CAPITOLUL I

POLIARTRITA REUMATOIDĂ

1.1 Definiţie

Poliartrita reumatoidă, boala inflamatorie cronică cu caracter autoimun, este o afecţiune

invalidantă a cărei etiologie nu este perfect elucidată. Poliartrita reumatoidă este o boală
reumatică ce face parte, alături de alte suferinţe (lupus eritematos, dermatomiozita,
sclerodermie progresivă, tiroidita autoimună, periartrita nodoasă), din rândul bolilor ce au la
bază degenerarea colagenului din ţesutul conjunctiv ( colagenoza ). Mai este denumită şi
poliartrită cronică evolutivă ori artrită reumatoidă, fiind un reumatism degenerativ, cronic,
progresiv, deformant. Boala nu trebuie confundată în niciun caz cu osteoartrita, o suferinţă ce
apare mai ales la persoanele vârstnice, datorită solicitării şi uzurii articulaţiilor mari, de-a
lungul a zeci de ani.

1.2 Etiologie

Cauza bolii nu este pe deplin lămurită, dar sunt mai mulţi factori ce contribuie la
existenşa ei. Maladia nu trece de la o generaţie la alta, dar se pare că există o predispoziţe
genetică care o favorizează.
Poliartrita reumatoidă reprezintă astfel nu numai o problemă medicală ci şi una socială
de sănătate publică.
Poliartrita reumatoidă este o maladie autoimuna a ţesutului conjunctiv de etiologie,
necunoscută caracterizată prin sinovita erozină simetrică ( generând leziuni articulare severe
şi uneori afectare polisistematică.
Majoritatea pacienţilor prezintă o evoluţie cronică, fluctuantă a bolii, care netratată
conduce la distrucţie articulară progresivă, deformări articulare permanente însoţite de
deficite motorii şi o reducere a speranţei de viaţă.
Poliartrita reumatoidă reprezintă în lumea civilizată cea mai frecventă formă de
handicap motor, potenţial reversibil în cazul unui tratament precoce şi adecvat. Costurile
socioeconomice pe care le generează boala sunt impresionante, dar studiile de economie
sanitară au demonstrat că dimensiunea cheltuielilor generate de complicaţiile poliartritei
reumatoide, spitalizare, intervenţii chirurgicale şi reducerea veniturilor prin incapacitate

1
depăşesc cu mult costurile determinate de consultaţiile medicale şi tratament al cazurilor
incipiente, ceea ce subliniază eficienţa economică a profilaxiei şi tratamentelor precoce, faţă
de cele tardiv.
Etiologia bolii este necunoscută, cunoaşte însă o predilecţie pentru sexul feminin,
afectând de trei ori mai des femeile decât bărbaţii şi se poate întâlni la orice vârstă, incidenţa
maximă a debutului situându-se între 40-60 ani.
Ipoteza etiopatogenică acceptată în prezent consideră că la un organism ce prezintă o
anumită predispoziţie genetică, intervenţia unui factor de mediu (cel mai probabil de tip
infecţios ) este capabilă să declanşeze boala, care este apoi autoîntreţinută prin mecanisme
imunitare, în modularea cărora intervin şi alţi factori ce aparţin gazdei (hormonali,
neuropsihici).
Poliartrita reumatoidă este o afecţiune cu două grupe de manifestări: procese articulare
şi manifestări sistemice.
La nivelul articular, poliartrita reumatoidă induce o proliferare a membranei sinoviale,
osteoporoza periarticulară şi eroziuni osteocartilaginoase. Din punct de vedere funcţional
sinovita induce o modificare a biomecanicii articulare, alterare care se accentuează pe măsura
instalării distructiilor articulare şi a îngustării spaţiului articular, fiind completă în formele
severe de poliartrita reumatoidă în care apar anchilozele articulare definitive.
Manifestările sistematice sunt reprezentate de : noduri reumatoizi, vasculita şi afectarea
organelor interne, hipertrofie musculară, osteoporoza şi în final casexia.
In majoritatea cazurilor ( cea. 70% ) poliartrita reumatoidă debutează insidios ca o
oligoartrie distală interesând articulaţiile radiocubitocarpiene, metacarpofalangiene,
interfalangiene proximale. Articulaţiile afectate sunt calde, dureroase, tumefiate şi prezintă
redoare, sindromul inflamator având un ritm nictemeral caracteristic : semnele locale sunt
foarte accentuate dimineaţa la trezire, se atenuează treptat în cursul zilei, pentru a reapare
către seară şi în cursul nopţii.
Afectarea articulară este fixă şi cel mai adesea simetrică. Frecvenţa mai mare la femei
ridică şi problema factorilor endocrini în geneza suferinţei. Femeile care au purtat o sarcină
sau mai multe au o susceptibilitate mai mică de a face boala.
Factorii agresori sunt socotiţi a fi exogeni şi endogeni. Intre factorii de mediu cei mai
importanţi sunt cei infecţioşi. Microorganismele implicate în etiologia poliartritei reumatoide
sunt multiple, dar pentru nici unul dintre ele s-a reuşit inducerea experimentală a bolii.
În decursul timpului au fost luate în discuţie multiple microorganisme, (bacterii,
micoplasmă, virusuri).

2
 În prezent atenţia este concentrată asupra producerii şi întreţinerii procesului inflamator
sinovial de către virusul EPSTEIN-BARR, datorită următoarelor observaţii:
- la 80% dintre bolnavi s-au identificat în ser anticorpi antivirali specifici;
- unii precipită cu antigene prezente în celule umane limfoblastoide B infectate cu virus
EPSTEIN-BARR (RANA- Reumathoid Artritis Nuclear Antigen).
- bolnavii au un număr mare de limfocite B circulante, infectate viral;
- virusul are proprietăţi de activator policional pentru limfocitele B, inducând o
supraproducţie de imunoglobuline, inclusiv factor reumatoid.

1.3 Clasificare

Pentru a facilita şi a uniformiza diagnosticul, Colegiul American de Reumatologie

(ACR) a formulat criterii de clasificare pentru poliartrita reumatoidă, unanim acceptate pe
plan mondial. Sunt utilizate un număr de şapte criterii:
1. Redoare matinală: la nivelul şi în jurul articulaţiilor cu durată de minim o oră
înainte de momentul ameliorării maxime;
2. Artrita în cel puţin trei zone articulare : minim trei zone articulare
prezentând simultan tumefacţie de ţesuturi moi sau acum,ulare de lichid sinovial observat de
medic.Cele 14 zone articulare posibil afectate sunt: articulaţiile interfalangiene proximale,
metacarpofalangiene, radiocubito-cardiene, cuate, genunchi, tibiotarsiene,
metatarsofalangiene;
3. Artrită a articulaţiilor mâinilor, cel puţin o articulaţie tumefiată;
4. Artrite simetrice : afectarea simultană bilaterală a aceloraşi arii articulare
(afectarea bilaterală este acceptabilă fără simetria absolută ) ;
5. Noduli reumatoizi: subcutanaţi, dispuşi deasupra proeminenţelor osoase,
suprafeţelor de extensie sau regiunilor juxtaarticulare ;
6. Factor reumatoid seric : evidenţierea unei cantităţi anormale de factori
reumatoiţi seric, prin orice metodă care dă rezultate positive la mai puţin de 5% dintr-o
populaţie martor de subiect sănătoşi;
7. Modificări radiologice : leziuni tipice pentru poliartrita reumatoidă
Criteriile 1-4 trebuie să fie prezente pe o perioadă de minim 6 săptămâni.Pentru
prezentarea diagnosticului de poliartrită reumatoidă trebuie îndeplinite 4 dintre cele 7 criterii.
Clinicianul trebuie să fie conştient de riscul de a a pune un diagnostic prematur de
poliartrită reumatoidă la un pacient care poate avea o sinovită spontan autolimitativă, dar în

3
acelaşi timp, pentru a evita instalarea leziunilor articulare ireversibile, diagnosticul de artrită
reumatoidă va trebui confirmat sau infirmat în maxim 2 luni de la debutul suferinţei.

1.4 Patogenie

Mecanismul de producere al bolii este pe deplin necunoscut. Se consideră că agentul

cauzal este un element declanşator numai la un individ cu o mare susceptibilitate genetică.
Procesul începe ca o sinovită inflamator - exudativă ce progresează sub o formă proliferativă
şi infiltrativă. Rareori leziunile inflamatoare regresează, cel mai ades boala având un mers
progresiv.
La dezvoltarea şi progresia bolii concură o serie de celule şi de sisteme biologice şi
humorale. Celulele localizate cel mai ales în sinovială, contribuie în mod principal la
evenimente inflamatoare articulare acute şi comice. Între ele se numără :
- celule sinoviale de tip A ( cu proprietăţi macrofagice ) şi celule de tip B (proprietăţi
fibroblastice).
- celule ce prezintă limfocitelor T;
- limfocite T, limfocite B şi plasmocite responsabile de secreţia de limfokine sau
imunoglobuline;
- leucocite polimorfonucleare purtătoare de enzime proteolitice ce pot ajunge în
cavitatea articulară ;
- celule endoteliale vasculare care în timpul inflamaţiei se înmulţesc şi migrează
formând o reţea de neovascularizaţie.
Sistemele biologice umorale angajate în diverse momente ale evoluţiei bolii îşi au
originea în articulaţiile în stare de activitate sau provin din sânge prin exudare. Cele mai
importante dintre ele sunt următoarele:
- sistemul complementului serie care poate fi activat intraarticular pe cale clasică sau de
proteina C reactivă care se găseşte la titruri ridicate în lichidul sinovial;
- produşii acidului arahidonic (leucotriene şi prostaglandine); produse ale căii kininelor;
- substanţe intracelulare eliberate în medii, de diverse celule (macrofage, sinoviocite,
celule endoteliale).
În patogenia poliartritei reumatoide este greu de definit o succesiune riguroasă a
evenimentelor, deoarece celulele şi sistemele biologice umorale acţionează complex,
simultan şi au un mare grad de independenţă. Ele se desfăşoară în două planuri, în structura
sinovialei şi în cavitatea articulara, între cele două compartimente existând multiple influenţe

4
reciproce. Se poate aprecia că celulele oferă suportul evoluţiei cronice progresive, pe când
elementele umorale sunt responsabile de inflamaţia acută exudativă.
Schematic, în suferinţă articulară din poliartrita reumatoidă se deosebesc trei momente
evolutive: sinovita inflamatorie, distincţia cartilajului şi procesul de fibroză.
În primele momente de sinovită inflamatorie se produce o lezare minimală a celulelor
endoteliale, cu edem consecutiv şi cu infiltrare modestă cu celule mononucleare. Ulterior, are
loc o infiltrare limfocitară marcată, cu distribuţie celulară, fie în aglomerări foliculare, fie
difuză, dar cu concentrări celulare perivasculare mai ales în jurul venelor postcapilare.
Un alt eveniment important al sinovitei este declanşat simultan sau uneori chiar precede
infiltratul inflamator, este procesul de angiogenoză, proces care este esenţial nu numai pentru
declanşarea bolii dar şi pentru întreţinerea ei. Factorii care induc neovascularizaţia sunt
determinaţi în mare parte de procesul de inschemie locală.
În afară de introducerea formării de noi vase sanguine şi de producerea infiltratului
mononuclear, monokinele stimulează multiplicarea necontrolată a sinviocitelor, fapt ce dă
caracterul proliferativ. In poliartrita reumatoidă ele apar în cel puţin 3-5 straturi care, prin
proliferări ulterioare, dau naştere la micro şi macro vilozităti. Fenomenul se produce atât la
suprafaţă cât şi în grosimea sinovialei. Aceasta se poate datora şi faptului că sinoviala este
lipsită de membrana bazală, structura histologică dotată cu proprietatea de a controla
proliferările celulelor supraiacente. În plus, lipsa membranei bazale uşurează difuziunea
produselor biologic active dar şi a medicamentelor în spaţiul articular.
Efectul local cel mai important al sinovitei este progresia procesului infiltrativ-
proliferativ realizat prin multiplicări ale celulelor sinoviale şi limfoplasmocitare, cât şi prin
recrutări de limfocite din torentul circulator. Ţesutul sinovial hipertrofiat, amplu vascularizat
poartă numele de panus articular, putând cântări de 100 de ori greutatea masei originale.
În cazul unor articulaţii cu capsulă puternică, inextensibilă (exemplu : şoldul),
acumularea de lichid sinovial, datorită creşterii de presiune intracavitară, afectează irigarea
sanguină a ţesuturilor, uneori chiar a panusului articular. Pot apărea necroze tisulare şi corpi
străini intraarticulari. Deteriorarea articulaţiilor prin afectarea cartilajului şi a osului
subcontral perturbă profund mecanica şi stabilitatea lor.
Al doilea loc de activitate biologică este cavitatea articulară. Aici elementul central este
factorul reumatoid care a fost secretat de plasmocitele din sinoviala şi eliberat atât în
articulaţie cât şi în sânge, fiind cel ami frecvent de tip IgM şi ami rar de tip IgA şi IgG. El are
proprietăţi de anticorpi faţă de celulele de IgG care sunt fie anormale structural, fie sunt
agresate. Factorul reumatoid este policlonal. În urma reacţiei factor reumatoid –molecula de

