UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE

„NICOLAE TESTEMIȚANU”

CATEDRA MEDICINA DE FAMILIE

Șef de catedră: profesor universitar, doctor habilitat în științe

medicale
Ghenadie Curocichin

Conducătorul grupei: asistent universitar

Cotelea Valeria

Foaie de observaţie clinică de

ambulator

Curator: Pritula Cristina, gr. MP 1403

Chișinău 2019
1
Date generale
Numele şi prenumele: Corici Svetlana
Vârsta: 20.04.1956,( 63 ani)
Domiciliul: bd Moscovei 10 , Ap 38.
Loc de muncă: pensionar
Data curatiei: 18.09.2019

I.ANAMNEZA (18.09.2019)
1. Motivele adresării (18.09.2019)
Dispnee la efort fizic de intensitate medie (mers rapid), palpitații periodice, durere
surde în regiunea precordială, care apar la urcatul scărilor rapid, de obicei se
obseva dispneea de la etajul 3 și la mers rapid, mai mult de 300 m, durerile iradiaza
în omoplatul stîng, dureaza pînă la 5-6 minute, cedeaza la nitroglicerină, folosind-o
mai mult in cazurile cind durerile dureaza mai mult de 10 min. Cefalee persistenta
de intensitate moderata, vertij, slabiciune generala. Ceaţă în faţa ochilor, scaderea
acuitatii vizuale.

2.Istoricul actualei bolii

Pacienta se consideră bolnavă timp de 5 ani., cînd au apărut simptomele: cefalee,

vertij, astenie legate de eforturile indelungate si stresul psihoemotional, dereglări
de somn. S-a adresat la internistul de sector de atunci unde i s-au depistat valorile
TA:160/90 mm Hg si a fost diagnosticata cu Hipertensiune arteriala gradul II, risc
adișional înnalt. S-a tratat la domiciliu cu Enalapril,care inițial cupau accesele, însă
mai tărziu nu si-au manifestat efectul, simptomele s-au accentuat,au aparut accese
de dispnee si palpitatii la efort fizic de intensitate medie,durere precordiale.
Pacientei i s-a administrat Cardiomagnil, Enalapril, după care situatia s-a
ameliorat, insa in ultimul an, din cauza neglijarii regimului si tratamentului,
accesele de hipertensiune au devenit mai dese. S-au adăugat vertije la schimbarea
poziţiei corpului din orizontală în verticală, la ridicarea bruscă a capului, ceaţă în
faţa ochilor,cefaleea este mai pronunţata,din care motiv s-a adresat la medicul de
familie.

Date biografice
S-a născut în mediu urban, fiind al 2-lea copil din 2, intr-o familie de muncitori. În
copilărie a corespuns grupului de vîrstă conform dezvoltării fizice si intelectuale.
Alimentaţia – suficienta calitativ si cantitativ.

II.ANAMNEZA VIEŢII

2.1 Condiţiile şi modul de viaţă.

Conditiile si modul de viata: în present are un loc de trai stabil, locuieste într-un
apartament cu o odaie, etajul 4 , fară lift, condiții satisfăcătoare. Odăile sunt curate,
2
corespund condițiilor igienice. Relatiile cu vecinii sunt bune. Animale domestic- nu
are. Acces la transport și servicii de sănătate – prezent, folosește zilnic transport
public. Regimul alimentar: pacienta se străduie sa respecte cerinta de a avea 3
mese de baza in zi, exclude grasimile saturate,produsele de panificatie si glucidele.
Regimul alimentar include preponderent legume,fructe coapte,produse bogate in
fibre alimentare. Dimineața –o cană cu ceai cu o linguriță de zahăr, pâine cu unt
sau cașcaval. La amiază – supă din legume sau din carne de vită sau pasăre. Seara
– terci din hrișcă, orez sau salată de legume, produse lactate .În afara meselor de
bază – fructe, legume proaspete. Dulciuri consuma rar. Concluzie: Pacienta are un
regim alimentar adecvat, echilibrat din punct de vedere al cantității și calității.
Sportul nu practica, face primblări la aer curat până la 15 minute zilnic, efortul
fizic este limitat.

2.2 Conditii de munca: este pensionară.

2.3 Anamneza sexuală

Anamneza sexuală: menarhe 15 ani, ciclu menstrual- regulat. Menopauza sa
instalat la vîrsta de 52 ani, după menopauză nu a observant creșterea valorilor
tensiunii arteriale. Anamneza obstreticală si ginecologică – 2 sarcini.
2.4 Deprinderi vicioase: Consumă cafea - ocazional. .Neaga consumul de alcool,
droguri, fumat, alimente foarte condimentate.
2.5 Antecedente personale: Din 2014 suferă de hipertensiune arterială gradul II
esențiala.
Obezitate gr.I.
Encefalopatia hipertensiva.
Diabet zaharat tip ll.
Contact cu persoane de tuberculoza neaga.
Hepatită virala– neagă. Boli sexual-transmisibile – neagă.

