Puiu Tudor, gr.

M1529

Pacienta Maria, 15 ani, h = 166 cm, m = 70 kg

Maria este la evidenţa medicului de familie cu astm bronşic de la 3 ani. Se consideră bălnavă de o
lună, de cînd timpul s-a răcit şi a devenit ploios. Periodic, după lecţiile practice de chimie are nasul
înfundat, rinoree apoasă şi strănut în salve. Face tratament zilnic cu salbutamol inhalator de 2 ori pe zi
după accese. De 2 săptămăni a revenit la tratamentul abandonat cu Fluticazon 125 μg x 2 ori/zi, dar
tratamentul urmat nu previne accesele de sufocare frecvente, care pot apărea şi pe parcursul nopţii.
Starea generală s-a agravat la ora 5 dimineaţa cu apariţia tusei uscată, dispnee, wheezing
(respiraţie şuierătoare), senzaţie de constricţie toracică, care nu cedează la inhalaţia cu salbutamol.
Fratele mai mic este la evidenţa CMF cu dermatită atopică, iar bunelul nefumător suferă de astm bronşic.
Medicul de la urgenţă la care a apelat pacienta a determinat paliditatea tegumentelor cu
acrocianoză. Pacienta acuza o senzaţie de frică, este agitată. Respiraţia cu transmisie la distanţă a unui
şuierat, tahipnee, FR – 40 min (dispnee expiratorie în repaus). Toracele este emfizematos la inspecţie,
participă simetric în actul de respiraţie. Auscultativ este o respiraţie aspră, raluri uscate sibilante
expiratorii difuze, bilateral. Pulsoximetria (SaO2 = 82%). S-a administrat corticoizi i/v, doză 0,5-1
mg/kgc, aplicarea pacientei la oxigenoterapiei şi transportarea la spital în secţia de terapie intensivă.
- Parametrii gazoşi ai sîngelui: PaO2 - 65 mmHg, PaCO2 – 35 mmHg, pH – mai puţin de 7,30
- Analiza generală a sângelui: Hb-215 g/l, er 4,1x1012/l, n-5%, s-49%, e-3%, lf-35%, m-8%,
VSH-7mm/oră.
- Teste imunologice: IgE totale = 1040 ME/ml, CIC = 102 UDO
- Spirometria iniţială Spirometria după testul farmacodinamic:
FVC 52% FVC +12%
FEV1 58,8% FEV1 +18%
PEF 39,4% PEF +30%
MEF75 62,7% MEF75 +24%
MEF50 62,5% MEF50 +23%
MEF 25 59,7% MEF 25 +23%
ECG – AE verticală, ritm sinusal, unda P înaltă, ascuţită în II,III, AVF
Radiografia cutiei toracice: Pulmonii hiperaeraţi cu emfizem lobular bilateral

Răspuns
1. Formularea diagnosticului prezumtiv
Astm bronsic. Status asmatic. IR gr II
2. Argumentarea diagnosticului prezumtiv în baza simptomelor/semnelor/sindroamelor descrise în
enunţul cazului.
Acuze:- starea generală s-a agravat la ora 5 dimineaţa cu apariţia tusei uscată,
-dispnee, wheezing
-senzaţie de constricţie toracică, care nu cedează la inhalaţia cu salbutamol.

Istoricul bolii- la evidenţa medicului de familie cu astm bronşic de la 3 ani.

-bolnavă de o lună, dupa schimbarea climei.
-nasul înfundat, rinoree apoasă şi strănut în salve-dupa contact cu unii
alergeni
-salbutamol inhalator de 2 ori pe zi după accese.
- 2 săptămăni a revenit la trat.abandonat cu Fluticazon 125 μg x 2 ori/zi, dar
tratamentul nu previne accesele de sufocare frecvente, parcursul nopţii.
A.Eredocolaterala:
-Fratele mai mic -dermatită atopică,
1
 - bunelul nefumător- astm bronşic.

