Ficatuleste un organ complex, prin care se realizeaza urmatoarele functii:

 metabolismul intermediar al moleculelor organice,

 hematopoeza,
 homeostazia circulatorie,
 functie de depozit,
 functie antitoxica, de aparare, de regenerare, biligenetica, fibrino- si
protrombinogenetica, termoreglatoare.
Atat datorita topografiei sale cat si a amplelor sale relatii circulatorii si metabolice,
ficatul este expus actiunii unor agenti patogeni foarte diversi si numerosi si este
constant implicat in bolile generale, indiferent de natura lor, fiind responsabil si de
afectarea altor sisteme si organe atunci cand este in suferinta.
Tesutul hepatic are o mare capacitate de regenerare si suplinire, existenta a 20-30%
din masa hepatica fiind suficienta pentru ca functiile sale sa se desfasoare in conditii
acceptabile.
Scoaterea din uz a unei parti din ficat, prin distrugerea hepatocitelor, implica
hipertrofierea celor ramase integre, cu preluarea functiilor, in cadrul unei remarcabile
asimetrii lezionale. S-a observat ca leziunile initiale apar la nivelul unor functii mai putin
importante (reconversia urobilinogenuluI) sau noi filogenetic (metabolismul galactozeI),
leziunile tardive afectand functii majore (gluconeogenez A) si vechi filogenetic (biligenez
A). De aici deriva necesitatea explorarii dinamice si in totalitate a ficatului.

Insuficienta hepatica

Insuficienta hepatica este un concept fiziopatologic care defineste deficitul uneia sau
mai multor functii hepatice, si poate evolua spre prabusirea acuta sau cronica a
intregului complex morfofunctional hepatic .
Liza componentelor structurale ale hepatocitului, dar si a celulelor Kupffer, genereaza
eliberarea in circulatie a unor compusi a caror concentratie poate fi cercetata, cum sunt
enzimele (GOT, GPT etc.) si mineralele de depozit (Fe, Cu, CO).

In evolutia clinica a insuficientei hepatice se intalnesc doua aspecte:

- mica insuficienta hepatica, caracterizata prin leziuni usoare si reversibile, cu
mentinerea unor functii in limite normale, cu semnele clinice mascate de fenomenul de
asimetrie lezionala;

- marea insuficienta hepatica, caracterizata prin leziuni grave, cu manifestari clinice

evidente si grave. Marea insuficienta hepatica apare atunci cand s-a deteriorat 80-90%
din capacitatea functionala a ficatului.
In cadrul insuficientei hepatice se pot observa manifestari sub forma de sindroame care
deriva din functiile specifice ale acestuia.
Sindromul dismetabolic se manifesta prin perturbarea sintezei, a metabolizarii, a
capacitatii de stocare si/sau de eliminare a unor compusi al caror circuit se realizeaza in
ficat.
Metabolismul glucidic. In insuficienta hepatica se tulbura caile metabolice care asigura
sinteza glicogenului si neoglucogeneza, precum si a cele prin care se asigura
glicogenoliza si utilizarea glucozei. In urma eforturilor de mentinere glicemiei, in fazele
primare ale insuficientei se poate constata hiperglicemie prin exces de glicogenoliza.
Odata cu avansarea bolii, debitul hepatic al glucozei devine insuficient pentru asigurarea
necesarului de glucoza la periferie, hipoglicemia fiind constant observata in stadiile
finale ale insuficientei hepatice. Cresterea necesitatilor de glucoza la nivel hepatic
accentueaza deficitul de energie, ceea ce conduce la hepatonecroza, cu reducerea
numarului de hepatocite functionale. Hipoglicemia induce aparitia tulburarilor
neuromusculare.

Metabolismul proteic - afectarea metabolismului proteic se manifesta prin reducerea