2.6 Anamneza alergologică: Alergii la medicamente, vaccinuri, polenuri, produse

cosmetice, alimentare, înţepături de insecte– neagă.

2.7 Antecedente eredo-laterale

Incidenta HTA in familie

3
Arborele genealogic:
Mama a suferit de HTA
Fratele nu suferă de HTA
Soțul este sănătos
Copii sunt sănătoași
Boli ereditare sau cu predispoziţie ereditară, boli contagioase(hemofilia,
diabetul zaharat, tuberculoză)-nu sunt prezente în familie.
Riscuri pentru sănătate- a moștenit de la mama hipertensiunea arteriala.
Responsabilităţile domestice- comform necesităților proprii.
Compatibilitatea membrilor familiei: sunt incompatibili, bolnava locuieste
singura,copii sunt plecati peste hotare,il viziteaza numai de sarbatori, sotul decedat.
Comunicarea familiala: bună, numai că cu copiii mai des prin telefon.
Impactul familiei asupra maladiei:copii au manifestat ingrijorare mai mare dupa
decesul tatalui lor.
Impactul maladiei asupra familiei: maladia pacientei este cauza grijilor, copiii
locuind în alte localități și peste hotare, se întâlnesc rar, doar la sărbători, contactul
cu copii lipseste deaceea si se gravează boala.
Caracteristicile economice,culturale,educationale: situația economică stabilă -
ajunge pentru cele necesare, mai ajută și copiii. Pacienta are studii medii.

2.8Anamneza de asigurare sociala

Poseda poliţă de asigurare obligatorie de asistenta medicală ca pensionară.

2.9Anamneza psihosociala:

- Impactul bolii asupra stării emoţionale- starea emoțională a pacientei nu

este afectată, pacienta este optimistă, conștientizează gravitatea bolii.
- Sistemul de suport: bolnava are suportul rudelor.
- Contactul cu prietenii şi rudele –in relatii bune cu rudele și cu prietenii.
- Valorile şi credinţa religioasă: creștin – ortodoxă.
4
 - Descrierea unei zile tipice: Se scoală la ora 07:00, i-a dejunul. Pleacă la
primblare sau merge în vizita la vecina. Circula cu transportul public. La
orele 13-14 ia prinzul, stă culcată sau vizionează la televizor. Apoi iese la
plimbare afară cu vecinii. La 20:00 cinează, apoi activități prin casă; se culcă
între orele 21:00 și 22:00.

2.10 Intrebari pentru complianta

Urmeaza pacientul recomandarile medicului?
Initial pacienta neglija tratamentul si regimul prescris de medic,nu se prezenta la
control. Insa mai apoi sub influenta copiilor bolnava treptat a inceput sa
constientizeze,mai ales singura simtind inrautatirea starii de sanatate,inclusiv
complicatiile care au aparut. La moment pacienta respecta recomandarile
medicului: regimul de luare a meselor și de administrare a medicamentelor; dieta;
plimbările la aer curat; nu efectuiază activități fizice grele. Pacienta este
compliantă.

2.11 Alte
Pacienta este cunoscută cu cauza apariției bolii de care suferă. Conștientă că
hipertensiunea arterială este o boală ce necesită tratament regulat, permanent și
respectarea recomandărilor.

III. STAREA PREZENTĂ A BOLNAVULUI

1.Inspecţia generală
 Starea generală a bolnavului este satisfacatoare.Conştiinţă clară,se
orienteaza in timp, spatiu si propria persoana, semne de stupor, sopor, comă,
obnubilare, delir sau halucinatii nu s-au depistat .
 Poziţia bolnavei –activă.
 Tip constitutional-hiperstenic;talie-1,69 cm;masa-93 kg;IMC-31,2
(obezitate gr.I)
 Tegumentele–curate,palide. Umeditatea şi turgorul pielii normale.
Fanerele - părul – cu luciul păstrat, unghiile normale, cu luciul păstrat, puls
capilar nu se determină.
 Ţesutul celulo-adipos subcutan : dezvoltat excesiv,repartizat pe toata
suprafata corporala,cel mai vizibil in regiunea abdomenului.
 Capul este proporţional, puncte dureroase nu se determină. Gîtul este
proporţional. Glanda tiroidă vizual şi palpator nu se deterimnă, pulsaţia
venelor jugulare nu se determină.