5
IgG se formează complexe imune. Prin fixarea complementului, acestea devin mult mai
vulnerabile la fagocitoza de către leucocitele polimorfonucleare, macrofage şi sinoviocitele
de tip A.
Prezenţa leucocitelor polimorfonucleare în cavitatea articulară este urmarea
chemotactismului dezvoltat de fracţii active ale complementului şi de leucotriene. Fracţiile de
complement existente în lichidul articular sunt de producţie locală sau provin din ser. Ele
devin active în urma declanşării sistemului complementului de către complexe imune
intraarticulare.
La geneza inflamaţiei acute mai concura leucotrinele şi prostaglandinele care se nasc în
urma dezintegrărilor celulare.
Evenimentele ce se petrec în cavitatea articulară sunt în mare parte rezultatul funcţional
al procesului patologic ce are loc în sinovială, dar în acelaşi timp reprezintă stimuli pentru
activarea infiltratului celular sinovial. Se formează astfel un cerc vicios imun care dă bolii un
caracter cronic, autoîntreţinut dar declanşat de un stimul care este încă ignorat. Evoluţia
cronică este marcată de perioade de acutizare care de asemenea nu-şi dezvăluie cauza.

1.5 Manifestări clinice

La o anamneză amănunţită, la mulţi bolnavi se poate găsi un eveniment care să fie

interpretat ca elementul declanşator al suferinţei. Cel mai des se întâlnea stresul emoţional,
expuneri la frig, traumatisme, tratamente variate, în special cu produse biologice.
De obicei suferinţa începe la o articulaţie, dar la scurt interval se extinde şi la altele. Ea
este expresia inflamaţiei sinovialei. Printre simptomele de debut, cel mi frecvent întâlnite sunt
următoarele:
- redoare articulara matinala prelungită;
- poliartralgii episodice;
- tumefieri articulare;
- mialgii, slăbiciune musculară în special la umeri;
- oboseala;
- pierdere ponderală;
- stare de disconfort.
Acestea apar în succesiuni, combinaţii, durate şi intensităţi variate. Instalarea cel mai
adesea, este gradată, ea fâcându-se în luni, mai rar în ani. Debutul acut fulminant, nu este

6
frecvent; când se produce, el apare mai ales la copil. Evoluţia suferinţei locale este uneori
destul de rapidă, iar când se adaugă febra şi/sau pierdere ponderală, orientarea diagnostică
este mai uşoară. Dintre elementele clinice caracteristice debutului, o mare valoare diagnostică
o are simetria suferinţei articulare şi respectarea articulaţiilor interfalangiene distale.
Artritele au anumite particularităţi topografice.
Articulaţiile mâinii, cea radiocarpiană, genunchii şi articulaţiile piciorului sunt cel mai
des interesate, dar poliartrita reumatoidâ poate afecta orice alta articulaţia diartrodială. Faptul
că sinovita este considerată elementul cheie al suferinţei, face ca articulaţiile cu sinoviala
mare şi/ sau cu solicitare mecanică importantă să fie cel mai sever afectate. Distrucţia
cartilajului, afectarea osului, inflamaţia capsulei şi a tendoanelor, împreună cu presiunile
mecanice şi tracţiunile tendinoase nefiziologic, determinate de eroziunile excentrice ale
suportului solid, duc la deformâri osteoarticulare.
La mână, semnul caracteristic este sinovita articulaţiei interfalangiene proximale, fapt
care dă articulaţiei un aspect fusiform. Această deformare articulară poate să apară la
începutul bolii. Ea este însă aproape constantă după un an de evoluţie. Deseori sunt prinse
simultan şi simetric articulaţiile metacarpofalangiene. În timp, distrucţia osteocartilaginoasă,
laxitatea articulară, modificările poziţionale consecutive ale tendoanelor dau aspect
caracteristic articulaţiilor (forma în M, în „butonieră”, deviaţie ulnară). Forma în „butonieră”
este urmarea sinovitei cu rupere, tendonului extensorului comun al degetelor la locul de
inserţie al acestuia pe cea de a doua falangă. Ruperea tendoanelor este de fapt un proces ce
poate succede unei tendinite. Simultan se pierde capacitatea de prehensiune digito-palmară.
Articulaţiile interfalangiene distale sunt de cele mai multe ori neinteresate.
Sinovita cotului este întâlnită frecvent. Prin exsudatul articular mişcarea de extensie
este mult limitată. Târziu şi rar se produc eroziuni majore cartilaginoase.
Artrita umărului poate fi prezenta subiectiv, dar semnele paraclinice se înscriu foarte
târziu.
Articulaţiile piciorului sunt deseori atinse la începutul bolii simultan cu cele ale mâinii.
Sunt afectate mai ales articulaţiile metatarsofalangiene. Eroziunile cartilajelor şi deformările
articulare consecutive determină greutate la mers. În acelaşi timp, presiunea exercitată de
greutatea corporală este redistribuită nefiziologic pe suprafaţa tălpii, ceea ce duce la apariţia
de durioane plantare, amplificând astfel mersul dificil. Dintre articulaţiile tarsului cea
astragalo-calcaneană şi cea astragalo-scafoidiană sunt interesate mai des. Alături de afectarea
gleznelor data de eroziunile cartilaginoase, tenosinovitele retromaleolare externe şi interne
participă la inducerea unui mers instabil. Destul de des se produce bursită retrocalcaneană.

7
 Genunchii sunt foarte frecvent afectaţi, sinovita fiind la început exsudativă şi apoi
proliferativă. Eroziunile cartilaginoase şi ale osului sunt însă mai tardive şi de intensitate mai
mică.
Artrita şoldului (coxita) nu este frecventă. Ea se manifestă clinic mai ales prin
dificultate la mers.
Afectarea articulaţiilor coloanei vertebrale este rară. Când se produce, segmentul
cervical suferă cel mai des. Inflamaţia micii burse care se găseşte între axis şi ligamentul
transvers poate determina subluxaţii în articulaţia atlanto-axoidiană. Durerile cervicale înalte
şi mai ales cele cervico-occipitale pot sugera aceasta bursită. Artrita articulaţiilor
interapofizare se produce mai ales între vertebrele C3, C4, C5 şi poate fi cauza de
spondilolistezis.
Artrita temporo-mandibulară este frecventă, dar rareori este gravă împiedicând
alimentarea.
Între articulaţiile interesate cel mai rar se numără cele cricoaritenoidiene,
sternoclaviculare, acromioclaviculare, datorită existenţei unei sinoviale reduse.
Deşi este o boală predominant articulară, în timpul evoluţiei ei se pot întâlni şi
manifestări extraarticulare determinate de infiltrate limfoplasmocitare (uneori organizate în
noduli) şi/sau de procese vasculitice. Aceste modificări histopatologice pot avea localizări
variate şi produc o simptomatologie clinică specifică organului afectat. Nu întotdeauna însă
prezenţa de leziuni histologice are o expresie clinică corespunzătoare.
De obicei manifestările extraarticulare apar în cazurile mai severe de boală şi aproape
constant bolnavii prezintă titruri mari de factor reumatoid, crioglobulinemie,
hipocomplementemie, complexe imune circulante şi/sau factori anti-nucleari.
Tegumentele pot prezenta noduli reumatoizi, elemente purpurice, tulburări trofice.

1.6 Manifestări extraarticulare

Manifestările extraarticulare însoţesc frecvent evoluţia poliartritei reumatoide, având

interes diagnostic şi prognostic. Ele pot contribui la diagnosticul bolii atunci când apar
concomitent cu primele semne articulare de poliartrită reumatoidă. Cel mai adesea
manifestările extraarticulare se întâlnesc în cursul unei poliartrite reumatoidă cunoscute şi
severe, pot influenţa prognosticul vital şi confirma caracterul sistemic al afecţiunii.
Aceste manifestări se datorează unor infiltrate limfo-plasmocitare (uneori organizate în
noduli ) şi/ sau procese vasculitice, cu localizări variate şi simptomatologie clinică specifică

8
al organului afectat.
Nodulii reumatoizi se întâlnesc la 20-35% dintre bolnavi, cel mai frecvent subcutanat,
pe suprafeţele de extensie sau de presiune. Pot interfera cu mobilitatea tendoanelor, se pot
ulcera şi suprainfecta. Se asociază mai frecvent cu formele seropozitive de boală şi din
această cauză cu un prognostic mai nefavorabil. Prezenţa în număr mare al nodulilor
reumatoizi poartă numele de « nodulaza reumatoidă ».
Vasculita reumatoidă interesează arteriiolele mici şi mijlocii, se asociază cu titruri mari
de factori reumatoid şi determină leziuni cutanate (mergând până la necroză), precum şi
manifestări sitemice importante cu afectări specifice de organ (arterita pulmonară sau
coronariană).
Afectarea pulmonară este de obicei de tip infiltrativ. Apariţia de noduli reumatoizi la
pacienţi cu poliartrită reumatoidă care au fost expuşi la pulberi minerale instituie sindromul
Caplan.
Manifestările oculare constau în irita, irido-ciclită, sclerită sau mai rar scleromalacie
perforans.
Osteoporoza - pacienţii cu poliartrită reumatoidă, chiar în afara oricărui tratament cu
corticosteroizi, prezintă o scădere evidentă a masei osoase, la apariţia căreia contribuie un
număr însemnat de factori ce ţin cel puţin în parte, de gradul de evolutivitate al afecţiunii.

1.7 Modificări paraclinice

Deşi apar mai târziu în evoluţia bolii, modificările paraclinice pot ajuta la rezolvarea
unui diagnostic diferenţial.
Reactan’ii de fază acută :viteza de sedimentare a hematiilor este cel mai des ridicată,
semnificând inflamaţii. Fără a avea un caracter de specificitate, se poate considera că sunt
puţine cazurile în care un bolnav cu artrita acută să aibă o viteză normală. în mare, VSH
poate fi corelată cu gradul de activitate al bolii şi este un indicator al eficienţei tratamentului.
Dintre modificările hematologice anemia moderată este prezentă la peste 25% dintre
bolnavi. Ea poate fi întâlnită în perioadele de activitate a bolii, mai ales la bolnavii febrili sau
la cei cu atingeri poliarticulare.
Anemia (de tip normocitar, normocrom sau hipocrom ) se consideră a fi urmarea unei
eliberări insuficiente a fierului dijn celulele sistemului reticuroendotelial, mecanism
recunoscut şi în alte boli cronice.

