurt timp – Medicamentoase
un „ghid al ghidurilor“ ¿i pe baza acestuia se va trece – Educa¡ie
– Monitorizare
la constituirea grupurilor de lucru. S-a cåzut de acord
– Evaluarea eficien¡ei
cå momentul este propice mai degrabå adaptårii unor • Criterii pentru
ghiduri interna¡ionale decât elaborårii unora proprii – Tratamentul complica¡iilor
cu acoperire na¡ionalå, din considerente de timp, – Schimbarea tratamentului
costuri ¿i efort. 4. Abordare practicå
• Aplicarea managementului clinic la nivelul
Adoptarea unui GPM presupune mai întâi adaptarea asisten¡ei medicale primare, secundare ¿i
acestuia situa¡iei reale din teritoriul pe care îl admi- ter¡iare (figura 3)
nistreazå. Procesul nu este atât de simplu cum pare la • Criteriile circuitului bolnavilor
prima vedere ¿i cade în sarcina unui grup multi- • Eviden¡å ¿i monitorizare (registru clasic sau
informatizat)
disciplinar de exper¡i. Acesta are avantajul de a nu • Evaluare cost/beneficiu ¿i a resurselor
trebui så revadå literatura, dar este liber så schimbe • Succese, insuccese ¿i erori în managementul
recomandårile care se bazeazå pe dovezi slabe ¿i chiar clinic
pe cele bine sus¡inute de MBD. În cazul din urmå, 5. Profilaxie
• Primarå
echipa trebuie så explice motivele pentru care o face
• Secundarå
(11). Pânå atunci sunt încurajate ini¡iativele de a ela- Bibliografie, anexe
bora protocoale de practicå medicalå (PPM) sau
recomandåri punctiforme cu valabilitate na¡ionalå sau Tabelul 4
de utilitate localå. Planul de desfå¿urare a unui protocol terapeutic
1. Introducere
Modelul propus pentru PPM este redat succint
1.1. Defini¡ie
în tabelul 3 ¿i în figura 3. Un altul, mult simplificat, 1.2. Importan¡å medico-socialå
este cel adoptat de Comisia mixtå a Direc¡iei de 2. Criterii de diagnostic
Sånåtate Publicå ¿i a Universitå¡ii de Medicinå ¿i 2.1. Simptome ¿i semne clinice esen¡iale
Farmacie Cluj-Napoca (tabelul 4). 2.2. Exploråri diagnostice
2.2.1. Minimale
2.1.1. Op¡ionale
2.3. Forme clinice ¿i complica¡ii
3. Atitudini terapeutice
3.1. Principii generale
3.2. Tratament prespitalicesc
Figura 3
3.2.1. Måsuri generale
Colaborarea între cele trei niveluri de asisten¡å medicalå
în managementul clinic al bolii. Pentru fiecare dintre 3.2.2. Tratament medicamentos
circuitele numerotate 1-6 se vor face precizåri pentru 3.3. Criterii de dirijare ¿i internare
responsabilitå¡i (în diagnostic ¿i prescrip¡ii terapeutice, 3.4. Tratament în spital
îndrumare ¿i monitorizare) (dupå 31) 3.5. Dispensarizare (sarcinile medicului de familie)
58
BIBLIOGRAFIE
1. AGREE Collaboration, AGREE Instrument and Training Manual, 2003.
2. Barnett AG, Underwood MR, Vickers MR – Efect of UK Nntional
guidelines on services to treat patients. Brit Med J, 1999, 318: 919-920.
3. Bolo¿iu HD – Medicina bazatå pe dovezi: o paradigmå modernå a
practicii medicale. Clujul Med, 1998, 71: 279-282.
4. Bolo¿iu HD – Educa¡ie Medicalå, Editura UMF „I. Ha¡ieganu“,
Cluj-Napoca, 2003.