5
  Ganglionii limfatici (mentonieri, submandibulari, auriculari,
laterocervicali, supraclaviculari, axilari, cubitali, inghinali ) palpator nu se
determină, sînt nedureroşi.
 Muşchii-sînt slab dezvoltaţi, tonusul - diminuat, puterea muşchilor -
redusa, senzaţii dureroase și induratiile lipsesc.
 Ţesutul osos – oasele sînt proporţionale, fără deformaţii, percutor puncte
dureroase nu se determină. În articulaţii forma este pastrata, crepitatie,
limitarea mobilitatii la miscarile active si pasive tumefierea tesuturilor
ambiante, dureri in momentul palparii nu este atestata.
 Glandele mamare – sunt moi, fără induraţie, fără eliminări mamelonare.
 Piciorul diabetic- pielea de la nivelul gambelor este uscată, unghii îngroșae
și de culoare galbenă.

2. APARATUL RESPIRATOR

Respiratia nazală este liberă, puncta dureroase în regiunea feței, oto-mastoidiană

și ale sinusurilor paranazale nu sau identificat.
 Inspecţia: mișcarea aripelor nazale - absentă, faringele – curat, umed, roz,
vocea -obișnuită, cutia toracică – conică
 Palparea: elasticitatea – ușor diminuată, vibraţia vocală – se transmite pe
toată aria pulmonară. Puncta dureroase la nivelul peretelui cutiei toracice nu
se depistează. Vibrații vocale sînt uniforme pe ariile simetrice ale toracelui.
 Percuţia comparativă – sunet clar pulmonar pe toată aria pulmonară.
 Percuția topografică:

Dreapta Stânga
Înalțimea apexurilor pulmonare Cu 3 cm desupra Cu 3 cm deasupra
- Anterior nevelului claviculei nivelului claviculei
- Posterior La nivelul vertebrei C7
Lățimea câmpurilor Kroning 5 cm 5,5 cm
Determinarea limitelor
inferioare pulmonare pe liniile
topografice clasice:
a. parasternală Coasta VI ---
b. medioclaviculară Coasta VI ---
c. axilară anterioară Coasta VII Coasta VII
d. axilară posterioară Coasta VIII Coasta VIII
e. axilară medie Coasta IX Coasta IX
f. scapulară Coasta X Coasta X
g. paravertebrală La nivelul procesului spinos al vertebrei Th XI
Mobilitatea respiratorie a bazei 6 cm 6 cm
pulmonare pe linia axilară
medie
6
  Auscultaţia: pe toată aria pulmonară se determină murmur vezicular.
Zgomote respiratorii patologice – raluri, crepitații, frotație pleurală nu se
auscultă. Respiraţie ritmică, FR = 18/min.

3. APARATUL CARDIO-VASCULAR
Acuze: durere surde în regiunea precordială, care apar la urcatul scărilor rapid
și la mers rapid, durerile iradiaza în omoplatul stîng, dureaza pînă la 5-6 minute,
cedeaza la nitroglicerină.
Inspecţia: La inspecţia vaselor gîtului nu se determină pulsaţie patologică a
arterelor carotide, turgescenţa venelor jugulare sau puls venos pozitiv. La
inspecţia regiunii precordiale nu se determină bombare sau retracţie. Şocul
apexian şi pulsaţie în epigastru nu se determină.
Palpaţia cordului La palpaţie şocul apexian situat în spaţiul intercostal stîng
V, cu 1 cm interior de linia medioclaviculară. Suprafaţa şocului apexian
aproximativ 2 cm², înălţimea, puterea şi rezistenţa în normă. Şocul cardiac nu se
determină.
PercuţiaLimitele matităţii cardiace sunt deplasate în stînga cu 0.5-1
cm.Determinarea matităţii relative a cordului: limita dreaptă se află cu 2 cm
lateral de marginea sternului, în spaţiul intercostal IV; limita stingă se află în
spaţiul intercostal 5 stîng cu 1 cm medial de linia medioclaviculară; limita
superioară se află pe linia parasternală stingă, la nivelul coastei III. Dimensiunile
pediculului vascular în spaţiul intercostal 2 constituie 6 cm.(N=5cm)
Dimensiunea transversală a cordului constituie 14 cm.
Auscultaţia se determina zgomote cardiace aritmice , asurzite, sufluri nu se
auscultă. Zg II accentuat la focarul aortei in comparație cu focarul arterei
pulmonare.
Examinarea vaselor sangvine Pe artera radială puls ritmic,identic la ambele
mîini, cu frecvenţa 68 b/min. La inspecția venelor membrelor inferioare nu se
determină dilatarea varicoasă, palpator segmente dure şi/sau dureroase nu se
determină.Tensiunea arterială: braţul stîng 155/85;braţul drept 150/85 mm
Hg.FCC 72 b/min
4. SISTEMUL DIGESTIV
Acuzele:
Dureri in regiunea epigastrica sau alte zone ale abdomenului nu acuza. Simptome
dispeptice: (eructatie, voma, pirozis, greata) , senzatie de greutate in abdomen,
pierdere in pondere, uscaciune in gura, pacienta nu are.
Apetitul este normal, deglutitia este libera, indolora, Scaunul este în mediu o dată
în 24 ore.
7
Inspectia:
Cavitatea bucală fără miros fetid, mucoasa de culoare roz, fără ulceraţii sau pete
Filatov. Limba de culoare roz, umedă, fără adipozități sau ulceraţii. Gingiile de
culoare roză, fără ulceraţii sau porţiuni necrotizate, hemoragii. Vălul palatin de
culoare roz, fără ulceraţii, tonsilele palatine – roz, nu sînt hiperemiate fără
adipozităţi.Colaterale venoase ( capul meduzei ) şi cicatrici nu se determină. Pe
dinti se depisteaza carii.