9
 La mână cele mai precoce modificări se înscriu la apofiza stiloidă ulnară (osteoporoza,
glode) la articulaţiile metacarpofalangieneale degetele 1,2,3 ; la articulaţiile interfalangiene
proximale ale degetelor 2,3. Uneori este nevoie de radiografii mărite ale zonelor interesate
pentru evidenţierea precoce a leziunilor amintite.
La articulaţiile piciorului modificările sunt de asemenea foarte timpurii, dar frecvent ele
nu au echivalent subiectiv, algic. Articulaţiile metatarsofalangienale degetelor 4,5 sunt de
obicei interesate primele.
Genunchii, deşi sunt afectaţi de la începutul bolii, înscriu modificările radiologice mai
târziu. Osteofitoza este minimă sau absentă. Câteodată este nevoie de practicarea unor
artrografii pentru a diferenţia o tromboflebită profundă de un chist Baker care disecă muşchii
gambei.
Coloana cervicală, atunci când este afectată, prezintă cel mai des subluxaţie în
articulaţia atlanto- axială, datorată laxitătii sau rupturii ligamentului transvers al atlasului sau
eroziunilor suferite de apofiza ondoidă a axisului.
În celelalte articulaţii se pot înscrie leziuni de intensităţi diferite, în funcţie de tipul de
evoluţie şi de gradul de agresivitate al bolii.
În poliartritele seronegative suferinţa are mai frecvent un debut asimetric, cu interesarea
predominantă a corpului. Eroziunile subcondrale sunt mai reduse, iar reacţia reparatorie

10
osteosclerotică subcondrală este mai intensă.
Trebuie subliniat faptul că deşi modificările structurale ale cartilajului se produc
timpuriu, uneori sub un an de la debutul bolii, semnele radiologice devin vizibile mult mai
târziu, uneori după 1-2 ani. Primele alterări cartilaginoase pot fi însă sesizabile prin RMN
rezonanţa magnetică nucleară ).

Pe lângă diagnosticul pozitiv de poliartrită reumatoidă se impune aprecierea gradului de

activitate şi a stadiului de evoluţie al bolii. Se utilizează de obicei stadializarea anatomică în 4
stadii, după Stembroker.

11
12
 CAPITOLUL al II-lea
DIAGNOSTICUL POZITIV Şl DIFERENŢIAL

Pe lângă diagnosticul pozitiv de poliartrită reumatoidă se impune aprecierea gradului de

activitate şi a stadiului de evoluţie al bolii. Se utilizează de obicei stadializarea anatomică în 4
stadii:
1. Clasa I - capacitate funcţională completă, cu posibilitatea exercitării normale a
profesiei;
2. Clasa II - activitatea zilnică poate fi efectuată, dar cu durere şi scăderea mobilităţii
articulare;
3. Clasa III - capacitatea funcţională este limitată la o mică parte din activităţile
casnice şi autoîngrijire ;
4. Clasa IV - infirmitate importantă, pacientul este imobilizat la pat sau în scaun cu
rotile şi nu se poate autoîngriji.
Diagnosticul pozitiv este uşor de făcut în stadiile avansate ale bolii, aspectul clinic şi
cel radiologie fiind suficient de sugestive.
Un diagnostic precoce este însă foarte util, deoarece măsurile terapeutice pot fi
instituite rapid, împiedicându-se astfel apariţia leziunilor specifice de boală, care de obicei
sunt ireversibile.
Cele mai frecvente modalităţi clinice de debut sunt:
 poliartrita intermitentă sau persistentă la un număr limitat de articulaţii ce
păstrează caracterul specific al simetriei; articulaţiile cel mai des interesate la
debut sunt cele ale mâinii sau ale piciorului;
 artrita cronică progresivă deformantă, care încă de la început are o evoluţie
rapidă şi gravă;
 poliartrita acută, explozivă şi migratorie, foarte asemănătoare reumatismului
articular acut Bonilland ; reumatism palindronic;
 în timpul juvenil, debutul poate fi pauciarticular şi asimetric ; în cazul debutului
la vârstnic (după 60 de ani), atingerea asimetrică a unui număr mic de articulaţii
este mai frecventă. Se semnalează afectarea într-o incidenţă superioară a

13
 articulaţiei umărului;
 debutul oligoarticular, dar mai ales cel visceral se întâlnesc mai rar. Pentru
studii populafionale sau făcute în scop de cercetare, Asociaţia Americană de
Reumatologie (ARA - American Rheumatism Association) a stabilit o serie de
crietrii clinice, biologice, histologice, şi\sau radiologice pentru stabilirea
diagnosticului.
Acestea au fost de mai multe ori revizuite. Ultima reconsiderare a fost în 1988.
Criteriile acesteia sunt următoarele:
1. redoare articulară matinală de cel puţin 30 minute ;
2. artrita simultană la cel puţin trei arii articulare observate de medic (cu temifiere de
părţi moi sau sinovita ).
3. artrita articulaţiilor mâinii cu afectarea articulaţiilor metacarpofalangiene sau
interfalangiene proximale;
4. artrita simetrică cu afectarea simultană, bilaterală a aceleaşi articulaţii;
5. prezenţa nodulilor reumatoizi observată de medic;
6. prezenţa serică de factor rheumatoid în condiţiile unei reacţii pozitive întâlnite la
mai puţin de 5% dintre normali;
7. modificări radiogradice tipice bolii cu eroziuni şi decalcifieri juxtaarticulare la
oasele mâinii;
Criterii 1-4 trebuie să dureze cel puţin 6 săptămâni. Bolnavul este considerat a avea
poliartrită reumatoidă în cazul în care îndeplineşte patru dintre aceste criterii.

14
 CAPITOLUL al III-lea
TRATAMENT

3.1.Principii generale de tratament

În ciuda progreselor majore din domeniul terapiei, până în prezent nu se cunoaşte nici
un remediu curativ pentru PR, după cum nu sunt disponibile nici metode profilactice.
Tratamentul optim al bolii necesită un diagnostic precoce, precum şi utilizarea la timp a
agenţilor care reduce probabilitatea leziunilor articulare ireversibile. Este necesară precizarea
corectă a diagnosticului de PR (uneori dificilă în stadiile incipiente), urmată de evaluarea
periodică a activităţii bolii, a eficienţei programului therapeutic şi a toxicităţii
medicamentoase, cu revizuirea schemei de tratament în funcţie de rezultatul acestor evaluări.
Este demonstrat că pacienţii cu PR activă, poliarticulară şi seropozitivă, au o
probabilitate de peste 70% de a dezvolta eroziuni sau leziuni articulare- în primii doi ani de la
debutul bolii. Este de asemenea demonstrat că aplicarea timpurie a unui tratament agresiv
poate să amelioreze evoluţia în timp a bolii, motiv pentru care majoritatea centrelor
reumatologice opiniază în prezent pentru o schemă terapeutică precoce şi agresiva.
Deşi scopul final al tratamentului PR este inducerea unei remisiuni complete, aceasta
nu este decât rareori posibilă. Remisiunea se defineşte ca fiind absentă :
- durerii de tip inflamator şi a simptomelor de imflamaţie sinovială;
- redorii matinale ;
- modificările reactanţilor de fază acută (VSH şi PCR ) ;
- progresiei leziunilor radiologice pe radiografii seriate.
În cazul în care tratamentul nu poate determina remisiunea completă, scopul
tratamentului este acela de a:
 controla activitatea bolii;
 reduce durerea şi simptomele inflamaţiei sinoviale;
 menţine capacitatea funcţională de gestica uzuală şi munca;
 menţine calitatea vieţii;
 încetini evoluţia leziunilor articulare.

15
 3.2. Evaluarea iniţială a bolnavului cu poliartrita reumatoidă

Examinarea pacientului cu PR presupune o anamneză amănunţită, un examen clinic

complet, cu evidenţierea atât a modificărilor aparatului locomotor cât şi a posibilelor afectări
extraarticulare. precum şi un set complet de explorări de laborator şi imagistice.
Evaluarea iniţială a pacientului cu PR trebuie să documenteze :
a) simptomele şi semnele clinice de afecţiune articulară activă :
- durerea de tip inîlanator ( numărul articulaţiilor dureroase );
- aprecierea cantitativă a durerii ( de ex. Prin evaluarea pe o scară analogă vizuală, de
preferinţă diferenţiat pentru: durere în repaus| durere la mişcare );
- tumefacţia articulară (numărul articulaţiilor tumefiate, index articular);
- redoarea matinală (cantitativ);
- astenia (ca simptom general constituţional);
b) statusul funcţional, apreciat prin:
chestionar (de ex. Health Assessment Questionnaire, table II); teste funcţionale ( forţa
prehensie, timp ambulanţie etc);
c) statusul mecanic articular : pierderea mobilităţii; instabilitatea articulară; dezaxarea
articulară; deformările articulare ;
c) prezenţa manifestărilor extraarticulare ale bolii
d) prezenţa coafectărilor morbide ;
f) gradul de activitate al bolii prin evaluarea nivelului reactanţilor de fază acută
( CRP, VSH) şi a factorului reumatoid ;
g) evaluarea funcţiilor hepatice, renale, hematologice în vederea prescrierii medicaţiei
antireumatice, care poate avea numeroase contraindicaţii în cazul unor afectări organice;
h) evaluarea radiologică a articulaţiilor interesate, ţinând cont de faptul că
modificările structurale nu pot fi deduse din simpla examinare clinică. Deşi are valoare
limitată în perioada timpurie a bolii, explorarea radiografică creează un termen de comparaţie
obiectiv faţă de care se poate aprecia progresia bolii.
Această evaluare iniţială uşurează mult monitorizarea evoluţiei PR şi a răspunsului la
tratament.
3.3 Stabilirea unui program terapeutic complex
Pentru fiecare caz de PR este necesară stabilirea unui plan individual de tratament, care
va fi discutat în detaliu cu pacientul. Se impune precizarea prognosticului bolii pentru

16
evaluarea opţiunilor terapeutice : în alegerea terapiei de fond se va ţine cont de
particularităţile farmacodinamice ale fiecărui preparat, de timpul necesar pentru instalarea
efectului terapeutic, de aspectul reacţiilor adverse şi monitorizarea lor, de costul terapiei
precum şi de preferinţele bolnavului. Educarea pacientului este esenţială pentru stabilirea
unui parteneriat între medic şi bolnav, care va contribui semnificativ la reuşita tratamentului.
Momentul aplicării şi agresivitatea programului de tratament necesită aprecierea
corectă a prognosticului bolii. Un prognostic nefavorabil este în general determinat de: vârsta
tânără la debut, un titru înalt al factorilor reumatoizi, titrul mare al reactanţilor de fază acută
( PCR sau VSH ), numărul mare de articulaţii tumefiate (>20), astatus funcţional alterat
(apreciat prin HAQ), prezenţa manifestărilor extraarticulare (inclusiv a nodulilor reumatoizi).

Tabel 2-Chestionar privind impactul bolii articulare asupra stării de sănătate (Health
Assessment Questionnaire- HAQ)
Activitate Fără Cu Cu ajutor din Nu pot
dificultate dificultate partea altei efectua
persoane

l. Îmbrăcarea şi
autoîngrijirea
Poţi să:
-îţi scoţi hainele din dulap sau
sertare?
-te îmbraci şi să-ţi închizi
nasturii, fermoarul, capsele?
2. Scularea în picioare
Poţi să:
- te scoli de pe un scaun fără
să te sprijini în mâini ?
3.Mâncarea
Poţi să:
- îţi tai carnea ?
- duci un pahar sau o cană
plină la gură?

17
4.Mersul
-poţi să mergi în aer liber, pe
teren plat?
5. Igiena
Poţi să:
-te speli şi să te usuci pe tot
corpul? -te speli în cadă?
-deschizi şi închizi
robinetele?
-să te aşezi şi să te scoli de pe
toaletă?

6.Aptitudini
Poţi să:
-îţi piepteni părul?
-ajungi să iei un pachet cu 2
kg de zahăr care este
deasupra capului tău?

7.Apucarea
Poţi să:
-deschizi uşa unei maşini
apăsând pe butonul uşii?
-deschizi un borcan care a
mai fost deschis?
-foloseşti un creion sau un
pix?

8.Activităţi
Poţi să:
-conduci o maşină (dacă nu
conduci centru alte
motive,trage linie)
-faci diverse sarcini
(comisioane) şi cumpărături?

18
9.Activitate sexuală Fără nicio Cu Numai în anumite Imposibil din
Poţi să: -ai activitate sexuală? dificultate disconfort poziţii sau foarte cauza bolii
(dacă nu ai nicio legătură neconfortabil articulare
sexuală cu altă pers., trage
linie)

Scor :Se va completa cu X numai câte o căsuţă(din cele 4 disponibile) pentru fiecare
întrebare.

