UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE

“CAROL DAVILA” BUCUREŞTI

FACULTATEA DE MEDICINĂ GENERALĂ

LUCRARE DE LICENȚĂ

Remodelarea atrială stângă și profilul tensional nocturn

la pacienții cu hipertensiune arterială esențială

COORDONATOR ȘTIINȚIFIC:
Prof. Univ. Dr. Ioan Tiberiu Nanea
ABSOLVENT
Dițoiu Constantin Alexandru

Bucureşti
2018
 CUPRINS
I. PARTEA GENERALĂ
I.1 INTRODUCERE......................................................................................................................6
I.2 DEFINIȚII................................................................................................................................8

I.2.1 Criterii pentru definirea și clasificarea hipertensiunii arteriale...........................................8

I.2.2 Conceptul de remodelare cardiacă.....................................................................................10
I.3 HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ ÎN CONTINUUM-UL CARDIOVASCULAR............13

I.3.1 Aspecte epidemiologice......................................................................................................13

I.3.2 Etiologia hipertensiunii arteriale esențiale..........................................................................14
I.3.2.1 Factorii genetici.............................................................................................................14
I.3.2.2 Factorii de mediu...........................................................................................................15
I.3.2.2.1 Factorii demografici................................................................................................16
I.3.2.2.1.1 Vârsta................................................................................................................16
I.3.2.2.1.2 Sexul.................................................................................................................16
I.3.2.2.1.3 Rasa..................................................................................................................16
I.3.2.2.2 Factorii comportamentali.....................................................................................16
I.3.2.2.2.1 Aportul alimentar de sare................................................................................16
I.3.2.2.2.2 Fumatul...........................................................................................................17
I.3.2.2.2.3 Consumul de alcool.........................................................................................19
I.3.2.2.2.4 Sedentarismul..................................................................................................19
I.3.2.2.2.5 Excesul ponderal și obezitatea........................................................................20
I.3.2.2.2.6 Factorii psihoemoționali..................................................................................20
I.3.3 Patogeneza hipertensiunii arteriale esențiale......................................................................20
I.3.3.1 Mecanismele hemodinamice......................................................................................22
I.3.3.2 Mecanismele neurale..................................................................................................24
I.3.3.3 Mecanismele hormonale.............................................................................................23
I.3.3.4 Mecanismele renale....................................................................................................26
I.3.4 Evaluarea riscului cardiovascular....................................................................................26

1
I.4 DIAGNOSTICUL HIPERTENSIUNII ARTERIALE ESENȚIALE......................................28
I.4.1 Determinarea valorilor tensiunii arteriale..........................................................................29
I.4.1.1 Determinarea tensiunii arteriale în cabinetul medical..................................................29
I.4.1.2 Determinarea tensiunii arteriale în afara cabinetului medical.....................................29
I.4.1.2.1 Indicații clinice de măsurare a tensiunii arteriale în afara cabinetului.................29
I.4.1.2.2 Monitorizarea tensiunii arteriale la domiciliu......................................................30
I.4.1.2.3 Monitorizarea ambulatorie automată a tensiunii arteriale....................................31
I.4.1.2.3.1 Pattern-uri circadiene ale tensiunii arteriale și fenomenul de “dipping“.........32
I.4.1.2.3.2 Parametri derivați din monitorizarea ambulatorie a tensiunii arteriale...........32
I.4.1.2.3.3.1 Încărcătura tensională......................................................................................34
I.4.1.2.3.3.2 Creșterea matinală a valorii tensionale (morning surge).................................35
I.4.1.2.3.3.3 Variabilitatea tensiunii arteriale......................................................................36
I.4.1.2.3.3.4 Indicele ambulator de rigiditate arterială........................................................37
I.4.1.3 Hipertensiunea arterială de halat alb și hipertensiunea mascată................................37
I.4.1.4 Determinarea tensiunii arteriale centrale...................................................................38
I.4.1.5 Determinarea tensiunii arteriale în timpul testului de efort.......................................39
I.4.1.6 Leziuni ale organelor țintă.........................................................................................40
I.4.1.6.1 Screening-ul pentru afectarea de organ asimptomatică......................................40
I.4.1.6.2 Cardiopatia hipertensivă.....................................................................................40
I.4.1.6.2.1 Hipertrofia ventriculară stângă......................................................................40
I.4.1.6.2.1.1 Elemente de fiziopatologie...................................................................41
I.4.1.6.2.2.1 Evaluarea hipertrofiei de ventricul stâng..............................................41
I.4.1.6.2.2 Modificări atriale.............................................................................................42
I.4.1.6.2.3 Disfuncția sistolică și diastolică de ventricul stâng.........................................43
I.4.1.6.3 Vasculopatia hipertensivă....................................................................................43
I.4.1.6.4 Boala cerebrovasculară hipertensivă...................................................................43
I.4.1.6.5 Nefropatia hipertensivă.......................................................................................44
I.5 REMODELAREA ATRIULUI STÂNG ÎN CARDIOPATIA HIPERTENSIVĂ..................45
I.5.1 Atriul stâng – rapel anatomic și fiziologic.........................................................................45
I.5.2 Dilatarea atriului stâng.......................................................................................................45
I.5.2.1 Mecanismele dilatării..................................................................................................46
I.5.2.2 Factorii determinanți ai măririi atriului stâng..............................................................47
I.5.3 Remodelarea atrială...........................................................................................................47
I.5.3.1 Mecanismele remodelării............................................................................................47
I.4.3.1.1 Remodelarea structurală.........................................................................................48
I.4.3.1.2 Remodelarea electrică............................................................................................48
2
 I.4.3.1.3 Remodelarea funcțională........................................................................................48
I.5.3.2 Revers remodelarea....................................................................................................48
I.5.4 Evaluarea mărimii și funcției atriului stâng.......................................................................49
I.5.4.1 Evaluarea ecocardiografică a mărimii atriului.............................................................50
I.5.4.1.1 Măsurarea dimensiunilor liniare............................................................................50
I.5.4.1.2 Măsurarea suprafeței atriului stâng........................................................................52
I.5.4.1.3 Măsurarea volumului atriului stâng.......................................................................53
I.5.4.2 Evaluarea ecocardiografică a funcției atriului.............................................................53
I.5.4.2.1 Evaluarea volumetrică a funcției AS.....................................................................54
I.5.4.2.2. Evaluarea Doppler a funcției AS...........................................................................54
I.5.4.3 Corelații electrocardiografice......................................................................................55
I.5.4.3.1 Durata undei P.......................................................................................................56
I.5.4.3.2 Amplitudinea undei P............................................................................................56
I.5.4.3.3 Polaritatea undei P.................................................................................................57
I.5.4.3.4 Axa undei P............................................................................................................57
I.5.4.3.5 Morfologia undei P................................................................................................56
I.5.4.3.6 Dispersia undei P...................................................................................................58
I.5.5 Rolul prognostic al atriului în evenimentele cardiovasculare...........................................58
II. PARTEA SPECIALĂ
II.1 INTRODUCERE...........................................................................................................61
II.2 SCOPUL ȘI OBIECTIVELE STUDIULUI...................................................................64
II.3 MATERIAL ȘI METODĂ............................................................................................64
II.3.1 Criterii de includere...............................................................................................65
II.3.2 Criterii de exlcudere..............................................................................................65
II.3.3 Metodologia studiului...........................................................................................65
II.3.4 Analiza statistică....................................................................................................66

II.4 REZULTATE...............................................................................................................77
II.4.1 Analiza descriptivă a lotului de studiu...................................................................77
II.4.1.1 Caracteristici demografice...............................................................................78
II.4.1.2 Factori de risc cardiovascular..........................................................................79
II.4.1.3 Antecedente de evenimente cardiovasculare....................................................79
II.4.1.4 Date paraclinice...............................................................................................79
II.4.1.5 Medicația antihipertensivă...............................................................................80
II.4.2 Caracteristicile sublotului cu profil tensional tip “dipper”………………………80
II.4.2.1 Factori de risc cardiovascular…………………………………………….…82

3
 II.4.2.2 Antecedente de evenimente cardiovasculare…………………………..……82
II.4.2.3 Date clinice și paraclinice...............................................................................83
II.4.2.4 Medicația antihiăertensivă..............................................................................84
II.4.3 Caracteristicile sublotului cu profil tensional tip “non-dipper”……………..…..84
II.4.3.1 Factori de risc cardiovascular………………………………………….……87
II.4.3.2 Antecedente de evenimente cardiovasculare………………………………..88
II.4.3.3 Date clinice și paraclinice...............................................................................90
II.4.3.4 Medicația antihipertensivă..............................................................................90
II.4.4 Comparație între subloturile “dipper” și “non-dipper”…………………….……91
II.4.5 Comparație în funcție de factorii de risc cardiovascular…………………….….104
II.5 Parametrii electrocardiografici ce explorează dimensiunile şi funcţiile atriului stâng
în relaţie cu parametrii ecocardiografici de remodelare cardiacă....................................108
II.6 Profilul tensional nocturn şi parametrii derivaţi din MATA în relaţie cu parametrii
ecocardiografici de remodelare cardiacă.........................................................................112
II.7 Profilul tensional nocturn şi parametrii derivaţi din MATA în relaţie cu parametrii
electrocardiografici ce explorează dimensiunile şi funcţiile atriului stâng. ..................126
II.8 CONCLUZII...............................................................................................................129
II,9 DISCUŢII....................................................................................................................137
LIMITELE STUDIULUI...................................................................................................138
ANEXE..............................................................................................................................139
1. Formular de consimțământ informat...........................................................................139
2. Formular pentru crearea bazei de date........................................................................141
3. Figuri anexate..............................................................................................................144
Bibliografie........................................................................................................................161

4
I. PARTEA GENERALĂ

5
 I.1 INTRODUCERE

În prezent, bolile cardiovasculare (BCV) reprezintă cea mai frecventă cauză de deces pe plan
mondial conform Organizației Mondiale a Sănătății (OMS)1.
Creșterea globală care a condus la recrudescența acestora este consecința unor transformări fără
precedent produse în secolul XX ca urmare a industrializării, urbanizării și a modificării stilului de viață
prin ameliorarea nivelului de trai 2–4.
În 2015 au fost raportate aproximativ 17,7 milioane de decese de cauză cardiovasculară,
reprezentând 31% din totalul cauzelor de deces la nivel global. Se estimează că în 2030, când populația
mondială va ajunge la aproximativ 8,2 miliarde, mortalitatea prin BCV va crește la 23,3 milioane
reprezentând 32,5% din numărul total de decese, în special prin infarct miocardic (IM) și accident
vascular cerebral (AVC) 2,5.
În Europa, curba mortalității atribuită patologiei BCV a înregistrat în ultimele două decade
o evoluție divergentă, atingând rate foarte înalte în țările Europei Centrale și Estice, între care și
România, comparativ cu țările din nordul și vestul Europei, unde este într-o continuă scădere6.
Conform statisticilor, la nivel european afecțiunile cardiovasculare cauzează mai mult de 4
milioane de decese anual, reprezentând 47% din totalul deceselor 7.
În ceea ce privește decesele de cauză cardiovasculară, România se află pe primul loc în Europa,
BCV fiind responsabile de 62% din numărul total de decese și de 26,6% din totalul anilor de viață
potential pierduți (PYLL – potential year of life loss) 8.
Deoarece substratul patologic al BCV manifestată clinic este greu reversibil și condiționarea
genică nu a fost complet elucidată, abordarea actuală are la bază intervenția promptă și agresivă asupra
factorilor de risc cardiovasculari majori modificabili. Dintre aceștia, hipertensiunea arterială (HTA) are
prevalența cea mai înaltă și un impact puternic asupra morbidității și mortalității cardiovasculare ca
urmare a creșterii populației cu risc hipertensiv pe seama fenomenului de îmbătrânire. La aceasta se
adaugă factorii comportamentali asociați unui stil de viață nesănătos, cum ar fi sedentarismul, fumatul,
consumul excesiv de alcool și dieta dezechilibrată dar și modificarea criteriilor de diagnostic prin
diminuarea progresivă a valorilor tensionale considerate normale, modificare justificată de incidența
crescută a BCV3,9,10
Relația dintre HTA și riscul cardiovascular a fost larg dezbătută în ultimii 50 de ani, și s-a
demonstrat, prin studii observaționale, a fi semnificativ independentă de alți factori de risc
cardiovasculari și continuă pentru toate formele de manifestare a BCV: accident vascular cerebral,
moarte subită cardiacă, boală coronariană aterosclerotică, insuficiență cardiacă, boală vasculară aortică
și periferică sau boală renală cronică. Rezultatele acestor studii sunt prezentate în ultimul Ghid de
Management al hipertensiunii arteriale, elaborat în 2013 de Societatea Europeană de Hipertensiune
arterială (ESH) împreună cu Societatea Europeană de Cardiologie (ESC).11

6
 În ciuda progreselor înregistrate până în prezent cu privire la etiopatogenie, complicații și
calitatea dovedită a terapiei antihipertensive în ameliorarea prognosticului și creșterea supraviețuirii,
atât factorii de risc cardiovascular cât și absența unui control adecvat, rămân o problemă de actualitate,
HTA continuând să reprezinte o problemă majoră de sănătate publică. În acest sens, la nivel mondial se
estimează că HTA afectează aproximativ 1 miliard de persoane și se apreciază că în 2025 acest număr
va crește la 1,56 miliarde.12
Statisticile Societății Internaționale de Hipertensiune (ISH) raportează implicarea directă a HTA
în producerea, la nivel mondial, a 9,4 milioane de decese anual reprezentând 13% din decese la scară
globală și 162 milioane PYLL.
Eforturile actuale se concentrează pe conceperea și implementarea unor programe de prevenție,
diagnostic precoce și control pe termen lung, întrucât evoluția de la HTA la afectarea clinică de organe
țintă este un proces lent și progresiv13. Numeroase studii experimentale și clinice au pus în evidență
asocierea dintre HTA și modificări cardiace funcționale și structurale precum disfuncția sistolică și
diastolică de ventricul stâng, dilatarea atriului stâng, hipertrofia de ventricul stâng, fibroza și
remodelarea miocardică.
Prevenția și reversibilitatea remodelării cardiace au fost asociate cu îmbunătățirea funcției
cardiace și scăderea riscului de evoluție a afecțiunilor cardiovasculare. Obiectivele viitoare în cadrul
acestor afecțiuni pot include regresia fibrozei miocardice, normalizarea dimensiunii atriului stâng și
ameliorarea funcției diastolice a ventriculului stâng, modificând astfel evoluția epidemiei BCV prin
reducerea pe plan mondial a numărului cazurilor BCV care ar fi putut fi prevenite.2,14

7
 I.2 DEFINIȚII

I.2.1 Criterii pentru definirea și clasificarea hipertensiunii arteriale

Dificultatea demersului de definire a HTA derivă din faptul că nu există un răspuns lipsit de
echivoc. În sensul fiziologic al termenului, nu se poate vorbi despre HTA, ci de tensiunea arterială (TA)
specifică fiecărei persoane9. În sensul medical, HTA este definită începând cu acele valori dincolo de
care riscul de apariție a unor evenimente cardiovasculare (AVC, infarct miocardic, insuficiență
cardiacă), boală renală în stadiul terminal și deces, este crescut.15
Din punct de vedere epidemiologic, nu există o valoare clară în raport cu care HTA poate fi
definită. Riscul de BCV, AVC și afectare renală crește continuu cu valoarea presiunii sangvine sistolice
și a celei diastolice16. Mai mult, în urma studiului Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT) s-a
observat că valorile tensiunii arteriale sistolice (TAS) amplifică riscul cardiovascular suplimentar față
de cele diastolice (TAD)17.
În mod similar, o metaanaliză realizată pe 61 de studii prospective a concluzionat că mortalitatea
prin cardiopatie ischemică, AVC și alte complicații cardiovasculare este direct proporțională cu nivelul
presiunii sangvine, începând de la valorile 115 / 75 mmHg, fără însă a putea fi stabilită o valoare prag18.
Mai mult, riscul se dublează pentru fiecare creștere cu 20 mmHg a presiunii sistolice și 10 mmHg a
presiunii diastolice19.
Cu toate aceste concepte, definiția operațională oferită de Evans și Rose în urmă cu mai bine de
35 de ani, conform căreia HTA ar trebui definită ca acel nivel al TA de la care investigarea și tratamentul
fac mai mult bine decât rău, reflectă relația dintre TA și riscul cardiovascular, sugerând evitarea unor
valori predefinite9,15. În acest context, așa cum a sugerat Pickering20, definiția numerică a HTA devine
arbitrară dar greu de înlocuit din perspectiva clinică15.
Practica medicală necesită criterii de definire și clasificare a HTA în vederea stabilirii
diagnosticului și a conduitei terapeutice deoarece dovezile studiilor clinice susțin că prin controlul
valorilor tensionale incidența evenimentelor cardiovasculare se ameliorează semnificativ, simultan cu
scăderea riscului cardiovascular 11,21.
În consecință, studiile observaționale din ultimii ani au contribuit la elaborarea unor ghiduri de
management a hipertensiunii, cu recomandări actualizate periodic pentru practicieni.
Ultimul ghid de acest fel, Ghidul Societății Europene de Hipertensiune (ESH) elaborat în
colaborare cu Societatea Europeană de Cardiologie (ESC), din 2013, definește HTA drept creșterea
persistentă a valorilor TA sistolice (TAS) ≥ 140 mmHg și/sau a TA diastolice (TAD) ≥ 90 mmHg, la
persoanele care nu urmează tratament antihipertensiv11, adică dincolo de acele valori de la care riscul
cardiovascular se dublează pe termen lung.

8
 Cu o modalitate diferită de abordare a conceptului de hipertensiv, Ghidul American definește
HTA într-o manieră similară21 și pledează, în aceeași măsură, pentru un prag flexibil al acesteia,
coroborat cu riscul cardiovascular global.
În plus, ambele ghiduri consideră că indivizii cu valori ale TAS între 130-139 mmHg și TAD
85-89 mmHg comportă un risc de două ori mai mare de a dezvolta hipertensiune față de aceia cu valori
scăzute ale TA9. În acest sens, The Eighth Joint National Committee on the Prevention, Detection,
Evaluation and Treatment of High Blood Pressure in USA (JNC8) grupează în aceeași categorie
hipertensivii grad 2 și 3 din vechea clasificare, atenționând că orice creștere a TA > 160/100 mmHg
amplifică riscul evenimentelor cardiovasculare și că abordarea terapeutică trebuie să fie la fel de
riguroasă ca în HTA considerată severă în ghidurile precedente (valori TA> 180/110 mmHg)22.
Valorile începând cu care se stabilește diagnosticul de HTA diferă în funcție de metoda de
evaluare a TA, astfel că TA sistolică măsurată în cabinet este de cele mai multe ori mai mare decât cea
măsurată la domiciliu sau măsurată prin monitorizare ambulatorie (MATA). (tabel nr.I)

Tabel nr.I: Definiția hipertensiunii arteriale în funcție de nivelul TA măsurat în cabinet sau în
afara cabinetului
Categorie TA sistolică TA diastolică
(mmHg) (mmHg)
TA măsurată la cabinet ≥140 și/sau ≥90
Monitorizarea ambulatorie a TA
Diurn (în stare de veghe) ≥135 și/sau ≥85
Nocturn (în timpul somnului) ≥120 și/sau ≥70
24h ≥130 și/sau ≥80
TA măsurată la domiciliu ≥135 și/sau ≥85
adaptat după Ghidul ESC/ESH de HTA 201311

Hipertensiunea diagnosticată se poate clasifica în funcție severitate, pe baza criteriului cantitativ

al TAS respectiv TAD, după caracterul componentei sistolice și după etiologie.
În privința clasificării HTA după valori, aceasta rămâne neschimbată față de ultimele două
ghiduri din 2003 și 2007, Societățile Europene stadializând hipertensiunea în trei categorii: grad I
(ușoară), grad II (moderată) și grad III (severă). Se nuanțează astfel riscul și modalitățile de tratament
în concordanță cu severitatea (tabelul nr.II).Această clasificare se aplică valorilor măsurate la cabinet
și se bazează pe dovezile trialurilor controlate randomizate în care subiecții care ating valorile tensionale
țintă inregistrează beneficii.11
În cele mai frecvente situații, HTA este de tip sistolo-diastolic dar există și cazuri în care este
crescută numai componenta diastolică, în special la adultul tânăr, sau doar cea sistolică. Aceasta din
urmă se întâlnește cu precădere la vârstnici sau în condiții care asociază volum sistolic crescut, în acest
caz fiind vorba despre HTA sistolică izolată (≥140/ <90 mmHg).

9
 În ceea ce privește clasificarea în funcție de criteriul etiologic, există HTA esențială (primară sau
idiopatică) și secundară, în funcție de posibilitatea de a stabili mecanismele de producere.
Tabel nr.II: Clasificarea TA măsurate la cabinetul medical.
Categorie TA sistolică TA diastolică
(mmHg) (mmHg)
TA optimă <120 și <80
TA normală 120-129 și/sau 80-84
TA normal înaltă 130-139 și/sau 85-89
HTA grad I (ușoară) 140-159 și/sau 90-99
HTA grad II (moderată) 160-179 și/sau 100-109
HTA grad III (severă) ≥180 și/sau ≥110
HTA sistolică izolată ≥140 și <90
Când TAS și TAD se încadrează în categorii diferite, se aplică categoria cea mai înaltă.
HTA sistolică izolată poate fi împărțită și ea în diferite grade (1,2,3) în funcție de valorile TAS, TAD având
valori <90 mmHg.
adaptat după Ghidul ESC/ESH de HTA 201311
I.2.2 Conceptul de remodelare cardiacă
În termeni generali, conceptul de remodelare tisulară definește remanierea unui țesut expus într-un
anumit context patologic, modificările secundare fiind caracterizate printr-un grad semnificativ de
constanță și o relație indelebilă între structura și alterarea funcțională a acelui țesut.
Termenul de „remodelare” a fost propus pentru prima dată de către Sharp, la sfârșitul anilor
`70 ai secolului trecut și ulterior revizuit de Hockman și Buckey în 198223, pentru a desemna schimbările
de ordin geometric și structural ale miocardului, survenite după un infarct miocardic acut24. Din punct de
vedere morfopatologic, remodelarea descria inițial progresia de la faza acută, de necroză miocardică, la
dezvoltarea țesutului de granulație și cicatrizarea zonei necrozate24.
Pe parcurs, termenul a căpătat o valență mai largă, fiind folosit prima dată in contextul actual de către Janice
Pfeffer pentru a descrie procesul prin care cavitățile cardiace și mai cu seamă ventriculii, suferă modificări
ale conformației geometrice.25 Cu toate acestea, remodelarea a fost de asemenea folosită pentru a
caracteriza diferite aspecte clinice și modificări fiziopatologice. Din acest motiv, la inceputul anilor 2000,
a fost publicat un consens al Forumului Internațional de Remodelare cardiacă, definind acest proces drept
un complex de modificări genomice, cu alterări moleculare, celulare și interstițiale consecutive, ca urmare
a unei agresiuni, a căror consecință constă în dereglarea atât a structurii cât și a funcției cordului.
Macroscopic, aceste modificări se exprimă clinic prin creșterea volumelor telesistolice și
telediastolice, alterarea formei cavităților cardiace, care inițial fiind elipsoide, devin ulterior globuloase, și
prin hipertrofie cardiacă, în special prin creșterea masei ventriculare stângi26.
S-a demonstrat că remodelarea cardiacă și dilatarea ventriculului stâng consecutivă influențează în
mod direct prognosticul evoluției clinice27. O agresiune precum infarctul miocardic acut, inflamația sau
suprasolicitarea îndelungată de presiune sau de volum, activează diferiți mediatori care sunt responsabili
de inițierea procesului de remodelare.

10
 Cei mai importanți dintre acești mediatori sunt reprezentați de stresul parietal, ca urmare a întinderii
mecanice, și activarea neurohormonală prin sistemul nervos simpatic, sistemul renină-angiotensină-
aldosteron și endoteline. În plus, citokinele proinflamatorii, stresul oxidativ și ischemia interacționează
sinergic cu aceștia. Astfel, destinderea miocitului va determina creșterea activității catecolaminelor, a
angiotensinei și endotelinei. Efectul citotoxic de la nivelul celulelor miocardice al angiotensinei II va activa
citokinele, cu formarea de radicali oxizi prin stimularea consecutivă a oxid nitric sintetazei inductibile
(iNOS) și creșterea răspunsului inflamator, care inițiază proliferarea și diferențierea fibroblastică.28
Toate aceste procese vor contribui la apariția unor modificări la nivel molecular și celular precum
hipertrofia, necroză, apoptoză miocitară, degradarea colagenului, proliferare și diferențiere fibroblastică cu
acumulare excesivă de matrice extracelulară și inducerea unor semnale patologice la nivelul miocitelor
cardiace care vor conduce în final la apariția fibrozei și progresia spre insuficiență cardiacă29 (Figura 1).
În cadrul remodelării, au fost descrise două forme de fibroză miocardică: fibroza interstițială
reactivă și fibroza de înlocuire30. Prima formă a fost observată în modelele de supraîncărcare îndelungată
de presiune a ventriculului stâng, cum se întâmplă în hipertensiunea arterială, și apare ca răspuns de
adaptare la presiunile crescute, evoluând într-o primă fază fără pierdere de miocite cardiace. Dacă
obstacolul generator de presiune nu este eliminat, fibroza reactivă va evolua către fibroză de înlocuire,
caracterizată prin hipertrofie și necroza cardiomiocitelor.

Figura 1: Modificările cardiace care conduc la remodelare cardiacă și insuficiență cardiacă31

La pacienții hipertensivi, fibroza este determinantul major al disfuncției diastolice și al alterării

funcției de pompă32. Sughira et al. iar ulterior Oshato et al. au demonstrat asocierea semnificativă a
volumului fracției de colagen cu disfuncția diastolică obiectivată prin ecocardiografie Doppler33. O creștere
a volumului fracției de colagen de 2-3 ori predispune la insuficiență cardiacă prin disfuncție diastolică cu
păstrarea funcției sistolice, creșterea ulterioară a colagenului peste această limită afectând și funcția
sistolică.33.

11
 Prin urmare, procesul de remodelare este inițial unul adaptativ, pentru a compensa disfuncția de
pompă care apare în urma injuriei. Ulterior, progresia remodelării conduce invariabil la alterarea
contractilității și a relaxării miocardice, având drept consecință disfuncția sistolo-diastolică, dilatarea cu
modificarea formei și agravarea prognosticului. Acest fenomen de tranziție este caracterizat de variabilitate
individuală, fiind dificil de precizat cu exactitate momentul în care remodelarea devine maladaptativă 31.
Astfel, au fost recunoscute două forme de remodelare cardiacă – remodelarea fiziologică, adaptativă și
remodelarea patologică, existând o relație direct proporțională întrea aceasta și evenimentele
cardiovasculare24.
În consecință, remodelarea cardiacă are o importantă relevanță clinică, cunoașterea și înțelegerea
mecanismelor fiziopatologice fiind esențială în vederea dezvoltării unor modalități terapeutice eficiente în
ameliorarea și chiar regresia acesteia.
În anul 2017 conceptul de remodelare cardiacă a fost amplu revizuit34–42, dovezile existente până în
acest moment demonstrând că:
• Insuficiența cardiacă congestivă cu fracție de ejecție scăzută (ICFEs) nu se asociază
întotdeauna cu un grad semnificativ de fibroză, incompatibil cu reversia remodelării.
• Terapia farmacologică poate contribui la recuperarea pe termen lung a funcției sistolice
cardiace, cele mai spectaculoase rezultate fiind obținute cu beta-blocante în asociere cu inhibitori ai enzimei
de conversie sau blocanți de receptori ai angiotensinei (sartani) și inhibitori ai receptorilor pentru
mineralocorticoizi43.
• Remodelarea cardiacă este reversibilă dacă cordul este cruțat de efortul mecanic,
prin punerea în repaus, cea mai eficientă metodă dovedindu-se a fi suplinirea artificială a funcției cordului
cu ajutorul dispozitivelor mecanice35,43.
• În viitor se are în vedere terapia cu celule stem, rezultatele practice obținute până
în prezent fiind modeste dar promițătoare44.

12
 I.3 HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ ÎN CONTINUUMU-UL CARDIOVASCULAR

I.3.1 Aspecte epidemiologice

HTA reprezintă o problemă de sănătate publică din cauza numeroaselor complicații care apar în
evoluția naturală a bolii, a prevalenței crescute și complianței scăzute la tratament45. Importanța problemei
rezidă din faptul că HTA este unul dintre factorii majori de risc ai mortalității la nivel mondial46, fiind
principalul factor de risc pentru BCV, boală renală în stadiul terminal 47
și cel mai important factor
predispozant pentru AVC22.
La nivel global, HTA afectează întreaga populație, cu excepția unor comunități primitive, izolate și
limitate cultural2, fiind răspunzătoare pentru 9,4 milioane de decese în fiecare an, conform datelor raportate
de OMS6.
Prevalența hipertensiunii arteriale , definită conform ghidurilor11,22, este dificil de apreciat deoarece
nu acoperă în totalitate riscul cardiovascular asociat nivelurilor crescute ale presiunii arteriale, existând
diferențe atât în modul de definire cât și a tehnicilor de măsurare21. OMS apreciază că aceasta variază între
25-50%5 și va crește cu 60% până în 2025, afectând 1,65 miliarde de indivizi.1
La nivel european, deși sunt disponibile date limitate privind tendințele evolutive, HTA afectează
30-45% din populația generală, cu o creștere inregistrată odată cu fenomenul de imbătrânire11. Astfel, în
intervalul 35-65 de ani sunt hipertensivi 30-40%, între 60-70 de ani prevalența este >50% iar peste 70 de
ani, depăsește 70%. În ceea ce privește distribuția pe sexe, sub vârsta de 50 de ani, prevalența este mai mare
în rândul bărbaților, urmând ca raportul să se inverseze după instalarea menopauzei la femei. Se remarcă,
de asemenea, variabilitatea valorilor tensionale medii ale diferitelor țări dar fără a se înregistra o modificare
evidentă a TA în ultimul deceniu48–52. Tendințele favorabile din țările dezvoltate dau falsa concepție că
povara hipertensiunii se ameliorează, în particular pe seama implementării programelor de screening.
Deși mai frecvent întâlnită în țările industrializate (37,3% vs 22,9%), numărul cel mai mare de hipertensivi,
în valoare absolută, se regăsește în țările în curs de dezvoltare.15
Din cauza acestor dificultăți de obținere a unor rezultate comparabile, s-a avut în vedere utilizarea
unui marker surogat pentru statusul de hipertensiv53. Luând în considerare relația dovedită între prevalența
HTA și mortalitatea prin AVC, acesta s-a dovedit a fi un bun marker întrucât HTA este principala cauză a
acestui eveniment.54 Astfel, analizând incidența mortalității prin AVC, la nivel european, există un trend
descrescător în țările vestice comparativ cu țările estice.55
România se menține în topul țărilor cu risc crescut, prevalența actuală a HTA fiind 40,4% conform
ultimului studiu epidemiologic SEPHAR II (Study for Evaluation of Prevalence of Hypertension and
cardiovascular risk in an adult population in Romania) finalizat în 2012 , majoritatea celor afectați fiind
hipertensivi cunoscuți (28,1%)8. În România pacientul hipertensiv are profilul unei persoane de sex feminin,
de vârstă mijlocie, provenind mai frecvent din regiunea de sud a țării, din mediul urban, cu un nivel mediu
de educație și un venit mediu mai mic de 200 de euro, este sedentară, nefumătoare, nediabetică, și asociază
13
comorbidități precum sindrom metabolic, cu obezitate viscerală și dislipidemie, fiind conștientă de condiția
sa de hipertensiv, dar fără control terapeutic optim56.
Comparativ cu rezutatele studiului SEPHAR I, hipertensiunea în România se înscrie pe o pantă
descendentă (scădere cu 10,7%) datorită creșterii nivelului de conștientizare în rândul populației generale
(creștere cu 57%) și dublarea ratei de control (14% vs 7%)57, mai mult de jumătate dintre indivizii cunoscuți
cu HTA (59,1%) urmând terapii antihipertensive.
La nivel mondial, scăderea prevalenței HTA rămâne unul dintre obiectivele urmărite de OMS.
Astfel, se așteaptă o scădere cu 25% până în 2025 față de valorile inregistrate în 2010, beneficiile terapiei
antihipertensive fiind unanim recunoscute: reducerea riscului de AVC cu 35-40%, a evenimentelor
coronariene cu 25% și a insuficienței cardiace cu aproximativ 50%58.

I.3.2 Etiologia hipertensiunii arteriale esențiale

Hipertensiunea esențială, primară sau idiopatică, se caracterizează printr-o creștere a valorilor TA,
fără a avea o cauză singulară identificabilă, fiind responsabilă de peste 95% din cazurile de HTA59.
În absența unei cauze bine cunoscute, se consideră că hipertensiunea esențială reprezintă o afecțiune
heterogenă, nefiind o boală „per se”, etiologia acesteia bazându-se mai mult pe ipoteze decât pe
certitudini60. În urmă cu mai mult de 60 de ani, Page sugera în „teoria mozaicului”61 că în apariția
hipertensiunii esențiale sunt incriminați multipli factori, a căror interacțiune complexă stă la baza diferitelor
mecanisme fiziopatologice, concept care a rămas similar și in prezent.
Astfel, între factorii implicați în etiologia HTA esențiale se numără: factori genetici, de mediu,
demografici și factori comportamentali.
I.3.2.1 Factorii genetici
Deși studiul geneticii HTA s-a intensificat odată cu începutul secolului XX, genele și mecanismele
implicate în dezvoltarea HTA nu au fost încă complet elucidate, predispoziția genetică fiind determinată de
polimorfismul genelor și de interacțiunile acestora, atât între ele cât și cu factorii de mediu69.
Factorii genetici au o contribuție dovedită epidemiologic în apariția HTA, existând o componentă
ereditară semnificativă70.
Ereditatea HTA esențiale a fost încă din anii ’50 subiect de dezbatere între două posibile teorii64,65
când Platt a susținut că HTA este o boală monogenică, cu caracter mendelian, produsă de o singură mutație,
iar mai târziu, Sir Pickering a postulat că TA are o trăsătură cantitativă, complexă, non-mendeliană cu
distribuție gaussiană și determinism plurigenic, hipertensiunea definită prin valori ale TAS ≥ 140 mmHg
reprezentând numai porțiunea de vârf a curbei de distribuție continue66, teorie confirmată în prezent.
Odată cu stabilirea modelului etiologic multifactorial al hipertensiunii, a fost studiată contribuția
relativă a genelor în determinismul bolii64. Numeroase studii67–69 efectuate pe loturi de familii hipertensive
au indicat o pondere a factorilor genetici în variabilitatea TA între 40-50% în timp ce factorii de mediu sunt

14
responsabili pentru 10-30% din aceasta70. Comparativ, în populația normotensivă, genele se fac
responsabile de apariția HTA în 30% din cazuri71.
Totuși, teoria monogenică a lui Platt nu poate fi infirmată întrucât există și forme relativ rare de
hipertensiune cu transmitere mendeliană, produse de mutații monogenice, având penetranță înaltă și impact
semnificativ72.
Studiul acestor sindroame monogenice a condus la identificarea unor mutații cu efecte importante
în aproximativ 20 de gene64,73, a căror manifestare poate fi incriminată în apariția hipertensiunii primare:
genele subunităților α și β ale canalului de Na+ ,sensibile la amilorid, din epiteliul renal, gena angiotensinei,
reninei, oxid nitric sintetazei, receptorilor angiotensinei II, receptorilor adrenergici și dopaminergici,
receptorilor glucocorticoizilor etc.74–76
Ca urmare a acestor mutații se produc9: anomalii la nivelul sistemului transportor transmembranar al Na+
și Ca2+ , cu acumularea calciului intracitoplasmatic, alterarea excreției renale de Na+ și K + (sindromul
Liddle, sindroamele Bartter și Gitelman respectiv sindromul Gordon); alterări în sinteza hormonilor
steroizi, în special a aldosteronului (hiperaldosteronismul primar sau deficiența de 17-alfa hidroxilaza);
modificări în polimorfismul genetic al sistemului renină – angiotensină – aldosteron cu producerea unor
variante ale angiotensinei mult mai reactive, ducând la vasoconstricție prelungită; tulburări în sinteza
receptorilor andrenergici (paraganglioame) și imposibilitatea de a metaboliza unele amine biogene
(angiotensina II, vasopresina, catecolaminele), etc.
Identificarea și analiza acestor mutații a contribuit la înțelegerea mecanismului de acțiune al
formelor rare de HTA, care afectează mai puțin de 1 % dintre hipertensivi77.
În ciuda acestor progrese, în majoritatea cazurilor, HTA esențială este o afecțiune poligenică, de
etiologie incertă, pacienții hipertensivi fiind purtători ai unor seturi de gene care conduc la multiple
fenotipuri și genotipuri, consecința insumării susceptibilității genetice. La nivel clinic, aceste diferențe de
expresie ale genelor se reflectă în creșterea presiunii sangvine. Cu toate acestea, între magnitudinea
efectului genetic și frecvența genelor alele există o relație invers proporțională9, numai unele dintre
manifestări clinice fiind mai des intâlnite.
În ultimul deceniu, studiile caz control, de asociere, realizate la nivelul întregului genom (Genome
Wide Association Studies – GWAS)78,79, au facilitat descifrarea geneticii TA și HTA iar viitoarele studii
vor contribui la imbunătățirea diagnosticului etiologic și crearea unui profil personalizat al HTA esențiale.
I.3.2.2 Factorii de mediu
Deși au un procent semnificativ mai redus în variabilitatea TA comparativ cu predispoziția genetică,
factorii de mediu au putut fi mai bine studiați datorită accesibilității80. Au fost analizați factori demografici
(vârstă, sex, rasă), stilul de viață și de mediu (aportul de sodiu, consumul de alcool, tabagismul, regimul
alimentar etc). Drept urmare, diferite studii care au analizat societatea din țările în curs de dezvoltare și din
cele industrializate, subliniază influența categorică a mediului asupra presiunii sangvine2,16. Factorii de
mediu sunt esențiali în dezvoltarea HTA, în timp ce genele sunt permisive9,81, demonstrându-se că populația

15
din țările cu un grad scăzut al urbanizării, expusă acelorași factori genetici ca și aceia din țările civilizate,
nu dezvoltă HTA.Pe de altă parte, în urma migrațiilor către zonele industrializate, s-a observat creșterea
incidenței HTA, cu manifestări clinice mai severe comparativ cu populația autohtonă82,83.
I.3.2.2.1 Factorii demografici
În absența unei cauze bine precizate a hipertensiunii esențiale, în încercarea de a defini grupul
populațional de risc, au fost luați în considerare și factori precum vârsta, sexul sau rasa.
I.3.2.2.1.1 Vârsta
S-a dovedit că TAS crește odată cu vârsta84, după 60 de ani înregistrându-se o creștere anuală a TA
cu 5-10 mmHg. La baza acestui fenomen stă în principal scăderea elasticității vaselor. Această creștere,
considerată inițial fiziologică, crește riscul de accidente vasculare cerebrale.
I.3.2.2.1.2 Sexul nu a fost incriminat ca factor determinant pentru hipertensiune, având valoare
numai în asociere cu alți factori de risc85. Există însă o incidență mai mică a hipertensiunii în rândul femeilor
tinere, aflate în perioada reproductivă, posibil datorită hipovolemiei relative ca urmare a pierderilor
menstruale. După instalarea menopauzei, raportul pe sexe tinde să se egalizeze, în țările industrializate
acesta devenind chiar supraunitar86.
I.3.2.2.1.3 Rasa
Incidența hipertensiunii s-a dovedit a fi mai ridicată în rândul rasei negre din țările dezvoltate,
comparativ cu rasa albă. S-a inregistrat totodată și o activitate scăzută a reninei plasmatice, particularizând
o anomalie de transport transmembranar al Na+ , probabil ca mecanism de adaptare la condițiile climaterice
specifice arealului geografic respectiv. Drept urmare, în mediile cu consum ridicat de sare, se dezvoltă mai
frecvent HTA86. De asemenea, asociază și o rată mai mare de mortalitate, în particular prin AVC 87. În
consecință, aceștia ar trebui investigați atent începând cu nivele mai mici ale tensiunii.
Riscul relativ al hipertensiunii diferă și în rândul altor rase. Americanii hispanici au risc mai mic
de a dezvolta hipertensiune, însă un control al acesteia inferior rasei albe și negre, datorită prevalenței
crescute a obezitatății și diabetului86.
I.3.2.2.2 Factorii comportamentali
Dovada că modificările stilului de viață, în toate societățile, influențează atât tensiunea arterială88
cât și riscul cardiovascular global89, este incontestabilă.
I.3.2.2.2.1 Aportul alimentar de sare este dovedit a fi implicat în progresia HTA, mai frecvent
în rândul populațiilor consumatoare90 care depășeșc 6g/zi91. Relația dintre aportul de sare și creșterea
valorile tensionale, conform studiului INTERSALT92, este independentă de arealul geografic și dependentă
de doză93, corelându-se cu progresia valorilor datorată vârstei.
Mai mult, studiile au demonstrat că excesul de sare reprezintă un factor de risc individual pentru
hipertrofia cardiacă, remodelare și AVC94,95, reducerea consumului fiind una dintre primele terapii
antihipertensive eficiente.96

16
 În ultimele decenii, s-a înregistrat o creștere substanțială a consumului de sare pe fondul produselor
de fast-food și a alimentelor procesate, ca urmare a progreselor tehnologice97.Nu mai puțin de 80% din
această creștere se datorează modalităților de prelucrare a alimentelor80.
Chiar și in aceste condiții, consumul excesiv nu este suficient pentru debutul HTA, întrucât s-a
constatat că nu toți marii consumatori de sare ajung să dezvolte HTA98,99, cantitatea de Na+ din organism
fiind dependentă de aport dar și de eliminarea pe cale renală. La baza acestei observații stă fenomenul de
sensibilitate la sodiu98,100, cu variații individuale101, mai frecvent întâlnit în rândul vârstnicilor, afro-
americanilor sau adulților cu greutate mică la naștere102. În mod specific, aceștia asociază un număr mai
mare de markeri ai disfuncției endoteliale, profil non-dipping nocturn al TA, cu o mortalitate mai mare
comparabil cu persoanele mai puțin sensibile9,103, și niveluri mai mici ale reninemiei104.
Deși nu au fost complet identificate mecanismele prin care aportul crescut de Na+ și limitarea
acestuia contribuie la modularea valorilor presiunii sangvine105, studiile terapeutice controlate au arătat că
reducerea consumului pe termen lung duce la ameliorarea hipertrofiei ventriculului stâng106, hiperfiltrării
glomerulare și a proteinuriei107, rigidității arteriale, a stressului oxidativ93 și îmbunătățește funcția
endotelială108. Chiar și o scădere moderată, de numai 5 – 6 g/zi, pe o perioadă limitată109, poate contribui
la reducerea valorilor tensionale, mai semnificativ la hipertensivi110 față de normotensivi, conducând la
scăderea incidenței BCV cu 20% și a deceselor în urma AVC cu 24%.111
Mai mult, s-a demonstrat că reducerea aportului alimentar de Na+ are efect aditiv112 medicației
antihipertensive în ameliorarea TA, îmbunătățind kinetica antagoniștilor receptorilor de angiotensină II și
a β-blocantelor113.
Cu toate acestea, există controverse114,115 cu privire la limita maximă admisă de reducere a
consumului de sare, deoarece atât dietele cu aport crescut dar și cele cu cantități minime amplifică riscul de
apariție a evenimentelor cardiovasculare prin activarea reflexă a sistemului nervos simpatic și a sistemului
renină-angiotensină80. În practică, ținta o reprezintă consumul de sare sub 5 g/24h, valoarea de 3,8 g/24h
recomandată hipertensivilor fiind greu de realizat15.
I.3.2.2.2.2 Fumatul încă rămâne principala cauză a morbidității și singura cauză a mortalității de
natură cardiovasculară care poate fi prevenită, conform statisticilor OMS5, fiind responsabil pentru aproape
unul din zece decese la nivel mondial116. Aproximativ 50% dintre acestea se produc între a 3-a și a 6-a
decadă de viață, fumatul reprezentând o cauză importantă de deces la adultul tânăr117.
Fumatul este direct implicat în dezvoltarea și progresia BCV,fiind dovedit ca factor major de risc
pentru ateroscleroză și predictor independent al bolilor cardiace ischemice, AVC trombo-embolice și al
vasculopatiilor periferice118. Acest risc este mai mare în cazul asocierii hipertensiunii și
hipercolesterolemiei119.
Expunerea la fumul rezultat în urma arderii are impact negativ, conținând mai mult de 4.000 de
substanțe chimice120 și între 105 până la 107 radicali liberi121. În ciuda acestor agenți numeroși, studiile au
arătat că numai nicotina, CO și ROS (speciile reactive de oxigen) sunt responsabili de inițierea BCV,

17
acționând prin mai multe mecanisme fiziopatologice care au în comun stress-ul oxidativ, majoritatea
modificărilor moleculare asociate cu fumul de țigară fiind declanșate de concentrația crescută a substanțelor
chimice oxidante inhalate de fumător122.
Deteriorarea funcției endoteliale123, statusul pro-inflamator122, remodelare vasculară124., rigiditatea
arterială, alterarea metabolismului lipidic și glucidic125 precum și modificarea factorilor antitrombotici și
protrombotici sunt determinanții majori legați de fumat în inițierea și accelerarea procesului aterotrombotic,
conducând la apariția evenimentelor cardiovasculare.
Pe termen scurt, fumatul exercită un efect presor persistent, prin mecanisme care implică stimularea
sistemului nervos simpatic, cu elibearea norepinefrinei, indusă de nicotină. Aceste efecte presoare sunt însă
tranzitorii, autolimitante în timp fiind obiectivate numai prin MAATA126 și fără a se fi demonstrat că au
impact pe termen lung asupra valorilor presionale118,127 , cu toate că măsurătorile în ambulator ale presiunii
sangvine, utilizate în studiile epidemiologice mari, ar putea subestima efectul fumatului la hipertensivi128.
Astfel, datele disponibile la momentul actual privind rolul determinant al fumatului în patogeneza
HTA sunt controversate, întrucât studiile epidemiologice nu au evidențiat în mod clar, o relație de
cauzalitate directă între fumat și HTA129. Există chiar și studii în urma cărora s-a observat că valoarea medie
a TA este mai mică la fumătorii cronici decât la nefumători, cel mai probabil însă din cauza faptului că
fumătorii au un indice de masă corporal mai scăzut130. Au fost raportate, de asemenea, valori ale TA
comparabile la foștii fumători cu nefumătorii131.
Studiile mai recente însă, demonstrează asocieri cu HTA la fumători132. Prin afectarea elasticității
arteriale și a undei presionale reflectate133, fumatul ar putea avea un efect negativ asupra presiunii arteriale
centrale, care este mai puternic asociată cu afectarea de organe țintă decât presiunea arterială periferică.
Totodată, s-au constatat diferențe în ceea ce privește valorile TAD nocturne, aceasta fiind mai mare în
rândul fumătorilor spre deosebire de nefumători134. În acest fel, fumătorii hipertensivi sunt mai predispuși
în a dezvolta forme severe de HTA, inclusiv hipertensiune malignă și renovasculară.
Cu toate că fumatul nu poate fi asociat în mod direct cu dezvoltarea hipertensiunii esențiale,
impactul semnificativ asupra prognosticului pacienților hipertensivi care sunt fumători activi, a fost
documentat pe larg prin mai multe studii epidemiologice și trialuri prospective135,136. Conform acestor
studii, rata mortalității este de două ori mai mare în rândul fumătorilor comparativ cu nefumătorii, efectele
dăunătoare ale fumatului fiind evidente chiar și în scurte perioade de observație.
În plus, s-a demonstrat că și fumatul pasiv este dăunător, având răsunet semnificativ asupra
patologiei cardiovasculare, aproape asemănător fumatului activ137,138.
Prin urmare, renunțarea la fumat este una dintre cele mai eficiente modalități de prevenire a
evenimentelor cardiovasculare, cu ameliorarea morbidității și a mortalității118,139, fapt susținut și de
observația că aceia care renunță la fumat inainte de vârsta medie, au de obicei o speranță de viață similară
cu a nefumătorilor140.

18
 I.3.2.2.2.3 Consumul de alcool
Deși este foarte bine cunoscut faptul că un consum important de alcool duce la creșterea valorilor
presionale și a riscului de a dezvolta hipertensiune, reducerea aportului și efectul acesteia asupra tensiunii
este mai puțin înțeles deoarece mecanismele interacțiunii dintre alcool și sistemul cardivascular nu sunt pe
deplin elucidate141. Au fost propuse mai multe posibile mecanisme prin care consumul excesiv de alcool
induce creșterea TA: afectarea sistemului nervos central cu disfuncția baroreceptorilor, activarea exagerată
a sistemului nervos simpatic, stimularea sistemului renină-angiotensină-aldosteron, creșteri ale nivelului de
cortizol și creșterea reactivității vasculare cu alterarea consecutivă a funcției endoteliale142.
Pe termen lung, consumul excesiv de alcool duce la creșterea TA, lucru dovedit de numeroase studii
epidemiologice și clinice, reprezentând și cea mai intâlnită cauză de HTA reversibilă143. Acest efect este
prezent indiferent de tipul de alcool consumat, de sex, vârstă sau rasă, cu toate că există variații144, vinul
roșu fiind superior altor băuturi alcoolice145.
Pe de altă parte, deși nu există un consens internațional cu privire la consumul moderat de
alcool146,147, acesta are un efect cardioprotector, cu reducerea valorilor tensionale147. Efectul este dependent
de doză, cu un aparent nivel prag limitat la două băuturi pe zi141, studiile epidemiologice arătând că relația
dintre consumul de alcool și efectele sale poate fi reprezentată grafic sub forma unui „J”148. Consumul
moderat de alcool sau consumul cu risc scăzut, nu trebuie să depășească două băuturi alcoolice standard
pentru bărbați și una pentru femei143,147, o băutură standard conținând, prin definiție, 14g de etanol143. Acest
lucru este susținut de rezultatelor unor studii care au arătat că trei sau mai multe băuturi standard pe zi se
asociază cu un risc crescut de HTA, in timp ce consumul excesiv, ocazional, de alcool crește riscul de
mortalitate cardiovasculară149.
Astfel, pentru un control eficient al TA în rândul pacienților hipertensivi care obișnuiesc să consume
alcool, este recomandată limitarea cantității la valori demonstrate a fi benefice: mai puțin de 20-30g /zi
pentru bărbați și 10-20 g/zi pentru femei, până la un consum săptămânal de 140 g pentru bărbați și 80 g
pentru femei11.

I.3.2.2.2.4 Sedentarismul
Dovezile care pledează pentru reducerea riscului de apariție a HTA și a BCV prin activitate fizică
regulată, ameliorând mortalitatea din toate cauzele150, sunt incontestabile151. Cu toate acestea, majoritatea
societăților industrializate adoptă un stil de viață din ce în ce mai puțin activ, petrecând tot mai mult timp
în activități sedentare152, mai multe studii arătând chiar că femeile au tendința de a fi mai sedentare
comparativ cu bărbații153.
S-a demonstrat că sedentarismul se asociază cu creșterea incidenței HTA independent de
obezitate119, cu creșterea glicemiei, contribuind la alterarea toleranței la glucoză și apariția intoleranței la
insulină, creșterea factorilor pro-trombotici și a lipidelor153.

19
 Combaterea stilului de viață sedentar prin exerciții aerobice154 sau izotonice155 reduce TA cu 3,0/2,4
mmHg până la 6,9/4,9 mmHg, independent de scăderea greutății corporale156. Mai mult, studiile de cohortă
au demonstrat că și efectuarea unor eforturi fizice mai puțin intense sunt benefice în reducerea mortalității
cu până la 20% la hipertensivi157,158. În plus, s-a mai observat că adoptarea unui stil de viață activ crește și
aderența la tratamentul antihipertensiv159. În ceea ce privește recomandările pentru nivelul de activitate
fizică, sunt indicate cel puțin 150 de minute/săptămână de efort fizic susținut sau 75 de minute de efort
moderat/ săptămână sau combinarea acestora12.

I.3.2.2.2.5 Excesul ponderal și obezitatea

Din cauza stilului de viață modern, ne confruntăm astăzi cu o pandemie160 a obezității, care afectează
în mod particular și amenințător mai ales copiii și adolescenții161, generând în acest fel o creștere continuă
a morbi-mortalității de cauză cardiovasculară, în absența unor abordări terapeutice specifice162,163.
Relația de asociere dintre excesul ponderal, obezitate și HTA a fost demonstrată de numeroase
studii164,165. Astfel, orice creștere în greutate, chiar și o creștere care nu definește nivelul de obezitate, se
corelează cu creșterea incidenței hipertensiunii și mai impresionant, cu diabetul zaharat tip 2166.
Efectul hipertensinogen al excesului ponderal este în principal legat de dispunerea grăsimii la
nivelul trunchiului superior și visceral167, de regulă ca parte a sindromului metabolic168 însoțit de funcția
endotelială alterată, la rândul său asociată cu activarea simpatică, reducerea NO sintetazei și creșterea
factorilor derivați din adipocite169.
Similar, scăderea ponderală contribuie la reducerea valorilor TA, rezultatele unei meta-analize
condusă de Neter JE et al. arătând în acest sens, o ameliorare cu 1.05 mmHg a TAS, respectiv 0.92 mmHg
a TAD pentru scăderea în greutate cu fiecare kilogram170.
În ciuda conștientizării acestui lucru, obezitatea continuă să reprezinte o problemă de sănătate
publică la nivel mondial171.
I.3.2.2.2.6 Factorii psihoemoționali precum stressul, tipul de activitate efectuat, tipul de
personalitate, corelați cu alți factori, în special genetici, au rol în acutizarea hipertensiunii.

I.3.3 Patogeneza hipertensiunii arteriale esențiale

În patogeneza hipertensiunii arteriale esențiale sunt incriminate mai multe mecanisme care se află
în relație de interdependență. Dintre acestea, cele mai importante sunt mecanismele hemodinamice, neurale,
hormonale și renale.
I.3.3.1 Mecanismele hemodinamice
Principalii determinanți ai TA sunt reprezentați de fluxul sangvin, dependent la rândul său de
debitul cardiac și volumul sangvin, și de rezistența vasculară periferică. Aceștia sunt interdependenți, reglați
pe căi fiziologice care prin intermediul mecanismelor neurovegetative, renale și endocrine, asigură
homeostazia compartimentului vascular, contractilitatea miocardului și tonusul vascular64,172.

20
 Din punct de vedere hemodinamic, tensiunea arterială (TA) este definită ca produsul dintre debitul
cardiac (DC) și rezistența vasculară periferică (RVP). Modificarea succesivă sau simultană a acestora prin
perturbarea căilor fiziologice de către factorii genetici sau de mediu, va avea drept rezultat creșterea sau
scăderea valorilor tensionale (Figura 3). Astfel, creșterea DC ca urmare a acțiunii factorilor neurogeni
asupra cordului, induce ulterior creșterea RV. Consecutiv creșterii RV, DC se normalizează sau scade, HTA
evoluând progresiv de la un profil caracteristic din punct de vedere hemodinamic formelor ușoare de HTA,
cu RV normală sau scăzută și DC crescut, la pattern-ul specific HTA severe, cu RV crescută și DC scăzut
sau normal.
La cei mai mulți dintre pacienții hipertensivi, rezistența vasculară este crescută, fiind în cele din
urmă responsabilă de întreținerea HTA173, iar DC este normal sau poate fi redus174. Sunt descrise puține
cazuri în care RVP este normală, cu DC crescut, în special la hipertensivii tineri cu valori variabile ale TA
sau cu hipertensiune ușoară16.
În consecință, RV este elementul cardinal al mecanismului hemodinamic implicat în progresia HTA,
fiind reglată de factori funcționali și structurali, la rândul lor reversibili, parțial reversibili sau ireversibili,
în funcție de stadiul hipertensiunii. Astfel, creșterea activității sistemului nervos simpatic, a sistemului
renină – angiotensină, reactivitatea vasculară și în cele din urmă, modificările structurale ale arborelui
arterial și ale microcirculației au un rol însemnat în variațiile de scurtă durată și pe termen lung ale
rezistenței vasculare. Dintre modificările structurale, remodelarea vasculară, definită prin creșterea grosimii
mediei raportată la diametrul lumenului vascular, are potențial farmacologic de reversibilitate limitat,
contribuind la progresia HTA175.

Figura 3: Factorii implicați în modularea valorilor TA9

21
 Drept urmare, stresul parietal crescut în segmentele arteriale distale este neutralizat prin remodelare
eutrofică, cu creșterea raportului medie/lumen vascular fără modificarea grosimii mediei, determinând în
acest fel creșterea RV, caracteristica hemodinamică a HTA diastolice176.
În schimb, vasele mari răspund la creșterea valorilor presiunii arteriale prin hipertrofia celulelor
musculare netede, cu creșterea grosimii mediei și a rigidității arteriale, consecutiv acumulării proteinelor la
nivelul matricei extracelulare. Creșterea rigidității arteriale este definitorie pentru hipertensiunea sistolică
izolată176.
Aceste diferențe în răspunsul vaselor la stimuli presionali au o importanță deosebită în apariția
complicațiilor mai severe ale hipertensiunii la nivelul organelor țintă.
I.3.3.2 Mecanismele neurale sunt implicate în inițierea și progresia HTA, în special în rândul
tinerilor, prin stimularea sistemului nervos simpatic și scăderea tonusului parasimpatic9.
Prin intermediul componentelor centrale, aferențelor și eferențelor distribuite sistemului
cardiovascular, sistemul nervos simpatic are un rol important în reglarea valorilor tensionale. În acest sens,
hiperreactivitatea simpatică ,prin intermediul neurotransmițătorilor adrenergici, determină creșteri de scurtă
durată a TA în cazul unor indivizi sănătoși sau pusee hipertensive la hipertensivii stabili.
În consecință, norepinefrina dozată plasmatic, un marker indirect al efectului presor simpatic, este
crescută semnificativ la pacienții hipertensivi comparativ cu normotensivii. Mai mult, există dovezi că la
aceștia activitatea simpatică este potențată progresiv, în timp ce alterarea tonusului parasimpatic rămâne
constantă. Astfel, activarea adrenergică pare să fie definitorie pentru forma esențială a hipertensiunii9.
Mecanismul prin care sistemul nervos simpatic induce creșterea TA este complex (Figura 4),
rezultatul final fiind retenția hidrică, creșterea rezistenței periferice totale și a debitului cardiac. Acestea
conduc în cele din urmă la apariția și întreținerea HTA, cu afectarea organelor țintă, deoarece fluxul
simpatic crescut, consecutiv hipertensiunii, este caracteristic unor teritorii cardiovasculare precum cordul,
rinichii și arborele vascular177.
Controlul reflex al TA este integrat la nivelul nucleului vasomotor bulbar, aflat în strânsă relație cu
nucleul tractului solitar. De asemenea, la nivelul acestui nucleu sunt analizate și informațiile primite pe
calea aferențelor de la chemoreceptorii renali și musculari, cât și din unele arii cerebrale precum
hipotalamusul și aria postrema. Hipotalamusul este implicat în reacția de apărare, secreția de vasopresină
și reglarea balanței hidrice prin declanșarea reflexului de sete, iar aria postrema diminuă efectul inhibitor al
nucleului tractului solitar asupra nucleului vasomotor ca urmare a nivelurilor circulante crescute de
angiotensină II. Nucleul tractului solitar, la rândul său, este aferentat de mecanoreceptorii sinusului
carotidian și ai crosei aortice, precum și de la nivelul cordului, inchizând astfel arcul reflex al reflexelor
baroreceptor cardiopulmonar și aortocoronarian119.
Prin urmare, funcționarea baroreceptorilor este necesară în menținerea valorilor normale tensionale,
o creștere acută a TA declanșând prin intermediul acestora mecanisme care scad tonusul simpatic.