Palpaţia:
a) Palpaţia superficială
Abdomenul este indolor. Protecţie musculară şi hernii ( ale liniei albe,
umbilicale, inghinale ) nu se determină.regiuni dureroase, prezenta infiltratelor,
tumorilor nu se determina. Nu este prezent semnul Sciotkhin-Blumberg de iritare a
peritoneului.
b) Palpaţia profundă după Obrazţov – Strajesco
 Colon sigmoid: forma de cilindru neted, duritate marita, putin mai gros decit
degetul mare, indolor, fara garguiment, mobil(3 cm).
 Cecul: forma de cilindru moderat incordat, care in jos se largeste, capat rotunjit,
diametru 2-3 cm, cu fenomene de garguiment la apasarea lui, indolor la palpare,
mobil(2 cm).
 Ileonul: forma de cilindru moale, mobil, cu un usor peristaltism, de grosimea
unui creion care la iesirea de sub degete provoaca un garguiment.
 Colon transvers: forma de cilindru arcuit, plasat transversal, de duritate
moderata, grosime de 2 cm, fara garguiment, mobil, indolor.
 Colon ascendent si descendent: forma de cilindru neted, duritate moderata,
grosime 2 cm, fara garguimente, mobil, indolor.
 Curbura mare a stomacului: in forma de val.
 Pilorul: forma de cordon fie contractat fie relaxat.

Percuţia:
La percuţie se determină sunet timpanic în toate regiunile abdomenului. În
cavitatea abdominală nu se determină lichid liber sau încapsulat.
Auscultaţia:
La auscultaţie se determină garguimentul intestinal. Frotaţie peritoneală nu se
auscultă.
Splina
Inspectia: nu se determină bombare sau proeminenta la nivelul hipocondrului
sting.
Percutia: la percutie splina prezintă matitate în regiunea hipocondrica stingă pe o
lungime de 8 cm și lățime de 5 cm.
Palpare: nu se palpează
8
 FICATUL ȘI VEZICA BILIARĂ

Acuze nu prezintă.
Inspecţia
Proeminenţă sau pulsaţie în rebordul costal drept şi hipocondrul drept nu se
determină.
Percuţia
Dimensiunile ficatului după Kurlov: între punctul 1 şi 2 – 9 cm; între punctul 3 şi 4
– 8 cm; între punctul 3 şi 5 – 7 cm.
Palpaţia
Ficatul- suprafata neteda, moale, indolor, margine rotungită.

PANCREASUL
Palpator nu se determină.
5. SISTEMUL URINAR
Acuze
Edeme, dureri in regiunea lombara bolnavul nu acuza.
Micţiunea liberă, indoloră. Diureza nocturnă: o dată pe noapte.
Urina are culoare galbena, limpede si transparenta.
Inspectia
Nu sunt prezente edeme, tumefierea sau hiperemia pielii in regiunea lombara.
Palpatia
Imposibila din cauza obezitatii
Percuţia
Simptomul Giordano (de tapotament) negativ.

SISTEMUL HEMATOPOIETIC

Inspecția

Tegumentele și mucoase vizibile roz- pale, unghiile în normă, parul fără luciu. Se
evidentiază starea bună a papilelor linguale și dinților. Lipsa anginei necrotice.
Lipsa umflăturilor pe gît, regiunea axilară, subclaviculara, inghinala. Proeminența
în partea stîngă a abdomenului absentă.
Palparea

Lipsa ganglionilor lmfatici măriți, indolori și mobili. Splina nu se palpează.