Tratamentul farmacologic constituie baza terapiei PR. Acesta trebuie încadrat într-un
program complex , care include eforturi multidisciplinare pentru menţinerea funcţiei
articulare cât mai complete a bolnavului.
Medicina fizică, recuperarea şi reeducarea, terapia ocupaţională, metodele psihologice
sunt menite să contribuie la conservarea integrităţii funcţionale a aparatului locomotor. În
cazul în care s-au produs alterări structurale importante ale articulaţiilor, care generează
durere cronică şi deficit funcţional ireversibil, opţiunea terapeutică se poate îndrepta către
soluţia chirurgicală. Cele mai frecvente utilizate şi eficiente tehnici chirurgicale în PR sunt
reprezentate de : rezolvarea sindromului de tunel carpian, rezecţia capetelor metatarsiene şi
protejarea totală la nivelul articulaţiilor coxofemurale şi a genunchiului. Kinetoterapia şi
reeducarea sunt extrem de importante pentru reluarea funcţiei articulare postoperator.
Se impune de asemenea aplicarea unei strategii de menţinere a unui bun status de
sănătate generală. Deoarece durata de viaţă a pacienţilor cu PR poate fi micşorată ca urmare a
infecţiilor, complicaţiilor pulmonare sau renale, a hemoragiilor digestive, vor fi luate
măsurile uzuale de profilaxie a acestora şi de eliminare a factorilor de risc cunoscuţi. Bolnavi
cu risc crescut de sângerare gastrointestinală vor evita medicaţia iritantă pentru tubul digestiv
şi|sau vor utiliza substanţe gastroprotectoare (inclusiv analogi prostagiandinici de tipul
misoprostolului).
Pacienţii aflaţi la risc pentru osteoporoză ( datorită bolii, imobilizării, asocierii altor
factori de risc, terapiei cu corticosteroizi) vor beneficia de o evaluare densitometrică osoasă
(în sistem DEXA ) la preluarea cazului şi de un tratament cu calciu ( 1000 mg|zi) şi Vitamina
D (800 unităţi zilnic ). La femeile în postmenopauză, care nu prezintă contraindicaţii, terapia
de substituţie hormonală constituie prima opţiune terapeutică. In cazul în care acest tratament
nu este acceptat sau contraindicat, precum şi la bărbaţi sau la femeile în perioada dinaintea

19
instalării menopauzei se recomandă administrarea de bifosfonaţi (alendronat, 10 mg|zi).
Calcitonina este utilizată ca opţiune terapeutică de rezervă, la cei care nu pot beneficia de
substituţie hormonală sau bifosfonaţi.

3.4 Tratamentul medicamentos al poliartritei reumatoide

Tratamentul farmacologic constituie baza abordării terapeutice a PR şi utilizează un

mare număr de substanţe farmacodinamic active. Funcţie de principalele caracteristici, aceste
pot fi clasificate în terapii de prima linie, care includ antiinflamatoarele şi terapii de a doua
linie, care includ tratamentele de fond.

3.4.1 Antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS)

AINS constituie baza terapiei simptomatice a PR în stadiile iniţiale ale bolii ele sunt
eficiente în controlul simptomelor de inflamaţie articulară (ceea ce poate constitui un
dezavantaj, deoarece suprimând simptomele pot întârzia aplicarea terapiilor de fond,
singurele capabile să influenţeze evoluţia pe termen lung a bolii ).
Efectul analgetic al AINS este de obicei prompt, dar pentru reducerea semnelor
inflamaţiei poate fi necesar un interval de 1-2 săptămâni. AINS nu previn distrucţia articulară
şi nu modifică istoria naturală a bolii.
Există o varietate extrem de mare de AINS ( diclofenac, piroxicam, tenoxicam,
meloxicam, indometacină, nimesulid, ibuprofen, naproxen etc ) existând anumite diferenţe
între acestea din punct de vedere al eficienţei şi toleranţei. Principala limitare a utilizării
AINS este reprezentată de toleranţa redusă gastrointestinală şi renală a acestora.
Administrarea postprandială, precum şi utilizarea de misoprostol (un analog sintetic ai
PG El) sau blocanţi ai pompei protonice asociat AINS, poate fi utilă în prevenirea apariţiei
complicaţiilor gastoduodenale. Utilizarea unor AINS cu acţiune specifică asupra izoenzimei
COX-2 (de ex : rofecoxib, celecoxib, nimesulide, meloxicame ) se asociază cu o rată scăzută
a reacţiilor adverse, în special digestive.
La pacienţii vârstnici şi la cei care prezintă coafecţiuni morbide (hipertensiune arterială,
insuficienţă cardiacă sau renală, ciroza, tratament diuretic şi în alte situaţii de hipoperfuzie
renală), se impune monitorizarea atentă a funcţiei renale în timpul unui tratament cu AINS.
AINS pot determina creşterea nivelului enzimelor hepatice, dar fenomenele de
hepatotixicitate severă sunt rare.

20
 Asocierea a doua AINS trebuie evitată deoarece nu aduce nici un supliment de
eficaciate, realizând în schimb un efect aditiv în privinţa reacţiilor adverse.

3.4.2. Hormonii glucocorticoizi (CS)

Administrarea orală de CS (în doze < 10 mg prednisone/ zi sau echivalente ), precum şi
a injecţiilor locale de CS este foarte eficientă pentru a ameliora simptomatologia pacienţilor
cu PR activă. Există autori care consideră că dozele mici de CS oral pot încetini ritmul de
instalare al leziunilor articulare şi sunt centre (în special în USA ), care recomandă ca regulă
administrarea acestora în cazurile debutante de PR activă.
Administrarea locală (intra şi periarticulară ) a CS se dovedeşte eficienţă şi lipsită de
riscuri majore când este făcută de un medic
experimentat. Injectarea cu CS a uneia sau a câtorva articulaţii afectate precoce în
cursul evoluţiei bolii determină beneficii atât locale cât şi generale. Ameliorarea promptă
după administrare creşte încrederea bolnavului în eficienţa programului terapeutic şi permite
participarea mai activa a pacientului la programul de reabilitare, în vederea recuperării
funcţiei articulare compromise. Frecvent, un puseu inflamator ce interesează 1-2 articulaţii
poate fi eficient tratat prin CS administrat local, fără a fi necesară modificarea întregului
program terapeutic.
Nu toate tumefacţiile articulare din PR reflectă un puseu inflamator al bolii, din această
cauză înainte de administrarea locală a unui Cs trebuie eliminată suspiciunea infecţiei
articulare. In general, aceeaşi articulaţie nu trebuie infiltrată mai des decâi o dată la 3 luni.
Necesitatea repetării infiltraţiilor în aceeaşi articulaţie sau a infiltrării de multiple articulaţii
atrage de fapt atenţia asupra necesităţii revizuirii întregului program terapeutic.
Administrarea CS oral în doze mici, poate fi benefică în perioada de latentă, până la
instalarea efectului medicatiei de fond, cu ocazia unor pusee sau atunci când boala este
suficient de activă pentru a compromite funcţiile articulare, capacitate de muncă sau somnul.
Numeroasele reacţii adverse pe care le induc CS sistemici, în special atunci când sunt
administraţi perioade lungi de timp în doze mari, le limitează major utilizarea. Deoarece
frecvenţa reacţiilor adverse creşte atât cu doza cât şi cu durata administrării, pentru PR
necomplicate dozele de prednison nu vor depăşi 10 mg|zi.
CS sunt de asemenea utilizaţi în PR refractare, la care utilizarea AINS şi a medicatiei
de fond nu au dat rezultate, precum şi în formele visceralizate de PR, în care prezenţa
„vasculitei" reumatoide poate necesita doze medii (20-30 mg prednison| zi sau echivalenţi)
sau mari (mergând până a 1 mg|zi corp|zi prednison sau echivalenţi).

21
 Pentru reducerea riscului de reacţii adverse postcorticoterapie se impune ca regulă
generală utilizarea dozelor minime, pe perioade cât mai scurte, precum şi respectarea atentă a
contraindicaţiilor absolute şi relative).
O variantă avantajoasă de administrare de doze mari de CS, i.v., rar ( schema clasică
fiind de 1000 mg metilprednisolon sau echivalentei, în 5 prize succesive ), sau că
minipulsterapie (metilprednisolon sau echivalenţi 100 mg|zi, în 3 prize succesive ).

3.4.3 Terapia de fond a poliartritei reumatoide

Tratamentele de fond ale PR sunt terapii susceptibile de a influenţa pe termen lung
evoluţia clinică a bolii. Din acest grup fac parte medicamente cu structuri chimice foarte
variate
care au în comun faptul ca deşi rareori determină o remisie reală a PR, au adesea un
efect benefic, împiedicând progresia leziunilor osteoarticulare şi pierderea funcţiilor
articulare.
Se consideră în prezent ca toţi pacienţii cu PR care prezintă o formă activă\agresivă de
boală sunt candidaţi pentru o terapie de fond. Formele active de PR pot conduce la leziuni
articulare ireversibile chiar în primele luni ale bolii, iar tratamentul cu AINS şi CS deşi poate
ameliora simptomele bolii nu împiedică progresia modificărilor articulare.
Terapiile de fond sunt cele care, cel puţin teoretic, au potenţialul de a preveni leziunile
articulare, de a păstra integritatea şi funcţionalitatea aparatului osteoarticular, reducând astfel
consecinţele bolii şi costurile socio-economice ale acesteia. Momentul aplicării tratamentului
de fond este crucial: iniţierea acestuia nu trebuie întârziată cu mai mult de 3 luni de la
precizarea clară a diagnosticului de PR, în condiţiile în care boala manifestă semne de
activitate:
- durere articulară\ sinovita;
- redoare matinală;
- astenie;
- creşterea reactanţilor de fază acută ;
Scopul final al demersului terapeutic este acela ca stabilizarea bolii să se producă
înainte de apariţia leziunilor articulare, pentru a asigura integritatea structurală a
componentelor articulaţiei. In cazul în care aceste leziuni s-au produs deja, iar sinovita este
persistentă fi activă, terapia de fond va fi începută neîntârziat, pentru a încetini evoluţia
distincţiilor şi a preveni apariţia altora noi.
Toate terapiile de fond au caracteristici commune: -efectul lor se instalează încet în

22
timp, cu un interval liber de 1-6 luni până la evidenţierea eficienţei clinice. Eficacitatea
fiecărui preparat nu poate fi prezisă la un individ anume, dar în general 2\3 din bolnavi
răspund la tratament. Toate terapiile de fond au o toxicitate specifică ire necesită monitorizare
atentă.
Principalele preparate utilizate în tratamentul de fond al PR sunt reprezentate de :
methotrexat, sulfasalazina, săruri de aur i.m sau oral), hidroxiclorochin.
În majoritatea cazurilor însă, terapia combinată . este utilizată la cei bolnavi care au
prezentat un răspuns incomplet la un anume preparat de fond sau a căror boală a fost
refractară la diverse tratamente de fond. Cele mai frecvente combinaţii sunt: MTX| *
sulfasazalină, MTX| ciclosporina A,MTX| hidroxiclorochin, săruri de aur Hidroxiclorochin.
Terapiile de fond pot controla evoluţia PR,dar de obicei nu vindecă boala.Din acest
motiv,dacă la un anume preparat de fond se obţine remisia sau un control satisfăcător al
bolii,acest tratament trebuie continuat la doze de întreţinere, practic nedefinit sau în orice caz
atât cât lipsa toxicităţii o permite.Întreruperea permanenta a terapiei de fond expune la riscul
apariţiei unei recăderi(a unui puseu evolutiv),neexistând nici o garanţie că boala va putea fi
din nou controlată la reluarea tratamentului.Spre deosebire de terapia de fond,utilizarea AINS
şi a Cs poate fi oprită atunci când boala este sub control.