sintezei de proteine, relevata prin scaderea albuminelor serice si a factorilor de
coagulare. Ca urmare a efortului compensator al hepatocitului de a regenera structurile
distruse, in sange vor creste aminoacizii, polipeptidele si amoniacul (prin degradare
avansata a proteinelo R), fenomen ce reflecta reducerea capacitatii ficatului de a
sintetiza proteine si de a utiliza NH3 in ciclul ureogenetic. Cresterea amoniemiei
determina tulburari nervoase grave (la calre apare frecvent sindromul hepato-encefalic),
scaderea factorilor de coagulare (sintetizati in prezenta vitaminei K) genereaza sindrom
hemoragic (coagulopatiI), iar hipoalbuminemia favorizeaza aparitia ascitei sau
edemelor, prin modificarea presiunii oncotice a sangelui.
Metabolismul lipidic -este perturbat constant in bolile hepatice. Cresterea concentratiei
plasmatice a acizilor grasi liberi si a trigliceridelor se datoreaza reducerii captarii
acestora de catre ficat, iar scaderea colesterolului esterificat si a lipoproteinelor este
urmarea reducerii sintezelor pe baza de colesterol. Scaderea continutul de substante
lipotrope (care previne acumularea de grasimi in ficat prin favorizarea mobilizarii sau
degradarii lor) si incapacitatea hepatocitului de a efectua sinteza de fosfolipide, duc la
incarcarea sa cu grasimi („ficatul gras”).
Incapacitatea ficatului de a folosi acizii lactic, piruvic si acetic pentru neoglucogeneza
duce la cetonemie. Scaderea sintezei acizilor biliari (in hepatite gravE), este consecinta
perturbarii sintezei din colesterol, dar si a activitatii membranare deficitare a polului
biliar al hepatocitului.

Afectarea metabolismului intermediar (mai ales protidic si lipidic) determina aparitia

sindromului de denutritie, care este dominat de scaderea in greutate, de distrofia
musculara si de deficitul de transportori vitaminici (mai ales pentru vitaminele A, D, E).
Scaderea greutatiieste urmarea reducerii aportului de principii alimentare si a dereglarii
functiilor de sinteza, prelucrare, depozitare si eliberare de catre ficat a principiilor
nutritive. Distrofia musculara apare prin deficitul de transport la si de la ficat a unor
factori metabolici.
Asociat acestor simptome se constata semne cutaneo-mucoase (uscaciunea pielii,
icteR), osoase (osteoporozA) si hematologice (anemie - prin exces de distrugere sau
prin deficiente de formare a eritrocitelor prin lipsa acidului folic, tulburari de
coagulabilitatE).

Sindromul discrinic
Prin afectarea ficatului se altereaza metabolismul unor hormoni, indeosebi prin deficitul
de hidroxilare si conjugare, prin care se realizeaza inactivarea si eliminarea acestora pe
cale urinara sau biliara.
Categoriile de hormoni afectati sunt hormonii steroizi (glucocorticoizi, estrogeni,
progesteron, testosteron, aldosteron), a caror concentratie va creste in sange ducand la
aparitia indeosebi a disfunctiilor sexuale si a retentiei apei in organism
(hiperaldosteronemie) cu aparitia edemelor sau a ascitei.

Sindromul toxic

Starea toxica ce apare in insuficienta hepatica este urmarea pierderii capacitatii

hepatocitelor de a neutraliza si elimina din organism reziduurile catabolice naturale si
substantele toxice exogene (medicamente, toxice), precum si a pierderii capacitatii de
finalizare a metabolismului, cu aparitia de produsi intermediari cu caracter toxic.

Encefalopatia hepatica

Este un sindrom neuropsihic secundar insuficientei hepatice grave, cu manifestari ce pot

varia de la simple modificari de comportament la letargie, crize convulsive sau coma
hepatica.
Tulburarile nervoase din boala hepatocerebrala se datoreaza in cea mai mare masura
excesului de amoniac din circulatie.
Amoniacul este rezultat din catabolismul proteinelor in ficat, muschi, SN si rinichi, dar
este si un produs permanent al florei microbiene intestinale, ajungand la ficat prin
circulatia porta, unde are o concentratie de 5 ori mai mare comparativ cu circulatia
sistemica. Efectele neurotoxice ale acestuia se vor simti atunci cand in hepatocit este
tulburata sinteza ureei. In conditii normale, amoniacul ajunge odata cu sangele la
creier, unde este cuplat cu acidul glutamic formand glutamina, cu consum de energie,
furnizata de degradarea glucozei pana la CO2 si H2O. Cu cat cantitatea de NH3 care
ajunge la creier este mai mare, cu atat creste energia folosita pentru detoxifiere,
eliberata pe seama glucozei, fenomen care se realizeaza in dauna altor procese chimice
indispensabile celulei nervoase. In acelasi timp cantitatea de glucoza incepe sa scada
deoarece cea mai mare parte din alfacetoglutarat trece in glutamat, apoi in glutamina,
si numai o cantitate redusa ramane disponibila ca substrat pentru functionarea ciclului
Krebs. Un rol in patogeneza bolii hepatocerebrale il au si hipoglicemia si unele substante
neurotoxice cum ar fi derivatii de indol si acizii grasi volatili care nu mai sunt detoxifiati
ficat.
Coma hepatica. Este stadiul final al hepatopatiilor foarte grave si se caracterizeaza prin
alterarea profunda a functiilor metabolice hepatocitare. Alterarea functiilor hepatice se
soldeaza cu: reducerea afinitatii Hb pentru oxigen, reducerea utilizarii cerebrale de
glucoza, cresterea amoniacului in muschi, creier si lichidul cefalorahidian, cresterea
compusilor intermediari ai metabolismului in sange, muschi si creier, scaderea
productiei de corpi cetonici, cresterea acizilor grasi in sange, reducerea continutului de
neurotransmitatori in creier si muschi etc.
Mecanismele patogenetice inductoare ale comei hepatice cuprind:
 alterarea transmisiei sinaptice,
 modificarea functiilor membranei neuronale si
 dereglarea partiala sau totala a metabolismului energetic cerebral.