22
 Disfuncțiile chemo- și baroreceptorilor periferici și centrali produce resetarea și, în cele din urmă,
desensibilizarea baroreceptorilor și hiperstimularea chemoreceptorilor, cu alterarea mecanismelor
reglatoare implicate în controlul valorilor tensionale și apariția HTA9.

Figura 4. Mecanismele neurale în reglarea TA9

Pe termen lung, creșterea cronică a activității sistemului nervos simpatic duce la remodelare
vasculară și hipertrofie ventriculară, atât prin acțiunea catecolaminelor cât și prin intermediul factorilor de
creștere eliberați. La nivel renal, reabsorbția de Na+ și apă determină expansiune volemică și creșterea
valorilor TA119.
Deși aceste mecanisme neurale sunt mai frecvent întâlnite în HTA diagnosticată la tineri, afectarea
autonomică poate fi întâlnită și la vârstnici, când sunt afectate selectiv doar valorile tensionale sistolice15.
I.3.3.3 Mecanismele hormonale sunt reglate în principal de către sistemul renină- angiotensină-
aldosteron (SRAA).
Sistemul renină-angiotensină-aldosteron (SRAA), unul dintre cele mai vechi sisteme pe scara
filogenezei, are un rol central în patogeneza HTA esențiale prin reglarea presiunii arteriale și a echilibrului
hidro-electrolitic178, numeroase dovezi susținând de asemenea rolul acestuia în producerea leziunilor de
organ țintă din HTA176. Cu toate că are o pondere diferită inter-individuală, acțiunea sa este predominantă
la 1/3 dintre hipertensivi9.

23
 Constituit dintr-o cascadă enzimatică, intervenția principală a sistemului SRAA în controlul
valorilor tensionale constă în modularea eliberării reninei de la nivelul aparatului juxta-glomerular.
Descrisă pentru prima dată în anul 1897 în urma experimentului Tigerstedt–Bergman179, renina
scindează angiotensinogenul produs hepatic, cu generarea decapeptidului inactiv angiotensină I (Ang I)
care, la rândul său, este clivat prin acțiunea mai multor enzime, intre care enzima de conversie (EC),
sintetizată pulmonar, chimazele, catepsina G și unele serin-proteaze, cu producerea de angiotensină II,
octapeptid (Ang II), efectorul principal al SRAA63 (figura 5).
De asemenea, Ang II poate fi produsă și local, la nivelul unor țesuturi – creier, cord, vase sanguine,
glande suprarenale, sub acțiunea unor enzime non-reninice, contribuind la dezvoltarea și progresia HTA,
remodelarea vasculară și apariția leziunilor organelor țintă180.
Primul element cheie al SRAA, renina, este secretată din aparatul juxtaglomerular ca urmare a
scăderii presiunii de perfuzie în arteriola aferentă renală cu vasoconstricție mediată prin alfa-receptori,
activarea receptorilor β – adrenergici sau stimularea maculei densa prin concentrațiile scăzute ale Na la
nivelul tubului contort distal
Cercetările ultimilor ani au permis descrierea receptorului de renină/pro-renină (RER), dovedit a fi
implicat în reglarea TA și a alurii ventriculare. În urma cuplării cu acest receptor, renina crește rata de
conversie a pro-reninei în forma activă și iși potențează eficiența catalitică asupra angiotensinogenului181,
astfel că nivelul reninemiei este cel care influențează rata de scindare a angiotensinogenului și nu nivelul
angiotensinogenului din plasmă182.

Figura 5. Sistemul renină – angiotensină – angiotensinogen9

24
 În HTA esențială, deși valorile presionale crescute ar trebui să inhibe prin feedback nivelul
reninemiei, numai 1/3 din pacienții hipertensivi au valori scăzute, la majoritatea fiind fie normal, fie crescut.
Au fost emise trei ipoteze pentru acest paradox182: hiperreactivitatea sistemului nervos simpatic,
alterarea feed-back-ului de reglare al SRAA și inomogenitatea masei de nefroni cu existența unor nefroni
ischemici răspunzători pentru secreția excesivă de renină.
Enzima de conversie a angiotensinei (ECA) activează angiotensina I la angiotensină II prin clivarea
unui dipeptid C-terminal și totodată, prin metabolizare, inactivează și alte substanțe precum bradikinina,
encefaline, substanța P. La începutul anilor 2000, s-a identificat un omolog al acesteia, lipsit de răspuns la
inhibitorii enzimei de conversie, ECA2, care catalizează transformarea Ang I în Ang (1-9) și a Ang II în
Ang (1-7)183,184. Prin stimularea receptorului AT (1-7), presupus a fi mas, sunt antagonizate efectele
angiotensinei II datorită inducerii vasodilatației, efectului antioxidant și antiinflamator9.
Efectele biologice ale Ang II , efectorul principal al SRAA, sunt exercitate prin intermediul a două
tipuri de receptori cuplați cu proteina G: AT1 și AT2. Predominanța acestor receptori variază de-a lungul
vieții, astfel că AT2 este bine reprezentat la nivelul țesuturilor embrionare și restrâns în anumite organe la
adult, unde predomină receptorii AT1, dar reprezentarea lor poate crește in unele situații patologice182.
Efectele nefavorabile ale angiotensinei II se manifestă prin cuplarea receptorilor AT1, aceștia fiind
și cel mai bine studiați până în prezent. Angiotensina II induce vasoconstricția și reglează echilibrul hidro-
electrolitic atât prin stimularea secreției de aldosteron, retenția hidrosalină și activarea sistemului nervos
simpatic cât și prin acțiunea de la nivel central, declanșând senzația de sete și eliberarea de vasopresină de
la nivelul hipotalamusului. În plus, studiile au demonstrat că efectele angiotensinei II sunt influențate de
context, devenind în anumite situații patologice promotorul proceselor de hipertrofie și hiperplazie celulară
de la nivel vascular și cardiac, cât și al celor de aterotromboză și aterogeneză180,185.
O altă verigă în care intervine angiotensina II este apariția apariția speciilor reactive de oxigen, prin
activarea NADPH-oxidazei. În consecință, are loc creșterea stressului oxidativ cu depleția de oxid nitric și
sporirea efectului vasoconstrictor186.
Pe de altă parte, prin legarea de receptorii AT2, angiotensina II induce sinteza și eliberarea NO
endotelial, vasodilatație, stimulează diferențierea celulară, inițiază apoptoza și inhibă proliferarea
celulară119.
A treia verigă a SRAA cu rol în patogeneza HTA, aldosteronul, este un hormon mineralocorticoid
sintetizat în zona glomerulară a cortexului suprarenalian, care se descarcă în circulație ca răspuns la nivelul
plasmatic al AT II, K și ACTH. Determină retenție hidrosalină prin acțiunea asupra receptorilor de la nivel
renal și în plus, potențează efectele angiotensinei II mediate de receptorii AT1, inducând creșterea stressului
oxidativ, disfuncție endotelială, inflamație vasculară, sinteza colagenului la nivelul fibroblaștilor cardiaci
și apoptoza miocitelor cardiace.
Aceste efecte se manifestă mai ales în condiții patologice cum ar fi hipertrofia și disfuncția de
ventricul stâng187.

25
 În concluzie, SRAA este un sistem hormonal ai cărui efectori asigură reglarea presiunii arteriale și
a balanței hidro-electrolitice, iar în context patologic, cascada enzimatică caracterstică sistemului,
promovează creșterea stress-ului oxidativ, a inflamației precum și creșterea celulară și dezvoltarea fibrozei
la nivel interstițial.
I.3.3.4 Mecanismele renale
Rinichiul intervine în patogeneza HTA prin două mecanisme: excreția de Na+ cu alterarea
capacității de a elimina sarea în exces, dobândită sau genetică, și secreția reninei cu activarea consecutivă
a SRAA15.
Excreția Na+ depinde de aportul alimentar, perfuzia renală, concentrația plasmatică a
aldosteronului, integritatea structurală și funcțională a sistemului tubar, rata filtrării glomerulare,
integritatea transportorului transmembranar de Na+ și interacțiunea mecanismelor neurogene și hormonale.
Alterarea unuia sau mai multor dintre acești factori conduce la retenție renală de Na+ cu expansiune
volemică secundară și creșterea debitului cardiac. Acest lanț patogenic activează mecanismele de
autoreglare, cu creșterea rezistenței vasculare și contracția musculaturii netede, ca urmare a substanțelor
vasoconstrictoare endogene15.
Astfel, la majoritatea hipertensivilor, curba natriureză-presiune se deplasează spre dreapta, sarea
eliminându-se la valori presionale mult mai mari și într-un timp mai îndelungat comparativ cu cei
normotensivi.
Perturbarea homeostaziei sodiului a fost observată și la aduții cu greutate mică la naștere, datorită
deficitului de nefrogeneză și scăderea suprafeței de filtrare glomerulară102.
I.3.4 Evaluarea riscului cardiovascular global
În ultimul deceniu, în practica clinică s-a observat că HTA se asociază cu alți factori de risc
cardiovasculari – dislipidemie, diabet zaharat, rezistență la insulină. Pentru fiecare dintre acești factori a
fost dovedită existența unei relații continue cu riscul cardiovascular.
Deși initial valorile TA reprezentau principala variabilă în alegerea terapiei antihipertensive188,
odată cu observația că prevenția bolilor cardiovasculare ischemice este mai eficientă dacă se corelează cu
cuantificarea riscului cardiovascular, s-a renunțat la această paradigmă.
Astfel, modalitatea actuală de abordare a pacientului hipertensiv recomandată de Ghidurile189,190
ESH/ESC din 2003 și 2007, prezentă și în ultimul Ghid elaborat11, subliniază importanța evaluării riscului
cardiovascular. Această abordare are în vedere faptul că numai o minoritate dintre indivizii hipertensivi
prezintă doar creșterea valorilor TA, cei mai mulți asociind și factori de risc adiționali care atunci când sunt
concomitenți se pot potența rezultând un risc cardiovascular total superior sumei componentelor
individuale. În plus, există dovezi că la un risc cardiovascular crescut, controlul TA este mai dificil de
obținut191. Acești pacienți, frecvent întâlniți în practică, sunt deseori sub-diagnosticați și necesită tratament
intensiv, combinat, în care terapia antihipertensivă reprezintă doar o componentă a abordului
multidisciplinar al factorilor de risc adiționali 9.

26
 Prin urmare, identificarea persoanelor hipertensive, cu sau fără complicații cardiovasculare, în
special infarct miocardic și AVC, evaluarea riscului cardiovascular la nivel individual și informarea
acestora despre factorii de risc, poate crește eficiența măsurilor igieno-dietetice și farmacologice implinind
dezideratul Ghidurilor de a maximiza raportul cost-eficiență în managementul HTA11
În acest scop au fost elaborate mai multe metode computerizate pentru evaluarea riscului
cardiovascular192–194 bazate pe prezența sau absența factorilor de risc influențabili sau neinfluențabili, și ale
căror limite și valori au fost reactualizate recent195. Dintre aceste modele, Ghidul ESC/ESH de HTA din
2013 recomandă “Systematic Coronary Risk Evaluation” (SCORE). SCORE a fost elaborat pe baza a 12
studii de tip cohortă, realizate pe populații europene196 și estimează riscul de deces prin boală
cardiovasculară fatală la 10 ani. În estimarea riscului de deces prin boală cardiovasculară s-au luat in
considerare parametri precum sexul, vârsta, satusul de fumător, valorile TAS și colesterolul total.
Cu toate că este larg folosit în practica clinică, lipsa indicilor cu privire la afectarea de organe țintă
din acest algoritm, explică sub-diagnosticarea pacienților cu risc semnificativ. În consecință, prevenția
bolilor cardiovasculare nu este întotdeauna adaptată profilului individual197. De aceea, Ghidul atrage atenția
asupra importanței identificării markerilor de afectare subclinică a organelor țintă, deoarece existența
acestor modificări amplifică semnificativ riscul comparativ cu simpla prezență a factorilor de risc. În
aceeași măsură, se sugerează stratificarea riscului cardiovascular global, având la bază Ghidul OMS/ISH
din 19999, însă adaptat în ghidurile actuale pentru a indica riscul adițional și factorii utili în stratificarea
acestuia. Prin această stratificare a riscului se urmărește reducerea limitelor modelului, în special cea
impusă de vârstă, care il face impracticabil la tineri.
Cu toate acestea, ipoteza că evaluarea riscului cardiovascular global asociază un prognostic clinic
superior comparativ cu alte strategii, nu a fost suficient testată, fiind necesare dovezi substanțiale din studii
populaționale11,198
Recomandările privind evaluarea riscului cardiovascular total sunt următoarele11 (Tabel nr.VI):

Tabelul nr.VI: Recomandări în evaluarea riscului CV total

Evaluarea riscului cardiovascular total
Recomandări Clasa Nivel
La subiecții hipertensivi asimptomatici și în absența BCV, BCR
și a diabetului, stratificarea riscului CV total conform modelului I B
SCORE este o cerință minim necesară
Existând dovezi că AOT prezice mortalitatea CV independent de IIa B
SCORE, evaluarea pentru afectearea OT trebuie considerată în
special la subiecții cu risc moderat.
Se recomandă ca deciziile terapeutice să fie luate în funcție de
riscul CV total inițial I B
CV= cardiovascular, BCV= boală cardiovasculară, BCR=Boală cronică de rinichi,
OT= organ țintă, AOT=afectare de organ țintă, SCORE= Systematic COronary
Risk Evaluation
Adaptat după Ghidul ESC/ESH 201311

27
 I.4 DIAGNOSTICUL HIPERTENSIUNII ARTERIALE ESENȚIALE

Evaluarea diagnostică a pacientului hipertensiv, conform ghidului ESH/ESC, include pe lângă

măsurători repetate ale TA, depistarea unor posibile cauze de HTA secundară, evaluarea riscului
cardiovascular prin identificarea prezenței afectării de organe țintă și a condițiilor clinice asociate.
Acest demers presupune măsurarea TA, anamneza, examen fizic obiectiv, investigații paraclinice și
teste diagnostice ulterioare.11
I.4.1 Determinarea valorilor tensiunii arteriale
Standardul în evaluarea valorilor tensionale este reprezentat de măsurarea tensiunii cu
sfigmomanometrele aneroide sau semiautomate, la cabinetul medical.
Pe lângă această evaluare recomandată de ghidurile curente, HTA se poate diagnostica și în afara
cabinetului medical, prin monitorizarea automată ambulatorie a tensiunii arteriale (MAATA) și auto-
monitorizarea la domiciliu (AMDTA).
Valorile de referință pe baza cărora se formulează diagnosticul de HTA au fost redate în Tabelul 1.
I.4.1.1 Determinarea tensiunii arteriale în cabinetul medical
Ghidurile actuale11 subliniază necesitatea existenței unor condiții standardizate pentru măsurarea
TA în cabinetul medical. Pentru determinarea presiunii arteriale sunt recomandate sfigmomanometrele
semiautomate validate și a căror acuratețe trebuie verificată metrologic periodic11.
Datorită variabilității spontane, circadiană și sezonieră a valorilor TA15, diagnosticul hipertensiunii
necesită măsurători repetate ale presiunii arteriale pe perioade mai lungi de timp, cu excepția cazurilor în
care sunt decelate valori sever crescute, caz în care diagnosticul este susținut de un singur set de măsurători.
Astfel, se poate stabili diagnosticul de HTA dacă pacientul prezintă valori crescute ale presiunii arteriale la
cel puțin 2 măsurători/vizită, cu 2-3 vizite la interval de 2-3 săptămâni119.
Înaintea măsurătorilor de referință, pacientul trebuie instruit să nu fumeze, să nu consume alcool,
cafea și stimulente adrenergice exogene cu cel puțin 30 de minute anterior.
Măsurătorile se vor efectua într-o atmosferă relaxată, cu temperatură optimă și cu pacientul în repaus
cel puțin 5 – 10 minute, așezat în poziție șezândă sau decubit dorsal. Se va măsura TA la nivelul brațului,
cu antebrațul susținut în extensie și ușoară rotație externă, astfel încât mijlocul manșetei să acopere artera
brahială. Poziția vicioasă a antebrațului poate duce la erori de măsurare, întrucât TA variază mult în funcție
de aceasta. De asemenea, dimensiunile manșetei trebuie adaptate în funcție de circumferința brațului,
deoarece utilizarea unei manșete neadecvate poate fi responsabilă de erori de măsurare cu până la 30 mmHg.
Umflarea manșetei se va face constant, până la o presiune cu 30 mmHg superioară celei care asigură
ocluzia arterială. Nerealizarea aceste presiuni poate conduce la subestimarea valorii TA sistolice.
Degonflarea se va face cu o viteză de 2 – 3 mmHg/s, consemnându-se valorile TA sistolice și
diastolice determinate, fără aproximări mai mari de 2 mmHg.

28
 La prima vizită se determină TA atât la ambele brațe cât și la membrele inferioare, efectuându-se
cel puțin două măsurători în poziție șezând, separate la interval de 1-2 min sau mai multe măsurători dacă
diferența este mai mare de 5 mmHg. În cazul în care se constată o diferență constantă și semnificativă (>10
mmHg) între valorile TA sistolice ale celor două brațe, se ia în considerare valoarea ce mai mare. O
inregistrare corectă a TA include valoarea determinată, poziția pacientului, brațul la nivelul căruia s-a
efectuat măsurătoarea și dimensiunea manșetei.9
În cazul pacienților vârstnici, diabetici și acelora care asociază alte patologii ce pot sugera existența
hipotensiunii ortostatice, se va măsura TA la 1 minut, respectiv 3 minute după trecerea în ortostatism. O
scădere a TAS ≥ 20 mmHg și/sau a TAD ≥ 10 mmHg după cele 3 minute de la ridicarea în ortostatism
definește hipotensiunea ortostatică și este asociată cu risc crescut de evenimente cardiovasculare și
mortalitate199,200.
Concomitent cu determinarea TA se impune și măsurarea frecvenței cardiace deoarece valorile
acesteia, corespunzătoare repausului, s-au dovedit a fi un factor de prognostic independent pentru morbi –
mortalitatea cardiovasculară asociată anumitor patologii, inclusive HTA201.
Deși măsurarea TA la cabinet este metoda recomandată de ghidurile actuale pentru stabilirea
diagnosticului de HTA, există și unele dezavantaje care derivă din faptul că se determină o evaluare de
moment a TA, nefiind suficientă pentru descrierea fenomenului de variabilitate202. Sunt omise, de
asemenea, atât hipertensiunea de halat alb cât și hipertensiunea mascată, fenomene cu valoare prognostică,
independente de valorile TA202.
I.4.1.2 Determinarea tensiunii arteriale în afara cabinetului medical
Monitorizarea ambulatorie a TA are avantajul unui număr mai mare de măsurători, independente de
factorul medical, considerat inductor al efectului de „halat alb”. Din acest punct de vedere, măsurarea TA
în afara cabinetului reprezintă o evaluare mai exactă comparativ cu aceea din cabinetul medical 11,
reproductibilitatea măsurătorilor fiind satisfăcătoare pentru media pe 24 de ore, media diurnă și nocturnă203.
Aceasta se poate realiza prin monitorizarea ambulatorie a TA (MATA) sau prin auto-măsurare, la domiciliu
(MADTA). Deși există diferențe între ele, studiile au arătat că atât MAATA cât și MADTA sunt metode
complementare de măsurare a TA, cu o corespondență satisfăcătoare între valorile inregistrate. Indicația
clinică, disponibilitatea și facilitatea metodei sunt criterii pe baza cărora se va opta pentru una dintre cele
două metode.
I.4.1.2.1 Indicații clinice de măsurare a tensiunii arteriale în afara cabinetului
Chiar dacă determinarea TA la cabinet rămâne ”standardul de aur„ în screening, diagnostic și
managementul HTA, limitele importante ale acestei metode scot în evidență importanța și rolul
măsurătorilor efectuate în ambulator, acestea fiind recomandate ca alternativă de confirmare a
diagnosticului de HTA, în special când se ridică suspiciunea de HTA de halat alb sau HTA mascată, pentru
a îmbunătății predicția riscului CV.11

29
 Indicațiile clinice ale monitorizării TA în afara cabinetului sunt menționate în ghidul ESH/ESC de
management al HTA din 2013 (Tabel nr. VI)
Tabelul nr. VI: Indicații clinice pentru măsurarea TA în afara cabinetului în scop diagnostic
Indicații clinice pentru monitorizarea ambulatorie a TA
• Suspiciune de ”hipertensiune de halat alb„
– HTA grad I după determinare în cabinetul medical
– Valori ale TA crescute la pacienți fără afectare subclinică de organe țintă și cu
risc cardiovascular total scăzut
• Suspiciune de HTA mascată
– Valori ale TA normal – înalte la determinare în cabinetul medical
– Valori ale TA normale la pacienți cu afectare subclinică de organe țintă și cu
risc cardiovascular total înalt
• Identificarea ”efectului de halat alb„ la pacienții hipertensivi
• Variabilitate mare a valorilor TA la determinările în cabinetul medical în
cadrul aceleiași vizite sau de la o vizită la alta
• Hipotensiune arterială indusă prin disfuncție autonomă, posturală,
postprandială sau iatrogen
• Valori ale TA crescute la determinarea în cabinet a TA sau suspiciune de
preeclampsie la gravide
• Identificarea HTA rezistentă la tratament
• Indicații specifice pentru MAATA
• Discrepanță mare între valorile TA determinate în cabinetul medical și cele
determinate prin MADTA
• Evaluarea profilului circadian al TA
• Suspiciune de HTA nocturnă sau absența dipping-ului nocturn la pacienți cu
sindrom de apnee în somn, boală cronică de rinichi sau diabet
• Evaluarea variabilității TA
adaptat după Ghidul ESH/ESC de HTA din 201311

I.4.1.1.2 Monitorizarea tensiunii arteriale la domiciliu

Auto-monitorizarea TA la domiciliu (MADTA) este realizată de către pacient și presupune
efectuarea a două măsurători la un interval de 1-2 minute, dimineața și seara, cel puțin 3-4 zile dar de
preferabil 7 zile consecutive. TA astfel determinată, va fi media aritmetică a tuturor valorilor, excluzând
inregistrările din prima zi de monitorizare. Pentru măsurarea TA la domiciliu sunt recomandate tensiometre
de braț, validate în concordanță cu standardele internaționale și calibrate periodic11. În cazuri de obezitate
extremă, când nu se pot adapta manșetele dispozitivului, sunt permise aparate care se folosesc la nivelul
antebrațului11,204.
În comparație cu valorile TA înregistrate la cabinetul medical, MADTA prezintă avantajul
măsurătorilor numeroase, efectuate într-un mediu familiar pacientului, oferind informații pentru
cuantificarea pe termen lung a variabilității TA fără a fi influențată de „efectul de halat alb”.
De asemenea, studiile prospective realizate pe loturi de hipertensivi dar și în populația generală, au
arătat că folosind MADTA, predicția evenimentelor cardiovasculare este superioară comparativ cu

30
măsurarea TA în cabinet11,205. Mai mult, MADTA s-a demonstrat a fi strâns corelată cu afectarea de organ
țintă, în particular cu HVS 206,207
Spre deosebire de MATA, deși MADTA prezintă o disponibilitate superioară, costuri reduse și este
mai ușor de repetat, nu oferă informații despre valorile TA din timpul activităților zilnice sau din timpul
nopții11. Un alt dezavantaj este lipsa informațiilor cu privire la variabilitatea pe termen scurt a TA și
imposibilitatea obținerii unor rezultate relevante în cazul unor grupuri de pacienți decondiționați206,208
Totuși, studiile care au comparat cele două metode de monitorizare ambulatorie, au scos în evidență
faptul că MADTA se corelează cel puțin asemănător cu afectarea de organe țintă ca MAATA, semnificația
prognostică pentru mortalitatea și morbiditatea cardiovasculară fiind similară după ajustarea în funcție de
sex și vârstă205,209.

I.4.1.2.3 Monitorizarea ambulatorie automată a tensiunii arteriale

Monitorizarea ambulatorie automată a TA (MATA) presupune efectuarea mai multor măsurători
automate ale tensiunii la intervale de timp prestabilite, pentru o perioadă de 24 – 25 de ore, utilizându-se
un dispozitiv portabil, plasat la nivelul brațului non-dominant al pacientului sau pe partea pe care se
înregistrează valori mai mari ale TA, dacă diferența TA dintre brațe este mai mare sau egală cu 10 mmHg.
În acest fel sunt furnizate informații cu privire la valorile TA din timpul activităților zilnice și pe durata
nopții, în timpul somnului.
Conform protocoalelor standardizate, măsurătorile se realizează la interval de 30 de minute, cu o
frecvență minimă de 15 minute și maxim 30210, întrucât s-a demonstrat că un număr excesiv de măsurători
se corelează cu reducerea acurateței estimărilor pe 24 ore211. În practica clinică, TA se poate determina o
dată la 15 minute în timpul zilei, respectiv 30 de minute în timpul nopții sau la intervale regulate de timp,
la fiecare 20 de minute pe întreaga durată a înregistrării11.
Pentru a putea fi luate în considerare și a permite interpretarea profilului tensional, sunt necesare un
număr de minimum 14 măsurători corecte din perioada diurnă și minimum 7 măsurători corecte din timpul
nopții212 sau cel puțin 70% de măsurători corecte, repartizate uniform în timpul înregistrării11.
Progresia tehnică a dispozitivelor de măsurare ambulatorie a TA și posibilitatea prelucrării
computerizate a datelor obținute, au atras atenția asupra metodei, aceasta dobândind un interes important
în cercetarea medicală și ulterior în practica clinică213. Recunoscând rolul MAATA în HTA, ghidurile
naționale și internaționale de practică medicală11,212 au adoptat metoda, având la bază numeroase
argumente11.
Astfel, datele colectate în urma MAATA au evidențiat că afectarea organelor țintă se corelează mai
bine cu media valorilor TA obținute prin măsurători ambulatorii decât cu cele din cabinetul medical 214,215.
Mai mult, există o legătură puternic semnificativă cu morbi-mortalitatea cardiovasculară, majorarea TA
medie pe 24 ore cu 1 mmHg asociindu-se cu o creștere a riscului cu 4.7%216. De asemenea, o meta-analiză
a unor studii observaționale arată o predicție mai bună a riscului cardiovascular, adițională predicției oferite

31
de valorile obținute la cabinet, atât în populația generală cât și la hipertensivii tratați sau netratați 207,217,218
și o exactitate mai mare a măsurătorilor datorită diminuării sau absenței efectului de „halat alb”219 și a
reproductibilității crescute pe termen lung220. În plus, conform unor studii mai recente, există o corelație
pozitivă între parametrii derivați din MATA și regresia afectării organelor țintă221–223.
Aceleași ghiduri recomandă extinderea monitorizării automate a TA pe 24 de ore pentru
caracterizarea profilului tensional diurn și nocturn, a diferenței de TA dintre aceste profile, pentru
aprecierea variabilității tensiunii și pentru identificarea creșterilor matinale ale TA11.
Pe lângă aceste avantaje, MATA prezintă și unele limite, disponibilitatea metodei fiind încă redusă,
ceea ce face dificilă repetarea monitorizării la același pacient. Lipsa datelor relevante în cazul unui ritm
cardiac neregulat și a rigidității arteriale crescute fac ca decizia de a indica MAATA să depindă de judecata
clinică a specialistului11,206–208. În plus, MAATA nu descrie în totalitate profilul de risc cardiovascular al
hipertensivului, chiar dacă pe baza parametrilor derivați se poate realiza o stratificare mai simplă224.

I.4.1.2.3.1 Pattern-uri circadiene ale tensiunii arteriale și fenomenul de „dipping”

Cu mai bine de 30 de ani în urmă, Millar-Craig și colab. au descris pentru prima dată pattern-ul
circadian al TA la pacienții normotensivi sau cei cu hipertensiune necomplicată folosind monitorizarea
continuuă intraarterială a tensiunii225. S-a observat că scăderea pe timpul nopții a TAS ≥ 10% și a
TAD ≥ 5% față de valorile înregistrate diurn caracterizează variațiile circadiene ale TA, descriind
fenomenul de ”dipping” care stă la baza profilului normal presional226. Cu toate că gradul de dipping are o
distribuție normală la nivelul populației generale, reducerea TA nocturne cu ≥ 10% față de valoarea diurnă
este o limită arbitrară folosită pentru a încadra pacienții ca ”dippers”224. Această descreștere nocturnă a TA,
în medie cu 10 – 20 %, atinge valorile minime în jurul orei 300 și apoi se constată o creștere gradată a
valorilor presionale până la ora 600 , după care se înregistrează un salt abrupt – morning surge, care atinge
valoarea de vârf între orele 800 – 1000 .
Diminuarea fiziologică a TA în timpul somnului este determinată de peak-urile nocturne ale unor
factori vasodilatatori cum ar fi peptidul natriuretic atrial și oxidul nitric, creșterea activității vagale, scăderea
rezistenței vasculare periferice. La această reducere mai contribuie și stressul fizic și emoțional minim,
activitatea mentală diminuată și poziția clinostatică227,228.
Pe de altă parte, tulburările somnului, sindromul de apnee în somn, obezitatea, neuropatia diabetică,
boala cronică renală, aportul crescut de sare, disfuncția autonomă și vârsta inaintată sunt posibili factori
implicați în lipsa dipping-ului206,207.
Astfel, pattern-ul caracteristic perioadei diurne înregistrează două vârfuri ale valorilor tensionale,
unul în apropierea orei 9 dimineața și altul în jurul orei 7 seara, cu un nadir la ora 3 după amiaza.
Amploarea reducerii valorilor TA în timpul somnului s-a cuantificat prin calcularea așa- numitului
index de dipping sau index diurn, care arată scăderea relativă din timpul somnului a TA.

32
 Indexul de dipping se definește ca scăderea procentuală a valorii TA nocturne medii comparativ cu
valoarea TA medii diurne și se calculează după formula:
TA nocturnă medie
Index de dipping = (1 − ) ∗ 100
TA diurnă medie
Acest parametru a condus la clasificarea inițială a profilului tensional nocturn în dipper și non-
dipper (Tabelul nr. VII),din care ulterior au derivat noi categorii229,230 (Tabelul nr. VIII).

Tabelul nr.VII: Clasificarea inițială a profilului tensional nocturn

Profil tensional nocturn Index de dipping
Dipper ≥10%
Non-dipper <10%

Tabelul nr. VIII: Clasificarea profilului tensional nocturn

Profil tensional nocturn Index de dipping
Extreme dipper (over dipper) ≥20%
Dipper 10% − 20%
Non – dipper 0% − 10%
Reverse – dipper (night peaker/ riser ) < 0%

Ghidul ESH/ESC de management al HTA elaborat în 201311 reclasifică profilul tensional nocturn
în funcție de raportul (TA nocturnă) ⁄ ( TA diurnă) (Tabelul nr. IX)
Tabelul nr. IX: Clasificarea profilului tensional nocturn conform ESH/ESC 201311
Profil tensional nocturn Raport (𝐓𝐀 𝐧𝐨𝐜𝐭𝐮𝐫𝐧ă) ⁄ ( 𝐓𝐀 𝐝𝐢𝐮𝐫𝐧ă)
Absența dipping-ului >1
Dipping ușor 0,9 – 1
Dipping 0,8 – 0,9
Dipping extrem ≤ 0,8

Descrierea profilului circadian, realizată prin MATA, are valoare prognostică semnificativă, studiile
mai recente arătând reproductibilitatea valorilor presionale nocturne la același pacient, la interval de câteva
luni231,232. Literatura de specialitate sugerează că prevalența pattern-ului nocturn de tip non-dipper este mai
mare în rândul pacienților diabetici, celor cu boală renală, sindrom de apnee în somn, hipertensiune
secundară și disfuncții autonome233. S-a raportat de asemenea că profilul tensional non-dipper este cel mai
frecvent profil patologic întâlnit la hipertensivi, peste 25% dintre cei cu hipertensiune esențială și 50%
dintre pacienții cu hipertensiune secundară234.
La momentul actual s-a demonstrat că profilul non-dipper este asociat cu afectearea organelor
țintă235–237 cu creșterea riscului de hipertrofie ventriculară stângă, infarct miocardic, AVC, albuminurie
boală cronică de rinichi238,239 și că este un factor de predicție independent al evenimentelor
cardiovasculare240,241 cu o valoare mai mare comparativ cu valoarea tensiunii diurne medie242.

33
 Verdacchia et al.243 au arătat, cu mai mult de 20 de ani în urmă, că pacienții non-dipper au un risc
cardiovascular semnificativ crescut față de cei cu profil dipper. Mai mult, este valabil și corolarul, pacienții
care păstrează dipping-ul nocturn al TA au o probabilitate mare de a nu dezvolta evenimente cardiace și
asociază un risc mai redus de mortalitate243.
Cu toate acestea, valoarea prognostică a profilului non-dipper rămâne încă discutabilă deoarece nu
s-au efectuat suficiente studii care să ateste diferențe semnificative cu privire la afectarea de organe țintă
între profilul non-dipper și dipper la hipertensivii cu aceeași încărcătura presională pe 24 de ore227.
Profilul reverse-dipper a fost asociat cu un risc sporit de AVC hemoragic fatal241 în timp ce profilul
over dipper prezintă risc de dezvoltare a AVC ischemice non-fatale dar și ischemie miocardică silențioasă,
putând fi întâlnit în mod fiziologic la vârstnicii hipertensivi216,244.

I.4.1.2.3.2 Parametrii derivați din monitorizarea ambulatorie a tensiunii arteriale

La ora actuală, dovezile cu privire la valoarea predictivă a indicilor MATA sunt contradictorii și
doar valorile medii ale tensiunii influențează evaluarea întrucât se corelează cu diagnosticul HTA și
progresia către afectarea organelor țintă, fiind de asemenea parametrul asociat cu mortalitatea
cardiovasculară245. Din înregistrarea MATA pot fi derivați o serie de parametrii suplimentari246–251, a căror
însă valoare predictivă nu este încă suficient susținută de studii, fiind considerați experimentali, fără utilitate
prea mare în practica clinică. Aceștia sunt: încărcătura presională249, variabilitatea presiunii arteriale246,
saltul tensional matinal247 și indicele ambulator de rigiditate arterială249.
I.4.1.2.3.3.1 Încărcătura presională
Noțiunea de încărcătura sau sarcina presională, definită prin proporția valorilor TA determinate prin
MATA ce depășesc nivelele tensiunii diurne și nocturne considerate normale, a fost descrisă pentru prima
dată în 1989, de către White252.
Acest parametru a fost propus drept marker surogat pentru afectarea de organe țintă253 considerându-
se a avea o valoare predictivă superioară valorilor medii ale TA. Valorile normale acceptate pentru
încărcătura presională sunt variabile, între 15% − 30%, atât în ceea ce privește TAS cât și TAD, orice
valoare peste 30% fiind considerată patologică240,254.
Cu toate că există dovezi255 care demonstrează relația directă între nivelul încărcăturii presionale,
mai ales când acesta este mai mare de 50% și gradul afectării organelor țintă, cele mai recente ghiduri nu
iau în considerare valoarea și implicațiile clinice ale acestui parametru. Mai mult, încărcătura presională nu
este menționată în ultimul ghid American Heart Association/ American College of Cardiology
(AHA/ACC)256. De asemenea, un studiu efectuat în 2014 prin care s-a urmărit imbunătățirea stratificării
riscului cardiovascular la hipertensivi prin analiza MAATA, a evidențiat că încărcătura presională nu
influențează semnificativ stratificarea riscului257. Pe de altă parte, acest parametru poate fi folosit în
urmărirea eficienței tratamentului antihipertensiv.

34
 I.4.1.2.3.3.2 Creșterea matinală a valorii tensionale (morning surge)
Presiune arterială este supusă variației diurne, înregistrând o ascensiune matinală care se suprapune
peste perioada trezirii. Peak-ul acestui salt matinal diferă de la un individ la altul, corelându-se cu tipul de
activitate și comportamentul specific fiecăruia258 și este considerat un fenomen fiziologic, însă o creștere
matinală exagerată a presiunii reprezintă un factor de risc pentru apariția evenimentelor cardiovasculare, în
special boală cerebrovasculară, infarct miocardic acut și moarte subită coronariană259 explicându-se în acest
fel apariția acestora în primele ore după trezire244,260. Mai mult, studiile au arătat că evenimentele
cardiovasculare se corelează mai degrabă cu ora trezirii decât cu anumite ore din cursul dimineții261.
Astfel, la adulții tineri, fără alte patologii asociate, acest salt este aproximativ 25 mmHg dar în
condiții de HTA cu vasculopatie hipertensivă supraadăugată, poate crește până la 50 mmHg262. Viteza
creștere a TA în orele dinaintea trezirii nu trebuie să fie mai mare de 10 mmHg/h pentru TAS și mai marede
6 mmHg/h pentru TAD263.
La apariția acestor evenimente cardiovasculare concură numeroase mecanisme fiziopatologice care
sunt influențate atât de factori exogeni cât și de factori endogeni. Creșterea activității sistemului simpatic,
a valorilor TA și a frecvenței cardiace, eliberarea de substanțe vasoconstrictoare, creșterea rezistenței
vasculare, intensificarea aderării și agregarii plachetare cu scăderea activității fibrinolitice determină
ascensiunea matinală a TA. Creșterea concentrației inhibitorului activatorului tisular de plasminogen și
diminuarea activității activatorului tisular de plasminogen264,265 se corelează independent cu accidentele
vasculare cerebrale silențioase în rândul hipertensivilor266.
În ceea ce privește definiția saltului tensional matinal, în literatură sunt citate 3 astfel de concepte259
(Figura 10):
• Saltul în timpul somnului = TA matinală (calculată ca media TA în prmele 2 ore de la trezire)
– cea mai mică TA nocturnă ( cu 2 citiri adiacente, înainte și după cea mai mică TA
nocturnă)247,267
• Saltul pre-trezire = TA matinală (calculată ca media TA în prmele 2 ore de la trezire) – TA
pre-trezire ( media TA în ultimele 2 ore înainte de trezire)247.
• Saltul TA la ridicarea din pat = TA măsurată după ridicarea din pat – TA măsurată în
clinostatism, la mai puțin de 30 de minute de la ridicarea din pat268.
Analizând comparativ saltul presional din timpul somnului cu cel pre–trezire, Kario et al269.au observat
că saltul din timpul somnului este factor de risc pentru evenimente cardiovasculare, independent asociat cu
riscul de AVC ischemic, în vreme ce saltul pre–trezire nu a fost dovedit ca fiind factor de risc pentru acest
eveniment. S-a sugerat în aceast fel că ascensiunea presională din timpul somnului ar avea o relevanță mai
mare din punct de vedere clinic269.
În același timp, a fost studiată asocierea saltului tensional matinal cu markerii afectării de organe țintă,
dovedindu-se existența unor corelații între acest parametru și evaluarea funcției diastolice a VS270, indexul

35
de masă al ventriculului stâng268,270, progresia microalbuminuriei271, asocieri cu procesele de ateromatoză
cardiacă272, ischemie miocardică272 și markeri pro–inflamatori273.
În plus, s-au indentificat și alți factori, pe lângă HTA, cu probabilitate crescută de a asocia valori
crescute ale saltului matinal precum consumul de alcool, tabagismul, stressul psihic și fizic, tulburările de
somn, vârsta înaintată și alții259,274.

Figura 10 . Definiția saltului tensional matinal. Adaptat după Kario K. (2010)259

Cu toate acestea, există încă numeroase controverse cu privire la acest parametru, deoarece nu se
cunoaște care este cea mai potrivită definiție pentru aprecierea riscului cardiovascular și nici valorile
dincolo de care ar trebui apreciat ca fiind patologic, singurele date concludente în acest sens sugerând doar
posibilitatea existenței unor diferențe raportate la sex și vârstă259,275.
I.4.1.2.3.3.3 Variabilitatea presiunii arteriale
Variabilitatea presiunii arteriale este un alt parametru disponibil în urma analizei statistice a TA
înregistrate prin MAATA și reprezintă un fenomen plurideterminat care cuprinde variațiile presionale într-
un interval de timp, întrucât TA este un parametru fiziologic cu variabilitate foarte mare. La baza acestor
variații fiziologice ale TA stă adaptarea la diverși stimuli de natură emoțională sau fizică, consecința unor
interacțiuni complexe între factori intrinseci cardiovasculari și cei extrinseci, de mediu246. În cazuri
patologice însă, variabilitatea se asociază cu progresia către leziuni de organe țintă și cu riscul de apariție a
evenimentelor cardiovasculare276, Parati277și mai târziu, Palatini278 și Verdecchia279 confirmând prin
cercetările lor semnificația clinică a variabilității TA în HTA.

36
 Astfel, valorile TA oscilează pe termen scurt, într-un interval de 24 de ore, începând cu fiecare
bătaie, minut, de la o oră la alta, de pe o zi pe alta sau pe termen lung, pe o perioadă de zile, săptămâni, luni
până la ani246. Mecanismele implicate în variațiile pe termen scurt și lung sunt diferite și determină un
prognostic diferit.
Deși variabilitatea TA a atras atenția odată cu cercetările publicate de Rothwell280, nu este un
concept nou, fiind descris prima dată încă din 1896, de către Rocci, care sublinia că este suficient să
interacționăm cu pacientul pentru ca tensiunea sa să varieze și chiar mai mult, simpla inteție de a măsura
tensiunea poate induce creșteri temporare ale acesteia, impunându-se deci mai multe determinări
intravizită281.
Astfel, variabilitatea TA exprimă deviația standard față de medie a valorilor TA, reprezentând
gradul de dispersie al acestora. Aceasta poate fi măsurată cu ajutorul MATA atât pe termen scurt cât și pe
termen lung, intervizite. Cu toate că există controverse cu privire la valoare de cut-off, unele studii au arătat
că o valoare a deviației standard a valorilor TAS mai mică cu 15 mmHg față de medie poate fi considerată
fiziologică282,283. Din inregistrările variabilității pe termen scurt se poate calcula deviația standard (DS) a
mediei TAS și TAD pe 24 de ore284 și coeficientul de variație, obținut prin raportul mediei deviațiilor
standard ale tensiunii cu media pe 24 de ore, exprimat procentual. Alte măsurători mai puțin folosite
presupun studierea variabilității reziduale sau a variațiilor rapide ale TA care rămân după eliminarea
fluctuațiilor lente, prin analiză spectrală și media variabilității reale, calculată ca media diferențelor absolute
dintre măsurători consecutive ale tensiunii285. Acești parametri sunt indicatori ai riscului cardiovascular și
ai afectării de organe țintă mai siguri decât determinarea deviației standard pe 24 de ore276.
Măsurătorile invazive, intra-arteriale dar și cele non-invazive efectuate prin MAATA au arătat că
pentru aceeași medie a TA pe 24 de ore, afectarea cardiacă și vasculară este mai puternică la hipertensivii
cu variabilitate crescută a TA comparativ cu hipertensivii cu variabilitate redusă246.
De asemenea, urmărirea pe termen lung a celor care asociază variabilitate mai mare inițial, a scos în
evidență o progresie mai rapidă a indexului de masă al ventriculului stâng și a indexului intmiă-medie246
sugerând că variabilitatea TA este factor de predicție independent al evenimentelor cerebrovasculare și
coronariene246,286.
Toate aceste dovezi, sprijină ipoteza că evenimentele care complică HTA depind de media TA și în
aceeași măsură și de variabilitatea acesteia287, însă în interpretarea rezultatelor trebuie avut în vedere faptul
că variabilitatea nu a fost cuantificată printr-un număr satisfăcător de măsurători și că nu s-a folosit aceeași
metodologie. Există așadar limite ale acestui parametru nu atât în ceea ce privește determinarea sa –
măsurătorile la intervale mai mari de 15 min scăzând acuratețea DS față de medie211, ci și în raport cu
semnificația clinică246.

37
 I.4.1.2.3.3.4 Indicele ambulator de rigiditate arterială
Indicele de rigiditate arterială (ambulatory arterial stiffness index – AASI) este un alt parametru
derivat din MAATA, introdus relativ recent, ca factor de predicție pentru riscul cardiovascular, în particular
cerebrovascular288. El se calculează scăzând din 1 valoarea pantei dreptei de regresie liniară obținută prin
reprezentarea grafică a TAS și TAD corespunzătoare înregistrării pe 24 de ore289.
Li și colab. au demonstrat că există o corelație puternică între AASI și viteza de propagare a pulsului
la nivel aortic (PWV), parametru cu semnificație prognostică în legătură cu apariția leziunilor de organ și
a evenimentelor cardiovasculare290, fiind util de asemenea și în cuantificarea rigidității arteriale.
În ciuda valorii recunoscute în evaluarea riscului cardiovascular la hipertensivi, determinarea PWV
nu a fost folosită de rutină datorită costurilor ridicate și a caracterului cronofag. De aceea, indicele de
rigiditate arterială a apărut din necesitatea dezvoltării unei metode mai simple și ușor de realizat, cu
semnificație clinică asemănătoare vitezei de propagare a pulsului la nivel aortic, dovedindu-și ulterior
utilitatea în practica curentă291. Astfel, o metaanaliză a datelor existente în literatura de specialitate în anul
2012 cu privire la AASI292 a arătat că:
• are valoare prognostică pentru mortalitatea de cauză cardiovasculară fiind un predictor independent
al AVC;
• este determinat de factori precum TAS, presiunea pulsului, vârsta a căror influență asupra rigidității
arteriale a fost demonstrată, factori care influențează cuplajul ventriculo-vascular, ca de exemplu
frecvența cardiacă și variabilitatea TA dar și parametrii MAATA.
• este reproductibil
• se corelează moderat cu markerii afectării de organe țintă
Astfel, ținând cont de faptul că AASI poate fi influențat semnificativ de numeroși factori, cele mai
recente date îndeamnă la prudență în interpretarea rezultatelor deoarece există încă rezerve cu privire la
capacitatea reală a acestui parametru de a fi un marker surogat pentru determinarea rigidității arteriale243.
Cu toate acestea, AASI poate fi utilizat drept martor al unui risc cardiovascular crescut293.
I.4.1.3 Hipertensiunea arterială de halat alb și hipertensiunea mascată
De cele mai multe ori, TA măsurată la cabinet este mai mare decât cea măsurată în afara acestuia.
Deși pot fi citați o serie de factori implicați în modularea valorilor TA atât la cabinet cât și în afară 294,
această diferență a fost justificată prin anxietate și reacția de alertă indusă de o situație neobișnuită295,
descriind în mod eronat ”efectul de halat alb”296.
”HTA de halat alb” sau ”HTA de cabinet izolată” sau încă ” HTA clinică izolată” este definită prin
creșterea mediei TA diurne la cabinet în prezența unor valori normale determinate în mod repetat ambulator,
indiferent că este măsurată prin MATA sau MADTA11. De asemenea, poate fi întâlnită și situația opusă,
când TA măsurată ambulator este mai mare comparativ cu cea la cabinet, definind fenomenul cunoscut ca
”hipertensiune mascată” sau ”ambulatorie izolată”.11

38
 Trebuie menționat că nu există un conses cu privire la modul de definire al HTA de halat alb sau
mascate, diagnosticate atât prin MAATA cât și MADTA297,majoritatea studiilor folosind drept valori de
cut-off 135/85 mmHg pentru TA diurnă măsurată la cabinet sau ambulator și 130/80 mmHg pentru MATA.
În plus, ghidul ESH/ESC recomandă ca sintagmele ”HTA de halat alb” si ”HTA mascată” să fie atribuite
doar pacienților fără tratament antihipertensiv.
Studiile populaționale au raportat că prevalența HTA de halat alb se estimează între 9% și 16% în
populația generală, dintre care 25-46% sunt hipertensivi298. Datele din literatura de specialitate mai arată
că, 1 din 5 pacienți cu HTA de halat alb vor deveni hipertensivi299, de aceea, aceștia trebuie urmăriți activi
prin MATA pentru a identifica progresia către hipertensiune susținută11,208
Factorii corelați cu prevalența crescută au fost vârsta înaintată, sexul feminin și statusul de
nefumător. De asemenea, afectarea de organe țintă și riscul de evenimente cardiovasculare sunt mai reduse
la cei cu HTA de halat alb față de HTA susținută 300.
Comparativ cu normotensivii, studiile au evidențiată că pacienții cu HTA de halat alb au valori mai
mari în afara cabinetului 301, progresia către leziuni ale organelor țintă fiind mai frecventă302.
În ceea ce privește HTA mascată, prevalența acesteia în rândul populației se situează între 10% și
17%303. Factorii care se asociază cu prevalența crescută sunt genul masculin, vârsta mai tânără, statusul de
fumător, consumul de alcool, activitatea fizică și HTA indusă de efort, stresul la locul de muncă, anxietatea,
diabetul zaharat, obezitatea, boala cronică de rinichi și antecedentele heredo-colaterale de HTA304.
Se asociază de asemenea frecvent cu afectarea asimptomatică de organe țintă, risc crescut de apariție
a diabetului zaharat și HTA susținută305.
Datorită faptului că HTA mascată rămâne de cele mai multe ori nediagnosticată și prin urmare
netratată, metaanalizele unor studii prospective indică o incidență a evenimentelor cardiovasculare de două
ori mai mare și asemănătoare cu cea din HTA susținută la acești pacienți comparativ cu subiecții
normotensivi300,303.
I.4.1.4 Determinarea presiunii arteriale centrale
În ultimii ani, ca urmare a dezvoltării metodelor de estimare a tensiunii arteriale centrale, acest
parametru a început să prezinte un interes din ce în ce mai mare, fiindu-i demonstrată valoarea predictivă
pentru producerea evenimentelor cardiace.
Valorile tensiunii arteriale centrale se determină non-invaziv, prin măsurarea presiunii pulsului la
nivelul arterelor carotidă, radială sau femurală, cu ajutorul unor dispozitive, pe baza funcției de transfer 306
și a tonometriei de aplanație307. Prin intermediul transductorilor transcutani de presiune, se obțin unde de
puls asemănătoare cu acelea obținute prin măsurători invazive, intraarterial, unda de puls măsurată la nivel
carotidian fiind utilizată ca marker surogat al undei de puls aortic.306
Se determină în acest fel valorile centrale ale TAS și TAD, presiunea pulsului și indicele de
augmentare și viteza de propagare a undei, ca indici de rigiditate arterială.

39
 Indicele de augmentare definește creșterea procentuală a TAS datorită sumației undei reflectate cu
unda anterogradă în momentul telesistolei și este dependent de frecvența cardiacă.
Viteza de propagare a unei pulsului reprezintă raportul dintre distanța între două artere,de cele mai
multe ori între artera carotidă și artera femurală și timpul de propagare. Viteza de propagare a pulsului este
considerată standardul de aur în determinarea rigidității arteriale307.
Metaanaliza unor studii epidemiologicede la inceputul anilor 2000 a demonstrat că atât viteza de
propagare a pulsului cât și indexul de augmentare, determinate la nivel carotidian, prin tonometrie de
aplanație, sunt factori predictori independeți ai morbi-mortalității cardiovasculare308. Indicele de
augmentare se corelează cu un index crescut al masei ventriculare stângi, independent de TA medie și
vârstă309 în timp ce tensiunea sistolică carotidiană influențează independent grosimea pereților ventriculari.
TA centrală se dovedește a fi un marker mai bun al leziunilor de organ țintă comparativ cu TA
brahială310 întrucât se asociază mai puternic cu indexul intimă-medie306,310 și cu hipertrofia vasculară și
progresia leziunilor aterosclerotice310.
Totuși, valoarea predictivă a TA centrale comparativ cu TA brahială nu este semnificativă
statistic308, ghidurile actuale considerând că sunt necesare mai multe studii care să susțină utilizarea de
rutină în practica clinică a presiunii arteriale centrale11.

I.4.1.6 Leziuni ale organelor țintă

Hipertensiunea arterială cronică determină modificări la nivelul vaselor de sânge și la nivelul unor
organe parenchimatoase, considerate organe țintă, precum cordul, creierul, ochii și rinichii. Gradul
severității leziunilor organelor țintă este direct proporțional cu gradul HTA și riscul cardiovascular crește
cu numărul organelor afectate197.
I.4.1.6.1 Cardiopatia hipertensivă
Cardiopatia hipertensivă reprezintă afectarea cordului la nivel morfologic, structural și funcționale,
ca urmare a expunerii acestuia la nivele presionale crescute și include hipertrofia de ventricul stâng cu
consecințele sale: disfuncție sistolică și diastolică. Acestea pot conduce la insuficiență ventriculară stângă
și în final la insuficiență cardiacă globală, stadiul decompensat al cardiopatiei hipertensive.
I.4.1.6.1.1 Hipertrofia ventriculară stângă (HVS)
În evoluția HTA apar modificări precoce în structura și geometria VS, cel mai caracteristic efect
fiind hipertrofia ventriculară stângă. HVS de geneză hipertensivă reprezintă un fenotip cardiac complex
indus de răspunsul miocitelor cardiace și al structurilor non-cardiomiocitare la diferiți stimuli311.
HVS poate fi definită drept creșterea masei ventriculare consecutiv creșterii grosimii parietale și/sau
a dimensiunii cavităților ventriculare.

40
 I.4.1.6.1.1.1 Elemente de fiziopatologie
În ciuda faptului că mecanismele care determină hipertrofia ventriculului stâng nu sunt complet
elucidate, dovezile acumulate în ultimii 20 de ani semnalează rolul suprasolicitării presionale cronice ca
element esențial în dezvoltarea acesteia, în timp ce factorii genetici, neuroumorali și de mediu modulează
pattern-ul și progresia hipertrofiei312.
Inițial, creșterea masei ventriculare reprezintă o reacție compensatorie, de adaptare structurală, la
suprasolicitarea presională și creșterii stressului parietal. Acest fenomen adaptativ se dezvoltă în
concordanță cu legea lui Laplace și are drept scop menținerea unei funcții cardiace optime. Ulterior, dacă
stimulii presori persistă, hipertrofia adaptativă evoluează către un fenotip maladaptativ, cu anomalii
structurale și funcționale la nivelul cordului. Amploarea acestora depinde de severitatea și durata
hipertensiunii.
Astfel, HVS de geneză hipertensivă are consecințe ischemice, hemodinamice și aritmice.
Ischemia apare ca urmare a incapacității microcirculației de a se adapta la creșterea consumului de
oxigen miocardic comparativ cu aportul, indusă de hipertrofie.
Modificările în metabolismul colagenului, accentuează și ele ischemia prin creșterea sintezei proteice la
nivelul matricei extracelulare și dezvoltarea țesutului conjunctiv scăzând difuziunea oxigenului către țesutul
miocardic. Scăderea rezervei fluxului coronarian asociată disfuncției endoteliale și deficitul de perfuzie
consecutiv afectării aterosclerotice a arterelor coronare închid cercul viciios favorizând fenomenele
ischemice.
Consecințele hemodinamice se manifestă clinic prin disfuncție ventriculară. Alterarea relaxării
miocardului în faza de umplere din cauza ischemiei și a rigidizării promovată de fibroza interstițială, duce
la creștere presiunilor de umplere, umplerea ventriculară fiind dependentă de sistola atrială. În aceste
condiții, anularea funcției de pompă a atriilor precipită apariția fenomenelor de insuficiență cardiacă stângă.
Consecințele ischemice și hemodinamice determină apariția tulburărilor de ritm și creșterea riscului
de moarte subită.

