Codul personal ___________________

Actul de identitate: nr. _____________, data eliberării ____________, organul care l-a eliberat __________________
CHESTIONARUL CLIENTULUI/TITULARULUI DE CONT - PERSOANĂ FIZICĂ
Date privind procura: nr. procurii _________________, data liberării ______________
9. DECLARAŢIE privind identificarea beneficiarului efectiv (se completează de către clienţii - persoane fizice
1. Date generale
care deschid conturi sau care efectuează operațiuni ocazionale):
1.1 Numele, prenumele şi patronimicul Țurcanu Ana-Maria Ștefan
1.2 Data şi locul naşterii 28.08.2000 or. Ungheni Subsemnatul _____________________, declar pe propria răspundere că beneficiarul efectiv al operațiunilor realizate
1.3 Codul personal 2004016081067 este: Numele, prenumele _______________________
1.4 Actului de identitate, seria şi numărul B16014432 Codul personal ___________________
1.5 Data actului de identitate şi autoritatea care l-a eliberat 19.06.2015 ÎS CRIS REGISTRU Actul de identitate: nr. _____________, data eliberării ____________, organul care l-a eliberat __________________
1.6 Domiciliul (conform actului de identitate) sat. Bahmut, r-nul Călărași
1.7 Adresa domiciliului de facto sat. Bahmut, r-nul Călărași Nota Băncii (se completează în cazul efectuării operaţiunilor de plată singulare fără deschiderea conturilor/în afara
1.8 Cetăţenia MDA unui contract - cadru):
1.9 Datele de contact: Numărul de telefon: domiciliu ______________; Serviciu _____________; Tipul tranzacţiei ____________________________________
Mobil 060496235; E-mail: turcanu.2000@list.ru ; Suma tranzacţiei ( Valuta/echivalent în MDL (curs BNM)) ____________________________________
2. Ocupaţia: Data executării tranzacţiei _______________________________________________
 Angajat  Antreprenor  Pensionar  Student  Şomer  Alte ocupaţii (indicaţi)
__________studentă_____________ Prin semnarea prezentului Chestionar:
Indicaţi locul de muncă ___________________________________________________________________________ 1. Confirm veridicitatea informaţiei prezentate şi îmi asum obligaţia să comunic în scris Băncii orice modificare în
cele declarate mai sus. Sunt de acord ca Banca să efectueze orice verificare pe care o consideră necesară, în privinţa
3. Sunteţi Persoană Expusă Politic (PEP)?
informaţiilor prezentate în Chestionar.
a) Da Nu 2. Confirm că mijloacele băneşti depuse iniţial în cont sau ce vor derula prin cont sunt obţinute din surse legale, iar
Dacă DA, indicaţi: tranzacţiile efectuate nu sunt legate de spălare a banilor şi/sau de finanţare a terorismului.
- funcţia publică deţinută :  Deputat al Parlamentului RM  Ministru  Ambasador  Președinte al raionului  3. Îmi exprim consimţământul expres şi necondiţionat la prelucrarea de către Bancă a datelor cu caracter personal.
Membru al Consiliului/Administrator al întreprinderii de stat  altă funcţie __________________ 4. Confirm acordul meu la utilizarea de către Bancă a datelor prezentate în Chestionar pentru a-mi transmite, direct
- denumirea întreprinderii la care sunteţi afiliat (conducător, asociat)____________________________________ sau prin intermediul unor terţi, informaţii despre produse, servicii şi activităţi ale Băncii şi/sau ale partenerilor săi,
precum şi pentru efectuarea de către Bancă a unor studii ce ţin de produsele, serviciile Băncii, actuale sau viitoare.
- membrii familiei Dvs. (părinţii, soţul/soţia, copiii şi soţii/soţiile acestora, concubinul/-a)
_______________________________
Data _01.05.2020____________ Semnătura clientului ____Țurcanu____________________
_______________________________________________________________________________________
b) Sunteţi membru al familiei unei persoane expuse politic?
Menţiunile Băncii: ______________________________________________________________________________
Da Nu
Dacă Da, indicaţi numele şi funcţia publică deţinută de persoana expusă politic __________________________
Numele/Prenumele și semnătura angajatului:________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________ NOTE:
c) Sunteţi o persoană asociată unei persoane expuse politic: 1. BC „VictoriaBank ” S.A. îşi rezervă dreptul de a refuza efectuarea tranzacţiilor ordonate de client / de a înceta relaţiile cu
Da Nu clientul în cazurile prevăzute de legislaţia în vigoare a Republicii Moldova.
2. Informaţia obţinută constituie secret bancar şi va fi folosită de către BC „VictoriaBank” S.A. numai în exercitarea funcţiilor sale.
Dacă Da, indicaţi numele persoanei expuse politic și denumirea întreprinderii____________________________ Accesul altor persoane la aceasta informaţie poate fi permis numai în cazurile prevăzute de legislaţia în vigoare a Republicii
__________________________________________________________________________________________ Moldova.
4. Sunteţi persoană rezidentă fiscal FATCA al SUA? 3. Noţiuni conform legislației în domeniul prevenirii şi combaterii spălării banilor şi combaterea finanţării terorismului:
Beneficiarul efectiv - persoană fizică ce deține sau controlează în ultimă instanță o persoană fizică sau juridică ori beneficiar al
Da Nu
unei societăți de investiții sau administrator al societății de investiții, ori persoană în al cărei nume se desfășoară o activitate sau se
5. Tipul de servicii de plată preconizate a fi efectuate prin conturile bancare deschise în bancă (se completează realizează o tranzacție și/sau care deține, direct sau indirect, dreptul de proprietate sau controlul asupra a cel pu țin 25% din acțiuni sau
de către clienţii - persoane fizice care deschid conturi): din dreptul de vot al persoanei juridice ori asupra bunurilor aflate în administrare fiduciară.
 transferuri locale  operaţiuni cu carduri  depozite  remiteri de bani Persoane expuse politic – persoane fizice care exercită sau care au exercitat pe parcursul ultimului an funcții publice
importante la nivel național și/sau internațional, precum și membri ai organelor de conducere ale partidelor politice.
 transferuri internaţionale  operaţiuni cu numerar  credite  alte operaţiuni (indicaţi)____________________ Membrii ai familiilor persoanelor expuse politic – soțul/soția, copiii și soții/soțiile acestora sau concubinul/concubina,
___________________________________________________________________________________________ părinții persoanei expuse politic.
6. În cazul existenţei transferurilor internaţionale indicaţi ţara de origine a partenerului: ____________. Persoane asociate persoanelor expuse politic – persoane fizice cunoscute ca fiind, împreună cu o persoană expusă politic,
beneficiari efectivi ai unei persoane juridice sau angajați în relații comune de afaceri, precum și persoane fizice cunoscute ca fiind
Care este caracterul relaţiei cu partenerul operaţiunii efectuate? (se completează de către clienţii care singurii beneficiari efectivi ai unei persoane juridice despre care se știe că a fost înființată în beneficiul de facto al persoanei expuse
transferă/primesc mijloace băneşti prin intermediul Sistemelor de remitere de bani): politic.
 rudenie  prietenie  altă (indicaţi)________________________________________________________
7. Sursa mijloacelor băneşti/fondurilor utilizate:
 salariu  donaţii  dividende  moştenire  împrumut de la (indicaţi de la cine: persoană fizică, persoană
juridică, bancă)_____________________ alte surse (indicaţi) ________bursa___________________________
_____________________________________________________________________________________________
8. Date despre reprezentantul care efectuează operaţiuni în baza procurii:
Numele, prenumele __________________________