Tabel 4-Principalele preparate utilizate în terapia de fond a poliartritei reumatoide

Medicament Doza Latenţa Toxicitate

utilizată până la
instalarea
efectului

23
Methotrotrexat 7,5-15mg/ 4-6 Intoleranţă digestivă, stomatită,
săptămână săptămâni hepatotoxicitate, alopecie, rash,
mielosupresie, toxicitate pulmonară (potenţial
fatală)

2000mg/zi 4-6 Rash,intoleranţă digestivă, mielosupresie (rar)

Sulfasalazină
săptămâni

Hidroxiclorochi 200-400mg/zi 2-4 luni Rash,diaree,toxicitate retiniana

n
Săruri aur(i.m) 50mg/ 3-6 luni Rash, stomatită, proteinurie, Mielosupresie,
săptămână trombocito-pemie

Săruri aur (oral) 3-6 mg/zi 4-6 luni Diaree(frecvent)+cele de la săruri aur(i.m)

Azothioprina 50-150m 2 -3 luni Mielosupresie, hepatotoxicitate, intoleranţă

g/zi digestivă

D-penicilamina 250-750mg/zi 3/6 luni Rash,stomatită,disgeuzie,proteinurie,

mielosupresiune,boli autoimune

Ciclosporina A 2,5-5mg/kg/zi 1 -2 luni Hipertensiune arterială,nefrotoxicitate

Ciclofosfamidă l,5- 1-2 luni Mielosupresie, cistită hemoragică, intoleranţă

2,5mg/kg/zi digestivă, infecţii oportunistice
(p.o)
10-
15mg/kg/zi
(PEV,bolus)

Există cazuri de PR refractară la tratament,în care boala îşi urmează cursul progresiv
spre distrucţie articulară şi handicap în ciuda eforturilor terapeutice.In astfel de situaţii este pe
deplin justificată utilizarea unor terapii biologice sau farmacologice,aflate încă în stadiul
experimental.

24
 TERAPIA BIOLOGICĂ
Studiile clinice ale ultimilor ani au demonstrat că blocanții de TNF alfa determină o
ameliorare rapidă și importantă a evoluției clinice a bolii (durere și inflamație), generând
implicit o îmbunătățire substanțială a calității vieții pacienților tratați, dar și un efect unic de
oprire a progresiei radiologice (distrugerii structurale articulare) caracteristice bolii.
Blocanții TNF sunt indicați la bolnavii cu artrita reumatoidă care este activă, în ciuda

25
unei cure terapeutice complete și corecte cu una sau mai multe terapii de fond. Pentru a
facilita decizia terapeutică, a fost de asemenea cuantificat gradul de activitate al artritei
reumatoide, necesar pentru a indica blocanții TNF. Astfel artrita reumatoidă trebuie să
prezinte un scor DAS 28 de peste 3,2 sau asocierea a cel putin 5 articulații tumefiate și
dureroase cu un răspuns anormal de faza acută.
Demonstrarea faptului ca blocanții TNF încetinesc sau chiar opresc progresia bolii (fapt
dovedit pe baza scorurilor radiologice) deschide perspectiva utilizării lor precoce în evoluția
bolii (înainte de instalarea leziunilor osteoarticulare).
Blocanții TNF pot fi administrați numai sub supravegherea unor medici experimentați în
diagnosticul și tratamentul artritei reumatoide, inclusiv în evaluarea:

 Evoluției bolii
 Eficienței și toleranței terapiilor imunomodulatoare.

Înainte de inițierea terapiei se impune stabilirea unor obiective specifice fiecărui pacient.
Medicul va face o examinare clinică completă, inclusiv o Rg. toracică, pentru a exclude
eventualele contraindicații. Este utilă efectuarea unor Rg. de mâini și  picioare la
începutul terapiei și apoi anual, pentru a monitoriza evoluția leziunilor articulare.

Contraindicații

Utilizarea blocanților TNF este contraindicată în caz de infecții acute sau cronice
(inclusiv TBC) sau de neoplazii recente. Apariția acestora în cursul terapiei impune
întreruperea tratamentului, ce nu va fi reluat decât după vindecarea completă și în cazul în
care riscul recurențelor este scăzut.

Pentru o corecta monitorizare a eficienței terapiei antiTNF, răspunsul fiecărui pacient va

fi evaluat cu ajutorul unor criterii validate de răspuns, fie criteriile EULAR, fie cele ale
ACR. Acestea includ:

 evaluarea numărului de articulații tumefiate și dureroase;

 determinarea reactanților de fază acută (VSH și PCR);
 evaluarea globală a evoluției bolii de către medic și de către pacient (pe scara analoga
vizuala sau pe o scară cu 5 grade);
 evaluarea gradului de durere articulară (pe scara analoga vizuală de 100 mm);

26
  o evaluare funcționala (cum este HAQ).

 
Bazat pe înțelegerea mecanismului molecular al bolii, tratamentul anti-TNF deschide o eră
nouă în terapia artritei reumatoide. Acesta induce o ameliorare rapidă a evoluției bolii (durere
și inflamație), îmbunătățește calitatea vieții pacienților și exercită un efect unic de oprire a
progresiei bolii.
TERAPIA CHIRURGICALĂ
Pacienţii cu PR pot beneficia în cursul evoluţiei bolii de diverse metode de
tratament chirurgical. În fazele timpurii ale bolii şi în formele monoarticulare sau cu
afectare preponderentă a unei articulaţii mari (genunchi) este posibilă efectuarea precoce
a unei sinoviorteze (chimice sau izotopice). Sinovectomia (clasică sau artroscopică) are
certe efecte asupra durerii, inflamaţiei articulare şi deficitului funcţional, chiar dacă nu
poate opri evoluţia procesului reumatoid.
Chirurgia ortopedică, în primul rând prin aplicarea protezelor articulare totale, a
obţinut progrese remarcabile în refacerea funcţiei articulare compromise ca urmare a unor
distrucţii articulare importante. Cele mai frecvente artroplastii se practică la şold şi
genunchi, deşi metoda este aplicabilă la multe alte articulaţii: degete, cot, umăr. Cu
rezultate mai modeste se pot practica: artrodeze, rezecţii, transplante tendinoase.
Reuşita oricărui act chirurgical practicat la bolnavii cu PR este condiţionată de un
susţinut program de reeducare postoperatorie.

CAPITOLUL al IV-lea
TRATAMENTUL DE RECUPERARE
ÎN POLIARTRITA REUMATOIDĂ

27
 Terapia fizicală şi de recuperare

Medicina fizicală îşi găseşte indicaţia în toate stadiile poliartritei reumatoide.

Obiectivele ei sunt:
- ameliorarea durerii;
- îmbunătăţirea circulaţiei periferice;
- scăderea procesului inflamator;
- prezervarea şi ameliorarea funcţiei musculo-articulare.
Aceste obiective se realizează prin metode fizicale foarte diverse şi pot fi realizate în
spitale şi policlinici.
Balneo-fizioterapia este un complex de metode teraputice ce cuprinde:

 Hidroterapia
Baia caldă simplă
Această procedură se execută într-o cadă obişnuită la temperatura de 36-37 o şi cu o
durată totală de 15-30-60 minute.
Mod de acţiune. Factorul activ în cursul acestei proceduri este factorul termic şi
presiunea hidrostatică a apei. Are o acţiune antispastică şi sedativă generală.

Duşul subacval
Constă în aplicarea sub apă a unui duş sul de mare presiune şi cu o temperatură a apei
mai ridicată ca cea din cadă cu 1-2 o C. Distanţa dintre duşul sul şi regiunea de aplicat este de
5-10 cm. Durata procedurii este de 5-10 minute.

Baia kinetică
Este o baie caldă, se efectuează într-o cadă mai mare care se umple ¾ cu apă la
temperatura 35-37-38 grade C.
Bolnavul este aşezat în baie şi lăsat 5 minute liniştit, după care tehnicianul execută sub
apă mişcări în articulaţiile bolnavului timp de 5 minute. Pacientul este lăsat în repaus, după
care se invită să execute singur mişcările imprimate de tehnician. Durata băii 20-30 minute.
Mod de acţiune:
- factorul termic;

28
 - factorul mecanic.
Mobilizarea în apă este mai puţin dureroasă din cauza relaxării musculaturii care se
produce sub influenţa apei calde şi pierderii greutăţii corpului conform legii lui Arhimede.

Băile medicinale diferă de celelalte băi prin aceea că pe lângă factorul termic şi
mecanic se mai adaugă şi factorul chimic.

Băile medicinale cu flori de muşeţel sau de mentă

Mod de preparare. Se ia o cantitate de 500-1000 gr. flori de muşeţel sau 300-500 gr.
flori de mentă necesare pentru pregătirea unei băi complete. Se face infuzie (se opăresc) într-
o cantitate de 3-5 l de apă fierbinte, se strecoară într-o pânză deasă iar lichidul obţinut este
turnat în apa băii, care capătă culoarea ceaiului şi un miros plăcut.
Mod de acţiune. Substanţele anatomice din baie au un efect sedativ asupra sistemului
nervos.
Indicaţii: afecţiuni reumatismale, nevralgii şi nevrite, astenii nervoase cu agitaţie.

Băile cu sare
Mod de preparare. Se iau 6-10 kg sare pentru o baie generală, 1-2 kg pentru una
parţială. Se dizolvă în câţiva litri de apă fierbinte, se strecoară printr-o pânză, iar apoi se
toarnă în cadă.
Mod de acţiune. Băile sărate provoacă vasodilataţie tegumentară, influenţează procesele
metabolice generale, raportul fosfo-colic şi eliminarea acidului uric. Au acţiune
antiinflamatoare şi resorbtivă.

 Termoterapia
Aplicarea de căldură locală creşte pragul la durere, ameliorând durerea, scade durerea,
scade contracţia musculară reflexă, permite o mai uşoară mobilizare articulară, pregăteşte
articulaţia şi musculatura adiacentă pentru programul de kinetoterapie.
Efectele căldurii superficiale mai ales asupra ţesuturilor moi, periarticulare, constant
afectate în poliartrita reumatoidă sunt foarte bune, reducând mult cererea de medicaţie
antiinflamatorie şi antialgică.

29
 Împachetări cu parafină. Parafina este încălzită în tăvi speciale, iar când este bună de
utilizat se aplică în plăci pe regiunea interesată, apoi se acoperă cu un cearşaf şi cu o pătură
pentru a menţine căldura. Acţiunea parafinei este locală, profundă având o particularitate
înmagazionează o cantitate mare de căldură pe care ulterior o cedează foarte lent; de aceea se
produce o încălzire a ţesuturilor nu numai superficial ci şi în profunzime, cu caracter
persistent. Procedura durează 20-30 min. efectul este hiperemiant, vasodilataţie superficială
generalizată. După scoaterea parafinei se şterge regiunea cu o compresă udă la temperatura
camerei pentru închiderea porilor.

Împachetări cu nămol. Se fac la temperatura de 38-40 grade C, într-un strat gros de

2 cm. Se aplică local pe regiunea interesată, iar efectul este dat de cel termic, chimic, de
substanţele din nămol.

Compresele reci.
Materiale necesare. Bucăţi de pânză de diferite forme şi mărimi, găleată cu apă rece, pat
sau canapea, ceas semnalizator.
Tehnica de aplicare propriu-zisă. Se înmoaie compresa în apă rece, se stoarce şi se
împătureşte de 5-6 ori apoi se aplică şi pe regiunea interesată. Din 5 în 5 minute compresa se
schimbă, menţinându-se astfel temperatura scăzută. Acest lucru se poate realiza şi dacă
combinăm compresa cu hidrofor sau aplicare cu pungă de gheaţă. Durata totală a unei
comprese durează în raport cu boala, încadrându-se între limitele de minim 20 minute şi
maxim 60 minute.
Modul de acţiune. Unele comprese aplicate pe unele zone pot avea caracter general, dar
majoritatea compreselor au acţiune locală limitându-se la organele şi ţesuturile subiacente pe
care sunt aplicate. Acţiunea compreselor se bazează pe factorul temic.
Efecte: vasoconstricţie, antiinflamatoare, antitermică.

Compresele calde
Materialele necesare, aceleaşi ca mai sus, în plus un termometru. În ceea ce priveşte
temperatura apei în găleată, aceasta va fi între 380-480 pentru compresele calde.
Tehnica de aplicare. La fel ca şi compresele reci cu particularităţi, cu deosebire de
acestea compresele calde sunt totdeauna acoperite pentru a li se menţine temperatura.
Compresele se schimbă din 5 în 5 minute. Durata totală de aplicare este de minim 20 minute
şi maxim 60-90 minute.