I.4.1.6.1.1.2 Evaluarea hipertrofiei de ventricul stâng

Diagnosticul hipertrofiei de ventricul stâng se stabilește prin electrocardiografie, ecocardiografie
sau RMN cardiac în situații particulare.
Electrocardiograma cu 12 derivații este recomandată de rutină în evaluarea pacienților hipertensivi,
fiind o metodă utilă în detectarea HVS, în special peste vârsta de 55 ani313, cu specificitate mare dar
sensibilitate redusă. Astfel, incidența hipertrofiei ventriculare detectată electrocardiografic este determinată
de durata și severitatea HTA, aderența pacientului la tratament și criteriile EKG utilizate311. Dintre aceste
criterii, cele mai frecvent întâlnite în practică sunt:

41
 • Indicele Sokolow – Lyon S 𝑉1 + R𝑉5 > 3,5 mV
• Indicele Sokolow – Lyon modificat cea mai mare undă S + cea mai mare undă R > 3,5 mv
• R a𝑉𝐿 ≥ 1,1 mv
• Indicele Cornell voltaj R a𝑉𝐿 + S𝑉3 > 2,8 mV la bărbați și >2 mV la femei
• Produsul voltaj – durată Cornell (𝑅 𝑎𝑉𝐿 + S𝑉3 ) 𝑥 𝑑𝑢𝑟𝑎𝑡𝑎 𝑄𝑅𝑆 > 244 𝑚𝑉𝑚𝑠
Având o sensibilitate mai mare314, chiar și la pacienții obezi315, în practică se preferă produsul
voltaj – durată Cornell.
Criteriile EKG utilizate pentru determinarea HVS sunt, de asemenea, factori predictori independenți
ai mortalității cardiovasculare316,317.
În plus, EKG poate fi folosită și pentru indentificarea supraîncărcării ventriculare sau a pattern-ului
de tip ”strain”, cu modificări de fază terminală în precordialele stângi, secundare HVS, marker asociat cu
un risc crescut al morbi-mortalității317–319, a tulburărilor de conducere, aritmiilor, ischemiei și a
modificărilor conformaționale ale atriului stâng.
Examenul ecocardiografic este considerat procedura standard pentru determinarea non-invazivă a
masei ventriculului stâng320, fiind mult mai sensibilă decât EKG în diagnosticarea HVS.
Pentru calcularea indexului de masă al ventriculului stâng se aplică formula Devereux, propusă de
Socieatea Americană de Ecocardiografie321, bazată pe măsurătorile liniare ale pereților VS în ecografia 2D
sau modul M.
Masa VS (g) = 0,8 x{1,04[(VSd + PPd + SIVd)3 − VSd3 ]} + 0,6
VSd = diametrul intern al VS telediastolic, PPd = grosimea peretelui posterior al VS în diastolă,
SIVd = grosimea septului interventricular în diastolă.
Deși există o relație continuă între riscul cardiovascular și masa ventriculului stâng, valorile masei
ventriculare stângi indexate la suprafața corporală mai mari de 115 g/m2 pentru bărbați și peste 95 g/m2
pentru femei321, stabilesc diagnosticul de HVS.
Pentru evaluarea geometriei ventriculare stângi se folosește grosimea relativă a pereților ventriculari
(Relative Wall Thickness – RWT), calculată prin formula: 2𝑃𝑃𝑑 ⁄ 𝑉𝑆𝑑, cu valoarea de referință 0,42321.
Astfel, în funcție de grosimea relativă a pereților ventriculari și indexul de masă al VS, există 4
pattern-uri ale geometriei VS (Figura 11)

Figura nr. 11: Pattern-uri ale geometriei VS

42
 În HTA, incidența acestor pattern-uri de remodelare nu este încă îndeajuns studiată.
Hipertrofia și remodelarea concentrică cât și hipertrofia excentrică sunt factori prognostici ai
evenimentelor cardiovasculare. Dintre acesteaa hipertrofia concentrică s-a dovedit a fi cel mai puternic
factor de risc 322.
I.4.1.6.1.1.3 Disfuncția sistolică și diastolică a ventriculului stâng
Insuficiența cardiacă manifestă clinic stadiul final al cardiomiopatiei hipertensive, este consecința
interrelației dintre hipertrofia ventricularăstângă și boala cardiacăischemică. În apariția și evoluția HVS
concentrice apar precoce modificări ale funcției ventriculare implicând scăderea scurtării fracționale a
microfibrilelor, alterarea funcției diastolice, reducerea rezervei de flux coronanian. În final HVS
concentrică determină grade avansate de disfuncție diastolică VS și predispune la insuficiență cardiacă
sistolică prin cardomiopatie dilatativă, la aritmii și moarte subită cardiacă.
Două trimi dintre pacienții care dezvoltă insuficiență cardiacă au ca factor de risc HTA. Majoritatea
episoadelor de insuficiență cardiacă la pacienții hipertensivi se asociază cu disfuncția diastolică. Explicația
rezultă din scăderea complianței și relaxării VS care, în condiții de stres hemodinamic(efort fizic,
tahicardie,creșterea postsarcinii sau a presarcinii), determină creșterea presiunii telediastolice ventriculare
stângi, creșterea presiunii în atriul stâng și astfel edem pulmonar.
I.4.1.6.3 Vasculopatia hipertensivă
Afectarea structurală și funcțională de la nivel vascular este atât cauza cât și consecința HTA.
Ca urmare a efectului mecanic direct al valorilor presionale asupra lumenului vascular cât și al factorilor
neuroumorali implicați în patogeneza HTA, se produce remodelarea vasculară, caracterizată prin creșterea
rigidității arteriale pe seama modificărilor difuze de tip non-inflamator de la nivelul mediei și accelerarea
procesului de aterogeneză, cu apariția plăcilor de aterom, ocluzive, favorizând apariția bolii coronariene și
a vasculopatiei periferice.
I.4.1.6.4 Boala cerebrovasculară hipertensivă
HTA rămâne cel mai important factor de risc pentru dezvoltarea AVC, independent de mecanismul
de producere, circa 50% dintre acestea fiind atribuite hipertensiunii, riscul crescând direct proporțional cu
creșterea TA. Hipertensivii au un risc apariție a AVC de 3 – 4 ori mai mare, iar cei cu valori ale tensiunii
peste 130/85 mmHg prezintă un risc de 1,5 ori mai ridicat comparativ cu normotensivii323.
Mecanismele prin care HTA determină afectarea cerebrală sunt complexe, însumând efectul direct
al TA, disfuncție endotelială secundară valorilor tensionale persistent crescute, modificarea permeabilității
barierei hemato-encefalice, leziuni de necroză fibrinoidă cu ocluzia vaselor mici și apariția infarctelor
lacunare, leziuni de arterioloscleroză și lipohialinoză cu apariția microanevrismelor și a hemoragiei
intracerebrale consecutive ruperii acestora, și ateroscleroză accelerată la nivelul vaselor mari cu producerea
infarctelor ischemice119.

43
 I.4.1.6.5 Nefropatia hipertensivă
HTA joacă un rol important în afectarea renală indiferent de forma de manifestare: ca proteinurie
sau scăderea ratei de filtrare glomerulară și progresia către stadiul de boală renală terminală80.
Mecanismele prin care HTA determină afectarea renală includ creșterea presiunii glomerulare
consecutivă activării SRAA, hipoperfuzie renală mediată de vasoconstricția indusă neuroumoral dar și
secundară procesului de ateroscleroză, precum și disfuncția endotelială119. Toate aceste procese conduc la
pierderea capacității de autoreglare renală cu agravarea distrucției glomerulare și instalarea insuficienței
renale progresive care întreține HTA prin componenta reno-vasculară324.

44
 I.5 REMODELAREA ATRIULUI STÂNG ÎN CARDIOPATIA HIPERTENSIVĂ

I.5.1 Atriul stâng – rapel anatomic și fiziologic

Deși mai puțin abordată în literatură, cunoașterea anatomiei și a structurii atriului stâng este necesară
pentru înțelegerea aspectelor patologice. Dezvoltarea cardiologiei intervenționale și a tehnicilor de mapping
au deschis noi orizonturi în vizualizarea cordului, atrăgând atenția asupra structurii anatomice reale a AS,
forma geometrică a acestuia fiind mai degrabă asemănătoare unui model elipsoidal decât celui
ovoidal,descris anatomic.
Din punct de vederer anatomic, AS este o cavitate musculară, de formă ovoidală, cu axul mare
transversal, situat la stânga și posterior de atriul drept, având raport posterior cu ventriculii. Prezintă aceleași
componente ca și atriul drept, în proporții și relații diferite:
• un perete superior sau plafon, având raport cu bifurcația arterelor pulmonare
• un perete inferior, concav, mărginit de sinusul coronar și lipsit de elemente descriptive
• un perete posterior, în raport cu traheea și la nivelul căruia se deschid orificiile celor
4 vene pulmonare, 2 drepte și 2 stângi, ultimele fiind pe un plan superior celor drepte. Deschiderea venelor
pulmonare în partea posterioară dă AS o formă de ”pernă” sau ”geantă găurită”, existând o variabilitate de
număr și distribuție a acestora.
• un perete anterior, descriindu-i-se un orificiu valvular, circumscris de vestibulul joncțiunii
atrio-ventriculare.
• peretele medial sau drept, ce corespunde septului interatrial.
• peretele lateral sau stâng, la nivelul căruia se deschide anterior orificiul auriculului
AS. Spre deosebire de urechiușa atriului drept, de formă triunghiulară și cu baza de implantare largă,
urechiușa AS este tubulară, joncțiunea cu atriul fiind mai îngustă. Atât auriculul cât și peretele supero-
posterior al AS pot fi supuse fenomenului de remodelare structurală și morfologică, în special în cazul
pacienților aflați în fibrilație atrială, având implicații terapeutice.
În plus, atriul stâng, în mod diferit față de cel drept, prezintă musculatură netedă care se extinde, în
mod variabil, înspre venele pulmonare, ceea ce face dificilă delimitarea cu exactitate a orificiilor venoase,
cu implicații în măsurarea dimensiunii acestuia325.
Din punct de vedere fiziologic, AS este o cavitate esențială în economia funcției cardiace, având rol
de conduct de pasaj și contractil pentru umplerea ventriculară326.
În consecință, AS este susceptibil la diferiți factori de stress, acut sau cronic, care induc modificări
ale pre– și postsarcinii, conducând la remodelare atrială327,328, fenomen care s-a demonstrat a fi corelat cu
remodelarea cardiacă globală329.

45
 I.5.2 Dilatarea atriului stâng
Dimensiunea AS este factor predictor important al riscului cardiovascular global. În plus, este de
asemenea bine cunoscut faptul că dilatarea AS, în special de geneză hipertensivă, este legată de HVS,
corelându-se cu gradul disfuncției diastolice și reprezintă un marker al severității și duratei acesteia,
reflectând afectarea de organ țintă și bolile cardiovasculare subclinice subiacente330.
În cazul pacienților fără antecedente de aritmii și valvulopatii, dimensiunea AS indexată la suprafața
corporală se asociază puternic cu severitatea disfuncției diastolice a VS, independent de factori determinanți
precum vârsta, sex, fracția de ejecție sau scorul de risc cardiovascular331.
Unele studii au arătat chiar că dilatarea AS ar putea fi un marker prococe al cardiopatiei hipertensive,
modificările geometriei atriale fiind observate înaintea celor ventriculare332.
I.5.2.1 Mecanismele dilatării
Fiziologia și fiziopatologia AS este în mare măsură dependentă de funcția VS, atriul fiind expus
presiunii intraventriculare, în special în timpul diastolei. Orice schimbare a presiunii sau a volumului
intraventricular se reflectă asupra funcției AS. Prin urmare, dimensiunea AS crește ca răspuns la două
condiții fiziopatologice majore: suprasarcina de volum (regurgitare valvulară mitrală, condiții asociate cu
debit cardiac crescut, șunturi stânga – dreapta sau fistule arteriovenoase) și de presiune (stenoza mitrală sau
creșterea presiunii de umplere a VS secundară disfuncției sistolice sau diastolice)333.
Dilatarea AS poate fi privită ca un răspuns adaptativ, cu o creștere inițială a volumului și a fracției
de ejecție, servind la menținerea debitului cardiac. Cu toate acestea, creșterea în dimensiune a AS poate să
depășească în cele din urmă relația optimă Frank-Starling, rezultând o scădere a complianței atriului, cu
reducerea funcției de rezervor și a funcției contractile334.
În HTA, încărcarea hemodinamică cronică a VS implică creșterea tensiunii perietale la nivelul AS
și este asociată cu dilatarea atrială, aceasta având consecințe variate în zone diferite, ca urmare a
heterogenității ultrastructurale caracteristice miocardului atrial335. Astfel, dilatarea AS este neomogenă, din
cauza diferențelor de grosime a peretelui și existenței unor zone mai puțin susceptibile la creștere în
dimensiune prin stimuli presionali, cum ar fi: septul interatrial, cortina mitro-aortică și inelul mitral. În
comparație cu acestea, ostiumurile venelor pulmonare și joncțiunea cu AS iși măresc diametrele, fapt
susținut și de studiile efectuate pe loturi de hipertensivi și pacienți cunoscuți cu fibrilație atrială versus
normotensivi336. Consecința acestei dilatări este apariția unor macro – și microcircuite de reintrare, prin
intinderea rețelei musculare a atriului extinsă distal de originea venelor pulmonare, cu dezvoltarea și
inițierea aritmiilor337: extrasistole atriale, tahicardii atriale focale și multifocale, flutter și fibrilație atrială,
izolarea periostială a venelor pulmonare explicând reducerea substratului aritmogen338.
Descrierea mecanismelor și a modelului geometric al dilatării este încă în faza incipientă, existând
dovezi preliminare care arată că peretele posterior al AS este supus unui proces de dilatare mai important
decât peretele anterior sau septal care include puncte relativ fixe. Astfel, forma geometrică care ar
caracteriza AS dilatat ar fi un model trapezoidal.

46
 I.5.2.2 Factorii determinanți ai măririi atriului stâng
Factorii care determină ”stretching-ul” și creșterea dimensiunilor AS sunt în principal suprasarcina
presională și/sau de volum333.
Totuși, mai multe studii au arătat că dimensiunile AS pot fi influențate și de factori non-patologici
cum ar fi vârsta, sexul sau indicele de masă corporală, dar rezultatele sunt controversate333,339. Deși s-a
sugerat că mărirea AS este asociată cu înaintarea în vârstă340, într-un studiu condus de Pritchett et. al,
creșterea volumului AS odată cu îmbătrânirea a fost asociată doar cu prezența bolii cardiace și nu a fost
semnificativă în rândul subiecților sănătoși341. Un alt studiu pe loturi de indivizi sănătoși, cu o arie largă a
vârstelor, a arătat că atât volumul total al AS, cât și volumele minime și maxime nu au fost semnificativ
diferite între populațiile de studiu mai tinere comparativ cu cei în vârstă342. S-a observat o scădere a funcției
de rezervor, a volumului de pasaj și creșterea funcției contractile, însă aceste modificări se datorează
probabil mecanismelor compensatorii pentru a suplini scăderea relaxării VS care survine odată cu vârsta.
Astfel, modificările observate anterior privind volumul atrial raportat la vârstă, sunt mai probabil atribuite
unor procese patologice incomplet cunoscute sau subclinice343.
În cercetările recente, volumele AS sunt indexate la suprafața corporală pentru rezultate mai precise
deși în prezent datele privind valorile de referință sunt încă limitate339,341.
I.5.3 Remodelarea atrială
Remodelarea cardiacă, consecința fiziopatologică majoră a presiunii arteriale crescute, afectează
atât cavitățile ventriculare cât și pe cele atriale și se manifestă clinic prin modificări ale dimensiunii, formei
și funcției cardiace.
Conceptul de remodelare atrială, descris pentru prima dată de Wijffels acum mai bine de 20 de ani
ca inter-relația dintre remodelarea structurală (dilatarea AS), electrică (diminuarea și heterogenitatea
perioadelor refractare atriale efective) și contractilă (diminuarea până la pierderea funcției mecanice a AS),
a contribuit la aprofundarea mecanismelor care conduc la apariția și menținerea fibrilației atriale344
(Figura 13).

Figura nr. 13: Componentele remodelării atriale345

47
 Procesul de remodelare este inițial adaptativ, dar când apare ca răspuns la un stimul patologic cronic,
devine maladaptativ, remodelarea AS fiind documentată ca factor predictor important de evenimente
cardiovasculare346, independent asociat cu AVC347, insuficiența cardiacă sistolo-diastolică348 precum și
riscul de mortalitate347.
Remodelarea atrială stă la baza cardiomiopatiei atriale, definită recent ca orice complex de
modificări structurale, contractile sau electrofiziologice care afectează atriul și are potențial de a produce
manifestări clinice relevante349, fiind în mod evident mai mult decât o simplă modificare a dimensiunii AS.
Cele mai recente date atrag atenția asupra faptului că dilatarea atrială, cu precădere atunci când volumul
AS este în limite normale, nu este nici necesară, nici suficientă pentru care remodelarea să fie considerată
prezentă, în acest caz, studiul electrofiziologic fiind esențial350.
I.5.3.1 Mecanismele remodelării
Remodelarea atriului stâng presupune o reglare adaptativă, dependentă de timp, a miocitelor
cardiace cu scopul de a menține homeostazia, împotriva unor factori de stress, tipul și amploarea
remodelării depinzând de potența și durata expunerii la factorii de stress.
Procesul de remodelare atrială a fost atribuit unei varietăți de procese fiziopatologice. Are loc
reducerea metabolismului energetic ca urmare a obținerii substratului energetic pe calea β oxidării acizilor
grași și a creșterii expresiei unor gene fetale, cu efecte nefavorabile. La nivel neurohormonal s-a descris
creșterea nivelelor peptidului natriuretic atrial și cerebral, angiotensinei II, ale factorului de creștere și
transformare β și ale aldosteronului. În plus, Ang II, aldosteronul, factorului de creștere și transformare β
și factorul de creștere derivat plachetar au rol în promovarea fibrozei la nivel atrial, individual sau acționând
sinergic. Inflamația sistemică, mediată de proteina C reactivă, interleukine și citokine, poate contribui
suplimentar la procesul remodelării. La nivel celular, mecanismele care conduc la remodelare implică
modificări ale miocitelor și matricei extracelulare prin alterarea expresiei proprietăților ionice celulare, și
anomalii ale sistemului nervos autonom.
În acest fel, este posibil ca remodelarea AS să varieze în funcție de cauza specifică care o
promovează, cu manifestări la nivel structural, electric și funcțional.

I.4.3.1.1 Remodelarea structurală

Remodelarea structurală a atriului stâng este mai puțin cunoscută decât remodelarea contractilă și
electrică351 și se referă la modificările adaptative sau maladaptative în arhitectura cardiacă care apar ca
răspuns la factori stressori externi non – modificabili (genetici, vârsta) sau modificabili (HTA, obezitatea,
sindromul de apnee în somn, valvulopatii, IC, ischemie, anomalii endocrine, status inflamator sau
infecțios)352. Aceste modificări apar atât la nivel macro– cât și microscopic și sunt dependente de factorii
etiologici și de durata expunerii. Modificările care apar la nivel genomic și celular într-un interval de 4
săptămâni pot fi reversibile353, considerându-se că expunerea pe termen mai lung de 5 săptămâni la condiții
de stress determină modificări ireversibile la nivel celular și extracelular354.

48
 Dilatarea atrială este marca macroscopică a remodelării structurale355 și este puternic legată de
apariția fibrilației atriale, AVC, cu mortalitatea de cauză globală din IMA și cu numărul deceselor atribuite
cardimiopatiei dilatative321. De asemenea, este marker al severității și cronicității disfuncției diastolice a
VS, reflectând presiunile crescute din AS. S-a observat că progresia dilatării AS se corelează cu
remodelarea asimetrică și modificări ale geometriei atriale prin dilatarea în special a peretelui posterior, cu
apariția unor focare ectopice la nivelul orificiilor venelor pulmonare, contribuind la instabilitatea electrică
a AS351.
Modificările microscopice semnificative includ hipertrofia celulară, mioliza, dediferențierea,
fibroza, apoptoza, dezintegrarea mitocontriilor și a reticulului sarcoplasmatic356,357. Cele mai recente date
subliniază mai degrabă importanța existenței fibrozei la nivelul epicardului decât cantitatea absolută a
fibrozei atriale ca factor care contribuie la complexitatea fibrilației atriale358.
În timp ce disfuncțiile electrice și funcționale pot conduce la remodelare structurală345 aceasta poate
evolua și în mod independent prin intermediul acțiunii factorilor stresori externi care determină suprasarcină
presională sau de volum359.
Paraclinic, evaluarea dilatării și a tipului remodelării atriale prin ecocardiografie Doppler ar putea
prezice remodelarea structurală asimetrică, cu consecințe in plan diagnostic, terapeutic și prognostic351.

I.4.3.1.2 Remodelarea electrică

Studiile experimentale pe modele animale din ultimele două decenii privind consecințele dilatării
atriale asupra modificărilor electrice apărute la nivelul substratului atrial, au arătat că, dilatarea AS poate
induce diminuarea345,360, menținerea361 sau creșterea perioadelor refractare362,363 – marca remodelării
electrice, scăderea duratei potențialului de acțiune și a pragului de inductibilitate al aritmiilor364, crescând
vulnerabilitatea atrială345.
Mai exact, remodelarea electrică promovează apariția unui mediu de re-intrare, favorizat de
modificările de la nivelul canalelor voltaj-dependente, pompelor și schimbătorilor ionici prin scăderea
curentului indus de canalele de Ca de tip L și a celui indus de canalele de K rectificatoare spre interior, cu
exprimarea și distribuția anormală a conexinelor, proteinele structurale ale joncțiunilor gap care conectează
electric cardiomiocitele și al căror nivel este scăzut în atriile remodelate, afectând durata potențialului de
acțiune365. Prezența fibrozei promovează, de asemenea, alterarea cuplării excitației cu contracției, creșterea
consecutivă a anizotropiei cu propagarea neuniformă a impulsurilor, cauză potențială pentru inițierea și
perpetuarea aritmiilor atriale prin mecanism de re-intrare.
În dilatarea acută a AS s-a observat că aceste efecte electrofiziologice induse apar cu precădere la
nivelul venelor pulmonare și mai puțin în peretele liber al AS337.

49
 I.4.3.1.3 Remodelarea funcțională
Remodelarea funcțională este caracterizată prin alterarea funcției AS cu sau fără modificarea
dimensiunilor AS, atât rândul hipertensivilor366 cât și la normotensivi367. În plus, disfuncția contractilă
conduce la scăderea complianței și stretch atrial cu remodelare structurală ulterioară368.
Astfel, într-o primă fază AS se adaptează, conform legii Starling, la condițiile presionale din VS
prin creșterea funcției de rezervor și scăderea semnificativă a funcției de conduct de pasaj. Odată ce acest
mecanism este depășit se înregistrează scăderea funcției de rezervor concomitent cu creșterea funcției de
pasaj. La această decompensare este probabil să contribuie și dezvoltarea fibrozei atriale ca urmare a
remodelării struturale a AS351.

I.5.3.2 Revers-remodelarea
Introdus în 1995 de către Kaas și revizuit în 2012 împreună cu Koitabashi 43, revers remodelarea
cardiacă este un fenomen clinic, obiectivat și la nivel histologic, caracterizat prin ameliorarea pe termen
lung a funcției cardiace, în aceleași condiții de stress mecanic, ca urmare a reducerii volumului telesistolic.
Astfel, în urma reversibilității remodelării s-a observat o scădere a volumului miocitelor cardiace și
creșterea densității capilare, imbunătățirea răspunsului beta-adrenergic, sporirea eficienței utilizării 𝐶𝑎2+
la nivel celular și ameliorarea fibrozei interstițiale35,43.
Cu toate acestea, există însă o serie de întrebări cu privire la acest proces34:
• Revers-remodelarea poate fi indusă îndiferent de gradul și tipul remodelării
inițiale?
• Odată cu indepărtarea cauzei remodelării maladaptative, rever-remodelarea este
prezentă întotdeauna?
• O terapie mai agresivă poate susține rever-remodelarea, în ciuda persistenței cauzei
inițiatoare a remodelării?
• Terapia eficientă în insuficiența cardiacă congestivă poate induce reversibilitatea
remodelării?
În prezent, există doar răspunsuri parțiale la aceste dileme deoarece revers-remodelarea a fost
descrisă mai bine în fazele inițiale ale remodelării structurale și funcționale369,370 și nu s-a definit încă o
strategie de evaluare clinică sau valori de cut-off care să discrimineze remodelarea ca mecanism adaptativ
și progresia către remodelare maladaptativă, urmând ca în viitorul apropiat, prin elaborarea unor parametri
imagistici, să se obțină stratificări mai sensibile ale disfuncției ventriculare37.

I.5.4 Evaluarea mărimii și funcției atriului stâng

Tehnicile actuale de imagistică, cum ar fi ecocardiografia bi- și tridimensională, imagistica
prin rezonanță magnetică și tomografia computerizată multi-detector permit o evaluare detaliată a atriului
stâng.

50
 Deși în practica clinică ecocardiografia rămâne cel mai rentabil instrument pentru evaluarea
dimensiunii și funcției AS datorită disponibilității, siguranței, versatilității și a capacității de reprezentare
în timp real, cu înaltă rezoluție temporală și spațială371, tomografia computerizată și rezonanța magnetică
cardiacă sunt complementare în cazuri clinice specifice372, mai multe studii arătând că, în ciuda rezoluției
temporale superioare, atât ecocardiografia 2D și 3D subestimează volumele AS comparativ cu RMN-ul sau
tomografia computerizată multislice373–375.
Definirea unor indici non-invazivi și sofisticați ai dimensiunii și funcției AS au contribuit la
recunoașterea importanței AS în determinarea prognosticului și stratificarea riscului cardiovascular371. Cu
toate acestea, în prezent nu există un ”gold standard” acceptat și spre deosebire de evaluarea funcției VS,
există mai puține date în literatură în ceea ce privește evaluarea funcției AS333.
S-a comparat de asemenea valoarea prognostică a criteriilor electrocardiografice specifice dilatării
AS cu cea a volumelor obținute prin ecocardiografie 2D pentru a se determina dacă criteriile EKG
tradiționale reprezintă cu acuratețe creșterea dimensiunilor AS, oferind astfel un alt instrument de screening
cu costuri reduse, însă rezultatele sunt neconcludente deoarece acestea nu reflectă în mod credibil mărirea
AS și nu au o valoare predictivă suficientă pentru a fi utile clinic, în cazuri individuale376.

I.5.4.1 Evaluarea ecocardiografică a mărimii atriului

Cuantificarea mărimii AS poate fi dificilă, pe de o parte datorită geometriei și orientării complexe
a fibrelor, iar pe de altă parte datorită contribuției variabile a apendicelui și venelor pulmonare.
Măsurarea ecocardiografică a dimensiunii AS se face conform principiilor elaborate de Societatea
Americană de Ecocardiografie în asociere cu Societatea Europeană de Ecocardiografie, respectând
incidențele de măsurare descrise de ghiduri321, fiind cel mai des efectuată în modul M și 2D.
Dimensiunea AS se măsoară în punctul maxim, telesistolic iar suprafața atrială se determină în
incidență apicală, 4 respectiv 2 camere, eliminând măsurarea urechiușei atriale stângi și a orificiilor venelor
pulmonare. Dimensiunile liniare și aria AS sunt utile în aprecierea volumului AS.
Datele astfel obținute sunt exprimate în mod convențional prin raportarea parametrilor la suprafața
corporală.

I.5.4.1.1 Măsurarea dimensiunilor liniare

Dimensiunile liniare se măsoară în incidență parasternală, ax lung sau scurt și apical 4 camere.
Primul parametru utilizat pentru evaluarea dimensiunii AS a fost diametrul antero-posterior (D1) ,
măsurat în incidență parasternală, ax lung la sfârșitul sistolei ventriculare, folosind modul B sau modul M.
Măsurarea diametrului antero-posterior al AS în modul M se face de la marginea anterioară a peretelui
posterior al atriului până la marginea anterioară a peretelui posterior al aortei321. Pentru a evita variabilitatea
spațiului dintre AS și rădăcina aortică, se recomandă însă drept reper marginea posterioară a peretelui
aortic377.

51
 Ghidul actual elaborat de către Societatea Americană de Ecocardiografie recomandă utilizarea
acestui parametru pentru stratificarea măririi AS. (Tabelul nr. XII)
Deși aceste măsurători liniare s-au dovedit a se corela cu măsurătorile angiografice377 și sunt
utilizate pe scară largă în practica clinică și în cercetare, ele au acuratețe redusă reprezentarea dimensiunile
reale ale AS, existând dovezi că o singură măsurătoare efectuată poate aprecia eronat dilatarea AS deoarece
supoziția că dimensiunile AS cresc în mod proporțional cu diametrul antero-posterior este falsă. Dilatarea
în axul antero-posterior este limitată atât de punctele fibroase de la nivelul AS cât și de spațiul sterno-
vertebral. Astfel, dilatarea predominantă în axul supero-inferior și medio-lateral datorită localizării AS între
rădăcina aortică și bifurcația traheală378, modifică geometria AS încât diametrul antero-posterior poate fi
neconcordant cu dimensiunea acuală a acestuia.
În ciuda acestor impedimente majore, datele din literatura de specialitate au demonstrat că evaluarea
dimensiunii AS în incidență parasternală as lung este asociată cu prezența evenimentelor cardiovasculare
fiind factor de predicție pentru AVC, fibrilație atrială și deces347. Datele obținute în urma studiului Heart
Framingham au atras atenția că o creștere suplimentară cu 5 mm a diametrului antero-posterior al AS s-a
asociat cu riscul crescut de a dezvolta fibrilație atrială în timpul urmăririi379. În plus, studiul Cardiovascular
Heart a raportat că riscul de a dezvolta fibrilație atrială a fost de 4 ori mai mare la pacienții cu diametrul
antero-posterior > 50 mm380.
Tabel nr XII : Mărirea AS în funcție de diametrul antero-posterior
Diametrul antero-posterior
Mărire ușoară Mărire moderată Mărire severă
Gen

Masculin 41-46 mm 47-51 mm ≥ 52 mm

Feminin 39-42 mm 43-46 mm ≥ 47 mm
Adaptat după321
Pentru a defini corect dimensiunile liniare ale AS, determinarea dilatării trebuie efectuată atât în
axul antero-posterior cât și în axul supero-inferior (D2) și medio-lateral (D3), în incidența apical 4 camere.
Dimensiunea transversală se măsoară între septul inter-atrial și peretele lateral al AS iar cea longitudinală
între peretele postero-superior al AS și planul inelului mitral321.

I.5.4.1.2 Măsurarea suprafeței atriului stâng

Aria AS se determină prin planimetrie, urmărind conturul atriului, din care se exclude auriculul și
venele pulmonare. Trialurile clinice care au urmărit aprecierea gradului de remodelare au demonstrat că
aria AS poate fi o metodă validă de măsurare a dimensiunii atriului, fiind un parametru sigur, independent
de forma geometrică indusă de dilatare381,382.
Conform recomandărilor actuale ale Societății Americane de Ecocardiografie în asociere cu
Asociația Europeană de Ecocardiografie, AS este considerat dilatat dacă aria ≥ 20 cm2 , valoarea de referință
nefiind indexată la suprafața corporală321.
52
 I.5.4.1.3 Măsurarea volumului atriului stâng
Evaluarea volumului AS este esențială, întrucât acesta a fost descris ca marker morfofiziologic al
disfuncției VS, reflectând presiunile de umplere de la nivel ventricular383.
Măsurarea volumului este preferată în comparație cu dimensiunile liniare, deoarece permit o
evaluare precisă a remodelării asimetrice a AS. În plus, s-a observat că asocierea dintre dimensiunea AS și
bolile cardiovasculare este mai puternică pentru volum, indexat la suprafața corporală, decât pentru
dimensiunile liniare341.
Diverse formule de calcul al volumului au fost validate pe baza unor studii comparative cu
tomografia computerizată sau rezonanța magnetică 3D. Cea mai simplă metodă, dar și cea mai puțin exactă,
de evaluare a volumului AS, având la bază dimensiunea antero-posterioară, este formula cubului.
În practica clinică, Societatea Americană de Ecocardiografie, în colaborare cu Asociația Europeană
de Ecocardiografie recomandă folosirea metodei elipsoidului sau metoda Simpson321, deoarece se bazează
pe mai puține ipoteze geometrice în comparație cu metoda cubului384,385.
Evaluarea volumului AS folosind metoda elipsoidului se face printr-o formulă de calcul,
recunoscută în literatură341, dependentă de dimensiunile liniare ale atriului: 𝜋/6 𝐷1 𝑥 𝐷2 𝑥 𝐷3.
Dependența dimensiunilor liniare de orientarea și localizarea axelor, cât și aproximarea volumului folosind
o formulă care apreciază forma AS cu o elipsă ridică unele inconveniente, fiind demonstrată subestimarea
volumului real al AS, comparativ cu datele raportate de reconstrucția 3D cu ajutorul tomografiei
computerizate, cu până la 40%, valoare cu atât mai mare cu cât dilatarea AS este mai semnificativă clinic386.
Astfel, estimarea mai exactă a volumului prin metoda elipsoidului se poate realiza folosind formula
biplan arie-lungime: 8𝜋𝐿/3 𝐴1 𝑥 𝐴2, L fiind cea mai mică dimensiune longitudinală a AS în 2 sau 4 camere
iar A1 respectiv A2 reprezintă suprafața maximă, telesistolică, măsurată apical 2 sau 4 camere, având
avantajul de a include aria AS prin măsurarea suprafeței acestuia în 4 respectiv 2 camere.
În plus, având în vedere heterogenitatea dilatării AS și tendința acestuia de a adopta o geometrie
trapezoidală, explicând astfel eroarea de estimare prin folosirea formulei elipsei, poate fi luată în
considerare introducerea unui parametru de măsurare liniară pentru aprecierea gradului de remodelare –
dimensiunea maximă a AS între septul inter-atrial și peretele lateral, determinată la nivelul planului de
deschidere al venelor pulmonare387.
Volumul AS mai poate fi, de asemenea, măsurat folosind metoda discurilor, aplicând regula
Simpson, într-un mod asemănător măsurătorilor pentru VS. Aceasta afirmă că volumul unei figuri
geometrice poate fi calculat ca suma volumelor unor figuri mai mici, de formă similară. Volumul AS se
calculează astfel prin sumarea automată, cu ajutorul unui soft, a volumelor discurilor. Estimarea cea mai
corectă se face din două planuri, apical 2 și 4 camere deși s-ar putea folosi și metoda cu un singur disc,
presupunând că toate discurile sunt circulare388.Totuși această metodă este mai puțin folosită deoarece
presupune că dimensiunile AS măsurate apical 4 și 2 camere sunt identice.

53
 Un instrument nou și foarte promițător pentru evaluarea volumelor și a funcției AS este
ecocardiografia 3D în timp real la care s-a demonstrat estimarea volumului AS cu o precizie și
reproductibilitate asemănătoare cu RMN cardiac389.
În așteptarea criteriilor recomandate de Societatea Americană de Electrocardiografie, valorile de
referință ale volumului AS, indexat la suprafața corporală, folosite pentru a descrie dilatarea ușoară,
moderată și severă a AS sunt 29-33 ml/m2 , 34-39 ml/m2 respectiv > 40 ml/m2 .384 De asemenea,
Abhayaratna et al menționează că o valoare a volumului AS ≥ 34 ml/m2 este un predictor independent al
insuficienței cardiace, fibrilației atriale, accidentului vascular ischemic și al mortalității390.
Cu toate acestea, o evaluare completă a dimensiunii și funcției AS nu se poate baza doar pe volumul
atrial maxim, deoarece dimensiunile AS variază foarte mult în timpul ciclului cardiac. În acest sens,
ecocardiografia ghidată de electrocardiogramă permite o cuantificare exactă a funcțiilor AS prin măsurarea
volumelor AS la momente diferite în timpul ciclului cardiac (Tabel nr. XIII)
Tabel nr XIII. Determinarea ecocardiografică a volumelor AS, ghidată prin EKG
Valoarea de referință
Volumul AS Ecocardiogramă Electrocardiogramă indexată la suprafața
corporală
Volum maxim Măsurat la sfârșitul sistolei, La sfârșitul undei T
(LAVmax) chiar înainte de deschiderea 22 ± 6 ml/m2
valvei mitrale
Volum minim Măsurat la sfârșitul diastole, La începutul
(LAVmin) chiar înainte de închiderea complexului QRS 11 ± 4 ml/m2
valvei mitrale
Volum preA Măsurat mezodiastolic, chiar
(LAVpreA) înainte de contracția atrială La începutul undei P 15 ± 5 ml/m2

Adaptat după339
Din aceste volume se pot calcula următoarele volume dinamice (Tabel nr. XIV):
Tabel nr XIV: Volume dinamice ale AS
Volum AS Formula Funcția AS
Volumul de rezervor al AS LAVmax – LAVmin Funcția de rezervor
Volumul pasiv de golire al AS LAVmax – LAVpreA Funcția de conduct
Volumul de pasaj de conduct al AS Volumul bătaie – Volumul de rezervor al AS Funcția de conduct
Volumul activ de golire al AS LAVpreA – LAVmin Funcția de pompă
Adaptat după377

I.5.4.2 Evaluarea ecocardiografică a funcției atriului

Pentru caracterizarea funcției diastolice a VS se impune de asemenea și evaluarea funcției AS
deoarece orice modificare patologică a fazelor diastolei ventriculare se reflectă la nivelul atriului, putând fi
astfel măsurată indirect prin diferiți parametri care estimează presiunile de umplere.
Funcția AS este evaluată cel mai adesea ecocardiografic, utilizând analiza volumetrică, examenul
Doppler al fluxului transmitral și al fluxului de la nivelul venelor pulmonare, cât și deformarea AS (strain)
și rata deformării (strain rate) prin Doppler tisular.
54
 I.5.4.2.1 Evaluarea volumetrică a funcției AS
O evaluare volumetrică a funcției de rezervor, conduct de pasaj și pompă a AS poate efectuată cu
ajutorul unor parametri derivați391,392 din parametrii obținuți la măsurarea volumului AS în 4 și 2 camere,
folosind modelul Simpson: LAVmax, LAVmin, LAVpreA (Tabel nr XV)

Tabel nr. XV: Evaluarea volumetrică a funcției AS

Funcția AS
Funcția de rezervor
Funcția de conduct de pasaj
Funcția de pompă
Funcția de rezervor
Parametru Formula
Fracția de ejecție totală a AS (LAVmax − LAVmin)/ LAVmax x100%
Fracția de ejecție pasivă a AS (LAVmax − LAVpreA)/ LAVmax x100%
Fracția de ejecție activă a AS (LAVpreA − LAVmin/LAVpreA x100%
Indicele atrial de expansiune (LAVmax − LAVmin)/ LAVmin x100%
Adaptat după377

Valorile normale de referință ale funcției AS au fost măsurate în grupuri de indivizi fără antecedente
de boli cardiovasculare și în studii populaționale. Media volumului total de golire al AS a fost 13,5 ± 4,3
ml/m2 , reprezentând 37 ± 13% din volumul bătaie, fracția de ejecție totală a AS a fost 65 ± 9% și volumul
de pasaj de conduct al AS a fost 23 ± 8 ml/m2 .390,393

I.5.4.2.2. Evaluarea Doppler a funcției AS

Utilizat de rutină pentru a caracteriza funcția AS, examenul Doppler este limitat de informațiile
insuficiente cu privire la gradul de dilatare și funcția contractilă a AS și implicit de o caracterizare săracă a
fazelor de rezervor, conduct de pasaj și pompă ale atriului. Pentru o caracterizare completă a funcției AS se
impune evaluarea ariei și volumului în diferite etape ale ciclului cardiac.
Velocitatea undei A și integrala timp-viteză a undei A, măsurate prin Doppler pulsat, reflectă funcția
contractilă a AS. Asemănător, velocitatea undei E și integrala timp-viteză a acesteia sunt exponențiale
pentru funcția de conduct a AS.
Fracția de ejecție atrială, calculată ca raportul dintre integrala timp-viteză a undei A și integrala
timp-viteză a fluxului transmitral diastolic, reprezentând umplerea ventriculară din timpul sistolei atriale,
exprimată procentual, poate fi de asemenea folosit drept parametru pentru funcția contractilă a AS394.
ITVunda A
Fracția de ejecție atrială = x 100
ITVflux trasmitral diastolic
Principalele limitări ale acestor parametri sunt dependența de ritmul cardiac și de presiunile de
umplere.
Unda S – sistolică, D – diastolică și reversA – Ar măsurate prin Doppler pulsat la nivelul fluxului
venos pulmonar sunt determinate de evenimente care modifică presiunea la nivelul AS în diferitele faze ale
ciclului cardiac și pot descrie, teoretic, funcția de rezervor, conduct și contractilă a AS. Acești parametri
sunt înalt-dependent de proprietățile diastolice ale VS394. Astfel, o creștere a duratei undei Ar reflectă mai

55
degrabă o creștere a presiunii telediastolice în VS decât o creștere a performanței atriale, limitând astfel
utilitatea acestui parametru ca măsură a funcției de pompă a AS.
Evaluarea Doppler pulsat asociată cu măsurarea ariei orificiului mitral permite calculul forței de
ejecție atrială, un alt parametru propus pentru a descrie funcția mecanică a AS 395 care reprezintă forța
exercitată de AS pentru a propulsa coloana de sânge prin orificiul mitral, în VS, în timpul sistolei atriale,
însă reproductibilitatea și valoarea incrementală a acestui parametru față de evaluarea volumului AS nu au
fost documentate394.
Forța de ejecție atrială = 0,5 x 1,06 x aria inelului mitral x (velocitatea undei A)2
Câteva studii au demonstrat că velocitatea telediastolică a inelului mitral – A` sau Am, datorată
contracției atriale, evaluată prin Doppler tisular, poate fi folosită drept marker al funcției globale a AS 396–
398
. Spre deosebire de velocitatea peretelui atrial măsurată protodiastolic cu TDI – E` sau Em, nu există
nicio diferență semnificativă între velocitățile telediastolice septale și laterale – A`399. În plus, velocitatea
undei A` se corelează pozitiv cu alți parametri tradiționali ai funcției atriale, incluzând velocitatea undei A
măsurată prin Doppler pulsat, fracția atrială de ejecție și forța atrială de ejecție397. Mai mult, aceasta este
redusă în condițiile clinice associate cu disfuncția AS398.
TDI poate fi folosit, de asemenea, și pentru evaluarea regională a funcției AS394 deoarece velocitățile
înregistrate la nivelul segmentelor atriale adiacente inelului mitral sunt mai mari decât cele măsurate la
nivelul segmentelor superioare ale atriului care sunt relativ fixe. Cu toate acestea, sunt influențate de
mișcările de translație și prin urmare, nu pot face diferența între contracțiile atriale de la nivelul inelului
mitral și cele ventriculare subiacente.
În contrast, strain-ul atrial și rata strain-ului au demonstrat o specificitate bună a situsului și sunt
capabile să descrie scurtarea longitudinală și întinderea AS care este discordantă cu mișcarea longitudinală
a VS394. Mai mult, având rezoluție temporală înaltă, analiza ratei de deformare permite cuantificarea tuturor
celor trei componente ale funcției AS400:
• rata de deformare a sistolei atriale (Systolic atrial strain rate – SSr) pentru funcția de
rezervor
• rata de deformare protodiastolică (Early diastolic atrial stran rate – ESr) pentru funcția de
conduct
• rata de deformare telediastolică (Late diastolic atrial strain rate – ASr) pentru funcția de
contracție
În plus, TDI permite cuantificarea neinvazivă a întârzierii electromecanice atriale prin
măsurarea intervalului de timp de la debutul undei P pe EKG până la vârful undei a’ pe curba velocităților
miocardului atrial401, denumit interval Pa’.
Eșantionul de volum al Doppler-ului pulsat a fost plasat pe marginea laterală și septală a inelului
mitral, și la nivelul inelului tricuspidian pentru a obține velocitățile tisulare. Intervalul Pa’ s-a măsurat de
la marginea laterală a inelului mitral (Pa’ lateral), de la marginea septală a inelului mitral (Pa` septal) și de

56
la nivelul inelului tricuspidian (Pa’ tricuspid)402. Pe baza acestor intervale s-au măsurat următorii parametrii
derivați403 (Tabel nr. XVI):
Tabel nr. XVI
Parametru Formulă
Dissincronism inter-atrial Pa’ lateral – Pa’ tricuspid

Dissincronism intra-atrial Pa’ septal – Pa’ tricuspid

(prin dissincronismul atriului drept)
Dissincronism intra-atrial Pa’ lateral – Pa’ septal
(prin dissincronismul atriului stâng)
Adaptat după403
La subiecții normali, cuplarea electromecanică este cea mai scurtă la nivelul peretelui atrial și
progresiv mai lungă la nivelul septului inter-atrial și peretelui lateral al AS. Astfel, timpul total de conducere
atrial poate fi estimat neinvaziv ca timpul scurs de la începutul undei P pe EKG până la vârful undei a’ de
pe curba velocităților, înregistrată la nivelul peretelui lateral al AS401.
Deși acest interval de timp supraestimează întârzierea electromecanică atrială, s-a demonstrat că se
corelează puternic cu timpul de conducere atrial total măsurat cu EKG prin mediere de semnal și astfel,
poate fi un parametru adecvat pentru identificarea unui potențial substrat atrial vulnerabil pentru fibrilația
atrială.
Cu toate acestea,TDI este o tehnică dependentă de unghiul de măsurare și eșantionarea peretelui
este consumatoare de timp, limitând utilizarea acestei metode în practica clinică.394
I.5.4.3 Corelații electrocardiografice
Alterarea funcției AS, fibroza atrială și chiar disfuncția auriculului stâng, raportate la pacienții
hipertensivi, pot conduce la remodelarea electrică a AS afectând proprietățile de conducere ale AS.
Pe lângă evaluarea dissincronismului electromecanic atrial prin TDI, prelungirea timpului de
conducere atrial poate fi evaluat, de asemenea, prin electrocardiograma de suprafață analizând
componentele undei P: durata undei P, amplitudinea sau voltajul undei P, polaritatea undei P, axul undei
P, morfologia undei P și dispersia undei P404.
I.5.4.3.1 Durata undei P
Durata undei P se măsoară de la începutul pantei ascendente față de linia izoelectrică, pentru unda
P pozitivă, respectiv începutul pantei descendente față de linia izoelectrică pentru formele de undă P
negativă, până la întoarcerea la linia izoelectrică.
Valoarea normală a duratei undei P la adult este < 120 ms, între 60 și 110 ms. Aceasta variază cu
vârsta, crescând progresiv cu înaintarea în vârstă.
Comparând valoarea predictivă a undei P, în derivațiile DI, DII și DIII, privind mărirea AS
comparativ cu evaluarea ecocardiografică, studiile au raportat o specificitate semnificativ scăzută însă o
sensibilitate crescută376,405, Dagli et al. demonstrând că durata undei P crește odată cu mărirea AS la
pacienții hipertensiv față de normotensivi406. Durata undei P s-a asociat, de asemenea, cu întârzierea
electromecanică măsurată la nivelul peretelui lateral al AS407.
57
 I.5.4.3.2 Amplitudinea sau voltajul undei P
Valoarea amplitudinii undei P este cuprinsă între 5 mm sau 0,5 mV până la 2,5 mm sau 0,25 mV în
derivațiile membrelor . În derivațiile precordiale amplitudinea undei P este întodeauna < 1,5 mm sau 0,15
mV.
I.5.4.3.3 Polaritatea undei P
Este întotdeauna pozitivă în DI, DII, aVF și V3-V6 și întotdeauna negativă în aVR și cu polaritate
variabilă în DIII, avL, V1, V2. Unda P normală este de obicei bifazică în V1, cu dimensiuni similare ale
deflexiunilor pozitive și negative.
Dilatarea AS determină lărgirea > 40 ms și adâncimea > 1 mm , în V1, a porțiunii terminale negative
a undei P.
I.5.4.3.4 Axa undei P
Axa undei P măsurată în plan frontal are valori normale cuprinse între 0 º și + 75 º.
Durata undei P, dispersia și forța terminală a undei P în V1 par a avea o asociere tripartită
semnificativă în raport cu axa P normală, în special când aceasta variază de la 0 º la + 60 º. Prin urmare,
pentru o evaluare clinică optimă, acești parametri trebuie evaluați în raport cu axa P408.
I.5.4.3.5 Morfologia undei P
Forma undei P este de obicei rotunjită și simetrică.
Dilatarea AS determină creșterea duratei undei P > 120 ms cu morfologie bifidă în DII – P mitral,
cu specificitate înaltă dar sensibilitate scăzută376, și pozitivarea indicelui Morris – forța terminală negativă
a undei P în V1 (PTF V1), care reprezintă partea terminală negativă a undei P în derivația V1 și se calculează
ca produsul dintre durata și amplitudinea componentei terminale negative a undei P în derivația V1. PTFV1
nu depăsește în mod normal 0,04 mm*s sau 0,4 UA (unități Ashman), fiind crescută în condiții de
supraîncărcare atrială stângă.
I.5.4.3.6 Dispersia undei P
Dispersia undei P (P-wave dispersion PWD) reprezintă o contribuție relativ recentă în domeniul
electrocardiologiei neinvazive, fiind un marker electrocardiografic neinvaziv pentru remodelarea atrială și
predictor pentru fibrilația atrială și este definit ca fiind diferența dintre durata cea mai lungă și durata cea
mai scurtă a undei P înregistrate prin electrocardiograma de suprafață, în 12 derivații standard, în ritm
sinusal409,410. Măsurarea PWD nu a fost încă standardizată411.
PWD a primit o atenție sporită odată cu evaluarea acestui parametru într-o gamă largă de manifestări
clinice, inclusiv bolie cardivoasculare și non-cardiovasculare412.
Dispersia undei P = P max − P min
Dispersia undei P pe EKG de suprafață și dissincronismul electromecanic intra- și inter-atrial
măsurat prin TDI au fost raportate ca factori de risc pentru dezvoltarea fibrilației atriale fiind cunoscut
faptul că durata crescută a undei P și a dispersiei reflectă alungirea timpului de conducere intra-atrial și

58
inter-atrial cât și propagarea neomogenă a impulsurilor sinusului atrial, caracteristici electrofiziologice
atribuite pacienților cu aritmii, în special fibrilație atrială paroxistică413,414.
Valoarea normală a PWD este 29 ± 9 ms. Aytemir et al. raportează o valoare maximă de 36 ms,
astfel că o valoare a PWD > 40 ms indică prezența unei activități electrice heterogene în diferite situsuri ale
atriului, care ar putea cauza tahiaritmiile atriale410.
Atât PWD cât și dissincronismul intra- și inter-atrial s-au corelat cu volumul AS sugerând că acești
doi predictori ai fibrilației atriale sunt afectați de remodelarea structurală a AS415.
I.5.5 Rolul prognostic al atriului în evenimentele cardiovasculare
Studiile populaționale au arătat că AS este un factor de predicție al morbi-mortalității atât la nivelul
populației generale cât și în patologii asociate, dimensiunea sa apreciată ecocardiografic prin măsurători
liniare, volumetrice și ale suprafeței, corelându-se cu riscul de apariție al bolii cardiovasculare341 și al
complicațiilor acestora347. Gerdts et al. au atras atenția asupra faptului că asocierea HTA cu dilatația AS
conduce frecvent la apariția fibrilației atriale, HVS și a insuficienței mitrale416. Astfel, la hipertensivii cu
ICFEs, simptomatică sau asimptomatică, dimensiunea AS este predictor independent al mortalității de
cauză generală, cu valoare prognostică suplimentară față de cea oferită de clinică și parametrii
ecocardiografici convenționali417 și se corelează cu severitatea disfuncției diastolice418, fiind supranumită
hemoglobina glicată a acesteia. De asemenea, mărimea AS este factor de prognostic în cardiomiopatia
dilatativă383 și restrictivă419.
Volumul AS indexat la suprafața corporală este predictor al episodului primar de AVC la pacienții
aflați în ritm sinusal, independent de vârstă și prezența altor factori de risc420 întrucât s-a observat că, în
pofida asocierii dintre fibrilația atrială și AVC, peste 80% dintre AVC se produc în ritm sinusal234. Totodată,
este factor prognostic al supraviețuirii post infarct miocardic acut, oferind informații adiționale clinicii și
ecocardiografiei standard421.
Luând în considerare toate aceste dovezi privind rolul prognostic al AS în apariția evenimentelor
cardiovasculare, s-a pus întrebarea firească: Care este mărimea AS și parametrul cel mai fiabil care ar trebui
folosit în practica clinică pentru predicția riscului de apariție al evenimentelor cardiovasculare?
Studiul prospectiv condus de Tsang et al. a evidențiat superioritatea volumului AS raportat la
suprafața corporală, față de ceilalți parametri, în predicția riscului cardiovascular la indivizii aflați în ritm
sinusal422.

59
II. PARTEA SPECIALĂ

60
 II.1 INTRODUCERE

În prezent, bolile cardiovasculare (BCV) reprezintă cea mai frecventă cauză de deces pe
plan mondial conform Organizației Mondiale a Sănătății (OMS)1, creșterea globală care a condus la
recrudescența acestora fiind consecința unor transformări fără precedent produse în secolul XX, ca
urmare a industrializării, urbanizării și a modificării stilului de viață prin ameliorarea nivelului de trai
2–4
.
Deoarece substratul patologic al BCV manifestată clinic este greu reversibil și condiționarea
genică nu a fost complet elucidată, abordarea actuală are la bază intervenția promptă și agresivă asupra
factorilor de risc cardiovasculari majori modificabili, dintre care cel mai important este hipertensiunea
arterială esențială.
Hipertensiunea arterială (HTA) esențială este o problemă de sănătate publică majoră și în același
timp o importantă cauză de morbiditate și mortalitate la nivel global, fiind intâlnită la aproximativ 25%
din populația adultă și la 60% din persoanele cu vârsta peste 60 de ani5.
Relația dintre HTA și riscul cardiovascular a fost larg dezbătută în ultimii 50 de ani și s-a dovedit,
prin studii observaționale, a fi semnificativ independentă de alți factori de risc cardiovascular și continuă
pentru toate formele de manifestare a BCV: accident vascular cerebral, moarte subită cardiacă, boală
coronariană aterosclerotică, insuficiență cardiacă, boală vasculară aortică și periferică sau boală renală
cronică11.
România se menține în topul țărilor cu risc crescut, prevalența actuală a HTA fiind 40,4%
conform datelor statistice furnizate de studiul epidemiologic SEPHAR II (Study for Evaluation of
Prevalence of Hypertension and cardiovascular risk in an adult population in Romania) finalizat în 2012
, majoritatea celor afectați fiind hipertensivi cunoscuți (28,1%)8,423.
Rămâne a fi extrem de actuală problema remodelării patologice a miocardului care se dezvoltă
încă din cele mai precoce stadii ale HTA, fiind totodată manifestarea cea mai frecventă și elementul
cardinal al afectării al afectării de organ țintă, substratul de dezvoltare a insuficienței cardiace cronice
(ICC) și un puternic predictor al aritmiilor și al morții subite cardiace424.
Considerat a fi sinonim mulți ani la rând cu modificările arhitecturale ale ventriculului stâng (VS),
conceptul de remodelarea cardiacă este definit în anii 2000, în cadrul Forumului Internațional de
Remodelare Cardiacă, și amplu revizuit in 2017, drept complex de modificări genetice, moleculare,
celulare și interstițiale care se produc la nivelul miocardului în contextul insuficienței cardiace, a căror
consecință constă în dereglarea structurii și funcției cordului26.
Astfel, la o anumită etapă din acest proces, sunt incluse toate cavitățile cardiace. În acest context,
atriul stâng (AS) este un predictor important al morbi-mortalității atât la nivelul populației generale cât
și în diferite patologii, existența unor asocieri puternice ale dimensiunii AS cu BCV341 și cu riscul de
apariție al evenimentelor clinice adverse, reflectând afectarea de organ țintă330,416,425

61
 Dilatarea AS ca marker al remodelării structurale este pozitiv asociată cu apariția fibrilației atriale
și a AVC347, cu insuficiența cardiacă sistolo-diastolică348 și mortalitatea globală cauzată de infarctul
miocardic347. Totodată este și marker al severității și cronicității disfuncției diastolice a VS și al
nivelului presional crescut al AS345,426, dimensiunea AS fiind considerată din acest punct de vedere
”hemoglobina glicozilată” a disfuncției diastolice a VS. Progresia dilatării AS se asociază de asemenea
cu remodelarea structurală asimetrică și modificări ale formei426. Unele studii au arătat chiar că dilatarea
AS ar putea fi un marker prococe al cardiopatiei hipertensive, modificările geometriei atriale fiind
observate înaintea celor ventriculare332
Definirea unor indici non-invazivi, ecocardiografici, ai dimensiunii și funcției AS precum: volumul
minim, volumul maxim și volumul preA, măsurat la începutul undei P electrocardiografice, a contribuit
la recunoașterea importanței AS în determinarea prognosticului și stratificarea riscului
cardiovascular371.
Pe măsură ce conceptul de remodelare atrială a evoluat, au fost propuși mai multi indici
ecocardiografici derivați pentru evaluarea volumetrică a funcțiilor AS: fracția de golire totală a AS,
fracția de golire activă și pasivă și indicele atrial de expansiune415.
De asemenea, modificările atriale de geneză hipertensivă pot conduce la remodelare electrică putând
afecta proprietățile de conducere ale atriilor. Prelungirea conducerii atriale poate fi evaluată neinvaziv
printr-o serie de parametri electrocardiografici: durata undei P și mai recent introdus, dispersia undei
P415 și evaluarea dissincronismului electromecanic atrial prin imagistică Doppler tisular427. Toți acești
parametri au fost utilizați la scară largă pentru a putea prezice apariția și evoluția episoadelor de fibrilație
atrială415.
În ciuda datelor existente in literatura de specialitate, actualizate constant, și care au definit
particularitățile conceptului de remodelare cardiacă, rămân încă numeroase aspecte contradictorii și
obscure cu privire la interpretarea caracterului modificărilor structurale apărute în contextul
manifestărilor clinice424. De asemenea, nu este bine delimitată nici diferența între modificările
structurale și geometrice datorate procesului de adaptare și cele cauzate de progresia către ICC. În acest
sens, unele modele de remodelare cardiacă se asociază cu un prognostic negativ, în timp ce altele sunt
adaptative, fără consecințe negative31. Astfel, cunoașterea factorilor și a mecanismelor fiziopatologice
care stau la baza remodelării permite alegerea unor abordări terapeutice cu efect pozitiv asupra
remodelării, putând încetini sau chiar favoriza reversibilitatea acestui proces, îmbunătățind funcția
cardiacă26.
Diagnosticul clinic al remodelării cardiace de origine hipertensivă se bazează pe detectarea
modificărilor de ordin structural-geometric: dimensiunile cavităților cordului, masa miocardului VS,
geometria cordului și cinetica parietală, corelate cu dovezile obiective de HTA. Ecocardiografia
bidimensională rămâne investigația neinvazivă de alegere, fiind ușor disponibilă, reproductibilă, cost –
eficientă și oferind o gamă largă de parametri și indici măsurabili și calculabili. În ghidurile curente ale

62
Societății Americane și Europene de Ecocardiografie din 2015 sunt definite 3 modele de remodelare
patologică cardiacă: remodelare concentrică, hipertrofie concetrică și hipertrofie excentrică, astfel că
tipul remodelării oferă informații prețioase de diagnostic privind managementul terapeutic al
cardiopatiei hipertensive. În consecință, interpretarea corectă a severității remodelării are o importanță
majoră în prognosticul pacienților și în evaluarea eficacității terapiei321. Identificarea pacienților aflați
la risc rescut de dezvoltare a remodelării cardiace patologice și de progresie către ICC este crucială,
tratarea acestora putând ameliora semnificativ mortalitatea prin stoparea și chiar reversia proceselor de
remodelare.
În virtutea acestor evidențe, profilaxia și controlul HTA reprezintă deziderate de importanță majoră,
scăderea prevalenței hipertensiunii fiind unul dintre obiectivele urmărite de OMS. Astfel, se așteaptă o
scădere cu 25% până în 2025 față de valorile inregistrate în 2010, beneficiile terapiei antihipertensive
fiind unanim recunoscute: reducerea riscului de AVC cu 35-40%, a evenimentelor coronariene cu 25%
și a insuficienței cardiace cu aproximativ 50%58.

63
 II.2 SCOPUL ȘI OBIECTIVELE STUDIULUI

Scopul prezentei lucrări este de a evalua relația dintre profilul tensional nocturn și
remodelarea AS prin analiza comportamentului valorilor presiunii arteriale și a parametrilor
electrocardiografici și ecocardiografici explorând dimensiunile și funcțiile AS, la pacienții cu hipertensiune
arterială esențială.

Pentru realizarea acestui scop au fost trasate următoarele obiective:

● Analiza profilului tensional nocturn în relaţie cu parametrii de remodelare AS şi în relaţie
cu geometria şi funcţia diastolică a ventriculului stâng;
● Analiza profilului tensional nocturn în relaţie cu parametrii electrocardiografici de
remodelare AS;
● Analiza corelaţiilor între parametrii electrocardiografici şi cei ecocardiografici ce
explorează dimensiunile şi funcţiile atriului stâng
● Analiza parametrilor de remodelare AS în relaţie cu valorile presiunii arteriale pe 24 de
ore şi cu alţi parametri derivaţi din MATA (saltul tensional matinal, indexul ambulator
de rigiditate arterială).