Percuția

9
Lipsa durerii la percuția oaselor.
Auscultația

Lipsa frotației splenice.

6. SISTEMUL ENDOCRIN

Acuzele
Sete,uscăciunea gurii, poliurie, transpiratii abundente nocturne.
Inspectia
Depunere excesiva a tesutului adipos.
Palparea
Palpator glanda tiroidă nu se determină.
Auscultaţia
Deasupra tiroidei sufluri nu se determină.

7. SISTEMUL NERVOS
Constiința clară. Poziția echilibrată. Somn: adormire ușoară, somn adînc,
odihnitor. Prezenta cefaleei difuze, vertije. Memoria slab afectata. Lipsa
convulsiilor. Mișcările membrelor în normă cu deplină coordonare a lor. Parestezii,
anestezii, senzatie de racire a membrelor absente.Auz, miros în normă. Vorbirea
coerentă. Sensibilitatea superficiala si profunda pastrata.
Reflexul rotulian de intensitate medie.
 Examinarea sistemului nervos vegetativ
La inspectia tegumentelor arii limitate de crestere sau reducere a secretiei sudorii
nu sunt. Temperatura si colorarea lor este uniforama. Pe fata accese de
hiperhidroza, bufee de caldura, anhidroza faciala nu este prezenta. Pete pe piele,
acrocianoza, eritemul, modificari atrofice ale pielii, decolarea sau deformarea pielii
nu sunt.
Dermografizmul alb: pe pielea spatelui la trasarea unei linii cu o usoara presiune a
aparut o linie alba, care a disparut in decurs de aproximativ 10 min.
Dermografismul rosu: la trasarea unei linii cu un efort ceva mai mare decit
precedentul, in locul de excitare s-a instalat o fisie rosie.
 Examinarea funcţiei cerebeloase
pacienta efectuiază corect proba indice –nas. Pozitia Romberg-stabilă. Ataxie –
negativ(mersul este corect, fara devieri). Vorbirea sacadata, modificarea scrisului,
nistagmusul nu sunt prezente.
 Examinarea nervilor cranieni
La urmarirea degetului cu privirea ochii se misca simetric concordant. Reflexul
pupilar direct si indirect prezent bilateral. Reflexul conjunctival prezent.
Afectarea nervului facial nu se observa. Semne de cefalee trigeminala nu sunt.

IV. DIAGNOSTICUL PREZUMTIV

10
În baza acuzelor pacientei:
dispnee la efort fizic de intensitate medie (mers rapid), palpitatii periodice,durere
retrosternala cu carecter constrictiv, ceaţă în faţa ochilor, scaderea acuitatii vizuale,
cefalee occipitală,vertij, greata.

În baza istoricului actualei boli:

Pacienta se consideră bolnavă timp de 5 ani., cînd au apărut simptomele: cefalee,
vertij, astenie legate de eforturile indelungate si stresul psihoemotional, dereglări
de somn. S-a adresat la internistul de sector de atunci unde i s-au depistat valorile
TA:160/90 mm Hg si a fost diagnosticata cu Hipertensiune arteriala gradul II, risc
adișional înnalt. S-a tratat la domiciliu cu Enalapril,care inițial cupau accesele, însă
mai tărziu nu si-au manifestat efectul, simptomele s-au accentuat,au aparut accese
de dispnee si palpitatii la efort fizic de intensitate medie,durere precordiale.
Pacientei i s-a administrat Concor, Cardiomagnil, Enalapril, Bisoprolol, după care
situatia s-a ameliorat, insa in ultimul an, din cauza neglijarii regimului si
tratamentului, accesele de hipertensiune au devenit mai dese. S-au adăugat vertije
la schimbarea poziţiei corpului din orizontală în verticală, la ridicarea bruscă a
capului, ceaţă în faţa ochilor,cefaleea este mai pronunţata,din care motiv s-a
adresat la medicul de familie.
În baza antecedentelor personale patologice:
Diabet zaharat tip 2 subcompensat, HTA gr.II,Obezitate gr. I.
Datelor obiective:
Masa corporală: 93 kg,înalțimea 169 cm, IMC-32,2 (obezitate gr.I)
TA:160/90mmHg, Ascultativ, zgomotele cardiace asurzite,aritmice. Zgomotul II
accentuat la aorta.
presupunem Diagnosticul prezumtiv:
Cardiopatie ischemică. Angină pectorală stabila de efort,clasa funcţională II.
Hipertensiune arterială gr. II,risc adițional foarte înalt, Insuficienta Cardiaca gr II
NYHA. Diabet zaharat tip II insulinoindependent.Obezitate gradul I.
V.Planul examenului de laborator si instrumental
I. EKG - confirmarea ischemiei regionale tranzitorii a miocardului, evidențierea
eventualelor dereglări de ritm și a semnelor de hipertrofie ventriculară stîngă.
II. EcoCG – evidențierea grosimii pereților ventriculari hipertrofiați.
Determinarea fracției de ejecție. Evidențierea eventualelor semne de
regurgitare la nivelul valvei mitrale, datorate hipertrofiei. Evidențierea
prezenței sau absenței trombilor intracavitari sau parietali. Determinarea
zonelor de dischinezie miocardică.
III. Markerii biologici – determinarea markerilor injuriei miocitare, inflamației,
stresului oxidativ, neurohormoni, stresul miocitar, remodelării matricei
extracelulare.
IV. Analiza biochimică și generală a sîngelui – se va examina glucoza,
colesterolul, trigliceridele, Na, K, ureea, creatinina, acidul uric.
V. Analiza generală a sîngelui – depistarea prezenței sau absenței anemiei.