Tulburari ale vezicii si cailor biliare

Diskinezia biliara este o tulburare a motilitatii si tonusului cailor biliare extrahepatice,

care are consecinte diferite, in raport cu localizarea, astfel: hipertonie veziculara,
colecistotonie, spasmul sau insuficienta sfincterului Oddi. Hipertonia este generata de
hiperexcitarea vagala, de adrenalina, histamina, acetilcolina, iar hipotonia este indusa
de hiperexcitarea simpaticului, de tulburari de contractie ale musculaturii vezicii biliare,
canalelor biliare si sfincterului Oddi, de atropina, morfina, ergotamina. Consecintele
diskineziei biliare sunt accelerarea sau incetinirea/sistarea eliminarii bilei in
duoden.Reducerea/absenta eliminarii bilei se soldeaza cu aparitia sindromului de icter.
Colelitiaza (litiaza biliara, calculoza biliarA) reprezinta procesul de formare de calculi
(litogenezA) in vezica biliara si in caile biliare. Mucusul secretat in cantitate mare
floculeaza si, impreuna cu celulele epiteliale descuamate, va constitui nucleul de
condensare care se va impregna cu saruri minerale sau cu substante organice.
Calculii biliari pot fi solitari, fara a induce tulburari majore, sau se constituie in
concremente, care pot genera icter de obstructie. Icterul poate fi insotit de fenomene
inflamatorii (angiocolita, colecistitA) sau supurative locale, de ciroza sau de ruperea
canalelor biliare secondata de coleperitoneu (patrunderea bilei in cavitatea peritonealA)
si peritonita, precum si de tulburari digestive si generale specifice colestazei.
 DETERMINAREA ACTIVITĂŢII ENZIMELOR CU IMPORTANŢĂ ÎN EXPLORAREA
HEPATICĂ

GENERALITATI

Datele de laborator care exploreaza afectarea hepatica sunt denumite in mod obisnuit –
teste functionale hepatice (TFH). Acestea cuprind o baterie de analize biochimice care susţin
diagnosticul de hepatopatie. Ficatul este sediul unor multitudini impresionanate de procese
biochimice, astfel încat nu există nici un test care sa poata fi considerat indicator unic pentru
disfunctia hepatică.

Astfel în cadrul testelor funcţionale hepatice un posibil profil biochimic ar avea

următoarea structură:
A. enzime hepatice: ALAT (alanin amino transferaza), ASAT(aspartat
aminotransferaza), ALP (fosfataza alcalină) , GGT (gamma glutamiltranspeptidaza), LDH (lactat
dehidrogenaza) etc.
B. bilirubină serică
C. proteine totale
D. albumină
E. uree
ENZIME HEPATICE CU ROL ÎN DIAGNOSTIC

DETERMINAREA ACTIVITĂŢII ALANIN AMINOTRANSFERAZEI (ALAT) – (GPT)

DETERMINAREA ACTIVITĂŢII ASPARTAT AMINOTRANSFERAZEI (ASAT)- (GOT)

Interpretarea rezultatelor:

Permeabilitatea membranei celulare hepatice creşte gradat funcţie de suferinţă.

Investigaţiile biochimice evidenţiază creşteri în ser a unor enzime celulare (ALAT, ASAT, LDH,
etc.).Nivelul seric al acestor enzime de leziune, variază în funcţie de numărul de hepatocite
afectate, de gravitatea lezării fiecărei celule, de viteza cu care s-a produs leziunea şi de viteza de
eliminare din ser (t 1/2) a enzimelor respective.
Dozarea ALAT şi ASAT rămîne cea mai utilă şi sensibilă investigaţie biochimică în caz
de afectare hepatocelulară acută (virală, toxică, medicamentoasă), valori ≥ 500 U/l sugerînd acest
diagnostic.
Valori crescute:

 cele mai mari creşteri 100-2000 U/l apar în hepatitele virale, intoxicaţia cu tetraclorură
de carbon, în leziuni induse de medicamente.
 creşterea rapidă şi marcantă a ASAT şi ALAT (>600 U/l şi adesea >2000 U/l) urmată de
o scădere bruscă în primele 12-72 de ore de la debut este considerată specifică pentru
obstrucţia acută a ductelor biliare.
 creşteri importante ale ASAT şi ALAT asociate cu creşteri ale fosfatazei alcaline indică
icter hepatocelular.
 ASAT crescută (≤300 U/l) şi ALAT (≤200 U/l) se înregistrează în obstrucţia biliară
completă. Enzimele revin la normal în decurs de o săptămînă de la îndepărtarea
obstrucţiei.
 o stare patologică particulară caracterizată prin creşterea marcantă a enzimelor hepatice
(ALAT, ASAT,OTC), a celor musculare (creatinkinaza CK), precum şi a -amilazei şi
lipazei pancreatice se întîlneşte în sindromul Reye.
 creşteri moderate al ALAT şi ASAT, asociate cu creşteri ale fosfatazei alcaline
sugerează icter colestatic.
 valori mai ridicate de 150 U/l apar în hepatitele alcoolice (mai ales dacă pacientul are şi
delirum tremens).
 valori ≤ 100 UI/l apar în ciroza alcoolică, nivelul ALAT este normal în 50 % din cazuri,
iar ASAT în 25% din cazuri.
 creşteri abia schiţate ale ALAT şi ASAT apar în procesele neoplazice ale ficatului, cînd
leziunile celulare hepatice se produc pe arii limitate în jurul infiltratului malign.
(ASAT>ALAT).
 ALAT şi ASAT cresc în urma transplantului hepatic, după reperfuzia alogrefei (de 4-5 ori
limita superioară a intervalului de referinţă).
Creşterile persistente sau tardive se pot datora rejecţiei, infecţiilor virale, abcesului
hepatic sau ocluzia arterei hepatice.

 creşteri moderate ale ALAT şi ASAT se evidenţiază în infecţiile cu virus Epstein-Barr,

precum şi în mononucleoza serică.
Alături de creşterile individuale ale enzimelor celulare se produc şi modificări ale
raportului dintre ele. Astfel raportul ASAT/ALAT (raport de Ritis) la subiecţii normali
este 1,3, dar poate fi modificat în funcţie de afecţiune.

 ASAT/ALAT<1 apare în hepatitele virale.

 ASAT/ALAT >2, cu ALAT <300 U/l sugerează hepatită alcoolică.
 ASAT/ALAT ≥3 la pacienţi cu ciroză hepatică sau cu hipertensiune portală sugerează
ciroză biliară primară.
Valori scăzute :

 deficit de piridoxal fosfat ce apare în sarcină, afecţiuni hepatice secundare

consumului de alcool.
 neoplazii
 infecţii urinare
În majoritatea afecţiunilor hepatice sunt necesare dozări seriate ale enzimelor, valoarea
acestora indicînd evoluţia clinică .
DETERMINAREA ACTIVITĂŢII GAMMA-GT (-GT) (metoda cinetică)

Interpretarea rezultatelor:

Valori crescute:

 Dozarea γ-GT este cel mai sensibil indicator şi un test de screening folosit uzual
pentru determinarea alcoolismului. În acest caz creşterea γ-GT o depăşeşte pe cea a
celorlalte enzime hepatice dozate în mod curent. Gradul de creştere a γ-GT la un
alcoolic variază de la caz la caz şi depinde mai mult de persistenţa îndelungată a
consumului decît de cantitatea ingerată. S-a demonstrat că o încărcare suplimentară
cu alcool la un caz de alcoolism cronic produce în decurs de 24 de ore o creştere mult
mai accentuată a activităţii serice a γ-GT (3,5x LSN), comparativ cu o acceaşi
încărcare cu alcool la un subiect sănătos consumator ocazional de alcool.
 Pacienţii alcoolici trataţi cu anticonvulsivante au valori ale γ-GT de 50 de ori
valoarea normală. La pacienţii trataţi cu anticonvulsivante, dar care nu consumă
alcool creşterile pentru γ-GT sunt modeste.
 În icterul obstructiv creşterile pentru γ-GT sunt mai rapide şi mai importante decît
cele pentru ALP şi LAP.
 În colestaza mecanică şi virală γ-GT creşte cam în aceeaşi proporţie cu ALP şi LAP,
pe cînd în colestaza medicamentoasă creşterea pentru γ-GT este mult mai mare.
 În neoplasmul hepatic nivelul γ-GT creşte progresiv de la o examinare la alta.
 În ciroza biliară primară valorile pentru γ-GT sunt de aproximativ 13x LSN (limita
superioară normală).
 În hepatita acută creşterile sunt mai puţin marcante decît a celorlalte enzime hepatice,
dar este ultima care revine la normal, indicînd covalescenţa.
 În hepatita cronică activă valorile pot atinge 7x LSN. În stadiul asimptomatic al bolii
poate fi singura enzimă hepatică ce prezintă valori serice crescute.
 γ-GT reprezintă markerul cel mai sensibil al rejectului (după transplant hepatic),
nivelul enzimei creşte precoce înaintea ALP şi bilirubinei.
 γ-GT prezintă creşteri importante alături de cele ale ALP în leptospiroza
icterohemoragică (boala Weil).
 Valori crescute se înregistrează în tumori primitive sau metastatice ale ficatului
 În intoxicaţia cu clorpromazină valorile pentru γ-GT cresc semnificativ.
DETERMINAREA ACTIVITĂŢII FOSFATAZEI ALCALINE (ALP)