64
 II.3 MATERIAL ȘI METODĂ

II.3.1 Criterii de includere

Au fost incluși în studiu pacienți consecutivi cu hipertensiune arterială esențială gradele I,II
și III diagnosticată conform recomandărilor ultimului Ghid de Management al Hipertensiunii Arteriale
elaborat în 2013 sub egida Societății Europene de Cardiologie (ESC) și a Societății Europene de
Hipertensiune (ESH)11, în ritm sinusal investigați în perioada octombrie 2017 – aprilie 2018 în Clinica de
Cardiologie și Medicină Internă a Spitalului Clinic ”Theodor Burghele” București.

II.3.2 Criterii de excludere

Au fost excluși pacienți cu:
- hipertensiune arterială secundară
- boală cardiacă ischemică documentată (test de efort ECG pozitiv, angiografie coronariană
cu leziuni semnificative, infarct miocardic în antecedente)
- valvulopatii semnificative
- calcificare importantă de inel mitral
- proteze valvulare
- cardiomiopatii de alte cauze
- insuficiență respiratorie
- insuficiență hepatică
- boală cronică de rinichi stadiile III-V
- fibrilaţie atrială
- blocuri majore de ramură
- tulburări electrolitice
- boli inflamatorii cronice sau acute la momentul introducerii în studiu

II.3.3 Metodologia studiului

Am realizat un studiu observațional transversal care a urmărit evaluarea relaţiei dintre pattern-ul
hipertensiv şi remodelarea atriului stâng pentru un lot de 31 de pacienți diagnosticați cu hipertensiune
arterială esențială, divizat după caracteristicile demografice, prezenţa factorilor de risc cardiovascular şi
prametrii obţinuţi în urma investigaţiilor paraclinice.
Iniţial au fost selectaţi 40 de pacienţi respectând criteriile de includere şi fără a îndeplini nici un
criteriu de excludere. 9 dintre aceștia au fost excluşi din analiză din cauza calităţii necorespunzătoare a
datelor achiziţionate, prezentând simultan două sau mai multe dintre criteriile următoare: ferestre ecografice
suboptimale care a dus la evaluare incompletă din punct de vedere al parametrilor evaluaţi, înregistrări
MATA intens artefactate, incomplete, trasee ECG cu mai puțin de 10 derivații interpretabile.

65
 Aspectul stiințific și practic al studiului s-a fundamentat pe recomandările și ideile stipulate în
următoarele documente:
➢ Ghidul European de prevenție a Bolilor Cardiovasculare elaborat de ESC7
➢ Ghidul de Management al Hipertensiunii Arteriale elaborat de Societatea Europeană de
Cardiologie (ESC) în colaborare cu Societatea Europeană de Hipertensiune (ESH)11.
➢ Ghidul de Management al Hipertensiunii Arteriale elaborat sub egida Asociației Americane
a Inimii în colaborare cu Colegiul American de Cardiologie256.
➢ Recomandările Asociației Europene de Imagistică Cardiovasculară în colaborare cu
Societatea Americană de Ecocardiografie321.
➢ Forumul Internațional de Remodelare Cardiacă26
La vizita pentru aprecierea eligibilității și înrolarea în programul de studiu, toți pacienții care au
indeplinit criteriile de includere au fost informați asupra scopului și metodologiei cercetării și s-a obținut
consimțământul informat de participare (Anexa 1). S-a respectat anonimatul și datele au fost protejate
conform legilor în vigoare.
S-au notat caracteristicile demografice, parametrii antropometrici (gen, vârstă, înățime, greutate,
indicele de masă corporală, prezența factorilor de risc cardiovasculari și medicația antihipertensivă.
Pacienţii au fost evaluaţi prin electrocardiogramă de repaus, ecocardiografie transtoracică și
monitorizare automată ambulatorie a presiunii arteriale pe 24 de ore pentru evaluarea variațiilor circadiene
și a pattern-ului nocturn al TA.
Colectarea datelor s-a efectuat cu ajutorul unei baze de date create cu Microsoft Access din suita
Microsoft Office 2016, cu respectarea confidențialității (Anexa 2).
a) Anamneza a fost folosită pentru verificarea criteriilor de includere și excludere din studiu,
pentru stabilirea istoricului de hipertensiune arterială și excluderea altor comorbidități.
La înrolarea în studiu, pacienții au fost intervievați cu privire la caracteristicile demografice și
parametrii antropometrici, modul de viață, mediul de ambianță, regimul alimentar, anamnesticul heredo-
colateral, prezența factorilor de risc cardiovascular nemodificabili (vârsta, genul) și modificabili (statutul
de fumător, dislipidemie, obezitate, tulburări ale glicoreglării) și starea subiectivă a acestora.
b) Electrocardiograma de repaus (ECG) cu 12 derivații standard s-a efectuat cu ajutorul
unui electrocardiograf BTL-08 MT Plus cu transfer automat al înregistrărilor EKG către software-ul de
analiză BTL CardioPoint.
S-a urmărit ritmul cardiac și s-au măsurat manual, prin amplificare digitală (150 mm/s, 40 mV/mm)
pe un ecran de computer de înaltă rezoluție, folosind etriere digitale următorii parametri:
➢ Axa undei P
➢ Durata undei P

66
 Durata undei P s-a măsurat manual de la începutul pantei ascendente față de linia izoelectrică, pentru
unda P pozitivă, respectiv începutul pantei descendente față de linia izoelectrică pentru formele de undă P
negativă, până la întoarcerea la linia izoelectrică (figura nr.1).
Pentru fiecare derivație s-au efectuat câte 3 măsurători pentru unde consecutive, după care s-a
calculat media lor aritmetică.

Figura nr. 1: Metoda de măsurare a duratei undei P

➢ Morfologia undei P și forța terminală negativă a undei P în V1 (PTFV1)

Forța terminală negativă a undei P în derivația V1 (indexul Morris) a fost definită ca produsul dintre
durata și amplitudinea componentei terminale negative a undei P în derivația V1 (figura nr.2)

Figura nr. 2: Metoda de măsurare a PTFV1

Pentru derivația V1 s-au efectuat câte 3 măsurători pentru unde consecutive și ulterior s-a calculat
media aritmetică.
Valori mai mari de 0,04 mm*s ale PTFV1 s-au considerat ca fiind patologice.

67
 ➢ Dispersia undei P (PWD)
Dispersia undei P a fost definită ca fiind diferența dintre cea mai lungă și cea mai scurtă durată
a undei P în cele 12 derivații standard (figura nr.3 )
dispersia undei P = P max − P min
S-au efectuat câte 3 măsurători pentru unde consecutive și s-a calculat media lor aritmetică.
S-a considerat patologică o valoare a PWD > 40 ms 410.

Figura nr. 3: Metoda de măsurare a dispersiei undei P

➢ Intervalul PR
Intervalul PR a fost definit drept intervalul cuprins între debutul undei P și debutul complexului
QRS. Valoarea de referință a intervalului PR a fost considerată între 0.12s și 0.21s.
➢ Complexul QRS maxim
Complexul QRS a fost definit ca fiind succesiunea de unde Q, R, S, unde Q este prima undă
a complexului atunci când ea este negativă, cu R s-a notat orice undă pozitivă, iar cu S undele negative
precedate de o undă R.
Durata normală a complexului QRS a fost apreciată la 60 – 100 ms.
Pentru fiecare derivație s-au efectuat câte 3 măsurători pe complexe consecutive, calculându-se apoi
media lor aritmetică. S-a luat în considerare valoarea maximă obținută în cele 12 derivații.
Au fost excluse din analiză traseele care prezentau unde Q cu durată mai mare de 30 – 40 ms și
amplitudinea > 1/3 din amplitudinea undei R în derivațiile V5, V6, respectiv > ¼ din amplitudinea undei
R în derivațiile DIII și aVF.

68
 În plus, pentru fiecare pacient, voltajul electrocardiografic a fost calculat în conformitate cu311:
➢ Indicele Sokolow – Lyon: S (V1) + R (V5 sau V6) > 35 mm
➢ Criteriul Cornell: S (V3) + R (aVL) > 28 mm la bărbați
➢ Criteriul Cornell: S (V3) + R (aVL) > 20 mm la femei
➢ Produsul voltaj – durată Cornell: (R aVL + S V3) x durata QRS > 244 mV*ms
Au fost excluse din analiză derivațiile cu zgomot de fond > 10 μV și totodată traseele cu mai puțin de 10
derivații interpretabile.

c) Ecocardiografia transtoracică de repaus s-a efectuat cu ajutorul unui ecograf General

Electric Healthcare Vivid S70 .
S-au determinat atât parametrii care descriu funcția diastolică și remodelarea VS cât și parametrii
care descriu dimensiunile şi funcțiile AS. Pentru toți parametrii ecocardiografici s-au efectuat câte 3
măsurători în cicluri consecutive, calculându-se apoi media lor aritmetică.
Dimensiunile AS au fost evaluate prin volume fazice estimate folosind metoda Simpson biplan
(figura nr.4). S-au măsurat și notat volumele:
- Maxim
- Minim
- Pre-contracție atrială

Funcțiile AS au fost evaluate prin calculul următorilor indici derivaţi din volumele fazice AS:
➢ Fracţie de ejecţie AS: (vol max- vol min)/ vol max x 100
➢ Indexul de expansiune AS: (vol max- vol min)/ vol min x 100
➢ Fracţia de golire pasivă AS: (vol max- vol preA)/ vol max x 100
➢ Fracţia de golire activă AS: (vol preA- vol min)/ vol preA x 100

Figura nr.4: Evaluarea dimensiunilor AS prin metoda Simpson biplan

69
 Pentru evaluarea dimensiunilor şi aprecierea gradului remodelării ventriculare stângi s-au
determinat grosimea septului interventricular şi a peretelui posterior şi diametrul diastolic al VS în 2D sau
mod M incidenţă ax lung parasternal, în funcţie de care s-au calculat:
➢ Masa ventriculului stâng (MVS) calculată după formula Devereux321:
Masa VS (g) = 0,8 x{1,04[(VSd + PPd + SIVd)3 − VSd3 ]} + 0,6
VSd = diametrul intern al VS telediastolic, PPd = grosimea peretelui posterior al VS în diastolă,
SIVd = grosimea septului interventricular în diastolă.
➢ Indicele masei miocardului (IxMVS) calculat după formula Dubois321 cu valori de
referință ≤ 95 g/m2 la femei și ≤ 115 g/m2 la bărbați:
MVS
IxMVS (g/m2 ) =
aria suprafeței corporale
➢ Indicele grosimei relative a peretelui posterior al VS (RWT): 2PPd ⁄ VSd cu
valoarea de referință ≤ 0,42321.
În funcție de acești parametri s-a apreciat geometria VS conform recomandărilor ghidurilor în
vigoare321 astfel:
- geometrie normală – IxMVS normal şi RWT normală
- remodelare concentrică – IxMVS normal şi RWT crescută
- hipertrofie concentrică – IxMVS crescut şi RWT crescută
- hipertrofie excentrică – IxMVS crescut şi RWT normală
Funcția diastolică a VS a fost evaluată prin aprecierea modelului de umplere ventricular stâng în
relaţie cu velocităţile tisulare înregistrate la nivelul inelului mitral, conform recomandarilor ghidurilor
in vigoare11,321 (figurile nr. 5, 6,7).
S-au măsurat şi notat totodată:
- velocităţile Doppler ale undelor E şi A transmitrale
- timpul de decelerare al undei E
- velocităţile e’ la nivelul inelului mitral septal, respectiv lateral
- durata undei A
- TRIV
- velocitățile Doppler ale undelor S, D și reversA înregistrate la nivelul fluxului venos
pulmonar
- durata reversA

S-au calculat:
- raportul E/A
- E/e’ mediu
- raportul S/D

70
 Figura nr.5: Aspectul ecocardiografic al fluxului mitral la un pacient în ritm sinusal

Figura nr 6: Metoda de măsurare TRIV

Pentru cuantificarea neinvazivă a întârzierii electromecanice atriale au fost utilizate duratele
intervalelor de timp de la debutul undei P pe EKG până la vârful undei a’ pe curba velocităților tisulare401
(Pa’), la nivel septal (figura nr.8), lateral (figura nr.9) si tricuspidian (figura nr.10).
Dintre acestea, Pa’ lateral estimează timpul total de conducere atrial415.

71
 Figura nr.7: Flux venos pulmonar şi metoda de măsurare a duratei revers A
S-au calculat următorii indici:
➢ Dissincronismul inter-atrial: Pa’ lateral – Pa’ tricuspid
➢ Dissincronism intra-atrial (prin dissincronismul atriului drept): Pa’ septal – Pa’ tricuspid
➢ Dissincronism intra-atrial (prin dissincronismul atriului stâng): Pa’ lateral – Pa’ septal

Figura nr.8: Metoda de măsurare Pa’ septal prin Doppler tisular miocardic

72
 Figura nr.9: Metoda de măsurare Pa’ lateral prin Doppler tisular miocardic

A`

Figura nr.10: Metoda de măsurare Pa’ tricuspidian prin Doppler tisular miocardic
d) Monitorizarea ambulatorie automată a presiunii arteriale pe 24 de ore (MAATA)
Monitorizare ambulatorie automată pe 24 de ore s-a efectuat cu ajutorul unui dispozitiv
General Electric Healthcare Tonoport V conform recomandărilor Societății Europene de Hipertensiune
(ESH)11, folosind manșete adaptate grosimii brațului pacientului.
73
 Determinarea automată a presiunii arteriale s-a făcut la un interval de 30 de minute iar perioadele
de somn și de veghe au fost alese la nivel individual, pe baza informațiilor furnizate de fiecare pacient.
Pacientul a fost instruit să urmeze activitățile zilnice și să se oprească din mișcare sau din
vorbit doar în momentul în care se efectuează măsurătoarea, menținând brațul cu manșeta stabil și, pe cât
posibil, la nivelul cordului.
Nu s-a efectuat MAATA când pacientul:
- s-a dovedit a fi necooperant
- a prezentat HTA severă la cabinet (> 220/120 mmHg)
- a fost diagnosticat cu boală arterială periferică severă în antecedente
- prezenta trombocitopenie la examenul de laborator
- prezenta circumferința brațului > 48-50 cm
Au fost considerate valide inregistrările cu un număr de minimum 20 măsurători corecte
din perioada diurnă și minimum 7 măsurători corecte din timpul nopții212 sau cel puțin 70% de măsurători
corecte, repartizate uniform în timpul înregistrării11.
Au fost eliminate din analiză valorile pozitive pentru criteriile Casadei modificate și/sau criteriul
Kennnedy, considerate imposibil din punct de vedere fiziologic (figura nr.11). Se consideră valori normale
la monitorizarea ambulatorie pe 24 de ore TA diurnă <130/85 mm Hg şi TA nocturnă <120/70 mm Hg.

Criteriile Casadei modificate

TAS (mmHg) >240 sau < 70

TAD (mmHg) >140 sau < 40
PP (mmHg) >100 sau < 20

Criteriul Kennedy
TAS (mmHg)* >40 sau
TAD (mmHg)* >20
*simultan cu o sursă de artefacte sau constrastând cu tendința individuală, fără a fi insoțite de
modificarea alurii ventriculare.

Figura nr. 11: Metoda de editare a înregistrării MAATA cu eliminarea valorilor considerate
imposibil din punct de vedere fiziologic
74
 Parametrii de presiune măsurați și raportați în evaluarea automată au inclus:
➢ Mediile tensiunilor arteriale sistolice și diastolice
Au fost luate în considerare valorile medii pe 24 de ore, diurne și nocturne și în perioada de
trezire, definită ca intervalul de timp de 2 ore pre-trezire.
2 1
➢ Presiunea arterială medie apreciată conform formulei: TAM = 3 TAD + 3 TAS

S-au luat în considerare valorile medii pe 24 de ore, diurne și nocturne și în perioada de

trezire.
➢ Presiunea pulsului definită ca diferența între TAS și TAD.
Au fost luate în considerare valorile medii pe 24 de ore, diurne și nocturne și în perioada de
trezire.
➢ Indexul diurn sau indexul de dipping s-a definit ca scăderea procentuală a valorii
TA nocturne medii comparativ cu valoarea TA medii diurne a fost calculat conform formulei:
media nocturnă TAS
Index de dipping = (1 − ) ∗ 100 %
media diurnă TAS
În funcție de indexul diurn s-au descris mai multe profile tensionale nocturne229,230 :
- dipper – ID de 10-20%
- non-dipper – ID < 10%
- extreme-dipper – ID > 20%
- reverse-dipper – ID < 0%
➢ Saltul tensional matinal (morning surge) s-a calculat folosind următoarele 2 formule
(figura nr.12):
1. Saltul în timpul somnului (Sleep-Through Surge) ( STS) definit ca diferența între TA
matinală (media TA în timpul a 2 ore după trezire) și cea mai mică TA nocturnă ( media a 3
valori nocturne centrate de cea mai mică valoare nocturnă) 247,267,428,429
2. Saltul pre–trezire (Pre-Waking Surge) (SPT) definit ca diferența între TA matinală matinală
(media TA în timpul a 2 ore după trezire) și TA pre-trezire (media valorilor măsurate în cursul
a 2 ore înaintea trezirii) 247,428,430

Figura nr. 12: Definiția saltului tensional matinal. Adaptat după Kario K. (2010)259

75
 ➢ Indicele ambulator de rigiditate arterială (Ambulatory Arterial Stiffness Index)
S-a obţinut scăzând din 1 valoarea pantei dreptei de regresie liniară a TAS funcţie de TAD
înregistrate prin MATA289 (figura nr.13).

Figura nr.13: Metoda de calcul a indicelui ambulator de rigiditate arterial

II.3.4 Analiza statistică

Analiza statistică a fost realizată cu ajutorul softurilor Epi Info v7.0 şi STATISTICA v.10.0
Rezultatele au fost exprimate ca medie ± deviaţie standard pentru variabilele numerice şi ca
frecvenţă pentru variabilele categoriale.
Pentru analiza variabilelor de tip numeric, în funcție de distribuția lor, au fost utilizate teste
parametrice (testul ”t” Student şi ANOVA) pentru datele cu distribuţie normală şi teste neparametrice
(Mann-Whitney, Wilcoxon) pentru datele fără distribuţie normală. Pentru analiza variabilelor categoriale
au fost utilizate testele χ² sau Fischer.
Corelaţiile dintre variabilele numerice continue au fost evaluate prin regresie liniară simplă şi
coeficientul de corelaţie Pearson sau testul Spearman şi coeficientul de corelaţie a rangurilor ρ pentru
corelaţii între variabile numerice continue fără distribuţie normală sau corelaţii între variabile ordinale şi
variabile numerice continue.
Au fost testate toate interacţiunile dintre variabile. Pragul de semnificaţie statistică a fost considerat
pentru valori ale p < 0.05.
Rezultatele analizei statistice au fost prezentate sub formă grafică sau de tabel, realizate cu
Microsoft Excel din suita Microsoft Office 2016 și softurile Epi Info v.7.0 şi STATISTICA v.10.0.

76
 II.4 REZULTATE
II.4.1 Analiza descriptivă a lotului de studiu
Lotul de studiu a cuprins 31 de pacienți diagnosticați cu HTA esențială, gradele I, II și III, cu vârsta
medie de 61,48 ± 11,10 ani, ale căror caracteristici de bază sunt prezentate în tabelul nr.1.
Dintre aceștia, 21 (67,74%) au fost femei, cu vârsta medie de 60,14 ± 10,44 ani și 10 (32,26%) au
fost bărbați, cu vârsta medie de 64,3 ± 12,47 ani. Anamnestic, au prezentat următorii factori de risc
cardiovascular: 2 (6,5%) pacienți au fost fumători, 15 (48,4%) dintre pacienţi au fost diagnosticați cu
dislipidemie, 11 (35,5 %) au prezentat tulburări de glicoreglare: 6 (19,4%) dintre pacienţii incluşi în lotul
analizat au avut hiperglicemie intermediară și 5 (16,1%) au avut diabet zaharat. În plus, dintre cei 31 de
pacienți, 6 (19,4%) au avut un indice de masă corporală (IMC) > 30 fiind încadraţi cu obezitate.
În antecedentele semnificative, 1 (3,2%) pacient a avut un infarct miocardic și 12 (38,7%) pacienți
au avut istoric de boală coronariană ischemică.
A fost analizat pattern-ul profilului tensional nocturn şi distribuţia în lotul de studiu, pe baza acestuia
lotul fiind impărţit în 2 subloturi: dipper vs non-dipper, iar 15 (50%) dintre pacienții investigați au avut
profil nocturn tip ”non-dipper” (tabelul nr.5). Acestea au fost comparate în funcţie de parametrii
ecocardiografici de remodelare cardiacă (tabelul nr. 2) şi de conducere intraatrială (tabelul nr.3), şi în
funcţie de parametrii electrocardiografici care explorează dimensiunile şi funcţiile atriului stâng (tabelul
nr.4), respectiv de parametrii derivaţi din monitorizarea ambulatorie automată a presiunii arteriale (tabelul
nr.5).
Tabelul nr.1: Caracteristicile de bază ale lotului studiat
Parametru Total
(n=31)
Vârstă (ani) 61,48 ± 11,1
Gen masculin 10 (32,3%)
Indicele de masă corporală (kg/m2) 28 ± 3,83
Factori de risc cardiovascular
Fumat 2 ( 6,5%)
Dislipidemie 15 (48,4%)
Hiperglicemie intermediară 6 (19,4%)
Diabet zaharat 5 (16,1%)
Obezitate 6 (19.4%)
Antecedente de evenimente cardiovasculare
Boală coronariană ischemică 12 (38,7%)
Infarct miocardic vechi 1 (3,2%)
Grade hipertensiune arterială
I 2 (6,5%)
II 13 (41,9%)
III 16 (51,6%)
77
Tabelul nr.2: Parametrii ecocardiografici de remodelare cardiacă

Parametru Total
(n=31)
Atriul stâng
Volum.maxim idx. 31.02 ± 8.31
Volum minim idx. 14.49 ± 5.41
Volum preA idx. 23.93 ± 8.16
LATEFr (%) 54.34 ± 9.22
LAAEFr (%) 39.48 ± 8.79
LAEi 128.37 ± 50.49
Geometria ventriculară stângă
IxMVS (g/m2) 88.11 ± 20.85
RWT 0.44 ± 0.10
Geometrie normală 12 (41.38%)
Remodelare concentrică 14 (48.28%)
Hipertrofie concentrică 1 (3.45%)
Hipertrofie excentrică 2 (6.9%)
Funcţia diastolică ventriculară stângă
E (m/s) 0.77 ± 0.15
A (m/s) 0.78 ± 0.13
E/A 1.01 ± 0.26
TDE (ms) 216.55 ± 40.16
TRIV (ms) 84.45 ± 23.60
durata A (ms) 123.36 ± 15.71
e’ mediu (m/s) 0.09 ± 0.24
E/e’ mediu 9.27 ± 3.58
S (m/s) 0.70 ± 0.13
D (m/s) 0.53 ± 0.15
S/D 1.37 ± 0.28
Durată revers A (ms) 96.12 ± 24.35
Funcţie diastolică normală 12 (41.4%)
Disfuncţie diastolică de tip relaxare întârziată 16 (55.2%)

78
 Tabelul nr3: Parametrii ecocardiografici de conducere intraatrială

Parametru Total
(n=31)

Pa’ septal (ms) 123.18 ± 10.29

Pa’ lateral (ms) 142.44 ± 23.21
Pa’ tricuspidian (ms) 134.49 ± 20.12

Dissincronism inter-atrial (ms) 7.95 ± 19.33

Dissincronism intra-atrial
Dissincronism AD (ms) -11.31 ± 18.34
Dissincronism AS (ms) 19.26 ± 17.91

Tabelul nr.4: Parametrii electrocardiografici care explorează dimensiunile şi funcţiile atriului stâng

Parametru Total
(n=31)

P min (ms) 93.23 ± 16.65

P max (ms) 128.48 ± 11.06
PWD (ms) 35.24 ± 16.75
PR (ms) 170.46 ± 26.38
Sokolow-Lyon (mm) 21.44 ± 5.30
Cornell (mm) 15.51 ± 6.84
QRS max (ms) 110.03 ± 12.26
Cornell Product (mm*ms) 1751.83 ± 929.91
PTFV1 (mm*ms) 0.02 ± 0.01
Axa P (grade) 40.14 ± 23.82

Tabelul nr.5: Parametrii derivați din monitorizarea ambulatorie a presiunii arteriale

Total
Parametru
(n=30)

Media TAS 24 ore (mmHg) 130.49 ± 14.49

Media TAD 24 ore (mmHg) 77.71 ± 7.37

Media TAM 24 ore (mmHg) 95.94 ± 9.93

79
 Presiunea pulsului 24 ore (mmHg) 52.78 ± 10.89

SD TAS 24 ore (mmHg) 15.11 ± 3.72

SD TAD 24 ore (mmHg) 12.05 ± 3.38

STS (mmHg) 13.11 ± 13.60

SPT (mmHg) 3.34 ± 13.34

IARA 0.06 ± 0.25

Profil tensional nocturn

Dipper 15 (50%)

Non-dipper 15 (50%)

II.4.1.1 Caracteristicile demografice ale lotului studiat

În baza de date au fost înregistrați 31 de pacienți cu HTA esențială, 21 de sex feminin şi 10 de sex
masculin în raportul F/M = 2,1. Distribuţia pe sexe a fost în favoarea sexului feminin (67,7%) (figura
nr.14).
Vârsta medie a pacienţilor a fost de 61,48 ± 11,10 ani, variind între 42 şi 90 de ani. Pe sexe, vârsta
medie a cazurilor de sex feminin a fost de 60,14 ± 10,44 ani cu variaţii de la 42 la 81 de ani, iar la sexul
masculin a fost de 64,3 ± 12,47 ani cu variaţii de la 49 la 90 de ani.
Histograma vârstelor pentru lotul studiat este prezentată în figura nr.15, alături de curba de distribuție
normală, reprezentată cu roșu.

Figura nr. 14: Distribuţia pe sexe pentru lotul studiat

80
 Figura nr.15: Histograma vârstelor pentru lotul studiat

II.4.1.2 Factori de risc cardiovascular

În lotul studiat 2 dintre subiecți (6,5%) au fost fumători. 15 (48,4%) au avut dislipidemie, 6 pacienți
(19,4%) prezentau hiperglicemie intermediară iar 5 (16,1%) aveau diabet zaharat. Dintre cei 31 de
pacienți incluși în studiu, 6 (19,4%) au prezentat obezitate (figura nr.16).

100
Frecvența relativă (%)

80
48.40
60

40 16.10 19.40 19.40

6.5
20

0
Fumat DZ Hiperglicemie Obezitate Dislipidemie
intermediară

Figura nr.16: Distribuția factorilor de risc cardiovascular în lotul studiat

II.4.1.3 Antecedente de evenimente cardiovasculare

A fost analizată frecvența antecedentelor de infarct miocardic și boală coronariană ischemică. În
lotul de studiu 1 (3,2%) pacientă a prezentat în antecedente infarct miocardic și 12 (38.7%) boală
coronariană ischemică, dintre care 7 (58.3%) fiind femei și 5 (41.7%) fiind bărbați iar
19 (61.3% ) pacienți nu au avut antecedente de evenimente cardiovasculare (figura nr.17).

81
 Figura nr.17: Distribuția frecvențelor de antecedente de evenimente cardiovasculare în lotul
studiat
II.4.1.4 Date clinice şi paraclinice
Dintre cei 31 de pacienți, 2 (6.5%) au avut HTA esențială gradul 1, 13 (41.9%) HTA gradul II, iar
16 (51.6%) HTA gradul III (figura nr.18), (tabelul nr.1) La 10 (32.3%) pacienți s-a constatat existența
efectului de halat alb.
Media valorilor tensiunii arteriale sistolice pe 24 de ore în lotul studiat a fost 130.49 ± 14.49 mmHg,
iar cea a valorilor tensiunii arteriale diastolice pe 24 de ore a fost 77.71 ± 7.37 mmHg, media tensiunii
arteriale medie pe 24 de ore fiind 95.94 ± 9.93 (tabelul nr.5)
De asemenea, a fost evaluată geometria și funcția diastolică a VS. În lotul de studiu, 17 (58.6%)
subiecți au prezentat HVS, 14 (48.28%) cu remodelare concentrică a VS, 2 (6.9%) cu hipertrofie excentrică
și 1 (3.45%) cu hipertrofie concentrică (figura nr.19), (tabelul nr.2).
Dintre aceștia, 15 (88.2%) au avut disfuncție diastolică de tip relaxare întârziată, 1 (5.9%) disfuncție
diastolică de grad II, iar 1 (5.9%) a avut funcție diastolică normală.
Din totalul pacienților, 16 (55.2%) au prezentat disfuncție diastolică de tip relaxare întârziată, 1
(3.4%) subiect a avut disfuncție diastolică de grad II și 12 (41.4%) au avut funcție diastolică normală (figura
nr.20), (tabelul nr.2).
În urma analizei dimensiunilor şi funcţiilor atriului stâng , media valorilor volumului maxim şi
minim indexat a fost 31.02 ± 8.31mL/m2 respectiv 14.49 ± 5.41ml/m2 iar media valorilor volumului preA
a fost 23.93 ± 8.16mL/m2 . Timpul total de conducere intraatrial a avut valori medii de 142.44 ± 23.21ms
iar dissincronismul atriului stâng 19.26 ± 17.91ms.
Dispersia undei P pe ECG şi forţa terminală a componentei negative a undei P în derivaţia V1 au
înregistrat, în medie, valori de 35.24 ± 16.75 respectiv 0.02 ± 0.01mm*ms.
Media celorlalte date clinice şi paraclinice înregistrate sunt redate în tabelele nr.1-5.

82
Figura nr.18: Distribuția frecvențelor gradelor de HTA în lotul studiat

Figura nr.19: Distribuția frecvențelor tipurilor de geometrie VS

Figura nr.20: Distribuția frecvențelor gradelor funcției diastolice a VS

83
 II.4.1.5 Medicația antihipertensivă
În ceea ce privește medicația antihipertensivă administrată, 20 de pacienți dintre cei 31 incluși în
studiu au primit diuretic (64,5%), 19 au primit beta blocante (61,3%) în timp ce la 16 dintre aceștia li s-a
administrat blocante de calciu (51,6%). Nu mai puțin de 19 pacienți au avut asociat și altă medicație
antihipertensivă (61,3%), iar cei mai mulți dintre pacienți, 29, au primit IECA/BRA (93,5%) (figura
nr.21). Controlul terapeutic al HTA a fost obținut la 28 (90.3%) dintre subiecți.

Calciu blocante 51.6

Beta blocante 61.3

Alte antiHTA 61.3

Diuretic 64.5

IECA/BRA 93.5

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Frecvența relativă (%)

Figura nr.21: Distribuția frecvențelor claselor de medicamente antihipertensive în lotul studiat

II.4.2 Caracteristicile sublotului cu profil tensional tip “dipper”

Au fost înregistraţi 15 pacienţi cu profil tensional tip “dipper”, 9 de sex feminin şi 6 de sex masculin
în raportul F/M = 1.5. Distribuţia pe sexe a fost în favoarea sexului feminin (60%) (figura nr.22)
Vârsta medie a pacienţilor a fost de 58.66 ± 11.40, variind între 42 şi 81 de ani. Pe sexe, vârsta
medie a cazurilor de sex feminin a fost de 56.88 ± 12.14 cu variaţii de la 42 la 81, iar la sexul masculin a
fost de 61.83 ± 10.49 cu variaţii de la 49 la 90 de ani.
Histograma vârstelor pentru sublotul studiat este prezentată în figura nr.23, alături de curba de
distribuţie normală reprezentată cu roşu. Celelalte caracteristici de bază ale sublotului cu profil tensional
tip “dipper” sunt prezentate în tabelul nr. 6.

Figura nr. 22: Distribuţia pe sexe pentru sublotul cu profil tensional tip “dipper”
84
 Figura nr.23 : Histograma vârstelor pentru sublotul cu profil tensional tip “dipper”
Tabelul nr.6: Caracteristicile de bază ale sublotului de pacienţi cu profil nocturn tensional tip
“dipper”
Parametru Total
(n=15)
Vârstă (ani) 58.66 ± 11.40
Gen masculin 6 (40%)
Indicele de masă corporală (kg/m2) 27.84 ± 3.98
Factori de risc cardiovascular
Fumat 1 (6.67%)
Dislipidemie 6 (40%)
Hiperglicemie intermediară 1 (6.67%)
Diabet zaharat 2 (13.33%)
Obezitate 3 (20%)
Antecedente de evenimente cardiovasculare
Boală coronariană ischemică 5 (33,33%)
Infarct miocardic vechi 0 (0%)
Grade hipertensiune arterială
I 2 (13.33%)
II 5 (33.33%)
III 8 (53,33%)
II.4.2.1 Factori de risc cardiovascular
În sublotul de pacienţi cu profil tensional tip “dipper”, 1 (6.67%) subiect este fumător, 6 (40%) au
avut dislipidemie, 1 (6.67%) a avut hiperglicemie intermediară şi 2 (13.33%) au avut diabet
zaharat. Dintre cei 15 pacienţi cu profil tensional “dipper”, 3 (20%) au avut valori medii ale IMC 33.32 ±
4.15 fiind încadraţi cu obezitate (figura nr. 24)

85
 100

Frecvenţa relativă
80

60 40
40
20
13.33
20 6.67 6.67

0
Dislipidemie Obezitate DZ Fumat Hiperglicemie
intermediară

Figura nr.24 : Distribuţia factorilor de risc cardiovascular în sublotul de pacienţi cu profil tensional
“dipper”

II.4.2.2 Antecedente de evenimente cardiovasculare

În sublotul pacienţilor cu profil tensional tip „dipper” a fost analizată frecvenţa antecedentelor de
infarct miocardic vechi şi boală coronariană ischemică. Niciunul dintre aceşti pacienţi nu a avut infarct
miocardic vechi în antecedente. 5 (33.33%) au avut antecedente de boală coronariană ischemică, dintre care
2 (40%) fiind femei şi 3 (60%) fiind bărbaţi, iar 10 (66.67 %) nu au prezentat antecedente de evenimente
cardiovasculare (figura nr. 25).

Figura nr.25 : Distribuţia frecvenţelor de antecedente de evenimente cardiovasculare în sublotul de

pacienţi cu profil tensional de tip “dipper”

II.4.2.3 Date clinice şi paraclinice

Dintre cei 15 pacienţi (50%) cu profil tensional de tip “dipper”, 2 (13.33%) au avut HTA esenţială
gradul I, 5 (33.33%) au avut HTA gradul 2, iar 8 (53.33%) au avut HTA gradul III (figura nr.26 ) (tabelul
nr. 6). 4 (26.67%) pacienţi au avut efect de halat alb.
Media valorilor tensiunii arteriale sistolice pe 24 de ore în sublotul de pacienţi cu profil “dipper” a
fost 131.01 ± 15.47 mmHg, iar cea a valorilor tensiunii arteriale diastolice pe 24 de ore a fost 79.33 ± 7.30
mmHg, media tensiunii arteriale medie pe 24 de ore fiind 98.14 ± 10.75 mmHg (tabelul nr. 7 ).

86
 De asemenea, a fost evaluată geometria şi funcţia diastolică a ventriculului stâng. Astfel, în cadrul
sublotului de pacienţi cu profil tip “dipper” 10 (64.29%) au prezentat hipertrofie de ventricul stâng, 7 (50%)
având remodelare concentrică, 1 (7.14%) hipertrofie concentrică şi 1 (7.14%) hipertrofie excentrică, iar 5
au avut geometrie ventriculară normală (41.67%) (figura nr.27 ) (tabelul nr.8 )
Din totalul pacienţilor cu profil tip “dipper”, 5 (31.71%) au avut funcţie diastolică normală, iar 9
(64,29%) au avut disfuncţie diastolică de tip relaxare întârziată (figura nr.28 )(tabelul nr.8)
Media valorilor volumului maxim şi minim indexat al AS a fost 28.96 ±5.66 mL/m2 respectiv 13.07
± 5.66 mL/m2 . Timpul total de conducere intraatrial a avut valori medii de 142.44 ± 23.21 ms, iar
dissincronismul atriului stâng 19.26 ± 17.91 ms (tabelul nr. 9).
Dispersia undei P pe ECG şi forţa terminală a componentei negative a undei P în derivaţia V1 au
înregistrat, în medie, valori de 35.24 ± 16.75 ms şi 0.02 ± 0.01 mm*ms (tabelul 10)
Media celorlalte date clinice şi paraclinice înregistrate în cadrul sublotului de pacienţi cu profil
tensional tip “dipper” sunt prezentate în tabelele nr. 7-10.

Tabelul nr.7: Parametrii derivați din monitorizarea ambulatorie a presiunii arteriale pentru
sublotul de pacienţi cu profil tensional “dipper”

Total
Parametru
(n=15)

Media TAS 24 ore (mmHg) 131.01 ± 15.47

Media TAD 24 ore (mmHg) 79.33 ± 7.30

Media TAM 24 ore (mmHg) 98.14 ± 10.75

Presiunea pulsului 24 ore (mmHg) 51.68 ± 11.96

SD TAS 24 ore (mmHg) 15.86 ± 3.40

SD TAD 24 ore (mmHg) 12.96 ± 3.34

STS (mmHg) 18.13 ± 9.88

SPT (mmHg) 8.33 ± 8.47

IARA 0.01 ± 0.28

87
Tabelul nr.8: Parametrii ecocardiografici de remodelare cardiacă pentru sublotul de
pacienţi cu profil tip “dipper”

Parametru Total
(n=15)
Atriul stâng
Volum.maxim idx. 28.96 ± 5.66
Volum minim idx. 13.07 ± 4.82
Volum preA idx. 21.54 ± 6.01
LATEFr (%) 54.95 ± 10.43
LAAEFr (%) 39.58 ± 10.76
LAEi 132.08 ± 49.45
Geometria ventriculară stângă
IxMVS (g/m2) 88.37 ± 18.53
RWT 0.45 ± 0.13
Geometrie normală 5 (41.67%)
Remodelare concentrică 7 (50%)
Hipertrofie concentrică 1 (7.14%)
Hipertrofie excentrică 1 (7.14%)
Funcţia diastolică ventriculară stângă
E (m/s) 0.73 ± 0.14
A (m/s) 0.73 ± 0.11
E/A 1.02 ± 0.28
TDE (ms) 223.78 ± 34.06
TRIV (ms) 80.46 ± 28.90
durata A (ms) 120.51 ± 9.97
e’ mediu (m/s) 0.09 ± 0.02
E/e’ mediu 8.33 ± 2.49
S (m/s) 0.75 ± 0.13
D (m/s) 0.48 ± 0.08
S/D 1.58 ± 0.26
Durată revers A (ms) 89.18 ± 26.23
Funcţie diastolică normală 5 (35.71%)
Disfuncţie diastolică de tip relaxare întârziată 9 (64.29%)

88
 Tabelul nr.9: Parametrii ecocardiografici de conducere intraatrială pentru sublotul de
pacienţi cu profil tensional “dipper”

Parametru Total
(n=15)

Pa’ septal (ms) 124.21 ± 7.52

Pa’ lateral (ms) 141.86 ± 11.36
Pa’ tricuspidian (ms) 139.33 ± 16.05

Dissincronism inter-atrial (ms) 2.52 ± 15.78

Dissincronism intra-atrial
Dissincronism AD (ms) -15.12 ± 15.99
Dissincronism AS (ms) 17.65 ± 9.32

Tabelul nr.10: Parametrii electrocardiografici care explorează dimensiunile şi funcţiile atriului

stâng pentru sublotul de pacienţi cu profil tensional “dipper”

Parametru Total
(n=15)

P min (ms) 95.69 ± 13.67

P max (ms) 128.20 ± 11.90
PWD (ms) 31.51 ± 15.25
PR (ms) 167.46 ± 25.34
Sokolow-Lyon (mm) 20.86 ± 3.90
Cornell (mm) 14.42 ± 7.04
QRS max (ms) 108.38 ± 8.02
Cornell Product (mm*ms) 1589.78 ± 842.72
PTFV1 (mm*ms) 0.02 ± 0.01
Axa P (grade) 33.23 ± 29.26

89
 Figura nr.26 : Distribuţia frecvenţelor gradelor de HTA în sublotul de pacienţi cu profil tensional
tip “dipper”
Frecvenţa relativă (%)

100
90
80
70
50%
41.67%
60
50
40
30 7.14% 7.14%
20
10
0
Remodelare Geometrie Hipertrofie Hipertrofie
concentrică normală concentrică excentrică

Figura nr.27 : Distribuţia frecvenţelor tipurilor de geometrie ale VS în sublotul “dipper”

Figura nr. 28: Distribuția frecvențelor gradelor funcției diastolice a VS în sublotul “dipper”

II.4.2.4 Medicaţia antihipertensivă

În ceea ce priveşte medicaţia antihipertensivă administrată sublotului de pacienţi cu profil tensional
“dipper, câte 8 pacienţi dintre cei 15 incluși în sublot au primit diuretic (53.3%), beta blocante (53.3%),
blocante de calciu (53.3%). 8 pacienți au avut asociat și altă medicație antihipertensivă (53.3%), iar cei

90
mai mulți dintre pacienți, 13, au primit IECA/BRA (86.7%) (figura nr.29). Controlul terapeutic al HTA a
fost obținut la 14 (93.33%) dintre subiecți.

53.3%
Diuretice

Beta blocante 53.3%

53.3%
alte anti HTA
53.3%
Blocante de calciu
86.7%
IECA/BRA

0 20 40 60 80 100
Frecvenţa relativă (%)

Figura nr.29 : Distribuţia frecvenţelor claselor de medicamente antihipertensive în sublotul de

pacienţi cu profil tensional “dipper”
II.4.2 Caracteristicile sublotului cu profil tensional tip “non-dipper”
Au fost înregistraţi 15 pacienţi cu profil tensional tip “non-dipper”, 11 de sex feminin şi 4 de sex
masculin în raportul F/M = 2.75. Distribuţia pe sexe a fost în favoarea sexului feminin (73.33%) (figura
nr.30).
Vârsta medie a pacienţilor a fost de 64.26 ± 10.86 ani, variind între 50 şi 90 de ani. Pe sexe, vârsta
medie a cazurilor de sex feminin a fost de 62.90 ± 9.04 cu variaţii de la 50 la 72, iar la sexul masculin a fost
de 68 ± 15.89 cu variaţii de la 52 la 90 de ani.
Histograma vârstelor pentru sublotul studiat este prezentată în figura nr.31, alături de curba de
distribuţie normală reprezentată cu roşu.
Celelalte caracteristici de bază ale sublotului cu profil tensional tip “non-dipper” sunt prezentate în
tabelul nr.11.

Figura nr.30 : Distribuţia pe gen pentru sublotul cu profil tensional tip “non-dipper”
91
 Figura nr.31 : Histograma vârstelor pentru sublotul cu profil tensional tip “non-dipper”
Tabelul nr.11: Caracteristicile de bază ale lotului studiat
Parametru Total
(n=15)
Vârstă (ani) 64.26 ± 10.86
Gen masculin 4 (26.67%)
Indicele de masă corporală (kg/m2) 28.25 ± 3.92
Factori de risc cardiovascular
Fumat 1 ( 6,67%)
Dislipidemie 9 (60%)
Hiperglicemie intermediară 5 (33.33%)
Diabet zaharat 3 (20%)
Obezitate 3 (20%)
Antecedente de evenimente cardiovasculare
Boală coronariană ischemică 6 (40%)
Infarct miocardic vechi 1 (6.7%)
Grade hipertensiune arterială
I 0 (0%)
II 7 (46,67%)
III 8 (53,33%)

II.4.3.1 Factori de risc cardiovascular

În sublotul de pacienţi cu profil tensional tip “ non-dipper”, 1 (6.67%) subiect este fumător, 9 (60%)
au avut dislipidemie, 5 (33.33%) a avut hiperglicemie intermediară şi 3 (20%) au avut diabet zaharat.
Dintre cei 15 pacienţi cu profil tensional “non-dipper”, 3 (20%) au avut valori medii ale IMC 33.60 ± 4.09
fiind încadraţi cu obezitate (figura nr. 32).

92
 100

Frecvenţa relativă (%)

80 60
60
33
40 20.33 6.67
20 6.67
0
Dislipidemie Hiperglicemie DZ Obezitate Fumat
intermediară

Figura nr.32 :Distribuţia factorilor de risc cardiovascular în sublotul de pacienţi cu profil

tensional “non-dipper”
II.4.3.2 Antecedente de evenimente cardiovasculare
În sublotul pacienţilor cu profil tensional tip „non-dipper” a fost analizată frecvenţa antecedentelor
de infarct miocardic vechi şi boală coronariană ischemică. 1 (6.7%) din aceşti pacienţi a avut infarct
miocardic vechi în antecedente. 6 (40%) au avut antecedente de boală coronariană ischemică, dintre care 4
(66.7%) fiind femei şi 2 (33.3%) fiind bărbaţi, iar 11 (60 %) nu au prezentat antecedente de evenimente
cardiovasculare (figura nr. 33).

Figura nr.33 : Distribuţia frecvenţelor de antecedente de evenimente cardiovasculare în sublotul de

pacienţi cu profil tensional de tip “non-dipper”

II.4.3.3 Date clinice şi paraclinice

Dintre cei 15 pacienţi (50%) cu profil tensional de tip “non-dipper”, 7 (46.67%) au avut HTA gradul
2 şi 8 (53.33%) au avut HTA gradul III. Niciunul dintre pacienţii sublotului nu a prezentat HTA de gradul
I (figura nr.34 ) (tabelul nr.11 ). Efectul de halat alb a fost observat la 6 (40%) dintre pacienţi.
Media valorilor tensiunii arteriale sistolice pe 24 de ore în sublotul de pacienţi cu profil “dipper” a
fost 129.98 ± 13.96 mmHg, iar cea a valorilor tensiunii arteriale diastolice pe 24 de ore a fost 76.10 ± 7.33
mmHg, media tensiunii arteriale medie pe 24 de ore fiind 93.74 ± 8.85 mmHg (tabelul nr.13).
93
 De asemenea, a fost evaluată geometria şi funcţia diastolică a ventriculului stâng. Astfel, în cadrul
sublotului de pacienţi cu profil tensional tip “non-dipper” 7 (50%) au prezentat hipertrofie de ventricul
stâng, 6 (42.86%) având remodelare concentrică şi 1 (7.14%) hipertrofie excentrică, iar 7 au avut geometrie
ventriculară normală (50%). Niciunul dintre pacienţii sublotului “non-dipper” nu a avut hipertrofie
concentrică.(figura nr.35 ) (tabelul nr.13 )
În cadrul lotului de pacienţi cu profil tensional tip “non-dipper”, 7 (50%) au avut funcţie diastolică
normală, iar 6 (42.86%) au avut disfuncţie diastolică de tip relaxare întârziată şi 1 (7.14%) pacient a
prezentat disfuncţie diastolică de grad II (figura nr.36 ) (tabelul nr.13 )
Media valorilor volumului maxim şi minim indexat al AS a fost 33.32 ± 10.28 mL/m2 respectiv
15.88 ± 5.87 mL/m2 . Timpul total de conducere intraatrial a avut valori medii de 143.36 ± 31.05 ms, iar
dissincronismul atriului stâng 19.97 ± 23.64 ms (tabelul nr.14).
Dispersia undei P pe ECG şi forţa terminală a componentei negative a undei P în derivaţia V1 au
înregistrat, în medie, valori de 38.92 ± 18.45 ms şi 0.02 ± 0.02 mm*ms.( tabelul 15)
Media celorlalte date clinice şi paraclinice înregistrate în cadrul sublotului de pacienţi cu profil
tensional tip “dipper” sunt prezentate în tabelele nr.12-15.

Tabelul nr.12: Parametrii derivați din monitorizarea ambulatorie a presiunii arteriale

Total
Parametru
(n=15)

Media TAS 24 ore (mmHg) 129.98 ± 13.96

Media TAD 24 ore (mmHg) 76.10 ± 7.33

Media TAM 24 ore (mmHg) 93.74 ± 8.85

Presiunea pulsului 24 ore (mmHg) 53.88 ± 9.98

SD TAS 24 ore (mmHg) 14.36 ± 3.99

SD TAD 24 ore (mmHg) 11.14 ± 3.28

STS (mmHg) 8.50 ± 15.27

SPT (mmHg) -1.22 ± 15.59

IARA 0.12 ± 0.20

94
Tabelul nr.13: Parametrii ecocardiografici de remodelare cardiacă
Parametru Total
(n=15)
Atriul stâng
Volum.maxim idx. 33.32 ± 10.28
Volum minim idx. 15.88 ± 5.87
Volum preA idx. 26.05 ± 9.61
LATEFr (%) 53.66 ± 8.66
LAAEFr (%) 38.83 ± 7.15
LAEi 125.07 ± 54.82
Geometria ventriculară stângă
IxMVS (g/m2) 87.58 ± 24.33
RWT 0.42 ± 0.06
Geometrie normală 7 (50 %)
Remodelare concentrică 6 (42.86%)
Hipertrofie concentrică 0 (0%)
Hipertrofie excentrică 1 (7.14%)
Funcţia diastolică ventriculară stângă
E (m/s) 0.81 ± 0.16
A (m/s) 0.82 ± 0.13
E/A 1 ± 0.25
TDE (ms) 209.28 ± 46.91
TRIV (ms) 85.62 ± 16.49
durata A (ms) 125.90 ± 19.86
e’ mediu (m/s) 0.09 ± 0.02
E/e’ mediu 10.06 ± 4.38
S (m/s) 0.66 ± 0.12
D (m/s) 0.58 ± 0.19
S/D 1.21 ± 0.19
Durată revers A (ms) 103.84 ± 21.15
Funcţie diastolică normală 7 (50%)
Disfuncţie diastolică de tip relaxare întârziată 6 (42.86%)

95
 Tabelul nr.14: Parametrii ecocardiografici de conducere intraatrială
Parametru Total
(n=15)
Pa’ septal (ms) 123.36 ± 12.08
Pa’ lateral (ms) 143.36 ± 31.05
Pa’ tricuspidian (ms) 128.66 ± 22.16

Dissincronism inter-atrial (ms) 14.69 ± 19.86

Dissincronism intra-atrial
Dissincronism AD (ms) -5.30 ± 17.07
Dissincronism AS (ms) 19.97 ± 23.64

Tabelul nr.15: Parametrii electrocardiografici care explorează dimensiunile şi funcţiile atriului

stâng
Parametru Total
(n=15)
P min (ms) 90.17 ± 19.81
P max (ms) 129.10 ± 11.01
PWD (ms) 38.92 ± 18.45
PR (ms) 172.71 ± 29.02
Sokolow-Lyon (mm) 22.05 ± 6.69
Cornell (mm) 16.03 ± 6.75
QRS max (ms) 111.07 ± 15.87
Cornell Product (mm*ms) 1839.87 ±1024.42
PTFV1 (mm*ms) 0.02 ± 0.02
Axa P (grade) 48 ± 15.57

Figura nr.34 : Distribuţia frecvenţelor gradelor de HTA în sublotul de pacienţi cu profil tensional
tip “non-dipper”

96
 Frecvenţa relativă
100
80 50% 42.86%
(%) 60
40 7.14%
0%
20
0
Geometrie Remodelare Hipertrofie Hipertrofie
normală concentrică excentrică concentrică

Figura nr.35 : Distribuţia frecvenţelor tipurilor de geometrie ale VS „în sublotul non-dipper”

II.4.3.4 Medicaţia antihipertensivă

În ceea ce privește medicația antihipertensivă administrată sublotului de pacienţi cu profil tensional
nocturn tip “non-dipper”, 8 pacienți dintre cei 15 non-dipperi au primit diuretic (53.3%), 7 au primit beta
blocante (66.7%) în timp ce la 10 dintre aceștia li s-a administrat blocante de calciu (46.7%). Nu mai puțin
de 8 pacienți au avut asociat și altă medicație antihipertensivă (53,3%), iar cei mai mulți dintre pacienți,
13, au primit IECA/BRA (86.6%) (figura nr.36). Controlul terapeutic al HTA a fost obținut la 13 (86.67%)
dintre subiecți.

Blocante de calciu 46.7

alte anti HTA 53.3
Diuretic 53.3
Beta Blocante 66.7
IECA/BRA 86.7
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Frecvenţa relativă (%)

Figura nr.36: Distribuţia frecvenţelor claselor de medicamente antihipertensive în sublotul de

pacienţi cu profil tensional “non-dipper”

II.4.4 Comparaţie între subloturile “dipper” şi “non-dipper”

Subloturile de pacienţi cu profil tensional de tip “dipper” şi “non-dipper” au fost comparate în
funcţie de caracteristicile de bază.
II.4.4.1 Caracteristici demografice
Subloturile de pacienţi cu profil tensional de tip “dipper” şi “non-dipper” au fost comparate în
funcţie de caracteristicile demografice (tabelul nr.16)

97
 Tabelul nr.16 : Comparaţie dipper vs non-dipper în funcţie de caracteristicile demografice

Total Dipper Non-dipper P(dipper

(n=30) (n=15; 50%) (n=15;50) vs non-
Parametru dipper)

Vârstă 61.48 ± 11.1 58.86 ± 11.40 64.26 ± 10.86 0.19

Gen masculin 10 (33.33%) 6 (40%) 4 (26.67%)

0.43
Gen feminin 20 (66.67%) 9 (60%) 11 (73.33%)

IMC (kg/𝐦𝟐 ) 28 ± 3.83 27.84 ± 3.98 28.25 ± 3.92 0.77

S-a observat că nu există diferenţe semnificative între dipperi şi non-dipperi în ceea ce priveşte
distribuţia în funcţie de gen (p=0.43) (figura nr.37).
Frecvenţa relativă (%)

73.33
100 60
90 p= 0.43
80
70 40 26.67
60
50
40
30
20
10
0
Gen feminin Gen masculin

Dipper Non-dipper

Figura nr.37 : Comparaţie dipper vs non-dipper în funcţie gen

II.4.4.2 Factori de risc cardiovascular
Comparând subloturile de pacienţi cu profil tensional de tip “dipper” vs “non-dipper” în relaţie cu
factorii de risc nu s-au observat diferenţe semnificative din punct de vedere statistic (figura nr.38 tabelul
nr.17) Asocierea dintre glicemia intermediară şi pattern-ul de dipping a fost la marginea semnificaţiei
statistice (p= 0.06) (figura nr.49).
Tabelul nr.17: Pattern-ul de dipping în funcţie de factorii de risc cardiovascular

Total Dipperi Non-dipperi

n=30 (n=15; 50%) (n=15; 50%) p
Parametru

Fumat 2 (6.7%) 1 (50%) 1 (50%) 1

Dislipidemie 15 (50%) 6 (40%) 9 (60%) 0.27

Hiperglicemie 6 (20%) 1 (16.67%) 5 (83.33%) 0.06

intermediară

98
 Diabet zaharat 5 (16.67%) 2 (40%) 3 (60%) 0.62

Obezitate 6 (20%) 3 (50%) 3 (50%) 1

Frecvenţa relativă (%)

100 83.33
80 60 60
50 50 50 50
60 40 40
40 16.67
20
0
Fumat Dislipidemie Hiperglicemie Diabet Obezitate
intermediară zaharat

Dipper Non-dipper

Figura nr.38 : Comparaţie dipper vs non-dipper în funcţie de factorii de risc cardiovascular

Figura nr.49 : Comparaţie dipper vs non-dipper în funcţie de hiperglicemia intermediară

II.4.4.3 Antecedente de evenimente cardiovasculare
Analizând asocierea dintre pattern-ul de dipping şi antecedente de evenimente cardiovasculare,
proporţiile celor cu antecedente au fost similare între dipperi şi non dipperi (tabelul nr.18)
Tabelul nr.18 : Pattern-ul de dipping în funcţie de antecedentele cardiovasculare

Total Dipperi Non-dipperi

n=30 (n=15; 50%) (n=15; 50%) p
Parametru

Boală coronariană ischemică 11 (36.7%) 5 (33.3%) 6 (40%) 0.70

Infarct miocardic vechi 1 (3.3%) 0 (0%) 1 (6.7%) 0.30

99
 II.4.4.4 Date clinice şi paraclinice
Subloturile de pacienţi au fost comparate în funcţie de parametrii ecocardiografici care explorează
geometria şi funcţia ventriculului stâng (tabelul nr.19 ), în relaţie cu parametrii ecocardiografici (tabelul
nr. 20, 21) (figura nr. 41) şi electrocardiografici care explorează dimensiunile şi funcţiile atriului stâng
(tabelul nr. 21 ).
S-a analizat de asemenea asocierea dintre pattern-ul profilului tensional nocturn şi parametrii
derivaţi din monitorizarea ambulatorie automată a presiunii arteriale (tabelul nr. 22).