30
 Mod de acţiune: antispastice, analgezice, hiperemiante, resorbtive, mai ales în
inflamaţii cronice.

Băile de lumină
Cele complete se realizează în dulapuri de lemn cu becuri. Cele parţiale în dispozitive
adaptate. Durata băii este între 5-20 minute şi după terminarea lor se face o procedură de
răcire. Căldura radiantă produsă de băile de lumină. E mai penetrantă decât cea de aburi iar
transpiraţia începe mai devreme. Băile de lumină scad tensiunea arterială prin vasodilataţia
produsă treptat.

Băile de soare
Prin baia de soare se înţelege expunerea totală sau parţială a corpului la acţiunea razelor
solare directe.
Materiale necesare: un spaţiu special amenajat, acoperit cu nisip, umbrele de protecţie
sau dispozitive speciale pentru acest scop. Pălărie de pânză sau de paie, găleată cu apă,
prosop, compresă pentru frunte.
Tehnica de aplicare: expunerea corpului la soare se face luând în considerare vârsta
bolnavului, starea fiziologică, afecţiunea şi stadiul ei. Este bine ca înainte de a indica baia de
soare să cunoaştem sensibilitatea bolnavului la ultraviolete. Variază în funcţie de anotimp şi
de ceilalţi factori de afară.
Expunerea se face progresiv, atât ca suprafaţă expusă cât şi ca durată. Orientativ se
începe cu expuneri de 3 sau 5 minute intercalate cu pauze de 15 minute la umbră. Durata
creşte progresiv cu 2-3 minute până în ziua a treia. În zilele următoare se creşte cu câte 5
minute, nedepăşindu-se în total 120 de minute pe zi. Poziţia în timpul băilor de soare este
bine să fie culcat. Baia de soare se încheie cu o procedură de răcire, care în funcţie de starea
bolnavului va putea fi o baie de mare sau lac, un duş sau o spălare cu apă încălzită la soare.
Mod de acţiune. Băile de soare îşi bazează efectul pe radiaţiile infraroşii şi razele
ultraviolete care formează spectrul solar. Se mai adaugă la aceasta acţiunea celorlalţi factori
meteorologici ca temperatura, umezeala şi mişcarea aerului.
Indicaţii: reumatism degenerativ, psoriazis, afecţiuni ginecologice cronice, tubeculoză
genitală, tuberculoză osteoarticulară şi ganglionară.
Contraindicaţii: cancer, hipertensiune arterială, hipertiroidism.

 Electroterapia

31
 Curentul galvanic
Se utilizează fenomenul analgezic obţinut prin folosirea ca electrod activ al polului
negativ. Ionogalvanizările se vor folosi în următoarele afecţiuni:
- în cicatricile cheloide hipertrofice din arsuri (soluţie de tiouree în glicerină)
- sclerodermia (sare iodată)
- artroză (fenilbutazonă pusă la polul negativ şi silicat de Li)
- poliartrită reumatoidă (citrat de potasiu şi sublimat de Na)

Curenţii diadinamici
Se fac aplicări pe punctele dureroase bine determinate, cu electrozi generali sau
punctiformi şi aplicaţii transversale la nivelul articulaţiilor cu electrozi polari de diferite
mărimi.
Se folosesc formele clasice:
- monofazat fix, efect puternic excitator, creşte tonusul muscular, are efect
vasoconstrictor la frecvenţe de 50 Hz;
- difazat fix, este cel mai analgezic, ridicând pragul de sensibilitate la durere,
îmbunătăţeşte circulaţia; se utilizează la frecvenţe de 100 Hz;
- perioadă scurtă, efect excitomotor, acţionează ca un masaj profund;
- perioadă lungă, efect analgezic foarte miororelaxant la frecvenţa de 100 Hz;
Cu efect analgezic pe punctele dureroase, pe articulaţii, pe muşchi (DF, PL) 3+3 sau
4+1 min. pentru fiecare fază. Electrodul activ este cel negativ (catod) şi se aplică pe locul
dureros.

Ultrasunetul.
Este terapia de înaltă frecvenţă, se fac aplicaţii segmentare indirecte; formele de
ultrasunete sunt în câmp continuu şi cu impulsuri se utilizează substanţă de contrast ca să nu
reflecte zona ultrasonică, durată până la 10 min. Tratamentul se face zilnic sau la două zile.

Unde scurte
Cu electrozi de sticlă sau flexibili, cu doi sau cu un electrod, dozând după dorinţă
intensitatea efectului caloric de la senzaţia de căldură puternică (doza 4) la subsenzaţia
termică (doza 1 sau dozele reci) în funcţie de stera locală articulară. Cu cât procesul

32
inflamator articular este mai intens cu atât doza de ultrascurte va fi mai redusă (dozele 1-2).
Durata tratamentului este variabilă până la 15-20 minute.

Ionizările
Ionizarea este procedura prin care introducem în organism cu ajutorul curentului
electric diferite substanţe medicamentoase cu acţiuni farmacologice. Principiul în ionoterapie
se bazează pe disocierea electrolitică a diverselor substanţe şi transportarea anionilor şi
cationilor spre electrozi de semn contrar încărcării lor electrice.
Pregătirea soluţiilor. Soluţiile vor fi făcute cu apă şi nu cu alt solvent, apa fiind cel mai
bun electrolit. Concentraţia trebuie să fie cât mai mică, ţinând seama de faptul că disociaţia
electrolitică este cu atât mai puternică cu cât soluţia este mai diluată.
Soluţiile utilizate le împărţim în funcţie de locul unde se aplică.
La anod aplicăm:
a. metale (litiu, fier, cupru, mercur, zinc, calciu);
b. radicali de metale (amoniu şi NH4);
c. alcooloizi (histamină, cocaină, chinină), morfină, novocaină, atropină, pilocarpină.
La catod aplicăm:
a. halogeni (clor, brom şi iod);
b. radicali acizi (sulfuric, azotic şi salicilic).

Masaj

Efectul fiziologic al masajului

Efectele masajului sunt multiple. Se atribuie masajului acţiuni locale cun sunt:
- acţiunea sedativă asupra durerilor de tip musculare sau articulare;
- acţiunea sedativă asupra durerilor de tip nevralgic;
- acţiune hiperemiantă locală cu îmbunătăţire a circulaţiei locale care se manifestă prin
încălzirea tegumentului căruia i se exercită masajul;
- înlăturarea lichidelor interstiţiale de stază, cu accelerarea proceselor de resorbţie în
regiunea masată.
De asemenea masajul are o serie de acţiuni generale asupra organismului ca:
- stimularea funcţiilor aparatului circulator;
- creşterea metabolismului;

33
 - efecte favorabile asupra stării generale a bolnavilor, cu îmbunătăţirea somnului,
îndepărtarea oboselii musculare.
Toate aceste acţiuni se explică prin acţiunea exercitată de masaj asupra pielii, aceasta
fiind bine vascularizată şi mai ales inervată, în piele existând numeroase terminaţii
(exteroceptori). La aceasta se mai adaugă şi efectele excitante pe care le exercită masajul
asupra terminaţiilor nervoase din muşchi, ligamente şi tendoane (proprioceptori). Cel mai
important mecanism de acţiune a masajului este reprezentat de mecanismul reflex.
Deorece vasele cutanate conţin mai mult de un sfert din cantitatea totală de sânge
masajul exercită o influenţă considerabile asupra circulaţiei superficiale şi indirect şi asupra
celei profunde a organismului.
Un alt mecanism de acţiune al masajului este reprezentat de apariţia, în urma
compresiunilor, ciupiturilor, frământării sau baterii, a unor reacţii intense în piele cu formarea
în cadrul metabolismului pielii a unor produse metabolice care trec în circulaţia generală.
Indicaţiile terapeutice ale masajului vor fi făcute numai de medici.

Tehnica masajului
Prin masaj se înţelege totalitatea unor acţiuni sistematizate, exercitate asupra părţilor
moi ale corpului cu ajutorul mâinii, cu ajutorul unor aparate speciale destinate acestui scop.
Manevrele masajului sunt de două feluri: principale şi secundare.
o Manevrele principale ale masajului sunt: efluerajul (netezirea), fricţiunile,
frământarea, tapotamentul (baterea) şi vibraţiile.
o Manevrele secundare ale masajului sunt: geluire, cernutul, rulatul, presiunile,
tracţiunile, tensiunile, scuturări, trepidaţii, pensări, ciupituri.
Efleurajul se realizează prin alunecări ritmice pe suprafaţa corpului. Alunecările se pot
desfăşura simultan sau mână după mână, cu toată palma şi degetele desfăcute sau pe
suprafeţe mici, cu vârful degetelor. Presiunea variază de la foarte uşor, superficială, cu palma
desfăcută, la dură atunci când este executată cu rădăcina mâinii, cu marginea cubitală sau cu
pumnul închis. Efectul fiziologic principal al acestor manevre este asupra circulaţiei. Acest
efect se reflectă în special asupra ţesutului subcutanat, îmbunătăţindu-se elasticitatea,
mărindu-se tonusul, mobilizând infiltratele patologice sau modificând elasticitatea şi
troficitatea cicatricelor.
Frământarea este o manevră care se adresează straturilor profunde ale musculaturii.
Poate avea forme diferite, după regiunea cicatricei. Pe spate frământatul se realizează prin

34
presiuni exercitate de mâini asupra muşchilor, apăsând pe palme osul aponevrotic, pe care se
poate realiza acestă manevre. Pe membre se realizează cuprinderea în mâini şi stoarcerea
acestora. Este important sensul în care se face frământarea: de la periferie spre rădăcina
membrului. Efectul fiziologie al acestei manevre se reflectă asupra tegumentelor subcutanate
dar în special efectul se exercită asupra musculaturii, realizându-se intramuscular,
îmbunătăţind troficitatea.
Tapotamentul este manevra cea mai activă realizată prin loviri uşoare, ritmice,
executate cu vârful degetelor sau cu marginea cubitală a mâinii, cu palma sau cu pumnul.
Efectul fiziologic al acestei manevre este excitant pentru circulaţie, asupra nervilor
vasomotori şi tactili din tegumente stimulând nutriţia ţesuturilor.
Vibraţia acţionează asupra inervaţiei senzitive şi motorii precum şi asupra muşchilor
activând funcţia lor.

Tehnica masajului la mâna propriu-zisă

Pentu masaj ţinem palma bolnavului în palma noastră iar cu cealaltă mână, cu palma
întinsă, executăm netezirea pe partea dorsală a mâinii, de la degete, cuprinzând şi treimea
inferioară a antebraţului. Această manevră se execută de 5-6 ori. Vom executa apoi geluirea
cu toate degetele depărtate înaintând pe spaţiile intermetacarpiene după ce intercalăm câteva
mişcări de netezire precum şi executarea fricţiunilor cu toate degetele desfăcute pe spaţiile
intermetacarpiene. Fricţiunea trebuie executată combinat cu vibraţia, stimulând mişcarea sus
– jos, dreapta – stânga. Insistăm cu fricţiunea deoarece în această regiune stratul muscular
este superficial şi întâlnim: tendoane, inserţii musculare, terminaţii nervoase, articulaţii mici.
Executăm apoi câteva mişcări de netezire şi trecem la vibraţie executată cu palma întinsă de
la deget la antebraţ. Întoarcem mâna bolnavului în supinaţie şi executăm masajul pe partea
palmară a mâinii. Se începe cu netezirea pieptene, de la baza degetelor spre articulaţiile
pumnului. Executăm frământarea între police şi arătăror, pe eminenţa tenară şi hipotenară,
dinspre deget spre articulaţia pumnului. Tot în acest mod executăm frământarea şi pe muşchii
scurţi de la baza degetelor. Intercalăm netezirea pieptene şi executăm apoi fricţiunea în
aponevroza palmară cu vibraţii, Încheiem masajul palmei cu netezirea pieptene. Apoi
executăm masajul degetelor începând cu degetul mic. Bolnavul ţine mâna în supinaţie. Cu o
mână ţinem cotul priză pe vârful degetului iar cu cealaltă mână executăm netezirea de la
falanga distală spre falanga proximală între police şi index. Schimbăm contrapriza şi
executăm de partea cealaltă netezirea, apoi executăm frământarea cu aceeaşi contrapriză şi cu
policele şi indexul, strângem muşchiul de la vârful degetelui spre bază, de o parte şi de

35
cealaltă. Urmează mângăluirea degetului care se execută astfel: prindem degetul arătător şi
mediu de la ambele mâini rulând de la vârf spre bază. Fricţiunea se execută mai ales în
articulaţia interfalangiană între police şi index. Se fac mişcări simultane circulare. În
poliartrita reumatoidă insistăm cu fricţiuni în aceste articulaţii pentru a activa circulaţia şi a
reda pe cât posibil mobilitatea acesteia. Încheiem cu netezirea şi trecem la degetul următor,
unde executăm acelaşi fel de masaj.