1. Intervale de referinţă:
Adulţi:

ALP (U/l)
Femei 20-50 ani 42-98
Bărbaţi 20-50 ani 53-128
Femei > 60 ani 53-141
Bărbaţi > 60 ani 56-119
Copii:

Fete Băieţi ALP (U/l)

1-30 zile 48-106 75-319
1 lună-1 an 124-341 82-383
1-3 ani 108-317 104-345
4-6 ani 96-297 93-309
7- 9 ani 69-325 86-315
10-12 ani 51-332 42-362
13-15 ani 50-162 74-390
16-18 ani 47-119 52-171

Interpretarea rezultatelor

Valori crescute:

 obstrucţie biliară − (este considerată cel mai bun marker al obstrucţiei biliare, dar nu
diferenţiază colestaza intrahepatică de obstrucţia extrahepatică). În boala
hepatobiliară obstructivă nivelul seric al ALP creşte în paralel cu cel al 5-NT (5
nucleotidazei) şi LAP (leucin aminopeptidazei).
 creşteri ale ALP în paralel cu -GT şi 5-NT apar în ciroza biliară primară.
 raportul -GT/ALP5 susţine diagnosticul de boală hepatică alcoolică. Creşteri ale -
GT determinate de alcool sau anticonvulsivante nu sunt însoţite de creşterea ALP.
Stabilirea cauzei creşterii ALP este extrem de utilă în vederea diferenţierii
diagnosticului.
 Enzima Obstrucţie Afecţiune
Copilărie Sarcină
serică biliară osoasă

ALP C C C C

5-NT C N N N

LAP C N N C

-GT C N N N

Unde: C = valori crescute; N = valori normale

 nivelul ALP creşte înaintea apariţiei icterului

 nivele marcat crescute ale ALP apar la sugarii cu atrezie biliară intrahepatică, dar
mult mai scăzute în caz de atrezie extrahepatică.
 creşteri modeste (cam de 3 ori valoarea normală) sunt specifice şi pot fi întîlnite în
orice afecţiune hepatică (hepatită virală, hepatită cronică, ciroză hepatică, afecţiuni
hepatice infiltrative), dar şi în alte boli cu interesare hepatică (ex. insuficienţa
cardiacă congestivă).
Valori scăzute:

Scăderi ale ALP apar în glicogenoza de tip I (deficit de glucozo-fosfataza).

Tip de Localizare şi cauze

hiperbilirubinemi
e
Hiperbilirubinemie Creşterea producţiei de bilirubină (anemii hemolitice, reacţii
neconjugată hemolitice, hematoame, infarct)
(predomină Preluarea şi depozitarea deficitară a bilirubinei
bilirubina (hiperbilirubinemia poshepatică, sindrom Gilbert, sindrom
indirectă) Criegler-Najjar, reacţii medicamentoase)
Sindrom colestatic ereditar
Defect de excreţie a compuşilor conjugaţi (sindrom Dubin-
Johnson, sindrom Rotor)
Disfuncţii hepatocelulare
 Leziuni epiteliale biliare (hepatită, ciroză hepatică)
Colestază intrahepatică (determinată de anumite medicamente,
Hiperbilirubinemie ciroză biliară, proces infecţios, icter postoperator)
conjugată
Leziuni hepatocelulare sau colestază intrahepatică de diverse
(predomină
cauze (infecţii cu spirochete, mononucleoză, colangită,
bilirubina directă)
sarcoidoză, toxice industriale, limfoame)
Obstrucţie biliară
Litiază coledociană, atrezie biliară, carcinom de duct biliar,
colangită sclerozantă, compresiune pe calea biliară principală,
pancreatită, neoplasme pancreatice)