Tabelul nr.19 : Pattern-ul de dipping în relaţie cu parametrii ecocardiografici care

explorează geometria şi funcţia diastolică ventriculară

Total Dipper Non-dipper p

Parametru (n=30) (n=15; 50%) (n=15;50)

IxMVS (g/m2) 88.11 ± 20.85 88.37 ± 18.53 87.58 ± 24.33 0.92

RWT 0.44 ± 0.10 0.45 ± 0.13 0.42 ± 0.06 0.44

E (m/s) 0.77 ± 0.15 0.73 ± 0.14 0.81 ± 0.16 0.22

A (m/s) 0.78 ± 0.13 0.73 ± 0.11 0.82 ± 0.13 0.07

TDE (ms) 216.55 ± 40.16 223.78 ± 34.06 209.28 ± 46.91 0.35

TRIV (ms) 84.45 ± 23.60 80.46 ± 28.90 85.62 ± 16.49 0.56

E/A 1.01 ± 0.26 1.02 ± 0.28 1 ± 0.25 0.80

E/e' mediu 9.27 ± 3.58 8.33 ± 2.49 10.06 ± 4.38 0.22

e’ mediu (m/s) 0.09 ± 0.24 0.09 ± 0.02 0.09 ± 0.02 0.70

durata A (ms) 123.36 ± 15.7 120.51 ± 9.97 125.90 ± 19.86 0.40

durata revers 96.12 ± 24.35 89.18 ± 26.23 103.84 ± 21.15 0.12

atrial (ms)

S pulmonar 0.70 ± 0.13 0.75 ± .13 0.66 ± 0.12 0.07

(m/s)

D pulmonar 0.53 ± 0.15 0.48 ± 0.08 0.58 ± 0.19 0.14

(m/s)

S/D 1.37 ± 0.28 1.58 ± 0.26 1.21 ± 0.19 0.0006

În ceea ce priveşte relaţia parametrilor ecocardiografici care explorează geometria şi funcţia

diastolică a ventriculului stâng cu pattern-ul de dipping, există diferenţe semnificative numai cu raportul
S/D care are valori semnificativ mai mici la non-dipperi comparativ cu dipperii ( 1.58 ± 0.26 vs 1.21 ± 0.19,
p= 0.0006; figura nr.40)

100
 Figura nr.40 : Raportul S/D în funcţie de pattern-ul de dipping

100
90
Frecvenţă relativă (%)

80
70 50 50
60 41.67 42.86
50
40
30 7.14
20 7.14 0 7.14
10
0
Geometrie normală Remodelare Hipertrofie Hipertrofie
concentrică concentrică excentrică

Dipper Non-dipper

Figura nr. 41: Geometria ventriculară în funcție de pattern-ul de dipping

Comparând subloturilor analizate în funcţie de parametrii ecocardiografici care explorează

dimensiunile şi funcţiile AS, nu s-au observat diferenţe semnificative între dipperi şi non-dipperi (tabelul
nr.20).
Tabelul nr. 21: Pattern-ul de dipping în relaţie cu parametrii ecocardiografici care explorează
dimensiunile şi funcţiile AS

Total Dipper Non-dipper P

Parametru (n=30) (n=15; 50%) (n=15;50)

Vol max AS idx 31.02 ± 8.31 28.96 ± 5.66 33.32 ± 10.28 0.17

Vol min AS idx 14.49 ± 5.41 13.07 ± 4.82 15.88 ± 5.87 0.19

Vol preA idx 23.93 ± 8.16 21.54 ± 6.01 26.05 ± 9.61 0.17
101
 LATEFr (%) 54.35 ± 9.22 54.95 ± 10.43 53.66 ± 8.76 0.73

LAAEFr (%) 39.48 ± 8.79 39.58 ± 10.76 38.83 ± 7.15 0.83

LAEI (%) 128.37 ± 50.49 132.08 ± 49.45 125.07 ± 54.82 0.73

Pa’ septal (ms) 123.18 ± 10.29 124.21 ± 7.52 123.36 ± 12.08 0.83

Pa’ lateral (ms) 142.44 ± 23.21 141.86 ± 11.36 143.36 ± 31.05 0.87

Pa’ tricuspidian (ms) 134.49 ± 20.12 139.33 ± 16.05 128.66 ± 22.16 0.17

dis interatrială (ms) 7.95 ± 19.33 2.52 ± 15.78 14.69 ± 19.86 0.10

dis AD (ms) -11.31 ± 18.34 -15.12 ± 15.99 -5.30 ±17.07 0.14

dis AS (ms) 19.26 ± 17.91 17.65 ± 9.32 19.97 ± 23.64 0.75

Nu s-au observat diferenţe semnificative nici în ceea ce priveşte relaţia parametrilor derivaţi din
MATA în funcţie de pattern-ul de dipping, valorile fiind similare între dipperi şi non-dipperi (tabelul nr.
21).
Tabelul nr.21: Pattern-ul de dipping în relaţie cu parametrii derivaţi din MATA

Total Dip per Non-dipper P

Parametru (n=30) (n=15; 50%) (n=15;50)

Media TAS 24 ore 130.49 ± 14.44 131.01 ± 15.47 129.98 ± 13.96 0.84

Media TAD 24 ore 77.71 ± 7.37 79.33 ± 7.30 76.10 ± 7.33 0.23

Ppuls 24 ore (mmHg) 52.78 ± 10.89 51.68 ± 11.96 53.88 ± 9.98 0.58

SD Media TAS 24 h 15.11 ± 3.72 15.86 ± 3.40 14.36 ± 3.99 0.27

SD Media TAD 24 h 12.05 ± 3.38 12.96 ± 3.34 11.14 ± 3.28 0.14

STS (mmHg) 13.11 ± 13.60 18.13 ± 9.88 8.50 ± 15.27 0.09

SPT (mmHg) 3.34 ± 13.34 8.33 ± 8.47 -1.22 ± 15.59 0.08

AASI 0.06 ± 0.25 0.01 ± 0.28 0.12 ± 0.20 0.27

Valorile parametrilor electrocardiografici care explorează dimensiunile şi funcţiile AS au fost

similare din punct de vedere statistic între dipperi şi non-dipperi (tabelul nr.22).

102
Tabelul nr.22 : Pattern-ul de dipping în relaţie cu parametrii electrocardiografici care explorează
dimensiunile şi funcţiile atriului stâng

Total Dipper Non-dipper P

Parametru (n=30) (n=15; 50%) (n=15;50)

P min (ms) 93.23 ± 16.65 95.69 ± 13.67 90.17 ± 19.81 0.41

P max (ms) 128.48 ± 11.06 128.20 ± 11.90 129.10 ± 0.84

11.01

PWD (ms) 35.24 ± 16.75 31.51 ± 15.25 38.92 ± 18.45 0.34

PR (ms) 170.46 ± 26.38 167.46 ± 25.34 172.71 ± 29.02 0.62

Sokolow-Lyon (mm) 21.44 ± 5.30 20.86 ± 3.90 22.05 ± 6.69 0.58

Cornell (mm) 15.51 ± 6.84 14.42 ± 7.04 16.03 ± 6.75 0.55

Produsul Cornell 1751.83 ± 929.91 1589.78 ± 842.72 1839.87 ±1024.42 0.50

(mm*ms)

PTFV1 (mm*ms) 0.02 ± 0.01 0.02 ± 0.01 0.02 ± 0.02 0.77

Axa P (grade) 40.14 ± 23.82 33.23 ± 29.26 48 ± 15.57 0.12

II.4.5 Comparația lotului în funcțe de geometria ventriculară

Tabelul nr.23: Parametrii ecocardiografici, electrocardiografici şi derivaţi din MATA în funcţie de
geometria ventriculară

Geometrie Remodelare HVS HVS p

normală concentrică excentrică concentrică
Parametrii (n=12; 41.38%) (n=14; 48.28%) (n=2; 6.9%) (n=1,3.45%)

IMC (kg/𝐦𝟐 ) 26.66 ± 3.31 27.78 ± 2.58 32.73 ± 7.84 26.56 0.59

Funcţia diastolică ventriculară stângă

E (m/s) 0.86 ± 0.16 0.73 ± 0.11 0.56 ± 0.09 0.65 0.0095

A (m/s) 0.75 ± 0.14 0.80 ± 0.12 0.74 ± 0.62 0.78 0.78

TDE (ms) 200.50 ± 42.50 228.06 ±36.96 243 ± 26.87 195 0.20

TRIV (ms) 76.73 ± 26.43 87.07 ± 20.79 108 ± 11.31 96 0.20

E/A 1.17 ± 0.26 0.92 ± 0.20 0.76 ± 0.06 0.83 0.04

E/e' mediu 9.01 ± 2.66 8.87 ± 3.11 13.44 ± 10.69 9.29 0.97

E/e’ septal 10.82 ± 3.28 10.45 ± 3.89 14.07 ± 9.80 10.83 0.89

e’ lat (m/s) 0.11 ± 0.02 0.10 ± 0.02 0.06 ± 0.04 0.08 0.18

e’ septal (m/s) 0.08 ± 0.02 0.07 ± 0.01 0.05 ± 0.02 0.06 0.24

103
 e’ mediu (m/s) 0.10 ± 0.02 0.08 ± 0.01 0.05 ± 0.03 0.07 1

a’ lat (m/s) 0.10 ± 0.02 0.11 ± 0.02 0.10 ±0.0071 0.13 0.43

a’ sept (m/s) 0.09 ± 0.01 0.09 ± 0.03 0.09 ± 0.02 0.07 0.67

durata A (ms) 116.97 ± 13.16 126.72 ± 14.01 160 110 0.15

Durata revers atrial 99.70 ± 14.50 92.76 ± 13.35 110 90 0.49

(ms)

S pulmonar (m/s) 0.69 ± 0.13 0.70 ± 0.12 0.52 0.81 0.34

D pulmonar (m/s) 0.55 ± 0.15 0.54 ± 0.16 0.33 0.41 0.25

S/D 1.30 ± 0.25 1.37 ± 0.28 1.57 1.97 0.28

Geometrie Remodelare HVS HVS

Parametrii normală concentrică excentrică concentrică
(n=12; 41.38%) (n=14; 48.28%) (n=2; 6.9%) (n=1,3.45%) p

Parametrii ecocardiografici de remodelare cardiacă

Vol max AS idx 29.96 ± 8.01 29.82 ± 7.78 44.09 ± 7.43 34.42 1

Vol min AS idx 13.79 ± 4.78 13.47 ± 4.51 27.31 ± 27.31 23.60 1

Vol preA idx 23.45 ± 8.69 22.54 ± 6.94 38.81 33.80 1

LATEFr (%) 56.17 ± 9.62 55.23 ± 6.90 44.66 31.41 0.20

LAAEFr (%) 40.99 ± 7.56 39.66 ± 9.72 29.62 30.16 1

LAEI (%) 140.20 ± 62.53 128.37 ± 35.70 80.70 45.80 0.20

Parametrii ecocardiografici de conducere intraatrială

Pa’ septal (ms) 121.07 ± 10.61 122.17 ± 7.13 152 131.76 0.21

Pa’ lateral (ms) 136.73 ± 13.91 139.18 ± 12.17 240 153.39 0.19

Pa’ tricuspidian (ms) 133.21 ± 21.71 132.66 ± 18.10 173 135.69 0.41

dis interatrială (ms) 3.52 ± 16.36 6.51 ± 15.72 67 17.70 1

dis AD (ms) -12.13 ± 17.17 -10.49 ± 20.82 -21 -3.93 1

dis AS (ms0 15.66 ± 10.59 17.01 ± 13.23 88 21.63 1

Parametrii derivaţi din monitorizarea ambulatorie a presiunii arteriale

Media TAS 24 ore 129.66 ± 12.60 126.70 ± 8.84 140 ± 29.13 177 0.35

Media TAS diurnă 132.62 ± 12.70 128.32 ± 9.87 141.35 ± 28.07 187.20 0.35

Media TAS nocturnă 120.15 ± 16.26 119.35 ± 11.33 136.80 ± 29.98 152.60 0.39
104
 Media TAD 24 ore 79.27 ± 8.60 75.55 ± 6.23 81 ± 6.08 85.60 0.36

Media diurnă TAD 81.74 ± 9.06 77.63 ± 6.31 83.20 ± 4.66 90.20 0.25

Media 71.19 ± 10.40 68.62 ± 8.33 75.50 ± 6.22 74.60 0.62

nocturnă TAD

Ppuls24 ore (mmHg) 50.39 ± 8.18 51.15 ± 5.78 59 ± 23.05 91.40 0.36

Media TAS trezire 125.07 ± 15.18 121.31 ± 12.83 138.35 ± 43.34 161.20 0.36

Media TAD trezire 74.05 ± 10.88 70.86 ± 9.55 74.60 ± 13.29 77.50 0.86

SD Media TAS 24 h 14.29 ± 4.31 14.70 ± 2.91 16.25 ± 1.20 23.30 0.26

SD Media TAD 24 h 11.74 ± 3.40 11.90 ± 3.72 11 ± 1.97 13.60 0.93

SDMediaTAS 13.38 ± 4.26 14.16 ± 2.85 16.20 ± 0.70 14.60 0.46

diurnă

SDMediaTAS 0.55 ± 3.64 11.30 ± 4.88 16.45 ± 3.18 22 0.04

nocturnă

SD Media TAD diurnă 10.75 ± 3.45 11.61 ± 4.12 11.15 ± 2.47 11.50 0.94

SDMediaTAD 8.32 ± 3.92 7.97 ± 3.11 8.80 ± 0.28 11.80 0.53

nocturnă

AASI 0.11 ± 0.28 0.05 ± 0.26 0± 0.15 0 0.75

Parametrii electrocardiografici de remodelare cardiacă

P min (ms) 92.77 ± 10.67 92.78 ± 19.16 60 100.33 1

P max (ms) 123.76 ± 9.49 129.36 ± 11.23 141.33 131.33 1

PWD (ms) 31 ± 11.43 36.57 ± 17.52 81.33 31 1

PR (ms) 162.27 ± 23.69 174.63 ± 24.58 200.66 143.66 1

Sokolow-Lyon (mm) 22.71 ± 6.24 20.82 ± 4.46 25.50 19.40 0.66

Cornell (mm) 12.55 ± 6.07 16.13 ± 5.82 30.90 26.30 0.07

Produsul Cornell 1314.11 ± 668.41 1793.18 ±697.25 4635 3129.70 1

(mm*ms)

PTFV1 (mm*ms) 0.02 ± 0.01 0.02 ± 0.02 0.0076 0.03 0.75

Axa P (grade) 41.91 ± 24.54 39.72 ± 27.84 40 22 0.79

În urma analizei parametrilor ecocardiografici, electrocardiografici de remodelare cardiacă şi a

celor derivaţi din MATA în relaţie cu geometria ventriculară stângă s-au observat diferenţe semnificative
cu următorii parametri de funcţie diastolică ventriculară stângă:

105
 • velocitatea maximă a undei E care are valori semnificativ mai mici la cei cu hipertrofie excentrică
comparativ cu geometria normală (0.56 ± 0.09 vs 0.86 ± 0.16 p= 0.0095), cu remodelarea concentrică
(0.56 ± 0.09 vs 0.73 ± 0.11 p= 0.0095) şi cu hipertrofia concentrică (0.56 ± 0.09 vs 0.65, p= 0.0095)
• raportul E/A cu valori semnificativ mai mici la cei cu hipertrofie excentrică comparativ cu
geometria normală (0.76 ± 0.06 vs 1.17 ± 0.26 p= 0.04), cu remodelarea concentrică (0.76 ± 0.06 vs
0.92 ± 0.20 p= 0.04) şi cu hipertrofia concentrică (0.76 ± 0.06 vs 0.83, p= 0.04)
Restul parametrilor prezintă valori similare din punct de vedere statistic.
II.5 Parametrii electrocardiografici ce explorează dimensiunile şi funcţiile
atriului stâng în relaţie cu parametrii ecocardiografici de remodelare cardiacă

II.5.1 Rezultate
Parametrii electrocardiografici care explorează dimensiunile și funcțiile atriului stâng au fost
analizați din perspectiva relației cu parametrii ecocardiografici de remodelare cardiacă.
S-au studiat parametrii electrocardiografici în raport cu cei ecocardiografici de remodelare
ventriculară stângă, verificându-se corelațiile acestora cu indexul de masă ventriculară stângă (IxMVS) și
grosimea relativă a pereţilor ventriculului stâng (RWT) (tabelul nr.45).
Tabelul nr.45: Corelații între parametrii ECG apreciind dimensiunile și funcțiile atriului
stâng și parametrii ecocardiografici de remodelare ventriculară stângă

IxMVS RWT
Parametru

r p r p

Pmax 0.37 0.06 0.09 0.65

PWD 0.57 0.002 0.08 0.67

PTFV1 -0.11 0.57 0.33 0.09

Axa P 0.04 0.84 0.03 0.86

PR 0.11 0.57 0.14 0.48

Sokolow-Lyon -0.09 0.65 -0.32 0.1

Cornell 0.57 0.002 0.18 0.36

Produsul Cornell 0.63 0.00007 0.19 0.35

Analizând relația dintre parametrii ECG care explorează dimensiunile și funcției atriului stâng și
parametrii ecocardiografici de remodelare ventriculară stângă, s-au observat următoarele corelații:

106
 • Indexul de masă al ventriculului stâng s-a corelat cu următorii parametrii electrocardiografici:
dispersia undei P (PWD) (r=0.57, p=0.002; Anexa 2, figura nr.10), indexul Cornell (r= 0.57, p=
0.002; Anexa 2, figura nr.21) şi produsul Cornell ( r=0.63, p=0.00007)
• Forța terminală a componentei negative a undei P în derivația V1 (PTFV1) în relație cu grosimea
relativă a peretelui ventriculului stâng (RWT) a prezentat o anumită tendință spre semnificație
statistică (r=0.33, p=0.09).
Indexul de masă al ventriculului stâng nu s-a corelat cu următorii parametrii ECG: amplitudinea
maximă a undei P, PTFV1, axa undei P, intervalul PR și indicele de hipertrofie ventriculară Sokolow-
Lyon.
Nu există corelații între durata maximă a undei P (P max), PWD, axa undei P, intervalul PR, indexul
Sokolow-Lyon, Cornell și produsul Cornell și RWT.
S-a analizat relația dintre parametrii ECG și cei ecocardiografici ai funcției diastolice a
ventriculului stâng evaluându-se corelațiile semnificative din punct de vedere statistic (tabelul nr.46).

Tabelul nr.46: Corelații între parametrii ECG apreciind dimensiunile și funcțiile atriului
stâng și parametrii ecocardiografici ai funcției diastolice ventriculară stângă

Pmax PWD PTFV1 Axa P

Parametru

r p r p r p r p

E -0.52 0.008 -0.04 0.82 -0.08 0.68 0.21 0.29

A 0.15 0.44 0.26 0.19 0.44 0.02 0.39 0.04

TDE 0.31 0.13 0.07 0.71 0.03 0.85 0.01 0.93

TRIV 0.27 0.19 0.05 0.78 -0.25 0.23 -0.31 0.12

E/A -0.42 0.03 -0.20 0.32 -0.3 0.13 -0.09 0.64

E/e’ mediu 0.05 0.8 0.36 0.07 -0.10 0.62 0.03 0.87

e’ lat -0.40 0.05 -0.20 0.32 -0.00 0.99 0.02 0.89

e’ sept -0.49 0.01 -0.26 0.19 0.02 0.88 0.20 0.32

a’ sept 0.16 0.44 0.06 0.75 0.15 0.44 0.13 0.50

Dur A 0.28 0.18 0.25 0.23 -0.2 0.34 -0.19 0.36

Dur revers A -0.43 0.03 -0.03 0.86 -0.14 0.51 -0.34 0.10

S 0.08 0.7 0.07 0.72 0.10 0.63 -0.10 0.64

107
 D -0.19 0.38 0.18 0.41 0.29 0.17 0.11 0.61

S/D 0.32 0.13 -0.14 0.52 -0.29 0.17 -0.27 0.21

TDD 0.35 0.19 0.15 0.57 -0.14 0.61 -0.08 0.75

PR Sokolow-Lyon Cornell Produsul Cornell

Parametru

r p r p r p r p

E -0.10 0.62 -0.04 0.82 -0.55 0.003 -0.52 0.006

A 0.02 0.90 -0.12 0.54 0.18 0.37 0.22 0.28

E/A -0.12 0.55 0.04 0.82 -0.54 0.005 -0.54 0.005

E/e’ mediu -0.01 0.95 0.22 0.29 0.26 0.20 0.38 0.06

e’ lat -0.06 0.74 -0.29 0.16 -0.46 0.02 -0.54 0.006

e’ sept 0.13 0.51 -0.16 0.43 -0.40 0.04 -0.45 0.02

e’ mediu 0.01 0.95 -0.21 0.29 -0.46 0.01 -0.53 0.006

a’ lat 0.20 0.34 0.09 0.65 0.26 0.21 0.19 0.35

Dur A 0.29 0.16 0.05 0.80 0.20 0.33 0.30 0.14

Dur revers A -0.07 0.71 0.07 0.71 -0.22 0.28 -0.10 0.64

S -0.01 0.95 -0.05 0.79 -0.13 0.52 -0.18 0.39

D -0.01 0.94 -0.19 0.37 -0.19 0.37 -0.27 0.21

S/D 0 0.99 0.17 0.42 0.15 0.49 0.22 0.32

TDD -0.06 0.81 0.14 0.59 0.37 0.16 0.46 0.08

S-au constatat următoarele:

• Amplitudinea maximă a undei P (Pmax) s-a corelat invers cu următorii parametrii ecocardiografici
de funcție diastolică ventriculară stângă: velocitatea maximă a undei E (r= -0.52, p= 0.008;
Anexa 2, figura nr.1), raportul E/A (r= -0.42, p= 0.03; Anexa 2, figura nr.2), velocitățile tisulare
e` septal și e` lateral (r= -0.49, p= 0.01; Anexa 2, figura nr.4, respectiv r= -0.40, p= 0.05; Anexa
2, figura nr.3).
Dintre parametrii fluxului venos pulmonar, Pmax s-a corelat invers, rezonabil, doar cu durata
revers A (r= -0.43, p= 0.03; Anexa 2, figura nr.9).

108
 • Dispersia undei P s-a apropiat de limita de semnificație statistică în raport cu E/e’ mediu,
corelându-se slab. ( r= 0.36, p= 0.07)
• Axa undei P și forța terminală a componentei negative a undei P în derivația V1 s-au corelat slab
respectiv rezonabil cu velocitatea maximă a undei A (r= 0.39, p= 0.04; Anexa 2, figura nr.16
respectiv r= 0.44, p= 0.02; Anexa 2, figura nr.13).
• Indexul Cornell s-a corelat invers cu următorii parametrii ecocardiografici de funcție diastolică
ventriculară stângă: velocitatea maximă a undei E (r= -0.55, p= 0.003; Anexa 2, figura nr.22),
raportul E/A (r= -0.54, p= 0.005; Anexa 2, figura nr.23), velocitățile tisulare e’ lateral, e’ septal și
e’ mediu (r= -0.46, p= 0.02; Anexa 2, figura nr.24, r= -0.40, p= 0.04; Anexa 2, figura nr.25,
respectiv r= -0.46, p= 0.01).
• Produsul Cornell s-a corelat invers, rezonabil, cu următorii parametrii ecocardiografici:
velocitatea maximă a undei E (r= -0.52, p= 0.006; Anexa 2, figura nr.33), raportul E/A (r= -
0.54, p= 0.005; Anexa 2, figura nr.34), velocitățile e’ lateral, e’ septal și e’ mediu (r= -0,54,
p= 0.006; r= -0.45, p= 0.02; Anexa 2, figura nr.36, respectiv r= -0.54, p= 0.006); a fost la limita
semnificației statistice, corelându-se slab, cu raportul E/e’ (r= 0.38, p= 0.06) și a avut o anumită
tendință spre semnificație statistică, corelându-se rezonabil cu timpul de decelerare al undei D (r=
0.46, p= 0.08).
Cu valorile dispersiei undei P, intervalului PR și indexului Sokolow-Lyon nu s-a corelat niciun
parametru.
S-au evaluat corelațiile dintre parametrii ECG și parametrii ecocardiografici care explorează
dimensiunile și funcțiile atriului stâng, observându-se următoarele (tabelul nr.47):
Tabelul nr.47: Corelații între parametrii ECG și parametrii ecocardiografici care explorează
dimensiunile și funcțiile atriului stâng

Pmax PWD PTFV1 Axa P

Parametru

r p r p r p r p

Vol maxAS idx 0.40 0.05 0.45 0.02 -0.28 0.16 0.12 0.56

Vol min AS idx 0.42 0.04 0.34 0.09 -0.09 0.64 0.09 0.66

Vol preA idx 0.34 0.1 0.35 0.09 -0.30 0.15 -0.05 0.79

LATEFr -0.1 0.61 -0.00 0.96 -0.11 0.58 -0.07 0.74

LAAEFr -0.00 0.97 -0.06 0.76 -0.53 0.006 -0.50 0.01

LAEI -0.12 0.54 0.02 0.89 -0.13 0.54 -0.13 0.52

PR Sokolow-Lyon Cornell Produsul Cornell

109
 Parametru
r p r p r p r p

Vol maxAS idx -0.10 0.62 0.49 0.01 0.43 0.03 0.50 0.01

Vol min AS idx -0.11 0.59 0.46 0.02 0.67 0.0004 0.71 < 0.0001

Vol preA idx -0.23 0.27 0.50 0.01 0.64 0.0007 0.64 < 0.0001

LATEFr 0.12 0.55 -0.17 0.40 -0.53 0.006 -0.52 0.008

LAAEFr -0.28 0.16 -0.03 0.86 -0.16 0.45 -0.22 0.28

LAEI 0.06 0.74 -0.28 0.17 -0.53 0.006 -0.50 0.01

• Există o legătură statistic semnificativă între amplitudinea maximă a undei P și volumele indexate
ale atriului stâng, corelându-se rezonabil (r= 0.40, p= 0.05; Anexa 2, figura nr.5, r= 0.42, p=
0.04; Anexa 2, figura nr.6)
• Dispersia undei P s-a corelat numai cu volumul maxim indexat al atriului stâng (r=0.45, p=
0.02; Anexa 2, figura nr.11) în timp ce legătura statistică cu volumul minim indexat a fost
cvasi-semnificativă, corelându-se slab.
• Indexul Cornell s-a corelat rezonabil cu volumul maxim indexat al atriului stâng (r= 0.43, p=0.03;
Anexa 2, figura nr.26) și puternic cu volumul minim indexat și volumul preA indexat (r= 0.67, p=
0.004; Anexa 2, figura nr.27 și r= 0.64, p= 0.007; Anexa 2, figura nr.28).
Cu fracția de golire totală (LATEFr) și indexul de expansiune al atriului stâng (LAEI) s-a corelat
invers (r= -0.53, p= 0.006; Anexa 2, figura nr.29 și r= -0.53, p= 0.006; Anexa 2, figura nr.30).
• Produsul Cornell s-a corelat pozitiv semnificativ cu volumul maxim indexat al atriului stâng (r=
0.50, p= 0.01; Anexa 2, figura nr.35), puternic și înalt semnificativ cu volumele minim și preA
indexate (r= 0.71, p < 0.0001; Anexa 2, figura nr.38 și r= 0.64, p < 0.0001; Anexa 2, figura nr.37)
și negativ semnificativ cu fracția totală de golire și indicele de expansiune al atriului stâng (r= -
0.52, p= 0.008; Anexa 2, figura nr.40 și r= -0.50, p= 0.01; Anexa 2, figura nr.39).
Cu valorile intervalului PR nu s-a corelat semnificativ niciun parametru de dimensiune și
funcție. Evaluând corelațiile dintre parametrii ECG care explorează dimensiunile și funcțiile atriului
stâng și cei ecocardiografici de conducere intraatrială s-au observat următoarele (tabelul nr.48):

Tabelul nr.48: Corelații între parametrii ECG care explorează dimensiunile și funcțiile
atriului stâng și parametrii ecocardiografici de conducere intraatrială

Pmax PWD PTFV1 Axa P

Parametru
r p r p r p r p

110
 Pa’ septal 0.40 0.05 0.34 0.09 0.07 0.72 0.07 0.73

Pa’ lateral 0.41 0.04 0.43 0.03 0.27 0.19 -0.04 0.82

Pa’ 0.36 0.07 -0.00 0.98 -0.26 0.20 -0.23 0.26

tricuspidian

Dis 0.12 0.57 0.53 0.007 0.49 0.01 0.21 0.31

interatrială

Dis AD -0.18 0.38 0.19 0.36 0.33 0.11 0.30 0.15

Dis AS 0.32 0.12 0.38 0.06 0.15 0.49 -0.07 0.71

PR Sokolow-Lyon Cornell Produsul Cornell

Parametru
r p r p r p r p

Pa’ septal 0.16 0.43 0.34 0.09 0.40 0.04 0.50 0.01

Pa’ lateral 0.22 0.31 -0.08 0.71 0.38 0.06 0.56 0.003

Pa’ 0.11 0.57 0.25 0.23 0.34 0.10 0.41 0.04

tricuspidian

Dis 0.28 0.17 -0.16 0.44 0.10 0.62 0.25 0.23

interatrială

Dis AD -0.04 0.84 -0.09 0.66 -0.15 0.46 -0.18 0.39

Dis AS 0.24 0.26 -0.34 0.10 0.27 0.18 0.46 0.02

• Amplitudinea maximă a undei P s-a corelat pozitiv cu duratele intervalelor de timp de la debutul
undei P pe ECG până la vârful undei a’ pe curba velocităţilor tisulare la nivel septal (Pa’ septal) şi
lateral (Pa’lateral) (r= 0.40, p= 0.05; Anexa 2, figura nr.7 şi r= 0.41, p= 0.04; Anexa 2, figura nr.
8), iar cu Pa’ tricuspdian s-a corelat slab, apropiindu-se de limita de semnificaţie statistică (r= 0.36,
p= 0.07).
• Între parametrul care explorează dispersia undei P electrocardiografic şi timpul total de conducere
atrial (Pa’ lateral) există legătură semnificativă statistic şi o corelaţie rezonabilă (r= 0.43, p=0.03).
Dispersia undei P s-a corelat semnificativ şi cu dissincronismul interatrial (r= 0.53, p= 0.007;
Anexa 2, figura nr.12) în timp ce cu dissincronismul atriului stâng s-a corelat slab, legătura fiind
la marginea semnificaţiei statistice (r= 0.38, p= 0.06).
111
 • Forţa terminală a componentei negative a undei P în dervaţia V1 s-a corelat pozitiv doar cu
dissincronismul interatrial (r= 0.49, p=0.01; Anexa 2, figura nr.15).
• Indexul Cornell s-a corelat pozitiv cu durata intervalului de timp de la debutul undei P până la
vârful undei a’ pe curba velocităţii tisulare la nivel septal şi slab cu timpul total de conducere atrial
(r= 0.40, p= 0.04; Anexa 2, figura nr.31 şi r= 0.38, p= 0.06).
• Produsul Cornell s-a corelat semnificativ cu următorii parametri ecocardiografici de conducere
intraatrială: Pa’ septal, lateral, tricuspidian şi dissincronsmul atriului stâng (r= 0.50, p= 0.01,
r=0,56, p= 0.003, r= 0.41, p= 0.04 respectiv r= 0.46, p= 0.02; Anexa 2, figurile nr.41-44).
Axa undei P, durata intervalului PR şi indicele Sokolow-Lyon nu au prezentat corelaţii cu niciunul
dintre parametrii ecocardiografici care cuantifică întârzierea electromecanică atrială.
II.6 Profilul tensional nocturn şi parametrii derivaţi din MATA în relaţie cu
parametrii ecocardiografici de remodelare cardiacă

II.6.2 Rezultate
Parametrii ecocardiografici de remodelare cardiacă au fost evaluaţi şi din perspectiva relaţiei
cu valorile presiunii arteriale înregistrate prin monitorizare ambulatorie automată a tensiunii arteriale, cu
parametrii derivaţi din aceasta şi cu profilul tensional nocturn.
Analizând parametrii rezultaţi din MATA în relaţie cu parametrii ecocardiografici de remodelare
ventriculară stângă s-au constatat următoarele (tabelul nr.49):

Tabelul nr.49: Corelații între parametrii derivați din MATA și parametrii ecocardiografici
de remodelare ventriculară stângă

IxMVS RWT
Parametru

r p r p

TAS 24 ore 0.39 0.04 0.25 0.19

TAD 24 ore 0 0.99 -0.09 0.64

TAS diurnă 0.31 0.10 0.25 0.18

TAD diurnă 0.01 0.94 -0.10 0.60

TAS nocturnă 0.24 0.21 0.15 0.43

TAD nocturnă -0.32 0.1 -0.06 0.72

PP 24 ore 0.46 0.01 0.39 0.03

Index diurn 0.06 0.75 0.08 0.65

112
 SD TAS 24 ore 0.28 0.14 0.35 0.06

SD TAD 24 ore 0.01 0.94 0.01 0.95

SD TAS diurnă 0.20 0.30 0.21 0.27

SD TAD diurnă 0.02 0.91 0.02 0.89

SD TAS nocturnă 0.44 0.01 0.51 0.0004

SD TAD nocturnă 0.05 0.76 0.08 0.66

TAS trezire 0.23 0.22 0.14 0.46

TAD trezire -0.02 0.89 -0.08 0.66

• IxMVS s-a corelat semnificativ cu media tensiunii arteriale sistolice pe 24 de ore, cu

presiunea pulsului pe 24 de ore şi deviaţia standard a tensiunii arteriale sistolice nocturne
(r= 0.39, p= 0.04, Anexa 2, figura nr.46; r= 0.46, p= 0.01 şi r= 0.44, p= 0.01)
• Grosimea relativă a peretelui VS s-a corelat semnificativ cu presiunea pulsului pe 24 de ore
(r= 0.39, p= 0.03; Anexa 2, figura nr.58) şi cu deviaţia standard a TAS nocturnă (r= 0,51,
p=0.004)
În plus, evaluând noii parametri derivaţi din MATA, indicele automat de rigiditate
ambulatorie şi saltul matinal definit prin saltul tensional nocturn şi saltul pre-trezire, în relaţie cu
remodelarea ventriculară stângă s-a constatat că valorile acestora nu prezintă o corelaţie cu indexul de masă
al ventriculului stâng şi grosimea relativă a pereţilor ventriculului stâng(tabelul nr.50).

Tabelul nr.50: Corelații între noii parametri derivați din MATA și parametrii
ecocardiografici de remodelare ventriculară stângă

IxMVS RWT
Parametru

r p r p

STS -0.18 0.41 -0.17 0.43

SPT -0.15 0.49 -0.17 0.44

AASI -0.10 0.58 -0.08 0.66

Parametrii ecocardiografici ai funcţiei diastolice ventriculară stângă au fost analizaţi şi în

relaţie cu parametrii derivaţi din monitorizarea ambulatorie a tensiunii arteriale. S-au evidenţiat următoarele
corelaţii semnificative (tabelul nr.51):

113
 Tabelul nr.51: Corelații între parametrii derivați din MATA și parametrii ecocardiografici ai
funcției diastolice ventriculară stângă

TAS 24 ore TAD 24 ore TAS diurnă TAD diurnă

Parametru
r p r p r p r p

E -0.23 0.23 -0.18 0.34 -0.19 0.31 -0.18 0.35

A 0.03 0.84 -0.04 0.82 -0.01 0.95 -0.11 0.56

TDE -0.19 0.32 -0.20 0.29 -0.20 0.28 -0.18 0.34

TRIV -0.04 0.81 -0.12 0.54 -0.14 0.48 -0.21 0.28

E/A -0.20 0.29 -0.11 0.55 -0.15 0.44 -0.08 0.68

E/e’ mediu 0.31 0.10 0.06 0.75 0.29 0.13 0.04 0.82

e’ lat -0.39 0.04 -0.04 0.81 -0.37 0.05 -0.05 0.76

e’ sept -0.30 0.11 -0.08 0.67 -0.24 0.20 -0.07 0.72

e’ mediu -0.37 0.05 -0.06 0.75 -0.33 0.08 -0.06 0.75

a’ lat 0.02 0.90 0.07 0.69 0.03 0.86 0.13 0.50

a’ sept -0.18 0.34 0.11 0.57 -0.17 0.36 0.10 0.58

Dur A 0.05 0.77 -0.15 0.44 0.02 0.90 -0.16 0.41

Dur revers A 0.07 0.72 -0.25 0.22 0.13 0.52 -0.12 0.55

S -0.18 0.36 -0.24 0.22 -0.12 0.54 -0.16 0.41

D -0.46 0.02 -0.39 0.05 -0.34 0.09 -0.39 0.05

S/D 0.51 0.01 0.43 0.03 0.34 0.10 0.28 0.17

TDD -0.05 0.83 0 0.98 -0.03 0.88 0.01 0.94

TAS nocturnă TAD nocturnă PP 24 Index diurn

Parametru

r p r p r p r p

E -0.23 0.22 -0.19 0.32 -0.19 0.33 0.11 0.56

114
 A 0.18 0.36 0.11 0.57 0.09 0.62 -0.28 0.14

TDE -0.15 0.44 -0.19 0.33 -0.12 0.52 -0.06 0.75

TRIV 0.23 0.24 0.19 0.33 0.01 0.94 -0.52 0.004

E/A -0.29 0.13 -0.20 0.29 -0.19 0.31 0.26 0.17

E/e’ mediu 0.34 0.08 0.05 0.76 0.38 0.04 -0.07 0.69

e’ lat -0.42 0.02 -0.03 0.86 -0.50 0.007 0.12 0.54

e’ sept -0.38 0.04 -0.13 0.49 -0.35 0.06 0.26 0.18

e’ mediu -0.41 0.02 -0.07 0.71 -0.45 0.01 0.18 0.35

a’ lat -0.09 0.62 -0.03 0.85 -0.02 0.91 0.17 0.37

a’ sept -0.32 0.09 0.02 0.88 -0.32 0.08 0.25 0.18

Dur A 0.18 0.36 -0.06 0.75 0.18 0.36 -0.22 0.26

Dur revers A 0.10 0.61 0.05 0.77 0.07 0.73 0.06 0.74

S -0.32 0.10 -0.32 0.10 -0.08 0.67 0.34 0.09

D -0.32 0.12 -0.25 0.22 -0.24 0.25 0.03 0.86

S/D 0.15 0.45 -0.03 0.86 0.30 0.14 0.22 0.27

TDD 0 0.99 0.07 0.76 -0.08 0.74 -0.09 0.70

SD TAS 24 SD TAD 24 SD TAS diurnă SD TAD diurnă

Parametru

r p r p r p r p

E -0.05 0.80 0.06 0.75 0.00 0.99 0.05 0.78

A 0.09 0.64 -0.07 0.71 0.17 0.36 -0.01 0.95

TDE 0.14 0.46 0.07 0.71 0.16 0.40 0.05 0.79

TRIV 0.14 0.46 0.07 0.71 0.16 0.40 0.26 0.18

E/A -0.14 0.46 0.06 0.73 -0.17 0.38 0.02 0.88

E/e’ mediu 0.36 0.05 0.15 0.44 0.39 0.04 0.11 0.55

e’ lat -0.56 0.002 -0.36 0.05 -0.52 0.005 -0.29 0.13

115
 e’ sept -0.40 0.03 -0.33 0.07 -0.43 0.02 -0.32 0.09

e’ mediu -0.51 0.005 -0.34 0.07 -0.50 0.006 -0.29 0.13

a’ lat 0.06 0.74 -0.12 0.54 -0.07 0.69 -0.21 0.28

a’ sept -0.37 0.05 -0.51 0.005 -0.41 0.02 -0.53 0.003

Dur A 0.20 0.31 0.15 0.44 0.25 0.21 0.12 0.53

Dur revers A 0.02 0.90 -0.16 0.43 0.01 0.93 -0.16 0.40

S 0.06 0.76 0.09 0.65 0 0.97 0.09 0.64

D -0.01 0.95 -0.07 0.71 0.11 0.59 0 0.99

S/D 0.23 0.26 0.34 0.09 0.05 0.81 0.26 0.22

TDD -0.13 0.60 -0.05 0.83 -0.12 0.64 -0.04 0.86

SD TAS SD TAD TAS Trezire TAD Trezire

Parametru nocturnă nocturnă

r p r p r p r p

E -0.04 0.82 0.06 0.74 -0.05 0.77 0.03 0.85

A 0.14 0.47 -0.11 0.56 0.12 0.53 0.10 0.60

TDE 0.26 0.18 0.04 0.80 -0.22 0.24 -0.22 0.24

TRIV 0.04 0.81 0.28 0.15 0.30 0.12 0.03 0.84

E/A -0.13 0.49 0.11 0.55 -0.11 0.56 -0.02 0.88

E/e’ mediu 0.52 0.005 0.34 0.07 0.31 0.11 0.05 0.77

e’ lat -0.67 0.0001 -0.51 0.006 -0.31 0.11 0.03 0.85

e’ sept -0.50 0.006 -0.43 0.02 -0.25 0.19 -0.03 0.87

e’ mediu -0.62 0.0004 -0.46 0.01 -0.28 0.13 0.01 0.92

a’ lat -0.17 0.37 -0.29 0.13 -0.16 0.39 -0.11 0.56

a’ sept -0.40 0.03 -0.47 0.01 -0.27 0.14 0.01 0.95

Dur A 0.38 0.05 0.30 0.12 0.14 0.48 -0.03 0.87

Dur revers A 0.21 0.28 0.13 0.50 -0.16 0.42 0.05 0.79

116
 S -0.14 0.50 -0.14 0.49 -0.41 0.04 -0.44 0.02

D 0.01 0.94 -0.10 0.64 -0.47 0.01 -0.43 0.03

S/D 0.05 0.79 0.12 0.55 0.22 0.28 0.04 0.82

TDD 0.12 0.63 0.03 0.90 0 0.98 -0.05 0.82

• Cu media TAS pe 24 de ore se corelează negativ şi slab velocităţile tisulare e’ lateral şi e’ mediu
(r= -0.39, p= 0.04; Anexa 2, figura nr. 45, r= -0,37, p= 0,05).
Dintre parametrii care evaluează fluxul venos pulmonar, velocitatea maximă a undei D s-a corelat
invers cu media TAS pe 24 de ore (r= -0.46, p= 0.02; Anexa 2, figura nr 47), iar
raportul S/D se corelează pozitiv (r= 0.51, p= 0.01; Anexa 2, figura nr.50).
• Cu tensiunea arterială sistolică diurnă s-a corelat invers velocitatea tisulară e’ lateral (r= -0.37,
p=0.05; Anexa 2, figura nr.66), în vreme ce velocitatea tisulară e’ mediu s-a corelat slab negativ, cu
o oarecare tendinţă spre semnificaţie statistică (r= -0.33, p= 0.08). Asemănător, velocitatea maximă
a undei D înregistrată la nivelul fluxului pulmonar s-a corelat slab, ratând foarte puţin nivelul de
semnificaţie (r= -0.34, p= 0.09).
• Velocitatea maximă a undei D, s-a corelat invers, aproape de limita semnificaţiei şi cu tensiunea
arterială diastolică diurnă (r= -0.39, p= 0.05; Anexa 2, figura nr.67).
S-au evidenţiat, de asemenea, corelaţii ale parametrilor ecocardiografici ai funcţiei diastolice
ventriculară stângă cu următorii parametri derivaţi din MATA:
• Tensiunea arterială sistolică nocturnă s-a corelat invers cu velocităţile tisulare e’ lateral, septal şi
e’ mediu (r= -0.42, p=0.02, r= -0.38, p= 0.04 şi r= -0.41, p= 0.02; Anexa 2, figurile nr. 68-70) şi
slab, cu o oarecare tendinţă spre semnificaţie statistică cu raportul E/e’mediu (r= 0.34, p= 0.08).
• Presiunea pulsului pe 24 de ore s-a corelat pozitiv cu raportul E/e’ mediu (r= 0.38, p= 0.04; Anexa
2, figura nr.71) şi negativ cu velocităţile tisulare e’ lateral şi e’ mediu (r= -0.50, p= 0.007
şi r= -0.45, p= 0.01; Anexa 2, figurile nr.72,73) în timp ce e’ septal s-a corelat slab negativ, la
marginea semnificaţiei statistice (r =-0.35, p= 0.06).
• Cu indexul diurn s-a corelat, negativ, doar timpul de relaxare izovolumetrică (r= -0.52, p= 0.004;
Anexa 2, figura nr72).
În ceea ce priveşte deviaţiile standard ale valorilor presiunii arteriale înregistrate prin MATA,
s-au găsit următoarele corelaţii:
• Deviaţia standard a tensiunii arteriale sistolice pe 24 de ore s-a corelat invers cu următorii parametrii
ecocardiografici de explorare a funcţiei diastolice VS: velocităţile tisulare e’ lateral, e’ septal, e’
mediu şi a’ septal (r= -0.56, p=0.002, r= -0,40, p= 0.03, r= -0,51, p= 0.005 şi r= -0.37, p= 0.05;
Anexa 2, figurile nr.73-76) şi s-a corelat pozitiv, aproape de a fi semnificativ din punct de vedere
statistic, cu raportul E/e’ mediu (r= 0.36, p= 0.05; Anexa 2, figura nr 77).

117
 • Deviaţia standard a tensiunii arteriale diastolice pe 24 de ore s-a corelat negativ cu velocitatea
tisulară a undei a’ (r= -0.51, p=0.005; Anexa 2, figura nr.78) şi slab negativ, aproape de semnificaţie,
cu velocitatea tisulară a undei e’ lateral (r= -0.36, p= 0.05; Anexa 2, figura nr.79).
În apropierea limitei de semnificaţie, s-a corelat, de asemenea, slab şi cu velocităţile tisulare e’ septal
şi e’ mediu (r= -0.33, p= 0.07, r=-0,34, p=0.07).
• Deviaţia standard a tensiunii arteriale sistolice diurnă s-a corelat invers cu următorii parametri
ecocardiografici ai funcţiei diastolice ventriculară stângă: velocităţile tisulare e’ lateral, e’ septal, e’
mediu şi a’ septal (r= -0,52, p= 0.005, r= -0.43, p= 0.02, r= -0.50, p= 0.006 şi r= -0.41, p=
0.02; Anexa 2, figurile nr.80-83) şi slab pozitiv cu raporul E/e’ mediu (r= 0.39, p= 0.04; Anexa 2,
figura nr.84).
• Deviaţia standard a tensiunii arteriale diastolice diurnă s-a corelat negativ doar cu velocitatea
tisulară a undei a’ septal (r= -0.53, p= 0.003; Anexa 2, figura nr.85).
• Deviaţia standard a tensiunii arteriale sistolice nocturnă s-a corelat pozitiv cu raportul E/e’ mediu
(r= 0.52, p= 0.005; Anexa 2, figura nr.86) şi aproape de semnificaţie cu durata undei A (r= 0.38, p=
0,05; Anexa 2, figura nr.87) şi negativ cu velocităţile tisulare e’ lateral, e’ septal, e’ mediu şi a’
septal (r= -0.67, p=0.0001, r=-0.50, p= 0.006, r= -0.62, p= 0.0004 respectiv r= -0.40, p= 0.03;
Anexa 2, figurile nr.88-91).
• Deviaţia standard a tensiunii arteriale diastolice nocturnă s-a corelat invers cu următorii parametri
ecocardiografici de evaluare a funcţiei diastolice ventriculară stângă: velocitatea tisulară e’ lateral,
septal, mediu şi cu velocitatea tisulară a’ septal (r= -0.51, p= 0.006, r= -0.43, p= 0.02, r= -0,46, p=
0.01 şi r= -0.47, p= 0.01; Anexa 2, figurile nr.92-95).
Cu raportul E/e’mediu s-a corelat slab, aproape de limita de semnificaţie (r= 0.34, p=0.07).
Cu valorile TAS şi TAD înregistrate la trezire s-au corelat invers atât velocitatea maximă
undei S (r= -0.41, p= 0.04 respectiv r= -0.44, p= 0.02; Anexa 2, figurile nr. 96, 97) cât şi velocitatea maximă
a undei D (r= -0.47, p=0.01 respectiv r= -0.43, p= 0.03; Anexa 2, figurile nr. 98, 99).
Cu valorile TAD nocturnă nu s-a corelat niciun parametru.
Parametrii ecocardiografici care explorează funcţia diastolică a ventriculului stâng au fost de
asemenea evaluaţi din perspectiva relaţiei cu noii parametri presionali derivaţi din MATA (tabelul nr.
52).
Tabelul nr.52: Corelaţii între noii parametri derivaţi din MATA şi parametri ecocardiografici
care explorează funcţia diastolică a ventriculului stâng

STS SPT AASI

Parametru

r p r p r p

E 0.35 0.10 0.11 0.60 0.24 0.21

A -0.21 0.32 -0.19 0.38 -0.10 0.60

118
 TDE 0.13 0.57 007 0.74 -0.34 0.07

TRIV -0.59 0.004 -0.48 0.02 0.30 0.12

E/A 0.41 0.05 0.20 0.35 0.28 0.13

E/e’ mediu -0.11 0.60 -0.17 0.44 0 0.98

e’ lat 0.11 0.60 0.12 0.59 0.07 0.71

e’ sept 0.15 0.49 0.13 0.54 0.02 0.88

e’ mediu 0.13 0.55 0.11 0.60 0.07 0.68

a’ lat -0.10 0.64 0.16 0.48 -0.33 0.09

a’ sept -0.19 0.38 0.02 0.92 -0.34 0.07

Dur A -0.04 0.86 -0.05 0.80 -0.01 0.92

Dur revers A 0.06 0.77 0.07 0.74 -0.12 0.55

S 0 0.98 0.30 0.20 -0.26 0.19

D 0.06 0.79 0.19 0.41 -0.28 0.17

S/D -0.07 0.75 -0.04 0.85 0.12 0.56

TDD -059 0.03 -0.62 0.02 -0.32 0.19

Analizând corelaţiile parametrilor ecocardiografici cu indicele automat de rigiditate

ambulatorie şi saltul tensional matinal, definit prin saltul tensional nocturn şi saltul tensional pre-trezire, s-
au evidenţiat următoarele:
• dintre parametrii care explorează saltul tensional matinal, s-au obţinut coreaţii inverse între STS şi
TRIV (r= -0.59, p= 0.004; Anexa 2, figura 100) şi TDD (r= -0.59, p= 0.03; Anexa 2, figura 101).
STS s-a corelat pozitiv cu raportul E/A (r= 0.41, p= 0.05, Anexa 2, figura nr.102).
SPT s-a corelat invers cu TRIV (r= -0.48, p= 0.02; Anexa 2,figura nr 103) şi cu TDD (r=
-0.62, p= 0.02; Anexa 2, figura nr.104).
AASI nu s-a corelat semnificativ cu niciun parametru ecocardiografic.
Parametrii ecocardiografici care explorează dimensiunile şi funcţiile atriului stâng au fost
evaluaţi şi în relaţie cu parametrii presionali derivaţi din MATA (tabelul nr.53):

Tabelul nr.53: Corelații între parametrii derivați din MATA și parametrii ecocardiografici care
explorează dimensiunile și funcțiile atriului stâng

TAS 24 ore TAD 24 ore TAS diurnă TAD diurnă

119
 Parametru
r p r p r p r p

Vol maxAS idx 0.13 0.49 0.07 0.70 0.10 0.59 0.04 0.13

Vol min AS idx 0.38 0.05 0.08 0.69 0.35 0.07 0.06 0.76

Vol preA idx 0.29 0.15 0.11 0.57 0.24 0.23 0.08 0.68

LATEFr -0.40 0.04 0 0.97 -0.41 0.03 -0.01 0.93

LAAEFr -0.25 0.21 0.03 0.84 -0.28 0.15 0.02 0.88

LAEI -0.38 0.05 -0.07 0.72 -0.37 0.06 -0.07 0.72

TAS nocturnă TAD nocturnă PP 24 ore Index diurn

Parametru

r p r p r p r p

Vol maxAS idx 0.17 0.36 0.12 0.51 0.13 0.50 -0.10 0.59

Vol min AS idx 0.36 0.06 0.12 0.53 0.46 0.01 -0.05 0.77

Vol preA idx 0.32 0.10 0.18 0.36 0.31 0.11 -0.15 0.44

LATEFr -0.32 0.11 0.01 0.92 -0.55 0.003 -0.04 0.82

LAAEFr -0.15 0.43 0.07 0.71 -0.36 0.06 -0.13 0.49

LAEI -0.33 0.09 -0.07 0.73 -0.47 0.01 0.03 0.86

Parametru SD TAS 24 ore SD TAD 24 ore SD TAS diurnă SD TAD diurnă

r p r p r p r p

Vol maxAS idx -0.24 0.21 -0.31 0.10 -0.21 0.26 -0.25 0.19

Vol min AS idx 0.07 0.72 -0.08 0.66 0.01 0.95 -0.05 0.77

Vol preA idx -0.14 0.47 -0.21 0.28 -0.17 0.38 -0.17 0.38

LATEFr -0.46 0.01 -0.30 0.13 -0.32 0.10 -0.27 0.17

LAAEFr -0.46 0.01 -0.24 0.22 -0.42 0.03 -0.23 0.24

LAEI -0.37 0.05 -0.22 0.26 -0.29 0.13 -0.19 0.34

SD TAS SD TAD TAS Trezire TAD Trezire

Parametru nocturnă nocturnă

120
 r p r p r p r p

Vol maxAS idx 0 0.99 -0.06 0.74 0.17 0.36 0.20 0.30

Vol min AS idx 0.21 0.29 0.08 0.67 0.35 0.07 0.13 0.51

Vol preA idx 0.08 0.68 0.07 0.72 0.26 0.19 0.16 0.43

LATEFr -0.39 0.04 -0.23 0.24 -0.30 0.13 0.05 0.79

LAAEFr -0.31 0.11 -0.01 0.95 -0.27 0.18 0.01 0.96

LAEI -0.31 0.11 -0.21 0.28 -0.26 0.19 0.02 0.90

Analizând corelaţiile parametrilor ecocardiografici cu tensiunea arterială sistolică şi diastolică
pe 24 de ore, diurnă şi nocturnă, s-au evidenţiat:
• TAS 24 ore s-a corelat pozitiv, la limita semnificaţiei, cu volumul minim indexat al atriului stâng
(r= 0.38, p= 0.05; Anexa 2, figura nr.105) şi negativ cu fracţia de golire totală şi indicele de
expansiune al atriului stâng (r= -0.40, p= 0.04; Anexa 2, figura nr.106, r= -0.38, p= 0.05; Anexa 2,
figura nr.107).
• TAD 24 ore nu s-a corelat cu niciun parametru
• TAS diurnă s-a corelat negativ cu fracţia totală de golire a atriului stâng (r= -0.41, p=0.03; Anexa
2, figura nr.108) şi slab negativ, aproape de limita de semnificaţie cu indexul de expansiune al
atriului stâng (r= -0.37, p=0, 06). De asemenea, cu volumul s-a corelat slab pozitiv şi la marginea
semnificaţiei cu volumul minim indexat al atriului stâng (r= 0.35, p= 0.07).
• TAD diurnă nu s-a corelat cu niciun parametru.
• TAS şi TAD nocturnă nu s-au corelat cu niciun parametru.
Evaluând corelaţiile dintre presiunea pulsului pe 24 de ore şi indexul diurn cu parametrii de
explorare ecocardiografică a dimensiunilor şi funcţiilor atriului stâng, s-a apreciat că:
• PP 24 ore s-a corelat pozitiv cu volumul minim indexat al atriului stâng ( r= 0.46, p= 0.10; Anexa
2, figura nr.109) şi negativ cu fracţia totală de golire şi indexul de expansiune al atriului stâng (r= -
0.55, p= 0.003; Anexa 2, figura nr.110, respectiv r= -0.47, p= 0.01; Anexa 2, figura nr.111). S-a
corelat de asemenea slab negativ şi cu fracţia activă de golire a atriului stâng, ratând foarte puţin
nivelul de semnificaţie (r=-0.36, p= 0.06).
• Indexul diurn nu a prezentat corelaţii cu niciun parametru.
În ceea ce priveşte relaţia cu deviaţiile standard ale valorilor presionale pe 24 de ore, diurne şi nocturne, s-
a evidenţiat:
• SD TAS 24 ore s-a corelat invers cu următorii parametri ce apreciază funcţiile atriului stâng:
fracţia totală de golire a atriului stâng, fracţia activă şi indexul de expansiune (r= -0.46, p=
0.01, r= -0.46, p= 0.01 şi r= -0.37, p= 0.05; Anexa 2, figurile nr.112-114).

121
 • SD TAS diurnă s-a corelat, invers, doar cu fracţia activă de golire a atriului stâng (r= -0.42, p= 0.03;
Anexa 2, figura nr.115).
• SD TAS nocturnă s-a corelat, invers, doar cu fracţia active de golire a atriului stâng (r= -0.39,
p=0.04; Anexa 2, figura nr.116).
• SD TAD 24 ore, SD TAD diurnă şi nocturnă nu s-au corelat semnificativ cu niciun parametru.
Cu privire la valorile presionale inregistrate la trezire, TAS trezire s-a corelat slab, uşor nesemnificativ cu
volumul minim indexat al atriului stâng în vreme ce analiza TAD trezire nu a evidenţiat nicio asociere
semnificativ statistică.
Aceiaşi parametri de evaluare ecocardiografică a dimensiunilor şi funcţiilor atriului stâng au fost
evaluaţi şi din perspectiva relaţiei cu indicele automat de rigiditate ambulatorie cât şi cu saltul tensional
matinal (tabelul nr.54). În urma analizei, s-au pus în evidenţă următoarele corelaţii:

Tabelul nr.54: Corelații între noii parametri derivați din MATA și parametrii
ecocardiografici care explorează dimensiunile și funcțiile atriului stâng

STS SPS AASI

Parametru
r p r p r p

Vol maxAS idx -0.54 0.008 -0.42 0.04 -0.02 0.89

Vol minAS idx -0.48 0.02 -0.33 0.14 0 0.99

Vol preA idx -0.48 0.03 -0.26 0.26 0 0.97

LATEFr 0.07 0.74 0 0.96 0.01 0.92

LAAEFr 0.09 0.68 0.22 0.34 -0.04 0.82

LAEI 0.14 0.52 0.02 0.92 0.05 0.80

• Saltul tensional nocturn s-a corelat negativ cu volumele maxim, minim şi preA, indexate, ale atriului
stâng (r= -0.54, p=0.008, r= -0.48, p= 0.02 şi r= -0.48, p=0.03; Anexa 2, figurile nr. 117-120).
• Saltul tensional pre-trezire s-a corelat, negativ, doar ci u volumul maxim indexat al atriului stâng.
• Pe de altă parte, indicele automat de rigiditate ambulatorie nu s-a corelat cu niciun parametru.
În aceeaşi măsură, parametrii ecocardiografici de conducere intraatrială au fost evaluaţi şi prin
prisma relaţiilor cu parametrii presionali clasici derivaţi din MATA pe 24 de ore (tabelul nr. 55) şi cu noii
parametri derivaţi din MATA (tabelul nr.56).