3. Examen clinic/manevre suplimentare cu argumentarea necesităţii lor

Inspecţie:
-culoarea tegumentelor – paliditate sau cianoza,acrocianoza in prezenta unui grad de IR
-poziţia şezîndă (ortopnee) cu angajarea muşchilor respiratori accesorii;
-tahipnee.
-toracele emfizematos,participa ambele hemitorace in respiratie.
- FR – 40 min (dispnee expiratorie în repaus)
Percutor:
-hipersonoritate difuză şi diafragmă coborîtă.
Auscultativ:
-murmur vezicular diminuat;
- raluri uscate sibilante polifonice, diseminate, predominant în expiraţie, care eventual se
pot auzi şi la distanţă (wheezing);
-raluri ronflante şi raluri subcrepitante în hipersecreţia bronşică mai avansată.

4. Investigaţii de laborator cu argumentarea necesităţii efectuării fiecărei din ele

• PEF-metria.- permite aprecierea şi monitorizarea severităţii şi a reversibilităţii obstrucţiei
bronşice
• Spirografia (ftiziopneumolog, alergolog). pentru aprecierea severităţii şi a reversibilităţii
obstrucţiei bronşice;permite diferenţierea de afecţiunile manifestate prin restricţie.

• Testul cu bronhodilatator.-determinarea graduli de reversibilitatea a obstructiei bronsice

dupa adm b-agonistilor cu actiune rapida. VEMS-ului ≥ 12% sau PEF ≥ 20%

Concluzie-la spirametria initiala FEV1 este 58,8% dpa testul farmacodinamic +18%-
deci se considera prezenta obstructiei(+12%)

• IgE totale şi specifice (ftiziopneumolog, alergolog).

Concluzie-Ig E totala marita 1040ME/ml deci este de origine alergica –Astm
atopic(norma 50ME/ml)

• Testele cutanate cu alergeni (alergolog). –determinarea alergenului.

• Pulsoximetria. SO2 82%
Concluzie-IR gr II ,deci avem o obstructive severa si pacienta necesita aplicarea
mastii cu O2,

• Hemoleucograma. –prezenta eozinofiliei.

Concluzie-eoz 3% este un nr marit deoarece norma pentru

• Analiza generală a sputei. –determinarea prezentei eozinofilelor (în proporţie de 10-

90%), cristalele octoedrice de lipofosfolipază CharcotLayden, sugestive pentru AB atopic.
spiralele Curschmann

2
• Gazimetria sîngelui –PO2 este scazut (norma 80-100)PCO2 in limitele normei(35-45
mmHg)pH este scazut –acidoza respiratore.

5. Investigaţii instrumentale cu argumentarea necesităţii efectuării fiecărei din ele

• Examenul radiologic al cutiei toracice în 2 incidenţe - Pulmonii hiperaeraţi cu emfizem
lobular bilateral
Concluzie-afectarea pulmonara prin inflamatia bronsica.

• Electrocardiograma.

6. Diagnostic diferenţial şi argumentarea lui

Astm bronsic Mucoziscidoza Obstructie corpi straini

Etiologie Alergica,factor infectios. Mutatie genetica in gena Corpi straini de

CFTR dimansiuni mici

Debut De la 3 ani ,treptat De la nastere,treptat acut

Evolutie De lunga durata cronica acuta

Tuse Uscata ,apare frecvent Cronica,productiva In accese ,uscata

dimineata ora ,persistenta ,nocturma chinuitoare ,oprirea
4,productiva la finalul ,chinuitoare cu caracter tusei o data cu
accesului paroxistic,care dureaza inlaturarea corpului
mai mult de 4 saptamini, strain

Dispnee expiratorie mixta inspiratorie

Obiectiv Respiratie atenata ,expir In caz de acutizare cu Prezenta corpului

prelngit ,raluri uscate prezenta unei infectii- strain ,
sibilante.Torace respiratie aspra,crepitatii
hiperinflat,emfizematos ,raluri umede de difetit
calibru.

Paraclinic:IgE +++ ----- -----

Exacerbari Agravarea simtomelor in Un epizod acut de

forma de crize de astm deteriorare a starii
bronsic generale ,cu aparitia
semnelor clinice
caracteristice fibrozei
clinice cel putin 4 din
cele 12.