11
 VI. Analiza generală a urinei – determinarea prezenței sau absenței patologiei
renale.
VII. Doppler IM pentru depistarea semnelor de afectare vasculară
VIII. Consultarea oftalmologului pentru examinarea fundului ochiului, și
evidențierea gradului de afectare a organelor țintă în urma HTA.
IX. Lipidograma- colesterolul total, HDL, LDL, Trigliceride, Glucoza.
X. Hemoglobina glicozilată- HbA1c

VI. Rezultatele examenelor paraclinice

Analiza generală a sîngelui (data 14.09.2018) norma
Hb 130 g/dl 130-
160g/dl
Eritrocite 4,2 *1012 4-5 x
1012 /l
Indice de culoare 0,86 0,85-
1,05
Neutrofile segmentate 5%
1-6%
Neutrofile nesegmentate 60% 47-72%
Euzenofile 1% 1-5%
Limfocite 39% 19-37%
Monocite 7% 3-11%
VSH 12mm/h 2-1
mm/h
Concluzie: Devieri de la norma nu se determină.

Examen biochimic/Lipidograma (data 14.09.2018) Norma

Creatinina 81,9 umol/l 74-110 umol/l
Glucoza 6,4 mmol/l 3,8-5.8 mmol/l
ALAT 34 0-49 U/L
ASAT 22 0-49 U/L
Proteina totala 70g/l 68-87g/L
Bilirubina generala/conjugata 9,1/3,0g/l 5-21/3,4umol /l
Colesterol 6,7 mmol/l 5,2 mmol/L
Trigliceride 2,03 mmol/l 1,7 mmol/L
HDL-colesterol 44 mmol/l 40-66mg/dL
LDL-colesterol 4,3 mmol/l 30-159mg/dL

Concluzie: dislipidemie cu cresterea in singe a

colesterolului,trigliceridelor si LDL-colesterol;cresterea glucozei in
singe.
Examenul urinei (data 14.09.2018)

Cantitatea 80ml
12
 Culoarea Galben intens
Densitatea relativă 1017
Glucoza Negativ
Reacția Alcalină
Transpareța Tulbure
Proteine 0,15
Corpi cetonici Negativ
Leucocite Negativ
Epiteliu Moderat

Electrocardiograma (data 14.09.2018)

Ritm sinusal. Axa electrică a cordului deviata spre stinga.FCC 75 b/min.

Eco-CG (data 15.09.2018)

Hipertrofia moderata a ventricolului sting.Fractia de ejectie 46%.

VII. Diagnostic diferențial al bolii de bază

HTA esențială HTA Feocromocitom Aldesteron
renovas- culara ism
Incidenţa După 40-50 de ani Debut pîna la Debut la virsta Mai frecvent
virsta tînară la
Valorile TA HTA de
HTA30 ani/ dupa50 TA foarte virsta
HTA cu de 20-
cu cu labila(cu predominanța
predominanță predominanța predominanța sistolica(caract
sistolică diastolica sistolica) er
Anamnestic Factori de risc Boli renale Tumori Adenom/
(vîrsta, maligne/ hiperpl
fumatul, benigne a azie
obezitatea, medulo- suprare
sedentarism, suprarenalelor, nala
predispunere carcinoma tiroidian
genetic)
tumori de
paratiroida
Efect la Este posibil Rau Antagonisti Antagonisti
administrare un controlobila de de
a medicaţiei control al medicamentos calciu,IEC calciu,IEC
valorilor