122
 Tabelul nr.55: Corelații între parametrii derivați din MATA și parametrii ecocardiografici
de conducere intraatrială

TAS 24 ore TAD 24 ore TAS diurnă TAD diurnă

Parametru

r p r p r p r p

Pa’ septal 0.33 0.09 0.10 0.61 0.28 0.15 0.09 0.65

Pa’ lateral 0.31 0.12 0.06 0.75 0.27 0.17 0.06 0.74

Pa’ 0.18 0.35 0.11 0.56 0.16 0.43 0.18 0.37

tricuspidian

Dis 0.19 0.34 -0.04 0.82 0.17 0.40 -0.10 0.60

interatrială

Dis AD -0.02 0.90 -0.07 0.70 -0.01 0.92 -0.15 0.44

Dis AS 0.22 0.27 -0.20 0.33 0.19 0.34 0.03 0.85

TAS nocturnă TAD nocturnă PP 24 ore Index diurn

Parametru

r p r p r p r p

Pa’ septal 0.39 0.04 0.11 0.58 0.37 0.05 -0.19 0.33

Pa’ lateral 0.33 0.09 0.04 0.83 0.37 0.05 -0.12 0.55

Pa’ 0.12 0.52 -0.07 0.73 0.17 0.39 0.01 0.95

tricuspidian

Dis AD 0.08 0.69 0.15 0.46 0.01 0.93 -0.13 0.52

Dis AS 0.22 0.27 0 0.97 0.28 0.16 -0.04 0.81

Parametru SD TAS 24 ore SD TAD 24 ore SD TAS diurnă SD TAD diurnă

r p r p r p r p

Pa septal 0.32 0.10 0.15 0.46 0.41 0.03 0.17 0.38

Pa lateral 0.30 0.13 0.21 0.29 0.41 0.04 0.24 0.22

Pa 0.27 0.17 0.37 0.05 0.21 0.29 0.27 0.18

tricuspidian

Dis 0.09 0.65 -0.12 0.52 0.21 0.28 0.02 0.90

interatrială

123
 Dis AD -0.12 0.53 -0.35 0.07 0 0.97 -0.21 0.29

Dis AS 0.21 0.29 0.19 0.34 0.22 0.26 0.22 0.27

SD TAS SD TAD TAS trezire TAD trezire

Parametru nocturnă nocturnă

r p r p r p r p

Pa’ septal 0.33 0.09 0.21 0.30 0.27 0.18 0 0.96

Pa’ lateral 0.27 0.17 0.04 0.80 0.45 0.02 0.14 0.46

Pa’ 0.08 0.67 0.13 0.50 0.22 0.26 0.11 0.58

tricuspidian

Dis 0.25 0.21 -0.08 0.68 0.32 0.10 0.06 0.73

interatrială

Dis AD 0.09 0.64 -0.03 0.85 -0.10 0.60 -0.12 0.53

Dis AS 0.16 0.40 -0.05 0.80 0.44 0.02 0.18 0.35

Analizând parametrii ecocardiografici pentru cuantificarea neinvazivă a întârzierii electromecanice

în relaţie cu valorile sistolice şi diastolice ale TA pe 24 ore, diurnă şi nocturnă s-au observat
următoarele:
• TAS nocturnă s-a corelat slab cu durata intervalului de timp de la debutul undei P pe ECG până
la vârful undei a’ pe curba velocităţii tisulare la nivel septal (r= 0.39, p= 0.04; Anexa 2, figura
nr. 121).
• Cu valorile TAS 24 ore, TAD 24 ore, TAS şi TAD diurnă şi TAD nocturnă nu s-a corelat niciun
parametru.
În ceea ce priveşte presiunea pulsului pe 24 de ore, s-a corelat cu Pa’ septal şi lateral (r= 0.37,
p= 0.05; Anexa 2, figura nr.122 şi r= 0.37, anexa 2, figura nr.123).
Indexul diurn nu s-a corelat cu niciun parametru.
Deviaţiile standard ale valorilor presionale rezultate din MATA pe 24 de ore s-au corelat:
• SD TAS 24 ore s-a corelat semnificativ cu Pa’ tricuspidian (r= 0.37, p= 0.05; Anexa 2, figura
nr 124).
• SD TAS diurnă s-a corelat cu Pa’ septal şi lateral (r= 0.41, p= 0.03 şi r= 0.41, p= 0.04; Anexa
2, figurile 125,126).
SD TAS 24 ore, SD TAD diurnă, SD TAS şi SD TAD nocturnă nu s-au corelat cu niciun
parametru.
Analizând valorile presiunii arteriale în perioada de trezire s-a constatat că TAS trezire se

124
 corelează cu timpul total de conducere atrial (Pa’ lateral) (r= 0.45, p= 0.02; Anexa 2, figura nr.127) şi
cu dissincronismul atriului stâng (r= 0.44, p= 0.02; Anexa 2, figura nr 128).
TAD trezire nu s-a corelat cu niciun parametru.

Tabelul nr.56: Corelații între noii parametri derivați din MATA și parametrii
ecocardiografici de conducere intraatrială

STS SPT AASI

Parametru

r p r p r p

Pa’ septal -0.46 0.03 -0.31 0.17 -0.01 0.92

Pa’ lateral -0.28 0.23 -0.33 0.15 0.10 0.62

Pa’ 0.08 0.72 0.03 0.89 0.12 0.55

tricuspidian

Dis -0.45 0.04 -0.46 0.03 0 0.99

interatrială

Dis AD -0.35 0.11 -0.21 0.36 -0.15 0.45

Dis AS -0.12 0.61 -0.27 0.24 0.14 0.48

În urma analizei corelaţiilor dintre parametrii ecocardiografici de conducere intraatrială şi noii

parametri derivaţi din MATA, s-a observat:
• Saltul tensional nocturn se corelează negativ cu Pa’ septal şi dissincronismul interatrial (r= -
0.46, p= 0.03; Anexa 2, figura nr.129 şi r= -0.45, p= 0.04; Anexa 2, figura nr.130).
• Saltul pre-trezire s-a corelat invers doar cu dissincronismul interatrial (r= -0.46, p= 0.03; Anexa
2, figura nr.131).
• AASI nu s-a corelat cu niciun parametru.

125
 II.7 Profilul tensional nocturn şi parametrii derivaţi din MATA în relaţie
cu parametrii electrocardiografici ce explorează dimensiunile şi funcţiile atriului stâng

II.7.1 Rezultate
Parametrii electrocardiografici care apreciază dimensiunile şi funcţiie atriului stâng au fost evaluaţi
şi în raport cu parametrii presionali derivaţi din MATA (tabelul nr. 57) şi cu profilul tensional nocturn.

Tabelul nr.57: Corelații între parametrii derivați din MATA și parametrii

electrocardiografici care explorează dimensiunile și funcțiile atriului stâng

Pmax PWD PTFV1 Axa P

Parametru

r p r p r p r p

TAS 24 ore 0.07 0.71 0.22 0.27 -0.05 0.79 -0.07 0.71

TAD 24 ore 0.15 0.46 0.09 0.64 -0.06 0.75 -0.09 0.63

TAS diurnă -0.01 0.94 0.13 0.49 -0.01 0.94 -0.06 0.73

TAS nocturnă 0.16 0.43 0.32 0.10 -0.08 0.66 -0.05 0.75

TAD nocturnă -0.11 0.57 0.24 0.21 0.01 0.94 -0.08 0.67

PP 24 ore 0.19 0.33 0.22 0.26 -0.02 0.89 -0.03 0.86

Index diurn -0.26 0.19 -0.26 0.19 0.05 0.77 -0.01 0.92

SD TAS 24 ore 0.17 0.38 0.07 0.70 0.23 0.25 -0.07 0.70

SD TAD 24 ore 0.09 0.65 -0.13 0.50 0 0.94 -0.21 0.28

SD TAS diurnă 0.33 0.09 0.20 0.32 0.17 0.40 -0.06 0.75

SD TAD diurnă 0.08 0.67 0 0.96 0.02 0.89 -0.21 0.30

SD TAS nocturn 0.12 0.54 0.25 0.20 0.07 0.71 -0.04 0.84

TAS trezire 0.02 0.91 0.23 0.24 -0.12 0.53 0.04 0.81

TAD trezire -0.20 0.32 0.17 0.38 -0.10 0.59 0.07 0.71

PR Sokolow-Lyon Cornell Produsul Cornell

Parametru

r p r p r p r p

TAS 24 ore -0.04 0.83 0.15 0.45 0.46 0.01 0.52 0.006

126
 TAD 24 ore -0.38 0.04 0.23 0.24 0.17 0.38 0.20 0.31

TAS diurnă -0.05 0.77 0.10 0.60 0.41 0.03 0.45 0.01

TAD diurnă -0.34 0.08 0.16 0.41 0.14 0.47 0.16 0.41

TAS nocturnă 0.02 0.92 0.28 0.16 0.44 0.02 0.52 0.005

TAD nocturnă -0.34 0.08 0.39 0.04 0.21 0.28 0.24 0.22

PP 24 ore 0.19 0.34 0.04 0.82 0.49 0.01 0.54 0.004

Index diurn -0.08 0.68 -0.28 0.16 -0.12 0.55 -0.16 0.41

SD TAS 24 ore 0.23 0.25 -0.12 0.53 0.18 0.38 0.17 0.39

SD TAD 24 ore 0.01 0.94 -0.17 0.38 -0.23 0.25 -0.24 0.22

SD TAS diurnă 0.36 0.06 -0.11 0.58 0.10 0.59 0.12 0.53

SD TAD diurnă -0.20 0.92 -0.21 0.28 -0.22 0.26 -0.23 0.25

SD TAS nocturn 0.13 0.51 0 0.99 0.31 0.11 0.35 0.07

SD TAD nocturn -0.07 0.73 0.29 0.14 -0.01 0.93 -0.02 0.88

TAS trezire 0.03 0.87 0.18 0.37 0.24 0.22 0.38 0.05

TAD trezire -0.33 0.09 0.29 0.14 0 0.96 0.09 0.65

S-a observat:
• Intervalul PR s-a corelat negativ cu TAD pe 24 ore (r= -0.38, p=0.04)
• Indexul Sokolow-Lyon s-a corelat doar cu TAD nocturnă (r= 0.39, p= 0.04; Anexa 2, figura
nr.132).
• Indexul Cornell s-a corelat pozitiv cu următorii parametri derivaţi din MATA pe 24 de ore:
TAS 24 ore, TAS diurnă şi nocturnă, presiunea pulsului pe 24 de ore şi TAS trezire (r= 0.46,
p= 0.01, r= 0.41, p= 0.03, r= 0.44, p= 0.02, r= 0.49, p= 0.01 şi r= 0.38, p= 0.05; Anexa 2,
figurile nr.133-138).
• Pmax, PWD, PFTV1 şi axa P nu s-au corelat cu niciun parametru.

Evaluând parametrii electrocardiografici care explorează dimensiunile şi funcţiile atriului

stâng în relaţie cu noii parametri derivaţi din MATA pe 24 de ore s-au observat: (tabelul nr.58)

127
 Tabelul nr.58: Corelații între noii parametri derivați din MATA și parametrii
electrocardiografici care explorează dimensiunile și funcțiile atriului stâng

STS SPT AASI

Parametru

r p r p r p

P max -0.19 0.40 0.03 0.86 -0.09 0.65

PWD -0.28 0.22 -0.11 0.62 0.12 0.52

Axa P -0.03 0.87 -0.19 0.42 -0.17 0.39

PR -0.01 0.96 0 0.97 -0.14 0.47

Sokolow-Lyon -0.48 0.03 -0.37 0.10 0.17 0.39

Cornell -0.50 0.02 -0.17 0.45 -0.24 0.22

Produsul -0.53 0.01 -0.27 0.24 -0.20 0.30

Cornell

Saltul tensional pre-trezire şi indicele automat de rigiditate ambulatorie nu s-au corelat cu

niciun parametru. Pe de altă parte, saltul tensional nocturn s-a corelat negativ cu următorii parametri:
indicele Sokolow-Lyon, Cornell şi produsul Cornell (r= -0.48, p= 0.03, r= -0.50, p= 0.02 şi r= -0.53, p=
0.01; Anexa 2 figurile nr.139, 140,141).
În ceea ce priveşte variaţia parametrilor electrocardiografici care explorează dimensiunile şi
funcţiile atriului stâng în relaţie cu profilul tensional nocturn, nu s-au observat diferenţe semnificative
(tabelul nr. 59 ):
Tabelul nr.59 : Parametrii electrocardiografici care explorează dimensiunile şi funcţiile atriului
stâng în relaţie cu profilul tensional nocturn

Dipper Non-dipper p
Parametru (n=15; 50%) (n=15; 50%)

P min (ms) 95.69 ± 13.67 90.17 ± 19.81 0.41

P max (ms) 128.20 ± 11.90 129.10 ± 11.01 0.84

PWD (ms) 31.51 ± 15.25 38.92 ± 18.45 0.34

Sokolow-Lyon (mm) 20.86 ± 3.90 22.05 ± 6.69 0.58

Cornell (mm) 14.42 ± 7.04 16.03 ± 6.75 0.55

Cornell product (mm*ms) 1589.78 ± 842.72 1839.87 ± 1024.42 0.50

PTFV1 (mm*ms) 0.02 ± 0.01 0.02 ± 0.02 0.77

128
 II.8 Discuții
Hipertensiunea arterială (HTA) esențială este o problemă de sănătate publică majoră și în același
timp o importantă cauză de morbiditate și mortalitate la nivel global, din cauza numeroaselor complicații
care apar în evoluția naturală a bolii, a prevalenței crescute și complianței scăzute la tratament45, fiind
intâlnită la aproximativ 25% din populația adultă și la 60% din persoanele cu vârsta peste 60 de ani5.
Numeroase studii experimentale și clinice au pus în evidență asocierea dintre HTA și modificări
cardiace funcționale și structurale precum disfuncția sistolică și diastolică de ventricul stâng, dilatarea
atriului stâng, hipertrofia, fibroza și remodelarea miocardică.
În acest sens, rămâne a fi extrem de actuală problema remodelării patologice a miocardului care se
dezvoltă încă din cele mai precoce stadii ale HTA, fiind totodată manifestarea cea mai frecventă și
elementul cardinal al afectării de organ țintă, substratul de dezvoltare a insuficienței cardiace cronice și un
predictor puternic al aritmiilor și al morții subite cardiace424.
Remodelarea atrială, deși mai puțin studiată în literatura de specialitate, prezintă un real interes întrucât
atriul stâng reprezintă un important predictor al morbi-mortalității atât la nivelul populației generale cât și
în patologii asociate cu riscul de apariție al bolii cardiovasculare341 și al complicațiilor acestora347. În plus,
este de asemenea bine cunoscut faptul că dilatarea AS, în special de geneză hipertensivă, este legată de
HVS, corelându-se cu gradul disfuncției diastolice și reprezintă un marker al severității și duratei acesteia,
reflectând afectarea de organ țintă și bolile cardiovasculare subclinice subiacente330,416,425. Gerdts și alții au
atras atenția asupra faptului că asocierea HTA cu dilatarea AS conduce frecvent la apariția fibrilației atriale,
HVS și a insuficienței mitrale416. Unele studii au arătat chiar că dilatarea AS ar putea fi un marker prococe
al cardiopatiei hipertensive, modificările geometriei atriale fiind observate înaintea celor ventriculare332.
Luând în considerare toate aceste dovezi privind rolul prognostic al AS în apariția evenimentelor
cardiovasculare, s-a pus întrebarea firească: Care este mărimea AS și parametrul cel mai fiabil care ar trebui
folosit în practica clinică pentru predicția riscului de apariție al evenimentelor cardiovasculare?
Ca atare, eforturile actuale se concentrează pe conceperea și implementarea unor programe de
prevenție, diagnostic precoce și control pe termen lung, întrucât evoluția de la HTA la afectarea clinică de
organ țintă este un proces lent și progresiv13. Astfel, identificarea pacienților aflați la risc crescut de
dezvoltare a remodelării cardiace patologice și de progresie către ICC este crucială, tratarea acestora putând
ameliora semnificativ mortalitatea prin stoparea și chiar reversia proceselor de remodelare.
În lumina acestor evidențe, profilaxia și controlul HTA reprezintă deziderate de importanță
majoră58.
În acest studiu ne-am propus să evaluăm relaţia dintre profilul tensional nocturn şi remodelarea
atriului stâng prin analiza şi comportamentul valorilor presiunii arteriale şi a parametrilor
electrocardiografici și ecocardiografici explorând dimensiunile și funcțiile AS, la pacienții cu hipertensiune
arterială esențială.

129
 Analiza detaliată a datelor obţinute în studiu prezintă caracteristicile principale ale grupului de 31
de pacienţi, cu vârsta medie de 61,48 ± 11,10 ani, care asociază hipertensiune arterială esenţială gradele I,
II, III, cu o incidenţă mai mare raportată în rândul pacienţilor de sex feminin faţă de sexul masculin, în
raportul F/M = 2.1 ( 67.74 % vs 32.26%). Aceste date au fost în concordanţă cu datele sugerate de
majoritatea studiilor. Lotul de studiu a fost comparat în funcţie de pattern-ul profilului tensional, în relaţie
cu factorii de risc cardiovascular şi în funcţie de geometria ventriculară.
Conform rezultatelor monitorizării automate a tensiunii arteriale, raportul zi-noapte al valorilor
tensionale a determinat pattern-ul circadian al pacienţilor, pe baza căruia au fost repartizaţi în două grupuri,
care au fost ulterior analizate: dipping vs non-dipping (tabelele nr. 16-22).
Cu toate că gradul de dipping are o distribuție normală la nivelul populației generale, reducerea
tensiunii arteriale nocturne cu ≥ 10% față de valoarea diurnă este o limită arbitrară folosită pentru a încadra
pacienții ca ”dippers”11,224. În studiul de față se remarcă un număr crescut de femei hipertensive cu pattern
non-dipper, 11 (73.33%) față de doar 4 bărbați (26.67%) cu un astfel de profil.
Descrierea profilului circadian are valoare prognostică semnificativă, studiile mai recente arătând
reproductibilitatea valorilor presionale nocturne la același pacient, la interval de câteva luni231,232.
Diminuarea fiziologică a TA în timpul somnului este determinată de peak-urile nocturne ale unor
factori vasodilatatori cum ar fi peptidul natriuretic atrial și oxidul nitric, creșterea activității vagale, scăderea
rezistenței vasculare periferice. La această reducere mai contribuie și stressul fizic și emoțional minim,
activitatea mentală diminuată și poziția clinostatică227,228,431–433.
Pe de altă parte, tulburările somnului, sindromul de apnee în somn, obezitatea, boala cronică renală,
aportul crescut de sare, disfuncția autonomă și vârsta inaintată sunt posibili factori implicați în lipsa
dipping-ului206,207. Acest lucru este confirmat și în studiul nostru, vârsta medie a sublotului de pacienți non-
dipper fiind de 64.26 ± 10.86 ani ani, cu variații între 50 și 90 de ani.
În plus, literatura de specialitate sugerează că prevalența pattern-ului nocturn de tip non-dipper este
mai mare în rândul pacienților diabetici233. În studiul de față nu s-au evidențiat diferențe semnificative
statistic privid proporția pacienților diabetici care asociază profil tensional de tip non-dipper față de cei
normoglicemici. Am considerat aceste rezultate în contextul particularităților lotului studiat care a inclus
un număr semnificativ mai redus de pacienți cu tulburări de glicoreglare: 6 (20%) față de 25 (80%) pacienți
cu profil normoglicemic.
S-a raportat de asemenea că profilul tensional non-dipper este cel mai frecvent profil patologic
întâlnit la hipertensivi, peste 25% dintre cei cu hipertensiune esențială și 50% dintre pacienții cu
hipertensiune secundară234. Acest lucru nu este susținut în studiul prezent, fapt pus pe seama
particularităților lotului, care a prezentat caracteristici similare.
La momentul actual s-a demonstrat că profilul non-dipper este asociat cu afectearea organelor
țintă235–237,434 și cu creșterea riscului de hipertrofie ventriculară stângă, disfuncție diastolică, infarct
miocardic, AVC, albuminurie și boală cronică de rinichi238,239. Este un factor de predicție independent al

130
evenimentelor cardiovasculare240,241 cu o valoare mai mare comparativ cu valoarea tensiunii diurne
medie242,435,436, valorile crescute ale tensiunii arteriale sistolice în perioada de trezire fiind citate în literatură
ca factor de risc pentru evenimentele cardio și cerebrovasculare. Verdacchia et al.243 au arătat, cu mai mult
de 20 de ani în urmă, că pacienții non-dipper au un risc cardiovascular semnificativ crescut față de cei cu
profil dipper. Mai mult, este valabil și corolarul, pacienții care păstrează dipping-ul nocturn al TA au o
probabilitate mare de a nu dezvolta evenimente cardiace și asociază un risc mai redus de mortalitate243.
Acest lucru este susținut și în studiul de față, TAS la trezire fiind mai mare în sublotul cu pattern
non-dipper față de cei dipper (129.02 ± 17.80 vs 120.20 ±16.52) (tabelul nr 16) și corelându-se cu
parametrii de ecocardiografici de funcție diastolică și cu parametrii ECG de voltaj pentru hipertrofie
ventriculară. În plus, acesta este și primul studiu care evaluează valorile tensionale și parametrii derivați
din MATA în raport cu conducerea intraatrială, demonstrându-se corelații semnificative între TAS la trezire
cu timpul total de conducere intraatrial și dissincronismul atriului stâng. De asemenea, în confirmarea
datelor din literatură, incidența antecedentelor de evenimente cardiovasculare a fost mai mare în rândul
pacienților cu profil non-dipper, raportându-se 6 cazuri (40%) de boală coronariană ischemică și 1 (6.7%)
caz de infarct miocardic vechi. Prin comparație, în sublotul de pacienți cu status dipper nu s-au raportat
cazuri de infarct miocardic vechi (tabelul nr.18)
Mai mult, studiile au arătat că evenimentele cardiovasculare au o variație diurnă semnificativă, cu
o incidență care prezintă un vârf în cursul dimineții, incidență ce se corelează mai degrabă cu ora trezirii
decât cu anumite ore din cursul dimineții261,437. O astfel de variație diurnă caracterizează și presiunea
arterială care înregistrează un salt matinal ce coincide cu ora de trezire.
Saltul matinal este considerat un fenomen fiziologic în timp ce un salt exagerat reprezintă un factor
de risc cardiovascular. Astfel, la adulții tineri, fără alte patologii asociate, acest salt este aproximativ 25
mmHg dar în condiții de hipertensiune arterială, cu vasculopatie hipertensivă supraadăugată, poate crește
până la 50 mmHg262. Deși la ora actuală dovezile cu privire la valoarea predictivă a indicilor MATA sunt
contradictorii și doar valorile medii ale tensiunii influențează evaluarea, întrucât se corelează cu
diagnosticul HTA și progresia către afectarea organelor țintă245,438, din înregistrarea MATA pot fi derivați
o serie de parametri suplimentari246–251 printre care si saltul tensional matinal247,250,439.
Există însă numeroase probleme importante în legătură cu saltul tensional matinal care au rămas
fără raspuns, atât cu privire la definiția acestuia cât și privind valorea de la care acesta ar trebui considerat
patologic.
Analizându-se asocierea saltului tensional matinal cu diferiți markeri ai afectării de organe țintă la
pacienții hipertensivi, s-a dovedit existența unor corelații între acest parametru și evaluarea funcției
diastolice a VS270, indexul de masă al ventriculului stâng268,270, progresia microalbuminuriei271, asocieri cu
procesele de ateromatoză cardiacă272,440–442, ischemie miocardică272 și markeri pro–inflamatori273.
Studiul de față a identificat corelații ale saltului tensional nocturn și saltului pre-trezire cu parametrii
de funcție diastolică: timpul de relaxare izovolumetrică, raportul E/A și timpul de decelerare a undei D. De

131
asemenea, s-a dovedit că saltul tensional matinal influențează dimensiunile și funcțiile atriului stâng
existând corelații inverse cu parametrii ecocardiografici de remodelare atrială stângă, volumele și funcțiile
atriului stâng fiind alterate la pacienții care asociază un salt matinal crescut. Aceste evidențe sunt in
concordanță cu cele descrise de Abdel-Khalik et al. într-un studiu din 2017275.
În relație cu parametrii ecocardiografici de explorare a intârzierii electromecanice atriale, am
demonstrat corelații inverse ale STS și SPT cu timpul total de conducere atrial și dissincronismul interatrial,
în sensul că o valoare crescută a saltului tensional matinal se asociază cu alterarea funcțiilor atriului stâng.
Acesta este primul studiu care evaluează aceste relații întrucât datele din literatură privind dissincronismul
inter-atrial sunt relativ recente.
Două studii mai recente, din 2014 și 2015, analizând asocierea dintre saltul tensional matinal
exagerat și diverși markeri ai afectării de organe țintă la pacienții cu hipertensiune arterială esențială au
demonstrat de asemenea corelații cu parametrii ECG pentru hipertrofie ventriculară443,444. Și datele obținute
în acest studiu confirmă corelația dintre saltul tensional nocturn și saltul pre-trezire cu parametrii ECG de
voltaj pentru hipertrofie.
Un studiu din 2003, condus de Kario269, comparând cele două definiții ale saltului matinal: saltul
tensional nocturn, calculat ca diferența dintre TA matinală și cea mai mică TA nocturnă, și saltul pre-trezire,
calculat ca diferența dintre TA matinală și TA pre-trezire, ca factori de risc pentru apariția evenimentelor
cardiovasculare, a raportat o asociere semnificativ satistică și independentă a saltului tensional nocturn cu
riscul de apariție a AVC ischemic, sugerând astfel că saltul tensional nocturn ar fi o definiție mai relevantă
din punct de vedere clinic a saltului tensional matinal. Și datele obținute în acest studiu sugerează că STS
ar fi un parametru mai sensibil, corelându-se mai puternic cu markerii de progresie a modificărilor de
cardiomiopatie hipertensivă.
Cu privire la noțiunea de indice ambulator de rigiditate arterială (AASI), un alt parametru derivat
din MATA, a fost introdus în 2006, ca factor predictor pentru riscul cardiovascular, în particular
cerebrovascular288,445–447. El se calculează scăzând din 1 valoarea pantei dreptei de regresie liniară obținută
prin reprezentarea grafică a TAS și TAD corespunzătoare înregistrării pe 24 de ore289.
O metaanaliză a datelor existente în literatura de specialitate în anul 2012 cu privire la AASI292 a arătat
că are valoare prognostică pentru mortalitatea de cauză cardiovasculară fiind un predictor independent al
AVC, este determinat de factori precum TAS, presiunea pulsului, vârsta, a căror influență asupra rigidității
arteriale a fost demonstrată, factori care influențează cuplajul ventriculo-vascular, ca de exemplu frecvența
cardiacă și variabilitatea TA dar și parametrii MATA, este reproductibil și se corelează moderat cu markerii
afectării de organe țintă. Astfel, ținând cont de faptul că AASI poate fi influențat semnificativ de numeroși
factori, cele mai recente date îndeamnă la prudență în interpretarea rezultatelor deoarece există încă rezerve
cu privire la capacitatea reală a acestui parametru de a fi un marker surogat pentru determinarea rigidității
arteriale243. Cu toate acestea, AASI poate fi utilizat drept martor al unui risc cardiovascular crescut293.

132
 Corelația cu parametrii de remodelare ventriculară stângă, în special cu indexul de masă ventriculară,
rămâne însă controversată, fiind necesare studii suplimentare pentru clarificarea acestei asocieri cu
afectarea organelor țintă, întrucât unele studii au infirmat-o, în timp ce altele au raportat corelații slabe293.
Studiul nostru a infirmat datele din literatură întrucât nu s-au observat corelații între AASI și parametrii
care explorează remodelarea cardiacă hipertensivă. Am considerat acest rezultat ținând cont de introducerea
relativ-recentă a acestui index în practica experimentală și de contradicția datelor existente în literatură.
O altă caracteristică importantă analizată în cadrul lotului de studiu, privind relația dintre parametrii
derivați din MATA și profilul tensional nocturn și remodelarea cardiacă explorată atât ecocardiografic cât
și electrocardiografic, este presiunea pulsului pe 24 de ore, un parametru care s-a dovedit a fi factor de risc
independent pentru mortalitatea de cauză cardiovasculară. Creșterea cu fiecare 10 mmHg în 24 de ore a
acestuia mărește riscul de evenimente cardiovasculare fatale cu 73%448.
În literatura de specialitate există numeroase controverse cu privire la valorile presiunii arteriale. Nu
s-a ajuns la un consens care să edifice dacă presiunea arterială sistolică sau diastolică reprezintă un factor
de predicție mai util în stratificarea riscului cardiovascular. Presiunea arterială diastolică crește în populația
generală până în a 7-a decadă449, prin augmentarea rezistenței periferice450, efect care se atenuează pe
măsura cu înaintarea în vârstă. În contrast cu aceasta, presiunea arterială sistolică prezintă o creștere
continuă în relație cu vârsta451, in special prin creșterea rigidității arteriale și a reflexiei undei pulsului. În
acest fel, asocierea creșterii valorilor tensiunii arteriale sistolice cu riscul cardiovascular devine mai
puternică odată cu înaintarea în vârstă.
Numeroase studii epidemiologice452 au sugerat că presiunea pulsului, definită ca diferența dintre
tensiunea arterială sistolică și cea diastolică are o valoare superioară valorilor presionale analizate
indivudual. Aceleași studii au scos în evidență faptul că presiunea pulsului trebuie considerată în contextul
valorilor absolute.
Odată cu înaintarea în vârstă, presiunea pulsului se corelează mai puternic cu valorile presiunii arteriale
sistolice. Creșterea valorilor acesteia se asociază cu risc vascular, favorizând progresia aterosclerozei, și
afectare cardiacă promovând hipertrofia ventriculară, insuficiența cardiacă și favorizând ischemia
miocardică.
În studiul de față nu au existat diferențe semnificative ale presiunii pulsului între grupul pacienților cu
profil circadian “dipper” și “non-dipper”. Am considerat absența unei variații semnificative a acestui
parametru cu pattern-ul circadian în contextul particularităților lotului studiat, acesta cuprinzând cu
caracteristici de bază similare.
În concordanță cu datele din literatură283,436,453, și în studiul prezent valorile presiunii pulsului s-au
corelat pozitiv cu indexul de masă ventriculară și parametrii funcției diastolice. Totodată, presiunea pulsului
s-a corelat semnificativ și cu vârsta.
Un studiu de urmărire efectuat pe 20 de ani și publicat în 2017, a sugerat că presiunea pulsului este de
asemenea predictor independent al disfuncției diastolice de ventricul stâng454. Corelațiile parametrilor

133
funcției diastolice cu presiunea pulsului pe 24 de ore s-au evidențiat și în acest studiu. De asemenea,
presiunea pulsului s-a corelat totodată și cu parametrii ecocardiografici de remodelare atrială stângă,
influențând atât volumul minim cât și fracția totală de golire a atriului stâng, confirmând cele mai recente
date în literatură455.
În plus, un studiu din 2003 efectuat pe un lot de 2994 de pacienți hipertensivi a evidențiat de corelații
semnificative între presiurea pulsului și criterii ECG de voltaj pentru hipertrofie ventriculară stângă456,
corelații prezente și în studiul nostru.
Nu există însă date în literatură privind conducerea intraatrială și relația cu presiunea pulsului. În studiul
de față presiunea pulsului s-a corelat cu timpul total de conducere atrial și cu Pa’ septal.
Un alt aspect important este reprezentat de variabilitatea presiunii arteriale, un alt parametru disponibil
în urma analizei statistice a TA înregistrate prin MAATA și reprezintă un fenomen plurideterminat care
cuprinde variațiile presionale într-un interval de timp, întrucât TA este un parametru fiziologic cu
variabilitate foarte mare. La baza acestor variații fiziologice ale TA stă adaptarea la diverși stimuli de natură
emoțională sau fizică, consecința unor interacțiuni complexe între factori intrinseci cardiovasculari și cei
extrinseci, de mediu246,457–459. În cazuri patologice însă, variabilitatea se asociază cu progresia către leziuni
de organe țintă și cu riscul de apariție a evenimentelor cardiovasculare276, Parati277și mai târziu, Palatini278
și Verdecchia279 confirmând prin cercetările lor semnificația clinică a variabilității TA în HTA. Astfel,
valorile TA oscilează pe termen scurt, într-un interval de 24 de ore, începând cu fiecare bătaie, minut, de la
o oră la alta, de pe o zi pe alta sau pe termen lung, pe o perioadă de zile, săptămâni, luni până la ani246,460.
Mecanismele implicate în variațiile pe termen scurt și lung sunt diferite și determină un prognostic diferit.
Astfel, variabilitatea TA exprimă deviația standard față de medie a valorilor TA, reprezentând
gradul de dispersie al acestora. Aceasta poate fi măsurată cu ajutorul MAATA atât pe termen scurt cât și
pe termen lung, intervizite. Cu toate că există controverse cu privire la valoare de cut-off, unele studii au
arătat că o valoare a deviației standard a valorilor TAS mai mică cu 15 mmHg față de medie poate fi
considerată fiziologică282,283.
Toate aceste dovezi, sprijină ipoteza că evenimentele care complică HTA depind de media TA și în
aceeași măsură și de variabilitatea acesteia287, însă în interpretarea rezultatelor trebuie avut în vedere faptul
că variabilitatea nu a fost cuantificată printr-un număr satisfăcător de măsurători și că nu s-a folosit aceeași
metodologie. Există așadar limite ale acestui parametru nu atât în ceea ce privește determinarea sa –
măsurătorile la intervale mai mari de 15 min scăzând acuratețea DS față de medie211, ci și în raport cu
semnificația clinică246.
În studiul de față, variabilitatea presiunii arteriale, atât diurnă cât și nocturnă, s-a corelat semnificativ
cu parametrii funcției diastolice ventriculare și cu parametrii ecocardiografici de remodelare atrială,
sugerând că există o relație între valorile presiunii arteriale și tipul de remodelare cardiacă.

134
 În plus, față de datele existente în literatura de specialitate, s-a studiat asocierea dintre parametrii
ecocardiografici de conducere intraatrială și variabilitatea tensiunii, rezultatele sugerând că există o
corelație în special cu variabilitatea tensiunii diurne.
Un alt aspect al studiului a constat în evaluarea corelațiilor dintre parametrii electrocardiografici care
explorează dimensiunile și funcțiile atriului stâng în relație cu parametrii ecocardiografici de remodelare
cardiacă. Dintre parametrii utilizați, conform datelor din literatură, dispersia undei P și forța terminală a
undei P în V1 par a avea o asociere bipartită semnificativă în raport cu axa P normală, în special când
aceasta variază de la 0 º la + 60 º. Prin urmare, pentru o evaluare clinică optimă, acești parametri au fost
evaluați în raport cu axa undei P408.
Analiza detaliată a datelor obținute a scos în evidență următoarele aspecte: dintre parametrii ECG de
voltaj pentru hipertrofie cardiacă produsul Cornell s-a corelat cu indexul de masă ventriculară independent
de grosimea relativă a pereților ventriculari în timp ce indexul Sokolow-Lyon s-a asociat cu parametrii
ecocardiografici de remodelare atrială, demonstrând puternice corelații cu volumele și fracțiile de ejecție
ale atriului stâng.
În literatura de specialitate nu există date privind asocierea dintre parametrii ECG de voltaj
pentru hipertrofie și parametrii ecocardiografici de conducere intraatrială. Studiul de față a găsit
corelații între produsul Cornell și timpul total de conducere atrial, Pa’ tricuspidian și dissincronismul
atriului stâng, sugerând valoarea predictivă a atriului stâng în apariția fibrilației atriale și progresia
disfuncției diastolice. La pacienții hipertensivi modificarea funcției diastolice poate să apară independent
de dezvoltarea hipertrofiei 461,462, precedând remodelarea cardiacă sau modificarea masei VS463. Conform
datelor raportate de studiul OLMSTED COUNTY, disfuncția diastolică a fost obiectivată la 20% dintre
indivizii aparent sănătoși464. În cadrul aceluiași studiu s-a observat insă că odată cu progresia remodelării
și a hipertrofiei cardiace, funcția diastolică se deteriorează464.
Deteriorarea funcției diastolice are valoare prognostică, identificând pacienții hipertensivi aflați la
risc cardiovascular înalt, independent de indexul masei VS și a valorilor TA465
Dispersia undei P (PWD) este un alt parametru electrocardiografic utilizat pentru aprecierea
dimensiunilor și funcțiilor atriului stâng în relație cu parametrii ecocardiografici de remodelare cardiacă.
Contribuție relativ recentă în domeniul electrocardiologiei neinvazive, este un marker electrocardiografic
neinvaziv pentru remodelarea atrială și predictor pentru fibrilația atrială și este definit ca fiind diferența
dintre durata cea mai lungă și durata cea mai scurtă a undei P înregistrate prin electrocardiograma de
suprafață, în 12 derivații standard, în ritm sinusal409,410. Măsurarea PWD nu a fost încă standardizată411.
Un studiu din 2015 efectuat de K. Tuluce care a evaluat relația dintre dispersia undei P, intârzierea
electromecanică atrială și remodelarea atrială stângă, într-un lot de 70 de pacienți cu cardiomiopatie
hipertrofică. Atât PWD cât și dissincronismul intra- și inter-atrial s-au corelat cu volumul AS sugerând că
acești doi predictori ai fibrilației atriale sunt afectați de remodelarea structurală a AS415

135
 Dispersia undei P pe EKG de suprafață și dissincronismul electromecanic intra- și inter-atrial
măsurat prin TDI au fost raportate ca factori de risc pentru dezvoltarea fibrilației atriale fiind cunoscut
faptul că durata crescută a undei P și a dispersiei reflectă alungirea timpului de conducere intraatrial și
interatrial cât și propagarea neomogenă a impulsurilor sinusului atrial, caracteristici electrofiziologice
atribuite pacienților cu aritmii, în special fibrilație atrială paroxistică413,414.
Și în studiul de față s-au demonstrat corelații între dispersia undei P și volumul maxim atrial indexat.
De asemenea, dispersia undei P s-a corelat și dissincronismul interatrial. În plus, în studiul nostru, s-a
observat o asociere semnificativă între dispersia undei P și timpul de conducere intraatrial.
Am observat corelații ale dispersiei undei P și cu indexul de masă ventriculară, independent de
grosimea relativă a pereților ventriculari.
Pentru realizarea obiectivelor propuse, am folosit de asemenea Pmax și PTFV1, parametri care
explorează unda P pe ECG.
Comparând valoarea predictivă a undei P, în derivațiile DI, DII și DIII, privind mărirea AS
comparativ cu evaluarea ecocardiografică, studiile au raportat o specificitate semnificativ scăzută însă o
sensibilitate crescută376,405, Dagli et al. demonstrând că durata undei P crește odată cu mărirea AS la
pacienții hipertensiv față de normotensivi406. Durata undei P s-a asociat, de asemenea, cu întârzierea
electromecanică măsurată la nivelul peretelui lateral al AS407.
Aceste corelații au fost identificate și în studiul de față, confirmând datele din literatură.

Forța terminală negativă a undei P în V1 (PTF V1) reprezintă partea terminală negativă a undei P
în derivația V1 și se calculează ca produsul dintre durata și amplitudinea componentei terminale negative
a undei P în derivația V1.
Într-un studiu de urmărire, finalizat în 2016, care a evaluat riscul de AVC pe un lot de 7778 pacienți
care asociau și criterii de HVS pe ECG, PTFV1 a fost puternic corelat cu incidența riscului de AVC,
independent de alți factori predictori ai AVC și de medicația antihipertensivă466.
Studiul prezent, analizând PTFV1, a evidențiat corelația invers a acestui parametru cu fracția totală
de golire a atriului stâng și cu dissincronismul interatrial. Această asociere ar putea sugera existența unei
cardiopatii atriale de fond.
În ceea ce privește relația dintre profilul tensional nocturn și parametrii derivați din MATA cu
parametrii care explorează unda P pe ECG, durata intervalului PR s-a corelat negativ cu TAD pe 24 de ore,
în sensul că valorile crescute ale tensiunii arteriale diastolice ar putea traduce tulburări de conducere atrio-
ventriculare.

136
 II.9 Concluzii
Am evaluat relația dintre profilul tensional nocturn și remodelarea atriului stâng prin analiza
comportamentului valorilor presiunii arteriale și a parametrilor electrocardiografici și ecocardiografici
explorând dimensiunile și funcțiile atriului stâng, pe un lot de 31 de pacienţi cu hipertensiune arterială
esenţială gradele I, II şi III investigaţi în perioada octombrie 2017- aprilie 2018 în Clinica de Cardiologie
și Medicină Internă a Spitalului Clinic ”Theodor Burghele” București.
Lotul a cuprins 15 (50%) pacienţi cu pattern de dipping tip dipper şi 15 (50%) pacienţi non-dipper.
Au fost înregistraţi 10 (32.26%) subiecţi de sex masculin cu vârsta medie de 64.3 ± 12.47 ani şi 21 (67.74)
subiecţi de sex feminin cu vârsta medie de 60.14 ± 10.44 ani.
1. Datele demografice (vârsta, gen) ale pacienţilor au fost asemănătoare în grupurile dipper şi non-
dipper (58.86 ± 11.40 vs 64.26 ± 10.86, p= 0.19 respectiv p=0.43)
2. Analizand asocierea dintre prezenţa factorilor de risc cardiovascular şi pattern-ul de dipping,
proporţiile celor cu factori de risc au fost similare între dipperi şi non-dipperi (fumat p= 1,
dislipidemie p= 0.27, hiperglicemie intermediară p= 0.06, diabet zaharat p= 0.62, obezitate p=1)
3. În hipertensiunea arterială esenţială, dintre parametrii ECG de voltaj pentru hipertrofie ventriculară
stângă, produsul Cornell s-a corelat cel mai puternic cu indexul de masă ventriculară.(r= 0.63, p=
0.00007).
4. Dintre parametrii ECG care explorează unda P, la pacienţii hipertensivi, dispersia undei P s-a corelat
cel mai puternic cu indexul de masă ventriculară (r= 0.57, p= 0.002)
5. Dintre parametrii ECG de voltaj pentru hipertrofie ventriculară stângă, produsul Cornell s-a corelat
cel mai bine cu parametrii de funcţie diastolică: unda E (Cornell (r= -0.52, p= 0.006), raportul E/A
(r= -0.54, p= 0.05) şi velocitatea maximă tisulară e’ lateral (r= -0.54, p= 0.006)
6. Dintre parametrii ECG de voltaj pentru hipertrofie ventriculară stângă, la pacienţii hipertensivi,
produsul Cornell s-a corelat cel mai puternic cu parametrii ecocardiografici de remodelare a atriului
stâng: volumul maxim AS idx (r= 0.50, p= 0.01), volumul minim AS idx (r= 0.71, p <0.0001),
volumul preA idx (r= 0.64, p <0.0001), fracţia totală de ejecţie a AS (r= -0.52, 0.008), indicele de
expansiune al atriului stâng (r= -0.50, p =0.01).
7. Dintre parametrii ECG care explorează unda P, la pacienţii hipertensivi dispersia undei P a fost
singurul parametru care s-a corelat cu volumul maxim atriului stâng idx (r=0.45 p= 0.02).
8. În hipertensiunea arterială esenţială, dintre parametrii ECG de voltaj pentru hipertrofie ventriculară
stângă, produsul Cornell s-a corelat cel mai puternic cu parametrii ecocardiografici de conducere
intraatrială: timpul total de conducere atrial (r= 0.56, p= 0.003), Pa’ tricuspidian (r= 0.41, p=0.04) şi
dissincronismul atriului stâng (r= 0.46, p= 0.02)
9. La pacienţii hipertensivi, dintre parametrii ECG care explorează unda P, dispersia undei P s-a corelat
cel mai puternic cu parametrii ecocardiografici de conducere intraatrială: Pa’ lateral (r= 0.43, p= 0.03)
şi dissincronismul interatrial (r= 0.53, p= 0.007).

137
 10. Forța terminală negativă a undei P în derivația V1, dintre parametrii ECG, s-a coreat cel mai sensibil
cu fracția activă a atriului stâng (r= -0.53, p= 0.006).
11. Dintre parametrii ECG care explorează unda P, Pmax este singurul parametru care s-a corelat cu
volumul minim idx al atriului stâng (r= 0.42, p= 0.04).
12. Dintre parametrii ECG, dispersia undei P s-a corelat cel mai sensibil cu parametrii ecocardiografici
de conducere intraatrială: timpul total de conducere atrial (Pa’) (r= 0.43, p= 0.03) și dissincronismul
interatrial (r= 0.53, p= 0.007).
13. Dintre parametrii derivaţi din MATA, variabilitatea tensiunii arteriale sistolice nocturne s-a corelat
cel mai sensibil cu indexul de masă ventriculară (r= 0.46, p= 0.01), concomitent cu grosimea relativă
a pereților ventriculari (r= 0.39, p=0.03).
14. În relaţie cu profilul tensional nocturn, există diferenţe numai în ceea ce priveşte raportul S/D, care
prezintă valori semnificativ mai mici la pacienţii cu profil tensional de tip non-dipper faţă de cei
dipper.
15. Între profilul tensional nocturn şi parametrii derivaţi din MATA în relație cu parametrii ECG de
explorare a dimensiunilor și funcțiilor atriului stâng, s-a corelat doar TAD 24 cu valorile medii ale
intervalului PR (r= -0.38, p= 0.04).
16. Dintre parametrii derivaţi din MATA, presiunea pulsului pe 24 de ore s-a corelat cel mai puternic cu
parametrii ECG de voltaj pentru hipertrofie ventriculară stângă (r=0.54 , p=0.004).
17. Dintre noii parametri derivaţi din MATA, saltul tensional matinal (în special saltul din timpul
somnului) s-a corelat cel mai puternic cu parametrii ECG de voltaj pentru hipertrofie ventriculară
stângă (r= -0.53, p=0. 01), concomitent cu parametrii ecocardiografici ai funcţiei diastolice: TRIV
(r= -0.59 ,p= 0.004) şi E/A (r= 0.41, p= 0.05).
18. Tensiunea arterială sistolică nocturnă și diurnă s-a corelat cu parametrii ECG de voltaj pentru
hipertrofie ventriculară stângă.
19. Dintre noii parametri derivați din MATA, saltul tensional matinal s-a corelat cel mai sensibil cu
parametrii ecocardiografici de remodelare atrială stângă: volumul maxim AS idx (r= -0.54, p= 0.008),
volumul minim AS idx (r= -0.48, p= 0.02), volumul preA idx (r= -0.48, p= 0.03).
20. Dintre parametrii derivați din MATA, variabilitatea diurnă a tensiunii arteriale sistolice s-a corelat
cel mai sensibil cu parametrii de disfuncție diastolică stângă: E/e’ mediu (r= 0.39, p=0.04), e’ lateral
(r= -0.52 ,p=0.005 ), e’ septal (r= -0.43, p= 0.02), e’ mediu (r=-0.50, p= 0.006), a’ septal
(r= -0.41, p= 0.02) concomitent cu parametrii ecocardiografici de evaluarea a conducerii intraatriale:
Pa’ septal (r= 0.41, p= 0.03), Pa’ lateral (r= 0.41, p= 0.04).
LIMITELE STUDIULUI
Limitele studiului de față derivă din tipul studiului, observațional transversal. În acest sens, nu se
poate stabili secvența temporală a evenimentelor și existența unor relații de cauzalitate, existând riscul unor
factori de confuzie și a unor erori sistematice.

138
 ANEXE
1. Formular de consimţământ informat

Formular pentru consimţământul informat

Numele _______________________
Prin acest formular vă invităm să participaţi într-un studiu de cercetare.
Înainte de a lua parte la acest studiu, acesta vă va fi explicat şi veţi putea pune întrebări.
Vă rugăm să citiţi cu atenţie informaţiile furnizate. Înainte de a decide dacă veţi participa sau nu, va trebui
să înţelegeţi scopul, utilitatea, riscurile şi ce aveţi de făcut în legătură cu acest studiu. Dacă veţi fi de acord
să participaţi, vă rugăm să semnaţi formularul de consimţământ informat. Dacă nu veţi semna acest acest
formular veţi putea primi în continuare îngrijiri medicale, dar nu ca parte a acestui studiu.
Titlul studiului: Remodelarea atrială stângă şi profilul tensional nocturn în hipertensiunea arterială
esenţială.
Scopul cercetării:
Sunteţi invitat să participaţi la un studiu de cercetare privind hipertensiunea arterială. Aţi fost
selectat ca un posibil subiect al acestui studiu deoarece aţi fost diagnosticat cu această afecţiune. Scopul
este este de a evalua relația dintre profilul tensional nocturn și remodelarea AS prin analiza
comportamentului valorilor presiunii arteriale și a parametrilor electrocardiografici și ecocardiografici
explorând dimensiunile și funcțiile atriului stâng.
Atunci când participarea dumneavoastră la studiu va fi încheiată, nu veţi mai avea acces la metodele de
investigaţie implicate în studiu, cu excepţia situaţiei în care cercetătorul principal stabileşte altceva.
Procedurile de studiu:
Vi se vor efectua următoarele investigaţii nonivazive: electrocardiogramă cu 12 derivaţii standard,
ecocardiografie şi monitorizare ambulatorie a tensiunii arteriale pe 24 ore
Studiul nu presupune administrarea experimentală de medicamente. Veţi primi însă o schemă de tratament
pentru afecţiunea dumneavoastră conform ghidurilor de practică medicală în vigoare, medicaţie stabilită de
medicul curant.
Dacă veţi fi de acord să luaţi parte la acest studiu, vi se va cere să respectaţi recomandările de tratament
primite din partea medicului dumneavoastră.
Retragerea din cadrul studiului
Puteţi să vă retrageţi oricând din studiu fără a avea de suferit vreun prejudiciu asupra dumneavoastră sau
asupra îngrijirilor medicale pe care le primiţi. Dacă veţi hotărî să nu mai participaţi la acest studiu va trebui
să comunicaţi aceasta cercetătorului principal. Medicul dumneavoastră, cercetătorul principal poate opri
participarea dumneavoastră la studiu în orice moment pentru unul sau mai multe din următoarele motive:
neîndeplinirea instrucţiunilor echipei de cercetare, anularea studiului, alte motive administrative,
circumstanţe neanticipate.
139
Retragerea din acest studiu va determina şi încetarea colectării datelor medicale despre dumneavoastră.
Informaţiile colectate până la data retragerii vor fi folosite în continuare.
Riscurile posibile, disconfortul şi neplăcerile generate de studiu
Participarea la acest studiu nu implică niciun risc.
Beneficii potenţiale
Pentru dumneavoastră beneficiile sunt reprezentate de evaluarea complexă, prin electrocardiogramă,
ecocardiografie şi monitorizarea tensiunii arteriale cu posibilitatea de ghidare a tratamentului.
În plus, participarea dumneavoastră ar putea contribui la acumularea de cunoştinţe medicale privind
obiectul studiului.
Drepturile participantului
Participarea dumneavoastră la acest studiu este în totalitate voluntară. Întrebările dumneavoastră vor primi
răspunsuri clare şi satisfăcătoare. Semnarea consimţământului şi participarea la studiu nu influenţează cu
nimic drepturile dumneavoastră legale de a renunţa în orice moment la această participare.
Confidenţialitatea studiului şi a înregistrărilor medicale
Informaţiile colectate pentru acest studiu vor fi confidenţiale, în funcţie de prevederile legii.
Datele dumneavoastră nu vor fi făcute publice. Numai cercetătorii care se ocupă de dumneavoastră vor avea
acces la datele confidenţiale.
Cu toate acestea, organismele de control vor avea accesul asigurat la datele iniţiale ale dumneavoastră
pentru a putea verifica respectarea procedurilor studiului, fără a putea să facă publice aceste date.
Prin semnarea formularului de acceptare ataşat, dumneavoastră sau reprezentantul dumneavoastră legal
autorizaţi acest tip de acces la datele medicale şi la studiul care vă priveşte.
În eventualitatea publicării studiului identitatea dumneavoastră va rămâne confidenţială.
Costurile participării
Dacă veţi participa la acest studiu procedurile de investigaţie vor fi efectuate fără participarea
dumneavoastră financiară.
Sunt de acord să particip la prezentul studiu, care mi-a fost prezentat de către medic şi în documentul
informativ ataşat. Înţeleg că pot să mă retrag din studiu în orice moment, iar acest lucru nu îmi va afecta
îngrijirea actuală sau viitoare. Sunt de acord ca datele obţinute din rezultatele acestui studiu să poată fi
publicate şi înţeleg că îmi va fi protejată confidenţialitatea în orice moment.

Data Numele şi semnătura participantului

Data Numele şi semnătura medicului care a obţinut consimţământul

140
2. Formular pentru crearea bazei de date

141
142
143
 3. Figuri anexate

Figura nr. 1: Corelația dintre Pmax și E Figura nr 2: Corelația dintre Pmax și E/A

Figura nr. 3: Corelația dintr Pmax și e’lat Figura nr. 4: Corelația dintr Pmax și e sept

Figura nr. 5: Corelația dintre Pmax și Vol min AS idx Figura nr.6:Corelația dintre Pmax și Vol max AS idx

144
Figura nr. 7: Corelația dintr Pmax și Pa lateral Figura nr. 8: Corelația dintre Pmax și Pa septal

Figura nr. 9:Corelația dintre PWD și LVMI Figura nr. 10: Corelația dintre Pmax și dur. revers A

Figura nr. 11:Corelația dintre PWD și Vol max AS idx Figura nr. 12: Corelația dintre PWD și Dis intra.

145
Figura nr. 13: Corelația dintre PTFV1 și A Figura nr. 14 : Corelația dintre PTFV1 și LAAEFr

Figura nr. 15: Corelația dintre Axa P și LAAEFr Figura nr.16: Corelația dintre Sokolow-Lyon și Vol max AS IDX

Figura nr.17: Corelația dintre Sokolow-Lyon și Vol preA idx Figura nr. 18: Corelația dintre Axa P și A

146
Figura nr.19: Corelația dintre PTFV1 și Dis inter Figura nr.20: Corelația dintre Cornell și LVMI

Figura nr. 21: Corelația dintre Cornell și E Figura nr.22: Corelația dintre Cornell și Vol min AS idx

Figura nr. 23: Corelația dintre Cornell și e lat Figura nr. 24: Corelația dintre Cornell și e sept

147
Figura nr.25: Corelația dintre Cornell și Vol max AS idx Figura nr.26: Corelația Cornell și E/A

Figura nr.27: Corelația Cornell și LAEI Figura nr. 28: Corelația dintre Cornell și LATEFr

Figura nr. 29: Corelația dintre Cornell și Vol preA idx Figura nr.30: Corelația dintre Cornell Product și LVMI

148
Figura nr.31: Corelația dintre Cornell Product și E/A Figura nr. 32: Corelația dintre Cornell Product și
E

Figura nr. 33: Corelația dintre Cornell Product și e lat Figura nr.34: Corelația dintre Cornell Product și Vol max AS

Figura nr. 35: Corelația dintre Cornell Product și e sept Figura nr. 36: Corelația dintre Cornell Product și Vol preA

149
Figura nr.37: Corelația dintre Cornell Product și Vol min AS idx Figura nr.38: Corelația dintre Cornell Product si LAEI

Figura nr. 39: Corelația dintre Cornell Product și LATEFr Figura nr. 40: Corelația dintre Cornell Product și Pa lat

Figura nr. 41: Corelația dintre Cornell Product și Pa sept Figura nr.42: Corelația dintre Cornell Product și Dis AS

150
Figura nr.43: Corelația dintre Media TAS 24 și LVMI Figura nr.44: Corelația dintre Media TAS 24 și LATEFr

Figura nr. 45: Corelația dintre Media TAD 24 și S/D Figura nr. 46: Corelația dintre Media TAS nocturnă și e
lat

Figura nr. 47: Corelația dintre Media TAS 24 și S/D nr. 48: Corelația dintre Media TAS diurnă și LATEFr

151
Figura nr. 49: Corelația dintre Media TAS nocturn și e mediu Figura nr. 50: Corelația dintre Media TAS nocturnă și a sept

Figura nr. 51: Corelația dintre Ppuls 24 și E/A Figura nr. 52: Corelația dintre Media TAS nocturnă și Pa sept

Figura nr. 53: Corelația dintre Ppuls 24 și e mediu Figura nr. 54: Corelația dintre Ppuls și e lat

152
Figura nr.55: Corelația dintre Ppuls 24 și LATEFr Figura nr.56: Corelația dintre Ppuls 24 ore Vol min AS idx

Figura nr. 57: Corelația dintre Ppuls 24 și LVMI Figura nr.58: Corelația dintre Ppuls 24 ore și RWT

Figura nr. 59: Corelația dintre Idx diurn și TRIV Figura nr. 60: Corelația dintre Sokolow-Lyon și Vol min AS idx

153
Figura nr.61: Corelația dintre SD media TAS 24 și e lat Figura nr.62: Corelația dintre SD Media TAS 24 ore și e sept

Figura nr.63: Corelația dintre SD Media TAS 24 și e mediu Figura nr.64: Corelația dintre SD Media TAS 24 și LATEFr

Figura nr.65: Corelația dintre SD Media TAS 24 și e lat Figura nr.66: Corelația dintre SD Media TAS diurnă și a sept

154
 Figura nr. 67: Corelația dintre SD Media TAS 24 și LAAEFr Figura nr.68: Corelația dintre SD Media TAS diurnă și E/e med

Figura nr.69: Corelația dintre SD Media TAS diurnă și E/e sept Figura nr. 70: Corelația dintre SD Media TAS diurnă și Pa sep

Figura nr. 71: Corelația dintre SD Media TAS diurnă și e mediu Figura nr.72: Corelația dintre SD Media TAS nocturnă și e ept

155
Figura nr. 73: Corelația dintre SD Media TAS diurnă și e sept Figura nr.74: Corelația dintre Media TAS 24 și e lat

Figura nr. 75: Corelația dintre SD Media TAS noct. și E/e sep Figura nr.76: Corelația dintre SD Media TAD diurnă și a sept

Figura nr.77: Corelația dintre SD Media TAS noct. Și LATEFr Figura nr. 78: Corelația dintre SD Media TAS diurnă și Pa lat

156
Figura nr.79: Corelația dintre SD Media TAS noct. Și RWT Figura nr.80: Corelația dintre SD Media TAS noct și E/e med

Figura nr.81: Corelația dintre Cornell Product și Pa tricuspidian Figura nr.82: Corelația dintre SD Media TAS noct. și e lat

Figura nr.83: Corelația dintre STS și Pa septal Figura nr.84: Corelația dintre SD Media TAS nocturnă și e mediu

157
Figura nr.85: Corelația dintre SD Media TAD noct și e mediu Figura nr. 86: Corelația dintre SD Media TAD noct și e lat

Figura nr.87: Corelația dintre SD Media TAD nocturnă și e septal Figura nr.88: Corelația dintre STS și TRIV

Figura nr.89: Corelația dintre STS și Dis inter. Figura nr.90: Corelația dintre SPT și TRIV

158
Figura nr.91: Corelația dintre SD Media TAD nocturnă și a sept Figura nr.92: Corelația dintre STS și Vol min AS idx

Figura nr.93: Corelația dintre SPT și Dis inter Figura nr.94: Corelația dintre Cornell Product și Media TAS 24

Figura 95: Corelația dintre STS și Vol pre A idx Figura nr.96: Media TAD trezire și S pulmonar

159
Figura nr.97: Corelația dintre Cornell Product și Media TAS diurnă

Figura nr. 98: Corelația dintre Cornell si STS

Figura mr.99: Corelația dintre Cornell Product și Ppuls 24

160
 BIBLIOGRAFIE
1. Gaziano, Thomas A., Dorairaj Prabhakaran JMG. Global Burden of Cardiovascular Disease. In: Braunwald’s Heart Disease A
Textbook of Cardiovascular Medicine. 10th ed. Elsevier; 2015:1-20.
2. Thomas A. Gaziano; J. Michael Gaziano. EPIDEMIOLOGY OF CARDIOVASCULAR DISEASE | Harrison’s Cardiovascular
Medicine, 3e | AccessCardiology | McGraw-Hill Medical. In: Harrison’s Cardiovascular Medicine. 4th ed. ; :18-30.
http://accesscardiology.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1951&sectionid=144134797. Accessed January 24, 2018.
3. Salazar-Sánchez L, Oviedo-Flores K. Introductory chapter: Essential Hypertension in the Twenty‐ First Century… What is Next? In:
Update on Essential Hypertension. InTech; 2016. doi:10.5772/64260
4. McKeown RE. The Epidemiologic Transition: Changing Patterns of Mortality and Population Dynamics. Am J Lifestyle Med.
2009;3(1_suppl):19S-26S. doi:10.1177/1559827609335350
5. World Health Organization. World Health Statistics 2017 : Monitoring Health for The SDGs.; 2017.
doi:10.1017/CBO9781107415324.004
6. WHO | Cardiovascular diseases (CVDs). WHO. 2017. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs317/en/. Accessed October 31,
2017.
7. European Cardiovascular Disease Statistics 2017 edition. http://www.ehnheart.org/images/CVD-statistics-report-August-2017.pdf.
Accessed October 18, 2017.
8. Dorobanţu M, Darabont R, Ghiorghe S, et al. Hypertension prevalence and control in Romania at a seven-year interval. Comparison
of SEPHAR I and II surveys. J Hypertens. 2014;32(1):39-47. doi:10.1097/01.hjh.0000434937.62412.24
9. Dorobanţu M, Bădilă E. Hipertensiunea arterială primară. In: Dorobanţu M, ed. Compendiu de Boli Cardiovasculare. 3rd ed. Editura
Universitară Carol Davila; 2010:453-455.
10. Brook RD, Weder AB, Rajagopalan S. “Environmental Hypertensionology” The Effects of Environmental Factors on Blood Pressure
in Clinical Practice and Research. J Clin Hypertens. 2011;13(11):836-842. doi:10.1111/j.1751-7176.2011.00543.x
11. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens.
2013;31(7):1281-1357. doi:10.1097/01.hjh.0000431740.32696.cc
12. Blumenthal RS. Preventive Cardiology: A COmpanion to Braunwald ’s Heart Disease.; 2011.
doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.104.512834
13. Su G, Cao H, Xu S, et al. Left Atrial Enlargement in the Early Stage of Hypertensive Heart Disease: A Common But Ignored
Condition. J Clin Hypertens. 2014;16(3):192-197. doi:10.1111/jch.12282
14. Kenchaiah S, Pfeffer MA. Cardiac remodeling in systemic hypertension. Med Clin North Am. 2004;88(1):115-130.
doi:10.1016/S0025-7125(03)00168-8
15. Ginghina C. Hipertensiunea arterială. In: Mic Tratat de Cardiologie. 1st ed. Editura Academiei Române; 2010:213-214.
16. Kotchen TA. HYPERTENSIVE VASCULAR DISEASE. In: Harrison’s Cardiovascular Medicine. 2nd ed. The McGraw-Hill
Companies, Inc.; 2013:422-429.
17. Multiple Risk Factor Intervention Trial. JAMA. 1982;248(12):1465. doi:10.1001/jama.1982.03330120023025
18. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61
prospective studies. Lancet. 2002;360(9349):1903-1913. doi:10.1016/S0140-6736(02)11911-8
19. Vasan RS, Larson MG, Leip EP, et al. Impact of High-Normal Blood Pressure on the Risk of Cardiovascular Disease. N Engl J Med.
2001;345(18):1291-1297. doi:10.1056/NEJMoa003417
20. Pickering G. Hypertension. Am J Med. 1972;52(5):570-583. doi:10.1016/0002-9343(72)90049-6
21. Andreadis EA. Definitions of Hypertension. In: Andreadis EA, ed. Hypertension and Cardiovascular Disease. Springer International
Publishing AG Switzerland; 2016:11-13.
22. James PA, Oparil S, Carter BL, et al. 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults. JAMA.
2014;311(5):507. doi:10.1001/jama.2013.284427
23. Hochman JS, Healy Bulkley B. Expansion of Acute Myocardial Infarction: An Experimental Study.
http://circ.ahajournals.org/content/circulationaha/65/7/1446.full.pdf. Accessed May 17, 2018.
24. Azevedo PS, Polegato BF, Minicucci MF, Paiva SAR, Zornoff LAM. Cardiac Remodeling: Concepts, Clinical Impact,
Pathophysiological Mechanisms and Pharmacologic Treatment. Arq Bras Cardiol. 2016:62-69. doi:10.5935/abc.20160005
25. Pfeffer JM, Pfeffer MA, Braunwald E. Influence of chronic captopril therapy on the infarcted left ventricle of the rat. Circ Res.