7. Diagnosticul definitiv cu specificare conform clasificării + (codare conform CIM X) cu

argumentarea CIM 10): J45.0
Astm bronşic, forma atopică, evoluţie sever-persistentă, parţial controlat. Status
astmathicus. IRII

3
Argumentare-prezenta modificarilor patologoice specific patologiei tate in rezultatele
investigatiilor de laborator,

8. Cauzele exacerbării astmului bronşic

 Tratament bronhodilatator insuficient.
 Defecte în tratamentul de fond, pe un termen lung.
 Infecţiile respiratorii virale.
 Schimbarea climei.
 Stresul.
 Expunere prelungită la triggeri
9. Criteriile de spitalizare a pacienţilor cu AB
 Acces sever.
 Ineficienţa terapiei bronholitice pe parcursul a 1-2 ore.
 Durata acutizării mai mare de 1-2 săptămîni.
 Imposibilitatea acordării ajutorului medical la domiciliu
 Condiţii de trai nesatisfăcătoare.
 Amplasare depărtată de instituţia medicală.
 Prezenţa criteriilor de risc sporit pentru deces în urma AB
10. Prognosticul
Favorabil -daca se respecta indicatiile medicale si pacientul urmeaza strict curele de
tratament ,c renuntarea la factorii de risc si izolarea alergenilor.
-daca se alege corect treapta de tratament s dozele respective de preparate.

Nefavorabil-in cazul in care nu se respecta indicatiile

-nu se izoleaza de alergen.
-nerenuntarea la factorii de risc .
-tratamentul neadministrat corect cu doze si preparate necorespunzatoare starii
pacientuli si complicatiile aparute pe fond de patologia de baza.
11. Expertiza vitalităţii

Pentru acesta procedura se va apela la consiliul primar teritorial de expertiză medicală a

vitalităţii. În componenţa fiecărui consiliu activează trei medici-experţi (terapeut, chirurg
şi neurolog), aici se va lua decizia in stabilirea si evaluare invaliditatii.

12. Indicaţi terapia iniţială a exacerbărilor sever

 Oxigenoterapie.
 Inhalarea unui β2-agonist în fiecare oră sau continuu ± a unui preparat
anticolinergic.
 CS sistemici.
 Sol. Sulfat de magneziu intravenos.

13. Tratamentul în funcţie de nivelul de control al maladiei

Treapta 4
Medicaţie de urgenţă:
- ß2-agonişti inhalatori cu o durata scurtă de acţiune.
Ex.Salbutamol 100mg,doza zilnica 600-800 mg,cite un puf de 3-4 ori pe
zi.
4
Medicaţiile zilnice de control –
- CSI în doze medii şi mari în combinaţie cu β2 agonist de lungă durată;
- CSI şi β2 -agonist de lungă durată şi, suplimentar, doze mici de Teofilină retard
100mg de1- 2 ori pe zi
Ex:Budesonida 400mg ,cite un puf de 2 ori pe zi.

Treapta a 5-a
Este indicat pacienţilor cu AB necontrolat, sever, pe fundalul terapiei de treapta a 4-a.
Medicaţia de urgenţă
– β2 -agoniştii inhalatori cu acţiune rapidă
Medicaţia de control include medicamente suplimentare pentru medicaţia de treapta a 4-a
pentru controlul evoluţiei bolii:
- administrarea CS per os poate amplifica efectul tratamentului, dar posedă efecte
adverse severe, de aceea trebuie să se utilizeze doar în formele severe, necontrolate
de AB pe fundalul terapiei de treapta a 4-a;
- administrarea anticorpi anti-IgE suplimentar la celelalte medicamente facilitează
controlul astmului alergic, atunci cînd controlul AB n-a putut fi obţinut în baza
medicaţiei de control, inclusiv cu doze mari de CSI şi de CS, per os.
Ex: Metilprednisolon comprimate 4 mg fiole 40 mg/ml 0,25-2 mg/kg/zi, la necesitate
1-3
Prednisolon comprimate 5 mg fiole 25 mg/1ml sau 30 mg/1ml Cură scurtă:1-2
mg/kg/zi pentru 3-10 zile (maxim 60 mg/zi) 1-2

14. Prescrierea reţetei medicamentului de bază

Rp:Aerosol Salbutamol 100mg

D.t.d Nr 1.
S.Cite un puf de 3-4 ori pe zi.
#
Rp:Tab.Metilprednisolon 4mg
D.t.d Nr 1.
S.Cite 1 comprimat la necesitate,doza max de 3 ori pe zi.
Doza 0.25-2mg/kg/zi 0.25*70kg=17.5 pe zi /la 3 ori pe zi=5.8 mg