13
Clinic Nu se Suflu pe Cefalee Slabiciune
determină art.renala, Palpitat generala
schimbari agravarea rapida ii ,
organice din a hipertensiunii Transpi crampe
partea altor anterior ratii muscula
organe,sau cauze bine controlate, Paloare re,
care ar determina iesirea de sub aritmii
această control a TA cu cardiace
tratam adecvat in lipsa
medicati
Testul creștere a Echografie Nivelul Potasiul
recomanat renala,ex.doppleral de seric(repetat
art.renale.activitate catecolamine in de 2 ori)
a urina nictimerala

VIII. DIAGNOSTICUL CLINIC. SINTEZA DIAGNOSTICĂ

În baza acuzelor pacientei: Dispnee la efort fizic de intensitate medie (mers

rapid), palpitații periodice, durere surde în regiunea precordială, care apar la
urcatul scărilor rapid și la mers rapid, durerile iradiaza în omoplatul stîng, dureaza
pînă la 5-6 minute, cedeaza la nitroglicerină. Cefalee persistenta de intensitate
moderata, vertij, slabiciune generala. Ceaţă în faţa ochilor, scaderea acuitatii
vizuale.
În baza istoricului actualei boli: Pacienta se consideră bolnavă timp de 5 ani.,
cînd au apărut simptomele: cefalee, vertij, astenie legate de eforturile indelungate
si stresul psihoemotional, dereglări de somn. S-a adresat la internistul de sector de
atunci unde i s-au depistat valorile TA:160/90 mm Hg si a fost diagnosticata cu
Hipertensiune arteriala gradul II, risc adișional înnalt. S-a tratat la domiciliu cu
Enalapril,care inițial cupau accesele, însă mai tărziu nu si-au manifestat efectul,
simptomele s-au accentuat,au aparut accese de dispnee si palpitatii la efort fizic de
intensitate medie,durere precordiale. Pacientei i s-a administrat Concor,
Cardiomagnil, Enalapril, Bisoprolol, după care situatia s-a ameliorat, insa in
ultimul an, din cauza neglijarii regimului si tratamentului, accesele de
hipertensiune au devenit mai dese. S-au adăugat vertije la schimbarea poziţiei
corpului din orizontală în verticală, la ridicarea bruscă a capului, ceaţă în faţa
ochilor,cefaleea este mai pronunţata,din care motiv s-a adresat la medicul de
familie.

În baza antecedentelor personale patologice:

Diabet zaharat tip 2 subcompensat,HTA gr.II,Obezitate gr.I..

14
Datelor obiective:
masa corporala:93 kg,înalțimea 169 cm, IMC-31,2 (obezitate gr.I)
TA:160/90mmHg, Ascultativ zgomotele cardiace asurzite,aritmice.Zgomotul II
accentuat la aorta.
În baza rezultatelor examenelor paraclinice:
Analiza biochimică a sîngelui: dislipidemie cu cresterea in singe a colesterolului,
trigliceridelor si LDL-colesterol; hiperglicemie 6,4 mmol/l.
EKG: Axa electrică a cordului deviata spre stinga.
Ecocardiografia: Hipertrofia moderata a ventricolului sting
Constatăm Diagnosticul clinic:
Cardiopatie ischemică. Angină pectorală stabila de efort, clasa funcţională II.
Hipertensiune arterială gr. II, risc adițional foarte înalt. Insuficienta Cardiaca gr II
NYHA. Diabet zaharat tip II subcompensat insulinoindependent.Obezitate gradul
I. DislipiDemie.
Scorul SCORE: 9% de a dezvolta un eveniment cardio-vascular fatal în următorii
10 ani.

IX.TRATAMENT

TRATAMENT NEFARMACOLOGIC
1. Restricția sării în alimentație: aproximativ 6 g/zi.
2. Regim alimentar echilibrat:
Aport caloric:20-30 kcal/kg/zi.
3. Aport hidric:(diureza +pierderi extrarenale)=2,0 l
4. Prelucrarea alimentelor:in cuptor sau in forma fiarta,fara adaos de condimente.
5. Limitarea calorica pe contul lipidelor si glucidelor:lipide:20-25%,glucide:40-
45%;proteine:12-15%.
6. Introducerea in alimentatie a fibrelor alimentare:30-40g/zi.
7. Consumarea minimum a 5 portii de fructe,legume,paine integrala,carne
slaba(vitel,pui).
8. Vitamine si antioxidante:comp.Vit C 200 mg,cite 1comp.x
2ori/zi.caps.Aevit,1caps./zi,dupa masa,timp de o luna.
9. Regim rațional de muncă și odihnă: cu evitarea stresului psihic.
10.Activitate fizică în limitele posibilităților,plimbari in aer liber.