161
 1985;57(1):84-95. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3891127. Accessed May 17, 2018.
26. Cohn JN, Ferrari R, Sharpe N. Cardiac remodeling--concepts and clinical implications: a consensus paper from an international forum
on cardiac remodeling. Behalf of an International Forum on Cardiac Remodeling. J Am Coll Cardiol. 2000;35(3):569-582.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10716457. Accessed May 17, 2018.
27. Hammermeister KE, Chikos PM, Fisher L, Dodge HT. Relationship of cardiothoracic ratio and plain film heart volume to late survival.
Circulation. 1979;59(1):89-95. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/758128. Accessed May 18, 2018.
28. CAMELLITI P, BORG T, KOHL P. Structural and functional characterisation of cardiac fibroblasts. Cardiovasc Res. 2005;65(1):40-
51. doi:10.1016/j.cardiores.2004.08.020
29. Krenning G, Zeisberg EM, Kalluri R. The origin of fibroblasts and mechanism of cardiac fibrosis. J Cell Physiol. 2010;225(3):631-
637. doi:10.1002/jcp.22322
30. Isoyama S, Nitta-Komatsubara Y. Acute and chronic adaptation to hemodynamic overload and ischemia in the aged heart. Heart Fail
Rev. 2002;7(1):63-69. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11790923. Accessed May 18, 2018.
31. Remme WJ. Remodelarea cardiovasculară și tratamentul insuficienței cardiace postinfarct. In: Actualități În Infarctul Miocardic Acut.
Editura Academiei Române; 2003:370-390.
32. López Salazar B, Ravassa Albéniz S, Arias Guedón T, et al. Altered Fibrillar Collagen Metabolism in Hypertensive Heart Failure.
Current Understanding and Future Prospects. Rev Esp Cardiol. 2006;59(10):1047-1057.
https://pdfs.semanticscholar.org/9c5b/cfeed30740d60dd03b3d7a034a63af54e75c.pdf. Accessed May 18, 2018.
33. González A, López B, Querejeta R, Díez J. Regulation of myocardial fibrillar collagen by angiotensin II. A role in hypertensive heart
disease? J Mol Cell Cardiol. 2002;34(12):1585-1593. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12505057. Accessed May 18, 2018.
34. Cinteza M. Reverse Remodeling: Does This Work? Maedica (Buchar). 2015;10(2):83-84.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28757898. Accessed June 25, 2018.
35. Braunwald E. The war against heart failure: the Lancet lecture. Lancet. 2015;385(9970):812-824. doi:10.1016/S0140-6736(14)61889-
4
36. Carasso S, Amir O. Reverse remodeling in dilated cardiomyopathy: dream come true? Isr Med Assoc J. 2014;16(7):444-445.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25167692. Accessed June 25, 2018.
37. Bulluck H, Go YY, Crimi G, et al. Defining left ventricular remodeling following acute ST-segment elevation myocardial infarction
using cardiovascular magnetic resonance. J Cardiovasc Magn Reson. 2017;19(1):26. doi:10.1186/s12968-017-0343-9
38. Matsumura Y, Hoshikawa-Nagai E, Kubo T, et al. Prediction of left ventricular reverse remodeling after therapy with angiotensin-
converting enzyme inhibitors or angiotensin II receptor blockers and β blockers in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy.
Cardiovasc Ultrasound. 2015;13:14. doi:10.1186/s12947-015-0009-4
39. Reis Filho JR de AR, Cardoso JN, Cardoso CM dos R, Pereira-Barretto AC, Pereira-Barretto AC. Reverse Cardiac Remodeling: A
Marker of Better Prognosis in Heart Failure. Arq Bras Cardiol. 2015;104(6):502-506. doi:10.5935/abc.20150025
40. Naftali-Shani N, Levin-Kotler L-P, Palevski D, et al. Left Ventricular Dysfunction Switches Mesenchymal Stromal Cells Toward an
Inflammatory Phenotype and Impairs Their Reparative Properties Via Toll-Like Receptor-4Clinical Perspective. Circulation.
2017;135(23):2271-2287. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.116.023527
41. Marco Podda G, Cattaneo M. High on treatment platelet reactivity as a risk factor for adverse left ventricular remodelling after STEMI.
Thromb Haemost. 2017;117(05):829-829. doi:10.1160/TH17-03-0167
42. Westman PC, Lipinski MJ, Luger D, et al. Inflammation as a Driver of Adverse Left Ventricular Remodeling After Acute Myocardial
Infarction. J Am Coll Cardiol. 2016;67(17):2050-2060. doi:10.1016/j.jacc.2016.01.073
43. Koitabashi N, Kass DA. Reverse remodeling in heart failure—mechanisms and therapeutic opportunities. Nat Rev Cardiol.
2012;9(3):147-157. doi:10.1038/nrcardio.2011.172
44. Hansson EM, Lendahl U. Regenerative medicine for the treatment of heart disease. J Intern Med. 2013;273(3):235-245.
doi:10.1111/joim.12033
45. Weber MA, Schiffrin EL, White WB, et al. Clinical Practice Guidelines for the Management of Hypertension in the Community. J
Clin Hypertens. 2014;16(1):14-26. doi:10.1111/jch.12237
46. Burnier M, Bochud M, Schmieder R. European Society of Hypertension Scientific Newsletter: Update on Hypertension Management
DIETARY SODIUM INTAKE AND HYPERTENSION. http://www.eshonline.org/esh-content/uploads/2014/12/40_Newsletter-
Dietary-Sodium-Intake-and-Hypertension.pdf. Accessed October 18, 2017.
47. Lopez AD, Mathers CD, Ezzati M, Jamison DT, Murray CJ. Global Burden of Disease and Risk Factors. The International Bank for
162
 Reconstruction and Development / The World Bank; 2006. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21250374. Accessed January 24,
2018.
48. Danon-Hersch N, Marques-Vidal P, Bovet P, et al. Prevalence, awareness, treatment and control of high blood pressure in a Swiss
city general population: the CoLaus study. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2009;16(1):66-72. doi:10.1097/HJR.0b013e32831e9511
49. Banegas JR, Graciani A, de la Cruz-Troca JJ, et al. Achievement of Cardiometabolic Goals in Aware Hypertensive Patients in Spain:
A Nationwide Population-Based Study * Novelty and Significance. Hypertension. 2012;60(4):898-905.
doi:10.1161/HYPERTENSIONAHA.112.193078
50. Falaschetti E, Chaudhury M, Mindell J, Poulter N. Continued Improvement in Hypertension Management in England: Results From
the Health Survey for England 2006. Hypertension. 2009;53(3):480-486. doi:10.1161/HYPERTENSIONAHA.108.125617
51. Völzke H, Stritzke J, Kuch B, et al. Regional differences in the prevalence of left ventricular hypertrophy within Germany. Eur J
Cardiovasc Prev Rehabil. 2009;16(3):392-400. doi:10.1097/HJR.0b013e32832a4dc1
52. Scuteri A, Najjar SS, Orru’ M, et al. Age- and gender-specific awareness, treatment, and control of cardiovascular risk factors and
subclinical vascular lesions in a founder population: The SardiNIA Study. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2009;19(8):532-541.
doi:10.1016/j.numecd.2008.11.004
53. Cooper RS. Using Public Health Indicators to Measure the Success of Hypertension Control. Hypertension. 2007;49(4):773-774.
doi:10.1161/01.HYP.0000259106.77783.f8
54. Wolf-Maier K. Hypertension Prevalence and Blood Pressure Levels in 6 European Countries, Canada, and the United States. JAMA.
2003;289(18):2363. doi:10.1001/jama.289.18.2363
55. Redon J, Olsen MH, Cooper RS, et al. Stroke mortality and trends from 1990 to 2006 in 39 countries from Europe and Central Asia:
implications for control of high blood pressure. Eur Heart J. 2011;32(11):1424-1431. doi:10.1093/eurheartj/ehr045
56. Dorobanţu M, Darabont R, Ghiorghe S, et al. Profile of the Romanian Hypertensive Patient Data from SEPHAR II Study.
http://societate-hipertensiune.ro/ARTICOLE- SEPHAR-II/RJIM.pdf. Accessed October 30, 2017.
57. Dorobantu M, Darabont RO, Badila E, Ghiorghe S. Hypertension in Romania: Results of the SEPHAR Study. SAGE-Hindawi Access
to Res Int J Hypertens. 2010;970694. doi:10.4061/2010/970694
58. GLOBAL ACTION PLAN FOR THE PREVENTION AND CONTROL OF NONCOMMUNICABLE DISEASES iii WHO
LIBRARY CATALOGUING-IN-PUBLICATION DATA. 2013. www.who.int/about/licensing/copyright_form/en/index.html.
Accessed February 6, 2018.
59. Chen S. Essential hypertension. J Hypertens. 2012;30(1):42-45. doi:10.1097/HJH.0b013e32834ee23c
60. Giles TD, Berk BC, Black HR, et al. Expanding the Definition and Classification of Hypertension. J Clin Hypertens. 2005;7(9):505-
512. doi:10.1111/j.1524-6175.2005.04769.x
61. Harrison DG. The Mosaic Theory revisited: common molecular mechanisms coordinating diverse organ and cellular events in
hypertension. J Am Soc Hypertens. 2013;7(1):68-74. doi:10.1016/j.jash.2012.11.007
62. Wang N-Y, Young JH, Meoni LA, Ford DE, Erlinger TP, Klag MJ. Blood Pressure Change and Risk of Hypertension Associated
With Parental Hypertension&lt;subtitle&gt;The Johns Hopkins Precursors Study&lt;/subtitle&gt; Arch Intern Med. 2008;168(6):643.
doi:10.1001/archinte.168.6.643
63. Padmanabhan S, Caulfield M, Dominiczak AF. Etiological and Pathophysiological Aspects. In: Mancia G, Grassi G, Redon J, eds.
Manual of Hypertension of the European Society of Hypertension. Second Edi. Taylor & Francis Group, LLC; 2014:115-129.
64. Padmanabhan S, Newton-Cheh C, Dominiczak AF. Genetic basis of blood pressure and hypertension. Trends Genet. 2012;28(8):397-
408. doi:10.1016/j.tig.2012.04.001
65. PICKERING GW. THE GENETIC FACTOR IN ESSENTIAL HYPERTENSION. Ann Intern Med. 1955;43(3):457.
doi:10.7326/0003-4819-43-3-457
66. OLDHAM PD, PICKERING G, ROBERTS JA, SOWRY GS. The nature of essential hypertension. Lancet (London, England).
1960;1(7134):1085-1093. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14428616. Accessed February 26, 2018.
67. Levy D, Larson MG, Benjamin EJ, et al. Framingham Heart Study 100K Project: genome-wide associations for blood pressure and
arterial stiffness. BMC Med Genet. 2007;8(Suppl 1):S3. doi:10.1186/1471-2350-8-S1-S3
68. Miall WE, Oldham PD. The Hereditary Factor in Arterial Blood-pressure. BMJ. 1963;1(5323):75-80. doi:10.1136/bmj.1.5323.75
69. Padmanabhan S, Caulfield M, Dominiczak AF. Genetic and Molecular Aspects of Hypertension. Circ Res. 2015;116(6):937-959.
doi:10.1161/CIRCRESAHA.116.303647
70. Hall ME, Hall JE. Pathogenesis of Hypertension. In: Hypertension: A Companion to Braunwald’s Heart Disease. 3rd ed. Elsevier;
163
 2018:33-49.
71. Brook RD. Diagnosis and Evaluation. In: Hypertension: A Companion to Braunwald’s Heart Disease. 3rd ed. Elsevier; 2018:71-74.
72. Fu W, O’Connor TD, Jun G, et al. Analysis of 6,515 exomes reveals the recent origin of most human protein-coding variants. Nature.
2012;493(7431):216-220. doi:10.1038/nature11690
73. Ehret GB, Munroe PB, Rice KM, et al. Genetic variants in novel pathways influence blood pressure and cardiovascular disease risk.
Nature. 2011;478(7367):103-109. doi:10.1038/nature10405
74. Liao X, Yang Z, Peng D, et al. Association of T174M polymorphism of angiotensinogen gene with essential hypertension: A meta-
analysis. Genet Mol Biol. 2014;37(3):473-479. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25249768. Accessed October 21, 2017.
75. Bengtsson K, Melander O, Orho-Melander M, et al. Polymorphism in the beta(1)-adrenergic receptor gene and hypertension.
Circulation. 2001;104(2):187-190. doi:10.1161/01.CIR.104.2.187
76. O’Shaughnessy KM. The genetics of essential hypertension. Br J Clin Pharmacol. 2001;51(1):5-11. doi:10.1046/J.1365-
2125.2001.01254.X
77. Ehret GB, Caulfield MJ. Genes for blood pressure: an opportunity to understand hypertension. Eur Heart J. 2013;34(13):951-961.
doi:10.1093/eurheartj/ehs455
78. Kamide K, Asayama K, Katsuya T, et al. Genome-wide response to antihypertensive medication using home blood pressure
measurements: a pilot study nested within the HOMED-BP study. Pharmacogenomics. 2013;14(14). doi:10.2217/pgs.13.161
79. Levy D, Ehret GB, Rice K, et al. Genome-wide association study of blood pressure and hypertension. Nat Genet. 2009;41(6):677-
687. doi:10.1038/ng.384
80. Kaplan MN, Victor GR. Primary Hypertension: Pathogenesis (with a Special Section on Renal Denervation and Carotid Baroreceptor
Pacing). In: Julie Goolsby, Andrea Vosburgh, eds. Kaplan’s Clinical Hypertension. 11th ed. Wolters Kluwer Health; 2015:40-115.
81. Guttmacher AE, Collins FS, Carmona RH. The Family History — More Important Than Ever. N Engl J Med. 2004;351(22):2333-
2336. doi:10.1056/NEJMsb042979
82. Poulter NR, Khaw KT, Hopwood BE, et al. The Kenyan Luo migration study: observations on the initiation of a rise in blood pressure.
BMJ. 1990;300(6730):967-972. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2344502. Accessed March 5, 2018.
83. He J, Klag MJ, Whelton PK, et al. Migration, blood pressure pattern, and hypertension: the Yi Migrant Study. Am J Epidemiol.
1991;134(10):1085-1101. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1746519. Accessed March 5, 2018.
84. Go AS, Mozaffarian D, Roger VL, et al. Heart Disease and Stroke Statistics--2014 Update: A Report From the American Heart
Association. Circulation. 2014;129(3):e28-e292. doi:10.1161/01.cir.0000441139.02102.80
85. Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, Peto R, Collins R, Prospective Studies Collaboration. Age-specific relevance of usual blood
pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet (London,
England). 2002;360(9349):1903-1913. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12493255. Accessed May 21, 2018.
86. Go AS, Bauman MA, Coleman King SM, et al. An Effective Approach to High Blood Pressure Control. Hypertension.
2014;63(4):878-885. doi:10.1161/HYP.0000000000000003
87. Lackland DT, Roccella EJ, Deutsch AF, et al. Factors Influencing the Decline in Stroke Mortality: A Statement From the American
Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2014;45(1):315-353. doi:10.1161/01.str.0000437068.30550.cf
88. Tzoulaki I, Patel CJ, Okamura T, et al. A Nutrient-Wide Association Study on Blood Pressure. Circulation. 2012;126(21):2456-2464.
doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.112.114058
89. Moodie R, Stuckler D, Monteiro C, et al. Profits and pandemics: prevention of harmful effects of tobacco, alcohol, and ultra-processed
food and drink industries. Lancet. 2013;381(9867):670-679. doi:10.1016/S0140-6736(12)62089-3
90. Chen J, Gu D, Jaquish CE, et al. Association Between Blood Pressure Responses to the Cold Pressor Test and Dietary Sodium
Intervention in a Chinese Population. Arch Intern Med. 2008;168(16):1740. doi:10.1001/archinte.168.16.1740
91. Tautu O, DaRabont R, tautu oana-F, et al. Visit-to-Visit Blood Pressure Variability and Arterial Stiffness Independently Predict
Cardiovascular Risk Category in a General Population: Results from the SEPHAR II Study. @BULLET HJC (Hellenic J Cardiol Hell
J Cardiol Orig Res Orig Res. 2015;56:208-216. http://www.hellenicjcardiol.org/archive/full_text/2015/3/2015_3_208.pdf. Accessed
October 30, 2017.
92. Stamler J, Rose G, Stamler R, Elliott P, Dyer A, Marmot M. INTERSALT study findings. Public health and medical care implications.
Hypertens (Dallas, Tex 1979). 1989;14(5):570-577. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2807518. Accessed March 5, 2018.
93. Hummel SL, Seymour EM, Brook RD, et al. Low-Sodium Dietary Approaches to Stop Hypertension Diet Reduces Blood Pressure,
Arterial Stiffness, and Oxidative Stress in Hypertensive Heart Failure With Preserved Ejection Fraction. Hypertension.
164
 2012;60(5):1200-1206. doi:10.1161/HYPERTENSIONAHA.112.202705
94. Armando I, Jose PA. Sensing Salt Intake. Hypertension. 2009;53(2):118-119. doi:10.1161/HYPERTENSIONAHA.108.125310
95. Strazzullo P, D’Elia L, Kandala N-B, Cappuccio FP. Salt intake, stroke, and cardiovascular disease: meta-analysis of prospective
studies. BMJ. 2009;339:b4567. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19934192. Accessed March 5, 2018.
96. Kempner W. Treatment of hypertensive vascular disease with rice diet. Am J Med. 1948;4(4):545-577. doi:10.1016/0002-
9343(48)90441-0
97. Frisoli TM, Schmieder RE, Grodzicki T, Messerli FH. Salt and Hypertension: Is Salt Dietary Reduction Worth the Effort? Am J Med.
2012;125(5):433-439. doi:10.1016/j.amjmed.2011.10.023
98. Choi HY, Park HC, Ha SK. Salt Sensitivity and Hypertension: A Paradigm Shift from Kidney Malfunction to Vascular Endothelial
Dysfunction. Electrolyte Blood Press. 2015;13(1):7-16. doi:10.5049/EBP.2015.13.1.7
99. Rodriguez-Iturbe B, Romero F, Johnson RJ. Pathophysiological Mechanisms of Salt-Dependent Hypertension. Am J Kidney Dis.
2007;50(4):655-672. doi:10.1053/j.ajkd.2007.05.025
100. Averina VA, Othmer HG, Fink GD, Osborn JW. A mathematical model of salt-sensitive hypertension: the neurogenic hypothesis. J
Physiol. 2015;593(14):3065-3075. doi:10.1113/jphysiol.2014.278317
101. Guyton AC, Coleman TG, Cowley AW, Liard J-F, Norman RA, Manning RD. Systems analysis of arterial pressure regulation and
hypertension. Ann Biomed Eng. 1972;1(2):254-281. doi:10.1007/BF02584211
102. de Boer MP, IJzerman RG, de Jongh RT, et al. Birth Weight Relates to Salt Sensitivity of Blood Pressure in Healthy Adults.
Hypertension. 2008;51(4):928-932. doi:10.1161/HYPERTENSIONAHA.107.101881
103. Kimura G, Dohi Y, Fukuda M. Salt sensitivity and circadian rhythm of blood pressure: the keys to connect CKD with cardiovasucular
events. Hypertens Res. 2010;33(6):515-520. doi:10.1038/hr.2010.47
104. Melander O, Wowern F von, Frandsen E, et al. Moderate salt restriction effectively lowers blood pressure and degree of salt sensitivity
is related to baseline concentration of renin and N-terminal atrial natriuretic peptide in plasma. J Hypertens. 2007;25(3):619-627.
doi:10.1097/HJH.0b013e328013cd50
105. Kotchen TA, Cowley AW, Frohlich ED. Salt in Health and Disease — A Delicate Balance. N Engl J Med. 2013;368(26):2531-2532.
doi:10.1056/NEJMc1305326
106. Rodriguez CJ, Bibbins-Domingo K, Jin Z, et al. Association of sodium and potassium intake with left ventricular mass: coronary
artery risk development in young adults. Hypertens (Dallas, Tex 1979). 2011;58(3):410-416.
doi:10.1161/HYPERTENSIONAHA.110.168054
107. Agarwal R. Resistant hypertension and the neglected antihypertensive: sodium restriction. Nephrol Dial Transplant.
2012;27(11):4041-4045. doi:10.1093/ndt/gfs384
108. Jablonski KL, Racine ML, Geolfos CJ, et al. Dietary Sodium Restriction Reverses Vascular Endothelial Dysfunction in Middle-
Aged/Older Adults With Moderately Elevated Systolic Blood Pressure. J Am Coll Cardiol. 2013;61(3):335-343.
doi:10.1016/j.jacc.2012.09.010
109. He FJ, Li J, MacGregor GA. Effect of longer term modest salt reduction on blood pressure: Cochrane systematic review and meta-
analysis of randomised trials. BMJ. 2013;346(apr03 3):f1325-f1325. doi:10.1136/bmj.f1325
110. He FJ, MacGregor GA. How Far Should Salt Intake Be Reduced? Hypertension. 2003;42(6):1093-1099.
doi:10.1161/01.HYP.0000102864.05174.E8
111. Sacks FM, Svetkey LP, Vollmer WM, et al. Effects on Blood Pressure of Reduced Dietary Sodium and the Dietary Approaches to
Stop Hypertension (DASH) Diet. N Engl J Med. 2001;344(1):3-10. doi:10.1056/NEJM200101043440101
112. Slagman MCJ, Waanders F, Hemmelder MH, et al. Moderate dietary sodium restriction added to angiotensin converting enzyme
inhibition compared with dual blockade in lowering proteinuria and blood pressure: randomised controlled trial. BMJ.
2011;343:d4366. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21791491. Accessed March 6, 2018.
113. Azizi M, Blanchard A, Charbit B, et al. Effect of contrasted sodium diets on the pharmacokinetics and pharmacodynamic effects of
renin-angiotensin system blockers. Hypertension. 2013;61(6):1239-1245. doi:10.1161/HYPERTENSIONAHA.113.01196
114. He FJ, Li J, Macgregor GA. Effect of longer term modest salt reduction on blood pressure: Cochrane systematic review and meta-
analysis of randomised trials. BMJ. 2013;346:f1325. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23558162. Accessed March 5, 2018.
115. Graudal N, Jürgens G, Baslund B, Alderman MH. Compared With Usual Sodium Intake, Low- and Excessive-Sodium Diets Are
Associated With Increased Mortality: A Meta-Analysis. Am J Hypertens. 2014;27(9):1129-1137. doi:10.1093/ajh/hpu028
116. Ezzati M, Henley SJ, Thun MJ, Lopez AD. Role of Smoking in Global and Regional Cardiovascular Mortality. Circulation.
165
 2005;112(4):489-497. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.104.521708
117. Jennings G, Parati G. Blood pressure up in a puff of smoke. J Hypertens. 2010;28(9):1806-1808. doi:10.1097/HJH.0b013e32833e0d14
118. Doll R, Peto R, Boreham J, Sutherland I. Mortality in relation to smoking: 50 years’ observations on male British doctors. BMJ.
2004;328(7455):1519. doi:10.1136/bmj.38142.554479.AE
119. Dorobanțu M, Tăutu OF. Hipertensiunea arterială esențială. In: Apetrei E, ed. Cardiologie Clinică. Editura Medicală Callisto;
2015:628-652.
120. Borgerding M, Klus H. Analysis of complex mixtures--cigarette smoke. Exp Toxicol Pathol. 2005;57 Suppl 1:43-73.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16092717. Accessed March 6, 2018.
121. Biochemistr and, Rafacho BP, Azevedo PS, et al. Cellular Physiology Cellular Physiology Cellular Physiology Cellular Physiology
Cellular Physiology Tobacco Smoke Induces Ventricular Remodeling Associated with an Increase in NADPH Oxidase Activity. Orig
Pap Cell Physiol Biochem. 2011;27:305-312. www.karger.com. Accessed March 6, 2018.
122. Barbieri SS, Zacchi E, Amadio P, et al. Cytokines present in smokers’ serum interact with smoke components to enhance endothelial
dysfunction. Cardiovasc Res. 2011;90(3):475-483. doi:10.1093/cvr/cvr032
123. Barua RS, Ambrose JA, Srivastava S, DeVoe MC, Eales-Reynolds L-J. Reactive Oxygen Species Are Involved in Smoking-Induced
Dysfunction of Nitric Oxide Biosynthesis and Upregulation of Endothelial Nitric Oxide Synthase: An In Vitro Demonstration in
Human Coronary Artery Endothelial Cells. Circulation. 2003;107(18):2342-2347. doi:10.1161/01.CIR.0000066691.52789.BE
124. Varela-Carver A, Parker H, Kleinert C, Rimoldi O. Adverse effects of cigarette smoke and induction of oxidative stress in
cardiomyocytes and vascular endothelium. Curr Pharm Des. 2010;16(23):2551-2558.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20550505. Accessed March 7, 2018.
125. Kitami M, Ali MK. Tobacco, Metabolic and Inflammatory Pathways, and CVD Risk. Glob Heart. 2012;7(2):121-128.
doi:10.1016/j.gheart.2012.06.004
126. Oncken CA, White WB, Cooney JL, Van Kirk JR, Ahluwalia JS, Giacco S. Impact of smoking cessation on ambulatory blood pressure
and heart rate in postmenopausal women. Am J Hypertens. 2001;14(9 Pt 1):942-949. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11587162.
Accessed March 7, 2018.
127. Narkiewicz K, van de Borne PJ, Hausberg M, et al. Cigarette smoking increases sympathetic outflow in humans. Circulation.
1998;98(6):528-534. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9714109. Accessed March 7, 2018.
128. Halperin RO, Michael Gaziano J, Sesso HD. Smoking and the Risk of Incident Hypertension in Middle-aged and Older Men. Am J
Hypertens. 2008;21(2):148-152. doi:10.1038/ajh.2007.36
129. Minami J, Ishimitsu T, Matsuoka H. Effects of smoking cessation on blood pressure and heart rate variability in habitual smokers.
Hypertens (Dallas, Tex 1979). 1999;33(1 Pt 2):586-590. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9931170. Accessed July 2, 2018.
130. Mikkelsen KL, Wiinberg N, Høegholm A, et al. Smoking related to 24-h ambulatory blood pressure and heart rate: a study in 352
normotensive Danish subjects. Am J Hypertens. 1997;10(5 Pt 1):483-491. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9160757. Accessed
March 7, 2018.
131. Gudmundsson M, Bjelle A. Plasma, Serum and Whole-Blood Viscosity Variations with Age, Sex, and Smoking Habits. Angiology.
1993;44(5):384-391. doi:10.1177/000331979304400507
132. Caban-Martinez AJ, Davila EP, Zhao W, et al. Disparities in hypertension control advice according to smoking status. Prev Med
(Baltim). 2010;51(3-4):302-306. doi:10.1016/j.ypmed.2010.06.012
133. Jatoi NA, Jerrard-Dunne P, Feely J, Mahmud A. Impact of Smoking and Smoking Cessation on Arterial Stiffness and Aortic Wave
Reflection in Hypertension. Hypertension. 2007;49(5):981-985. doi:10.1161/HYPERTENSIONAHA.107.087338
134. Green MS, Jucha E, Luz Y. Blood pressure in smokers and nonsmokers: epidemiologic findings. Am Heart J. 1986;111(5):932-940.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3706114. Accessed July 2, 2018.
135. Zanchetti A, Hansson L, Ménard J, et al. Risk assessment and treatment benefit in intensively treated hypertensive patients of the
hypertension Optimal Treatment (HOT) study. J Hypertens. 2001;19(4):819-825. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11330886.
Accessed May 22, 2018.
136. Zanchetti A, Hansson L, Clement D, et al. Benefits and risks of more intensive blood pressure lowering in hypertensive patients of
the HOT study with different risk profiles: does a J-shaped curve exist in smokers? J Hypertens. 2003;21(4):797-804.
doi:10.1097/01.hjh.0000052482.18130.b2
137. Gall S, Huynh QL, Magnussen CG, et al. Exposure to parental smoking in childhood or adolescence is associated with increased
carotid intima-media thickness in young adults: evidence from the Cardiovascular Risk in Young Finns study and the Childhood
166
 Determinants of Adult Health Study. Eur Heart J. 2014;35(36):2484-2491. doi:10.1093/eurheartj/ehu049
138. Wang D, Juonala M, Viikari JSA, et al. Exposure to Parental Smoking in Childhood is Associated with High C-Reactive Protein in
Adulthood: The Cardiovascular Risk in Young Finns Study. J Atheroscler Thromb. 2017;24(12):1231-1241. doi:10.5551/jat.40568
139. Mons U, Müezzinler A, Gellert C, et al. Impact of smoking and smoking cessation on cardiovascular events and mortality among
older adults: meta-analysis of individual participant data from prospective cohort studies of the CHANCES consortium. BMJ.
2015;350:h1551. doi:10.1136/BMJ.H1551
140. Wilson K, Gibson N, Willan A, Cook D. Effect of smoking cessation on mortality after myocardial infarction: meta-analysis of cohort
studies. Arch Intern Med. 2000;160(7):939-944. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10761958. Accessed May 22, 2018.
141. Rehm J, Gmel G, Sierra C, Gual A. Reducción de la mortalidad mediante una mejor detección de la hipertensión y los problemas con
el alcohol en atención primaria de salud en España. Adicciones. 2016;30(1):9. doi:10.20882/adicciones.726
142. Husain K, Ansari RA, Ferder L. Alcohol-induced hypertension: Mechanism and prevention. World J Cardiol. 2014;6(5):245-252.
doi:10.4330/wjc.v6.i5.245
143. O’Keefe JH, Bhatti SK, Bajwa A, DiNicolantonio JJ, Lavie CJ. Alcohol and Cardiovascular Health: The Dose Makes the Poison…or
the Remedy. Mayo Clin Proc. 2014;89(3):382-393. doi:10.1016/j.mayocp.2013.11.005
144. Kawano Y. Physio-pathological effects of alcohol on the cardiovascular system: its role in hypertension and cardiovascular disease.
Hypertens Res. 2010;33(3):181-191. doi:10.1038/hr.2009.226
145. Fuchs FD, to Flávio Danni Fuchs C. Vascular Effects of Alcoholic Beverages Is It Only Alcohol That Matters?
doi:10.1161/01.HYP.0000164627.01274.ec
146. Furtwaengler NAFF, de Visser RO. Lack of international consensus in low-risk drinking guidelines. Drug Alcohol Rev. 2013;32(1):11-
18. doi:10.1111/j.1465-3362.2012.00475.x
147. Chiva-Blanch G, Arranz S, Lamuela-Raventos RM, Estruch R. Effects of Wine, Alcohol and Polyphenols on Cardiovascular Disease
Risk Factors: Evidences from Human Studies. Alcohol Alcohol. 2013;48(3):270-277. doi:10.1093/alcalc/agt007
148. Kloner RA, Rezkalla SH. To Drink or Not to Drink? That Is the Question. Circulation. 2007;116(11):1306-1317.
doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.106.678375
149. Briasoulis A, Agarwal V, Messerli FH. Alcohol Consumption and the Risk of Hypertension in Men and Women: A Systematic Review
and Meta-Analysis. J Clin Hypertens. 2012;14(11):792-798. doi:10.1111/jch.12008
150. Wen CP, Wai JPM, Tsai MK, et al. Minimum amount of physical activity for reduced mortality and extended life expectancy: a
prospective cohort study. Lancet. 2011;378(9798):1244-1253. doi:10.1016/S0140-6736(11)60749-6
151. Shook RP, Lee D-C, Sui X, et al. Cardiorespiratory Fitness Reduces the Risk of Incident Hypertension Associated With a Parental
History of Hypertension. doi:10.1161/HYPERTENSIONAHA.112.191676
152. Kohl HW, Craig CL, Lambert EV, et al. The pandemic of physical inactivity: global action for public health. Lancet.
2012;380(9838):294-305. doi:10.1016/S0140-6736(12)60898-8
153. Pilote L, Dasgupta K, Guru V, et al. A comprehensive view of sex-specific issues related to cardiovascular disease. Can Med Assoc
J. 2007;176(6):S1-S44. doi:10.1503/cmaj.051455
154. Cornelissen VA, Buys R, Smart NA. Endurance exercise beneficially affects ambulatory blood pressure. J Hypertens. 2013;31(4):639-
648. doi:10.1097/HJH.0b013e32835ca964
155. Figueroa A, Vicil F, Sanchez-Gonzalez MA, et al. Effects of Diet and/or Low-Intensity Resistance Exercise Training on Arterial
Stiffness, Adiposity, and Lean Mass in Obese Postmenopausal Women. Am J Hypertens. 2013;26(3):416-423. doi:10.1093/ajh/hps050
156. Rossi A, Dikareva A, Bacon SL, Daskalopoulou SS. The impact of physical activity on mortality in patients with high blood pressure.
J Hypertens. 2012;30(7):1277-1288. doi:10.1097/HJH.0b013e3283544669
157. Fagard RH. Physical activity, fitness and mortality. J Hypertens. 2012;30(7):1310-1312. doi:10.1097/HJH.0b013e3283551eb2
158. Primatesta P, Falaschetti E, Gupta S, Marmot MG, Poulter NR. Association between smoking and blood pressure: evidence from the
health survey for England. Hypertens (Dallas, Tex 1979). 2001;37(2):187-193. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11230269.
Accessed May 22, 2018.
159. Vanhees L, Defoor JG, Schepers D, et al. Effect of bisoprolol and atenolol on endurance exercise capacity in healthy men. J Hypertens.
2000;18(1):35-43. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10678541. Accessed May 22, 2018.
160. Swinburn BA, Sacks G, Hall KD, et al. The global obesity pandemic: shaped by global drivers and local environments. Lancet.
2011;378(9793):804-814. doi:10.1016/S0140-6736(11)60813-1
161. Ogden CL, Carroll MD, Kit BK, Flegal KM. Prevalence of Childhood and Adult Obesity in the United States, 2011-2012. JAMA.
167
 2014;311(8):806. doi:10.1001/jama.2014.732
162. Mitchell NS, Catenacci VA, Wyatt HR, Hill JO. Obesity: Overview of an Epidemic. Psychiatr Clin North Am. 2011;34(4):717-732.
doi:10.1016/j.psc.2011.08.005
163. Greenberg JA. The obesity paradox in the US population. Am J Clin Nutr. 2013;97(6):1195-1200. doi:10.3945/ajcn.112.045815
164. Prospective Studies Collaboration, Whitlock G, Lewington S, et al. Body-mass index and cause-specific mortality in 900 000 adults:
collaborative analyses of 57 prospective studies. Lancet. 2009;373(9669):1083-1096. doi:10.1016/S0140-6736(09)60318-4
165. Flegal KM, Kit BK, Orpana H, Graubard BI. Association of All-Cause Mortality With Overweight and Obesity Using Standard Body
Mass Index Categories. JAMA. 2013;309(1):71. doi:10.1001/jama.2012.113905
166. Shihab HM, Meoni LA, Chu AY, et al. Body Mass Index and Risk of Incident Hypertension Over the Life Course: The Johns Hopkins
Precursors Study. Circulation. 2012;126(25):2983-2989. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.112.117333
167. Ostchega Y, Hughes JP, Terry A, Fakhouri THI, Miller I. Abdominal Obesity, Body Mass Index, and Hypertension in US Adults:
NHANES 2007–2010. Am J Hypertens. 2012;25(12):1271-1278. doi:10.1038/ajh.2012.120
168. Safar ME, Balkau B, Lange C, et al. Hypertension and Vascular Dynamics in Men and Women With Metabolic Syndrome. J Am Coll
Cardiol. 2013;61(1):12-19. doi:10.1016/j.jacc.2012.01.088
169. Nguyen Dinh Cat A, Briones AM, Callera GE, et al. Adipocyte-Derived Factors Regulate Vascular Smooth Muscle Cells Through
Mineralocorticoid and Glucocorticoid Receptors. Hypertension. 2011;58(3):479-488.
doi:10.1161/HYPERTENSIONAHA.110.168872
170. Neter JE, Stam BE, Kok FJ, Grobbee DE, Geleijnse JM. Influence of Weight Reduction on Blood Pressure: A Meta-Analysis of
Randomized Controlled Trials. Hypertension. 2003;42(5):878-884. doi:10.1161/01.HYP.0000094221.86888.AE
171. Mozaffarian D, Appel LJ, Van Horn L. Components of a Cardioprotective Diet: New Insights. Circulation. 2011;123(24):2870-2891.
doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.110.968735
172. Coffman TM. Under pressure: the search for the essential mechanisms of hypertension. Nat Med. 2011;17(11):1402-1409.
doi:10.1038/nm.2541
173. Mayet J, Hughes A. Cardiac and vascular pathophysiology in hypertension. Heart. 2003;89(9):1104-1109.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12923045. Accessed February 20, 2018.
174. Guyton AC. Kidneys and fluids in pressure regulation. Small volume but large pressure changes. Hypertens (Dallas, Tex 1979).
1992;19(1 Suppl):I2-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1730451. Accessed March 1, 2018.
175. Montezano AC, Touyz RM. Reactive Oxygen Species, Vascular Noxs, and Hypertension: Focus on Translational and Clinical
Research. Antioxid Redox Signal. 2014;20(1):164-182. doi:10.1089/ars.2013.5302
176. Duprez DA. Role of the renin–angiotensin–aldosterone system in vascular remodeling and inflammation: a clinical review. J
Hypertens. 2006;24(6):983-991. doi:10.1097/01.hjh.0000226182.60321.69
177. Joyner MJ, Charkoudian N, Wallin BG. Sympathetic Nervous System and Blood Pressure in Humans: Individualized Patterns of
Regulation and Their Implications. Hypertension. 2010;56(1):10-16. doi:10.1161/HYPERTENSIONAHA.109.140186
178. de Gasparo M, Catt KJ, Inagami T, Wright JW, Unger T. International union of pharmacology. XXIII. The angiotensin II receptors.
Pharmacol Rev. 2000;52(3):415-472. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10977869. Accessed July 2, 2018.
179. Luft FC. A brief history of renin. J Mol Med. 2008;86(6):611-613. doi:10.1007/s00109-008-0354-y
180. Kuznetsova T. Context-dependent effects of the angiotensin II type 2 receptor gene on left ventricular remodelling: the story continues.
J Hypertens. 2010;28(6):1124-1126. doi:10.1097/HJH.0b013e32833ae553
181. Nguyen G, Delarue F, Burcklé C, Bouzhir L, Giller T, Sraer J-D. Pivotal role of the renin/prorenin receptor in angiotensin II production
and cellular responses to renin. J Clin Invest. 2002;109(11):1417-1427. doi:10.1172/JCI14276
182. Darabont R, Cinteză M. Terapii active asupra sistemului renină-aniotensină-aldosteron în hipertensiunea arterială. In: Societatea
Română de Cardiologie, ed. Progrese În Cardiologie 2010. Media Med Publicis; 2010:168-190.
183. Tipnis SR, Hooper NM, Hyde R, Karran E, Christie G, Turner AJ. A Human Homolog of Angiotensin-converting Enzyme. J Biol
Chem. 2000;275(43):33238-33243. doi:10.1074/jbc.M002615200
184. Donoghue M, Hsieh F, Baronas E, et al. A novel angiotensin-converting enzyme-related carboxypeptidase (ACE2) converts
angiotensin I to angiotensin 1-9. Circ Res. 2000;87(5):E1-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10969042. Accessed July 2, 2018.
185. Volpe M. How to manage blood pressure in patients suffering from multiple cardi ovascular risk factors, Renin Angiotensin System.
Cardiovasc Med. 2005;1(2):13-14.
186. Dorobanåu M, Onciul S, Darabont R, et al. Arterial Hypertension Epidemiology: Romania among the Balkan Countries – Data from
168
 SEPHAR Surveys. Med Mod. 2014;21(1):10-16. http://www.medicinamoderna.ro/res/pdf/2014/2014-01-010.pdf. Accessed October
30, 2017.
187. Cavalcante JL, Lima JAC, Redheuil A, Al-Mallah MH. Aortic Stiffness: curent understanding and future directions. J Am Coll
Cardiol. 2011;57(14):1511-1522. doi:10.1016/j.jacc.2010.12.017
188. PYÖRÄLÄ K, BACKER G DE, GRAHAM I, POOLE-WILSON P, WOOD D. Prevention of coronary heart disease in clinical
practice. Eur Heart J. 1994;15(10):1300-1331. doi:10.1093/oxfordjournals.eurheartj.a060388
189. European Society of Hypertension-European Society of Cardiology Guidelines Committee. 2003 European Society of Hypertension-
European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens. 2003;21(6):1011-1053.
doi:10.1097/01.hjh.0000059051.65882.32
190. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, et al. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. J Hypertens.
2007;25(6):1105-1187. doi:10.1097/HJH.0b013e3281fc975a
191. Oparil S, Lewis CE. Should Patients With Cardiovascular Risk Factors Receive Intensive Treatment of Hypertension to &lt;120/80
mm Hg Target? Circulation. 2016;134(18):1308-1310. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.116.023263
192. D’Agostino RB, Vasan RS, Pencina MJ, et al. General Cardiovascular Risk Profile for Use in Primary Care: The Framingham Heart
Study. Circulation. 2008;117(6):743-753. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.107.699579
193. Conroy R. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur Heart J. 2003;24(11):987-
1003. doi:10.1016/S0195-668X(03)00114-3
194. Assmann G. Simple Scoring Scheme for Calculating the Risk of Acute Coronary Events Based on the 10-Year Follow-Up of the
Prospective Cardiovascular Munster (PROCAM) Study. Circulation. 2002;105(3):310-315. doi:10.1161/hc0302.102575
195. Cooney MT, Dudina AL, Graham IM. Value and Limitations of Existing Scores for the Assessment of Cardiovascular Risk. J Am
Coll Cardiol. 2009;54(14):1209-1227. doi:10.1016/j.jacc.2009.07.020
196. Conroy R. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur Heart J. 2003;24(11):987-
1003. doi:10.1016/S0195-668X(03)00114-3
197. Volpe M, Battistoni A, Tocci G, et al. Cardiovascular risk assessment beyond Systemic Coronary Risk Estimation. J Hypertens.
2012;30(6):1056-1064. doi:10.1097/HJH.0b013e3283525715
198. Babu RB, Alam M, Helis E, Fodor JG. Population-based versus high-risk strategies for the prevention of cardiovascular diseases in
low- and middle-income countries. Indian Heart J. 2012;64(5):439-443. doi:10.1016/j.ihj.2012.08.001
199. Fedorowski A, Stavenow L, Hedblad B, Berglund G, Nilsson PM, Melander O. Orthostatic hypotension predicts all-cause mortality
and coronary events in middle-aged individuals (The Malmo Preventive Project). Eur Heart J. 2010;31(1):85-91.
doi:10.1093/eurheartj/ehp329
200. Fagard RH, De Cort P. Orthostatic Hypotension Is a More Robust Predictor of Cardiovascular Events Than Nighttime Reverse Dipping
in Elderly. Hypertension. 2010;56(1):56-61. doi:10.1161/HYPERTENSIONAHA.110.151654
201. Julius S, Palatini P, Kjeldsen SE, et al. Usefulness of Heart Rate to Predict Cardiac Events in Treated Patients With High-Risk Systemic
Hypertension. Am J Cardiol. 2012;109(5):685-692. doi:10.1016/j.amjcard.2011.10.025
202. Mancia G, Bombelli M, Brambilla G, et al. Long-Term Prognostic Value of White Coat Hypertension: An Insight From Diagnostic
Use of Both Ambulatory and Home Blood Pressure Measurements. Hypertension. 2013;62(1):168-174.
doi:10.1161/HYPERTENSIONAHA.111.00690
203. Mancia G, Omboni S, Parati G, Trazzi S, Mutti E. Limited reproducibility of hourly blood pressure values obtained by ambulatory
blood pressure monitoring: implications for studies on antihypertensive drugs. J Hypertens. 1992;10(12):1531-1535.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1338085. Accessed July 3, 2018.
204. O’Brien E, Parati G, Stergiou G, et al. European Society of Hypertension Position Paper on Ambulatory Blood Pressure Monitoring.
J Hypertens. 2013;31(9). doi:10.1097/HJH.0b013e328363e964
205. Ward AM, Takahashi O, Stevens R, Heneghan C. Home measurement of blood pressure and cardiovascular disease. J Hypertens.
2012;30(3):449-456. doi:10.1097/HJH.0b013e32834e4aed
206. Pickering TG, White WB, American Society of Hypertension Writing Group. ASH Position Paper: Home and Ambulatory Blood
Pressure Monitoring�When and How to Use Self (Home) and Ambulatory Blood Pressure Monitoring. J Clin Hypertens.
2008;10(11):850-855. doi:10.1111/j.1751-7176.2008.00043.x
207. Conen D, Bamberg F. Noninvasive 24-h ambulatory blood pressure and cardiovascular disease: a systematic review and meta-analysis.
J Hypertens. 2008;26(7):1290-1299. doi:10.1097/HJH.0b013e3282f97854
169
208. Al-Mohammad A, Mant J, Laramee P, Swain S, Chronic Heart Failure Guideline Development Group. Diagnosis and management
of adults with chronic heart failure: summary of updated NICE guidance. BMJ. 2010;341:c4130.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20739363. Accessed June 15, 2018.
209. Stergiou GS, Siontis KCM, Ioannidis JPA. Home Blood Pressure as a Cardiovascular Outcome Predictor: It’s Time to Take This
Method Seriously. Hypertension. 2010;55(6):1301-1303. doi:10.1161/HYPERTENSIONAHA.110.150771
210. Hypertension in adults: diagnosis and management | Guidance and guidelines | NICE. https://www.nice.org.uk/guidance/CG127.
Accessed June 3, 2018.
211. di Rienzo M, Grassi G, Pedotti A, Mancia G. Continuous vs intermittent blood pressure measurements in estimating 24-hour average
blood pressure. Hypertens (Dallas, Tex 1979). 5(2):264-269. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6826217. Accessed June 3, 2018.
212. O’Brien E, Coats A, Owens P, et al. Use and interpretation of ambulatory blood pressure monitoring: recommendations of the British
hypertension society. BMJ. 2000;320(7242):1128-1134. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10775227. Accessed June 3, 2018.
213. Pickering TG, Miller NH, Ogedegbe G, et al. Call to action on use and reimbursement for home blood pressure monitoring: a joint
scientific statement from the American Heart Association, American Society Of Hypertension, and Preventive Cardiovascular Nurses
Association. Hypertens (Dallas, Tex 1979). 2008;52(1):10-29. doi:10.1161/HYPERTENSIONAHA.107.189010
214. Sheppard JP, Fletcher B, Gill P, Martin U, Roberts N, McManus RJ. Predictors of the Home-Clinic Blood Pressure Difference: A
Systematic Review and Meta-Analysis. Am J Hypertens. 2016;29(5):614-625. doi:10.1093/ajh/hpv157
215. Wei F-F, Yang W-Y, Thijs L, et al. Conventional and Ambulatory Blood Pressure as Predictors of Diastolic Left Ventricular Function
in a Flemish Population. J Am Heart Assoc. 2018;7(4). doi:10.1161/JAHA.117.007868
216. Redon J. The Importance of 24-Hour Ambulatory Blood Pressure Monitoring in Patients at Risk of Cardiovascular Events. High Blood
Press Cardiovasc Prev. 2013;20(1):13-18. doi:10.1007/s40292-013-0006-3
217. Boggia J, Li Y, Thijs L, et al. Prognostic accuracy of day versus night ambulatory blood pressure: a cohort study. Lancet.
2007;370(9594):1219-1229. doi:10.1016/S0140-6736(07)61538-4
218. Imai, Ohkubo, Sakuma, et al. Predictive power of screening blood pressure, ambulatory blood pressure and blood pressure measured
at home for overall and cardiovascular mortality: a prospective observation in a cohort from Ohasama, northern Japan. Blood Press
Monit. 1996;1(3):251-254. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10226238. Accessed June 5, 2018.
219. Lanthier L, Touchette M, Bourget P, St-Georges C, Walker C, Tessier DM. Evaluation of circadian variation of blood pressure by
ambulatory blood pressure monitoring in an elderly diabetic population with or without orthostatic hypotension. Geriatr Psychol
Neuropsychiatr Vieil. 2011;9(1):59-66. doi:10.1684/pnv.2011.0257
220. Baguet J-P. Out-of-office blood pressure: from measurement to control. Integr Blood Press Control. 2012;5:27-34.
doi:10.2147/IBPC.S30409
221. Carpinella G, Pagano G, Buono F, et al. Prognostic Value of Combined Target-Organ Damage in Patients With Essential
Hypertension. Am J Hypertens. 2015;28(1):127-134. doi:10.1093/ajh/hpu098
222. Solocinski K, Gumz ML. The Circadian Clock in the Regulation of Renal Rhythms. J Biol Rhythms. 2015;30(6):470-486.
doi:10.1177/0748730415610879
223. Palatini P, Reboldi G, Beilin LJ, et al. Prognostic Value of Ambulatory Blood Pressure in the Obese: The Ambulatory Blood Pressure-
International Study. J Clin Hyper-tens. 2016;18:111-118. doi:10.1111/jch.12700
224. Turner JR, Viera AJ, Shimbo D. Ambulatory blood pressure monitoring in clinical practice: a review. Am J Med. 2015;128(1):14-20.
doi:10.1016/j.amjmed.2014.07.021
225. Millar-Craig MW, Bishop CN, Raftery EB. Circadian variation of blood-pressure. Lancet (London, England). 1978;1(8068):795-797.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/85815. Accessed June 5, 2018.
226. Verdecchia P, Schillaci G, Porcellati C. Dippers versus non-dippers. J Hypertens Suppl. 1991;9(8):S42-4.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1839037. Accessed June 5, 2018.
227. Cuspidi C, Giudici V, Negri F, Sala C. Nocturnal nondipping and left ventricular hypertrophy in hypertension: an updated review.
Expert Rev Cardiovasc Ther. 2010;8(6):781-792. doi:10.1586/erc.10.29
228. Hermida RC, Ayala DE, Fernandez JR, Calvo C. Chronotherapy Improves Blood Pressure Control and Reverts the Nondipper Pattern
in Patients With Resistant Hypertension. Hypertension. 2008;51(1):69-76. doi:10.1161/HYPERTENSIONAHA.107.096933
229. Hermida RC, Ayala DE, Portaluppi F. Circadian variation of blood pressure: The basis for the chronotherapy of hypertension. Adv
Drug Deliv Rev. 2007;59(9-10):904-922. doi:10.1016/j.addr.2006.08.003
230. Ghidul ESH/ESC Managementul hipertensiunii arteriale 2013 Sprijinul fi nanciar pentru acest supliment a fost oferit de către
170
 AstraZeneca Pharma SRL. http://www.cardioportal.ro/wp-content/uploads/2015/01/HTA.pdf. Accessed October 31, 2017.
231. Eguchi K, Hoshide S, Hoshide Y, Ishikawa S, Shimada K, Kario K. Reproducibility of ambulatory blood pressure in treated and
untreated hypertensive patients. J Hypertens. 2010;28(5):918-924. doi:10.1097/HJH.0b013e3283378477
232. de la Sierra A, Vinyoles E, Banegas JR, et al. Short-Term and Long-Term Reproducibility of Hypertension Phenotypes Obtained by
Office and Ambulatory Blood Pressure Measurements. J Clin Hypertens. 2016;18(9):927-933. doi:10.1111/jch.12792
233. Parati G. Blood pressure reduction at night: sleep and beyond. J Hypertens. 2000;18(12):1725-1729.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11132594. Accessed June 6, 2018.
234. Benjamin EJ, Virani SS, Callaway CW, et al. Heart Disease and Stroke Statistics-2018 Update: A Report From the American Heart
Association. Circulation. 2018;137(12):e67-e492. doi:10.1161/CIR.0000000000000558
235. Sun J, Yang W, Zhu Y, et al. The Relationship Between Nocturnal Blood Pressure and Hemorrhagic Stroke in Chinese Hypertensive
Patients. J Clin Hypertens. 2014;16:652-657. doi:10.1111/jch.12369
236. Cuspidi C, Meani S, Valerio C, et al. Body mass index, nocturnal fall in blood pressure and organ damage in untreated essential
hypertensive patients. Blood Press Monit. 2008;13(6):318-324. doi:10.1097/MBP.0b013e32830d4bf8
237. Leoncini G, Viazzi F, Storace G, Deferrari G, Pontremoli R. Blood pressure variability and multiple organ damage in primary
hypertension. J Hum Hypertens. 2013;27(11):663-670. doi:10.1038/jhh.2013.45
238. State of the art Non-Dipping Pattern and Subclinical Cardiac Damage in Untreated Hypertension: A Systematic Review and Meta-
Analysis of Echocardiographic Studies. Am J Hypertens. 1392;28(12). doi:10.1093/ajh/hpv094
239. An HR, Park S, Yoo T-H, et al. Non-dipper status and left ventricular hypertrophy as predictors of incident chronic kidney disease. J
Korean Med Sci. 2011;26(9):1185-1190. doi:10.3346/jkms.2011.26.9.1185
240. Hermida RC, Smolensky MH, Ayala DE, Portaluppi F. Ambulatory Blood Pressure Monitoring (ABPM) as the reference standard for
diagnosis of hypertension and assessment of vascular risk in adults. Chronobiol Int. 2015;32(10):1329-1342.
doi:10.3109/07420528.2015.1113804
241. Mancia G, Verdecchia P. Clinical Value of Ambulatory Blood Pressure: Evidence and Limits. Circ Res. 2015;116(6):1034-1045.
doi:10.1161/CIRCRESAHA.116.303755
242. Fagard RH, Celis H, Thijs L, et al. Daytime and Nighttime Blood Pressure as Predictors of Death and Cause-Specific Cardiovascular
Events in Hypertension. Hypertension. 2008;51(1):55-61. doi:10.1161/HYPERTENSIONAHA.107.100727
243. Verdecchia P, Porcellati C, Schillaci G, et al. Ambulatory blood pressure. An independent predictor of prognosis in essential
hypertension. Hypertens (Dallas, Tex 1979). 1994;24(6):793-801. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7995639. Accessed June 6,
2018.
244. Kario K. Prognosis in Relation to Blood Pressure VariabilityResponse to Prognosis in Relation to Blood Pressure Variability: Pro
Side of the Argument. Hypertension. 2015;65(6):1163-1169. doi:10.1161/HYPERTENSIONAHA.115.04800
245. Hara A, Tanaka K, Ohkubo T, et al. Ambulatory Versus Home Versus Clinic Blood Pressure: The Association With Subclinical
Cerebrovascular Diseases: The Ohasama Study. Hypertension. 2012;59(1):22-28. doi:10.1161/HYPERTENSIONAHA.111.174938
246. Mancia G. Short- and Long-Term Blood Pressure Variability: Present and Future. Hypertension. 2012;60(2):512-517.
doi:10.1161/HYPERTENSIONAHA.112.194340
247. Kario K, Pickering TG, Umeda Y, et al. Morning surge in blood pressure as a predictor of silent and clinical cerebrovascular disease
in elderly hypertensives: a prospective study. Circulation. 2003;107(10):1401-1406. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12642361.
Accessed June 5, 2018.
248. Head GA, Chatzivlastou K, Lukoshkova E V., Jennings GL, Reid CM. A Novel Measure of the Power of the Morning Blood Pressure
Surge From Ambulatory Blood Pressure Recordings. Am J Hypertens. 2010;23(10):1074-1081. doi:10.1038/ajh.2010.126
249. Parati G, Schillaci G. What are the real determinants of the ambulatory arterial stiffness index? J Hypertens. 2012;30(3):472-476.
doi:10.1097/HJH.0b013e3283509ae2
250. Verdecchia P, Angeli F, Mazzotta G, et al. Day-night dip and early-morning surge in blood pressure in hypertension: prognostic
implications. Hypertension. 2012;60(1):34-42. doi:10.1161/HYPERTENSIONAHA.112.191858
251. Li Y, Wang J-G, Dolan E, et al. Ambulatory Arterial Stiffness Index Derived From 24-Hour Ambulatory Blood Pressure Monitoring.
Hypertension. 2006;47(3):359-364. doi:10.1161/01.HYP.0000200695.34024.4c
252. White WB, Dey HM, Schulman P. Assessment of the daily blood pressure load as a determinant of cardiac function in patients with
mild-to-moderate hypertension. Am Heart J. 1989;118(4):782-795. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2529749. Accessed June 7,
2018.
171
253. White WB. Blood pressure load and target organ effects in patients with essential hypertension. J Hypertens Suppl. 1991;9(8):S39-
41. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1839036. Accessed June 7, 2018.
254. Flynn JT, Daniels SR, Hayman LL, et al. Update: Ambulatory Blood Pressure Monitoring in Children and Adolescents: A Scientific
Statement From the American Heart Association. Hypertension. 2014;63(5):1116-1135. doi:10.1161/HYP.0000000000000007
255. Toprak A, Koc M, Tezcan H, Ozener IC, Oktay A, Akoglu E. Night-time blood pressure load is associated with higher left ventricular
mass index in renal transplant recipients. J Hum Hypertens. 2003;17(4):239-244. doi:10.1038/sj.jhh.1001536
256. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline
for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Hypertens (Dallas, Tex 1979). 2018;71(6):e13-
e115. doi:10.1161/HYP.0000000000000065
257. Li Y, Thijs L, Boggia J, et al. Blood Pressure Load Does Not Add to Ambulatory Blood Pressure Level for Cardiovascular Risk