5. Cane P – An Introduction to Administrative Law, Charendon, Oxford, 1992.
6. Chassin MR, Brook RH, Park R E et al – Variation in the use of
medical and surgical services by the medicare population. N Engl J
Med, 1986, 314: 285-290.
7. Cochrane AL – Effectiveness and Efficacy, NPTH Ed., London, 1997.
8. Colegiul Medicilor din România, Ghiduri de Practicå Medicalå, vol. I,
InfoMedica, Bucure¿ti, 1999.
9. Cook DJ, Marlow CD, Haynes RB – Synthesis of best evidence for
clinical practice. Ann Int Med, 1997, 126: 376-380.
10. Ellwood PM – Outcomes management, a technology of patients
experience. N Engl J Med, 1988, 318: 1549-1556.
11. Feder G, Eccles M, Grol R et al – Using clinical guidelines. Brit
Med J. 1999, 318: 728-730.
12. Feinstein AR, Horwitz RT – Problems in the „evidence“ of
„evidence-based medicine“. Amer J Med, 1997, 51: 529-535.
13. Field MJ, Lohr KN – Clinical Practice Guidelines, National Academy
Press, Washington, 1990.
14. Grol R, Dalhuisjen J, Thjomas S et al – Attributes of clinical
guidelines that inflence use of guidelines in general practice.
Brit Med J, 1998, 317: 858-861.
15. Harbor R, Miller J – A new system of grading recommendations in
evidence based guidelines. Brit Med J, 2001, 323: 334-336.
16. Haycox A, Bagust A, Walley T – Clinical guidelines: The hidden
costs. Brit Med J, 1999, 318: 391-393.
Vizita¡i site-ul
SOCIETźII ROMÂNE DE REUMATOLOGIE
www.srreumatologie.ro
JURNALUL MEDICINEI ROMÂNEªTI – VOL. I, NR. 3-4, AN 2003
17. Hart J – What evidence do we need for evidence-based medicine?
Amer J Med, 1997, 51: 623-629.
18. Hurwitz B – Legal and political considerations of clinical practice
guidelines. Brit Med J, 1999, 318: 661-664.
19. Kahan JP, Park RE, Leape LL et al – Variation by specialty in
physicians ratings of the appropriateness and necesity of indications
for procedures. Med Care, 1996, 34: 512-523.
20. Lynch D, Kordis PL – Strategy of Dolphins, Hutchinson Business
Books, London, 1988.
21. National Health System Executive, Clinical Guidelines, NHSE, Leeds,
1996.
22. Rogers EM – Diffusion of Innovations, 3rd Ed., Free Press, New
York, 1983.
23. Saad ED, Grunspun H – Evidence-based medicine. Rev Hosp Clin,
1996, 51: 34-36.
24. Schekelle PG, Woolf SH, Eccles M, Grimshaw J – Developing
guidelines, Brit Med J, 1999, 318: 593-661.
25. Shapiro DW, Lasker RD, Bindman AD, Lee PR – Containing costs
when improving quality of care. Ann Rev Publ Health, 1993, 14: 219-241.
26. Suarez-Almazor ME, Russell AS – The art versus the science of
medicine. Are clinical practice guidelines the answer? Ann Rheum
Dis, 1998, 57: 67-69.
27. Woolf SM – Shared decision-making. J Fam Pract, 1997, 45: 205-208.
28. Woolf SM, Grol R, Hutchinson A et al – Potential benefits, limitations
and harm of clinical guidelines. Brit Med J, 1999, 318: 527-530.
29. xxx – Recomandåri pentru managementul clinic al persoanelopr cu diabet
zaharat de tip 2. J Rom Diabet Nutr Boli Metab, 2001, Supl. 2: 2-65.
30. xxx – Developing Methodology for Drawing-Up Guidelines on Best
Medical Practice, Council of Europe Rec, 2001.
31. xxx – Atelierul „Ghiduri Terapeutice, Sinaia, 28-29 august 2003.
32. xxx – Guideline for WHO Guidelines, Doc. WHO EIP/GPE/EQC/2003.l.