Kinetoterapia
Obiective:
- menţinerea sau corectarea aliniamentului segmentelor şi a posturilor fiziologice;
- menţinerea sau ameliorarea mobilităţii articulare;
- menţinerea sau ameliorarea forţei musculare;
Se va explica pacientului modalitatea de evoluţie a bolii şi pericolul de fixare a
articulaţiilor în poziţii vicioase, nefuncţionale.
1. Evitarea flexumului de genunchi şi şold, poziţie pe care pacientul o ia cu scop
antalgic.
- se va evita statul prelungit pe scaun sau fotoliu. În poziţia şezând pe scaun se va
sprijini piciorul pe un scaun alăturat, genunchiul fiind extins;
- în pat (pat tare) membrele inferioare vor fi ţinute întinse. Se vor evita pernele sub
genunchi;
- progresiv, se va păstra poziţia de decubit ventral până la 60-90 minute pe zi în şedinţe
intermitente;
- utilizarea unor suporţi sub gleznă (decubit dorsal) pentru menţinerea în extensie a
genunchiului, sau săculeţi de nisip pe genunchi.

2. Evitarea flexiei plantare şi varusul piciorului ca şi degetele în ciocan, deviaţiile cele

mai obişnuite ale piciorului în poliartrita reumatoidă.
- se confecţionează o atelă posterioară (gambă, călcâi, talpă) pentru susţinerea
piciorului în unghi de 90o cu gamba. Se poartă noaptea şi în timpul repausului diurn la pat;
- utilizarea unor susţinători plantari care să prezerve bolţile piciorului (inclusiv bota
anterioară transversală). Se vor purta în toate tipurile de încălţăminte permanent.
- la femei se va reduce înălţimea tocului în aşa fel încât presiunea maximă să cadă în
scobitura din mijlocul plantei şi nu pe articulaţiile metatarso-falangiene

36
 - încălţămintea să fie comodă, uşoară, destul de adâncă pentru a permite flexia
degetelor înăuntru ei.
3. Evitarea devierilor mâinii şi a dizlocării falangelor este de primă importanţă
deoarece marea majoritate a poliartritei reumatoide afecetează articulaţiile mâinii, creând în
timp severe invalidităţi cu incapacităţi şi handicap.
- se vor evita activităţile care solicită mult flexorii degetelor (în special flexorul lung),
deci se preferă apucarea obiectelor cu ambele mâini, nu doar cu o mână, prehensiunea va
folosi mai mult palma decât degetele; pentru cele mai diverse activităţi, atunci când este
posibil, se vor utiliza în special podul palmei şi marginea laterală a mâinii.
- se vor întări muşchii extensori ai degetelor pentru a preveni deviaţia cubitală.
- se vor evita activităţile care obligă la menţinerea unei poziţii de deviere a pumnului,
respectiv se va acţiona în aşa fel încât să se păstreze o alinere perfectă a mâinii cu antebraţul.
Eventual până la căpătarea acestei obişnuinţe se va aplica un manşon rigid la nivelul
pumnului.

Exerciţii pentru mână

Mobilizarea pumnului şi mişcări de flexie-extensie şi abducţie-adducţie se realizează
din toate cele trei poziţii ale antebraţului (supinaţie, pronaţie, neutră). De asemenea se
execută cu degetele întinse şi cu degetele flectate.
Mobilizarea în metacarpofalangienelor se face pe flexie-extensie cu interfalangienele
extinse şi cu ele flectate. Abducţia-adducţia degetelor se execută cu palma pe masă.
Mobilizarea interfalangiană se antrenează menţinând metacarpofalangienele în extensie
apoi în flexie de 90o.

Exerciţii pentru cot

Exersarea flexiei-extensiei cotului din poziţii cât mai variate ale membrului superior:
braţ la trunchi, braţ la orizontală în plan frontal sau sagital, braţ la zenit.
Mişcări de prono-supinaţie cu cotul lipit de trunchi. Ţinerea în mână a unui bastonaş
facilitează exerciţiul.

Exerciţii pentru umăr

Mişcări globale ale umărului: ridicări-coborâri, rotaţii într-un sens şi în altul.
Mişcări de abducţie-adducţie, flexie-extensie ale braţului (cotul întins).
Cu ajutorul unui baston, care se apucă cu ambele mâini se execută mişcări de ridicare

37
deasupra capului, mişcări de basculare a braţelor (întinse spre stânga şi dreapta).

Exerciţii pentu şolduri

Mişcări de flexie şi abducţie executate din poziţia de decubit dorsal şi lateral.
Mişcări de „pedalare” din decubit dorsal în care sunt antrenaţi şi genunchii.
Mişcări ale întregului membru inferior prin alunecarea picioarelor pe o placă lucioasă,
flectând şi extinzând soldurile (şi genunchii) sau executând abducţii cât mai ample. Poziţia
este de decubit dorsal.

Exerciţii pentru genunchi

În cadrul mişcării pentru şolduri sunt antrenaţi şi genunchii.
Flexii-extensii din genunchi din poziţia şezând pe un scaun.

Exerciţii pentru picioare

Din decubit dorsal sau poziţie şezând pe scaun se execută toate mişcările posibile din
gleznă (flexie, extensie, circumducţie, inversie, eversie).
Mişcări de flexie-extensie ale degetelor din decubit ca şi din şezând pe scaun cu
piciorul uşor sprijinit pe sol.

Ergoterapia (terapie ocupaţională)

Ergoterapia mai poartă numele de terapie ocupaţională şi constituie anticamera

reintegrării bolnavului în muncă. În poliartrita reumatoidă se indică diverse profesii şi
meserii, de exemplu:
- legatul cărţilor;
- cartonajul;
- ţesutul de covoare;
- împletitul (nuiele sau textile)
- munca de artizanat
- jocuri cu bile;
- sortatul de mărgele pe diferite mărimi;
- înşirarea mărgelelor pe sârmă sau aţă;
- cusut, brodat,

38
 Tot în această perioadă se realizează şi readaptarea la deprinderile şi posturile uzuale,
profesionale (toaleta zilnică, mersul, scrisul, desenul).
Reintegrarea în muncă este ultima etapă – scopul în sine ale recuperării. Aceasta se face
fie redând bolnavului munca sa anterioară, fie oferindu-i o altă muncă mai uşoară, adecvată
stadiului în care boala a pulut fi stabilizată.

Balneoclimatologia

Se vor recomanda bolnavului localităţile lipsite de curenţi şi umezeală care au altitudine

până la cel mult 600-800 m. Este de preferat climatul uscat şi cald.
Staţiunile indicate pentru tratamentul poliartritei reumatoide.

39
 CAPITOLUL al V-lea
MATERIAL ŞI METODĂ

Studiul efectuat este de tip analitic, în care selecţia cazurilor s-a bazat pe realizarea de
studii prospective, în care am comparat caracteristicile clinice a 35 de pacienţi diagnosticaţi
cu artrită reumatoidă precoce, în perioada noiembrie 2012-aprilie 2013.
Studiul a fost realizat în cadrul Spitalului Clinic Județean Constanţa

CARACTERISTICILE LOTULUI
Pentru fiecare pacient s-a întocmit câte o fișă individuală de investigaţii în care am
notat pentru fiecare pacient o serie de parametrii și gradul modificărilor acestuia. Pentru
studiul clinic al acestor pacienţi am inclus date privind:
- vârsta,
- sexul,
- evoluţia tumefacţiei articulare la internare şi pe parcursul tratamentului
- evoluţia VAS la internare şi pe parcursul tratamentului
- evoluţia redorii matinale de la internare şi până la externare
- scorul HAQ (Health Assessement Questionaire) pentru autoevaluarea statusului
funcţional,
- iar apoi am determinat valoarea DAS28 (disease activity score) pentru fiecare pacient.

Model fișă de tratament:

Date personale
Numele : S

40
Prenumele :T
Vârstă : 56 ani
Sex : M
Domiciliu : Constanţa
Motivele internării
 durere cu caracter inflamator la nivelul mâinilor și picioarelor
 impotenţă funcţională
 redoare matinală de peste o oră
Diagnostic
Poliartrita reumatoidă

Antecedente Personale Patologice :

Neagă
Istoricul bolii :
Pacientul relatează că în august 2012 au debutat dureri nocturne la nivelul articulațiilor
mâinilor și picioarelor însoțite de redoare matinală cu o durată de peste 30 de minute. A
urmat tratament medicamentos cu medrol cu ameliorarea temporară a simptomatologiei.În
urmă cu o lună au reapărut durerile respective și pacientului s-a schimbat tratamentul
inițiindu-se tratament cu metrotrexat si cu acid folic recomandându-i-se tratament balnear. Se
prezintă la medic pentru tratament de recuperare:
Examen clinic general
Înălţime – 1,76
Greutate – 78kg
Ţesut celular subcutanat normal reprezentat
Tegumente şi mucoase normal colorate
Echilibrat cardiorespirator

Examen clinic local

 durere intensă la nivelul MCF și MTF bilateral (VAS :8)
Testarea musculară:F flexie plantară picior drept 3,dorsiflexie picior
drept3,extensie haluce 3,eversie picior 3,inversie picior stâng 3, prehensiune 3

Mers cu două cârje cu sprijin parţial pe piciorul afectat.

41
Examen de laborator
VSH – 23 div/h
Proteină C reactivă pozitiv
Fibrinogen – 400 mg/dl
Radiografie pumn : Prezența geodelor l nivelul articulațiilor MCF II și III bilateral

Tratament Igienodietetic –
 evită frigul și umezeala
 evită surmenajul articular
Tratament farmacologic
Metotrexat
Acid folic
Tratament balneofizical şi kinetic
Hidrotermoterapie
Baie generală de nămol 37ºC, 20 minute.
Electroterapia
Bai galvanice 4 celulare descendente, I prag, 15 minute
Magnetodiaflux, self cervical și lombar, continuu 50-100hz, 20 minute
Diapulse maini bilateral, frecvență 300, penetrație 3, 15 minute plus aplicație la nivelul
suprarenal frecvență 160, penetrație 2, 15 minute.

Bazin – mobilizare mâini și picioare

Masajul : sedativ, general, 20 minute

Observaţii la sfârşitul tratamentului

 reducerea semnificativă a durerii şi tumefacţiei
 creşterea mobilităţii.

Recomandări la externare
 evită frigul şi umezeala

42
 evită ortostatismul șiefortul fizic prelungit
 tratament conform Rp.
 dispensarizare prin medicul de familie

REZULTATE

43
 Studiul clinic efectuat a urmărit pentru toate cazurile analizate colectarea datelor
privind vârsta, sexul, mediu de provenienţă,gradul implicării articulare, valorile scorului
HAQ și DAS28.

În ceea ce privește vârsta pacienţilor, între 51 și 60 de ani au fost majoritatea dintre

aceştia ceea ce reprezintă un procent de 51,5%.

Repartiţia pe grupe de vârstă

20
18
18

16

14 13
12
31-40
10
41-50
8 51-60

6
4
4

0
Nr.cazuri

Am constatat un număr mai mare de femei afectate de boală, acestea numarând 24 din
cele 35 de cazuri, constituind 68,57% din cazuistica luată în studiu.

44
 Repartitia pe sexe

31%

femei
barbati

69%

Numărul de articulaţii afectate la toţi cei 35 pacienţi au însumat 388 de articulaţii.

Media de articulaţii dureroase a fost de 10,57±6,05SD articulaţii/pacient, iar cea a
articulaţiilor tumefiate de 8,85±5,43SD articulaţii/pacient.