Stratification. Hypertension. 2014;63(5):925-933. doi:10.1161/HYPERTENSIONAHA.113.02780
258. MURAKAMI S, OTSUKA K, KUBO Y, et al. Repeated ambulatory monitoring reveals a Monday morning surge in blood pressure
in a community-dwelling population. Am J Hypertens. 2004;17(12):1179-1183. doi:10.1016/j.amjhyper.2004.07.016
259. Kario K. Morning Surge in Blood Pressure and Cardiovascular Risk: Evidence and Perspectives. Hypertension. 2010;56(5):765-773.
doi:10.1161/HYPERTENSIONAHA.110.157149
260. Sheppard JP, Hodgkinson J, Riley R, Martin U, Bayliss S, McManus RJ. Prognostic Significance of the Morning Blood Pressure
Surge in Clinical Practice: A Systematic Review. Am J Hypertens. 2015;28(1):30-41. doi:10.1093/ajh/hpu104
261. Willich SN, Goldberg RJ, Maclure M, Perriello L, Muller JE. Increased onset of sudden cardiac death in the first three hours after
awakening. Am J Cardiol. 1992;70(1):65-68. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1615872. Accessed June 8, 2018.
262. Asayama K, Wei F-F, Hara A, Hansen TW, Li Y, Staessen JA. Prognosis in Relation to Blood Pressure VariabilityResponse to
Prognosis in Relation to Blood Pressure Variability: Con Side of the Argument. Hypertension. 2015;65(6):1170-1179.
doi:10.1161/HYPERTENSIONAHA.115.04808
263. Stergiou GS, Nasothimiou EG, Roussias LG. Morning hypertension assessed by home or ambulatory monitoring: different aspects of
the same phenomenon? J Hypertens. 2010;28(9):1846-1853. doi:10.1097/HJH.0b013e32833b497d
264. Simon DI, Simon NM. Plasminogen activator inhibitor-1: a novel therapeutic target for hypertension? Circulation.
2013;128(21):2286-2288. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.113.006321
265. Cao Y, Chen W, Qian Y, Zeng Y, Liu W. Plasminogen activator inhibitor-1 4G/5G polymorphism and ischemic stroke risk: a meta-
analysis in Chinese population. Int J Neurosci. 2014;124(12):874-881. doi:10.3109/00207454.2014.886577
266. Hermida RC, Smolensky MH, Ayala DE, et al. 2013 Ambulatory Blood Pressure Monitoring Recommendations for the Diagnosis of
Adult Hypertension, Assessment of Cardiovascular and other Hypertension-associated Risk, and Attainment of Therapeutic Goals.
Chronobiol Int. 2013;30(3):355-410. doi:10.3109/07420528.2013.750490
267. Li Y, Thijs L, Hansen TW, et al. Prognostic value of the morning blood pressure surge in 5645 subjects from 8 populations.
Hypertension. 2010;55(4):1040-1048. doi:10.1161/HYPERTENSIONAHA.109.137273
268. Gosse P, Lasserre R, Minifié C, Lemetayer P, Clementy J. Blood pressure surge on rising. J Hypertens. 2004;22(6):1113-1118.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15167445. Accessed June 8, 2018.
269. Kario K. Morning Surge in Blood Pressure as a Predictor of Silent and Clinical Cerebrovascular Disease in Elderly Hypertensives: A
Prospective Study. Circulation. 2003;107(10):1401-1406. doi:10.1161/01.CIR.0000056521.67546.AA
270. KUWAJIMA I, MITANI K, MIYAO M, SUZUKI Y, KURAMOTO K, OZAWA T. Cardiac implications of the morning surge in
blood pressure in elderly hypertensive patients: Relation to arising time. Am J Hypertens. 1995;8(1):29-33. doi:10.1016/0895-
7061(94)00154-4
271. Caramori ML, Pecis M, Azevedo MJ. Increase in nocturnal blood pressure and progression to microalbuminuria in diabetes. N Engl
J Med. 2003;348(3):260-4; author reply 260-4. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12530444. Accessed June 8, 2018.
272. Uen S, Asghari S, Nickenig G, Mengden T. Early Morning Surge and Dipping Status of Blood Pressure: Are These of Predictive
Value for Silent Myocardial Ischemia? J Clin Hypertens. 2009;11(7):351-357. doi:10.1111/j.1751-7176.2009.00139.x
273. Marfella R, Siniscalchi M, Nappo F, et al. Regression of carotid atherosclerosis by control of morning blood pressure peak in newly
diagnosed hypertensive patients. Am J Hypertens. 2005;18(3):308-318. doi:10.1016/j.amjhyper.2004.09.013
274. Elsurer R, Afsar B. Morning blood pressure surge is associated with serum gamma-glutamyltransferase activity in essential
hypertensive patients. J Hum Hypertens. 2015;29(5):331-336. doi:10.1038/jhh.2014.74
172
275. Abdel-Khalik, Mahrous SA, Shanab AA, Alshehri AM, Rashed MH, Azoz AM. Morning blood pressure surge as a predictor of
outcome in patients with essential hypertension. Saudi J Med Med Sci. 2017;5(2):124. doi:10.4103/1658-631X.204854
276. Stolarz-Skrzypek K, Thijs L, Richart T, et al. Blood pressure variability in relation to outcome in the International Database of
Ambulatory blood pressure in relation to Cardiovascular Outcome. Hypertens Res. 2010;33(8):757-766. doi:10.1038/hr.2010.110
277. Parati G, Pomidossi G, Albini F, Malaspina D, Mancia G. Relationship of 24-hour blood pressure mean and variability to severity of
target-organ damage in hypertension. J Hypertens. 1987;5(1):93-98. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3584967. Accessed June
8, 2018.
278. Palatini P, Penzo M, Racioppa A, et al. Clinical relevance of nighttime blood pressure and of daytime blood pressure variability. Arch
Intern Med. 1992;152(9):1855-1860. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1387782. Accessed June 8, 2018.
279. Verdecchia P, Schillaci G, Guerrieri M, et al. Circadian blood pressure changes and left ventricular hypertrophy in essential
hypertension. Circulation. 1990;81(2):528-536. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2137047. Accessed June 5, 2018.
280. Rothwell PM, Howard SC, Dolan E, et al. Prognostic significance of visit-to-visit variability, maximum systolic blood pressure, and
episodic hypertension. Lancet. 2010;375(9718):895-905. doi:10.1016/S0140-6736(10)60308-X
281. Roguin A. Scipione Riva-Rocci and the men behind the mercury sphygmomanometer. Int J Clin Pract. 2005;60(1):73-79.
doi:10.1111/j.1742-1241.2005.00548.x
282. Abdel-Rheim AE-DR, Amin AS, Ali HM, Hassan HM. Left ventricular hypertrophy in controlled hypertension: Is blood pressure
variability blamed? Egypt Hear J. 2016;68(1):59-63. doi:10.1016/J.EHJ.2015.02.003
283. Berry M, Lairez O, Fourcade J, et al. Prognostic value of systolic short-term blood pressure variability in systolic heart failure. Clin
Hypertens. 2016;22:16. doi:10.1186/s40885-016-0051-z
284. Mancia G, Di Rienzo M, Parati G. Ambulatory blood pressure monitoring use in hypertension research and clinical practice. Hypertens
(Dallas, Tex 1979). 1993;21(4):510-524. doi:10.1161/01.HYP.21.4.510
285. Mena L, Pintos S, Queipo N V, Aizpúrua JA, Maestre G, Sulbarán T. A reliable index for the prognostic significance of blood pressure
variability. J Hypertens. 2005;23(3):505-511. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15716690. Accessed June 8, 2018.
286. Kato T, Kikuya M, Ohkubo T, et al. Factors Associated With Day-By-Day Variability of Self-Measured Blood Pressure at Home:
The Ohasama Study. 2010. doi:10.1038/ajh.2010.94
287. Parati G, Ochoa JE, Lombardi C, Bilo G. Assessment and management of blood-pressure variability. Nat Rev Cardiol.
2013;10(3):143-155. doi:10.1038/nrcardio.2013.1
288. Gismondi RA, Neves MF, Oigman W, Bregman R. Ambulatory arterial stiffness index is higher in hypertensive patients with chronic
kidney disease. Int J Hypertens. 2012;2012:178078. doi:10.1155/2012/178078
289. Dolan E, Li Y, Thijs L, et al. Ambulatory arterial stiffness index: rationale and methodology. Blood Press Monit. 2006;11(2):103-
105. doi:10.1097/01.mbp.0000200478.19046.dd
290. Vlachopoulos C, Aznaouridis K, Stefanadis C. Prediction of Cardiovascular Events and All-Cause Mortality With Arterial Stiffness.
J Am Coll Cardiol. 2010;55(13):1318-1327. doi:10.1016/j.jacc.2009.10.061
291. Xu T-Y, Li Y, Fan W-X, et al. Ambulatory (AASI), but not home (HASI), arterial stiffness index is associated with aortic pulse wave
velocity. 2011. doi:10.1038/hr.2010.248
292. Kollias A, Stergiou GS, Dolan E, O’Brien E. Ambulatory arterial stiffness index: a systematic review and meta-analysis.
Atherosclerosis. 2012;224(2):291-301. doi:10.1016/j.atherosclerosis.2012.03.039
293. Gómez-Marcos MA, Recio-Rodríguez JI, Patino-Alonso MC, et al. Ambulatory arterial stiffness indices and target organ damage in
hypertension. BMC Cardiovasc Disord. 2012;12(1):1. doi:10.1186/1471-2261-12-1
294. Parati G, Ulian L, Santucciu C, Omboni S, Mancia G. Difference between clinic and daytime blood pressure is not a measure of the
white coat effect. Hypertens (Dallas, Tex 1979). 1998;31(5):1185-1189. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9576133. Accessed
July 3, 2018.
295. Mancia G, Bertinieri G, Grassi G, et al. Effects of blood-pressure measurement by the doctor on patient’s blood pressure and heart
rate. Lancet (London, England). 1983;2(8352):695-698. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6136837. Accessed July 3, 2018.
296. Mancia G, Zanchetti A. White-coat hypertension: misnomers, misconceptions and misunderstandings. What should we do next? J
Hypertens. 1996;14(9):1049-1052. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8986902. Accessed July 3, 2018.
297. Stergiou GS, Bliziotis IA. Home Blood Pressure Monitoring in the Diagnosis and Treatment of Hypertension: A Systematic Review.
Am J Hypertens. 2011;24(2):123-134. doi:10.1038/ajh.2010.194
298. Fagard RH, Cornelissen VA. Incidence of cardiovascular events in white-coat, masked and sustained hypertension versus true
173
 normotension: a meta-analysis. J Hypertens. 2007;25(11):2193-2198. doi:10.1097/HJH.0b013e3282ef6185
299. O’Brien E, Waeber B, Parati G, Staessen J, Myers MG. Blood pressure measuring devices: recommendations of the European Society
of Hypertension. BMJ. 2001;322(7285):531-536. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11230071. Accessed May 31, 2018.
300. Pierdomenico SD, Cuccurullo F. Prognostic Value of White-Coat and Masked Hypertension Diagnosed by Ambulatory Monitoring
in Initially Untreated Subjects: An Updated Meta Analysis. Am J Hypertens. 2011;24(1):52-58. doi:10.1038/ajh.2010.203
301. Dolan E, Stanton A, Atkins N, et al. Determinants of white-coat hypertension. Blood Press Monit. 2004;9(6):307-309.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15564985. Accessed July 3, 2018.
302. Sega R, Trocino G, Lanzarotti A, et al. Alterations of cardiac structure in patients with isolated office, ambulatory, or home
hypertension: Data from the general population (Pressione Arteriose Monitorate E Loro Associazioni [PAMELA] Study). Circulation.
2001;104(12):1385-1392. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11560854. Accessed July 3, 2018.
303. Staessen JA, O’Brien ET, Amery AK, et al. Ambulatory blood pressure in normotensive and hypertensive subjects: results from an
international database. J Hypertens Suppl. 1994;12(7):S1-12. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7769499. Accessed July 3, 2018.
304. Mancia G, Bombelli M, Facchetti R, et al. Long-Term Prognostic Value of Blood Pressure Variability in the General Population:
Results of the Pressioni Arteriose Monitorate e Loro Associazioni Study. Hypertension. 2007;49(6):1265-1270.
doi:10.1161/HYPERTENSIONAHA.107.088708
305. Ogedegbe G, Agyemang C, Ravenell JE. Masked Hypertension: Evidence of the Need to Treat. Curr Hypertens Rep. 2010;12(5):349-
355. doi:10.1007/s11906-010-0140-4
306. Trudeau L. Central Blood Pressure as an Index of Antihypertensive Control: Determinants and Potential Value. Can J Cardiol.
2014;30(5):S23-S28. doi:10.1016/j.cjca.2014.03.010
307. Laurent S, Cockcroft J, Van Bortel L, et al. Expert consensus document on arterial stiffness: methodological issues and clinical
applications. Eur Heart J. 2006;27(21):2588-2605. doi:10.1093/eurheartj/ehl254
308. Vlachopoulos C, Aznaouridis K, O’Rourke MF, Safar ME, Baou K, Stefanadis C. Prediction of cardiovascular events and all-cause
mortality with central haemodynamics: a systematic review and meta-analysis. Eur Heart J. 2010;31(15):1865-1871.
doi:10.1093/eurheartj/ehq024
309. Saba PS, Roman MJ, Pini R, Spitzer M, Ganau A, Devereux RB. Relation of arterial pressure waveform to left ventricular and carotid
anatomy in normotensive subjects. J Am Coll Cardiol. 1993;22(7):1873-1880. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8245342.
Accessed July 3, 2018.
310. Boutouyrie P, Bussy C, Lacolley P, Girerd X, Laloux B, Laurent S. Association between local pulse pressure, mean blood pressure,
and large-artery remodeling. Circulation. 1999;100(13):1387-1393. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10500038. Accessed July
3, 2018.
311. Cuspidi C, Sala C, Negri F, Mancia G, Morganti A, Italian Society of Hypertension. Prevalence of left-ventricular hypertrophy in
hypertension: an updated review of echocardiographic studies. J Hum Hypertens. 2012;26(6):343-349. doi:10.1038/jhh.2011.104
312. Nadruz W. Myocardial remodeling in hypertension. J Hum Hypertens. 2015;29(1):1-6. doi:10.1038/jhh.2014.36
313. Okin PM, Devereux RB, Jern S, et al. Regression of Electrocardiographic Left Ventricular Hypertrophy During Antihypertensive
Treatment and the Prediction of Major Cardiovascular Events. JAMA. 2004;292(19):2343. doi:10.1001/jama.292.19.2343
314. Molloy TJ, Okin PM, Devereux RB, Kligfield P. Electrocardiographic detection of left ventricular hypertrophy by the simple QRS
voltage-duration product. J Am Coll Cardiol. 1992;20(5):1180-1186. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1401620. Accessed June
12, 2018.
315. Okin PM, Jern S, Devereux RB, Kjeldsen SE, Dahlöf B, LIFE Study Group. Effect of obesity on electrocardiographic left ventricular
hypertrophy in hypertensive patients : the losartan intervention for endpoint (LIFE) reduction in hypertension study. Hypertens
(Dallas, Tex 1979). 2000;35(1 Pt 1):13-18. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10642268. Accessed June 12, 2018.
316. Sundström J, Lind L, Arnlöv J, Zethelius B, Andrén B, Lithell HO. Echocardiographic and electrocardiographic diagnoses of left
ventricular hypertrophy predict mortality independently of each other in a population of elderly men. Circulation. 2001;103(19):2346-
2351. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11352882. Accessed June 12, 2018.
317. Levy D, Salomon M, D’Agostino RB, Belanger AJ, Kannel WB. Prognostic implications of baseline electrocardiographic features
and their serial changes in subjects with left ventricular hypertrophy. Circulation. 1994;90(4):1786-1793.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7923663. Accessed June 12, 2018.
318. Okin PM, Devereux RB, Fabsitz RR, et al. Quantitative assessment of electrocardiographic strain predicts increased left ventricular
mass: the Strong Heart Study. J Am Coll Cardiol. 2002;40(8):1395-1400. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12392827. Accessed
174
 June 12, 2018.
319. Okin PM, Oikarinen L, Viitasalo M, et al. Prognostic Value of Changes in the Electrocardiographic Strain Pattern During
Antihypertensive Treatment: The Losartan Intervention for End-Point Reduction in Hypertension Study (LIFE). Circulation.
2009;119(14):1883-1891. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.108.812313
320. Lorell BH, Carabello BA. Left ventricular hypertrophy: pathogenesis, detection, and prognosis. Circulation. 2000;102(4):470-479.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10908222. Accessed June 12, 2018.
321. Lang RM, Badano LP, Mor-Avi V, et al. Recommendations for Cardiac Chamber Quantification by Echocardiography in Adults: An
Update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. 2015.
doi:10.1016/j.echo.2014.10.003
322. Verdecchia P, Schillaci G, Borgioni C, et al. Adverse prognostic significance of concentric remodeling of the left ventricle in
hypertensive patients with normal left ventricular mass. J Am Coll Cardiol. 1995;25(4):871-878. doi:10.1016/0735-1097(94)00424-
O
323. Gorelick PB. Stroke prevention therapy beyond antithrombotics: unifying mechanisms in ischemic stroke pathogenesis and
implications for therapy: an invited review. Stroke. 2002;33(3):862-875. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11872916. Accessed
June 16, 2018.
324. Marín R, Gorostidi M, Fernández-Vega F, Álvarez-Navascués R. Systemic and glomerular hypertension and progression of chronic
renal disease: The dilemma of nephrosclerosis. Kidney Int. 2005;68:S52-S56. doi:10.1111/J.1523-1755.2005.09910.X
325. SAITO T, WAKI K, BECKER AE. Left Atrial Myocardial Extension onto Pulmonary Veins in Humans: anatomic observations
relevant for atrial arrhythmias. J Cardiovasc Electrophysiol. 2000;11(8):888-894. doi:10.1111/j.1540-8167.2000.tb00068.x
326. Spencer KT, Mor-Avi V, Gorcsan J, et al. Effects of aging on left atrial reservoir, conduit, and booster pump function: a multi-
institution acoustic quantification study. Heart. 2001;85(3):272-277. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11179264. Accessed June
19, 2018.
327. Pavlopoulos H, Nihoyannopoulos P. Left atrial size: a structural expression of abnormal left ventricular segmental relaxation evaluated
by strain echocardiography. Eur J Echocardiogr. 2009;10(7):865-871. doi:10.1093/ejechocard/jep093
328. Casaclang-Verzosa G, Gersh BJ, Tsang TSM. Structural and Functional Remodeling of the Left Atrium. J Am Coll Cardiol.
2008;51(1):1-11. doi:10.1016/j.jacc.2007.09.026
329. Messika-Zeitoun D, Bellamy M, Avierinos J-F, et al. Left atrial remodelling in mitral regurgitation--methodologic approach,
physiological determinants, and outcome implications: a prospective quantitative Doppler-echocardiographic and electron beam-
computed tomographic study. Eur Heart J. 2007;28(14):1773-1781. doi:10.1093/eurheartj/ehm199
330. Cuspidi C, Meani S, Fusi V, et al. Prevalence and correlates of left atrial enlargement in essential hypertension: role of ventricular
geometry and the metabolic syndrome: the Evaluation of Target Organ Damage in Hypertension study. J Hypertens. 2005;23(4):875-
882. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15775794. Accessed June 19, 2018.
331. Tsang TSM, Barnes ME, Gersh BJ, Bailey KR, Seward JB. Left atrial volume as a morphophysiologic expression of left ventricular
diastolic dysfunction and relation to cardiovascular risk burden. Am J Cardiol. 2002;90(12):1284-1289.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12480035. Accessed June 19, 2018.
332. Su G, Cao H, Xu S, et al. Left Atrial Enlargement in the Early Stage of Hypertensive Heart Disease: A Common But Ignored
Condition. J Clin Hypertens. 2014;16(3):192-197. doi:10.1111/jch.12282
333. Leung DY, Boyd A, Ng AA, Chi C, Thomas L. Echocardiographic evaluation of left atrial size and function: Current understanding,
pathophysiologic correlates, and prognostic implications. Am Heart J. 2008;156(6):1056-1064. doi:10.1016/j.ahj.2008.07.021
334. Pagel PS, Kehl F, Gare M, Hettrick DA, Kersten JR, Warltier DC. Mechanical function of the left atrium: new insights based on
analysis of pressure-volume relations and Doppler echocardiography. Anesthesiology. 2003;98(4):975-994.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12657862. Accessed June 19, 2018.
335. Schotten U, Neuberger HR, Allessie MA. The role of atrial dilatation in the domestication of atrial fibrillation. Prog Biophys Mol
Biol. 82(1-3):151-162. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12732275. Accessed June 20, 2018.
336. Knackstedt C, Visser L, Plisiene J, et al. Dilatation of the pulmonary veins in atrial fibrillation: a transesophageal echocardiographic
evaluation. Pacing Clin Electrophysiol. 2003;26(6):1371-1378. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12822754. Accessed June 20,
2018.
337. Pandit S V, Workman AJ. Atrial Electrophysiological Remodeling and Fibrillation in Heart Failure. Clin Med Insights Cardiol.
2016;10(Suppl 1):41-46. doi:10.4137/CMC.S39713
175
338. Pappone C, Oreto G, Rosanio S, et al. Atrial electroanatomic remodeling after circumferential radiofrequency pulmonary vein
ablation: efficacy of an anatomic approach in a large cohort of patients with atrial fibrillation. Circulation. 2001;104(21):2539-2544.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11714647. Accessed June 20, 2018.
339. Lupu S, Mitre A, Dobreanu D. Left atrium function assessment by echocardiography - physiological and clinical implications. Med
Ultrason. 2014;16(2):152-159. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24791847. Accessed June 20, 2018.
340. Nikitin NP, Witte KKA, Thackray SDR, Goodge LJ, Clark AL, Cleland JGF. Effect of age and sex on left atrial morphology and
function. Eur J Echocardiogr. 2003;4(1):36-42. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12565061. Accessed June 20, 2018.
341. Pritchett AM, Jacobsen SJ, Mahoney DW, Rodeheffer RJ, Bailey KR, Redfield MM. Left atrial volume as an index of left atrial size:
a population-based study. J Am Coll Cardiol. 2003;41(6):1036-1043. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12651054. Accessed June
20, 2018.
342. Thomas L, Levett K, Boyd A, Leung DYC, Schiller NB, Ross DL. Compensatory changes in atrial volumes with normal aging: is
atrial enlargement inevitable? J Am Coll Cardiol. 2002;40(9):1630-1635. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12427416. Accessed
June 20, 2018.
343. Lakatta EG, Levy D. Arterial and cardiac aging: major shareholders in cardiovascular disease enterprises: Part I: aging arteries: a ”set
up” for vascular disease. Circulation. 2003;107(1):139-146. doi:10.1161/01.CIR.0000048892.83521.58
344. Wijffels MC, Kirchhof CJ, Dorland R, Allessie MA. Atrial fibrillation begets atrial fibrillation. A study in awake chronically
instrumented goats. Circulation. 1995;92(7):1954-1968. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7671380. Accessed June 24, 2018.
345. Floria M, Georgescu CA. Remodelarea structurală atrială în fibrilaţia atrială : cauză sau efect ? 2016;(December).
346. Kizer JR, Bella JN, Palmieri V, et al. Left atrial diameter as an independent predictor of first clinical cardiovascular events in middle-
aged and elderly adults: The Strong Heart Study (SHS). Am Heart J. 2006;151(2):412-418. doi:10.1016/j.ahj.2005.04.031
347. Benjamin EJ, D’Agostino RB, Belanger AJ, Wolf PA, Levy D. Left atrial size and the risk of stroke and death. The Framingham Heart
Study. Circulation. 1995;92(4):835-841. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7641364. Accessed June 22, 2018.
348. Gottdiener JS, Kitzman DW, Aurigemma GP, Arnold AM, Manolio TA. Left Atrial Volume, Geometry, and Function in Systolic and
Diastolic Heart Failure of Persons ≥65 Years of Age (The Cardiovascular Health Study). Am J Cardiol. 2006;97(1):83-89.
doi:10.1016/j.amjcard.2005.07.126
349. Goette A, Kalman JM, Aguinaga L, et al. EHRA/HRS/APHRS/SOLAECE expert consensus on atrial cardiomyopathies: Definition,
characterization, and clinical implication. Hear Rhythm. 2017;14(1):e3-e40. doi:10.1016/j.hrthm.2016.05.028
350. Hoit BD. Left Atrial Remodeling: More Than Just Left Atrial Enlargement. Circ Cardiovasc Imaging. 2017;10(2):e006036.
doi:10.1161/CIRCIMAGING.117.006036
351. Floria M, Jamart J, Ambăruş V, Georgescu CA. Remodelarea structurală asimetrică a atriului stâng în fibrilaţia atrială : corelaţii cu
disfuncţia diastolică. 2011;21(4).
352. Thomas L, Abhayaratna WP. Left Atrial Reverse Remodeling: Mechanisms, Evaluation, and Clinical Significance. JACC Cardiovasc
Imaging. 2017;10(1):65-77. doi:10.1016/j.jcmg.2016.11.003
353. Ausma J, Litjens N, Lenders M-H, et al. Time Course of Atrial Fibrillation-induced Cellular Structural Remodeling in Atria of the
Goat. J Mol Cell Cardiol. 2001;33(12):2083-2094. doi:10.1006/jmcc.2001.1472
354. Li D, Fareh S, Leung TK, Nattel S. Promotion of atrial fibrillation by heart failure in dogs: atrial remodeling of a different sort.
Circulation. 1999;100(1):87-95. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10393686. Accessed June 24, 2018.
355. Ausma J, Wijffels M, Thoné F, Wouters L, Allessie M, Borgers M. Structural changes of atrial myocardium due to sustained atrial
fibrillation in the goat. Circulation. 1997;96(9):3157-3163. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9386188. Accessed June 24, 2018.
356. Xu J, Cui G, Esmailian F, et al. Atrial Extracellular Matrix Remodeling and the Maintenance of Atrial Fibrillation. Circulation.
2004;109(3):363-368. doi:10.1161/01.CIR.0000109495.02213.52
357. Verheule S, Tuyls E, van Hunnik A, Kuiper M, Schotten U, Allessie M. Fibrillatory Conduction in the Atrial Free Walls of Goats in
Persistent and Permanent Atrial Fibrillation. Circ Arrhythmia Electrophysiol. 2010;3(6):590-599. doi:10.1161/CIRCEP.109.931634
358. Verheule S, Tuyls E, Gharaviri A, et al. Loss of Continuity in the Thin Epicardial Layer Because of Endomysial Fibrosis Increases
the Complexity of Atrial Fibrillatory Conduction. Circ Arrhythmia Electrophysiol. 2013;6(1):202-211.
doi:10.1161/CIRCEP.112.975144
359. Vaziri SM, Larson MG, Lauer MS, Benjamin EJ, Levy D. Influence of blood pressure on left atrial size. The Framingham Heart
Study. Hypertens (Dallas, Tex 1979). 1995;25(6):1155-1160. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7768556. Accessed June 24,
2018.
176
360. SOLTI F, VECSEY T, KEKESI V, JUHASZ-NAGY A. The effect of atrial dilatation on the genesis of atrial arrhythmias. Cardiovasc
Res. 1989;23(10):882-886. doi:10.1093/cvr/23.10.882
361. Wijffels MC, Kirchhof CJ, Dorland R, Power J, Allessie MA. Electrical remodeling due to atrial fibrillation in chronically
instrumented conscious goats: roles of neurohumoral changes, ischemia, atrial stretch, and high rate of electrical activation.
Circulation. 1997;96(10):3710-3720. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9396475. Accessed June 24, 2018.
362. Satoh T, Zipes DP. Unequal atrial stretch in dogs increases dispersion of refractoriness conducive to developing atrial fibrillation. J
Cardiovasc Electrophysiol. 1996;7(9):833-842. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8884512. Accessed June 24, 2018.
363. Sideris DA, Toumanidis ST, Thodorakis M, et al. Some observations on the mechanism of pressure related atrial fibrillation. Eur
Heart J. 1994;15(11):1585-1589. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7835375. Accessed June 24, 2018.
364. Yue L, Feng J, Gaspo R, Li GR, Wang Z, Nattel S. Ionic remodeling underlying action potential changes in a canine model of atrial
fibrillation. Circ Res. 1997;81(4):512-525. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9314832. Accessed June 24, 2018.
365. Nattel S, Harada M. Atrial Remodeling and Atrial Fibrillation. J Am Coll Cardiol. 2014;63(22):2335-2345.
doi:10.1016/j.jacc.2014.02.555
366. Kadappu KK, Abhayaratna K, Boyd A, et al. Independent Echocardiographic Markers of Cardiovascular Involvement in Chronic
Kidney Disease: The Value of Left Atrial Function and Volume. J Am Soc Echocardiogr. 2016;29(4):359-367.
doi:10.1016/j.echo.2015.11.019
367. Morris DA, Takeuchi M, Krisper M, et al. Normal values and clinical relevance of left atrial myocardial function analysed by speckle-
tracking echocardiography: multicentre study. Eur Hear J - Cardiovasc Imaging. 2015;16(4):364-372. doi:10.1093/ehjci/jeu219
368. Allessie M, Ausma J, Schotten U. Electrical, contractile and structural remodeling during atrial fibrillation. Cardiovasc Res.
2002;54(2):230-246. doi:10.1016/S0008-6363(02)00258-4
369. Stambler BS, Fenelon G, Shepard RK, Clemo HF, Guiraudon CM. Characterization of sustained atrial tachycardia in dogs with rapid
ventricular pacing-induced heart failure. J Cardiovasc Electrophysiol. 2003;14(5):499-507.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12776867. Accessed June 25, 2018.
370. Kumagai K, Nakashima H, Urata H, Gondo N, Arakawa K, Saku K. Effects of angiotensin II type 1 receptor antagonist on electrical
and structural remodeling in atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol. 2003;41(12):2197-2204.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12821247. Accessed June 25, 2018.
371. Hoit BD. Left Atrial Size and Function: Role in Prognosis. J Am Coll Cardiol. 2014;63(6):493-505. doi:10.1016/J.JACC.2013.10.055
372. To ACY, Flamm SD, Marwick TH, Klein AL. Clinical Utility of Multimodality LA Imaging. JACC Cardiovasc Imaging.
2011;4(7):788-798. doi:10.1016/j.jcmg.2011.02.018
373. Christiaens L, Lequeux B, Ardilouze P, et al. A new method for measurement of left atrial volumes using 64-slice spiral computed
tomography: comparison with two-dimensional echocardiographic techniques. Int J Cardiol. 2009;131(2):217-224.
doi:10.1016/j.ijcard.2007.10.020
374. Rodevan O, Bjornerheim R, Ljosland M, Maehle J, Smith HJ, Ihlen H. Left atrial volumes assessed by three- and two-dimensional
echocardiography compared to MRI estimates. Int J Card Imaging. 1999;15(5):397-410.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10595406. Accessed June 26, 2018.
375. Bartunek J, Vantrimpont PJ, De Bruyne B. Left atrial-volume determination by echocardiography. Validation by biplane angiography
in the setting of mitral balloon valvuloplasty. Int J Card Imaging. 1994;10(4):263-268.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7722347. Accessed June 26, 2018.
376. Lee KS, Appleton CP, Lester SJ, et al. Relation of Electrocardiographic Criteria for Left Atrial Enlargement to Two-Dimensional
Echocardiographic Left Atrial Volume Measurements. Am J Cardiol. 2007;99(1):113-118. doi:10.1016/j.amjcard.2006.07.073
377. Vizzardi E, D’Aloia A, Rocco E, et al. How should we measure left atrium size and function? J Clin Ultrasound. 2012;40(3):155-
166. doi:10.1002/jcu.21871
378. Lemire F, Tajik AJ, Hagler DJ. Asymmetric left atrial enlargement: an echocardiographic observation. Chest. 1976;69(6):779-781.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/132339. Accessed June 26, 2018.
379. Vaziri SM, Larson MG, Benjamin EJ, Levy D. Echocardiographic predictors of nonrheumatic atrial fibrillation. The Framingham
Heart Study. Circulation. 1994;89(2):724-730. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8313561. Accessed June 26, 2018.
380. Psaty BM, Manolio TA, Kuller LH, et al. Incidence of and risk factors for atrial fibrillation in older adults. Circulation.
1997;96(7):2455-2461. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9337224. Accessed June 26, 2018.
381. Hiraishi S, DiSessa TG, Jarmakani JM, et al. Two-dimensional echocardiographic assessment of left atrial size in children. Am J
177
 Cardiol. 1983;52(10):1249-1257. doi:10.1016/0002-9149(83)90582-9
382. Popescu BA, Macor F, Antonini-Canterin F, et al. Left atrium remodeling after acute myocardial infarction (results of the GISSI-3
Echo Substudy). Am J Cardiol. 2004;93(9):1156-1159. doi:10.1016/j.amjcard.2004.01.046
383. Rossi A, Cicoira M, Zanolla L, et al. Determinants and prognostic value of left atrial volume in patients with dilated cardiomyopathy.
J Am Coll Cardiol. 2002;40(8):1425. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12392832. Accessed June 26, 2018.
384. Khoo CW, Krishnamoorthy S, Lim HS, Lip GYH. Assessment of left atrial volume: a focus on echocardiographic methods and clinical
implications. Clin Res Cardiol. 2011;100(2):97-105. doi:10.1007/s00392-010-0222-y
385. Ujino K, Barnes ME, Cha SS, et al. Two-Dimensional Echocardiographic Methods for Assessment of Left Atrial Volume. Am J
Cardiol. 2006;98(9):1185-1188. doi:10.1016/j.amjcard.2006.05.040
386. Khankirawatana B, Khankirawatana S, Porter T. How should left atrial size be reported? Comparative assessment with use of multiple
echocardiographic methods. Am Heart J. 2004;147(2):369-374. doi:10.1016/j.ahj.2003.03.001
387. COZMA D, POPESCU BA, LIGHEZAN D, et al. Left Atrial Remodeling: Assessment of Size and Shape to Detect Vulnerability to
Atrial Fibrillation. Pacing Clin Electrophysiol. 2007;30(s1):S147-S150. doi:10.1111/j.1540-8159.2007.00626.x
388. Stefanadis C, Dernellis J, Toutouzas P. A clinical appraisal of left atrial function. Eur Heart J. 2001;22(1):22-36.
doi:10.1053/euhj.1999.2581
389. Mor-Avi V, Yodwut C, Jenkins C, et al. Real-Time 3D Echocardiographic Quantification of Left Atrial Volume. JACC Cardiovasc
Imaging. 2012;5(8):769-777. doi:10.1016/j.jcmg.2012.05.011
390. Abhayaratna WP, Seward JB, Appleton CP, et al. Left Atrial Size. J Am Coll Cardiol. 2006;47(12):2357-2363.
doi:10.1016/j.jacc.2006.02.048
391. Blume GG, Mcleod CJ, Barnes ME, et al. Left atrial function: physiology, assessment, and clinical implications. Eur J Echocardiogr.
2011;12(6):421-430. doi:10.1093/ejechocard/jeq175
392. Wang W-H, Hsiao S-H, Lin K-L, Wu C-J, Kang P-L, Chiou K-R. Left Atrial Expansion Index for Predicting Atrial Fibrillation and
In-Hospital Mortality After Coronary Artery Bypass Graft Surgery. Ann Thorac Surg. 2012;93(3):796-803.
doi:10.1016/j.athoracsur.2011.11.007
393. Gutman J, Wang YS, Wahr D, Schiller NB. Normal left atrial function determined by 2-dimensional echocardiography. Am J Cardiol.
1983;51(2):336-340. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6823848. Accessed June 27, 2018.
394. Roca M, Lancellotti P, Popescu BA, Piérard LA. Left atrial function: pathophysiology, echocardiographic assessment, and clinical
applications Echocardiographic assessment of LA function. doi:10.1136/heartjnl-2011-300069
395. Zhong L, Tan R-S, Ghista D. Proper Use of Left Atrial Ejection Force as a Measure of Left Atrial Mechanical Function.
Echocardiography. 2012;29(7):878-884. doi:10.1111/j.1540-8175.2012.01732.x
396. Sohn DW, Chai IH, Lee DJ, et al. Assessment of mitral annulus velocity by Doppler tissue imaging in the evaluation of left ventricular
diastolic function. J Am Coll Cardiol. 1997;30(2):474-480. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9247521. Accessed June 27, 2018.
397. Thomas L, Levett K, Boyd A, Leung DYC, Schiller NB, Ross DL. Changes in regional left atrial function with aging: evaluation by
Doppler tissue imaging. Eur J Echocardiogr. 2003;4(2):92-100. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12749870. Accessed June 27,
2018.
398. Hesse B, Schuele SU, Thamilasaran M, Thomas J, Rodriguez L. A rapid method to quantify left atrial contractile function: Doppler
tissue imaging of the mitral annulus during atrial systole. Eur J Echocardiogr. 2004;5(1):86-92.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15113019. Accessed June 27, 2018.
399. Lindström L, Wranne B. Pulsed tissue Doppler evaluation of mitral annulus motion: a new window to assessment of diastolic function.
Clin Physiol. 1999;19(1):1-10. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10068862. Accessed June 27, 2018.
400. SIRBU C, HERBOTS L, DHOOGE J, et al. Feasibility of strain and strain rate imaging for the assessment of regional left atrial
deformation: A study in normal subjects. Eur J Echocardiogr. 2006;7(3):199-208. doi:10.1016/j.euje.2005.06.001
401. Merckx KL, De Vos CB, Palmans A, et al. Atrial Activation Time Determined by Transthoracic Doppler Tissue Imaging Can Be
Used as an Estimate of the Total Duration of Atrial Electrical Activation. J Am Soc Echocardiogr. 2005;18(9):940-944.
doi:10.1016/j.echo.2005.03.022
402. De Vos CB, Weijs B, Crijns HJGM, et al. Atrial tissue Doppler imaging for prediction of new-onset atrial fibrillation. Heart.
2009;95(10):835-840. doi:10.1136/hrt.2008.148528
403. DĄBROWSKA-KUGACKA A, LEWICKA-NOWAK E, RUCIŃSKI P, ZAGOŻDŻON P, RACZAK G, KUTARSKI A. Atrial
Electromechanical Sequence and Contraction Synchrony during Single- and Multisite Atrial Pacing in Patients with Brady-
178
 Tachycardia Syndrome. Pacing Clin Electrophysiol. 2009;32(5):591-603. doi:10.1111/j.1540-8159.2009.02332.x
404. Pérez-Riera AR, de Abreu LC, Barbosa-Barros R, Grindler J, Fernandes-Cardoso A, Baranchuk A. P-wave dispersion: an update.
Indian Pacing Electrophysiol J. 2016;16(4):126-133. doi:10.1016/j.ipej.2016.10.002
405. Munuswamy K, Alpert MA, Martin RH, Whiting RB, Mechlin NJ. Sensitivity and specificity of commonly used electrocardiographic
criteria for left atrial enlargement determined by M-mode echocardiography. Am J Cardiol. 1984;53(6):829-832.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6230922. Accessed June 28, 2018.
406. Dagli N, Karaca I, Yavuzkir M, Balin M, Arslan N. Are maximum P wave duration and P wave dispersion a marker of target organ
damage in the hypertensive population? Clin Res Cardiol. 2008;97(2):98-104. doi:10.1007/s00392-007-0587-8
407. DĄBROWSKA-KUGACKA A, LEWICKA-NOWAK E, RUCIŃSKI P, ZAGOŻDŻON P, RACZAK G, KUTARSKI A.
Relationship between P-Wave Duration and Atrial Electromechanical Delay Assessed by Tissue Doppler Echocardiography. Pacing
Clin Electrophysiol. 2011;34(1):23-31. doi:10.1111/j.1540-8159.2010.02939.x
408. Prajapat L, Ariyarajah V, Frisella ME, Apiyasawat S, Spodick DH. Association of P-Wave Duration, Dispersion, and Terminal Force
in Relation to P-Wave Axis among Outpatients. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2007;12(3):210-215. doi:10.1111/j.1542-
474X.2007.00163.x
409. Dilaveris PE, Gialafos JE. P-wave dispersion: a novel predictor of paroxysmal atrial fibrillation. Ann Noninvasive Electrocardiol.
2001;6(2):159-165. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11333174. Accessed June 28, 2018.
410. Aytemir K, Ozer N, Atalar E, et al. P wave dispersion on 12-lead electrocardiography in patients with paroxysmal atrial fibrillation.
Pacing Clin Electrophysiol. 2000;23(7):1109-1112. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10914366. Accessed June 28, 2018.
411. Pérez-Riera AR, de Abreu LC, Barbosa-Barros R, Grindler J, Fernandes-Cardoso A, Baranchuk A. P-wave dispersion: an update.
Indian Pacing Electrophysiol J. 2016;16(4):126-133. doi:10.1016/j.ipej.2016.10.002
412. Magnani JW, Mazzini MJ, Sullivan LM, Williamson M, Ellinor PT, Benjamin EJ. P-Wave Indices, Distribution and Quality Control
Assessment (from the Framingham Heart Study). Ann Noninvasive Electrocardiol. 2010;15(1):77-84. doi:10.1111/j.1542-
474X.2009.00343.x
413. Okutucu S, Aytemir K, Oto A. P-wave dispersion: What we know till now? JRSM Cardiovasc Dis. 2016;5:204800401663944.
doi:10.1177/2048004016639443
414. Geng H-H, Li R, Su Y-M, Pan H-Y, Pan M, Ji X-P. A functional single-nucleotide polymorphism in interleukin-6 promoter is
associated with p wave dispersion in hypertensive subjects with atrial fibrillation. Int J Clin Exp Med. 2014;7(11):4434-4440.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25550965. Accessed June 28, 2018.
415. Tuluce K, Ozerkan F, Yakar Tuluce S, et al. Relationships between P wave dispersion, atrial electromechanical delay, left atrial
remodeling, and NT-proBNP levels, in patients with hypertrophic cardiomyopathy. Cardiol J. 2015;22(1):94-100.
doi:10.5603/CJ.a2014.0025
416. Gerdts E, Oikarinen L, Palmieri V, et al. Correlates of left atrial size in hypertensive patients with left ventricular hypertrophy: the
Losartan Intervention For Endpoint Reduction in Hypertension (LIFE) Study. Hypertens (Dallas, Tex 1979). 2002;39(3):739-743.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11897755. Accessed June 19, 2018.
417. Giannuzzi P, Temporelli PL, Bosimini E, et al. Independent and incremental prognostic value of doppler-derived mitral deceleration
time of early filling in both symptomatic and asymptomatic patients with left ventricular dysfunction. J Am Coll Cardiol.
1996;28(2):383-390. doi:10.1016/0735-1097(96)00163-5
418. Paulus WJ, Tschöpe C, Sanderson JE, et al. How to diagnose diastolic heart failure: a consensus statement on the diagnosis of heart
failure with normal left ventricular ejection fraction by the Heart Failure and Echocardiography Associations of the European Society
of Cardiology. Eur Heart J. 2007;28(20):2539-2550. doi:10.1093/eurheartj/ehm037
419. Ammash NM, Seward JB, Bailey KR, Edwards WD, Tajik AJ. Clinical profile and outcome of idiopathic restrictive cardiomyopathy.
Circulation. 2000;101(21):2490-2496. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10831523. Accessed June 28, 2018.
420. Barnes ME, Miyasaka Y, Seward JB, et al. Left Atrial Volume in the Prediction of First Ischemic Stroke in an Elderly Cohort Without
Atrial Fibrillation. Mayo Clin Proc. 2004;79(8):1008-1014. doi:10.4065/79.8.1008
421. Beinart R, Boyko V, Schwammenthal E, et al. Long-term prognostic significance of left atrial volume in acute myocardial infarction.
J Am Coll Cardiol. 2004;44(2):327-334. doi:10.1016/j.jacc.2004.03.062
422. Tsang TSM, Abhayaratna WP, Barnes ME, et al. Prediction of Cardiovascular Outcomes With Left Atrial Size. J Am Coll Cardiol.
2006;47(5):1018-1023. doi:10.1016/j.jacc.2005.08.077
423. Dorobanţu M, Bartoş D, Apetrei E, et al. Hypertension in Romania: where are we and what can we do? Results from SEPHAR II
179
 study. Rom J Cardiol. 2012;22(4). https://static.romanianjournalcardiology.ro/wp-content/uploads/2016/01/RRC_art_4-4-22.pdf.
Accessed October 30, 2017.
424. Azevedo PS, Polegato BF, Minicucci MF, Paiva SAR, Zornoff LAM. Cardiac Remodeling: Concepts, Clinical Impact,
Pathophysiological Mechanisms and Pharmacologic Treatment. Arq Bras Cardiol. 2016;106(1):62-69. doi:10.5935/abc.20160005
425. Miller JT, O’Rourke RA, Crawford MH. Left atrial enlargement: an early sign of hypertensive heart disease. Am Heart J.
1988;116(4):1048-1051. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2972179. Accessed June 19, 2018.
426. Cozma D, Popescu BA, Lighezan D, et al. Left Atrial Remodeling: Assessment of Size and Shape to Detect Vulnerability to Atrial
Fibrillation.
https://s3.amazonaws.com/academia.edu.documents/38694278/Cozma_LA_remodeling.pdf?AWSAccessKeyId=AKIAIWOWYYG
Z2Y53UL3A&Expires=1530051050&Signature=txDvcabPIuOjOd%2BMMdEWv33O9r4%3D&response-content-
disposition=inline%3B filename%3DCozma_LA_remodeling.pdf. Accessed June 27, 2018.
427. Köse S, Aytemir K, Sade E, et al. Detection of Patients with Hypertrophic Cardiomyopathy at Risk for Paroxysmal Atrial Fibrillation
during Sinus Rhythm by P-Wave Dispersion. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/pdf/10.1002/clc.4960260910. Accessed June 28,
2018.
428. Metoki H, Ohkubo T, Kikuya M, et al. Prognostic Significance for Stroke of a Morning Pressor Surge and a Nocturnal Blood Pressure
Decline: The Ohasama Study. Hypertension. 2006;47(2):149-154. doi:10.1161/01.HYP.0000198541.12640.0f
429. Amici A, Cicconetti P, Sagrafoli C, et al. Exaggerated morning blood pressure surge and cardiovascular events. A 5-year longitudinal
study in normotensive and well-controlled hypertensive elderly. Arch Gerontol Geriatr. 2009;49(2):e105-e109.
doi:10.1016/j.archger.2008.10.003
430. Li Y, Thijs L, Hansen TW, et al. Prognostic value of the morning blood pressure surge in 5645 subjects from 8 populations. Int J
Cardiol. 2009;137(2142):S22--S23. doi:10.1016/j.ijcard.2009.09.073
431. Kario K, Schwartz JE, Pickering TG. Ambulatory physical activity as a determinant of diurnal blood pressure variation. Hypertens
(Dallas, Tex 1979). 1999;34(4 Pt 1):685-691. doi:10.1161/hypertensionaha.110.157149
432. Bursztyn M. Left Ventricular Hypertrophy in Hypertension and Nocturnal Blood Pressure. doi:10.1111/jch.12602
433. Mancia G, Parati G. Ambulatory blood pressure monitoring and organ damage. Hypertens (Dallas, Tex 1979). 2000;36(5):894-900.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11082163. Accessed June 5, 2018.
434. Ma JF, Sun JL, Zhao J, Wei X, Wang BS, Fu Y. Relationship between nocturnal blood pressure variation and silent cerebral infarction
in Chinese hypertensive patients. J Neurol Sci. 2010;294(1-2):67-69. doi:10.1016/j.jns.2010.04.002
435. Dolan E, Stanton A, Thijs L, et al. Superiority of Ambulatory Over Clinic Blood Pressure Measurement in Predicting Mortality: The
Dublin Outcome Study. Hypertension. 2005;46(1):156-161. doi:10.1161/01.HYP.0000170138.56903.7a
436. Kikuya M, Staessen JA, Ohkubo T, Al. E. Ambulatory arterial stiffness index and 24-hour ambulatory pulse pressure as predictors of
mortality in Ohasama, Japan. Stroke. 2007;38:1161-1166.
437. Muller JE, Tofler GH, Stone PH. Circadian variation and triggers of onset of acute cardiovascular disease. Circulation.
1989;79(4):733-743. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2647318. Accessed June 8, 2018.
438. Voichanski S, Grossman C, Leibowitz A, et al. Orthostatic Hypotension Is Associated With Nocturnal Change in Systolic Blood
Pressure. Am J Hypertens. 2012;25(2):159-164. doi:10.1038/ajh.2011.191
439. LUO Y, WANG Y, WU Y, et al. Association between the rate of the morning surge in blood pressure and cardiovascular events and
stroke. Chin Med J. 2013;126(3):510-514. doi:10.3760/cma.j.issn.0366-6999.20122110
440. Yano Y, Hoshide S, Inokuchi T, Kanemaru Y, Shimada K, Kario K. Association Between Morning Blood Pressure Surge and
Cardiovascular Remodeling in Treated Elderly Hypertensive Subjects. Am J Hypertens. 2009;22(11):1177-1182.
doi:10.1038/ajh.2009.162
441. Zakopoulos NA, Tsivgoulis G, Barlas G, et al. Time Rate of Blood Pressure Variation Is Associated With Increased Common Carotid
Artery Intima-Media Thickness. Hypertension. 2005;45(4):505-512. doi:10.1161/01.HYP.0000158306.87582.43
442. Marfella R, Siniscalchi M, Portoghese M, et al. Morning Blood Pressure Surge as a Destabilizing Factor of Atherosclerotic Plaque
Role of Ubiquitin–Proteasome Activity. doi:10.1161/01.HYP.0000259739.64834.d4
443. Gomez-Marcos MA, Recio-Rodriguez JI, Patino-Alonso MC, et al. Electrocardiographic Left Ventricular Hypertrophy Criteria and
Ambulatory Blood Pressure Monitoring Parameters in Adults. Am J Hypertens. 2014;27(3):355-362. doi:10.1093/ajh/hpt198
444. Edison ES, Yano Y, Hoshide S, Kario K. Association of Electrocardiographic Left Ventricular Hypertrophy With Incident
Cardiovascular Disease in Japanese Older Hypertensive Patients. Am J Hypertens. 2015;28(4):527-534. doi:10.1093/ajh/hpu184
180
445. Dolan E, Thijs L, Li Y, et al. Ambulatory Arterial Stiffness Index as a Predictor of Cardiovascular Mortality in the Dublin Outcome
Study. Hypertension. 2006;47(3):365-370. doi:10.1161/01.HYP.0000200699.74641.c5
446. Hansen TW, Staessen JA, Torp-Pedersen C, et al. Ambulatory arterial stiffness index predicts stroke in a general population. J
Hypertens J Hypertens. 2006;24(24). https://pdfs.semanticscholar.org/f11f/1f77d87422d22714e2544f3be2c1b5de00b0.pdf. Accessed
June 9, 2018.
447. Bursztyn M. What is the Ambulatory Stiffness Index and What Is Its Role in Patients With Lacunar Infarcts? doi:10.1111/jch.12503
448. Gulkevych O, Kupchynska O, Ovdienko T, Logvinenko A, Sheremet M. [PP.29.18] PULSE PRESSURE INDEX. J Hypertens.
2017;35:e326. doi:10.1097/01.hjh.0000523968.13257.15
449. Falaschetti E, Mindell J, Knott C, Poulter N. Hypertension management in England: a serial cross-sectional study from 1994 to 2011.
Lancet (London, England). 2014;383(9932):1912-1919. doi:10.1016/S0140-6736(14)60688-7
450. O’Rourke MF, O’Brien C, Weber T. Arterial Stiffness, Wave Reflection, Wave Amplification: Basic Concepts, Principles of
Measurement and Analysis in Humans. In: Blood Pressure and Arterial Wall Mechanics in Cardiovascular Diseases. London:
Springer London; 2014:3-13. doi:10.1007/978-1-4471-5198-2_1
451. Chae CU, Pfeffer MA, Glynn RJ, Mitchell GF, Taylor JO, Hennekens CH. Increased Pulse Pressure and Risk of Heart Failure in the
Elderly. JAMA. 1999;281(7):634. doi:10.1001/jama.281.7.634
452. Pastor-Barriuso R, Banegas JR, Damián J, Appel LJ, Guallar E. Systolic blood pressure, diastolic blood pressure, and pulse pressure:
an evaluation of their joint effect on mortality. Ann Intern Med. 2003;139(9):731-739.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14597457. Accessed August 29, 2018.
453. Armario P, Oliveras A, Hernández-Del-Rey R, et al. Increased pulse pressure is associated with left atrial enlargement in resistant
hypertensive patients. Blood Press. 2013;22(1):39-44. doi:10.3109/08037051.2012.701789
454. Pääkkö TJ, Renko RJ, Perkiömäki JS, et al. Ambulatory Pulse Pressure Predicts the Development of Left Ventricular Diastolic
Dysfunction in Over 20 Years of Follow-up. Am J Hypertens. 2017;30(10):985-992. doi:10.1093/ajh/hpx087
455. Rojek M, Rajzer M, Wojciechowska W, Gąsowski J, Pizoń T, Czarnecka D. The relation between blood pressure components and left
atrial volume in the context of left ventricular mass index. Medicine (Baltimore). 2017;96(52):e9459.
doi:10.1097/MD.0000000000009459
456. Antikainen R, Grodzicki T, Palmer AJ, et al. The determinants of left ventricular hypertrophy defined by Sokolow–Lyon criteria in
untreated hypertensive patients. J Hum Hypertens. 2003;17(3):159-164. doi:10.1038/sj.jhh.1001523
457. Parati G, Faini A, Valentini M. Blood pressure variability: its measurement and significance in hypertension. Curr Hypertens Rep.
2006;8(3):199-204. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17147917. Accessed June 8, 2018.
458. Floras JS, Osman Hassan M, Vann Jones J, Osikowska BA, Sever PS, Sleight P. Factors Influencing Blood Pressure and Heart Rate
Variability in Hypertensive Humans. http://hyper.ahajournals.org/content/hypertensionaha/11/3/273.full.pdf. Accessed June 8, 2018.
459. Conway J, Boon N, Davies C, Jones J V, Sleight P. Neural and humoral mechanisms involved in blood pressure variability. J
Hypertens. 1984;2(2):203-208. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6398335. Accessed June 8, 2018.
460. Sega R, Cesana G, Bombelli M, et al. Seasonal variations in home and ambulatory blood pressure in the PAMELA population.
Pressione Arteriose Monitorate E Loro Associazioni. J Hypertens. 1998;16(11):1585-1592.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9856358. Accessed June 8, 2018.
461. Aeschbacher BC, Hutter D, Fuhrer J, Weidmann P, Delacrétaz E, Allemann Y. Diastolic dysfunction precedes myocardial hypertrophy
in the development of hypertension. Am J Hypertens. 2001;14(2):106-113. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11243300. Accessed
June 13, 2018.
462. Palmieri V, Wachtell K, Gerdts E, et al. Left ventricular function and hemodynamic features of inappropriate left ventricular
hypertrophy in patients with systemic hypertension: The LIFE Study. Am Heart J. 2001;141(5):784-791.
doi:10.1067/mhj.2001.114803
463. Kovács Á, Papp Z, Nagy L. Causes and Pathophysiology of Heart Failure with Preserved Ejection Fraction. Heart Fail Clin.
2014;10(3):389-398. doi:10.1016/j.hfc.2014.04.002
464. Redfield MM, Jacobsen SJ, Burnett JC, Mahoney DW, Bailey KR, Rodeheffer RJ. Burden of systolic and diastolic ventricular
dysfunction in the community: appreciating the scope of the heart failure epidemic. JAMA. 2003;289(2):194-202.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12517230. Accessed June 13, 2018.
465. Schillaci G, Pasqualini L, Verdecchia P, et al. Prognostic significance of left ventricular diastolic dysfunction in essential hypertension.
J Am Coll Cardiol. 2002;39(12):2005-2011. doi:10.1016/S0735-1097(02)01896-X
181
466. Okin PM, Kamel H, Kjeldsen SE, Devereux RB. Electrocardiographic left atrial abnormalities and risk of incident stroke in
hypertensive patients with electrocardiographic left ventricular hypertrophy. J Hypertens. 2016;34(9):1831-1837.
doi:10.1097/HJH.0000000000000989

182