Tratament farmacologic:
Tratamentul de fond
Inhibitorii enzimeii de conversie:
Lisinopril 10 mg, cite 1 pastilă 2 ori pe zi, de dimineață și seara per os,
permanent cu monitorizarea valorii tensiunii arteriale.
Diuretice: (HTA)
Indapamida 1,5mg, cîte o pastilă dimineață permanent.
Anti agregante:
15
 Aspirina 0.1 g cite o pastilă pe zi, la amiază, după masa, permanent.
Alte tratamente
Nitrati:
Nitroglicerină 0,5 mg cîte o pastilă pe zi, sublingual (în acces de angină pectorală)
Statine:
Lovastatin 0.02 g 1 data pe zi , seara, după masă
Antidiabetice orale: (DZ tip II)
Metformină 500 mg/zi, în timpul mesei, la amiază. Cu marirea treptata a dozei,
in dependență de valorile glicemiei.
Tratament de urgență:
Antagonistii canalelor de calciu:
Nifidipină 0.01 g de urgență
Şcolarizarea pacientului
Optimizarea stilului de viaţă reprezintă veriga principală în controlul glicemiei,
HTA, dislipidemiei.
1)Planificarea alimentării
 Nu trebuie să serviţi zahăr şi nici produse dulci, care conţin zahăr, ca de exemplu
ciocolata, produsele de patiserie, miere, bomboane, Coca-Cola şi alte băuturi
răcoritoare dulci.
 Toată hrana pe care urmează să o consumaţi pe parcursul zilei trebuie împărţită
în trei mese de bază şi două suplimentare. Astfel, nu veţi simţi foame, iar
acumulările glucozei în sînge nu vor mai fi la fel de mari, ca de obicei după
servirea mesei.
 Nu vă limitaţi în consumul legumelor (roşii, castraveţi, varză, spanac, salată,
morcov ş.a.), cît şi a ceaiului, apei, sucului de roşii, a băuturilor care conţin
înlocuitori de zahăr, sau a glucidelor uşor asimilabile. Această hrană sau nu
conţine, sau conţine puţine calorii. Mai mult, legumele sunt bogate în fibre
alimentare, care manifestă o influenţă pozitivă asupra nivelului de glucoza în sînge
şi conţin vitaminele necesare.
 Este de dorit să reduceţi în jumătate cantitatea de: pîine, cartofi, orez, paste
făinoase, boboase, fasole şi fructe pe care o mîncaţi de obicei. Băuturile alcoolice
(inclusiv vinul şi berea) sunt foarte calorice
 Consumaţi cît mai puţine grăsimi, adică unt, ulei, caşcaval, carne grasă, nuci,
hrana prăjită
 Reducerea aportului de sare de bucatarie sub 4g/zi.
 Micşorarea masei corpului contribuie la normalizarea nivelului de glucoza în
sînge şi descreşte nevoia de administrare a medicamentelor (insulina şi pastile);
aceasta de asemenea va contribui la rezolvarea altor probleme, ca de exemplu
majorarea concentraţiei colesterolului în sînge, creşterea tensiunii arteriale, durerile
în coloana vertebrală şi articulaţii.
16
 Dacă aţi flămînzit într-atît că nu puteţi aştepta ora mesei, atunci mîncaţi legume
(un castravete, un morcov).
 Dacă vă este sete, atunci serviţi apă sau băuturi răcoritoare ce nu conţin zahăr.
Nu se recomandă să consumaţi lapte, întrucît aceasta conţine grăsimi şi multe
calorii.
 După cum ştim, modalitatea principală pentru a scădea masa corpului este
micşorarea cantităţii hrănii consumate, în special reducerea consumului produselor
calorice.
2)Exercițiile fizice
Exercitiu fizic cel puțin 30 min/zi, nu mai puțin de 3 ori pe săptămînă.
Efortul fizic trebuie să fie mărit treptat şi trebuie să vă ofere plăcere.
 Exerciţiul fizic creşte sensibilitatea corpului la insulină, ajută la scăderea
glicemiei şi stimulează circulaţia sîngelui. Efortul moderat (ca de exemplu mersul
pe jos) practicat cu regularitate este preferabil unui efort mare, ocazional care poate
cauza scăderi severe ale glicemiei (hipoglicemie).

X. Prognosticul:
Relativ favorabil,dacă va fi respectat cu strictețe regimul și conduita terapeutică.
Calitatea vieții relativ satisfăcătoare, afectarea moderată a activității zilnice.

17