Număr articulaţii tumefiate şi dureroase la internare

120

IFP
100
MCF
MTF
80
RC
GENUNCHI
60 UMAR
98 COT
101 99 4
40 30 28 26 9 8 6 6 GLEZNA
13 10 CERVICAL
AL
20 13I 12 A VIC
ZN ER
13 LE C
17 15 H
NC AR COT G
U M
0 G EN U
TF RC
CF M
P M
Nr. ArticulatiiIF

45
 Număr articulaţii tumefiate la 10 zile de la începerea tratamentului balneofizical
80
80 76
72
70

60
IFP
50 MCF
MTF
RC
40
GENUNCHI
UMAR
30 COT
GLEZNA
20 CERVICAL

8 8 7 8
10
4
2
0
Numar articulatii tumefiate

Standardul de evaluare al activităţii bolii în AR este scorul DAS28 (disease activity

score). Majoritatea, reprezentată de 18 cazuri (51,43%) au avut un scor DAS28 de peste 5,1
susţinând prin aceste valori o activitate intensă a bolii.
Pentru autoevaluarea statusului funcţional al pacienţilor am folosit chestionarul HAQ
(Health Assessment Questionaire).
Valorile HAQ au fost cuprinse între 0,7 și 2,9. Dizabilitate moderată (scor HAQ între 1
– 1,9 ) au prezentat 16 pacienţi, aceștia reprezentând un procent de 45,71% din pacienţii luaţi
în studiu. În ultima categorie a dizabilităţilor, cea severă, obţinând un scor HAQ între 2 – 2,9
sau regăsit 13 pacienţi, reprezentând un procent de 37,14%.

46
Pacient HAQ la internare HAQ la externare
P1 0,7 0
P2 0,8 0,2
P3 0,9 0,3
P4 0,7 0
P5 0,7 0
P6 0,8 0
P7 0,8 0,2
P8 1,4 0,3
P9 1,6 0,4
P10 1 0,2
P11 1,7 0,3
P12 1,4 0,2
P13 1,6 0,3
P14 1,9 0,4
P15 1,9 0,7
P16 1,6 0,2
P17 1,4 0,7
P18 1,8 0,4
P19 1,4 0,5
P20 1,8 0,7
P21 1,7 0,7
P22 1,9 0,9
P23 1,9 0,9
P24 2 0,7
P25 2,4 1
P26 2,6 1,3
P27 2,3 1
P28 2,4 1
P29 2,4 0,7
P30 2 0,7
P31 2,3 1,4
P32 2,5 1,3
P33 2,2 1,2
P34 2,3 1
P35 2,4 1

47
 Valoare HAQ

19%
36%

dizabilitate usoara (0,7-0,9)

dizabilitate moderata(1-1,9)
dizabilitate severa(2-2,9)

44%

Evoluţia redorii matinale pe parcursul celor 10 zile de tratament

Nr pacienti cu redoare matinala

35 32
28
30

25 20
20 nr pacienti cu redoare matinala

15

10

0
la internare la 5 zile de la 10 zile de
tratament tratament

Scala Vizuală Analogă (SVA)– indicarea de către pacient pe rigla de la 0 la 10, punctul
care corespunde cel mai bine durerii resimţite.
Durere absent- 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10- durere insuportabilă

48
 Nr. La internare Dupa 10 zile de
crt. tratament
1. 9 4
2. 10 4
3. 9 3
4. 9 6
5. 6 2
6. 9 6
7. 10 5
8. 9 5
9. 10 4
10. 10 5
11. 10 5
12. 10 4
13. 7 3
14. 7 3
15. 7 2
16. 9 3
17. 10 3
18. 9 4
19. 7 3
20. 9 3
21. 10 5
22. 10 5
23. 10 4
24. 10 3
25. 7 3
26. 6 3
27. 7 2
28. 9 2
29. 6 2
30. 9 3
31. 7 2
32. 9 2
33. 10 4
34. 5 2
35. 8 2
Medie 8,54 3,45

49
 VAS

3.45

La internare
La 5 zile de tratament
8.54 La 10 zile de tratament

5.28

Evoluția mobilității pentru flexia pumnului sub tratament

80 75 75
70
70 65 65 65 65 65 65
60 60 60
60 55 55 55 55 55 55 55 55 55
50 50
50 45 45 45 45
40 40
40 35 35 flexia pumn la internare
30 flexie pumn la externare
30 25
20
20

10

0
p1 p2 p3 p4 p5 p6 P7 p8 p9 p10p11p12p13p14p15p16p17

50
70 65 65 65 65 65
60 60 60
60 55 55 55 55 55 55 55 55 55 55
50 50 50 50 50 50 50 50
50 45 45 45 45 45
40 40 40 40
40 35
flexie pumn la internare
30 flexie pumn la externare

20

10

0
8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5
p1 p1 p2 p2 p2 p2 p2 p2 p2 p2 p2 p2 p3 p3 p3 p3 p3 p3

Evoluția mobilității pentru extensia pumnului sub tartament

p17 55 65
p16 35 45
p15 40 50
p14 45 55
p13 40 50
p12 45 55
p11 40 50
p10 40 50
p9 40 50 externare
p8 45 55 internare
p7 40 50
p6 45 55
p5 35 45
p4 35 45
p3 40 50
p2 55 65
p1 45 55

0 10 20 30 40 50 60 70

51
 p35 45 55
p34 35 40
p33 35 40
p32 45 55
p31 40 45
p30 35 45
p29 40 50
p28 40 50
p27 55 65
p26 60 la externare
50
p25 45 la internare
35
p24 45 55
p23 45 50
p22 35 40
p21 40 50
p20 35 45
p19 40 50
p18 45 50

0 10 20 30 40 50 60 70

Evoluția forței musculare pentru prehensiune sub tratament ( lung flexor police, scurt
flexor police,adductori police, opozant al policelui, flexor profund degete, flexor
superficial degete,interosoșii palmari)

5 5 5 5 5 5 5
5 5
4.5 4 4 4 4 4
4 4 4
4 4 4 4 4
4 4 4 4
3.5
3 3 3 3
3 3 3
3 3 3 3
2.5
2 internare
externare
1.5
1
0.5
0
p1 p2 p3
p44 p5 p6
p7 p8 p9
p10 p11 p12
p13 p14 p15 p16
p17

52
 5 5 5 5
5 5
5 5 5
4.5 4 4
4 4 4 4 4 4 4
4 4 4 4 4 4 4 4 4
4
3.5
3 3
3 3 3 3
3 3 3 3 3
2.5
2 internare
1.5 externare

1
0.5
0

internare

La pacienții cu Poliartrită reumatoidă , durerea articulară determină impotență

funcțională ceea ce duce la scăderea forței musculare pentru prehensiune.Din graficele
anterioare se observă o evoluție pozitivă a forței musculare sub tratament.

Pentru că cel mai relevant indice în determinarea evoluţiei poliartritei reumatoide în

reprezintă DAS 28 (standardul de evaluare), am urmărit, în cadrul lotului studiat, şi
determinarea VSH-ului, valorile acestuia fiindu-mi necesare pentru determinarea DAS 28.

Nr. crt. VSH la internare VSH la 10 zile de tratament

1. 30 28

2. 30 28
3. 30 28
4. 28 24
5. 28 24
6. 28 24
7. 28 24
8. 28 26
9. 26 24

53
10. 24 22
11. 24 22
12. 24 22
13. 24 22
14. 24 22
15. 22 20
16. 22 20
17. 22 20
18. 22 20
19. 22 20
20. 20 18
21. 20 18
22. 20 18
23. 20 18
24. 18 16
25. 18 16
26. 18 16
27. 18 16
28. 18 16
29. 18 16
30. 18 16
31. 18 16
32. 18 16
33. 18 16
34. 18 16
35. 18 16
Media 23,34 20,11

VSH

21.14 La internare
23.22 La 10 zile de tratament

54
 Nu considerăm rezultatul relevant, deoarece toţi pacienţii au beneficiat, pe parcursul
curei balneofizioterapeutice, de tratament de fond al poliartritei reumatoide, de unde pot
rezulta modificările acestui parametru.
În ceea ce priveşte evoluţia DAS 28, menţionăm că, în urma calculului, la internare
acesta avea o valoare medie calculată de 3,42, ceea ce corespunde unui control intermediar al
bolii, iar la 10 zile de tratament, valoarea lui s-a situat tot în sfera controlului intermediar, dar
la o valoare de 2,04, mult apropiată de valoare 2, corespunzătoare unui control bun al bolii.

DAS 28

2.04

La internare
La 10 zile de tratament

3.42

Reprezentarea grafică a valorilor DAS 28

CONCLUZII

1. Suferinţa este mai frecventă la grupa de vîrstă cuprinsă între 51 şi 60 de ani

2. Afectează cu predilecţie sexul feminin
3. Bolnavii cu poliartrită reumatoidă necesită o abordare terapeutică şi
recuperatorie încă din primele stadii ale diagnosticării datorită durerilor, reducerii mobilităţii
articulare, verigi fiziopatologice prezente la aproape toţi bolnavii
4. Programele de tratament şi de recuperare trebuie să fie aplicate precoce, cu
stabilirea unor obiective clare, pentru realizarea cărora trebuie să se facă apel la mijloacele
terapeutice adecvate: farmacologice, fizical-kinetice, balneoclimaterice, psihologice, sociale
şi educaţionale.
5. În urma tratamentului de recuperare se înregistrează o ameliorare netă a
parametrilor care semnifică atât evoluţia bolii, cât şi simptomatologia acesteia.

55
 BIBLIOGRAFIE

1. Amett F.C., Edworthy S.M., Bloch D.A., McShane D.J., Fries J.F., Cooper
N.S., Healey L.A., Kaplan S.R., Liang M.H., Luthra H.S., Medsger T.A. Jr, Mitchell D.M.,
Neustadt D.H., Pinals R.S., Schaller J.G., Sharp J.T., Wilder R.L., Hunder G.G.- The
American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of Rheumatoid
arthritis; Arthritis rheum; 1988; pg.31:315.
2. American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Clinical
Guidelines- Guidelines for monitoring drug therapy in Rheumatoid arthritis; Arthritis Rheum.
1996; pg.39:713,722.
3. American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Clinical
Guidelines- Guidelines for monitoring drug therapy in Rheumatoid arthritis; Arthritis Rheum;
1966; pg 39: 723-731.

56
 4. Plant M.J., Saklatvala J., Borg A..A., Jones P.W., Dawes P.T.- Mesurement
and Prediction of radiological progression in early rheumatoid arthritis; J. rheumatol.;
1994;pg.21: 1808-1813.
5. Pinals R.S., Masi A.T., Larsen R.A. and the Subcommittee for Criteria of
Remission In Rheumatoid Arthritis of the American Rheumatism Association Diagnostic and
Therapeutic Criteria Committee- Peliminary criteria for remission in rheumatoid Arthritis;
Arthritis Rheum.; 1981; pg.24:1308-1315.
6. Felson D.T., Anderson J.J., Boers M., Bombardier C, Chernoff M., Fried B.,
Furst D., Goldsmith G., Kieszak S., Lightfoot R., Paulus H., Tugwell P., Weinblatt M,
Widmark R., Williams H.J., Wolfe F.- The American College of Rheumatology Preliminary
core set of disease activity measures for Rheumatoid arthritis clinical Triais; Arthritis Rheum;
1993; pg36: 729-740.
7. Goldsmith C.H., Boers M., Bombardier C, Tugwell P., for the Omeract
Committee- Criteria for clinicaly important changes in outcomes: development, scoring and
evaluation of the rheumatoid arthritis patient and trial profiles; J. Rheumatol; 1993; pg20:
561-565.
8. American College of Rheumatology Position Statement- Methrotrexate
Council on Rheumatologic Care; 1991; pg5-20.
9. Kremer J.M., Alarcon G.S., Lightfoot R.W.Jr, Willkens R.F, Furst D.E.,
Williams H.J., Dent P.B., Weinblatt M.E. - Methrotrexate for rheumatoid arthritis. Suggested
Guidelines for monitoring liver toxicity. American College of Rheumatology. Arthritis
Rheum; 1997; pg.37: 316-28.
10. Eugen D. Popescu, Ruxandra Ionescu – Compendiu de reumatologie; Ed.
Tehnică, Bucureşti, 2002; pag. 223-245

57